Terug naar de evidence base

De afgelopen maand was ik veel in Nederland. Omdat er in een aantal documentaires (eindelijk!) aandacht was voor werkklimaat en erkenning van PTSS bij first responders was dat regelmatig thema. Je kunt pas veranderen wat je in beeld hebt. Maar dat beeld hebben we al heel lang. Waarom verandert er in Nederland zo weinig?

Om dat zorgvuldig uit te leggen moet ik hier een stevige en pittige longread neerplakken. Je moet er dus even voor gaan zitten, maar ik hoop dat ik wat handvatten kan aanreiken. En als je een crisisprofessional bent dan hoop ik dat je richting het einde een "eureka"momentje gaat ervaren. Dan is mijn missie geslaagd en jouw tijd niet verloren.

Mijn expertise zit in de operationele fase van complexe crisissituaties. In het verzilveren van het gouden uur in crisis. Mijn vakgebied bestaat nog niet in Nederland. Een aantal jaren geleden ben ik door de EU Commissie gevraagd om via het EUCVT lidstaten te adviseren rond de implementatie van EU 2017/541 (wetgeving terrorismegevolgbestrijding). Het afgelopen jaar mocht ik in 11 landen adviseren. En ik leid mensen op die moeten leiden, when shit hits the fan. Als dat vervolgens gebeurt springen we internationaal even bij om structuren op gang te helpen. Zo heb ik in de afgelopen 25 jaren heel veel mogen leren.

Complexiteit

Gelukkig komt terrorisme maar weinig voor. Maar de structuren die we inbouwen in het kader an terrorismegevolgbestrijding helpen bij het verzilveren van het gouden uur in álle complexe crisisvormen. Het werken na suicide is daarvan een voorbeeld, omdat er acuut verschillende soorten vervolgrisico ontstaan. Ook hebben we veel geleerd tijdens de coronacrisis. Deze rampen beslaan het werkgebied van zo'n beetje alle ministeries in een land en in een structuur zoals de EU.

Afrekenen of feedback

Ik ben opgegroeid in Nederland, het land van de afrekencultuur. Toen ik naar het buitenland verhuisde ging er een wereld voor mij open; na mijn eerste opdracht voor het Duitse crisisministerie kreeg ik een fantastisch uitgebreide evaluatie en feedback waarmee ik veel kon. Ik weet nu dat dat in de meeste landen heel gebruikelijk is. Dat is het geval in landen die politiek voor pro actief crisismanagement kiezen; in Duitsland willen we altijd "vor die Lage" geraken. Daarvoor is niet eens een Nederlandse vertaling, omdat alles heel re actief gebeurt. Dat gaat meestal best aardig, maar in bepaalde soorten crisis werkt het niet. Terrorisme en suicide respons zijn daarvan een voorbeeld. Dan gaat het mis. Ik heb destijds hier opgeschreven waarom dat ook in de coronacrisis gebeurde. Vervolgens wordt er dan niet lerend geëvalueerd, maar uitsluitend afgerekend. Feedback wordt in zo'n cultuur meteen als kritiek ervaren, omdat we allemaal weten dat er koppen zullen gaan rollen.

Best Practice

Als je loskomt van die afrekencultuur dan blijf je niet plakken in je focus op wat er niet goed gaat in een land, maar ga je juist op zoek naar best practice; ik organiseer al ruim 15 jaar internationale leercongressen waarbij we crisiscollega's uit verschillende landen samenbrengen. We kiezen steeds één onderwerp en analyseren dan juist wat er in een land héél goed gaat en goed georganiseerd is. Dat delen we dan met elkaar en zo geef je best practice door. Daarbij konden we ook altijd mooie voorbeelden uit Nederland delen. Want er gaat ook een heleboel goed!

Marktwerking

Veel zaken die nodig zijn in een sociale democratie(zorg, onderwijs, crisismanagement) zijn in Nederland uitbesteed aan de markt. Dat is gebeurd zonder dat er eerst kaders en begrenzingen zijn vastgesteld; in andere landen werken we binnen een kwaliteitsstandaard, vindt er stevige kwaliteitscontrole plaats en moeten we ons houden aan allerlei kaders die gesteld zijn rond veiligheid, vertrouwelijkheid, integriteit en ethiek. Die zijn er rond veel werkgebieden in Nederland helemaal niet.

Bovendien is er ook geen enkele transparantie over botsende belangen; er is in Nederland bijvoorbeeld geen lobbyregister. Je kunt dus beleidsadvies geven en je eigen businessmodel bouwen rond de richting daarin. Hoewel dat genormaliseerd is is het natuurlijk niet acceptabel en normaal!

Het principe van de verdunde regie

In een afrekencultuur ben je de sjaak als het misgaat. Dus is het zaak om zoveel mogelijk te vermijden dat jij dan verantwoordelijk gehouden kunt worden. Als je vervolgens als politicus je advies gaat ophalen bij adviseurs die wel raad weten met het potje geld dat je in een oplossing wilt steken dan zit die oplossing gegarandeerd in de zóveelste nieuwe crisisfunctie of crisisstructuur.

Terwijl ik dit schrijf hebben er in Nederland relatief méér mensen dan in ieder land ter wereld piketdienst. In functies en rollen die nergens anders bestaan. Als het groots misgaat is het momenteel onmogelijk om het gouden uur in die crisis dan te verzilveren. De oorzaak daarvan zie je meteen in alle crisisstructuren terug. En dat is ook weerspiegeld in de politiek; Nederland is hartstikke klein, maar toch is alles in die verdunde regie zó ingewikkeld gemaakt dat we blijkbaar twee ministers van zorg en twee ministers van justitie nodig hebben. Dat wordt vanuit het buitenland met verbazing bekeken.

Terrorismegevolgbestrijding als voorbeeld

Pas werd er een nieuw plan rond terrorismegevolgbestrijding gepresenteerd. Dit webinar is het kijken waard. Er zijn heel veel zaken die goed geregeld zijn en die we in andere landen uit Nederland hebben overgenomen. Maar andersom gebeurt dat rond het "gouden uur werken"niet; in het webinar wordt het gouden uur benoemd en wordt ook steeds gesproken over het leren van andere landen en incidenten. Maar vervolgens gebeurt het tegenovergetelde. In de incidenten die benoemd werden in het webinar gebeurde bijvoorbeeld rond de maatschappelijke impact het tegenovergestelde van wat we in evidence based first response zouden doen.

Verdunde regie in beeld

Hieronder zie je waar je als slachtoffer van terrorisme doorheen moet. Als je het stukje over de Coronacrisis hierboven las heb je hetzelfde gezien. Ik zal straks uitleggen dat het ook dagelijks in de crisisrespons optreedt. Dat zie je meteen als je naar incidentfoto's van een kwartier na de eerste 112melding kijkt. Die verschillen erg van de beelden die je in buurlanden ziet. Aus Gründen; uit iedere aanslag leerden we dat je een gouden uur alleen verzilvert met een "less is more"aanpak. Dit is daaraan tegenovergesteld en niet in lijn met wat de Europese wetgeving ons oplegt.

Evidence Based First Response

In een veranderende wereld waarin heel veel politiek gemaakt wordt is het steeds belangrijker dat we evidence based gaan werken. Dat proces bestaat altijd uit drie onderdelen, die je voortdurend blijft evalueren;

*je doet, analyseert en implementeert wetenschappelijk onderzoek

*je toetst je werkproces in casuisitiek, vanuit veldcompetentie

*je toetst je werkproces aan ervaringsdeskundigheid bij je doelgroep.

PTSS als voorbeeld

In Nederland ontstaat relatief veel PTSS. Dat bleek uit Nederlands onderzoek(daaruit komt ook de tabel hieronder). In een systeem van re actief crisismanagement accepteer je dat en ga je vervolgens aan de achterkant werken; nazorg wordt gepresenteerd als oplossing en omdat er geen enkele kwaliteitsstandaard is voor psychosociaal werk is er een ongereguleerde gigantische business ontstaan met allerlei soorten coaches en bedrijven.

Helaas geldt in dit werk "baat het niet dan kan het helaas wel enorm schaden" en "goed bedoeld is helaas niet altijd goed gedaan".

PTSS is trouwens niet de enige complicatie waarop in het crisiswerken beroepsrisico bestaat; ook Moral Injury, Burnout en andere uitvalredenen zijn aan de orde van de dag. Werken in een stelsel van verdunde regie is ongezond. Kijk maar eens naar het verloop in de afgelopen kabinetten; ik heb in geen enkel ander land zóveel ministers ziek zien worden. Er kiepte zelfs een minister in het harnas om, tijdens de gouden weken die de coronacrisis bood. Terwijl dat kamikazewerken in de Nederlandse media werd geroemd kreeg ik meteen heel veel berichtjes van buitenlandse collega's; "mijn hemel, Andrea, worden die mensen bij jullie niet ondersteund. Ze moeten nu verdorie beslissen over leven en dood!".

Als je vanuit het perspectief van evidence based werken(de drie gebieden hierboven) naar zo'n PTSS onderzoek gaat kijken dan is het logisch dat je gaat zoeken naar wetenschap over het ontstaan van zo'n beroepsziekte. Want helaas is er nog geen enkele vorm van directe nazorg die bewezen PTSS kan voorkomen. Als je "vor die Lage"wilt geraken dan is het nodig dat je gaat zoeken naar manieren om het onstáán van PTSS te voorkomen. Omdat er nooit één oorzaak is voor het onstaan is dat best ingewikkeld. En voorkomen van ieder ontstaan is onmogelijk. Maar als je je verdiept in de verhalen van ervaringsdeskundigen en gaat kijken in de Westerse landen met een lagere incidentie dan ontdek je heel veel best practice in crisisrespons.

Eureka

En dan gebeurt er iets heel bijzonders; als je gaat werken aan de implementatie van evidence based first response met als doel je incidentie van PTSS te verlagen dan blijkt je werkwijze operationaal exact identiek te worden aan de werkwijze die je implementeert vanuit andere doelstellingen in je crisisrespons;

*je zet minder mensen in

*een plaats incident is sneller veilig

*er is meteen regie en overzicht

*informatie wordt beter vergaard

*forensisch materiaal en sporen blijven beter intact

*handelingsperspectieven kunnen meteen gegeven

*maatschappelijke impact en vervolgrisico kunnen verlaagd

Je gouden uur wordt verzilverd.

Oplossingen

Het klinkt mooi, logisch en eenvoudig, maar dat is het natuurlijk niet; oplossingen in dit verhaal komen uit heel veel verschillende soorten wetenschap, casuistiek en ervaringsdeskundigheid en komen samen in ons vak.

Je moet dus echt bereid zijn om uit de afrekencultuur te stappen, want anders kun je het principe van de verdunde regie niet loslaten. Verandering doet pijn, dat is nu eenmaal zo. Maar je krijgt er zo enorm veel meerwaarde voor terug.

Ik ben opgegroeid tussen politie PTSS, dus mijn missie is persoonlijk; ik wil dat de volgende generatie van collega's en hun kinderen met minder leed te maken krijgen.

Maar zelfs als dat menselijke aspect niet belangrijk zou zijn; evidence based first response spaart veel geld, mensen en middelen. Minder mensen lopen risico, minder mensen worden ziek. En minder mensen hangen hun uniform aan de wilgen.

Het hoe dan; Processen

Ieder systeem doorloopt een aantal stappen; je bereidt voor, je voert uit en je evalueert en leert. Daarvoor zijn tientallen modellen "op de markt", maar de komen allemaal op hetzelfde neer. VS collega's gebruiken het John's Hopkins model of continued care en dat vind ik wel een mooie. Dus ik leen even de kopjes uit dat model om uit te leggen wat we nu precies doen

Resistance(OTO)

Alles begint met OTO(opleiden, trainen, oefenen). Van de meldkamercentralist tot de leider van je SGBO; het is nodig de basisbeginselen van evidence based first response mee te geven.

Jezelf stabiliseren

Dat kan alleen maar als je uitlegt wat er gebeurt, als je met een potentieel overweldigende situatie te maken krijgt. Het is een heel technisch verhaal; wat maakt een situatie belastend en complex? Wat gebeurt er dan in je lijf en hoofd? Welke gevolgen heeft dat voor cognitie, communicatie, gedrag en handelingsbekwaamheid? Als je dat begrijpt kun je vervolgens leren om actief te werken met dat unieke lijf en hoofd van jou. Binnen de fluctuerende kaders van je eigen individuele weerbaarheid.

Elkaar stabiliseren

Vervolgens ga je die kennis omzetten in samenwerking; een team bestaat uit een regenboog aan mensen, met hun eigen kenmerken en kwaliteiten. Dat maakt dat je, als je jezelf kunt stabiliseren deze kennis en ervaring ook op elkaar kunt toepassen. We kennen allemaal het fenomeen van massapaniek. Maar we zetten dit fenomeen nu juist omgekeerd in; het is heel belangrijk om te leren hoe je elkaar kunt stabiliseren. Dan kun je bij elkaar coreguleren richting rust. De technieken die daarvoor nodig zijn zijn bekende technieken die al in andere momenten van iedere opleiding tot geuniformeerde aan bod komen, ze krijgen nu alleen een extra functie.

Resilience(operationele veerkracht)

Dan komen de 112meldingen binnen en moet je je kennis gaan omzetten. Als je dit op een evidence based manier doet dan ga je afschalen in belasting, naarmate de impact in je incident toeneemt.

In Nederland gebeurt momenteel het tegenovergestelde; met de toename in impact neemt ook het aantal mensen en zwaailichtenvoertuigen toe, dat wordt ingestuurd. Dat zie je heel duidelijk op foto's die dagelijks in de media te zien zijn. Maar ik zie het ook in de situaties die de grootste impact hebben en niet in de media te zien zijn; na de laatste kindersuicide die ik in Nederland zag stond de héle straat vol voertuigen en waren er tientallen hulpverleners ter plaatse. In die verdunde regie sloeg de machteloosheid toe. Al die collega's gingen zwaar belast naar huis. En toen ze allemaal weg waren bleken de meest belangrijke zaken die voor nabestaanden noodzakelijk zijn niet gebeurd; als je zóveel mensen een klein stukje verantwoordelijkheid geeft dan kan niemand regie nemen. En dan ontstaat er onnodig veel vervolgschade.

Ik ben the odd me, in mijn vakgebied(ik heb vroeger in de psychiatrie gewerkt). Mijn collega's zijn meestal man en hebben een operationele achtergrond bij defensie of bij de recherche. Dat is ook erg logisch, want zoals ik al schreef is de tactiek die we inzetten in hun andere vakgebieden vergelijkbaar.

Strategie en tactiek

De strategie van SOF collega's(in Nederland meestal DSI) draait om het herstellen en borgen van veiligheid.

Onze strategie draait om het afschalen in belasting, het herstellen van eigenregie en het zoveel mogelijk voorkomen van vervolgschade.

De tactiek van zowel SOF werk als ons werk doorloopt exact dezelfde stappen, als je die op een evidence based manier uitvoert

Controleren => Regisseren => Compartimenteren => Separeren

Je ziet mijn collega's dat hier samen met onze SOFcollega's in beeld doen, in een fotoreportage van het eerste uur in een dodelijke amoksituatie op de Hogeschool van Hamm, afgelopen zomer.

Dat werkt in ieder dodelijk incident zo, ook zonder opschaling.

Recovery(afronding & nazorg)

De wetenschap rond dit deel van ons werk verandert razendsnel. Veel onderzoeken tonen vooral ook aan wat we niét moeten doen; zoals ik al eerder zei is goed bedoeld niet altijd goed gedaan. En kan iets, ook als het niet baadt, zeer wel schaden. Woordkeuze is van cruciaal belang. Te vroeg pathologiseren kan mensen letterlijk "ziekpraten".

Dat risico ontstaat vaak al in de overdracht of briefing, aan het einde van een dienst. Sinds 2013 is in de omschrijving van PTSS in de DSM5 secundaire traumatisering toegevoegd; belasting kan besmettelijk werken en overgedragen worden.

In de OTOfase leren we leidinggevenden daarom een vast format om op een veilige manier een gesprek in een groep te faciliteren, als er net iets heftigs is gebeurd.

Daarin komen ook al twee factoren aan de orde die later in nazorg in de vorm van collegiale ondersteuning terugkomen. We weten dat mensen beter beschermd zijn tegen complicaties als ze

*zich verbonden voelen

*erkenning en zingeving ervaren

Bovendien is het belangrijk dat er laagdrempelig iemand langszij kan komen die als een soort loods kan meedenken wanneer er complicaties dreigen.

Gelukkig worden de meeste mensen niet ziek, al is het heel normaal dat ze best last hebben van reacties in hoofd en lijf, na een overweldigende gebeurtenis.

Dat zijn normale reacties die je als collegiaal ondersteuner kunt uitleggen.

We hebben internationaal een evidence based leergang gebouwd die voldoet aan alle kwaliteitsstandaarden die in verschillende Europese landen bestaan. Daarin leiden we momenteel collega's op en die is uitstekend geëvalueerd. Dat doen we als collega's voor collega's, zonder winstoogmerk. Mochten mensen daarin geinteresseerd zijn, dan stuur me even een persoonlijk berichtje; ik ga proberen dit jaar een pilot in Nederland mogelijk te maken.

Wil je zelf graag een systeem van collegiale ondersteuning opzetten dan realiseer je dat dat een proces is dat best wat investering vergt; er bestaat nog heel veel stigma en taboe rond dit onderwerp en je moet hard werken aan vertrouwen en draagvlak binnen je organisatie.

Collegiale opvang gaat allang niet meer alleen om PTSS; Moral Injury, depressie, burnout, ongezonde coping, verslavingsproblematiek, er zijn veel beroepsrisico's die je in zicht krijgt, maar die je zelf niet mag en kunt diagnostiseren; je bent slechts een wegbegeleider die even langszij komt.

Het geven van informatie aan naasten is inmiddels ook een belangrijk punt in het collegiale ondersteuningswerk. Daarbij hoort ook de implementatie van wetenschap rond vocht, voeding en beweging. En begeleiding rond het omgaan met (social)media, zeker als er sprake van een nieuwswaardig incident was.

Dat laatste is hard nodig, want er wordt(bv op Linkedin) véél teveel gedeeld, door Nederlandse collega's. Die berichten worden vervolgens ook nog eens door anderen bekrachtigd, maar dat is in vele opzichten niet ok; hulpverleningswerk is vertrouwelijk. Erkenning daarvoor hoort intern gevonden te worden.

In de landen die dit onderdeel maken van evidence based pro actief crisismanagement is dit een logisch en vanzelfsprekend proces. Maar zover zijn we nog niet in Nederland; als je ziek wordt van je werk krijg je vaak eerst met een batterij juristen te maken en moet je bewijzen waarom je ziek bent. Dan mag er al dan geen hulp volgen. Gelukkig gaat het in sommige organisaties inmiddels ook anders, dus er is ook in Nederland beweging!

Ik ben een hopeloos hoopvol mens en ik ben er trots op hulpverlener en Nederlandse te zijn.

Ik hoop dat er in het delen van bovenstaande inzichten wat zaadjes geplant werden. Maar ik heb bepaald niet de illusie dat er nu ineens vanalles gaat veranderen; daarvoor zijn de belangen van veel partijen in dit verhaal te groot.

Maar anderzijds; ons is een "nieuwe politiek"beloofd. En in andere landen is wel gebleken dat er alleen maar voordelen ontstaan als je evidence based gaat werken. Uiteindelijk kan het; samen "vor die Lage"komen!