6 MANEJO INVASIVO DE LA VIA AEREA.pdf
- 2. MANEJO INVASIVO DE VÍA AÉREA ENTUBACION ENDOTRAQUEAL Lic. Luis Palomino
- 3. Puntualidad para el inicio de las sesiones. Cumplimiento oportuno de actividades de aplicación y transferencia. Comunicación asertiva. Participación permanente, precisa y oportuna. NUESTROS ACUERDOS
- 5. Logro de sesión • Al término de la sesión el estudiante pasara a la sesión de demostración y re demostración. 5
- 6. LA VIA AEREA • ES LA PRIMERA PRIORIDAD DE LA ATENCION EN UNA EMERGENCIA • A MENUDO SE LE PASA POR ALTO, POR LO QUE ES FUENTE DE ERROR EN LA ATENCION DEL PACIENTE GRAVE • PUEDE SER UNA DE LAS CUESTIONES MAS DIFICILES DE LA REANIMACION
- 8. VALORAR CON RAPIDEZ ES PRECISO VALORAR CON RAPIDEZ DIVERSAS VARIABLES ANTES DE OPTAR POR UN PROCEDIMIENTO: EFICACIA DE LA VENTILACION ACTUAL TIEMPO DE HIPOXIA PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA NECESIDAD DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR ESTABILIDAD DE LA COLUMNA CERVICAL SEGURIDAD DE LA TECNICA Y HABILIDAD DEL OPERADOR
- 9. OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VÍA AEREA Asegurar la vía aérea permeable Apertura de vía aérea Mantener vía aérea abierta Proporcionar oxígeno suplementario Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.
- 10. PACIENTE INCONSCIENTE = VÍA AÉREA OBSTRUÍDA
- 11. Procedimientos para el control de vía aérea Dispositivos Básicos Naturales: • Maniobra frente-mentón. • Tracción mandibular. Artificiales: • Cánula orofaríngea. • Cánula nasofaríngea. • Bolsa de resucitación autoinflable
- 12. Procedimientos para el control de vía aérea Dispositivos Avanzados • No quirúrgicas: Intubación orotraqueal. Intubación nasotraqueal. Máscara laríngea. Combitubo. • Quirúrgicas: Cricotiroidotomía. Punción cricotiroidea. Traqueostomía. Intubación retrógrada.
- 13. MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA
- 14. • MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA INDICACIONES Paciente que es incapaz de proteger por si mismo su vía Paciente con problema de oxigenación significativo Paciente con deterioro ventilatorio significativo que requiere ventilación asistida
- 15. CONTRAINDICACIONES Ausencia de entrenamiento en la técnica Ausencia de indicaciones correctas Alta probabilidad de fracaso en conseguir una vía aérea COMPLICACIONES Hipoxemia por intentos de intubación prolongado Estimulación vagal que produzca bradicardia Traumatismo de la vía aérea con hemorragia y edema Intubación del bronquio derecho Vómitos con aspiración Lesiones de las cuerdas vocales
- 17. INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Es la colocación de un tubo endotraqueal através de la boca hasta la tráquea. Sigue siendo el método de elección para aislar la vía aérea, ya que permite una adecuada oxigenación y ventilación del paciente al tiempo que protege y aísla la vía aérea . Permite ventilar al paciente con procedimientos manuales (balón resucitador) o mecánicos y la aspiración de secreciones traqueales
- 18. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL VENTAJAS Aísla la vía aérea y mantiene su permeabilidad Reduce el riesgo de aspiración Permite la succión de secreciones traqueales Asegura oxigenación a altas concentraciones Asegura una ruta de administración de algunas drogas en soporte cardíaco avanzado Asegura una adecuada ventilación con un adecuado volumen tidal para insuflar los pulmones.
- 19. Material necesario Guantes estériles Laringoscopio TOT Jeringa 10ml Lubricante hidrosoluble Pinzas de Kocher y de Magill Cánula de Guedel Material para fijar el tubo (cinta o venda de gasa) Tijeras Medicación ( premedicación , sedantes, relajantes musculares)
- 20. Técnica de inserción • Antes de proceder a la intubación, comprobaremos el buen estado del material a utilizar. (revisión diaria) • Alinear la cabeza del paciente. • Ventilaremos al paciente con el balón resucitador • Abrimos la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón (no sospecha de trauma cervical)
- 22. • En el caso de los pacientes politraumatizados o con sospecha de lesión cervical, alineamos manualmente cabeza-cuello-tronco. • Cogemos el laringoscopio por el mango con la mano izquierda, • Insertamos la pala por el lado derecho de la comisura labial y lo desplazando hacia la izquierda hasta localizar la epiglotis.
- 25. • Llegado a este punto elevamos el laringoscopio hacia arriba manteniendo la muñeca firme y sin flexionarla, • para evitar apoyarnos en la arcada dental, evitando así, la rotura de alguna pieza dentaria con su correspondiente sangrado. • Nuestro ayudante puede realizar la Maniobra de Sellick que consiste en ejercer una presión sobre el cartílago cricoides consiguiéndose así, una mejor visualización de las cuerdas vocales.
- 26. • Una vez visualizadas las cuerdas vocales , cogemos el tubo bien lubricado con la mano derecha y lo vamos desplazando por la pala del laringoscopio hasta atravesar las cuerdas vocales.
- 27. • Una vez colocado el tubo, sacamos el laringoscopio y ventilamos a través de él para comprobar su correcta colocación auscultando ambos hemitórax. • A continuación inflamos el balón, Intubado el paciente, ventilaremos con el balón reservorio o mediante ventilación mecánica.
- 28. • La intubación no debe sobrepasar los 30 segundos , en este caso, se detiene ésta y se procede a ventilar con el balón resucitador y al cabo de unos minutos se vuelve a intentar la IOT.
- 29. VENTAJAS Es rápida y cómoda Permite tubos de mayor calibre Facilita la aspiración de secreciones Asegura la vía aérea y reduce el riesgo de broncoaspiración. INCONVENIENTES Aspiración de vómitos o sangre durante la inserción Obstrucción por secreciones Acodamiento. Posibilidad de provocar vómitos Extubación
- 30. OTRAS TÉCNICAS ALTERNATIVAS NO QUIRÚRGICAS
- 31. Otras técnicas alternativas: No quirúrgicas: Mascarilla laríngea (ML) Mascarilla laríngea FASTRACH Tubo combinado esófago-traqueal (Combitube®)
- 32. MASCARILLA LARÍNGEA (ML) • Es un tubo orotraqueal con una mascarilla distal de silicona (balón elíptico) que se introduce a ciegas cogiéndolo como un lápiz. • Su uso es sencillo y no precisa mucho entrenamiento. • La punta de la mascarilla queda anclada en el esfínter sofágico superior, las porciones laterales en los senos iriformes y su base en la base de la lengua. • Los fracasos en la colocación suelen deberse a un excesivo o insuficiente inflado de la mascarilla.
- 33. Tama ño Peso (Kg) Aire máximo en cuff (mL) 1 < 5 4 1.5 5 – 10 7 2 10 – 20 10 2.5 20 – 30 14 3 30 20 4 Adulto 30 5 Adulto grande / pobre sello con 4 40 Mascara Laringea La mascarilla laríngea está disponible en diferentes tamaños . En función del peso del paciente encontramos las siguientes:
- 34. Material necesario Guantes estériles ML de tamaño adecuado Lubricante hidrosoluble Jeringa de 20 ml Cinta para fijar el tubo Tijeras Fonendoscopio Aspirador y sondas de aspiración Fuente de oxígeno Bolsa mascarilla con reservorio
- 35. Técnica de inserción Antes de proceder a la intubación comprobamos que todo el material esté en perfectas condiciones. Colocamos al paciente en decúbito supino y procedemos a abrir la vía aérea, con control cervical en caso de tratarse de un paciente politraumatizado. Lubricamos abundantemente el dispositivo por el lado contrario de la apertura supraglótica.
- 36. Nos colocamos en la cabecera del paciente. Introducimos la ML con el lado contrario a la apertura supraglótica pegado al paladar duro apoyando el dedo índice contra ésta hasta alcanzar la pared posterior de la faringe.
- 37. A este nivel presionamos hacia abajo hasta que se note resistencia, se infla el balón y se encaja dando un golpe suave y seco. Después lo conectamos a un dispositivo de ventilación y comprobamos que el aire entra en ambos pulmones mediante la auscultación. Finalmente fijaremos la ML con la cinta.
- 38. • VENTAJAS Un aprendizaje mínimo suele ser suficiente Rapidez de colocación Puede utilizarse tanto en ventilación espontánea, manual o mecánica. • INCONVENIENTES No aísla la vía aérea No evita el riesgo de broncoaspiración No permite la aspiración de secreciones
- 39. En la actualidad existen varias modificaciones de la versión original de la ML estándar: ML CLÁSICA, ML PROSEAL, ML FASTRACH Y ML FLEXIBLE
- 41. • El Fastrach (MLI) es un dispositivo diseñado por Brain para el control de la vía aérea. • Es una modificación de la mascarilla laríngea convencional que permite la intubación a través de la misma con un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. • Su inserción con la cabeza en posición neutra la convierte en un sistema de utilidad en el control de la vía aérea de pacientes con traumatismo cervical.
- 42. • Se ha utilizado con éxito en pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea y es un dispositivo prometedor para el uso en urgencias extrahospitalarias • Dado el elevado índice de éxito en la inserción del Fastrach (95-100%) y en la intubación orotraqueal “a ciegas” (81- 100%) es un sistema que puede sustituir la mascarilla laríngea convencional en los algoritmos de manejo de la vía aérea.
- 43. • Para una correcta inserción de la MLI se necesita una profundidad anestésica suficiente que evite la aparición de tos y, así, disminuir la incidencia de laringospasmo o broncospasmo.
- 49. Tubo combinado esófago- traqueal (Combitube®) • Es un dispositivo que nos permite ventilar al paciente crítico o inestable en situaciones de emergencia. • Se trata de un tubo de doble luz similar a un TOT y el otro con el extremo distal cerrado y salida de aire lateral. • Se introduce a ciegas sin visualización de las cuerdas vocales; • Tiene un balón de 100ml colocado sobre el TOT proximal faríngeo, que aísla la nasofaringe a nivel de la raíz de la lengua y el paladar blando (azul) y tiene otro balón hinchable (neumotaponamiento) en el extremo distal(15ml) que sellará la traquea o el esófago.
- 51. Material necesario Guantes estériles Combitube® Jeringa de 20ml y 100ml Fuente de oxígeno Lubricante hidrosoluble Tijeras Cinta para fijar el tubo
- 52. Técnica de inserción • Antes de introducirlo ventilamos al paciente y comprobamos que el material esté en perfectas condiciones • Lubricamos el Combitube® abundantemente • Introducimos en la boca y vamos desplazando el tubo lentamente hasta que las dos líneas negras marcadas en el tubo lleguen a los incisivos
- 54. • Inflamos a través del globo piloto azul el balón grande o faríngeo con 100ml de aire (sello faríngeo) • Después inflaremos el balón distal a través del globo transparente con 15ml de aire (sello esofágico). • Este último balón se insuflará con menos cantidad de aire si desde un principio estamos completamente seguros de estar en tráquea.
- 56. • Si la inserción del tubo es esofágica, después de haber inflado ambos globos iniciaremos la ventilación pulmonar conectando el ventilador al tubo más largo (azul). • Si se observan movimientos torácicos normales y se auscultan ambos pulmones bien ventilados, esto indica una inserción esofágica del dispositivo; en este caso la otra luz del tubo más corta, puede ser usada para aspirar o lavar el estómago.
- 58. • Si después de haber realizado lo anterior, no se escuchan sonidos ventilatorios, significa que el tubo distal del Combitube® está en la tráquea; por lo que el respirador o balón resucitador debe ser conectado por lo tanto, en el tubo proximal más corto ya que el Combitube® estará funcionando como un TOT común y corriente.
- 59. Ventajas • Permite el establecimiento de una vía aérea segura colocando el tubo ya sea en esófago o en tráquea. • Se puede prescindir de laringoscopio ya que es una técnica a ciegas • Permite realizar el lavado gástrico a la vez que se ventila • Técnica de fácil aprendizaje y rapidez en su realización
- 60. Contraindicaciones • Limitación de la apertura de la boca y/o traumatismos orofaríngeos severos • Reflujo gastroesofágico evidente o hiperinsuflación gástrica • Sospecha de lesiones esofágicas • Ingestión de sustancias causticas o derivados del petróleo.
- 63. CRICOTIROTOMÍA Es una técnica que se utiliza solamente en situaciones de riesgo vital, como última alternativa, ante en fracaso de otros métodos. Realizada por personal entrenado no tiene excesivas complicaciones, ni secuelas a largo plazo aunque aumentan cuando se realizan en situación de emergencia. Permite una oxigenación y una ventilación adecuada.
- 64. Indicaciones Imposibilidad de intubación Imposibilidad de ventilación Lesiones faciales o nasales graves (que no permiten la intubación oral o nasal) Trauma mediofacial masivo Posible traumatismo de la médula cervical que impida una adecuada ventilación Anafilaxia Lesiones por inhalación de productos químicos
- 65. Contraindicaciones Imposibilidad para identificar referencias anatómicas (membrana cricotiroidea) Anormalidad anatómica subyacente (tumor) Patología laríngea aguda por infección o traumatismo Niños pequeños menores de 10 años (en estos casos un catéter sobre aguja 12-14 G puede ser más seguro
- 66. Material necesario • Guantes y paños estériles • Antiséptico • Fuente de oxigeno • Bolsa mascarilla con reservorio • Lubricante hidrosoluble • Jeringa 10ml • Cinta para fijar el tubo • Tijeras • Set de cricotirotomia • Equipo de curaciones • Hoja de bisturí • Aspirador y sondas de aspiración
- 67. Técnica • Desinfectamos bien la zona, localizamos el cartílago cricoideo y lo “fijamos” con una mano. • Hacemos una incisión transversal a nivel de la membrana cricotiroidea mediante una pinza hemostática curva. • Una vez en vía aérea podemos introducir el extremo distal de un TOT o bien un tubo de traqueostomia. • Luego lo fijaremos y ventilaremos a través de ella.
- 69. PUNCIÓN CRICOTIROIDEA • Se realiza con un catéter i.v del nº 14-16, montado sobre una jeringa con SSF; • Puncionamos en la membrana cricotiroidea con un ángulo de 45º dirigiendo la punta del catéter hacia el tórax del paciente.
- 70. • Conforme avanzamos , vamos aspirando a la vez • Cuando aparezcan burbujas de aire en la jeringa, introducimos la parte flexible del catéter y retiramos la aguja metálica. • Conectamos un tubo en Y y haremos una ventilación Jet con oxígeno a alto flujo haciendo el ciclo inspiratorio y respiratorio. • Este método de ventilación solo se puede mantener unos 45 min porque el paciente retiene carbónico.
- 72. Complicaciones Se debe permitir la espiración completa para evitar barotraumas Hemorragias Falsa vía Perforación esofágica Enfisema mediastínico y subcutáneo
- 73. INTUBACIÓN RETRÓGRADA • Es una técnica para el manejo de la vía aérea difícil cuando no se puede realizar una intubación orotraqueal y no se dispone de métodos alternativos para el manejo de la vía aérea o éstos no se pueden utilizar.
- 74. Material necesario • Guantes estériles • Fuente de oxígeno o mascarilla con balón reservorio • Laringoscopio • TOT y fiador • Angiocatéter 14-18 diámetro • Lubricante hidrosoluble • Jeringa 10ml • Tijeras • Guía metálica con punta en J • Pinzas Magill
- 75. Técnica de inserción • Preoxigenamos al paciente mediante el balón resucitador y comprobamos que el material esté en perfectas condiciones. • Valoramos la sedación y relajación del paciente • Nos colocamos a un lado del paciente e introducimos un catéter del nº14-16 a través de la membrana cricotiroidea hacia la orofaringe.
- 76. • Una vez introducido el catéter, se pasa un pelo metálico de un kit de catéter venoso. • Cuando llegamos a la orofaringe introducimos un TOT por la boca que va descendiendo hasta la tráquea • Antes de retirar la aguja metálica se comprueba la correcta localización del TOT. • Después retiraremos la guía y fijaremos el TOT.
- 77. Pasos a seguir
- 79. VENTAJAS • Si se realiza por personal entrenado , es un método con gran éxito al primer intento y en poco tiempo • INCONVENIENTES • Puede producirse hemorragia oro y nasofaríngea, • enfisema subcutáneo, rotura de la guía metálica y • neumotórax.