VASCULITIS.pdf
- 1. VASCULITIS GENERALIDADES • Enfermedades autoinmunes raras • Definición à o Inflamación de la pared vascular. SÍNTOMAS • Síntomas típicos de la inflamación o Fiebre o Mialgias o Artralgias o Fatiga o Pérdida de peso • Síntomas específicos de la enfermedad o Lumen de los vasos disminuye o se ocluyen por producto de la inflamación. • Púrpuras o Purpura à § Lesiones de la piel violáceas o rojizas § No se ponen blancas al presionarlas o Causas à § Extravasación de la sangre a la piel o Púrpura palpable § Ocurre en vasculitis § Elevado CLASIFICACIÓN • Según los hallazgos histológicos
- 2. • Según el tamaño del vaso afectado PATOGENIA • Endotelio vascular à o Interviene como regulador de la inmunidad. o Relación directa entre: la expresión de moléculas de adhesión y vasculitis. • Depósitos de inmunocomplejos à o Depósito de complejos en la pared activa los factores de complemento y descaderaría una respuesta inflamatoria à § Vasculitis de medianos vasos § Vasculitis de pequeños vasos ANCA (-) • Anticuerpos dirigidos al citoplasma de los neutrófilos (ANCA) o Vasculitis de pequeños vasos ANCA (+) • Hipersensibilidad retardada o inmunidad celular o Implicadas como responsables de los granulomas en algunas vasculitis § Vasculitis de grandes vasos § Vasculitis de pequeños vasos ANCA (+) • Granulomatosis con Poliangeítis • Granulomatosis eosinofílica con Poliangeítis • Patrón genético DIAGNÓSTICO
- 3. • Clínica + Histología à o La mayoría de las vasculitis § Rentabilidad es mayor cuando se obtiene la muestra de un órgano afectado. • Clínica solamente à o Síndrome de Behçet o Síndrome de Kawasaki • Imágenes à o Takayasu Vasculitis de grandes vasos 1. ARTERITIS TEMPORAL/ ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES PATOGENIA • También denominada à Enfermedad de Horton • Vasculitis granulomatosa que compromete los vasos de alto calibre à o Ramas las ramas de la carótida § Arteria temporal y oftálmica • Mucho más común que más vasculitis necrotizantes sistémicas o Vasculitis primaria más común • Asociado a à o HLA-DR4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Px > 55 años, Mujeres caucásicas o Comienzo de los síntomas aprox. 70 años • Síntomas inespecíficos: o Pérdida de peso, astenia, anorexia, artralgias, febrícula y malestar general • Síntomas específicos: o Cefaleas unilaterales § 65% de los casos, durante las ultimas semanas
- 4. § Refractarias a los analgésicos habituales § Nódulos subcutáneos § Ausencia del pulso temporal § Arteria temporal inflamada o Manifestaciones oculares § Amaurosis fugaz § Puede que la oclusión sea permanente de la arteria oftálmica à • Neuritis óptica isquémica • Ceguera o Claudicación mandibular § Dolor al masticar o en la lengua o Polimialgia reumática § 50% de los casos de Arteritis de células gigantes asocian a Polimialgia reumática • No es una vasculitis § > 50 años § Síntomas: • Dolor y Rigidez en la cintura escapular, pelviana y cuello. • Sensación Debilidad muscular (dolor muscular y articular) o Sin afectación muscular § Dx à clínico (normal CK) § Tx à corticoides dosis bajas o Complicaciones § Aneurisma aórtico DIAGNÓSTICO • Clínica • Labs o VSG aumentada (más que Takayasu) o PCR aumentada o Hb § Anemia de enfermedades crónicas o Alteraciones de la Fosfatasa alcalina (70%) • Biopsia o Arteria afectada (temporal) § Granulomas § Parcheada (lesiones están en secciones) • Se requiere biopsia de un largo segmento • Biopsia negativa à no excluye la enfermedad § Células gigantes
- 5. o En los casos de afectación ocular § Iniciar Glucorticoides antes de la biopsia § Si no hay riesgo de afectación ocular à • Realizar biopsia antes • Ecografía o Halo hipoecoico § Alrededor de la arteria afectada TRATAMIENTO • Corticoides o Mantener medición > 1 año. § Tratar antes de diagnóstico àNO esperar biopsia § Tratar a px con sospecha alta o Profilaxis de osteoporosis § Ca2+ § Vitamina D § Bifosfonatos o Se pueden combinar con § IL-6 (Tocilizumab) § Metrotexato 2. ARTERITIS DE TAKAYASU PATOGENIA • También conocida como à “Pulseless disease” • Vasculitis granulomatosa que afecta a la aorta y sus principales ramas o Síntomas isquémicos y lesiones aneurismáticas • Mujeres < 40 años, asiáticas MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Fase inicial o Síntomas sistémicos § Fiebre, malestar, astenia
- 6. • Fase oclusiva o Síntomas derivados de la hipoperfusión DIAGNÓSTICO • Labs o Leucocitosis o Anemia de enfermedades crónicas o Elevación de VSG y PCR • Clínica o Asimetría de pulsos (radiales) y soplos en las arterias afectadas (soplo carotídeo), “bruit”. • Pruebas de imagen o Arteriografía § Estenosis de los vasos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Paciente joven con ECV o Arteritis de Takayasu o Cardiopatías embolicas o Disección carotídea o Síndromes de hipercoagulabilidad o Síndrome de antifosfolípidos o Vasoespasmo por cocaína TRATAMIENTO • Corticoides dosis altas + Inmunosupresor (Tocilizumab o metotrexato) • Estenosis establecida o Cirugía vascular
- 7. Vasculitis de medianos vasos 1. PANARTERITIS NODOSA CLÁSICA/ POLIARTERITIS NODOSA (PAN) PATOGENIA • Inflamación necrotizante de las arterias de mediano calibre de múltiples órganos: o ¼ vasculitis necrotizantes sistémicas o Afecta hasta las arteriolas (respeta vénulas y capilares) • Ausencia de à o AUSENCIA DE GRANULOMAS o AUSENCIA DE EOSINÓFILOS • Presenta à Microaneurismas (visible en arteriografía) MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Jóvenes adultos o Púrpura palpable, Mononeuritis múltiple o fenómenos isquémicos. • 30% de los pacientes presentan Hepatitis B: o Peter B PAN o Asociado a à antígeno de superficie à HBsAg • Síntomas constitucionales o Fiebre, fatiga, pérdida de peso • Afecta a múltiples órganos à (Más común las derivadas de la aorta abdominal) o Afectación renal § 70% de los px § Causa à isquemia glomerular (sin glomerulonefritis) § Insuficiencia renal + HTA o Afectación Digestiva § Dolor abdominal • Angina intestinal § Melena o Afectación musculoesquelética § 50-60% de los casos § Síntomas inespecíficos • Mialgias, artralgias o Afectación cutánea
- 8. § Púrpura palpable § Nódulos § Livedo reticularis § Gangrena digital o Afectación del SNC § Menos frecuente o Afectación SNP § Mononeuritis múltiple • Neuropatía motora y sensorial dolorosa • Asimétrico o Afectación del corazón § Menos frecuente • NO afecta a los pulmones DIAGNÓSTICO • ANCA (-) • Diagnóstico de confirmación à o Biopsia (de órgano afectado) § No granulomas, ni eosinófilos § Lesión: • Infiltrado de PMN (Inflamación Transmural) • Necrosis fibrinoide o Arteriografía § Riñones, hígado, arterias mesentéricas § Presencia de Microaneurismas (bolitas) • “String of pearls” • Dx diferencial à Fibrodisplasia (serpientes) TRATAMIENTO • Fase intensiva o inducción o Corticoides a dosis altas (1 mg/kg/día x 1 mes) § + Ciclofosfamida à • Si hay afección de órganos vitales o gravedad clínica. • IV o VO • RAMS o Pancitopenia o Mielodisplasia o Aumento de las infecciones o Cáncer vesical
- 9. o Toxicidad gonadal o Cistitis hemorrágica • Fase de mantenimiento o Inmunosupresor § Metotrexato § Azatioprina 2. ENFERMEDAD DE KAWASAKI PATOGENIA • Inflamación de vasos de mediano calibre (específicamente à arterias coronarias). • Visto en à niños asiáticos entre 1-5 años MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Usualmente involucra à o Piel, Labios, Lengua • CRASH & BURN o Conjuntivitis § “The eyes chico, they never lie” o Red Rash o Adenopatías cervicales o Strawberry tongue o Hand-foot changes § Se descama o Fiebre > 5 días • Complicación o Aneurismas coronarios § Complicación más temida § Se pueden romper à Infarto miocárdico o Miocarditis linfocítica o Trombosis + Infarto al miocardio
- 10. DIAGNÓSTICO • Clínico o Criterios clínicos § Fiebre > 5 días + 4/5 de los siguientes criterios adicionales: § CRASH & BURN à • Conjuntivitis bilateral • Red Rash o Mobiliforme o macular difuso • Adenopatías cervicales • Mucositis o Strawberry tongue o Eritema de los labios y faringe • Hand-foot changes o Descamación periungueal (cerca de las uñas) o Eritema o Edema • Ecocardiografía o Screen de aneurismas coronarios § 1º à diagnóstico § 2º à repetir en la 2 y 6 semana • Laboratorios o Aumento del PCR & ESR o Leucocitosis o Trombocitosis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Fiebre escarlata o Causa à GAS § Toxina eritrogénica (Exotoxina A-C) o Manifestaciones clínicas à § Después de una infección por strep • Faringitis • Infección cutánea § Fiebre § Red rash difuso • “Sand paper-liked”
- 11. o Varias Pápulas pequeñas • Palmas y suelas salvadas § Palidez peribucal § Strawberry tongue TRATAMIENTO • IV Ig G + Aspirina o IVIG à Anticuerpos agrupados o Aspirina à § Riesgo de à Síndrome de Reyes • Causa à o Falla hepática fulminante o Encefalopatía o Infiltración grasa • Manifestaciones clínicas: o Vómitos o Confusión o Convulsiones o Coma • Después de à o Infecciones virales (Influenza o varicela) • Asociado al uso de aspirina en niños: o Excepción à Enfermedad de Kawasaki 3. TROMBOANGEÍTIS OBLITERANTE/ ENFERMEDAD DE BUERGER PATOGENIA • Vasculitis necrotizante involucra las arterias y venas de mediano calibre de las extremidades: o Formación de trombo + intenso componente inflamatorio à Isquemia de las extremidades • Jóvenes varones fumadores (< 45 años) • No hay afectación visceral (pseudovasculítis) MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Úlceras • Gangrena • Tromboflebitis superficial
- 12. o Dolor o Eritema de las venas • Autoamputación de los dedos de las manos y pies • Fenómeno de Raynaud presente o 1º à § Mujeres jóvenes § Vasoespasmo de arterias pequeñas § Resultado à cianosis § Causas à • Estrés • Frío o 2º à § Causas à • Insuficiencia arterial • Ej. SLE, Escleroderma DIAGNÓSTICO • ANA (-) • Clínico o Historia de fumador activo (< 45 años) o Examen físico à § Ulceras § Gangrenas de los dígitos § Isquemia distal • Angiografía o A veces usada TRATAMIENTO • Abstinencia tabáquica • Vasodilatadores o Bloqueadores de canales de Ca2+: Nifedipina o Iloprost IV: Prostaglandina
- 13. Vasculitis de pequeños vasos • VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS ANCA (+) o Todas afectan à § Pulmón § Riñones • Glomerulonefritis de rápida progresión con biopsia de luna creciente. • Síndrome nefrítico • Proteinuria, Hematuria, Cilindros rojos o Todas tienen anticuerpos antineutrofilos o En función del patrón de inmunofluorescencia indirecta se dividen en: § p-ANCA • Patrón Perinuclear • Antígeno à MPO § c-ANCA • Patrón citoplasmático • Antígeno à Proteinasa-3 1. POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA PATOGENIA • Afecta a los vasos de pequeño calibre, en múltiples órganos (especialmente: vénulas y capilares). • Diferencias con PAN à o No hay depósitos de inmunocomplejos
- 14. o No hay Microaneurismas o No forma granulomas (vs otras vasculitis ANCA (+)) § No afecta nasofaringe o Afectación Pulmonar es habitual § Complicación más grave à Hemorragia alveolar o Produce glomerulonefritis § GNF Rápidamente progresiva o Más de la mitad de los px presentan ANCA (+) § P-ANCA con mayor frecuencia MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Pulmón (Vías respiratorias inferiores) o Hemoptisis • Glomerulonefritis o Rápidamente progresiva • Purpura palpable DIAGNÓSTICO • Similar a Wegener sin à o No presenta enfermedades de las vías áreas superiores o Ausencia de granuloma en biopsia o p-ANCA TRATAMIENTO • Tratamiento de inducción o Glucorticoides § Dosis altas o Inmunosupresores § Ciclofosfamida • Alternativa o Rituximab (tanto como tx de inducción y mantenimiento)
- 15. 2. GRANULOMATOSIS ESOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS/ CHURG STRAUSS PATOGENIA • Poco habitual • Característico de las 3 A’s à o Atopia o Alergias § Rinitis, Sinusitis o Asma • Órgano más afectado frecuentemente à o El pulmón MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Pulmón o Órgano más afectado o Tríada atópica + Hemoptisis o Asma o Eosinofilia • Riñones o Glomerulonefritis • SNP o Mononeuritis múltiple § 2º afección más frecuente • Piel o Purpura palpable • Tracto GI o Dolor abdominal o Hemorragias “Hematoquesia o melena” • Corazón o Miocarditis DIAGNÓSTICO • p-ANCA (+) (50% de los casos) • Biopsia o Infiltrado de PMN + Necrosis fibrinoide o Granulomas + Eosinófilos
- 16. • Laboratorios o Eosinofilia en sangre (> 1000 eosinófilos/ml) o Aumento del ESR & PCR • X-ray o Infiltrados bilaterales difusos migratorios no cavitados. TRATAMIENTO • Corticoides o Pronóstico es mejor que las otras vasculitis necrotizantes o +/- inmunosupresoras § Metotrexato o Azatioprina 3. GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS/ GRANULOMATOSIS DE WEGENER PATOGENIA • Afectación de vasos de pequeño calibre (capilares y vénulas) o Vasculitis asociada a ANCA más común • Presenta granulomas MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Tríada clásica o Vías respiratorias § Sinusitis § Otitis media o Pulmones § Hemoptisis o Riñones § Glomerulonefritis • Vías respiratorias superiores
- 17. o Secreciones hemorrágicas o purulentas (Sinusitis) o Puede haber destrucción del tabique nasal à “Nariz en silla de montar” o Obstrucción de la trompa de Eustaquio à Otitis media • Pulmón o Se afecta de forma precoz y frecuente 85% o Infiltrados pulmonares cavitados, bilaterales y no migratorios o Hemoptisis • Riñón o Glomerulonefritis § Glomerulonefritis focal y segmentaria (sin tx puede evolucionar a rápidamente progresiva) • Hematuria § Aparece en el 75% de los pacientes • Piel o Púrpura palpable DIAGNÓSTICO • C-ANCA (+) o Específica o Sensible • Biopsia o Órgano más rentable à Pulmón § Vasculitis + Granulomas • X-ray o Infiltrados pulmonares cavitados pulmonares no migratorios TRATAMIENTO • Glucocorticoides dosis altas o 1 mg/kg/d x 1 mes • + Ciclofosfamida o RAMS § Leucopenia
- 18. • VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS ANCA (-) 1. VASCULITIS IgA (PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN) PATOGENIA • Púrpura anafilactoide. • Afecta a la población infantil y adultos jóvenes • Es más frecuente en varones (1.5:1) • Predominio à Primavera • Fisiopatología à o Depósito de inmunocomplejos formados por (anticuerpos) IgA. o A menudo después de las infecciones respiratorias y gastrointestinales MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Predominan las manifestaciones cutáneas o Púrpura palpable en nalgas y MI • Existe afectación visceral o Síndromes de vías respiratorias superiores o Articular § 60-90% Artralgias § Presentan poliartritis o Renal § Glomerulonefritis leve • Hematuria sin cilindros • Proteinuria leve o Asociado a à Enfermedad de Berger à § Hematuria episódica § Ocurre con infecciones del GI y tracto respiratorio § Patología renal de IgA vasculitis § A nivel genitourinaria à edema escrotal o Gastrointestinal § Se producen por vasculitis à aparece el edema en la pared intestinal. § Síntomas: • Dolor abdominal de tipo cólico, náuseas y vómitos • Rectorragia • Diarrea o estreñimiento
- 19. § Complicación: • Invaginación intestinal DIAGNÓSTICO • Inmunohistoquímica (+) para IgA. • Clínica o Sin trombocitopenia • Biopsia o Renal § IgA deposición o Piel § Vasculitis leucocitoclásticas TRATAMIENTO • Curso benigno, incluso sin tratamiento. o Soporte § Fluidos § AINES § BUN/Cr • Si es preciso tratamiento (casos severos) à o Corticoides durante un periodo de tiempo limitado • La causa de mal pronóstico o muertes à o Afectación renal § Adultos o Mala respuesta a corticoides 2. VASCULITIS PREDOMINANTE CUTÁNEAS/ LEUCOCITOCLÁSTICAS PATOGENIA • Vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclásticas o Afectan a los vasos de pequeño calibre (vénulas poscapilares) • Mucho más frecuentes que el resto o Las más frecuentes y las menos graves • Aparecen en cualquiera edad, sin predominio de sexo
- 20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Piel o Característica principal à Púrpura palpable en MI • No presenta daño visceral DIAGNÓSTICO • Biopsia cutánea o Lecucocitoclastia § Presencia de restos de PMN en la pared vascular § Cuando se cronifica à predominan mononucleares TRATAMIENTO • Usualmente no requieren tratamiento o Reposo o Elevación de las extremidades • En casos donde se detecte el antígeno desencadenante o Eliminación de ese antígeno • Si requieren tratamiento o Corticoides a dosis bajas 3. VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA PATOGENIA • Las Crioglobulinas à inmunoglobulinas que precipitan de forma reversible con la exposición al frío. • Asociadas a à o 90% de los casos las crioglobulinemias mixtas están asociadas a à HCV (Hepatitis C). o Enfermedades autoinmunes (Sjögren, SLE, AR) o Enfermedades infecciosas (VIH, Mononucleosis, HBV) CLASIFICACIÓN
- 21. • Según el tipo de inmunoglobulina que está en el crioprecipitado o Tipo I (no mixtas) § Formadas solo por 1 Ig monoclonal à generalmente Ig M § Asociado a • Discrasias de células sanguíneas • Mieloma • Macroglobulinemia de Waldesnström o Tipo II y III (mixtas) § Formada por 2 clases de Ig • Ig G à Policlonal • Ig M à o Tipo II à monoclonal o Tipo III à policlonal MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Piel o Púrpura en MI o Fenómeno de Raynaud o Livedo reticularis • Articulaciones o Artralgias • SNP o Mononeuritis múltiple • Renal o GN • Paciente con à Púrpura palpable + Hepatitis C DIAGNÓSTICO • Biopsia o Dx confirmatorio • Labs o Presencia de Crioglobulinas en sangre o FR (+) o Consumo del complemento TRATAMIENTO • Tx de la enfermedad desencadenante o HCV
- 22. • Vasculitis graves o Corticoides o Rituximab § Asociados o no a plasmaféresis SÍNDROME DE GOODPASTURE’S/ ENFERMEDAD ANTI-GBM PATOGENIA • Vasculitis que afecta à GoodPasture’s o Glomérulo o Pulmón • Anticuerpos contra à colágeno tipo IV MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Hemoptisis • Síndrome nefrítico o Hematuria • DIAGNÓSTICO • ANCA (-) • Anti-GBM Anticuerpos (+) • Biopsia o Tinción en inmunofluorescencia de anticuerpos linear TRATAMIENTO • Plasmaferesis + inmunosupresores • Glucocorticoides + ciclofosfamida