Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon
- 1. Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon Departamento de Cirugía Hospital Clínico de la Universidad de Chile Dr. Rodrigo Azolas Marco. Unidad Coloproctología HCUCH
- 2. Generalidades • La constipación tiene una prevalencia entre 1,9 a un 27,8% con un promedio de 14,8% de la población. • Una revisión sistemática y metaanálisis de constipación crónica en diferentes regiones del mundo reporta una prevalencia de 18% en Sudamérica. Higgins P, Johanson J. Epidemiology of Constipation in North America: A Systematic Review. Am J Gastroenterol 2004; 99 (4): 750-9 Suares N. Ford A. Prevalence of, and Risk Factors for, Chronic IdiopathicConstipation in the Community: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1582-1591.
- 3. • Los criterios de Roma III permiten realizar un diagnóstico objetivo en constipación funcional. • La definen como una situación en la cual la defecación es persistentemente dificultosa, infrecuente o en la que se produce un sensación de evacuación incompleta. Generalidades Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
- 4. • Estos criterios no distinguen entre constipación por tránsito lento o sindrome de obstrucción defecatoria. • La inercia colónica se caracteriza clínicamente por la baja frecuencia de eliminación de heces duras, casi siempre con ayuda de un laxante y ausencia de maniobras digitales para facilitar la evacuación. Generalidades Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
- 5. • La inercia colónica se podría originar aparentemente a alteraciones autonómicas, miopáticas y a trastornos en los péptidos regulatorios de la motilidad colónica. • Es causa individual en constipación funcional en cerca de un 30 % y de muy alta frecuencia en mujeres jóvenes. • Debemos distinguir inercia colónica de todo el intestino grueso vs la que pudiese estar confinada a un segmento. Generalidades Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
- 6. Algoritmo Básico de Diagnóstico
- 7. • La cirugía en constipacion funcional e inercia colónica esta reservada para un grupo acotado y seleccionado de pacientes. • Su indicación tiene como condición principal haber descartado todas las causas secundarias y agotado los diferentes tipos de tratamiento conservador. • Especial mención en pacientes con trastornos psiquiátricos severos concomitantes. Cirugía en Inercia Colónica Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
- 8. • Colectomía Total o Subtotal: – Técnica mas utilizada (con IRA) Beneficios laparoscopía. – Mejoría sintomática 90 % de lo casos. – Selección de pacientes. – Síntomas Colaterales (disconfort abdominal, incontinencia anal, diarrea y obstrucción intesitinal). – Variante con conservación cecal ofrece buenos resultados iniciales (Distensión cecal). – Variante con conservación sigmoidea en casos muy específicos. Cirugía en Inercia Colónica / Enfoque Habitual Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
- 9. Cirugía en Inercia Colónica / Enfoque Habitual • Colectomía Segmentaria: – Indicada en Inercia Colónica segmentaria (izquierda). – Disminuye la tasas de diarrea, incontinencia y obstrucción intestinal (respecto a CT + IRA). – Resultados variables en las distintas series de casos. – Fundamental distinguir en estudio radiológico o por medicina nuclear el sitio de inercia colónica segmentaria. Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphic method. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
- 10. • Otras alternativas quirúrgicas: – Proctocolectomía restauradora. – Ostomas. Cirugía en Inercia Colónica / Enfoque Habitual Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.
- 11. Que aporta la evidencia…. • Para colectomía total o subtotal en inercia colónica o constipación con tránsito lento. – 74 artículos RCT (5) y revisiones sistemáticas (7). • Para colectomía segmentaria en inercia colónica o constipación con tránsito lento. – Reportes y series de casos.
- 12. • 27 artículos considerados. • Se evalúan resultados funcionales y complicaciones. Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38
- 13. Tasa de satisfacción post-colectomía Mediana de satisfacción de un 86 %. Oscila entre 39-100 % Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38
- 15. Tasas de OI post-colectomía Tasa de Obstrucción de ID de un 18 %. Oscila entre 2 - 71 % Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38
- 16. Frecuencia Defecatoria Post-Colectomía La frecuencia defecatoria aumenta significativamente a cerca de 3-4 evacuaciones por día. Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38
- 17. • Evaluó los resultados funcionales y CV en pacientes con IC sometidos a CT + IRA o CST + CRA a 6 meses. (Se aplicó SF 36). • 87.5 % satisfechos con ambas técnicas, sin diferencias en SF 36. • Uso de antidiarreicos, dolor abdominal y distensión fue mas frecuente en CT + IRA (p < 0.05). • Parámetros nutricionales fueron mejores en CT + IRA (p < 0.05). Int J Colorectal Dis. 2014 Dec;29(12):1551-6. doi: 10.1007/s00384-014-2014-8. Epub 2014 Sep 25.
- 18. • Evalúan CT + IRA con anastomosis tradicional vs L-L Antiperistáltica. • 42 pacientes (20 / 22). Evaluados 3, 6, 12 y 24 meses post-cirugía. • Se utilizó CCIS y GQILI. • Mas del 70 % satisfechos con ambas técnicas. • Técnica L-L tuve menos puntuación en CCIS y menor puntuación en GQILI. Dig Surg. 2015;32(5):367-74. doi: 10.1159/000437234. Epub 2015 Aug 18
- 19. Reportes Nacionales en CT Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008; pág. 410-417
- 20. Reportes Nacionales en CT Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008; pág. 410-417
- 21. Colectomía total en Inercia Colónica • Indicación convencional en Inercia Colónica frente a constipación refractaria. • Requiere estudio acabado y estricta selección de pacientes. • Alta tasa de satisfacción y mejoría de tasa de deposiciones diarias en todas las series. • Considerar variantes de la técnica habitual. • Rol Actual de la cirugía minimamente invasiva optimiza resultados.
- 22. Suecia 2006. Estudio comparativo que evalúa Tránsito Colónico Segmentario con Radiomarcadores vs Cintigrafía. Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphic method. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
- 23. Selección….. • Período 1991 – 2003 ( 77 Mujeres ), con diagnóstico de constipación severa. • Se excluyeron pacientes previamente intervenidos, con cambios en síntomas y obstrucción defecatoria. • Se incluyen finalmente 31 mujeres. Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphic method. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
- 24. Tránsito Colónico con Cintigrafía (Indio 111 DTPA) Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphic method. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
- 25. Resultados • 31 mujeres tenían un tiempo de tránsito prolongado sólo en uno o dos segmentos en el estudio con marcadores. • En la gammagrafía, el tiempo de tránsito fue prolongada para los pacientes solo en colon izquierdo ( P < 0,001 ) , pero no en el colon derecho . Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphic method. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
- 26. Distribución Radio-marcadores Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphic method. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
- 27. Con respecto al tiempo de tránsito prolongado segmentario o normal, hubo una diferencia significativa entre los dos métodos sólo en el colon descendente (p = 0,02 ). Comparación Radio-marcadores y Cintigrafía Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphic method. Colorectal Dis. 2007;4:344-51
- 28. • Suecia 2002. • Se incluyeron pacientes con constipación refractaria. • Estudio completo (consideraron cintigrafía). • 28 pacientes intervenidos. • Se realizaron 26 CI y 2 CD. British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274
- 29. • 5 pacientes presentaron falla asociada a constipación refractaria: – 2 casos requirieron CT – IRA. – 1 caso apendicostomía. – 1 caso colostomia. – 1 caso -> Dg. tardío de Pseudo-obstrucción. • 25 pacientes completaron seguimiento. Resultados British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274
- 30. Resultados British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274
- 31. Resultados Los 5 pacientes que presentaron constipacion refractaria y requirieron re-intervenciones tenían alteraciones en la manometría pre-operatoria. British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274
- 32. • Reporte de series de casos que apoyarían la técnica. • Aparentemente el uso de cintigrafía ayudaría a tipificar el segmento de colon con inercia. • Requiere un estudio acabado y pacientes muy bien seleccionados. • La mayoría de los pacientes que fracasan requieren una reintervención quirúrgica. Colectomía segmentaria en Inercia Colónica
- 33. • Holanda 1996. • 346 pacientes 86 diagnosticados con Inercia Colónica. • Estudio completo. • 18 pacientes colectomía izquierda vs 24 CST (selección en base a radio-marcadores). British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651
- 34. Resultados British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651
- 35. Resultados British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651
- 36. Resultados British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651
- 37. Colectomia total vs segmentaria en Inercia Colónica • No hay estudios comparativos recientes. • El reporte de De Graaf concluye que ambos procedimientos deberían desarrollarse con “prudencia”. • Concuerdan en la selección de pacientes y evaluaciones caso a caso.
- 38. • Revisión Sistemática. • 900 Artículos 48 seleccionados. • Criterios de Inclusión y Exclusión. Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
- 39. Selección de Artículos Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
- 40. Series de casos Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
- 41. Tipos de Cirugías Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
- 42. Resultados…. • Estudios Heterogéneos. • No todos consideran claros críterios para constipación e indicación de cirugía • Resultados disimiles. • No hay estudios randomizados en colectomias segmentarias. Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43
- 43. ¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomía ? ¿ La colectomía segmentaria permite mejores resultados funcionales ? ¿ La colectomía sub-total con ceco-recto anastomosis ofrece mejores resultados que una colectomia total o sub-total convencional ?.
- 44. ¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomía ? • Condiciones y criterios de selección para colectomia en Inercia Colónica (Nivel Evidencia V. Recomendación C). – No hay RCT que se enfoquen en la selección. – Frecuencia defecatoria < 2 veces semanales. – Duración de sintomas (media de 5-17 años). – Sintomas que impacten en CV. World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 4994-5013
- 45. ¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomía ? • Condiciones y criterios de selección para colectomia en Inercia Colónica (Nivel Evidencia V. Recomendación C). – Fracaso de terapia medica convencional. – Evidencia de Inercia en estudio radiológico. – Exclusión de desórdenes de piso pelvico, enfermedad de Hirschprung y pseudo obstrucción intestinal. – Evaluación psiquiátrica estricta (predictor de fracaso). World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 4994-5013
- 46. ¿ La colectomía segmentaria permite mejores resultados funcionales ? (Nivel Evidencia V. Recomendación C). • Si la decisión de realizar un colectomia segmentaria se basa en un estudio radiológico que demuestre tránsito colónico lento segmentario se podría alcanzar buenos resultados en un 82 % -96 % de los pacientes. • Sin esta evaluación , la tasa de fracaso es del 100 %. de Graaf EJ, Gilberts EC, Schouten WR. Role of segmental colonic transit time studies to select patients with slow transit constipation for partial left-sided or subtotal colectomy. Br J Surg 1996; 83: 648-651
- 47. ¿ La colectomía sub-total con ceco-recto anastomosis ofrece mejores resultados que una colectomia total o sub-total convencional ?. (Nivel Evidencia V. Recomendación C). • Se reportan 3 series de casos y 1 RCT. • Se observan: – Menos incontinencia fecal. – Menos uso de antidiarreicos. – Frecuencia de deposiciones diarias aceptable (2.4 veces). – Mejor consistencia en deposiciones. – Mejor CV. – Tasa de éxito de 88 %. Marchesi F, Sarli L, Percalli L, Sansebastiano GE, Veronesi L, Di Mauro D, Porrini C, Ferro M, Roncoroni L. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation: long-term impact on quality of life. World J Surg 2007; 31: 1658-1664
- 48. Cirugía en Inercia Colónica en HCUCH Descripción Tasas Total Pacientes 24 Edad (Media) 42 Cirugía Realizada Colectomía Total + IRA 24 (100 %) Técnica de Abordaje Laparoscopía Abierta 12 (50 %) 12 (50 %) Tiempo Quirúrgico Laparoscopía Abierta 224 +- 55 min 137 +- 21 min Días Hospitalización General 8.9 días Morbilidad General Mortalidad 8 (33,3 %) 0 Deposiciones Diarias post cirugía (6 meses) Diurnas Nocturnas 3.2 0.4
- 49. Conclusiones • No existe evidencia sólida para recomendar de rutina el uso de colectomías segmentarias en inercia colónica. • Pareciera que el uso de test radiológicos específicos podrían orientar al uso de colectomias segmentarias en pacientes muy seleccionados. • Colectomía total sigue siendo la indicación quirúrgica en Inercia Colónica siempre y cuando se cumplan todos los criterios de inclusión señalados.