Dengue-mi-clase.pptx
- 1. Dengue en situaciones especiales Dra. Elena Candia Florentín Infectología Clínica – Medicina Interna Presidente de la Sociedad Paraguaya de Infectología Servicio de Infectología – HC IPS Sociedad Paraguaya de Infectología
- 2. Índice Manejo en Urgencias • Dengue en embarazadas • Dengue en cardiópatas • Dengue en trasplantados • Dengue en dializados
- 3. Nascimento L. Dengue in pregnant women: characterization of cases in Brazil, 2007-2015. Epidemiol. Serv. Saúde. 2017 Pouliot SH. Maternal dengue and pregnancy outcomes: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2010 Mayor mortalidad Dengue Grave Internación ↑ Cesáreas 45% Preeclampsia 12% Parto prematuro 16% Hemorragia Dengue en embarazadas Efectos en la embarazada
- 4. Bajo peso al nacer Premature z Sufrimient o fetal Anomalías congénitas Anencefalia Mirocefalia Espina bífida Aborto Enny S. Paixão. Symptomatic Dengue during Pregnancy and Congenital Neurologic Malformations. Emerg Infect Dis 2018 Feitoza H. Dengue infection during pregnancy and adverse maternal, fetal, and infant health outcomes in Rio Branco, Acre State, Brazil, 2007-2012. Epub 2017 Dengue en embarazadas Efectos en el recién nacido
- 5. Dificultades para el diagnóstico • Características fisiológicas del embarazo: leucocitosis, trombocitopenia, hemodilución, aumento de la FC, GC, factores de la coagulación. • Diagnósticos diferenciales que cursan con los exámenes de laboratorio similares • SEPSIS • HELLP: en gestantes con preeclampsia • Hemólisis • Aumento de transaminasas: x3vn • Trombocitopenia • Dolor abdominal: contracciones? Colecistitis? Dengue en embarazadas
- 6. • Trabajo de parto + plaquetas ‹50.000/ mm3 → cesárea + transfusión de plaquetas lo más cercano a la cirugía. • NO se recomienda anestesia raquídea, es preferible la anestesia general. • No existe contraindicación para la lactancia. • Las embarazadas con Dengue deben ser atendidas cuidadosamente y hospitalizadas desde su primera consulta en el primer nivel, aunque no presenten signos de alarma. Dengue en embarazadas
- 7. Manejo de dengue en gestantes Signos de alarma/ dengue grave / shock SI Ver Grupo B2 o C NO Observación en Obstetricia GRUPO B1 Ex. Complementarios: NS1 – PCR – Serología IgG IgM Hemograma con plaquetas Rx Tórax o Eco pleura para valorar derrame pleural Evaluación clínica y obstétrica Eco obstétrica según criterio médico Monitorear aparición de signos de alarma Hidratación oral: 60ml/kp/d - 70kg ~ 4.2 litros Primeiras 4 - 6hs : 1,4 L distribuir en las sgtes hs los otros 2,8 L HP: SF 0.9% o Ringer 2-3 ml/kp/h x 2 – 4hs (140 - 210cc/h) Restablecer la VO siempre que sea posible MSPyBS: Hospital Distrital o Regional. IPS: Clínica Periférica
- 8. Manejo de dengue en gestantes Hto >40, o aumento del 10% del Hto Signos de alarma/Dengue grave Riesgo Social SI NO Internación Ver GRUPO B2 o C Evaluación clínica y laboratorial diaria Seguimiento por 48hs o hasta la desaparición de la fiebre. Tratamiento Hospitalario MSP Y BS: 3º nivel (Hospital Regional con terapia intensiva) o 4º nivel (Hospital especializado con terapia intensiva) IPS: Hospital Regional con Terapia, HC IPS Tratamiento Hospitalario MSP Y BS: 2º nivel (Hospital Distrital) o 3º nivel (Hospital Regional) IPS: Hospital Regional o Unidad Sanitaria.
- 9. Grupo B2 S.F. 0.9% o Ringer lactato 10ml/kp en 1 hora Signos de alarma o diuresis <1ml/kp/h NO S.F. 0.9% o Ringer lactato 7ml/kp en 2 – 4hs Mejoría Clínica S.F. 0.9% o Ringer lactato 2-3ml/kp en 2 – 4hs Control de HTO Ajustar HP SI SI Hasta 3 cargas Evaluación clínica Repetir HTO c/ 2 – 6hs Signos de deterioro luego de 3 cargas: CHOQUE Gestante con signos de alarma NO
- 10. PVC es < 8mmH2O: S.F.0.9% o Ringer lactato. Shock + ↑de Hto: Hemacel o albúmina. Shock + ↓ de Hto: GRC. Corregir acidosis, hipoglicemia, hipocalcemia Gestante con Dengue Grave o shock Oxígeno + S.F. 0.9% o Ringer lactato 20 ml/kg/bolo (en 3 a 5 minutos), puede repetirse c/20 minutos hasta 3 veces. Paciente estable, pulso palpable S.F. 0.9% 10 ml/kp/h por 2 horas 5 ml/kp/h por 2 horas 3 ml/kp/h por 2 horas Paciente estable: evaluar HTO, PA, FC, diuresis 0.5 – 1cc/h, llenado capilar >2seg., presión diferencial >20mmHg, estado de conciencia. S.F. 0.9% 2-3 ml/kp/h por 24-48 hs NO Pérdidas ocultas Insuficiencia cardiaca por miocardiopatía Sangrado del SNC Falla de bomba: considere el uso de inotrópicos HTO
- 11. Dengue en cardiópatas • La trombocitopenia es debida a la disminución de la producción en la médula ósea e incremento de la destrucción periférica por acción directa del virus. • El recuento de plaquetas retorna a la normalidad a los 7 – 10 días. • Alteración de la función plaquetaria, retornando a su funcionalidad normal en 2 – 3 semanas. • Antiagregantes: stent medicado, stent convencional, profilaxis secundaria de cardiopatía isquémica e isquemi cerebral. • ACO: prótesis cardíacas metálicas, FA com alto riesgo de fenómenos tromboembólicos, embolia pulmonar y síndromes trombofílicos. Pesaro, A. Dengue: cardiac manifestations and implications in antithrombotic treatment. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2007. Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
- 12. Cardiopatía isquémica con antiagregantes Stent medicado <6 meses y stent convencional <1 mes en tto con AAS y clopidogrel. Plaquetas >50.000 Mantener AAS y clopidogrel. Control diario de plaquetas. Plaquetas 50.000 - 30.000 Internación. Mantener AAS y clopidogrel. Control diario de plaquetas Plaquetas <30.000 Internación. Suspender AAS y clopidogrel. Control diario de plaquetas. Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
- 13. •Hay situaciones en las que el uso de Warfarina es esencial, anticipando el riesgo trombótico de la enfermedad subyacente. •Riesgo trombótico tiene prioridad sobre la probabilidad de sangrado: •Prótesis cardíacas metálicas, •FA con alto riesgo de fenómenos tromboembólicos: disfunción ventricular, ancianos, HTA, DM, trastornos valvulares, ACV previo o trombo intracavitario. •Embolia pulmonar •Síndromes trombofílicos. Pacientes anticoagulados Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
- 14. Pacientes anticoagulados Pacientes con warfarina sódica Plaquetas >50.000 Mantener warfarina. Control ambulatorio de TP y plaquetas. Plaquetas 50.000 - 30.000 Internación. Suspender warfarina. Iniciar heprina no fraccionada. Plaquetas <30.000 Internación. Suspender warfarina. Control diario de TP y plaquetas. Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
- 15. Evaluación de un paciente con insuficiencia cardiaca Reducción de perfusión periférica: pulso rápido y fino, extremidades frías, sudoración fría, reducción de llenado capilar más de 2 segundos, alteración del estado de conciencia. Congestión pulmonar: disnea, ortopnea y uso de musculatura respiratoria acessoria, subcrepitantes pulmonares, infiltrado pulmonar intersticial o alveolar y líneas de Kerley en la Rx. de tórax. Para fines práticos, consideramos hipotensión arterial como PA sistólica menor que 100 mmHg. Diuresis mayor a 0.5ml/kp/h. Pacientes críticos, deben tener sonda vesical y control de diuresis cada 1 hora. Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
- 16. • Clase I hidratación acorde al protocolo del dengue. • Clase funcional IV admisión en UCI y manejados como pacientes críticos. • Estas pautas se aplican a pacientes cardiópatas en clase funcional II y III. • CARGA administración rápida de volumen, S.F 0,9% o RL 10 ml/kg peso ideal en 30 minutos, repitiendo este paso hasta tres veces, bajo estricta observación clínica. • MANTENIMIENTO: restauración progresiva del volumen sanguíneo y se inicia después de la mejora de la diuresis y PA. Dosis 15 - 25 ml/kg de S.F 0,9% o RL en 12 horas, atendiendo signos de congestión pulmonar. Evaluación de un paciente con insuficiencia cardiaca Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
- 17. Hidratación en pacientes con Insuficiencia Cardiaca HIPOTENSO NORMOTENSO OLIGURIA AMINA VASOACTIVA CARGAS MANTENIMIENTO DIURESIS NORMAL CARGAS MANTENIMIENTO HIPOPERUSIÓN PERIFÉRICA CARGAS CARGAS AMINA VASOACTIVA PERFUSIÓN NORMAL CARGAS MANTENIMIENTO CONGESTIÓN PULMONAR AMINA VASOACTIVA DIURÉTICO Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
- 18. Dengue en trasplantados • Transmisión vectorial y no vectorial. • Espectro clínico en transmitidos por vía vectorial similar a no trasplantados. • Síntomas después de la primera semana post trasplante. Fiebre y trombocitopenia hallazgos más frecuentes. • Manifestaciones graves: hemorragia grave PO y Síndrome de shock por dengue. • Dengue grave asociado a infecciones secundarias agudas. • No hay reportes de rechazo de injerto. • NS1 Ag + IgG/IgM alta sensibilidad y especificidad en infecciones primarias (NS1: S:92% E: 98%; IgG/IgM S: 94% E: 96%) Rosso F. Braz J Infect Dis 2018;22(1):63-69 Azevedo LS. Transplantation 2007;84(6):792-4.
- 19. • Mayor incidencia Dengue Grave y mayor mortalidad (8.9% vs 3.7%, p = 0.031) • Riesgo Dengue Grave asociado a Post-trasplante inmediato, riesgo de hemorragia por Dengue y hemorragia post operatoria, >> riesgo si ocurre antes de las 4 semanas PO. • Hemorragias y ascitis asociado a Dengue Grave, muerte o pérdida del injerto. • 59% disfunción del injerto. Tacrólimus asociado a nuevos sangrados y ascitis. • El 25% IgG ( - ) a las 15 semanas de la enfermedad. • Edad, período posterior al trasplante y perfil inmunosupresor no tuvieron efecto sobre la gravedad de la enfermedad, la mortalidad o el comportamiento del injerto. Subbiah A. Transpl Infect Dis 2018;20(3) Costa SD. Am J Trop Med Hyg. 2015;93(2):394–396. Dengue en trasplantados
- 20. • N= 20 • Periodo: 2001 to 2018 • Fundación Valle del Lili in Cali, Colombia. • Signos de alarma: 75% • Requerimiento de UCI: 45% • Dengue Grave: 30% Rosso F. Am J Trop Med Hyg. 2019 Dec;101(6):1226-1231
- 21. •N=29, 65% hombres. •Edad media 43±9 años. •90% post trasplante tardío, •10% post trasplante inmediato, uno por trasmisión del órgano del donante; •Diagnóstico: • 69%: test rápido NS1, • 69%: serología IgM+, • PCR un caso. Dengue en trasplantados Gentileza de la Unidad de Trasplante. HC IPS
- 22. 0 5 10 15 20 25 30 35 Fiebre Cefalea Dolor abdominal Fuga capilar Hemorragia 38% 17% 100% 20% 20% Gentileza de la Unidad de Trasplante. HC IPS Manifestaciones clínicas durante la internación en trasplantados renales con Dengue. HCIPS. N= 29. Periodo: 2008 - 2017.
- 23. Complicaciones clínicas y laboratoriales en trasplantados renales con Dengue. HCIPS. N= 29. Periodo: 2008 - 2017. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 IRA SHOCK HMD TRANSAMINASEMIA TROBOCITOPENIA SEVERA NEUMONIA OBITOS Gentileza de la Unidad de Trasplante. HC IPS 40% 14% 14% 38% 52% 34% 10%
- 24. • NO hay guías que recomienden el manejo de estos pacientes. • El manejo es de soporte, con corrección de hipovolemia y anomalías de la coagulación. • Los médicos deben sospechar dengue en todos los pacientes trasplantados que viven o regresan de áreas endémicas que presentan enfermedad febril aguda. Dengue en trasplantados Daher Costa, S. Am J Trop Med Hyg 2015; 93(2): 394–396
- 25. •Diagnóstico rápido •Considerar: •Inmunocompromiso. •Infecciones y complicaciones relacionadas a la diálisis. •Presencia de coagulopatía. •Riesgo de sobrecarga de líquidos •Anemia crónica y trombocitopenia pueden enmascarar complicaciones hemorrágicas. •El nivel basal de hematocrito bajo puede dificultar el reconocimiento precoz de hemoconcentración. Dengue en pacientes dializados Xue Meng L. Dengue Fever in End-Stage Renal Failure Patient Infect Dis Clin Pract 2019;27: 310–314
- 26. •Evaluar estado de hidratación y perfusion: humedad de las mucosas, turgencia de la piel, PA, FC. •Detección de tercer espacio: •Ecopleura, •Eco abdominal, •Ecocardiograma, •Ecografia de la vena cava inferior para evaluar su colapso; •Nivel he hematocrito: indica depleción del volume intravascular y fuga a tercer espacio; •Acidosis metabólica o láctica que indica hipoperfusión. Dengue en pacientes dializados
- 27. •Tratamiento de elección: solución fisiológica como prevención del shock. •Iniciar con 0.5ml/kp/h hasta 1.2 – 1.5ml/kp/h de mantenimiento •Signos de alarga o de fuga capilar: administrar coloides como albúmina para retener liquido en el espaciointravascular. •GRC: si hay sospecha clínica o laboratorial de sangrado. •Hemodiálisis sin heparina hasta que las plaquetas aumenten por encima de 150.000 Xue Meng L. Dengue Fever in End-Stage Renal Failure Patient Infect Dis Clin Pract 2019;27: 310–314 Dengue en pacientes dializados
- 28. • Pacientes sin inotrópicos: hemodiálisis de rutina con un control cuidadoso. • Pacientes críticos podrían requerir hemodiálisis venovenosa continua, que ejerce menos tensión en el sistema cardiovascular del paciente. • La ultrafiltración se indica teniendo en cuenta 2 factores: la hidratación del paciente y la fase de la enfermedad. • La cantidad de extracción de líquido para cada sesión de diálisis depende del estado del hiratación durante la diálisis, y se debe tener cuidado de no extraer en exceso y causar agotamiento o shock intravascular Dengue en dializados Xue Meng L. Dengue Fever in End-Stage Renal Failure Patient Infect Dis Clin Pract 2019;27: 310–314
- 29. • Pacientes que tienen enfermedades autoinmunes, el micofenolato o la azatioprina, que posee un efecto mielosupresor, debe suspenderse porque interferirá con la interpretación de los recuentos sanguíneos y la capacidad para generar una reacción inmune adecuada frente a la infección por dengue. • La escasez de datos obliga a evaluar caso por caso, a fin de adecuar el tratamiento según el estado clínico de cada uno de ellos. Dengue en dializados Xue Meng L. Dengue Fever in End-Stage Renal Failure Patient Infect Dis Clin Pract 2019;27: 310–314
- 30. •El dengue es la infección por arbovirus más común del mundo, y se estima que casi 4 mil millones de personas viven en riesgo de infección por dengue. •Pacientes con comorbilidades presentan mayor riesgo de complicaciones por lo que el diagnóstico y tratamiento precoz es de suma importancia. •La administración cuidadosa de líquidos constituye la base del tratamiento durante la fase crítica de la infección. •No existen guías de manejo en pacientes trasplantados ni dializados. •Sin una vacuna eficaz contra el dengue para la población en general o ninguna terapia antiviral, el control del dengue continúa dependiendo en gran medida de las medidas de control de vectores. Conclusión
Notas del editor
- #4: hemorragia relacionada con trombocitopenia y disfunción endotelial durante la infección aguda, y las complicaciones derivadas del daño directo a la placenta en el primer trimestre del embarazo, que conducen a anomalías anatómicas y funcionales.
- #6: Quando ocorrer o extravasamento plasmático na grávida, suas manifestações, tais como taquicardia, hipotensão postural e hemoconcentração, serão percebidas numa fase mais tardia uma vez que podem ser confundidas com as alterações fisiológicas da gravidez.
- #20: nmediatamente después de la operación, el riesgo de hemorragia por dengue se agrava por el riesgo de hemorragia postoperatoria.
- #26: debido a la constante evolución de la dinámica de los fluidos como parte del proceso de la enfermedad del dengue