(2023-09-28) Sincope (doc).docx
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El documento proporciona información sobre el síncope, incluyendo su definición, fisiopatología, tipos, diagnóstico diferencial y manejo. Describe los síncopes neurogénicos, ortostáticos y cardiogénicos, detallando sus características, causas, evaluación y tratamiento. El objetivo es reconocer las situaciones que favorecen el síncope para prevenirlo, y detectar casos que puedan deberse a enfermedades graves como problemas cardíacos o neurológicos.
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(2023-09-28) Sincope (doc).docx
- 1. Javier Ordovás y Marta Casaus Unidad Docente MFyC sector II 28-9-2023 Síncope, diagnóstico diferencial y manejo en urgencias
- 2. 1 ÍNDICE ÍNDICE............................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 3 SÍNCOPE............................................................................................................................ 3 FISIOPATOLOGÍA........................................................................................................... 4 TIPOS DE SÍNCOPE ........................................................................................................ 4 Síncope neuromediado o reflejo:............................................................................. 4 Síncope debido a hipotensión ortostática: .............................................................. 4 Síncope de origen cardiaco ...................................................................................... 4 SÍNCOPE NEUROGÉNICO .................................................................................................. 4 Definición...................................................................................................................... 4 Características .............................................................................................................. 5 Tipos.............................................................................................................................. 5 Anamnesis .................................................................................................................... 5 Pruebas complementarias............................................................................................ 6 Tratamiento.................................................................................................................. 6 SÍNCOPE ORTOSTÁTICO.................................................................................................... 7 Definición...................................................................................................................... 7 Tipos.............................................................................................................................. 7 Anamnesis .................................................................................................................... 7 Pruebas complementarias............................................................................................ 7 Tratamiento.................................................................................................................. 8 SÍNCOPE CARDIOGÉNICO ................................................................................................. 8 Definición...................................................................................................................... 8 Características .............................................................................................................. 8 Etiología........................................................................................................................ 8 Anamnesis .................................................................................................................... 9 Pruebas complementarias............................................................................................ 9 Tratamiento................................................................................................................ 10 Derivación................................................................................................................... 10 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO ....................................................................................... 11 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL........................................................................................... 13 Pseudosíncope psicógeno .......................................................................................... 13
- 3. 2 Crisis comicial ............................................................................................................. 14 Accidente cerebrovascular (AIT o ictus)..................................................................... 14 Síndrome del robo de la subclavia ............................................................................. 14 SIGNOS DE ALARMA ....................................................................................................... 15 ALGORITMO DE DECISIÓN DEL SÍNCOPE........................................................................ 16 CONCLUSIONES............................................................................................................... 17 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................. 18
- 4. 3 INTRODUCCIÓN El síncope es una entidad frecuente, con una incidencia aproximada del 3% tanto en atención primaria como en urgencias. Es la pérdida brusca y temporal de conciencia y tono postural, de breve duración, y con recuperación espontánea. Se produce por una hipoperfusión transitoria del cerebro. La mayoría son benignos y autolimitados, con recuperación completa, pero en algunos casos pueden desembocar en un problema grave o incluso muerte súbita. Prevalente en todas las edades, en torno al 20% en la población general, cuyo 55% únicamente consultó al médico tras ello. Extremadamente frecuente en la juventud, con predominio de mujeres entre 10 y 30 años. Acorde con el estudio Framingham, hay un incremento pronunciado de su incidencia después de los 70 años en varones, desde unos 6 episodios/1000 personas año en varones entre 60-69 años, a 11 episodios/1000 personas año entre los 70-79 años. Por este motivo, es importante no confundir un síncope verdadero con otros problemas como el vértigo, la ansiedad o un mareo. La lipotimia, a diferencia del síncope, es un desvanecimiento sin llegar a perder el conocimiento, por lo que podría considerarse un presíncope. De cualquier forma, ante una pérdida brusca de conciencia, debemos asegurarnos de que el paciente respira y tiene pulso, además de realizar un correcto diagnóstico a tiempo, ya que puede ocasionar en determinados pacientes problemas graves. Es importante reconocer las situaciones que lo favorecen para evitarlas. Dada la alta frecuencia en la población, es necesario detectar aquellas personas que tengan una enfermedad potencialmente grave, especialmente cardíaca o neurológica. El pronóstico depende en gran medida de la etiología, siendo la mayoría de buen pronóstico. Otro problema que deberíamos considerar son las caídas a consecuencia de la pérdida de conocimiento, pero no profundizaremos en este trabajo. SÍNCOPE El síncope es la pérdida transitoria de consciencia causada por una hipoperfusión cerebral global, asociando a su vez una pérdida del tono postural. Se caracteriza por ser de rápido inicio, corta duración y con una recuperación espontánea completa, sin dejar déficit neurológico tras él y sin precisar ningún tipo de cardioversión. Debemos diferenciarlo de otras entidades que cursan con pérdida de conciencia transitoria, real o aparente, en las que el mecanismo de instauración es distinto, como por ejemplo la epilepsia, las caídas accidentales, el pseudosíncope psiquiátrico, etc. Presíncope sería el estado de enturbiamiento de conciencia e inestabilidad postural que no llega a desarrollar completamente un episodio sincopal.
- 5. 4 FISIOPATOLOGÍA Los distintos síncopes se caracterizan por una caída de la tensión arterial sistémica, la cual causa una disminución del flujo sanguíneo cerebral. La tensión arterial está determinada por el gasto cardiaco y la suma de las resistencias vasculares periféricas, por lo que la reducción de cualquiera de ellas, o de ambas a la vez, puede favorecer la aparición de un síncope. TIPOS DE SÍNCOPE Según la fisiopatología podemos distinguir: Síncope neuromediado o reflejo: Se produce en situaciones en las que los reflejos cardiovasculares se vuelven intermitentemente inadecuados como consecuencia de un desencadenante, produciendo vasodilatación o bradicardia, lo que conlleva una caída en la presión arterial y de la perfusión cerebral global. Puede clasificarse en vasovagal, situacional, del seno carotídeo y formas atípicas. Síncope debido a hipotensión ortostática: Se produce en situaciones en las que la actividad simpática eferente se encuentra crónicamente alterada, por lo que la vasoconstricción es deficiente y no se adapta adecuadamente al ortostatismo, de manera que al ponerse de pie la presión arterial cae y aparece un síncope o un presíncope. Se suele acompañar de otros síntomas como mareo, inestabilidad, palpitaciones, etc. Sus causas principales son: disfunción autónoma primaria o secundaria, fármacos y depleción de volumen. Síncope de origen cardiaco Producido por una disminución repentina del gasto cardiaco, secundaria a una arritmia en la mayoría de las ocasiones, o debida a una cardiopatía estructural. SÍNCOPE NEUROGÉNICO Definición El síncope neuromediado es el cambio agudo y transitorio de la actividad autonómica aferente con incremento de la vía parasimpática e inhibición de la vía simpática (respuesta vasodepresora), que produce bradicardia, vasodilatación y reducción del tono vasoconstrictor. La bajada en la tensión arterial produce una reducción de la tensión arterial cerebral por debajo de los límites de la autorregulación, produciendo así una pérdida transicional de conciencia.
- 6. 5 Características El síncope reflejo es la causa más frecuente de síncope. Sus características principales son: ausencia de cardiopatía, historia prolongada de síncope, aparición del episodio tras un estímulo visual, sonido u olor desagradable, o tras un dolor, estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados, la asociación de náuseas o vómitos al episodio, su aparición durante una comida o inmediatamente después, al presionar contra el seno carotídeo o al girar la cabeza (como cuando hay tumores, durante el afeitado o al llevar collares apretados) y finalmente tras un esfuerzo. Tipos El síncope se puede clasificar, según la vía eferente más involucrada, en simpático o parasimpático. El tipo “vasodepresor” es utilizado cuando predomina la hipotensión dada por una pérdida del tono vasoconstrictor. El tipo “Cardioinhibitorio” se usa cuando predomina la bradicardia y «mixto», cuando están presentes los dos mecanismos. Por otro lado, se puede clasificar el síncope reflejo según su desencadenante: ● Vasovagal: se produce por la emoción o por el estrés ortostático. Normalmente viene precedido por síntomas prodrómicos de activación autónoma como sudoración, palidez o náuseas. ● Situacional: asociado a circunstancias específicas como tos, estornudos, estimulación gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral), micción (posmiccional), tras ejercicio o posprandial. ● Síncope del seno carotídeo: tras una manipulación mecánica de los senos carotídeos. Anamnesis Con una correcta anamnesis podremos establecer un diagnóstico de sospecha. Primero investigaremos sobre las circunstancias justo antes del ataque, fundamentalmente la posición en la que se encontraba el paciente, o la actividad que estaba realizando: si el paciente estaba descansando, haciendo ejercicio o algún otro esfuerzo. También se debe preguntar por factores predisponentes o episodios precipitantes. Además, debemos saber si aparecieron síntomas prodrómicos antes o al finalizar el episodio, como náuseas, vómitos, sudoración o dolor de cuello. Si es posible, preguntaremos a testigos que pudieran haber visto el episodio para saber si el paciente se cayó, cuánto duró el episodio, si aparecieron movimientos durante el episodio, etc. A partir de esta entrevista se podría diagnosticar un síncope vasovagal cuando el síncope se precipita por angustia emocional o estrés ortostático. Por otro lado, el síncope situacional se diagnosticaría si el síncope ocurriera durante o inmediatamente después de un desencadenante específico y se asocia a pródromo típico.
- 7. 6 Pruebas complementarias Para descartar otras causas de síncope solicitaremos un análisis de sangre con bioquímica, hemograma y coagulación, y un ECG. También se podrán practicar otras técnicas como pueden ser: Masaje del seno carotídeo (MSC). Indicaciones: - Pacientes mayores de 40 años con síncope de etiología desconocida después de la evaluación inicial - Debe evitarse en pacientes con TIA previo o accidente cerebrovascular en los últimos 3 meses y en pacientes con soplos carotídeos (excepto cuando el estudio Doppler de la carótida haya excluido la presencia de estenosis significativa). Criterios diagnósticos - El MSC es diagnóstico cuando el síncope se reproduce en presencia de una asistolia > 3 s y/o una caída de la presión arterial > 50 mmHg. Prueba de esfuerzo Se debe realizar una monitorización ECG y de presión arterial tanto durante la prueba como durante la fase de recuperación, ya que el síncope puede ocurrir durante o inmediatamente después del ejercicio. Esto ocurre porque el síncope que aparece durante el ejercicio puede deberse a causas cardiacas, mientras que el síncope que aparece tras la prueba tiene alta probabilidad de ser secundario a un mecanismo reflejo. Tratamiento El objetivo del tratamiento es la prevención primaria de recurrencia y lesiones asociadas, y la mejoría de la calidad de vida. Los mayores avances se encuentran en el tratamiento no farmacológico, y corresponden a las medidas de estilo de vida. Son fundamentales tanto la educación como la tranquilización por la naturaleza benigna de este trastorno. En general, el tratamiento inicial consta de educación para reconocer y evitar en lo posible los desencadenantes, el reconocimiento precoz de los síntomas prodrómicos y realización de maniobras para interrumpir el episodio. Los tratamientos «físicos» no farmacológicos, como las maniobras de contrapresión de presión (MCP) de las piernas (cruzar las piernas) o de los brazos (entrelazar las manos con fuerza y tensar los brazos), son capaces de producir un aumento de la presión arterial durante la fase de síncope reflejo inminente, lo que permite evitar o retrasar la pérdida del conocimiento. En los pacientes jóvenes muy motivados con síntomas vasovagales recurrentes desencadenados por estrés ortostático, se puede realizar la prescripción de períodos progresivamente más largos de posturas verticales forzosas; esto se conoce como entrenamiento de basculación. Sin embargo, está dificultado por el bajo cumplimiento. El uso de fármacos para la prevención de episodios de síncopes neuromediados no tiene una clara respuesta. El uso de alfa agonistas como etilefrina y midodrina han demostrado efectos aparentemente contradictorios. No existe ninguna base para el uso de bloqueadores beta en otras formas de síncope neuromediado. No se ha podido demostrar la eficacia de los bloqueadores beta en cinco de los seis estudios clínicos de seguimiento a largo plazo.
- 8. 7 SÍNCOPE ORTOSTÁTICO Definición En este tipo de síncope la actividad simpática eferente está alterada, de forma que la vasoconstricción es deficiente y no se adapta adecuadamente al ortostatismo, por lo que al pasar de decúbito supino a bipedestación hay un remanso de sangre que queda en las extremidades inferiores y en la zona del bazo, produciendo una disminución de retorno venoso y del gasto cardíaco, cayendo por tanto la presión arterial y apareciendo un síncope o un presíncope. Esto se produce por un fallo en los sistemas de respuesta de barorreceptores carotídeos y cardiopulmonares que conlleva un fallo de la respuesta vasoconstrictora. Cuando falla este mecanismo es cuando aparece el síncope. Conviene señalar que el síncope es solo uno de los síntomas que puede expresar una intolerancia ortostática, pudiendo haber otros como mareo, inestabilidad, palpitaciones, sudoración o alteraciones de la visión y de la audición. Tipos A continuación, lo clasificamos según las posibles causas de intolerancia ortostática: - Disfunción autónoma primaria: disfunción autónoma primaria pura, atrofia multisistémica, enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy. - Disfunción autónoma secundaria: diabetes, amiloidosis, o lesión de médula espinal. - Inducida por fármacos (la más frecuente): alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas o antidepresivos. - Depleción de volumen: hemorragia, diarrea o vómitos. Anamnesis En más de la mitad de los casos, diferenciar entre un síncope y cualquier otra entidad responsable de pérdida de consciencia real o aparente puede obtenerse a partir de una historia clínica detallada. En el caso del síncope ortotático es muy útil conocer las características típicas del mismo: - Al pasar de decúbito a bipedestación, por ello es importante preguntar por la posición. - Relación temporal con el inicio de una medicación que produce hipotensión, o cambios en la dosis, ya que es la causa más frecuente de este tipo de síncopes. - Estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados. - Presencia de neuropatía autónoma o parkinsonismo. Pruebas complementarias A parte de un Ecg, Rx de tórax y AS básica ante un síncope, si la sospecha tras la anamnesis es de síncope ortostático, lo primero que debemos realizar es la prueba de ortostatismo que se trata de pruebas que valoran las variaciones de la presión arterial y la frecuencia cardiaca como respuesta al cambio desde el decúbito al ortostatismo. ● Prueba de ortostatismo activo: Está indicada para pacientes que sufren episodios sincopales en relación con los cambios posturales, ya sea inmediatamente o a los pocos minutos de haberse incorporado.
- 9. 8 Para ello tomaremos la tensión arterial y la frecuencia cardiaca con el paciente en decúbito tras 10-15 minutos. A continuación, en sedestación, volveremos a tomar las constantes y valoraremos los posibles cambios clínicos. Por último, con el paciente en bipedestación, tomaremos de nuevo las constantes, al minuto y a los 5 minutos. Se considera que la prueba es diagnóstica cuando hay una caída de la tensión arterial con respecto al valor basal en decúbito mayor de 20 mm Hg de la tensión sistólica o de 10 mm Hg de la diastólica, o si los valores de la tensión sistólica caen por debajo de 90 mm Hg en valores absolutos; todo ello necesariamente acompañado de síntomas para considerarse significativo. Tratamiento Mantener una hidratación y una ingesta de sal adecuadas, dormir con el cabecero de la cama elevado, usar medias de compresión y ejercitar los músculos de las piernas. Como adyuvantes podemos utilizar fármacos como la midodrina (agonista α-adrenérgico) o la fludrocortisona (mineralocorticoide). SÍNCOPE CARDIOGÉNICO Definición El síncope de origen cardíaco se define como aquella pérdida de consciencia transitoria, autolimitada, con recuperación rápida, espontánea y completa, tras una hipoperfusión global transitoria y debida a una disminución repentina del gasto cardíaco. Es el que se asocia a un peor pronóstico; por ello, todo síncope con sospecha de perfil cardíaco se considera de alto riesgo y va a requerir hospitalización. Características Podemos encontrar la presencia o ausencia total de síntomas prodrómicos, tales como palpitaciones o dolor torácico, caídas bruscas, presencia en decúbito o en sedestación, tanto en reposo como tras un esfuerzo intenso, pudiendo asociar con cierta frecuencia traumatismos craneales importantes. Etiología El síncope cardiogénico supone el 10-15% de los casos, aunque su incidencia aumenta progresivamente con la edad. La disminución repentina del gasto cardiaco puede ser secundaria a una cardiopatía estructural, o lo que sucede de manera más frecuente, secundaria a una arritmia. Tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias pueden desencadenar un síncope, pero entre todas las causas, las arritmias con frecuencia cardiaca lenta representan la mayor incidencia. Las bradiarritmias pueden producirse por una alteración en la generación del impulso (disfunción del nodo sinusal) o en su conducción (bloqueo auriculoventricular completo o avanzado), desencadenando un síncope repentino sin síntomas presincopales y que puede repetirse varias veces al día. Sin embargo, los síncopes por taquiarritmias (taquicardia ventricular y supraventricular) sí suelen ir precedidos por palpitaciones o mareos, aunque también pueden ocurrir sin pródromos. Por lo general la conciencia se recupera antes de que se resuelva la taquicardia.
- 10. 9 Hay que tener en cuenta que muchos fármacos pueden inducir bradiarritmias y taquiarritmias (antihipertensivos, antianginosos, antiarrítmicos, diuréticos y fármacos que prolongan el QT). Dentro de las causas estructurales se encuentran antecedentes personales de: ● Miocardiopatía hipertrófica o dilatada ● Masas intracardiacas (mixoma auricular) ● Tromboembolia pulmonar ● Taponamiento cardíaco ● Cicatriz por un infarto de miocardio antiguo ● Displasia arritmogénica del ventrículo derecho ● Canalopatías ● Estenosis valvular aórtica grave ● Portadores de marcapasos definitivos, de desfibriladores implantables o de prótesis valvulares metálicas Anamnesis La sospecha de síncope cardiogénico se establece en base a la anamnesis, exploración física y electrocardiograma. Dentro de la anamnesis investigaremos sus antecedentes familiares y personales de factores de riesgo cardiovascular (HTA, diabetes), cardiológicos, neurológicos (Parkinson, epilepsia), toma de medicamentos que pueden prolongar el QT como antibióticos, antihipertensivos, antianginosos, antidepresivos, antiarrítmicos, diuréticos o consumo de tóxicos, e historia de síncopes previos. Son importantes las circunstancias presentes justo antes del episodio, durante y al finalizar el mismo. Posición (decúbito, sedestación, bipedestación), en reposo, durante el ejercicio, dolor intenso en el cuello, náuseas, vómitos, malestar abdominal, sudoración, palpitaciones, dolor torácico, forma de caer, tono de piel y mucosas, respiración, movimientos, confusión o existencia de incontinencia urinaria. La exploración física debe ser completa y sistemática. Debe incluir la tensión arterial en decúbito y bipedestación, búsqueda de soplos en todos los territorios arteriales Pruebas complementarias - ECG: se debe realizar en todo paciente con síncope. En la mayoría de casos no puede obtenerse ninguna información, salvo que esté muy próximo o que se realice durante el episodio, pero a veces ayudará al diagnóstico. Debe hacer sospechar un origen cardiaco cuando muestre: complejo QRS ancho, bloqueo aurículo-ventricular de segundo o tercer grado, ondas Q de necrosis, signos de miocardiopatía (voltajes amplios, ondas T negativas, ondas épsilon), canalopatías (elevación del ST en V1-V2 con onda T negativa, alargamiento del QT), bradicardia sinusal inapropiada (<40), taquicardias mal controladas (taquicardia ventricular no sostenida), alteraciones de la repolarización (miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho). - Análisis de sangre: hemograma, bioquímica, marcadores de daño miocárdico (troponinas) y dímero D, todo ello para descartar anemización, síndrome coronario agudo o TEP. - RX tórax: valorar cardiomegalia o datos de insuficiencia cardiaca. - Estudio electrofisiológico: permite estudiar las propiedades del sistema de conducción e inducir arritmias, lo que en ocasiones permite concretar causas arritmogénicas. Su indicación fundamental es en los pacientes con cardiopatía estructural, fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida o con trastornos de la conducción.
- 11. 10 - Angio-TC de arterias pulmonares: ante la sospecha de TEP - Ecocardiograma: cuando se sospeche cardiopatía estructural subyacente, (síncopes durante el ejercicio, en sedestación o en semisupinación), sospecha de estenosis aórtica, trombos cardíacos obstructivos, taponamiento pericárdico o disección aórtica. Tratamiento El tratamiento será diferente según la cardiopatía. En caso de lesiones estructurales (estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, tromboembolia pulmonar), el tratamiento es eliminar la obstrucción al flujo de sangre. El marcapasos está indicado en caso de bradiarritmias (pausas sinusales >3 segundos, bloqueo AV de 2º grado Mobitz II, Bloqueo AV de 3º grado o completo, bloqueo AV avanzado (2 ó más ondas p seguidas sin conducción), bloqueo alternante de ramas del haz de Hiss. De forma urgente (en función de la gravedad) se pueden usar fármacos (isoproterenol, dopamina) o implantar marcapasos provisional. En el caso de taquiarritmias se valorará la cardioversión eléctrica urgente y posterior tratamiento durante la hospitalización con uso de antiarrítmicos, ablación por catéter o desfibrilador automático implantable (DAI). El DAI está indicado en miocardiopatía dilatada con FEVI menor del 35%, en miocardiopatía hipertrófica con criterios de alto riesgo de muerte súbita, en muerte súbita recuperada o tras una taquicardia ventricular sostenida mal tolerada hemodinámicamente. Derivación Se debe ingresar a todo paciente con sospecha de origen cardíaco o arritmogénico.
- 12. 11 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO A continuación, se muestra una tabla en la que se clasifican los distintos tipos de síncope junto con características según riesgo:
- 13. 12 Esta tabla está extraída del protocolo de actuación de síncope que podemos encontrar en la intranet, donde también clasifica las diferentes características según alto o bajo riesgo:
- 14. 13 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la tabla que se muestra a continuación se comparan los distintos tipos de síncope según sus características fundamentales: Además de diferenciar los distintos tipos de síncope, también se debe realizar el diagnóstico diferencial del mismo con las siguientes entidades: pseudosíncope psicógeno, crisis comicial, accidente cerebrovascular (AIT o ictus) y síndrome del robo de la subclavia. Pseudosíncope psicógeno Producido por emociones o estados de ánimo. Encontramos diferencias fundamentales, como lo referido a la sintomatología previa al cuadro, que en este caso es nula. No hay un aparente desencadenante ni pródromo. En cuanto a su duración, es prolongada, el paciente suele mantener los ojos cerrados con oposición a su apertura. No hay confusión postcrítica tras el episodio. Otros hallazgos que acompañarán este diagnóstico, para diferenciarlo principalmente de uno neurogénico, serán que el EEG durante el episodio es normal. De gran importancia en este caso anamnesis acerca del estado psíquico y vivencias del paciente en los últimos meses.
- 15. 14 Crisis comicial Para el diagnóstico diferencial del síncope con las crisis comiciales podemos hablar de los síntomas previos, que en el caso de las crisis comiciales será el aura epiléptica con posibilidades múltiples de síntomas afectivos, viscerosensoriales, visuales, olfativos, gustativos, somatosensoriales, etc. Durante la pérdida de la conciencia podemos diferenciar que, en el caso de las crisis comiciales, la pérdida total del tono muscular es rara, los movimientos tonicoclónicos comienzan con el inicio de la pérdida de la conciencia y son prolongados, rítmicos y organizados. Además, podemos encontrar movimientos clónicos hemilaterales, automatismos, hipersalivación, mordedura lingual de la cara lateral, cianosis facial y pérdida del control esfinteriano. Otra gran diferencia sería que tras la crisis comicial el paciente puede presentar un estado postcrítico con confusión prolongada y dolor muscular. En las pruebas complementarias podemos ver en la analítica sanguínea una elevación de la CPK y en el EEG nos encontraríamos con un registro compatible. Accidente cerebrovascular (AIT o ictus) Este evento puede causar pérdida de conciencia, aunque suele asociar otros signos de focalidad neurológica, siendo lo más típico la afectación del territorio vertebrobasilar. En este caso tampoco tenemos una sintomatología previa al episodio; mientras ocurre puede ocasionar mareos, vértigo, inestabilidad de la marcha, afasia, disartria, hipotonía de alguna extremidad (ocurriendo normalmente de manera asimétrica en el cuerpo) o desviaciones faciales. Suele durar, en el caso de un AIT, entre 15 y 30 minutos, resolviendose tras ello, mientras que si llega a accidente cerebrovascular puede llegar a durar incluso una hora. Tras ello no hay confusión postcrítica. Para su adecuado diagnóstico es recomendable realizar una exploración neurológica minuciosa así como técnicas de imagen y reperfusión cerebral: TC, RM o angioRM. Síndrome del robo de la subclavia Se produciría por el desvío del flujo sanguíneo hacia el brazo a través de la arteria vertebral, por una estenosis y oclusión de la arteria subclavia (habitualmente por ateroesclerosis), pudiendo generar una isquemia vertebrobasilar, mareo y síncope. Suele ocurrir cuando se realiza ejercicio con el cuello o el brazo, haciendo que cese el flujo de forma brusca, por lo que previamente a la pérdida de conciencia podemos encontrarnos, en ocasiones, con agotamiento de los miembros superiores. Como característica principal para el diagnóstico diferencial podemos encontrar durante la exploración física una asimetría de pulsos carotídeos y radiales o una diferencia en la presión arterial simultánea entre ambos brazos. En las pruebas complementarias para el diagnóstico de sospecha realizaremos un ecodoppler donde se verá una inversión del flujo de la arteria vertebral. Otros posibles diagnósticos: cataplejía, paresia o parálisis desencadenada por emociones que no deja amnesia ni pérdida de conciencia, tóxico-metabólicas como hipoglucemia, hipoxia, intoxicaciones, etc.
- 16. 15 A continuación, ponemos una tabla con las principales características de cada uno de los diagnósticos: Síncope Pseudosíncope psicógeno Crisis comicial Accidente cerebrovascular Síndrome de robo de la subclavia Pródromos - Mareos - Visión borrosa - Malestar abdominal - Náuseas - Vómitos - Sudoración Nula Aura No Agotamiento de EESS Síntomas - Pérdida tono muscular - Mov. tónico- clónicos de corta duración (<15”), asincrónicos, arrítmicos, leves, siempre tras la pérdida de consciencia. - Rara la mordedura de lengua (punta) y la pérdida de tono esfinteriano. - Larga duración - Ojos cerrados, oposición. - Mov. T-C prolongado, rítmico y organizado - Mov. C hemilateral, automatismos - Hipersalivación - Mordedura lingual cara lateral - Cianosis facial - Pérdida tono esfinteriano - Clínica motora, - Afasia, disartria - Mareo, vértigo - Inestabilidad de la marcha - Unilateral, asimétrica Sin significación Síntomas posteriores Recuperación rápida. Náuseas, vómitos, palidez Sin confusión postcrítica Confusión postcrítica prolongada Dolor muscular Sin confusión postcrítica. Recuperación tras ello, con la Sx reminiscente Sin confusión postcrítica Pruebas y exploraciones CPK (N) EEG (N) Anamnesis vital EEG alterado CPK alta Expl. Neurológica AngioRM TC o RM Eco-Doppler SIGNOS DE ALARMA Algunos hallazgos nos pueden orientar a una etiología más grave, y por lo tanto, los debemos tener siempre en cuenta: Síncope durante el ejercicio. Síncopes de repetición en un periodo breve de tiempo. Soplo cardíaco, dolor torácico u otros hallazgos compatibles con cardiopatía estructural. Edad avanzada. Lesión importante durante el episodio. Historia familiar de muerte súbita inesperada, síncope de esfuerzo, recurrente, inexplicable o convulsiones.
- 17. 16 ALGORITMO DE DECISIÓN DEL SÍNCOPE Este es el algoritmo extraído del protocolo de síncope disponible en la intranet; lo comentaremos durante la sesión.
- 18. 17 CONCLUSIONES El síncope se debe a una disfunción global del sistema nervioso central, en general provocado por un flujo sanguíneo insuficiente al cerebro. La mayoría de los síncopes son debidos a causas benignas. El síncope vasovagal suele tener un desencadenante evidente, ausencia de síntomas de alarma y ocasiona síntomas por pocos minutos de duración. El síncope debido a arritmias cardíacas suele ser abrupto y de recuperación rápida. Las convulsiones se asocian a un tiempo de recuperación prolongado. Para valorar correctamente un síncope en urgencias debemos realizar a todos los pacientes con pérdida transitoria de consciencia una anamnesis y exploración física completas, tomar la PA en decúbito y bipedestación, realizar un ECG de 12 derivaciones, y en pacientes mayores de 50 años, realizar masaje del seno carotídeo. Con estos datos podremos establecer el diagnóstico y el tipo de síncope en hasta dos tercios de los casos. La realización de otras pruebas complementarias no debería realizarse de forma rutinaria debido al bajo rendimiento diagnóstico (radiografía de tórax, analítica, TC craneal, etc.), pero generalmente se solicitan desde los servicios de urgencias para descartar posibles causas. Si tenemos una sospecha clínica concreta debemos solicitar las pruebas correspondientes (troponinas si existe dolor torácico, dímero-D y TC si existe sospecha de TEP, etc.), pero no realizarlas de forma sistemática. En los pacientes ancianos las indicaciones para la realización de exploraciones complementarias son las mismas que en los pacientes más jóvenes, pues la edad no contraindica la realización de ninguna de estas; al contrario, pues exploraciones como el masaje del seno carotídeo en la evaluación del síncope/caídas inexplicadas del anciano pueden ayudarnos a llegar al diagnóstico.
- 19. 18 BIBLIOGRAFÍA 1. Moya-I-Mitjans Á, Rivas-Gándara N, Sarrias-Mercè A, Pérez-Rodón J, Roca-Luque I. Síncope. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2012; 65(8): 755–65. DOI: 10.1016/j.recesp.2012.03.005. 2. Sociedad A, Militello C, Acunzo R, Gastón A, Mtsac DD, Toro M, et al. Consenso para el Diagnóstico y Tratamiento del Síncope. Rev Argent Cardiol [Internet]. 2012; 80(1): 66-87. Disponible en: https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/Consenso- para-el-Diagnostico-y-Tratamiento-del-Sincope.pdf. 3. Del Arco Galán C, Martín Martínez A, Moya i Mitjans A. Síncope. En: Piñera Salmerón P, Moya Mir MS, Mariné Blanco M. Medicina de urgencias. 2ª Ed. Majadahonda (Madrid): Ergón; 2021. p. 503-509. 4. García Villa A, Salas Jarque J. Síncope. En: Suárez Pita D, Vargas Romero JC, Salas Jarque J, Losada Galván I, De Miguel Campo B et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 8ª ed. Madrid: Jomagar; 2016. p. 117-28. 5. Cabello Rodríguez A, García Camacho E, Juárez González RA, Martín Martínez A. Síncope. En: Julián Jiménez A, Juárez González RA, Rubio Díaz R, Nieto Rojas I. Manual de protocolos y actuación en urgencias. Hospital Universitario de Toledo. 5ª ed. Toledo: Saned; 2021. p. 343-52. 6. De Burgos Marín J, Jiménez Murillo L, Herrero González Y, Clemente Millán MJ, Tirado Valencia C, Montero Pérez FJ. Síncope. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018. p. 381-85. 7. Larry Jameson MD, Fauci AS, Kasper, DL, Hauser SL, Longo DL et al. Síncope. Manual de Medicina Harrison. 20ª ed. Ciudad de México: Mc Graw Hill; 2020. p. 222-5. 8. Escota J, Meseguer D, Briceño J, Rivas M. Síncope de origen cardiogénico. En: Rivas M. Manual de urgencias. 5ª ed. Madrid: Panamericana; 2021. p. 161-165.