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- 1. Enfoque de la primera crisis comicial: visión del internista. HERNANDO RICARDO GARCIA MEDICO INTERNO
- 2. Crisis comicial VS Epilepsia es una manifestación clínica de una actividad eléctrica hipersincrónica y paroxística anormal a nivel de la corteza cerebral 2 o más crisis no provocadas que ocurren más de 24 horas aparte o una crisis no provocada que tiene una probabilidad de recurrencia similar al riesgo de 2 crisis no provocadas
- 3. ¿Qué elementos de la historia clínica y examen físico debemos tener en cuenta en un paciente con una primera crisis comicial? Antecedente de eventos previos que representen síntomas de crisis mirada fija sacudidas mioclónicas en el momento de despertarse eventos estereotipados. Experiencia del paciente, recuerdo y conciencia del evento Síntomas posicionales: Somnolencia transitoria, fatiga y dolor en músculos de las extremidades (crisis tónico-clónica generalizada) Confusión, desorientación y amnesia anterógrada (CTCG y crisis del lóbulo temporal) hemiparesia posictal afasia posictal (foco epileptogénico en hemisferio dominante del lenguaje) Patrones característicos de autolesión: excoriaciones faciales o en cuero cabelludo fractura por compresión vertebral o de huesos largos (no explicada) o luxación posterior del hombro. contusiones heridas contusión cerebral lesiones térmicas
- 4. ¿Si fue una crisis comicial? Diagnósticos diferenciales con otros desórdenes neurológicos paroxísticos
- 5. Mordeduras laterales de la lengua Incontinencia urinaria: asociado con crisis tónico-clónicas generalizadas, pero también se puede ver en síncope Fiebre: crisis sintomática aguda, por ejemplo, debido a encefalitis Hipertensión: crisis sintomática aguda como encefalopatía hipertensiva o PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible Papiledema: crisis sintomática aguda, por ejemplo, meningoencefalitis o trombosis venosa cerebral. Rigidez de nuca: sospechar neuroinfección.
- 6. Asterixis: desorden sistémico subyacente, principalmente causas metabólicas (renales o hepáticas). Déficit neurológico focal (motor, sensorial, visual) transitorio o permanente: lesión cerebral estructural que predispone a crisis. Signos de hepatopatía: crisis en el contexto de encefalopatía hepática, o posible alcoholismo crónico con crisis por intoxicación o abstinencia. Examen de la piel: síndromes neurocutáneos asociados a epilepsia como neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, síndrome de Sturge – Weber, telangiectasia hemorrágica hereditaria, hipomelanosis de Ito
- 7. Descripción de la crisis it
- 8. ¿Qué utilidad tienen las ayudas diagnósticas? ● Evaluar si el paciente probablemente tuvo una crisis sintomática aguda. ● Soportar la sospecha clínica de que el evento fue epiléptico y estimar el riesgo de recurrencia. ● Determinar el tipo de crisis comicial y la elección más apropiada del tratamiento
- 9. Imagen cerebral todo paciente con una primera crisis comicial debe tener una neuroimagen, principalmente si hay historia de factores predisponentes, evidencia de inicio focal o un examen neurológico anormal Detectar una lesión estructural subyacente que pueda explicar la crisis, predecir futuras crisis y en algunos casos ayudan a establecer el diagnóstico de epilepsia. • Congénitas: malformaciones del desarrollo cortical y • malformaciones vasculares. Adquiridas: neoplasias primarias y secundarias, infartos y lesiones traumáticas, gliosis/encefalomalacia pos ECV o postraumática, esclerosis temporal mesial. Descartar diagnósticos diferenciales en el caso de crisis en el contexto de desequilibrios fisiológicos transitorios (hipoglicemia, hipoxia, abstinencia al alcohol, entre otros). - Diagnosticar condiciones agudas en donde las crisis son el síntoma de presentación: trombosis venosa cerebral, PRES, encefalitis infecciosa y autoinmune. Guiar la terapia dirigida en caso de lesiones específicas. En algunos casos no hay correlación con la imagen, por ejemplo, en síndromes epilépticos generalizados primarios; y en otros casos, hay hallazgos en las imágenes que plantean un dilema en el escenario de una primera crisis, como cambios isquémicos crónicos de pequeños vasos en la sustancia blanca.
- 10. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA • es la primera modalidad de imagen debido a su fácil acceso • considerada para pacientes con primera crisis comicial evaluados en emergencias • Puede descartar rápidamente: -hemorragia -masa intracraneal - traumas -detectar focos epileptogénicos de gliosis/ • puede pasar por alto lesiones como: -gliomas de bajo grado -esclerosis hipocampal -malformaciones cavernomatosas
- 11. Resonancia magnética IRM estándar en que incluye cortes delgados de 1 a 3 mm y secuencias de recuperación de la inversión atenuada de fluido coronales que ofrecen sensibilidad adicional para detectar lesiones sutiles, particularmente displasia cortical focal y esclerosis hipocampa
- 12. Electroencefalograma recomendada en la investigación de una primera crisis no provocada. La identificación de anomalías en el EEG (en particular, las epileptiformes) puede predecir recurrencia de crisis después de una primera crisis no provocada La monitorización electroencefalográfica continua de emergencia debe realizarse en pacientes con primera crisis que no retornan a su función neurológica basal dentro de 30 a 60 minutos después de finalizar la crisis, pacientes que tienen un nivel de conciencia que mejora y disminuye, y pacientes con disfunción focal que no es explicada por una lesión estructural, dado que permite reconocer crisis comiciales con signos clínicos sutiles o nulos en pacientes con lesión cerebral y cambios del estado mental
- 13. Otras pruebas Química sanguínea: •para establecer si estamos ante una crisis sintomática aguda; sin embargo, los estudios solo han encontrado que apenas un 4 % de los pacientes con una primera crisis tenían hallazgos de laboratorio relevantes de hiperglicemia o hiponatremia. Nivel de prolactina sérica: •puede ayudar a distinguir entre pacientes con crisis que involucran alteración de la conciencia y CNEP, pero solo si el nivel de prolactina es medido 10 a 20 minutos después de un evento sospechoso y se compara con el nivel de prolactina de base medido por lo menos 6 horas previas al evento sospechado. No es útil para distinguir crisis de síncope. Punción lumbar: •debe considerarse cuando hay sospecha de meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea, esta última si no hay evidencia de esta en la TC y la sospecha es alta, dentro de las primeras 24 horas post cefalea centinela.
- 14. ¿QUÉ TIPO DE CRISIS PRESENTA EL PACIENTE? Crisis provocadas y crisis sintomáticas agudas Crisis sintomáticas remotas Crisis no provocadas ocurren en ausencia de un estímulo o noxa que las genere, incluyen las asociadas con síndromes epilépticos y las indeterminadas ocurre más de 1 semana después de una lesión cerebral estructural como un ictus, y es considerada una crisis no provocada. ocurren dentro de los primeros 7 días de un evento, como manifestación de una lesión; es decir, tienen una causa identificada
- 15. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE RECURRENCIA DESPUÉS DE UNA PRIMERA CRISIS? • al menos el 50 % de los pacientes que tienen una primera crisis comicial no provocada tendrán un segundo episodio • la mayoría ocurren en los primeros 1 a 2 años después de la crisis inicial. • el riesgo es menor para los que reciben tratamiento con medicamentos anticomiciales, Lesión estructural cerebral previa (crisis sintomática remota). - EEG con anormalidades epileptiformes (picos u ondas agudas): Imagen cerebral con alguna anormalidad cortical o con lesiones no corticales que tienen evidencia de producir crisis Crisis nocturna variables que incrementan el riesgo de recurrencia a más del 60 %
- 16. ¿CUÁL ES EL RIESGO DE RECURRENCIA DESPUÉS DE UNA PRIMERA CRISIS? Crisis sintomáticas remotas: • tienen más probabilidad de desarrollar epilepsia. El riesgo de recurrencia está aumentado en pacientes con trauma de cráneo, crisis prolongadas, estatus epiléptico y parálisis de Todd. Crisis sintomática aguda o provocada • tienen menor riesgo de una crisis no provocada subsecuente con respecto a los pacientes con una primera crisis no provocada o remota, aunque tienen un mayor riesgo de desarrollar epilepsia que la población general • El mayor riesgo lo presentan quienes tienen una crisis sintomática aguda • El riesgo también es más alto para aquellos que se presentan con estatus epiléptico
- 17. ¿Qué pacientes deben recibir tratamiento anticomicial y por cuánto tiempo? Primera crisis no provocada si el riesgo de recurrencia de crisis es igual o mayor al 60 % cumple con criterios de epilepsia y se recomienda iniciar tratamiento La terapia inmediata con medicamentos anticomiciales comparada con tratamiento diferido (hasta que ocurra una segunda crisis) reduce el riesgo absoluto de recurrencia de crisis dentro de los 2 años siguientes (crisis temprana) La decisión de iniciar tratamiento anticomicial inmediato después de una primera crisis no provocada debe basarse en una valoración individualizada del paciente Crisis provocadas y sintomáticas agudas Se considerar tratar con medicamentos anticomiciales durante la fase aguda dada la alta recurrencia de las crisis, las tasas altas de estatus epiléptico y la alta tasa de morbilidad y mortalidad En el caso de alteraciones tóxicas y metabólicas, que son reversibles, una semana de tratamiento es suficiente;
- 18. ¿Qué recomendaciones y precauciones deben tener en cuenta los pacientes después de una primera crisis comicial? Evitar hábitos que puedan reducir el umbral de crisis como: • periodos de privación del sueño • uso de alcohol y de sustancias psicoactivas Recomendación inicial para el paciente con primera crisis: • Evitar conducir vehículos • Trabajos con maquinaria pesada, en alturas • Practicar natación