Derrame pleural
- 1. Tema 15.PATOLOGÍA PLEURAL: pleuritis y derrame pleural, neumotórax y engrosamientos pleurales PLEURITIS Concepto La pleuritis es una inflamación de la pleura que puede ser de origen físico, químico o infeccioso. Se puede acompañar de derrame pleural o no. En esta última circunstancia se denomina pleuritis seca. Etiología La causa más frecuente de pleuritis son las infecciones. Entre las más significativas están las siguientes: Herpes Zóster Pleurodinimia epidémica (infecciónpor virus coxsakie) Embolia pulmonar Colagenosis Traumatismos Infección por micoplasma Clínica El síntoma prominente es el dolor torácico característico de tipo pleurítico: dolor en costado que aumenta con la respiración, con latos, y con los movimientos del tórax, y puede desaparecer o minimizarse con la apnea. En dependencia con la causa puede haber fiebre u otros signos y/o síntomas asociados. Exploración complementaria El diagnóstico de la pleuritis es clínico. La radiología es negativa si no hay derrame y las pruebas de laboratorio en plasma son inespecíficas y dependerán de la causa. Tratamiento Se habrá de realizar un tratamiento causal y añadir analgésicos para combatir el dolor y facilitar la respiración. DERRAME PLEURAL Concepto Es una acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural. En condiciones normales, no existe o solo hay apenas unos pocos mililitros de líquido intrapleural, ya que el correcto funcionamiento fisiológico de ambas capas pleurales absorbe el líquido y el gas que pudiera haber (figura 41). La presencia de líquido significa que se ha alterado algún o algunos factores de la fisiología pleural.
- 2. De acuerdo a las características organolépticas del líquido (aspecto, color, etc.), podemos tener los siguientes tipos de derrames pleurales: Derrame con líquido claro: hidrotórax (exudados y trasudados) Derrame con líquido purulento: empiema Derrame con líquido rojo: hemotórax o derrame serohemático Derrame con líquido de aspecto lechoso: quilotórax o pseudoquilotórax Etiopatogenia Los derrames pleurales tienen una gran importancia dentro de la patología respiratoria, pues constituyen una causa de enfermedad respiratoria relativamente frecuente. Pero además, tienen una gran trascendencia en patología médica y quirúrgica en general, ya que numerosas enfermedades sistémicas o de otros órganos debutan con cierta frecuencia con un derrame pleural como primera manifestación clínica. En la génesis del derrame pleural pueden intervenir cualquiera de los siguientes mecanismos: Aumento de la permeabilidad capilar de cualquiera de las dos capas Disminución de la presión oncótica del plasma Aumento de la presión hidrostática de la pleura pulmonar Rotura vascular (capilares, venas, o arteriaspleurales) Obstrucción o rotura del sistema linfático pulmonar Las causas que pueden producir las alteraciones anteriormente citadas son numerosas y las recogeremos con mayor amplitud al hablar de cada uno de los principales tipos de derrame (tabla). En líneas generales, la alteración de la permeabilidad capilar suele estar frecuentemente motivada por infecciones, enfermedades sistémicas, cáncer y embolias pulmonares; el descenso de la presión oncótica se produce en casos de hipoproteinemias, desnutrición,síndrome nefrótico y cirrosis hepática; las causas de aumento de la presión hidrostática pulmonar son la insuficiencia cardiaca y la hipervolemia; la rotura vascular se produce por traumatismos, cáncer, fístulas arteriovenosas y yatrogenia, y la obstrucción linfática en casos de linfomas, cáncer pulmonar y yatrogenia. Clínica
- 3. El derrame pleural, en muchas ocasiones es asintomático y puede pasar desapercibido durante un tiempo indeterminado.En otras, se manifiesta por un cuadro de dolor torácico de aparición solapada,poco intenso ya veces de tipo pleurítico.En los grandes derrames, pueden aparecer signos de insuficiencia respiratoria más o menos manifiestos: disnea, cianosis, taquipnea, tirage, etc. En la exploración física encontraremos hipofonesis localizada, matidez a la percusión, y a veces un soplo pleural, egofonía y disminución de las vibraciones vocales. Exploración Complementaria La radiología es el medio habitual utilizado para el diagnóstico de los derrames pleurales. En la radiografía simple de tórax podemos encontrarnos imágenes de densidad agua, de forma compacta y uniforme que ocupan loscampos inferiores que, siguiendo el principio de capilaridad, tienen forma curvada con concavidad superior (figura 42). A veces, pueden adoptar formas especiales, como el derrame subpulmonar y el derrame encapsulado (también llamado tumor evanescente o tumor fantasma). Cuando el derrame es grande (más de1500 ml) puede haber desplazamiento contralateral del mediastino. La TAC es el medio radiológico de mayor rentabilidad diagnóstica, puesto que permite diagnosticar el derrame, su localización, extensión y forma (figura 43). La bioquímica es otro tipo de exploración complementaria que permite el diagnóstico del tipo de derrame y en muchas ocasiones permite esclarecer la etiología del mismo. Se habrán de realizar siempre: a)en plasma: glucosa, proteínas y LDH, y b)en liquido pleural (extraído tras toracocentesis): hematíes, leucocitos, pH, glucosa, proteínas y LDH . En algunas ocasiones, si existe sospecha de alguna/s enfermedad/es se pueden realizar determinaciones bioquímicas adicionales en el líquido pleural. En la siguiente tablase recogen las principales pruebas en relación a su correspondiente enfermedad. Tabla 23. Parámetros bioquímicos opcionales en líquido pleural en relación a cierto tipo de enfermedades causales.
- 4. Parámetro Sospecha Amilasa Acido hialurónico FR* Complemento Colesterol pH Cultivos Papanicolau Pancreatitis Rotura de esófago Mesotelioma Artritis Reumatoide Conectivopatías Quilotórax Síndrome nefrótico Empiema Neoplasia (*) FR = factor reumatoideo Otras pruebas complementarias, como la biopsia pleural y la pleuroscopia, se suelen reservar para casos especiales en los cuales no se puede realizar el diagnóstico etiológico con las técnicas anteriores. Características de los distintos tipos de derrame pleural HIDROTÓRAX Se denominan hidrotórax los derrames pleurales que tienen un líquido con aspecto: seroso, serofibrinoso o serohemático. Existen dos tipos de hidrotórax: el exudado, motivado por la alteración de la permeabilidad capilar de cualquiera de las dos capas pleurales o de los vasos linfáticos pulmonares, y el trasudado, cuya causa es un aumento de las presión intrapleural o del descenso de la presión oncótica del pasma. Para el diagnóstico diferencial de ambos tipos se utilizan los siguientes parámetros: Cociente proteínas en líquido pleural / plasma> 0,5 Cociente LDH en líquido pleural / plasma>0,6 LDH en líquido pleural >200UI/L Las enfermedades que más frecuentemente producen exudados son: infecciones, embolias, neoplasias, conectivopatías, adenopatías, cáncer broncopulmonary metastásico, linfomas, linfedema, ascitis, peritonitis, pancreatitis, etc. De los trasudados, las más frecuentes son: síndrome nefrótico, desnutrición,disproteinemias, insuficiencia cardiaca, hiperhidratación, valvulopatía mitral, etc. HEMOTÓRAX El hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. El aspecto del líquido es de color rojo, que puede ser intenso o sonrosado. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con el derrame serohemático. La prueba diagnóstica que permite distinguiruno de otro es el recuento de hematíes en el líquido pleural. Si el líquido pleural (LP) contiene más de100.000 hematíes/mm3 se trata de un hemotórax; si es inferior es un derrame serohemático. La causa del hemotórax es una rotura vascular (vena o arteria) de cualquiera de las dos pleuras. Las enfermedades que más frecuentemente lo producen son: traumatismos torácicos, fístulas arteriovenosas, neoplasias y embolias pulmonares. EMPIEMA Empiema significa la presencia de pus en la cavidad pleural. El líquido tiene un aspecto purulento y hay que hacer el diagnóstico diferencial con el derrame metaneumónico. EL diagnóstico diferencial se realiza mediante los siguientes parámetros: pHen líquido pleural inferior a 7,20 LDH en líquido pleural de más de 1000 UI/L Cultivo positivo en líquido pleural La causa común del empiema es la infección pleuralmicrobiana. Las enfermedades que pueden producirlo son la pleuritis primaria, neumonía ymetástasis sépticas pleurales. Existen diversas situaciones en las cuales resulta extremadamente difícil dilucidar si un derrame es o no un empiema. Esto es especialmente cierto en los derrames pleurales que acompañan a las neumonías, es decir, los llamados derrames paraneumónicos (algunos
- 5. autores los denominan metaneumónicos). Tanto el aspecto clínico, aspecto purulento más o menos manifiesto según los casos, como algunos de los parámetros utilizados para el diagnóstico diferencial del empiema considerados aisladamentepueden no ser suficientes para encuadrarlos correctamente. Además, muchas veces los derrames paraneumónicos y empiemas puede complicarse con loculaciones más o menos numerosas que complican su evolución y empeoran el pronóstico. El significado clínico, el pronóstico ylas medidas terapéuticas son diferentes según los casos. En la siguiente tabla, se recoge la clasificación de los derrames paraneumónicos y empiemas propuesta por Light, con las características diagnósticas más importantes y las medidas terapéuticas aconsejables en cada caso. Tabla 24. Clasificación y tratamiento de los derrames paraneumónicos y empiemas (W. Light, 1995). Clase Características Tratamiento DP paraneumónico típico pH > 7,2 Glucosa > 40 mg/dl Gram y cultivo (-) Antibióticos DP complicado límite pH < 7,2 y/o LDH > 1000 ui Glucosa > 40 mg/dl Antibióticos y toracocentesis seriadas cada 24 h DP complicado simple pH < 7 y/o Glucosa > 40 mg/dl y/o Gram o cultivo (+) No loculado ni pus Antibióticos y tubo de tórax DP complicado complejo pH < 7 y/o Glucosa > 40 mg/dl y/o Gram o cultivo (+) Multiloculado Antibióticos, tubo de tórax y fibrinolisis Raramente dcorticación Empiema simple Pus franco Libre o en una sola cámara Antibióticos y tubo de tórax Posible decorticación Empiema complejo Pus franco Multiloculado Antibióticos, tubo de tórax y fibrinolisis A menudo toracoscopia y decorticación DP= derrame pleural;LDH=lactodeshidrogenasa. QUILOTÓRAX El quilotórax es un acúmulo de linfa en la cavidad pleural. El líquido tiene un color blanquecino y aspecto lechoso. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con el pseudoquilotórax, mediante la determinación de la siguientes fracciones lipídicas: Lípidos Totales > 400 mg/dL Triglicéridos > 80% La causa más importante del quilotórax es larotura u obstrucción linfática pulmonar.Las enfermedades más frecuentes son: traumatismos torácicos, cáncer broncopulmonar, linfomas, cirugía y yatrogenia. Las causas habituales de pesudoquilotórax son el cáncer y las enfermedades inflamatorias crónicas. Tratamiento del derrame pleural En el tratamiento del derrame pleural se ha tratar primeramente la causa. En muchas ocasiones, si se puede eliminar la causa el derrame desaparece. Pero en otras muchas ocasiones hay que proceder a la evacuación simple mediante toracocentesis o mediante la colocación de un drenaje. En general requerirán evacuación los siguientes casos: Empiemas
- 6. Derrames paraneumónicos complicados Hemotórax Quilotórax Cuando el derrame es de gran volumen y produce desviación contralateral del mediastino Cuando existe insuficiencia respiratoria Existen casos en que el derrame pleural es recidivante (tumor pleural, metástasis pleurales de tumores de otras localizaciones, linfomas, tuberculosis, colagenosis, etc.). En estos casos se pueden realizar evacuaciones periódicas o realizarse una pleurodesis con abrasión quirúrgica (rascado con gasas de la superficie pleural) por toracotomíao mediante la instilación intrapleural de talco o tetraciclinas.