01 USJB ECV.ppt
- 1. USJB “Enfermedades Vasculocerebrales” Docente Enrique paz rojas LIMA 2022 dr enriqiue paz---uci almenara
- 2. La pérdida repentina de la función cerebral focal es la característica central del inicio del accidente cerebrovascular isquémico dr enriqiue paz---uci almenara
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- 5. FACTORES DE RIESGO DE ECV • Edad • Herencia y Genética • Raza • Hipertensión Arterial • Diabetes Mellitus • Hiperlipidemia Hiperlipidemia Fibrinógeno Homocisteína Etanol Tabaquismo Anticonceptivos Otros dr enriqiue paz---uci almenara
- 6. ECV Isquémico de acuerdo a Evolución (stroke) • TIA isquemia cerebral transitorio • RIND (Déficit Neurológico Isquémico Reversible) • ECV Isquémico en Evolución • ECV Isquémico Establecido • ECV Isquémico Secuelar dr enriqiue paz---uci almenara
- 7. ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO • Disfunción cerebral focal o monocular de menos de 24 hrs. • Según territorio vascular: Carotideo, Vertebrobasilar o Indeterminado. • Clínica: retiniano (amaurosis fugaz), hemisférico cortical, lacunar y atípico. dr enriqiue paz---uci almenara
- 8. DEFINICION • Episodios de disfuncion neurologica focal causado por la ausencia de suministro sanguineo en una region del cerebro <24h de comienzo subito y resolucion abrupta o gradual. • TIA duran < 1h (40%) y < 6h (90%), el promedio es de 3-6h dr enriqiue paz---uci almenara
- 9. • El reconocimiento del TIA es critico como signo predictivo de stroke. • 3 meses despues de un TIA, en un 25-33% desarrollan stroke. dr enriqiue paz---uci almenara
- 10. ETIOLOGIA • Aterotrombosis de la bifurcacion de la arteria carotida (50%) • Embolismo • Insuficiencia hemodinamica (hipotension) • Inflamación de las arterias (arteritis, poliarteritis, angiitis granulomatosa), lupus eritematoso sistémico y sífilis • Coagulacion sanguinea en la art cerebral dr enriqiue paz---uci almenara
- 11. TIA • Vasoespasmo (ceguera monoocular transitoria) • Otros riesgos de AIT incluyen presión sanguínea alta (hipertensión), enfermedad cardíaca, cefaleas migrañosas, tabaquismo, diabetes mellitus y edad avanzada. dr enriqiue paz---uci almenara
- 12. DIAGNOSTICO • Incapacidad temporal para hablar, disartria o afasia • Debilidad de un lado del cuerpo • Disturbio sensorial transitorio • Perdida visual transitoria monocular o amaurosis fugaz indica enfermedad aterotrombótica de la carótida y es clínicamente equivalente a un TIA. dr enriqiue paz---uci almenara
- 13. TIA • Una franca hemiparesia transitoria claramente indica que es un evento vascular cerebral. • La presión sanguínea puede estar alta. La auscultación con estetoscopio en la carótida u otra arteria puede revelar un soplo, que es un sonido anormal causado por flujo sanguíneo irregular, lo cual puede indicar la presencia de placa aterosclerótica o trombo en el área. dr enriqiue paz---uci almenara
- 14. Cardioembólico Cardiopatías embolígenas Aterotrombótico Claudicación intermitente Angor. Hª de IAM Infarto cerebral Sd no lacunar Sd lacunar Lipohialinosis Lacunar Hemodinámico Embólico dr enriqiue paz---uci almenara
- 15. POLIGONO DE WILLIS dr enriqiue paz---uci almenara
- 16. ICTUS HIpoperfusión Embolismo arteriogénico ECV aterosclerótico ECV lacunar Otras Trombo Ventricular Enfermedad Valvular Fibrilación Auricular ECV Cardio-Embólico ECV no determinado Otras Abuso de drogas Migraña Arteritis Disección Arterial Estados Protrombóticos Otros, causas inusuales Ictus Isquémico Ictus Hemorrágico Ictus dr enriqiue paz---uci almenara
- 17. ECV Isquémico Aterotrombótico • Inicio brusco • Instalación de 12 a 24 horas • Por lo general empieza al amanecer • No relacionado con la actividad • Aumento de PA en forma moderada • Asociado a cefalea (20 – 80%), puede haber crisis epilépticas dr enriqiue paz---uci almenara
- 18. MINUTOS ATAQUE CEREBROVASCULAR EVOLUTIVO dr enriqiue paz---uci almenara
- 19. Arteria involucrada Síndrome Arteria cerebral anterior Déficit motor y/o sensitivo (pierna > cara, brazo) Prensión, reflejos de succión Abulia, rigidez paratónica, apraxia de la marcha Arteria cerebral media Hemisferio dominante: afasia, déficit motor y sensitivo (cara, brazo > pierna > pie), puede ser hemiplejía completa si afecta la cápsula interna, hemianopsia homónima Hemisferio no dominante: negligencia, anosognosia, déficit motor y sensitivo (cara, brazo > pierna > pie), hemianopsia homónima Arteria cerebral posterior hemianopsia homónima; alexia sin agrafia (hemisferio dominante); alucinaciones visuales, perseveraciones visuales (corteza calcarina); pérdida sensorial, coreoatetosis, dolor espontáneo (tálamo); Parálisis del nervio III, paresia del movimiento ocular vertical, déficit motor (pedúnculo cerebral, mesencéfalo) Vasos penetrantes Hemiparesia motora pura (síndromes lacunares clásicos) Déficit sensorial puro Déficit sensitivo-motor puro Hemiparesia, ataxia homolateral Disartria/mano torpe vertebrobasilar Parálisis de nervios craneales Déficits sensoriales cruzados Diplopía, mareos, náuseas, vómitos, disartria, disfagia, hipo Ataxia de las extremidades y de la marcha sindromes de ictus isquémico agudo según territorio vascular dr enriqiue paz---uci almenara
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- 21. ECV Isquémico Aterotrombótico dr enriqiue paz---uci almenara
- 22. ECV Isquémico Aterotrombótico dr enriqiue paz---uci almenara
- 23. ECV Isquémico Lacunar • Inicio brusco • Instalación de 24 a 48 horas • Por lo general empieza al amanecer • No relacionado con la actividad • Aumento de PA en forma moderada • Asociado a cefalea, nunca hay crisis epilépticas dr enriqiue paz---uci almenara
- 24. ATAQUE CEREBROVASCULAR EVOLUTIVO HORAS, DÍAS dr enriqiue paz---uci almenara
- 25. ECV Isquémico Lacunar Síndromes: - Sensitivo Motor - Motor Puro - Sensitivo Puro - Hemiparesia – atáxica - Disartria Mano torpe dr enriqiue paz---uci almenara
- 26. ECV Isquémico Embólico Puede ser cardio-embólico o arterio arterial • Inicio Súbito • Instalación rápida, minutos • Relacionado con la actividad, en horas de mayor actividad • Aumento de PA en forma moderada • Asociado a cefalea, hay crisis epilépticas, más frecuente que en aterotrombóticos dr enriqiue paz---uci almenara
- 27. ATAQUE CEREBROVASCULAR SÚBITO SEGUNDOS, MINUTOS dr enriqiue paz---uci almenara
- 28. CRITERIOS DIAGNOSTICOS ECV Isquémico Embólico • CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON ECOC • PRESENCIA DE UNA CARDIOPATIA EMBOLIGENA • EXCLUSION DE ATEROESCLEROSIS dr enriqiue paz---uci almenara
- 29. CUADRO COMPATIBLE CON EMBOLIA DE ORIGEN CARDIACO • INSTAURACION BRUSCA • APARICION DEL DEFICIT MOTOR DURANTE LA VIGILIA • PERDIDA DE CONCIENCIA INICIAL TRANSITORIA • CRISIS CONVULSIVAS AL INICIO dr enriqiue paz---uci almenara
- 30. CUADRO COMPATIBLE CON EMBOLIA CARDIOGENICA • HISTORIA O COEXISTENCIA DE EMBOLISMOS SISTEMICOS • AIT • SD. CLINICOS CARACTERISTICOS • PRESENCIA DE TROMBOS MURALES O ENDOCAVITARIOS. dr enriqiue paz---uci almenara
- 31. PRESENCIA DE UNA CARDIOPATIA EMBOLIGENA • FIBRILACION AURIC.NO VALVULAR • INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO • CARDIOPATIA REUMATICA • PROTESIS VALVULARES • TUMORES CARDIACOS • ENDOCARDITIS dr enriqiue paz---uci almenara
- 32. PRESENCIA DE UNA CARDIOPATIA EMBOLIGENA • MIOCARDIOPATIAS • ENFERMEDAD DEL SENO • PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL • FORAMEN OVAL PERMEABLE • ANEURISMA SEPTAL AURICULAR dr enriqiue paz---uci almenara
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- 35. ECV ISQUEMICO CARDIO EMBOLICO dr enriqiue paz---uci almenara
- 36. ECV ISQUEMICO CARDIO EMBOLICO dr enriqiue paz---uci almenara
- 37. 6 h 24 h Signos precoces de infarto TC Craneal dr enriqiue paz---uci almenara
- 38. 5 h 5 h 24 h 24 h Signos precoces de infarto TC Craneal dr enriqiue paz---uci almenara
- 39. El examen neurológico debe intentar confirmar los hallazgos de la historia y proporcionar un examen cuantificable para una evaluación adicional con el tiempo. Hay muchas escalas disponibles que proporcionan un examen neurológico estructurado y cuantificable. Una de las escalas más utilizadas y validadas es la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), compuesta por 11 ítems que suman una puntuación total de 0 a 42 ; Los puntos de corte definidos para el accidente cerebrovascular leve, moderado y grave no están bien establecidos, pero los puntos de corte de la puntuación NIHSS <5 para el accidente cerebrovascular leve, de 5 a 9 para el accidente cerebrovascular moderado y ≥10 para el accidente cerebrovascular grave pueden ser razonables. dr enriqiue paz---uci almenara
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- 46. los tres hallazgos de examen más predictivos para el diagnóstico de accidente cerebrovascular agudo son paresia facial, debilidad del brazo y habla anormal dr enriqiue paz---uci almenara
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- 48. ESCALA PREHOSPITALARIA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR DE CINCINNATI Asimetría Facial (Haga que el paciente sonría o muestre los dientes): Normal: ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. Descenso del Brazo (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga ambos brazos extendidos durante 10 segundos): Normal: Ambos brazos se mueven igual o no se mueven (pueden ser útiles otros hallazgos como prensión de manos en pronación). Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto del otro. Lenguaje Anormal (haga que el paciente repita una frase popular): Normal: el paciente utiliza palabras correctas sin farfullar. Anormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no puede hablar. INTERPRETACIÓN: Si uno de estos tres signos es anormal, la probabilidad de ACV es del 72 %. Si las tres son anormales será del 85 %. dr enriqiue paz---uci almenara
- 49. Estudios de laboratorio inmediatos : las imágenes cerebrales urgentes con CT o MRI son obligatorias en todos los pacientes con deterioro neurológico repentino o accidente cerebrovascular agudo. Todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular deben someterse a los siguientes estudios con urgencia como parte de la evaluación del accidente cerebrovascular agudo : ●Tomografía computarizada cerebral sin contraste o resonancia magnética cerebral ●Glucosa en sangre por punción en el dedo ●Saturación de oxígeno dr enriqiue paz---uci almenara
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- 52. CASCADA ISQUEMICA 1. Depleción de los fosfatos de alta energia (ATP,fosfocreatina). 2. Liberación de aminoacidos excitatorios (glutamato) 3. Acúmulo de ácido Láctico 4. Acúmulo de radicales libres 5. Inicio de la cadena del ácido araquidonico con la formación de leucotrienos y tromboxanos 6. Inflamación. 7. La salida de K+ a la célula, entrada de Na. 8. La entrada de Ca.++ 9. Muerte neuronal dr enriqiue paz---uci almenara
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- 54. Penumbra isquémica La porción de la zona isquémica con flujo sanguíneo cerebral reducido, sin actividad cerebral, pero que mantiene homeostasis iónica Y mantiene los potenciales de acción transmembrana. Que es todavía potencialmente salvable, con daño reversible Si se le aporta un tratamiento adecuado antes de que ocurra un daño irreversible. dr enriqiue paz---uci almenara
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- 58. Objetivos fundamentales: Mejorar el flujo sanguíneo cerebral Adecuada presión de perfusión (evitar HIPOTENSION) Tratamiento antitrombótico y fibrinolítico. Inhibir los mecanismos de daño por isquemia-reperfusión Neuroprotección no farmacológica (control de variables fisiológicas: PA, TEMP, GLICEMIA) Neuroprotección farmacológica. dr enriqiue paz---uci almenara
- 59. Estrategias para limitar daño cerebral Acortar el tiempo de intervención Evitar la hipertermia (< 37.5) Evitar la hiperglucemia (<140) Restaurar el flujo cerebral Bloquear los mecanismos celulares Mantener la presión Perfusión (PAM 90-130) Mantener la ventilación (O2) dr enriqiue paz---uci almenara
- 60. El objetivo del tratamiento trombolítico es la recanalización precoz de la arteria cerebral ocluida para reperfundir a tiempo el tejido cerebral isquemiado y evitar lesiones irreversibles. TIEMPO es CEREBRO dr enriqiue paz---uci almenara
- 61. Criterios de inclusión Diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular isquémico que causa déficit neurológico medible Inicio de los síntomas <4,5 horas antes de iniciar el tratamiento; si no se conoce la hora exacta del inicio del accidente cerebrovascular, se define como la última vez que se supo que el paciente era normal o en la línea de base neurológica Criterios de elegibilidad para el tratamiento del ictus isquémico agudo con trombólisis intravenosa (activador del plasminógeno tisular recombinante o tPA) dr enriqiue paz---uci almenara
- 62. la terapia trombolítica para el accidente cerebrovascular isquémico agudo no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los estudios hematológicos, a menos que el paciente haya recibido anticoagulantes o se sospeche una anormalidad hemorrágica o trombocitopenia. La única prueba obligatoria antes del inicio de la trombólisis intravenosa es la glucosa en sangre dr enriqiue paz---uci almenara
- 63. Criterios de inclusión Inicio de síntomas dentro de las CUATRO HORAS Y MEDIA previas a la administración del rTPA. Déficit neurológico medible mediante la escala de NIHSS. Síntomas neurológicos persistentes. TC sin evidencia de hemorragia cerebral, de alteraciones sugestivas de infarto cerebral constituido, o de infarto multilobar (hipodensidad mayor de 1/3 del hemisferio cerebral). Aceptación de parte del paciente, o los familiares, de los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento. dr enriqiue paz---uci almenara
- 64. Tratamiento del Stroke agudo 6. Tratamiento hipotensor inmediato si coexiste insuficiencia cardiaca, disección aortica, Infarto Agudo de Miocardio, insuficiencia renal aguda o trombolisis, pero siempre de manera cautelosa. 1. Con HTA previa: 180/100-105 mmHg. 2. Sin HTA previa: 160-180/90-100 mmHg. 3. Durante trombolisis: evitar PAS > 180 mmHg. 7. Valores de PA recomendados en pacientes: 8. Fármacos recomendados para el tratamiento de la Presión Arterial: 1. EV: Labetalol, Nitroprusiato de sodio o Nitroglicerina. 2. VO: Captopril. 9. Evitar Nifedipino o cualquier descenso brusco de presión Arterial. dr enriqiue paz---uci almenara
- 65. Tratamiento del Stroke agudo 10. Evitar y tratar la hipotensión, hidratación parenteral, expansores del plasma y/o vasoactivos. Manejo en Unidad de Vasculares. 11. Monitorización de glicemia, especialmente en diabéticos conocidos. 12. No se recomienda sueros glucosados dados los efectos perjudiciales de la hiperglicemia. 13. Se recomienda tratamiento con insulina ante niveles séricos de glicemia > 140 mg/dL. 14. Corrección inmediata de la hipoglicemia con un bolo EV o perfusión de suero glucosado al 10- 20%. 15. Se recomienda el tratamiento de temperaturas sobre 37.5 C. dr enriqiue paz---uci almenara
- 66. ●Terapia antitrombótica con aspirina iniciada dentro de las 48 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular ●Profilaxis de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar ●Tratamiento antitrombótico al alta ●Tratamiento hipolipemiante con estatinas de alta ●Reducción de la presión arterial después de que haya pasado la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico ●Cambios de comportamiento y estilo de vida que incluyen dejar de fumar, ejercicio, reducción de peso para pacientes con obesidad y una dieta de estilo mediterráneo dr enriqiue paz---uci almenara
- 67. Neuroimagen : en la evaluación del paciente con accidente cerebrovascular agudo, los estudios de imagen son necesarios para excluir la hemorragia como causa del déficit y son útiles para evaluar el grado de lesión cerebral e identificar la lesión vascular responsable del déficit isquémico. Las tecnologías avanzadas de tomografía computarizada y resonancia magnética pueden distinguir entre el tejido cerebral que está irreversiblemente infartado y el que es potencialmente recuperable, lo que permite una mejor selección de pacientes que probablemente se beneficiarán de la terapia dr enriqiue paz---uci almenara
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