![e Pruchas cltnicas tiara patologia 6sea, articular y muscular
PRUEBA DE AMPLITUD TORACICA
Mide la amplitud eel t6rax durance la inspiraci6n y la espiraci6n pro-
modes.
Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestacidm (o en sedes-
taci6n) con los brazes paralelos al tronco . La diferencia de amplitud se
mide an inspiraci6n y espiraci6n forzadas, en las nmjeres par encima de
los poetics y an los hombres per debajo .
La diferencia de amplitud eel t6rax ounce la inspiraci6n y la espiraci6n
m'aximas so sitda entre 3,6 y 6 em.
Valoraciun . En la enfermedad de Bechterew se observa una amplitud
tordcica limitaea (la dificultad qua presentan estos enformos para efectuar
one inspiraci6n o one espiraci6n profundas suele sec indolora). En el blo-
queo vertebral, en las alte-
raciones infecciosas o tu-
morales de la pleura y on la
pericarditis se aprecia una
inspiraci6n y one espira-
ci6n dolarosas, con limita-
tion de la amplitud toraci-
ca. En el asma bronquial y
en at enfisema pulmonar se
observe una limitacibn do-
lorosa a la espiraci6n .
SIGNO DE SCHEPELMANN
Diferenciaci6n eel dolor toracico .
Procedimiento . El paciente se encuen-
tra on sedestaci6n. Se In pide quo incline la
columna hacia on lade y despu6s hacia of
otro.
Fig. 6 . Prueba de anrplimd t.rs-
cica . a) En espiraci6n nraximu.
b) En inspiraci6n m3xime.
Valoraciun. El dolor an el lade c6ncava
ca indicative de neuralgia intercostal y, an
of lade convexo, de pleuritis. Las fractures
costales producen dolor durante los movi
inientos de la columna. Fig. 7 . Sign . de S.hepelmann .
Pruebas de la columna vertebral cervical
PRUEBA DE ROTACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL
Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestaci6n. Con ambas
manes, el chnico sujeta la cabeza eel enfermo par la region parietal y,
desde la posici6n neutral, provoca one rotaci6n hacia la derecha y otra
heels
to izquierda.
Valoraciun. Es necesario determiner la amplitud eel movimiento on
coda lado y compararla. En cases normales se aprecia cierta elasticidad al
final de coda movimiento, to quo no ocurre cuando se producen alteracio-
nes (en las quo se power, observer on endurecimiento al final de Ins movi-
mientos) .
Las hmitaciones de la movilidad con presencia do dolor constituyen la
expresi6n de one disfunci6n segmentaria (artrosis, bloqueo, infecci6n o
acortamiento muscular). Asimismo, la limitacf6n de la rotaci6n con deten-
ci6n brusea y dolor al final eel movimiento es indicative de trastornos de-
generativos, particularmente de la columna cervical media (espondilosis o
espondiloartrosis) .
Una detenci6n suave (to.] movimiento debe atribuirse a on mortamiento
eel mosculo largo del cuello . Los mareos y of nistagmo sugieren alteraeio-
nes circulatorias o una iiritacion de la arteria vertebral.
Observacifin . La amplitud eel movimiento active sfempre as inferior a
la eel pasivo, dodo quo en of primero participan los mtisculos quo ocasio-
nan dolor. En
at
segundo, of dolor aumenta. Una amplitud dal movimiento
activo superior a la eel pasivo sugiere la agravaci6n eel trastorno.
Columna vertebrz'
Fig. a. Prueba de rotaci6n de la cominno vertebral cervical, a) Durante una rotaci6n
maxima baeia la derecha, b) Durantc una rotaci6n maxima hacia la izquierda .](https://image.slidesharecdn.com/06exploracioncolumna-190209221134/85/06-exploracion-columna-6-320.jpg)
06 exploracion columna
- 1. RESUMEN EXPLORACION DE LA COLUMNA A-. INSPECCION ESTATICA (posterior y lateral en bipedestación y flexión 90º) 1. Fijarse en las regiones cervical, torácica, lumbar y sacra 2. Revisar la curvaduras fisiológicas 3. Atrofias o asimetrías musculares 4. Alineación de las caderas, omoplatos y hombros, actitud general del paciente 5. Buscar pequeñas depresiones, máculas de vello o lesiones abiertas en el área sacra. B-. INSPECCION DINAMICA (marcha) 6. Hacerlo por extremidades luego de manera global 7. Fijarse en las cuatro fases: choque del talón; pie plano; intermedia e impulso de puntillas 8. Fijarse en la dinámica: aceleración, oscilación intermedia y desaceleración C-. PALPACION 9. Compresión de las apófisis espinosas cervicales, dorsales y lumbares 10. Palpación de la musculatura paravertebral cervical, dorsal y lumbar 11. Percusión fosas lumbares (riñones) 12. Palpación (presión) de las articulaciones sacroilíacas D-. MOVIMIENTOS 13. Flexión y extensión del cuello activa y contraresistencia 14. Rotación derecha e izquierda del cuello activa y contraresistencia 15. Lateralización derecha e izquierda del cuello activa y contraresistencia 16. Flexión de la cintura hacia delante para tocarse los dedos del pie (medir la distancia al suelo) 17. Extensión de la cintura hacia atrás 18. Lateralización todo lo posible hacia un lado y otro (medir la distancia al suelo) 19. Rotación del tronco derecha e izquierda, mientras se inmoviliza la pelvis (calcular los grados) E-. PRUEBAS ESPECIALES 20. Elevación de pierna recta extendida hasta que ocurra dolor (Lasegue) 21. Flexión sobre el abdomen de cadera y rodilla y luego extender la rodilla (Lasegue en dos tiempos) 22. Tracción de la cabeza, con el enfermo sentado 23. Compresión de la cabeza, con el enfermo sentado 24. Tumbado mantener ambas piernas rectas elevadas unos 5 cm. durante unos 30 seg. (Milgram) F-. NEUROLOGICO 25. Motor: además de lo visto, valorar el tono de los músculos abdominales 26. Reflejo Abdominal Alto derecho e izquierdo 27. Reflejo Abdominal Bajo derecho e izquierdo 28. Sensibilidad Superficial, recordar que las metámeras son horizontales. 29. Sensibilidad Dolorosa G-. NIVEL LESIONAL 30. Ante cualquier anomalía es conveniente realizar la exploración neurológica de las extremidades 31. Para saber el nivel de lesión medular hay que recordar a que raíz corresponde cada reflejo.
- 2. a g m z 0 COLUMNA VERTEBRAL Results dificil clasificar y ordenar en diagn6sticos diferenciales la am- plia variedad de stndromes dolorosos de la columns vertebral. Las descripciones clue se ban efectuado sobre los sfndromes de la co- lumns vertebral cervical o lumbar son poco exactas y no informan correc- tamente sobre la localizaci6n y el tipo de trastorno. Despues de la anamnesis, la exploraci6n de la columns vertebral repre- sents ante todo, la realizaoi6n de una exploraci6n corporal general, con of fin de evaluer correctarnente countries clue, desde of exterior, pueden afec- tar la espina dorsal, come alteraciones de las extemidades y de la muscu- lature. La exploraci6n de la columns se injcia con la inspecci6n . Aparte de observar la posici6n corporal habitual, se date inspeccionar la simaci6n de los hombres y la de la pelvis (allure de los hombres, comparaci6n de ambas esc'apulas, altura de las creates ilfacas y tendencia de la pelvis a inclinarse hacia on costado), is posici6n vertical de la columns (desviacion de la ver- tical) y of perfil dorsal (dorso esferico, dorso concave y dorso plano). En la palpaci6n se pueden apreciar cambios an el tone de los rnusculos (dal tipo contractors o rigidez) y pumas dolorosos a la palpaci6n. Asimis- mo, as necesario examiner la movilidad global y segmentaria de la colum- ns vertebral, de forma active y pasiva. Ante un trastorno de la colunma vertebral debe averiguarse en primer lugar la localizaci6n y et tipo de alteraci6n. Los cambios degenerativos, los trastornosinfecciosos y las alteraciones destructivas muestran on claro cuadro chnico, con ballazgos radiol6gicos y de laboratorio tipicos. El diag- n6stico de los trastornos de la columns vertebral sobre las estucturas alte- radas as clinicamente m3s dificil. Dado qua la imagen radiol6gica y los dates de laboratorio de un trastor- no vertebral raramente Haven al diagn6stico correcto, of diagn6stico tera- peutico manual cobra on significado especial. Se deben valorar los rambles en la piel (hiperalgesia), pliegue cuteneo de Kibler, contracturas dolmosas fie la musculature, hmitaciones dolorosas dal movimiento (con ausencia de juego articular), alteraciones funcionales con dolor e hipermovilidad, y dolores radiculares. La exploraci6n debe efectuarse per partes y par segmentos de la colum- ns vertebral. Dado qua las vertebras se encuentran unidas per ligamentos, to ampli- tud dal movimiento de la articulaci6n de cads una de ellas es forty reduci- do. Con la suma de estos movimientos se produce el movimiento global de la columns y, per consiguiente, dal tronco (fig. 1). Los movimientos princi- pales de la columns vertebral son is flexion y la extension (en la Ifnea media), la flexion lateral fair la lines frontal) y la rotaci6n (en of eje longi- tudinal) . La mayor amplitud dal movimiento se observe en las vertebras cervicales . La parte cervical as la mss m6vil, pero tambien la quo mss tras- tornos presents. Las vertebras dorsales mss caudales participan predomi-
- 3. 2 1Ruebas clfnicas pars palologia 6sea, articular y muscular nantemente en los movimientos de rotaci6n y de inclinaci6n lateral, y las de la reg(6n lumbar on los movimientos de anteroflexi6n y retroflexidn; sin embargo, la capacidad de rotaci6n se encuentra muy reducida . AMPLTTUD DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA VERTEBRAL (METODO NEUTRAL 0) Oo 9 Columna vertebral 7 Fig. 1. a) Inclinaci6n adelante/atras (tfexi(n/extensi6n) de la nabcza. b) Inelinacionla- teral de la cabeza. c) Rotaci6n on flexion 45'/0"/45° y rotaci6n on extension 60°/0°/60° do la cabeza. d-e) Innlinaci6n hacia atras (extensi6n) de la columna vertebral: en posi- ct6n vertical (d) y on dec6bito preen (e). f) Inctinaci4n lateral de la colunma verte- bral . g) Rotaci6n del tronco. h) Inclinacidn hacia delante: C, flexion de la articulaci6n mxofemoral ; T, resultants total del movimiento ; DDS, distancia dedos-male .
- 4. Pruebas clinicas para patologia 6sea, articular y muscular PRUEBAS FUNCIONALES Se describen a continuaciba diversas pruebas funcionales indicatives de determinadas lesiones de la Columna vertebral. Todas ellas estan definf- das per estructuras anat6micas en 6 gropes . 1. Pruebas torecicas. 2. Pruebas de la Columna vertebral cervical. 3. Pruebas de la columns vertebral dorsal. 4. Pruebas de la columns, vertebral lumbar. 5. Pruebas de la articulaei6n saeroilfaca. 6. Pruebas de compresi6n radiculan PRUEBA DE DISTANCIA DEDOS-SUELO (DDS) Medida de la movilidad global de la columns vertebral on flexion ante- rior (DDS en cm). Procedimiento. El paciente se encuentra an bipedestaci6n. Con las rodi- Ilas en extension, se deben hover las manes/brazes mediante la flexion an- terior de la columns hacia Ids dedos de los pies. Debe medirse, a continue- ci6n, la distancia entre la punts de los dedos y el suelo, o la altars (rodilla o tibia) a la qua Megan los dodos. Valoracidn. Esta prueba consiste an on movimiento combinado on el que tanto la Columna vertebral come la articulation de la cadera tienen on papel importante . La tacit movilidad de Is, articulaci6n coxofemoral puede compensar rigideces de la Columna vertebral. Paralelamente a la medida de la distancia, as necesario valorar et perfil de la flexion de la Columna vertebral (cifosis arm6niea y cifosis fija). La observation de una Bran distancia entre las puntas de los dedos y at suelo constituye on signo inespecifico qua depende: 1. De la movilidad de to Columna vertebral lumbar. 2 . Del acortamiento de la musculature isquiocrural. 3 . De la presencia del signo de Lasegue. 4. De la funcionalidad de is cadera. La distancia entre las puntas de los dodos y el suelo adquiere significa- ci6n choice on el control del efeeto terap6utico. SIGNO DE OTT Mide el grade de flexibilidad de la Columna vertebral dorsal. Procedimiento. El paciente se encuentra an bipedestaci6n. Es necesario marcar la ap6fisis espinosa de la vertebra C7 y un punto situado 30 cm mss abajo. En flexion anterior la distancia aumenta 2-4 cm y an flexion poste- rior (reclinaci6n) se reduce 1-2 cm. Valoraci6n. Los rambles de la columns vertebral de tipo degenerative e infeccioso conducen a one limitaci6n de la movilidad de la Columna y, con ello, de la flexibilidad de las ap6fisis espinosas. SIGNO DE SCHOBER Columna vertebral Mide el grade de flexibilidad de la Columna vertebral lumbar. Procedimiento. El paciente se encuentra on bipedestaci6n. Se efectua una marca sobre la piel on la zone correspondiente a la ap6fisis espinosa de la vertebra S1, asi come 10 cm m3s arriba. En flexion anterior, la distan- cia entre las dos marcas cutaneas se amplia haste 15 cm, mientras que en flexion posterior (reclinaci6n) se acorta haste 8-9 cm. Valoraciun . Los cambios de la Columna vertebral de tipo degenerative e infeccioso conducen a una linutaci6n de la movilidad de la Columna y, con ello, de la flexibilidad de las ap6fisis espinosas . 30 cra On Fig. 2 . Signos de Ott y de Schober (prueba do distancia dedos-suelo) . a) Bipede.sta- ci6n. b) Flexion anterior c) Flexion posterior.
- 5. 6 Pmebas chnicas pare patologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DEL PLIEGUE CUTANEO DE KIBLER Exploration inespecffica del dorso. Procedimiento. El paciente se encuentra en decibito prone, con los bra- zes paralelos al tronco. El choice toma on pliegue cut6neo entre los dodos pulgar e indice y to desplaza a to largo del tronco o de las extremidades, transversalmente al recorrido del dermatoma. Valoraci6n . Se evahia la presencia de un esticamiento cut6neo anormal, as! come la consistencia del pliegue (pastosa o edematosa) y la ausencia de desplazamiento de la piel. Mediante la palpaci6n se pueden apreciar rigi- deces musculares regionales superficiales o profundas y disfunciones ve- getativas (aumento de la temperature local y aumento de la sudoraci6n). Atli donde se observe una zone de hiperalgesia, el pliegue cutgneo es de consistencia dura y time, dificil de estirar y levamar, y muestra resistencia al desplazamiento. El portents se queja de dolor. Las zonas de hiperalgesia, la rigidez muscular y los trastornos vegetatives sugieron alteraciones de las articulaciones intervertabrales o intemostales. Fig. 3 . Prueba dot pliegue cutmeo de Kibler. Pruebastor$cicas PRUEBA DE COMPREs16N DEL ESTERNON Indicative de fracture de costilla. PRUEBA DE COMPRESION DE LAS COSTILLAS Columna vertebral 7 Procedimiento. El paciente se encuentra en decibito supine. El clinico presiona el estern6n con =has manos. Valoraci6n . El dolor localizado en la zona anterior del t6rax puede estar causado par una fracture de costilla. El dolor esternal y vertebral sugiere un bloqueo vertebral o costal. Indicative de bloqueo costovertebral o costosternal, y de fracture costal. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestaci6n. El clinico se situa de pie detras del enfermo, to rodea con los brazes y efectria one com- presi6n del t6rax on sentido sagital y horizontal. Valoraci6n . Medianta la presi6n sabre las costillas se produce un movi- miento forzado de las articulaciones esternocostales y costovertebrales . Si existe on bloqueo o un proceso irritative de alguna articulactdn, la prueba provers dolor local. La presencia de dolor on una costilla o entre dos costillas sugiere una fracture costal o neuralgia intercostal. Fig. 4. Prueba de compresi6n Fig. 5. Prueba de rompresi6n de las delestern6n. costillas.
- 6. e Pruchas cltnicas tiara patologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DE AMPLITUD TORACICA Mide la amplitud eel t6rax durance la inspiraci6n y la espiraci6n pro- modes. Procedimiento. El paciente se encuentra en bipedestacidm (o en sedes- taci6n) con los brazes paralelos al tronco . La diferencia de amplitud se mide an inspiraci6n y espiraci6n forzadas, en las nmjeres par encima de los poetics y an los hombres per debajo . La diferencia de amplitud eel t6rax ounce la inspiraci6n y la espiraci6n m'aximas so sitda entre 3,6 y 6 em. Valoraciun . En la enfermedad de Bechterew se observa una amplitud tordcica limitaea (la dificultad qua presentan estos enformos para efectuar one inspiraci6n o one espiraci6n profundas suele sec indolora). En el blo- queo vertebral, en las alte- raciones infecciosas o tu- morales de la pleura y on la pericarditis se aprecia una inspiraci6n y one espira- ci6n dolarosas, con limita- tion de la amplitud toraci- ca. En el asma bronquial y en at enfisema pulmonar se observe una limitacibn do- lorosa a la espiraci6n . SIGNO DE SCHEPELMANN Diferenciaci6n eel dolor toracico . Procedimiento . El paciente se encuen- tra on sedestaci6n. Se In pide quo incline la columna hacia on lade y despu6s hacia of otro. Fig. 6 . Prueba de anrplimd t.rs- cica . a) En espiraci6n nraximu. b) En inspiraci6n m3xime. Valoraciun. El dolor an el lade c6ncava ca indicative de neuralgia intercostal y, an of lade convexo, de pleuritis. Las fractures costales producen dolor durante los movi inientos de la columna. Fig. 7 . Sign . de S.hepelmann . Pruebas de la columna vertebral cervical PRUEBA DE ROTACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestaci6n. Con ambas manes, el chnico sujeta la cabeza eel enfermo par la region parietal y, desde la posici6n neutral, provoca one rotaci6n hacia la derecha y otra heels to izquierda. Valoraciun. Es necesario determiner la amplitud eel movimiento on coda lado y compararla. En cases normales se aprecia cierta elasticidad al final de coda movimiento, to quo no ocurre cuando se producen alteracio- nes (en las quo se power, observer on endurecimiento al final de Ins movi- mientos) . Las hmitaciones de la movilidad con presencia do dolor constituyen la expresi6n de one disfunci6n segmentaria (artrosis, bloqueo, infecci6n o acortamiento muscular). Asimismo, la limitacf6n de la rotaci6n con deten- ci6n brusea y dolor al final eel movimiento es indicative de trastornos de- generativos, particularmente de la columna cervical media (espondilosis o espondiloartrosis) . Una detenci6n suave (to.] movimiento debe atribuirse a on mortamiento eel mosculo largo del cuello . Los mareos y of nistagmo sugieren alteraeio- nes circulatorias o una iiritacion de la arteria vertebral. Observacifin . La amplitud eel movimiento active sfempre as inferior a la eel pasivo, dodo quo en of primero participan los mtisculos quo ocasio- nan dolor. En at segundo, of dolor aumenta. Una amplitud dal movimiento activo superior a la eel pasivo sugiere la agravaci6n eel trastorno. Columna vertebrz' Fig. a. Prueba de rotaci6n de la cominno vertebral cervical, a) Durante una rotaci6n maxima baeia la derecha, b) Durantc una rotaci6n maxima hacia la izquierda .
- 7. 10 Pruebas clinicas para palulogia 6sea, articular y muscular PRUEBA DE ROTACI6N DE LA CABEZA EN EXTENS16N MAXIMA Prueba funcional de la parts inferior de la columns vertebral cervical. Procedimiento. El paciente as encuentra an sedestaci6n. El choice, su- jetando la cabeza del enfermo con one mano on la nuca y la otra an at men- t6n, efectua on movimiento de extensi6n pasiva heels mr6s y un movi- miento lateral hacia coda lado. El movimiento se relaciona con one ligera inclinaci6n lateral de la columns vertebral cervical. Valoracidn. Durante of movimiento de extension maxima, la region ar- ticular cervical se halls bloqueada y la rotaci6n puede efectuarse on los segmentos inferiores de la columns vertebral cervical (en la zone cervico- toracica). Las limitaciones del movimiento con presencia de dolor indican una disfunci6n segmentaria, cuyas causes son, on primer lager, alteracio- nes degenerativas de la zona media e inferior de la columns cervical (es- pondilosis o espondiloartrosis). Si aparecen coerces, debe sospecharse una alteraci6n vascular love causada per trastornos de la arteria vertebral. Fig. 9. Prueba de rotaci6n de la cabeza on extension maxima. a) Inclinaci6n tmcia atras. b)Rotaci6n hacia la derecha. c) Rotaci6n hacia Is izquierda. a Columns vertebral 11 PRUEBA DE RoTAc16N DE LA CABEZA EN FLEXI6N MAXIMA Prueba funcional de la parts superior de la columns vertebral cer- vical. Procedimiento. El paciente se encuentra on sedestaci6n. El clinico, sujetando la cabeza del enfermo con una mano on la once y la otra an el ment6n, efectua on movimiento de flexi6n pasivo heels detente y on mo- vimiento lateral hacia coda lado. El movimiento se relaciona con one li- gera inclinaci6n lateral de la columns vertebral cervical. Valoraci6n. Durante el movimiento de flexion maxima, los frogmen- tea inferiores a C2 se encuentran bloqueados y la rotaci6n se produce an las articulaciones craneales. Las limitaciones del movimiento con pre- sencia de dolor indican one disfuncibn segmentaria y sugieren alteracio- ties degenerativas, inestabilidad y cambios inflamatorios. La aparicibn de sintomas de tipo vegetative, especialmente nurses, precisan una aclara- ci6n posterior. Fig. 10. Prueba do rotaci6n de Is cabeza on flexi6n maxima. a) Inclinaci6n hacia de- lame. b) Rotaci6n hacia la derecha. c) Rotaci6n hacia la izquierda.
- 8. 1 2 Pruebas chnicas para patologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DE SOTO-HALL Prueba funcional cervical inespecffica . Procedimiento. El paciente se encuentra en decubito supino v levanta ligeramente la cabeza, con of fin de acercar el ment6n al esterndn . Aconti- nuaci6n, el clinico efectlia on movimiento pasivo de la cabeza del enfer- mo, hacia delante, al tiempo qua presiona ligeramente of estern6n con la otra mano . Valoraci6n . El dolor on la nuca, cuando se presiona ligeramente of es- tern6n al elevar pasivamente la cabeza, sugiere una enfermedad 6sea o li- gamentosa an la zone cervical . Asimismo, los dolores tensionales que apa- recen durante la elevacien activo de la cabeza indican on acortanliento de la musculatura cervical. PRUEBA DE PERCus16N Procedimiento. Con la cabeza del paciente ligeramente inclinada hacia delante, el clinico percute sobre las ap6fisis espinosas de las vertebras cer- vicales. Valoraci6n . La aparici6n de dolor localizado, no radicular, indica one fracture o alteraci6n ligamentosa o muscular. Los sfntomas radiculares oriantan hacia on trastorno ligamentoso con irritaci6n de las rakes nervio- sas. Fig. 11 . Prucba do Sot.-Hall . Fig. 12. Prueba de permu(,n . PRUEBA DE O'DONOGHUES Columna vertebral 13 Diferencia of dolor cervical de tipo ligamentoso v of de tipo muscular. Procedimiento. El clinico mueve de on lado a otro y de forma pasiva la cabeza del paciente, qua se encuentra en sedestaci6n. A continuaci6n se pide al enfermo quo mueva la cabeza intentando vencer la resistencia qua ofrecen las manos del investigador, qua hacen fuerza hacia el lado opuesto. Valoraci6n . La aparicidn de dolor durante el movimiento activo, con contracci6n isom6trica de la musculatura paravertebral, especialmente ip- solateral, pero tambien contralateral, es indicative de disfunci6n muscular. El dolor durante of movimiento pasivo de Ins vertebras cervicales sugiere on trastorno ligamentoso o articular/degenerativo . d Fig. 13 . Prueba de O'Donoglutes . a-b) Efectuada de modo pasivo. c-d) Ffectuada de mod. activo contra resistencia.
- 9. 14 Pruebas c1micas para patologfa 6sea, articular y muscular MANIOBRA DE VALSALVA Procedimiento. El paciente, quo se encuentra en sedestaci6n, debe in- tenter expulsar de la bees el dodo pulgar quo notions frunciendo los tables soplando hacia fuera. Valoraciun. Con la presi6n quo se genera se produce un incremento de la contracci6n intraespinal. De este mode es posible detector formaciones quo ocupan volumen, come prolapsos ligamentosos, tummes, estenosis as- teofitarfas e inflamaciones de tejidos blandos . Table ello provoca sintomas radiculares circunscrims al dermatoma correspondiente. PRUERA DE SPURLING Valera at dolor de one carilla articular vertebral y la irritation radicular. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestaci6n e incline y rota la cabeza hacia coda lado. El clinico, quo se encuentra detras eel enfermo, coloca one mano encima de la cabeza de 6ste y con la otra golpea ligera- mente sobre ella. Si el paciente totem el golpe initial, se precede a,repatir la prueba con la columns vertebral cervical an extension. Valoraciun. Esta prueba ayuda a detector sindromes facetarfos y com- presiones radiculares. Si exists one irritaci6n de las carillas articulates o una compresi6n de las rafces nerviosas, la exploracf6n results muy doloro- so. Durante is extension de la colunma vertebral cervical se produce un es- trechamfento eel agujero intervertebral eel 20-30 %. Con este movimiento, la intensidad eel dolor radicular se acentda. Fig. 14 . Maniohra de Valsalva. Fig. 15 . Prueba de Spurting. Columns vertebral PRUEBA DE TRACCION DE LA COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL Diferencia dolores radiculares y ligamentosos/musculares de los dolo- res de nuca/hombros/brazes. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestaci6n. El clinico toma al enfermo per la mandfbula y at occipucio, y efectda una tracci6n axial an direcci6n craneal. Valoraciun. La tracci6n de la columns vertebral cervical implica one descarga de los cartilagos intervertebrales o de las rafces nerviosas a modo de segmentos cuando se producer al mismo tiempo movimientos deslizan- tes de las articulaciones de la columns vertebral . La disminuci6n de las molestias radiculares -tambi6n on movimientos pasivos de rotacibn- du- rante la traccf6n indica irritacibn de las raices nerviosas (ocasionada per los cartilagos intervertebrales). Si entente los movimientos de traccibn y de rotacibn el dolor aumenta de intensidad, debe pensarse en ores altera- ci6n de la columns vertebral cervical de tipo muscular/ligamentosa o arti- cular/degenerative. PRUEBA DE CAUDALIZACION DE LOS HOMBROS Procedimiento. El paciente se encuentra an sedestaci6n y el clinico efect6a one presi6n en direcci6n caudal y una flexion lateral de la colum- ns cervical hacia el lade opuesto. La prueba debe realizarse simmers on amboslodes. Valoraciun . La aparicfon de sintomas de tipo radicular indica la adhe- rencia eel saco ducal y/o de las refers nerviosas. La presencia de dolor cir- cunscrito an el lade de la musculature distendida sugiere on aumento eel torn eel mrisculo esternocleidomastoideo o eel mrisculo trapecio . La re- ducci6n eel dolor muscular en el lade no examinado sugiere una disten- si6n o bien on trastorno funcional per acortamiento de la musculature. Fig. 16 . Prueba de tracci6n de la co- lumns vertebral cervical. a) Posiri6n neutra. b) Rotaci6n. b Fig. 17 . Pi ueba de caudalizaci6n de los hombros, a) inclined6n lateral. h) Inch- nacf6n lateral forzada.
- 10. 1 6 Pruebas clinicas para patologia (5sea, articular y muscular PRUEBA DE COMPRES16N MAXIMA DEL AGUJERO INTERVERTEBRAL Procedimiento. El paciente, quo. se encuentra on sedestacion, giro e in cline la cabeza hacia un lade mientras realiza one ligem inclination haci; atr6s. Valoraci6n. Este movinriento conduce a one compresi6n y estrecha miento del agujero intervertebral junto a one irritaci6n de las rafces nervio sea, con In que aparecen sfntomas de dolor radicular. Si el dolor es local y no circunscrito a los dermatomas perif6ricos, si debe a una disfunci6n de las carillas articulares. Si el dolor aparece on e lado contralateral, est6 causado per una distension muscular . Fig. ra. Prueba de compresi6n maxima del agujero intervertebral, a) Posici6n initial bj Rotaci6n-extension . PRUEBA DE COMPRESI6N DE JACKSON Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestaci6n. El chnico se sit6a detras del enfermo, coloca sus moors encima de la cabeza de 6ste y la mueve Lucia ambos lados. En una posici6n de inclination lateral maxima, el chnico efectfia una presi6n axial sobre la columna vertebral. Valoraci6n . La compresi6n lateral conduce a un aumento de la presi6n, con cargo de los cartilagos intervertebrales y las zones de salida de las raf- ces nerviosas, asf come de las carillas articulares. Al efectuar presidn sobre Jos agujeros intervertebrales aparece on dolor perif6rico, no circunscrito a segmentos vertebrates, come consecuencia de cambios en las pequenas ar- ticulaciones vertebrales. Si se produce una irritaci6n de las rafces nervio- sas, aparecen sfntomas de dolor radicular. El dolor localizado puede ser consecuencia de la distension de la musculature contralateral del cuello . Columna vertebral Fig. 16 . Pmeba do compresi6n de Jackson, aj Inclination lateral derecha. bj Inclina- ci6n lateral izquierda.
- 11. IS Pruebas clinicas para palologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DE COMPRESION DEL AGUJERO INTERVERTEBRAL Procedimiento. Se efectua un movimiento de la column . vertebral cer- vical (que se encuentra en posici6n neutral 0) an direction caudal . Valoracion. Mediante la presi6n de los cartilagos intervertebrales, de las zones de salida de las raices nerviosas, de las articulaciones interverte- brales y/o de los agujeros intervertebrales, se acentuan los sintomas radicu- lares segmentarios . Los sintomas difusos, no segmentarios, son indicatives de alteraciones ligamentosas/articulares (pequenas articulaciones interver- tebrales). PRUEBA DE COMPRESION EN FLEXION Procedimiento. El paciente se encuentra on sedestacion. El clinico se situa detras de 61 y In incline la cabeza (y con ello la column . cervical) hacia delante. Desde el v6rtice del craneo se Lava a cabo on movimiento en direction caudal y axial. Valoracion. Se [rata de una prueba util par. comprobar la integridad de los cartilagos intervertebrales . Si exists on prolapso posterolateral de estus cartilagos, as posible observer, mediante la inclination forzada, so prolap- so on direction dorsal . Se produce on incremento de la compresi6n de las raices nerviosas. El aumento de los sintomas radiculares puede indicar una lesion posterolateral de los cartilagosintervertebrales . La inclination de la cabeza disminuye, la mayor parts de votes, la cargo de las articulaciones de las carillas vortebrales y puree disminuir la inten- sided del dolor producido per cambios degenerativos . El aumenta del dolor mode indicar, asimismo, una lesion de las estructuras ligamentosas dorsales . Fig. 20 . Prueba de compresi6n del pig. z1, Prueba de compresi6n en agujerc interverlebral . flexion. PRUEBA DE COMPRESION EN EXTENSION Column. vertebral 1 9 Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestaci6n. El clinico per- manece detras y le incline dorsalmente la cabeza (y con ello la column. cervical) 30". Por encima del vertice del craneo, el clinico efectua una pre- si6naxial en direction caudal . Valoracion. Con esta prueba se valora la integridad de los cartilagos in- tervertebrales. Si existe no prolapso posterolateral de los cartilagos (sin al- terar la integridad del anillo fibroso), las molestias dismirruir3n al efectuar presi6n sabre 6stos an direction ventral. Si aumenta el dolor sin qua apa- rezcan sintomas radiculares, se trata generalmento de one irritation de las articulaciones intervertebrales, con ausencia de movimientos de tipo desli- zante (come consecuencia de ennobles degenerativos) . Pruebas de la column. vertebral dorsal y lumbar SIGNO DE ADAM Valoracion de escoliosis estructural o funcional. Procedimiento. El paciente esto on bipedestacion o sedestaci6n. El oil- nico se situa detras y le pide que se incline hacia delante. Valoracion . Esta prueba debe realizarse en pacientes con marcada esco- liosis de etiologia peon clara o en enfermos con antecedentes familiares de curvature escoli6sica. Si al realizar one inclination se corrige o se reduce la curvature escoli6sica, la escoliosis es funcional; si se produce one real- posici6n escoli6sica, con aparici6n de on abombamiento en on lade del t6rax a de la zone lumbar, se crate de un trastorno de tipo estructural. si6n . Fig. 22 . Pnieba de compresion .n exten- Fig. 23 . Signo do Adam . a) Aipedesta- cion. b) Inclinaci6n hacia delante.
- 12. 20 Pruebas chnicas pars patologia nsea, articular y muscular PRUEBA DE EXTENs16N DE LA PIERNA (RODILLA) Distingue entre el dolor lumbar y el sacroiliaco. Procedimiento. El paciente se encuentra en decubito prone. El clinico dobla la rodilla del enfermo e intenta acercar todo to posible el talon a la zona glutea. El paciente debe efectuar de manera pasiva una flexion de la rodilla y, posteriormente, intentar extender nuevamente la pierna, vencien- do la resistencia quo ofrece el medico. Valoracion. A to largo de la prueba se observa inicialmente tension /es- tiramiento en Is articulation sacroiliaca; despues esta tension se aprecia en la zona lumbosacra y finalmente en la columna lumbar. Esta prueba debe efectuarse ante la sospecha de cambios an los ligamentos pelvicos y on los cartilagos vertebrales. La aparici6n de dolor on las articulaciones sacroilia- ca, lumbosacra o lumbar, sin irradiation radicular, sugiere trastornos dege- nerativos y/o ligamentosos ; el incremento de los dolores radiculares indica alteraciones en los cartilagos. PRUEBA DE PERCUSION DE LAS APOFISIS ESPINOSAS Indies on sindrome de la columns vertebral lumbar. Procedimiento. El paciente se encuentra en sedestacion con una ligera inclination harm delante. Con ayuda del martillo de reflejos, el clinico percute sobre las apofisis espinosas de la zona lumbar y Is musculatura pa- raespinal. Valoracion. La presencia de dolor localizado puede ser indicativa de on proceso irritative de Ins segmentos vertebrales en el contexto de trastor- nos infecciosos degenerativos; del mismo modo, un dolor radicular puede senalar on trastorno de Ins cartilagos intervertebrales . Fig. 24 . Prunba do extension d. la pierna Fig. 25 . Pna;ba de pen:usi6n de la, (r.dilla). apofisis ospinosas. SIGNO DEL PSOAS Detects la presencia de dolor lumbar. Fig. 26 . Sign. del ps.as. Columna vertebral 21 Procedimiento. El paciente se encuentra on decubito supine y levanta una pierna. El clinico efectua a continuation una presion inesperadamen- te sobre la zona anterior del muslo . Valoracion. Tras la presion inesperada sobre to parte distal del muslo aparece una contraction refleja del mdsculo psoasihaco junto a la traction de las apofisis transversas de las vertebras lumbares. Puede aparecer dolor en las alteraciones de la columna vertebral lumbar (espondiloartrosis, es- pondilitis o hernia distal) o de la articulation sacroiliaca.
- 13. 22 Praebas clinicas para patologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DE LASEGUE DE eCAIDA DE LA PIERNAu Detects la presencia de dolor lumbar. Procedimiento. El paciente se encuentra an decribito supine. Se efectim la maniobra de Las6gue haste qua aparezca dolor. Desde esta posici6n, at clinico csuelta la piernan del enfermo dejandolo caer, de forma qua retorna a la posici6n initial. Valoraci6n . Dejar de sujetar la pierna de manera repentina e inesperada provoca una contraccidn refleja de la musculature dorsal y glritea. En pri- mer Ingot se produce one contracci6n del musculo psoasilfaco can trac- cfbn de las ap6fisis espincsas de las v6rtebras lumbares. El dolor indice trastornos de la columns vertebral lumbar (espondiloartrosis, espondilitis o hernia distal) o de las articulaciones sacroilfacas (signo del psoas). Es necesario efectuar el diagn6stico diferencial de on dolor visceral (p. ej., causado par one apendicitis), dada clue en esta prueba puede aumentar so intensidad de manera considerable. Fig. 27. Prueba de Las6gue de acafda de la pierna», a) Elevacf6n de la extremidad in- ferior. b) pDejar caer» la extremidad inferior. PRUEBA DE ELASTICIDAD (SPRINGING TEST) Procedimiento. El enfermo se encuentra an decibito prone. El clinico palpa con los dedos indice y media las ap6fisis articular, o bien las 16mi- nas articulares del cuerpo vertebral que va a explorer. Can el borde cubital de la otra mano, situada transversalmente sabre las clerics qua realizan la palpaci6n, se ejercen ligeras presiones on direcci6n dorsoventral, qua se transmiten a trav6s de Ins dedos de palpaci6n sabre las ap6fisis articulares (a bien las laminas) del cuerpo vertebral quo se explore. Valoraci6n . Si la funciBn articular se encuentra intacta, ceden con lige- ra elasticidad las ap6fisis articulares o bien las laminas. La ausencia o el exceso de elasticidad orients sabre on trastorno de la movilidad segmentaria (bloqueo a hipermovilidad). Par airs parte, es one prueba de provocaci6n, especialmente del ligamento longitudinal poste- rior, acentuando so dolor (qua as tipicamente profundo, sordu y de diffcil localizaci6n). Fig. 28 . Prueba do elasticidad (springing test). Columns vertebral 23 Localize alteraciones funcionales de la columns vertebral lumbar.
- 14. Pruebas clinicas para patologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DE I-IIPEREXTENSION Indicative de sindrome lumbar. Procedimiento. El paciente se encuentra on decubito prone. El clinico sujeta las piernas del enfermo y le pide qua levante al tronco. A continuacibn, at especialista extiende de forma pasiva la columns, vertebral del enfermo y efectua un movimiento de rotacion adicional. La otra mano se sit6a sobre la columns, vertebral lumbar, valora la movilidad de 6sta y localize la altura del punto dolmoso. Valoraci6n. Si existen disfunciones segmentarias de la columns, verte- bral lumbar, so extension active produce dolor o aumento de 6ste si ya es- taba presente. Mediante la extension pasiva y la rotacion adicional de la columns, lumbar, at clinico puede detector una limitaci6n segmentaria y/o regional de la movilidad. Una detenci6n brusca durante la realizaci6n del movimiento indica trastornos degenerativos; on cambia, una detenci6n ddbil sugiere el acortamiento de los musculos longisimo toracico y de la zona lumbar. a Fig. 29. Prueba de hiperextensi6n, aj Hiperextension active, b) Hiperextensi6n pasiva y movimlento de rotacion. PRUEBA DE INCLINACI6N ANTERIOR ASISIIDA a Diferencia entre at dolor lumbar y el sacroiliaco. b Catomua vertebral 25 Procedindento. El paciente se encuentra en bipedestaci6n. El clinico se situa detris del enfermo y to pide que se incline hacia delante hasta at me- mento an quo aparece dolor. El enfermo se reincorpora nuevamente y se le pide clue vuelva a inclinarse hacia delante. Este vez, el clinico ejerce pre- si6n con so muslo sabre at hueso sacra y gum at movimiento do incline- ci6n ventral, sujetando ambas piernas. Valoraci6n . La inclinacion implies la participacion funcional de las ar- ticulaciones sacroiliaca y lumbosacra, asi come at movimiento de algunos segmentos lumbar". El dolor que aparece durante la inclinacion libre su- giere un sindrome articular sacroiliaco y desaparece o mejora al fijar la pel- vis. Si existen trastornos lumbares aparece dolor durante la inclinacion ven- tral, tanto si as asistida come si no. Fig. 3e. Prueba de inclinacion anterior asistida. a) lnclinaci6n hacia detente libre . b) Inclinaci6n asistida.
- 15. 2 6 Pruebas chnicas para palologla 6sea, anicular y muscular SIGNO DE HOOVER Prueba de simulaci6n de trastornos de la columna vertebral lumbar. Procedimiento. El paciente se encuentra an decubito supine y debe le venter la pierna dolorosa mientras el clinico sujeta par debajo el tal6n de It otra pierna. Valoraci6n . En case de isquialgia real, as imposible pare el paciente elevar la pierna, y presiona fuertemente el talon de la otra pierna contra 1: camilla. En case de simulaci6n, el portents no apoya la pierna contralate ral sabre la camilla y con frecuencia refiere no poder elevar la pierna dt ningun mode. Fig. 31 . Signo de Hoover. Articulaci6n sacroiliaca (ASI) Colunma vertebral 27 La base de la columna vertebral estd constituida par el hueso sacro y so union a Ins huesos Warns. La union del hueso sacro con los dos busses ilfa- ~os se donomina articulaci6n sacroiliaca (ASI). Desde el punto de vis- a anat6mico se trata de articulaciones verdaderas, y desde el punto de vista funcional las articulaciones sacroilfacas se consideran anfiartrosis, dado qua mediante la union ligamentosa, par one parts, y las superficies articulares (en forma de cumnos e irregulares), par la otra, s61o se dispone de on espacio reducido pare la movilidad. Como consecuencia de los mo- vimientos de la columna vertebral y de la pelvis, este tipo de articulaci6n puede presenter alteraciones de suma importancia, qua pueden extenderse a todo el ale corporal y a las extremidades inferiores.
- 16. 28 Pruebas chnicas pare patologia bsea, articular y muscular PRUEBAS DE LIGAMENTOS Pruebas funcionales de los ligamentos p6lvicos. Procedimiento. El paciente se encuentra on decubito supine. 1 . Para examiner of estado dal ligamento iliolumbar, la pierna debe fle- xionarse per las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, y a continue- ci6n efectuar una aduccidn hacia la articulacidn coxofemoral contralateral . Durante este movimiento se realize one presi6n axial sobre la articulacidn de la rodilla, on direcci6n longitudinal al muslo. 2. Para examiner of estado de los ligamentos sacroespinoso y sacroilfa- cos debe efectuarse one flexion maxima de la pierna per las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, asi come una aduccidn hacia el hombre con- tralateral. Durante este movimiento se lleva a cabo una presi6n axial sobre la articulacidn de la rodilla en direcci6n longitudinal al muslo. 3 . Para examinar of ligamento sacrotuberoso deed efectuarse una fle- xion maxima de las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, y al mismo tiempo hacia of hombre ipsolateral. a Valoraci6n. Si despu6s de ones se- geodes aparece dolor a la distension, ells as indicative de un acortamfento y de so- brecarga funcional de Ids ligamentos; asi- mismo, la articulacidn sacroiliaca puede aparecer hiperm6vil o bloqueada. El dolor a la distension de Ids liga- mentos iliolumbares se irradia a la re- gion inguinal (diagn6stico diferencial: trastornos de la articulacidn coxofemo- ral); at dolor de Ids ligamentos sacroes- pinoso-sacroilfacos se propaga al der- matoma Sl (laterodorsal a la articu- laci6n de la cadera haste la rodilla), y of dolor dal ligamento sacrotuberoso hacia la parts dorsal dal muslo. b c Fig. 32. Pruebas do ligamentos. a) Ligamento iliolumbar. b) Ligamento sa(Iroespiaoso . c) Ligamento sacrotuberoso. PRUEBA DE ELASTICIDAD Valera la hipermovilidad de la articulacidn sacroiliaca. Procedimiento . El paciente se encuentra an decubito prone. El clinico situa of dedo indice de one mono sucesivamente sobre at polo superior haste at inferior de la articulacidn sacroiliaca (Sl/S3), de tal mood qua la yema dal dedo se encuentra sobre at sacro y la parte inclinada sobre of lf- mite medial dal lnteso disco. Con la otra mano se toma of dedo indice y se efechia lentamente one presi6n en direcci6n ventral, que se transmits al horse sacro a troves dal dedo que realize la palpacion. Valoraci6n. La articulacidn sacroiliaca normal cede de forma elastics, aumentando la distancia entre of horde posterior dal ilion y el sacro ; no hay elasticidad cuando exists on bloqueo de la articulation sacroiliaca. Un tape firme tras on movimiento relativamente largo sugiere qua la articula- cidn sacroiliaca es hiperm6vil . Durante at movimiento de la prueba puede aparecer dolor tanto an case de bloqueo articular come an case de articula- tion hiperm6vil (hipermovilidad dolorosa) . Fig. 33 . Prueba de elasticidad. Columna vertebral 29
- 17. 3e Pruebas clinicas para patologia uses, articular y muscular PRUEBA DE PATRICK Distingue los trastornos de la articulacibn coxofemoral y los de la arti- culacibn sacroilfaca (valoraci6n dal estado tensional de la musculature de Ins aductores) . Procedimiento. El paciente se encuentra en decribito supine, mantiene one pierna estirada y flexiona la otra per la articulacibn de la rodilla. El mal6olo externo de la pierna flexionada se sittia encima de la ridula de la plains, extendida. La prueba puede efectuarse tambien situando el pie de la pierria flexio- nada an la parte interns de la rodilla de la otra pierna. A continuaci6n se deja caer o se presiona hacia fuera la pierna flexionada. La pierna extendi- do debe sujetarse a la allure de la pelvis con of fin de eviter on recriminate conjunto. Valoracion. Generalmente, la rodilla de la pierna en abduction llega road a la camilla. Hay qua medir la distancia entre la rodilla y la camilla y compararla lade a lado. En el lade en qua of signo de hiperabduccirn es positive, al movimiento se encuentra reducido, los musculos aductores tenses y of paciente note dolor cuando, a partir de la position de abduc- ci6n, se precede a continuer la abduccf6n de la pierna. Paralelaimente a la valoraci6n dal estado tensional de los musculos aductores debe daterminarse si el acortamiento de la musculature aductora se debe a one articulacibn coxofemoral dolmosa (detenci6n d6bil dal mo- vimiento) o a on bloqueo sacroilfaco. Una huntsmen dal movimiento de la articulation sacroilfaca (detenci6n brusca dal movimiento) o on bloqueo de la columns lumber pueden ocasionar on signo de Patrick positivo. Fig. 34 . Prueba de Patrick a) Posici6n initial. b) Con mesion. Calumna vertebral 31 PRUEBA DE LAS TRES FASES (PRUEBA DE HIPEREXTENSI6N EN TRES ETAPAS) Procedimiento. El paciente se encuentra on decribito prone. El chnico sujeta con one mano la pierna an extension dal enfermo y en one primers fase Is, levanta, efectuando one contrapresibn sobre la pelvis con la otra mano (hiperextensi6n) . En Pins segunda lose, of hueso sacro se bin con la misma mano paralelo a la articulacibn sacroilfaca y se efectria on movimiento de hiperextensi6n de la pierna. En one tercera fase se coloca one mano sobre la 5" vertebra lumbar y se lovable la pierna e hiperextiende con la otra. Desplazando hacia arriba la mane qua sirve de fijaci6n, se pueden percibir segmentos de columns vertebral lumbar on situacf6n mss craneal de to habitual. Valoraciun. En situation normal, los movimientos no deben producir dolor on ninguna de las ties fases. La articulation coxofemoral puede hiper- extenderse 10-20°. La articulacibn sacroilfaca muestra movilidad reducida y la columns vertebral lumbar puede extenderse eldsticamente an la region lumbosacra flordosis). Los dolores qua aparecen durante la fijaci6n dal ilion (primera fase) indi- can one alteration de la articulacibn coxofemoral o un acortamfento muscu- lu (musculo recto femoral y/o musculo psoas); si aparacen durable la fija- ci6n dal sacro, indican on bloqueo de la articulation sacroilfaca u otras alteraciones de esta articulacibn (p. ej ., enfermedad de Bechterew), y si apa- recen durable la fijaci6n de la columns vertebral lumber sugimen man altera- cion de la zone lumbosacra (bloqueo vertebral, protrusion o prolapso distal). Observacidn. Signo de Mennell : corresponde a la realization de la se- gunda lose de la prueba de las ties fases. Fig. 35 . Prueba de las ties fases (prueba de hiperextensi6n an toes etapas). a) Fijaci6n dol ilion, b) Fi- jaci6n dol sacro. c) Fijaci6n de is d columns vertebral lumbar.
- 18. 32 Pruebas clinicas par. palologia uses, articular y muscular PRUEBA DE LAS ESPINAS ILIACAS Procedimiento. El clinico permanece en bipedestacirn detr6s del enter- me y busca con el dedo pulgar la espina ilfaca posterosuperior y a la misma altura la crests sacra media (ap6fisis espinosa de la vertebra sacra). Se pide al paciente que levante is pierna del mismo lado y situe la rodilla hacia de- lante y tan lejos come le sea posible. Valoraci6n . En circunstancias normales y con la articulation sacroilfa- ca no bloqueada el ilion del lade inspeccionado desciende . La espina file- ca posterosuperior se desliza, come consecuencia del movimiento, de 0,5 hasta 2 cm on direcci6n caudal. Si existe un bloqueo de la artieulaci6n sa- croilfaca, la espina ilfaca posterosuperior se mueve inclose hacia arriba. Prueba funcional de la articulation sacroilfaca. Fig. 36. Prooba do las espinas ilfacas, a) Po- sici6n initial- b) Arti- culaci6n sacroilfaca fibre. c) Articulaci6n sacroilfaca hloquea- da. PRUEBA DE FLEXION EN BIPEDESTACI6N (STANDING FLEXION-TEST) Prueba funcional de la articulation sacroilfaca. Column. vertehral 33 Procedimiento. El paciente se encuentra de espaldas al clinico, quien con Bus dedos pulgams palpa simultsneamente las aspires; ilfacas postero- superiores. Se pide al enfermo que manteniendo los pies an of suelo y las rodillas extendidas efectue lentamente one flexion harm delante. Hay quo observer la posici6n de ambas espinas cuando se realice la flexion hacia delante de la parte superior del tronco. Valoraci6n. El hueso sacro gira Begun on eje transversal en relation al ilion en la articulaeiori sacroilfaca . Este movimiento de giro del sacro se bass en at concepto de mutation . En circunstancias normales, es decir, cuando la movilidad de la artieulaci6n es fibre, las espinas ilfacas se en- cuentran a la misma allure tanto al final de la flexion del tronco come al inicio del movimiento. Si no se produce of movimiento de mutaci6n hacia on lade, la espina ilfaca posterosuperior y at sacro, an comparaciou con at lade contralateral, se desplazan on direcci6n conical. Si no hay movimiento de mutation se habla do bloqueo de la artieula- ci6n sacroilfaca ipsolateral. Puede observarse tin signo de flexion on bipe- destaci6n positivo bilateral con acortanriento bilateral de la musculature isquiocrural. Observaci6n. Durante la valoraci6n de este fenomeno deben tenerse on cuenta y descartarse asimetrias de la pelvis y de la artieulaci6n coxofemo- ral. La posici6n oblicua de la pelvis delude a desigualdad en la longitud de las piernas deberfa corregirse al colocar una table debajo de la pierna m6s corta. Fig. 37. Prueba de flexion en bi- podcstaci6n, a) Posici6n initial . b) Anicu1aci6n sacroilfaca dere- cha bloqueds.
- 19. 3 4 Pruebas clinicas porn patologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DE MOVILIZACI6N DE LA ARTICULACI6N SACROILIACA Prueba funcional de la articulacidn sacroiliac.. Procedimiento. El paciente se encuentra on decubito prono. El clinic coloca los cedes de su mane sobre la articulaci6n sacroiliac. per encim de los ligamentos sacros posterimes (debido a so localizacibn, la articuh ci6n sacroiliac . propiamente dicha no es accesible a 1a palpaci6n) . La oti mano sujeta el hueso ilfaco per su car. ventral y guia pequenos movimiei tos on direcci6n dorsal (movimiento dorsal del ilion, frente al hueso sacro Valoracitin. Los dedos situados sobre la articulaci6n sacroiliac. pert bon generalmente la distensi6n de la articulacf6n o la limitaci6n dolmos de su elasticidad en el case de bloqueo. Fig . 38 . Prueba de movilizaci6n de la articulaci6n sacroilfaca. Column. vertebral 35 SIGNO DE DERBOLOWSKY Valora una diferencia variable de longitud de los miembros inferiores . Procedimiento. El paciente as encuentra en decubito supino. El clinico sujeta ambos miembros inferiores per la parte distal, palpa con los dodos pulgares los mal6olos internos y comprueba su altura y su rotaci6n. Se solicit. al paciente quo se siente ; at medico puede ayudarle durante of movimiento o bien of paciente puede incorpormse ayud'andose con las manos. Valoraci6n . Si existe un bloqueo de la articulaci6n sacroilfaca (sin posi- bilidad de efectuar movimientos mire of sacro y el ilion) la pierna con una articulaci6n sacroilfaca bluqueada tendr6 one longitud mayor al incorpo- rarse of paciente; on decubito puede parecer mas corta o igual. Se mediM el cambio de los maleolos, quo an la posicibn initial se encuentran a la misma altura. No debe considermse importante una dife- rencia inferior a 2 cm . Es necesario aclarar si existen otras causes de la di ferencia de longitud de las pier- nas, aparte on bloqueo de la articulaci6n sacroilfaca, comp puede ser on acortamiento de la musculature isquiocrural o on verdadero alargatniento o acortamiento anat6mico. b Fig. 39 . Sign. de Dorbolowsky. a) Articulaci6n sacroilfaca libre. b) Arnculaci6n sacroilfaca derecha bloqueada (alargamienlo de la pier na en posicibn incorporada) .
- 20. 36 Pruebas clinicas para patologia osea, articular y muscular SIGNO DE GAENSLEN Prueba funcional de la articula(;ion sa(:roilfaca. Procedimiento. El paciente se encuentra en decohito supino con at lado doloroso to mas cerca posible del clfnico. Con of fin de filar y estabilizar la posici6n de la columna vertebral lumbar, of paciente electua una flexion maxima de la rodilla y la cadera del miembro contralateral sobre el tronco . El medico gufa la extension de la pierna dolorosa . La prueba Puerto efectuarse con el paciente tumbado del Judo «sane,,, con la rodilla y cadera flexionadas . En esta posicidn se efectua la hiperex- tensidn del miembro inferior afecto. Valoracion. Si exists one disfunci6n de la articulacion sacroilfaca, la hiperextensidn de to pierna conduce a un movimiento de esta articula- cion, con to quo aparece dolor o aumenta so intensidad si ya existfa previa- crente, b Fig. 46 . Signo de Goenslen. a) Posici6r( supina. b) Position lateral. PRUEBA DE PRESION SOBRE EL ILION Indicative de on trastorno de Is articulacion sacroilfaca. Procedimiento. El paciente se encuentra en decubito lateral. El clfnico coloca ambas manes some el ilion del lade afecto y efectua una presi6n some la pelvis . Valoracion. La aparici6n de dolor o on aumento de so inten- sidad on to articulacion sacro- ilfaca sugiere one enfermedad articular (inflanratorfa o por blo- queo). Fig. 41 . Prueba de presi6n sobre el did, SIGNO DE MENNELL Indicative de alteraci6n de la articulacion sacroilfaca. PRUEBA DE YEOMAN Valoracion del dolor sacroiliaco. Columna vertebral 37 Procedimiento. El paciente se encuentra en decubito prone. Para exa- miner el estado de la articulacion sacroilfaca izquierda el clfnico sujeta el 9aerO con so mano izquierda y mantiene la pierna izquierda extendida con to derecha, guiando la extension de la articulacion coxofemoral. La exploraci6n puede efectuarse an posici6n lateral. El enfermo se situa an decubito lateral demcbo y mantiene flexionada la rodilla y la cadera de- rechas con ambas manes. El clfnico permanece detr'as del paciente, to sue- to la pelvis con so mano derecha y con la mano izquierda gufa la hiperex- tensi6n de la caderaizquierda. Valoracion. El dolor de la or- ticulacidn sacroilfaca sugiere una alteraci6n de esta articula- cion (inflamatoria o per blo- queo). Fig. 42 . Signo de Mennell. Procedimiento. El paciente se encuentra on decubito prono. El clfnico levauta la pierna del enferme, flexionada per la articulacion de la rodilla, a 90" (hiperextensidn de la articulacion coxofemoral) . Valoracion. La primera parte de la prueba consists on una sobrecarga de Jas es- tructuras posteriores de la ar- ticulacion sacroilfaca, segui- do de la sobrecarga de Jas anteriores, con participaci6n del ligamento sacroiliaco an- terior. La presencia de dolor an la zone lumbar indica on proceso patol6gico local. Fig. 43 . Prueba de Yeoman.
- 21. 3s, Pruebas clinicas para patologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DE LAGUERRE Diagn6stico diferencial entre of dolor con origen on la articulacibn co- xofemoral y of dolor sacreilfaco. Procedimiento. El paciente se encuentra an decubito supine. El clinico efectda una flexi6n de 9l7° de la articulacibn coxofemoral y de la articula- cibn de la rodilla. A continuaci6n, se realize la abducci6n y rotaci6n exter- no de la articulacibn coxofemoral. Valoracion.Esta maniobra provoca on desplazamiento de la cabeza femoral hacia la parte anterior de la capsule articular. La presencia de dolor en la articula- cibn coxofemoral sugie- re atrosis, displasia de cadera o contractura del musculo psoasiliaco ; la presencia de dolor an la articulacibn sacroilfa- ca indica on proceso pa- tol6gico local. PRUEBA DE DISTENSI6N SACROILACA Detecci6n de la participaci6n de los ligamentos sacroiliacos anteriores en el sindrome de la articulacibn sacroiliacs,. Procedimiento. El paciente se encuentra en decubito supine. El clinico realize con ambas manes una presi6n ventral sobre los huesos iliacos. Al efectuarla con los brazes entrecruzados aparece on vector adicional dirigi- do hacia of exterior. La fuerza Nevada a calm de detente hacia atras per at medico sobrecarga la parte posterior de la articulacibn sacroiliacs,, mien- tras of componente lateral de la presi6n ejercida sobrecarga los ligamentos sacroiliacos anterimes. Valoracion. Un dolor profundo indica la distension de los ligamentos sacroilia- cos anteriores hacia el lade dolmoso (liga- mentos sacroespinoso y sacrotuberoso). El dolor an la region glbtea puede estar moti- vado per la irritation de la parte posterior de la articula- cidn sacroiliacs,. La localize- ci6n exacta del dolor ayuda a determinar la etiologic del proceso. Fig. 45. Prueba de distension sacroilfaca. Fig. 44. Prueba de Lagrone. PRUEBA DE ABDUCCI6N CON PRESI6N Indicative de sindrome de la articulacibn sacroiliacs,. Fig. 46. Prueba de abducci6n con presi6n. Columns, vertebral 39 Procedimiento. El paciente se encuentra an decribito lateral. La pierna mas pr6xima a la mesa de exploraci6n se mantiene con ligera flexi6n de la rodilla y la otra, hipmextendida, debe mantenmse an abducci6n y vencer la resistencia que ofrece el clinico . Este prueba se emplea generalmente para investigar la insuficiencia de los mrisculos glriteos medio y corner. Valoracion. El aumento del dolor an la articulacibn sacroiliacs, afecta indica one irritation sacroiliacs,. Un enfermo con un trastorno de la articu- lacibn coxofemoral puede notar one intensificacibn del dolor durante la realizaci6n de la prueba. La localizaci6n del dolor ayuda a conocer el tipo de lesion. La abducci6n minima o nula de la pierna an ausencia de dolor sugiere insuficiencia del mdsculo gliteo medic.
- 22. 40 Pruebas clinicas para patologia osea, articular y muscular SINDROME DE COMPRESI6N RADICULAR Las hernias de los discos intervertebrales conducen, la mayor parts de las cores, a sfndromes de compresi6n muscular con dolor radicular (ta- ble 1) . El dolor p6lvico y de las extremidades se intensifica durante la tos, los estornudos, la presi6n e inclose la march.. La movilidad do la column. vertebral se encuentra claramente limitada y la musculature lumbar con- tracturada . Es posible apreciar alteraciones de la sensibilidad y de los re- flejos . Frecuentemente se detects la rafz nerviosa afectada tras la descripcidn de parestesias y propagation dal dolor on et dermatoma. Amenudo las hernias dal disco intervertebral se producen no L4 y L5, con menor frecuencia afectan L3 y raramente Ll v L2. El signo de Lasbgue, en los cases de compresi6n de las rafces nerviosas L5 y S1 (isquialgia tfpica), scale ser positive (ya desde 20° hasta 30°) . In rates cases se puede provocar o incrementar el dolor en la pelvis y on la extremidad afectada al levantar de manera pasiva la extremidad sana (signo de Lasbgue cruzado) . Si exists una compresi6n nerviosa desde L1 baste L4, con participation dal nervio femoral, of signo de Lasbgue es posi- tive solamente at la raiz nerviosa L4 esta afectada. Cuando existe una irritacl8n dal nervio femoral generalmente se aprecia el signo do Lasbgue invertido y/o on dolor en el trayecto dal ner- vro. Ed dolor seudorradicular debe diferenciarse dal verdadero dolor radi- cular o ciatalgia . Los dolores seudorradiculares suelen ser menus cir- cunscritos qua los radiculares . El sfndrome facetario do las carillas or- ticulares (artrosis de las articulaciones vertebrales), el sfndrome do Is articulation sacroiliac ., Is espondilolistesis dolorosa, la estenosis dal canal y e1 sfndrome posdiscotolnfa (tras la intervenci6n dal disco inter- vertebral) son a menudo cuadrus clfnicos quo ocasionan dolores do tipo seudorradicular. a Fig. 47. Dermatomas do los plexus lumbar y sacra, segdn Herlin. El darmatoura I,4 raramente se, ex- tiende hasta el pie; tambien es rata la participation do la planta dal c pie en la rafz dorsal L5. Tabla 1 . Signos radiculares Dermatnmas Column. vertebral Rai Alterariun de la Mdsralos Alt ...Woos nerviosa Dolor sensibilidad parRicns do tasreflelos L2 Column . verte-Ingle,muslo(re-Patesiadelanis-Disrnmuci6n LI/L2 bral dorsal y glen ventral, culo psoasilfa- de los refle- Extraforaminal : lumbar, arti- proximal y co, cuddriceps jos cremas- L2/L3 culaci6n ilio- medial) femoral y mivs- terico Y to- sacra, pelvis, colas aducto- tuliano ingles, mode res (level (region medial Y proximal) L3 Parte superior Desde Is parts Paresia dal mrs- Reflejo rotulia- L2/L3 do 1. cnlnmna interns van- ruin paoasipa- no ausente Exttaforammah vertebral lion- traldelcousin na,ruadriceps (disruintti- L3/L4 her, muslo (re- pasta la rodi- femoral y mss- do) gi6n ventral Ila culus aductr- proximal) ms (love) L4 Colurnna verte- Desde In parts Paresia dal area- Disminucibn L2/L3 bral lumbar, exlerna dal rule cuadri- dal reflejo Exnaforaminal: nmslo (region tousle hasta la reps femoral y onetime L3/L4 ventrolateral) . interns de Is obiat anterior Region de la pantorrilla y (march . de ta- cadera el margen dal lones dificul- pie toss) L5 Column . come- Desdc la rain la- Pmesia dal airs- Ausenria dal L4/L5 brad lumbar, toral do la cido extensor reflejo dal Extraforaminal : niuslo dorsal, pantorrilla largo y corto mdsculo ti- L5/S1 car. lateral de baste la car. dal dodo gordo trial poste- la pantorrilla, medial dal pie dal pie, mus- riot (signi- cara medial (dedo gordo) rule extensor ficativo so- delpie,ingle, corto de los laments, region do la dodos dal pie comma esO cadera (pedio) (difi- present e culled pare la el dal lade marcba de ta- opuesto) looms) Sl Columns verte- Cent posterior Paresia de los Disminuei6n o L5/S1 oral lumbar, dal muslo y In musculos pe- ausencia dal nmslo (region pantorrilla, toners y of reflejo prim- dorsal) carecare margen lateral muscuao trf- loo posterolatcral dal pie Y plan- ceps sural (di- dc la pantorri- is dal pie ficultad pare Ila, margen la- (dedo meni- la march. de total dal pie- quo) puntillas, car- plant. dal pie, vatura dal pie ingle, region hacia al eat,,- do la cadet. riot)
- 23. 42 Pruebas clinicas para patologia 6sea, articular y muscular SIGNO DE LASEGUE (STRAIGHT-LEG-RAISING-TEST) .. Indicativo de irritaci6n de las rakes nerviosas. Procedimiento. El clinico levanta la extremidad inferior extendida del enfermo par la articulacibn de la rodilla hasta el punto on qua at patience note dolor. Valoraci6n . La presencia de dolor cortante an at sacra y la pierna frolics irritaci6n de rakes nerviosas (hernia de disco intervertebral o tumor). Sola- mente aparece on verdadero signo de Las6gue position cuando on dolor lancinante elects, a la pierna y recorre of territorio de irradiaci6n motora y sensitive de la raiz nerviosa. El paciente intents a menudo disminuir la intensidad del dolor levan- tando to pelvis del lado explorado. La posici6n obtenida al levantar la pierna informa de la gravedad de la irritaci6n de la raiz nerviosa. Asimismo, puede aparecer on dolor de tipo cidtico cuando of enfermo efectua una aducci6n y one rotaci6n interns de la pierna (flexionada par la articulation de la rodilla) . Este prueba se denomina tambien signo de Bonnet o signo del mdsculo piriforme u piramidal de la pelvis (mediame la aducci6n y la rotaci6n interns de la pierna, at nervio se distiende en so trayecto a trav6s del musculo piriforme). Un aumento de la ciatalgia al levantar la cabeza (signo de Kernig) y/o at efectuar one flexion dorsal pasiva del dodo gordo del pie (signo de Toryn) son indicadores adicionales de irritaci6n ci6tica clara (meningitis, hemorragia subaracnoidea o carcinomatosis meningea) . Solamente on lento surname del dolor al levantar la pierna on la zone sacra o lumbar o la irradiaci6n del dolor a la zone posterior del muslo as atribuible a artrosis de la articulacibn (sfndrome de las carillas articu- tares), a irritaciones de los ligamentos de la pelvis (tendinitis) o a on aumento de la tension de la musculature isquiocrural (detenci6n suave, principalmente al lado opuesto). Este dolor seudorradicular (seudosig- no de Lasagne) debe diferenciarse de la ciatalgia verdadera (signo de Las6gue). Asimismo, puede resultar imposible al enfermo clever la pierna a la altura de la cadera cuando intents conscientemente presionar hacia abajo contra la mano del clinico. Algo similar se observe, a veces al exa- miner paciontes con experiencia sanitaria (v. at signo de Las6gue en sedestacibn). Fig. 48 . Signo de Lasegue. SIGNO DE BONNET (SIGNO PIRIFORME) Procedimiento . El enfermo se encuen- tra en dectibito supino. El clinico efecua one aducci6n y one rotaci6n interns de la pierna, flexionada par las articulaciones de la cadera y la rodilla . Valoraci6m. El signo de Las6gue apare- cis antes on esta manfobra de exploracibn. El nervio experiments one distension adi- cional an so trayecto a troves del m[lsnrrle piriforme, to qua conduce a una acentua- ci6n del dolor. Fig. 49 . Sign. de Bonnet. SIGNO DE LASEGUE EN SEDEsTAc16N Indica la irritacf6n de rakes nerviosas. Procedimiento. El paciente se encuentra sentado sabre el horde de la camilla e intenta flexionar la articulacibn coxofernorat con la pierna en hi- perextensidn. Valoracibn. Este prueba corresponde al signo de Las6gue. Si aparece irritaci6n radicular, of paciente intents eludir el dolor reclinandose y apo- yndose sabre ambos brazos. Este signo tambien puede servir para detector one agravaci6n del dolor. Si of enfermo puede efectuar una flexion de la pierna sabre la articulacibn coxofemoral sin tumbarse, debe dudarse del resultado positivo del signo de Lasegue. El clinico tambien puede efectuar esta prueba rte forma parecida a to qua sucede con of signo de Las6gue. El medico realiza one flexion pasiva de la articulacibn coxofemoral con la pierna an hiperextensi6n. Columna vertebral Fig. 50 . Signo de Lasogue on sedestaeibn. a) Flexion de la articulacibn coxofemoral initial. b) Flexion de la articulacibn coxofemoral avanzada.
- 24. Pruebas clinicas para patologia use., articular y muscular SIGNO DE LASEGUE-MOUTAUD-MARTIN (SIGNO DE LASEGUE CRUZADO) Indica irritaci6n radicular. Procedimiento. El choice levanta la extremidad sana del enfermo en hi- perextensi6n. Valoraci6n . Si existe one hernia del disco intervertebral con irritaci6n radicular, al sobrecargar el movimiento del segmento de columns vertebral puede aparecer on dolor ciatico en el lade afecto, sun cuando se eleva la extremidad asintom5tica (sana). Fig. 51 . Signo de Lasdgue.Moutaud-Martin. SIGNO DE BRAGARD Constituye on signo indicative de sfndrome de compresi6n radi- cular; diferencia at signo de Lasdgue verdadero del seudosigno de La- s6gue. Procedimiento. El paciente se encuentra en dectibito supine . Con ,no mane el clfnico sujeta el talon del enfermo y con la otra la rodilla per la parte de delante. La pierna hiperextendida se levanta lenta- mente. Cuando aparece dolor ciAtice (signo de Lasdgue), la pierna baja hasta quo este ya desaparece . En esta posici6n se produce one flexion dorsal del pie, que desencadena el tfpico dolor de distension ciatica. Valoraci6n. El signo de Bragard positivo indica compresi6n radicular entre L4 y S1. Lid dolor sordo e inespecffico en 1a parte posterior del muslo y so propagaci6n a la articuiaci6n de Is rodilla indica distension de la mus- culature isq.iocrural v no debe considerarse on signo de Lasdgue post- rive. La tension on la pantorrilla puede sex causada par tromboflebitis, trom- hosis o contractors del tntisculo gastrocnemio . Con el signo de Bragard puede detectarse una agravaci6n del estado del paciente, ya que entonces este signo suele ser negative. Fig. 52 . Sign. de Bragard. a) Posidun initial. b) Flcxi6n dorsal del pip. Column. vertebral 45
- 25. 46 Pruebas clinicas par. patologia 6sea, articular y muscular PRUEBA DIFERENCIAL SEGUN LASEGUE Diferenciaci6n ontre ciatalgia y dolor de cadera . Procedimiento. El paciente se encuentra on decubito supine . Con una mane el clinico sujeta at talon y con la otra la rodilla per la parte de detente. La pierna hiperextendida se lovanta lentamente hasta at punto on quo aparece dolor, y as registran entonces so tipo y so locali- zaci6n . La prueba se repite y la pierna se flexion. per la articulation de la rodi- Ila cuamdo se alcanza el pinto doloroso . Valoraci6n . Un paciente afecto de irritation del nervio ciotico presents one disminuci8n clara de las molestias cuando efectria one flexion de la rodilla, qua inclose oueden desaparecer completarnente . Si existe una alte- racion de la articulacibn coxofemoral, el dolor se acentda al election one flexion mss pronunciada de sale articulacibn . Observaci6n. El dolor quo aparece come consecuencia de un tras- torno de la articulacibn coxofemoral se localize an la region inguinal y solo de manera exceptional on la zone dorsolateral de la articula- cibn . Solamente si el dolor as dorsolateral puede ser diffcil diferen- ciar una irritation radicular de one alteraci6n de la articulacibn coxo- femoral. b Fig. 53 . Pmeba diferencial segan Las6guu-a) Posici6n initial. b) Flexion de la rodilla. SIGNO DE DUCHENNE Procedimiento. El paciente se encuentra en decubito supine . El clinico sujeta con one mano at talon del paciente y con on dodo de la otra ejerce una presi6n, an direcci6n dorsal, sobre el primer metatarsiano . En esta po- sici6n se pide al paciente qua efectue one flexion plantar del pie. Valoraci6n. Si existe una lesion del disco intervertebral con afectacion de la raiz nerviosa S1, el paciente no puede oponer resistencia a la presi6n del dodo del choice. Con motivo de la paresis de los rn8sculos peroneos se produce one supinaci6n del pie (musculo timal posterior/anterior). a Detecci6n de lesion radicular. SIGNO DE THOMSEN Indicador de irritation radicular. Procedimiento. El paciente se encuentra on decubito prone. El choice efectda one flexion de la rodilla del enfermo de cerca de 90" a 120", con at pie en flexion dorsal. Valoraci6n. Si el nervio ciauco puede pal- parse per encima do la region poplitea y as doloroso sugiere irritation radicular, general- mente ocasionada per una hernia distal o un tumor. Fig. 55 . Sign. de Thomsen. Column. vertebral 47 Fig. 54 . Signo de ouchenae. a) Posi- ci6ninitial, b) Normal . c) Pato16- gico .
- 26. 48 Pruebas chnicas para patologfa 6sea, articular y muscular SIGNO DE KERNIG Indicativa de sintomas irritativos radiculares. Procedimiento. El paciente se encuentra en dectfbito supine . Se le pide quo efectue una flexion de cadere y rodilla. En la primers parte de la prue- ba of clinico intenta realizar una extension pasiva de la articulacion de la rodflla: on la segunda, se pide al paciente que efectrie one extension activa de la pierna . Valoracion . Si durante la extension de la farina (activa o pasiva) apare- ce dolor an la calumna vertebral o molestias de tipo radicular an la pierna, as indicative de irritacion de las rafces nerviosas (producida par arm her- nia de disco vertebral o for no proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral de la columns vertebral) . b Fig. 56, Signo de Kernig, a) Posiri6rt inicial. b)Extension de la uticolaci6 . de la rodilla PRUEBA DE eMAB.CHA DE TALONES Y DE PUNTILLASn Diferenciacidn y valorarMn de un trastorno radicular an la columns vertebral lumbar. Procedimiento. Se le pide al enferma que se mantenga on bipedesta- cf6n, primmo sobre sus talones y luego de puntillas y, si as posible, d6 al- gunos pasos. Valoracion . La dificultad a la fm- posibilidad de mantenerse o andar de puntillas indica una lesion de S1 ; la dificultad o imposibilidad de mantenerse a andar sabre talones su- giere una lesion de L5/L4. Observacidn. Debe descartarse una rotura del tendon de Aquiles . Este lesion imposibilita mantenerse on bfpedestaci6n sabre los dodos de la pierna afectada. Fig. 57 . Prueba de amarcha de talones y do puntillasn . a) Maceha de talones. h) Mar- tha de puntillas. SIGNO DE BRUDZINSKI Indicativo de irritacion menfngea. Procedimiento. El paciente se encuentra on dectibito supine . El clinico levanta la cabeza del individuo y efectua una flexion cads vez mayor. Valoracion. Si al levantar la cabeza se pro- duce una ligera flexion de las articulaciones de la cadera y la rodilla, riche pensarse en un proceso irritativo menf ageo. Fig. 58 . Signo de Brudzinski. Columns vertebral 4 9 SIGNO FEMORAL DE LASEGUE (SIGNO DE LASEGUE INVERTIDO) Indicative de irritacion radicular. Procedimiento. El enfermo se encuentra en dec ibito prone. El choice levanta una de las piernas del paciente y efectfa una flexion par Is articu- laci6n de la rodilla. Valoracion. La hiperextensi6n de la articulacidn de la cadera junto a la flexion de la rodilla comports la tracci6n del nervio femoral y provoca la aparicira de dolor radicular (unilateral o bilateral) en la region sacra y an- terior del music (raramente on la zona posterior) indicativa de irritacion radicular de la region lumbar L3/L4 -hernia de disco intervertebral-. Es necesario considerar las molestias que se originan par artrosis de la cadera o of acortamiento del musculo recto femoral o del mtisculo psoas. a Fig. 59 . Signo femoral de Lascgue. a) Posicf6n inicial. b) Hiperexten- si6n de la cadera. b