07.-Barceló-7-Abordaje-del-Hipogonadismo-2.ppt
- 3. Amenorreas Primarias Secundarias G1: utero +/ DM G2: utero - /DM G3: utero +/sin DM G4: utero +/ mamas poco desarrolladas •Disfuncion H-H •SOP •Himen imperforado •Tabique vaginal Ausencia de menstruación en cualquier momento de la vida de la mujer fuera de las situaciones fisiólogicas Ausencia de sangrado uterino espontáneo (menarca) antes de los 18 años Ausencia de menstruaciones en ♀ que previamente tuvieron al menos una menstruación normal, por un periodo mayor de 90 días Anovulación •S. De Morris o T. feminizante o Insensibilidad a los andrógenos (46XY) •S. de Rokitansky- Kuster-Hauser (46XX) •Hipogonadotróficos (46XX) •T. Hipofisarios •T. Hipotalámicos •HH idiopático •HH secundario •S. de Kallman •S. de Laurence-Moon- Biedl •S. de Bardet-Biedl •S. de Babinsky-Frollich •Histiocitosis X •Hipergonadotrófico (cariotipo N o alterado) •Disgenesia gonadal •S. de Turner (45 X0) •Disgenesia gonadal pura o familiar (46XX) •S. de Swyeer (46XY) •Causa Ovarica •Funcional (ovario androgénico) •T. funcionantes •Causa Adrenal •Funcional (HSC) •T. adrenales Hipotalámicas Hipofisarias Ováricas Uterinas Otras •Fármacos, estrés, idiopática •Pérdida de peso •Psicógenas •S. de Sheehan •Tumores •SOP •FOP •S. del ovario resistente •S. de Cushing •Hipo/hipertiroidismo •S. de Asherman
- 4. Prevalencia en población general: 3-4% Es un síntoma común debido a distintas entidades FP Múltiples causas: la mayoría se deben a 4 condiciones Amenorrea hipotalámica Hiperprolactinemica Falla ovárica SOP Amenorrea
- 5. Evaluación inicial HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO DESCARTAR EMBARAZO Dosaje de TSH, PRL y FSH/LH Normal Normal /baja Elevada CARIOTIP O < 30 años baja talla Ausencia útero Historia/evidencia↑andrógeno s Testosterona T y L, S-DHEA, 17OH-P Falta evidencia x examen fisico Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management DAVID A. KLEIN
- 6. Evaluación inicial Ecografía ginecológica RNM de región selar Prueba de progesterona: Progesterona 100-200 mg x VIM Finalidad: provocar hemorragia uterina por deprivación P (+):sangrado menstrual: integridad del eje HHG y del gonaducto P (-): alteración del eje que imposibilita síntesis y secreción de E2 Prueba de E2+P4: Demostrar la respuesta del endometrio y la permeabilidad del gonaducto. P(-):si sugiere un defecto en el tracto genital Poca S y E para evaluar la función ovárica→Falsos (+) y (-)
- 7. Grupo 1: paciente con DM y útero presente gonadotrofinas y estrógenos normales-cariotipo normal P. progesterona Alteración del gonaducto PSEUDOAMENORREA Agenesia cuello del útero Tabiques vaginales Himen imperforado Paciente en edad de la menarca dolor y tensión abdominal cíclica y progresiva SOP Obesidad Amenorrea Hipotalámica Dg. exclusión etiología no dilucidada en > pacientes
- 8. Grupo2: paciente con DM y útero ausente Gonadotrofinas y estrógenos normales cariotipo normal o alterado P.Progesterona y E2:(-) Cariotipo 46 XX 46 XY Gónada Ovario Testículo (intra-abdominales o inguinales) Neoplasia gonadal Incidencia normal ↑↑ 22% Vello pubiano y axilar Presente Ausente Vagina Normal o FS o Ausente Testosterona Rango ♀ Rango ♂ Otras anomalías Frecuentes!!! Raro Sd.Rokitansky-Kuster-Hauser Agenesia Mulleriana Sd.Morris Insensibilidad a andrógenos
- 9. Kallmann syndrome in women: from genes to diagnosis and treatment Blazej Meczekalski1, Agnieszka Podfigurna-Stopa1, Roman Smolarczyk2 Department of Gynecological Endocrinology, Poznan University of Medical Sciences, Poland Ginecological endocrinology Desorden genético caracterizado por hipogonadismo hipogonadotrofico+anosmia- hiposmia (desde ausencia de pubertad espontanea a desarrollo incompleto de CS2º) .Es mas frecuente en ♂ (1:10.000) vs ♀ (1:50.000) ratio ♂/♀ 4:1 .Existen formas esporádicas y familiares .Tres tipos de herencia: 1-ligada al cromosoma X(KAL -1) 2-HAD..+frecuente 3-HAR .Se han identificado 6 genes causantes:…30% pacientes (resto:desconocido)
- 10. Síndrome de Ovarios Poliquísticos • Desorden endocrinometabólico común: 4-8% de ♀ en edad reproductiva • S. de disfunción ovárica, al menos dos de las siguientes: – Oligo-anovulación: CM irregulares o normales asociados a anovulación crónica (70%) – Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, seborrea, alopecia, apneas nocturnas – Ovarios poliquísticos Previa exclusión de HSC, T. secretores de andrógenos, S. de Cushing
- 11. • Se asocia a: – Esterilidad, aborto, complicaciones del embarazo – Obesidad (40%): >IMC >T0 >hirsutismo – Hiperinsulinemia: acantosis nigricans • Dx: – Clínica – Laboratorio: ↑estrona, ↑T0, ↑ ↑ androstenediona; ↑LH, FSH N (LH/FSH>2) – Imágenes: ecografía, ovarios ↑de tamaño con numerosos folículos periféricos • TTO: corrección de las alteraciones menstruales, síntomas periféricos, esterilidad y alteraciones metabólicas
- 12. Insuficiencia Ovárica Precoz • Cese prematuro de la función endocrina y reproductiva del ovario antes de los 40 años de edad • 1/100 ♀ antes de los 40 años y 1/1000 antes de los 30 años • 10-28% de ♀ con A. 1ria y en 4-18% de ♀ con A. 2ria • Clínica: amenorrea, hipoestrogenismo, asociación con enfermedades virales, respuesta a tratamiento hormonal. Síntomas vasomotores (sofocos, sudoración), ansiedad, depresión, irritabilidad, atrofia de vagina, uretra y osteoporosis
- 13. • Causas: anormalidades cromosómicas (20-50%), trastornos inmunológicos (20-40%), S. de ovario resistente, deficiencias enzimáticas, cuadros infecciosos, cirugías ováricas, QMT, RDT, tóxicos ambientales, idiopáticas • Dx: cese de la función ovárica desmostrado por laboratorio: – Estrógenos <20 pg/ml y ↑gonadotrofinas mayores de 40 mui/ml • TTO: aliviar síntomas de deficiencia estrogénica, mantener la DMO y reducir el riesgo cardiovascular, por lo que siempre debe realizarse tratamiento de reemplazo hormonal, siempre teniendo en cuenta la edad de la paciente y los deseos de fertilidad
- 14. S. Del Ovario Resistente (S. de Savage) • Amenorrea hipergonadotrófica • ♀ jévenes con cariotipo normal (46XX) • Caracteres sexuales secundarios normales • Niveles deficientes de estrógenos • AP: folículos primordiales que no respondes al estímulo con FSH • Etiopatogenia: fenómeno autoinmune o defecto del receptor
- 15. Ejercicio Intenso • El ejercicio y sus variables asociadas (duración e intensidad) inducirían una disfunción progresiva de la actividad cíclica del ovario: • Defectos en la FL > ciclos anovulatorios > amenorreas • Tener en cuenta: edad de comienzo, actividad deportiva realizada, nivel de competencia (estrés) • Dx: Laboratorio: ↓estradiol, ↓LH, ↓ FSH • TTO: administración de reemplazo hormonal para prevenir el deterioro de la DMO, inductores de la ovulación cuando deseen fertilidad Restricción Calórica • Disminución de peso 5-8% y/o Peso <80% del peso ideal deficiente secreción de gonadotrofinas Anorexia Nerviosa • ♀ <25 años • ↓ LH, ↓FSH • Descartar cambios en el eje tiroideo: < conversión periférica de T4 y T3 con ↑T3r, ↓ T3, T4 N o ↓, TSH N
- 16. Hiperprolactinemia • La secreción de la PRL está sometida a control hipotalámico inhibitorio • Modula negativamente la secreción de gonadotrofinas: > PRL > FL inadecuada > Anovulación > Amenorrea • Causas: – Fisiológicas: sueño, estrés, embarazo, lactancia, FF del ciclo, estimulación mamaria, relaciones sexuales, actividad fisica, dieta rica en proteínas
- 17. – Patológicas: • Hipotalámicas: tumores, MTS, radiación, encefalitis, histiocitosis, sarcoidosis • Hipofisarias: prolactinoma, hiperplasia, silla turca vacía, S. Sheehan, sección de tallo hipofisario, acromegalia, meningiona • Drogas: – Estimulantes: anestésicos, psicofármacos, ACO, antihipertensivos, antieméticos – Inhibidoras: L-dopa, dopamina, BEG, CBG • Otras: hipotiroidismo, T. ectópicos productores de PRL, cirrosis hepática, lesiones torácicas • Clínica: amenorrea-galactorrea • Dx: – ↑PRL, se aconseja evaluar TSH – RMN • TTO: Agonistas dopaminérgicos; Cx; Radioterapia
- 18. S. De la Silla Turca Vacía • ♀ de mediana edad • Síntomas inespecíficos, cefalea; ausencia de trastornos en el campo visual • Puede haber deficiencia o hipersecreción de una o varias hormonas: – Deficiencia aislada de ACTH – Amenorrea-Galactorrea por hiperprolactinemia – Hipersecreción de GH • Dx: – RMI – TAC
- 19. Hiperplasia Suprarrenal Congénita • Conjunto de alteraciones genéticamente determinadas que comprometen la síntesis de cortisol, total o parcialmente • 90% conversión defectuosa de 17-OHprogesterona a 11-deoxicortisol por deficit de 21-hidroxilasa • 75% HSC Clásica: severa; periodo neonatal e infancia temprana: ISR perdedora de sal o no perdedora de sal; virilización, genitales ambiguos • 25% HSC no clásica o de presentación tardía: edades más avanzadas; signos de hiperandrogenismo; pubarca prematura y edad ósea acelerada; hirsutismo, irregularidad menstrual, infertilidad, acné; asintomáticos • Dx: – Clínica – FF temprana: 17OH-progesterona, T0, DHEA-S, androstenediona; si ↑ 17OH-progesterona, se debe solicitar prueba de ACTH con dosaje simultaneo de 17OH-progesterona y cortisol
- 20. Cushing • Manifestaciones clínicas del exceso de GCC • Predominio ♀ entre 20-40 años • Dx. diferencial de SOP y otras alteraciones con rasgos similares como obesidad, diabetes, debilidad, hirsutismo • La hiperfunción adrenal determina aumento de GCC, MCC y esteroides sexuales o bien de alguna de ellas. En casos de aumento crónico del nivel de ACTH tiene lugar una hipersecreción adrenocortical con aumento persistente de la cortisolemia y DHEA y DHEA-S • Clínica: obesidad central, estrías rojo vinosas, atrofia muscular, insomnio, hiperglucemia, HTA. La sobreproducción de los precursores de las hormonas sexuales puede llevar a un cierto grado de masculinización en las mujeres, hirsutismo, acné, alopecia, oligomenorrea, amenorrea
- 21. T. Funcionantes ováricos • 6-7% de todos los T. ováricos • Derivan de: – Cordones sexuales: • T. de Sértoli –Leydig (androblastoma o arrenoblastoma) – T. de cel. Esteroideas: • T. de las cél. De Leydig • T. de las cél. Esteroideas no especificados de otra forma • Clasicamente se manifiestan por la rápida aparición de síntomas de masculinización: hirsutismo severo, alopecia androgénica, hipertrofia de clítoris, abaritonamiento de la voz y exacerbación de la libido • Andrógenos elevados en rangos masculinos (T0 mayor a 2mg/ml) • Imágenes: ecografía con doppler color, TAC c/c o RMN • TTO: Cx
- 22. T. Funcionantes Adrenales • Adenoma adrenal virilizante • Ca. Adrenal virilizante • Se presentan con hiperandrogenismo, S. de Cushing • ↑DHEA - ↑DHEA-S - ↑TO – ↑Cortisol • Dx. Imégenes: TAC/RMN
- 23. S. De Sheehan • Durante en embarazo se produce un aumento del 50% en el volumen de la hipófisis por hiperplasia de las cél. lactotropas • La hipotensión luego de la hemorragia posparto genera isquemia de la hipófisis con daño celular y edema que puede resultar posteriormente en hipopituitarismo hasta en 32% de ♀ con hemorragia posparto severa • Debe destruirse mas del 75% de la glándula para que se instalen los signos: involución mamaria, ausencia de secreción láctea, fatiga, debilidad, hipotensión (periodo puerperal), desaparición del vello pubiano y axilar (tardíamente)
- 24. S. de Asherman • Presencia de adhesiones intrauterinas que obliteran la cavidad uterina, cuya causa mas frecuente es la dilatación y curetaje con consecuente destrucción de la capa basal del endometrio • El endometrio puede permanecer inactivo o pasar por las fases de proliferación y secreción pero no descama y en caso de producirse el sangrado no se exterioriza pudiendo dar lugar a hematomas, menstruación retrograda y endometriosis. • Otras causas: TBC genital, gonococcia • Pueden presentar también abortos a repetición, dismenorrea, hipomenorrea, esterilidad. • DX: histerosalpingografía, histeroscopía • TTO: adhesiolisis
- 25. Hipotiroidismo • Alrededor de 40% de las ♀ con hipotiroidismo presenta trastornos menstruales (40% oligomenorrea, 15% amenorrea) • Ocurre disminución de la pulsatilidad de la LHRH con disminución de LH • ↓ SHBG, ↓andrógenos totales y ↑de los libres • Mayor sensibilidad de las lactotropas a las TRH y al recambio alterado de dopamina que ocasiona hiperprolactinemia por deficiencia de hormona tiroidea Hipertiroidismo • Se acompaña de niveles plasmáticos elevado de SHBG con aumento de los niveles de T0, DHT y estradiol pero las fracciones libres de estas hormonas se encuentran están normales o disminuyen en forma transitoria • Ocurriría un pulso subnormal de LH en la mitad del ciclo con desarrollo de anovulación y amenorrea • Aumento del riesgo de esterilidad y abortos espontáneos
- 27. Fisiología T controlada por LH Luego del nacimientonivel T símil adulto. Desp bajan hasta pubertad. Desarrollo puberal, con producción de gonadotrofinas por pulsos de GnRH y producción de T caracteres sexuales secundarios y espermatogénesis T unida a SHBG (38-40%), Albumina (60%), libre (1-2%) T biodisponible fracción libre + unida a albumina (escasa afinidad, bajo tiempo de disociación) T DHT (ez 5 alfa reductasa) próstata, pene y escroto E2 (ez aromatasa) tejido graso, próstata y hueso Considerar los 2 compartimentos testiculares y la edad de inicio del trastorno para el correcto dx y tto Función intersticial T, Factor 3 Insulino-like (cL) Función tubular espermograma, inhibina B, AMH (cS)
- 28. Hipogonadismo Definición Hipogonadismo síndrome clínico que resulta de una deficiencia de los testículos de producir niveles fisiológicos de T (deficiencia de andrógenos) y un número normal de espermatozoides debido a la interrupción de uno o más niveles del eje H-H-T Bhasin et al, 2010 J Clin Endocrinol Metab Hipogonadismo disminución de función testicular comparada con la esperada para la edad que comprende alteración de producción hnal por cL (A e INSL3) y/o cS (AMH, inhibina B) y/o desorden espermatogénico; no sólo inadecuada producción A!! R. A. Rey et al, 2012 American Society of Andrology and European Academy of Andrology
- 29. 2012 American Society of Andrology and European Academy of Andrology La T circulante declina h 40 % entre los 40 y 80 años de vida.
- 30. CLASIFICAR AL HIPOGONADISMO MASCULINO BASADO EN LA FISIOPATOLOGIA DEL EJE H-H-TESTICULAR NIVEL DEL EJE HHT AFECTADO POBLACION CELULAR TESTICULAR AFECTADA PERIODO DE LA VIDA DE INICIO DE LA FALLA GONADAL 1 2 3
- 31. NIVEL DEL EJE HHT AFECTADO 1 HIPOGONADISMO CENTRAL HIPOTALAMICO PITUITARIO GnRh NO SIEMPRE EL HIPOGONADISMO CENTRAL ES HIPOGONADOTROFICO!!!! HIPOGONADISMO PRIMARIO TESTICULAR TESTO LH FSH LH FSH NO SIEMPRE EL HIPOGONADISMO PRIMARIO ES HIPERGONADOTROFICO!!!! HIPOGONADISMO COMBINADO FALLA TESTICULAR NO ES EXCLUSIVA DE GONADOTROFINAS BAJAS
- 32. POBLACION CELULAR TESTICULAR AFECTADA 2 FALLA TESTICULAR COMPLETA FALLA TESTICULAR DISOCIADA TODAS LAS POBLACIONES CELULARES LEYDIG GERMINALES SERTOLI DISGENESIA GONADAL DEFICIT ANDROGENOS DEFICIT HAM
- 33. PERIODO DE LA VIDA DE INICIO DEL HIPOGONADISMO 3 FETAL LACTANCIA Y NIÑEZ PUBERTAD ADULTEZ 1º TRIM DSD: DESORDENES DEL DESARROLLO SEXUAL GENITALES AMBIGUOS O FEM DISGENESIA GONADAL MICROPENE Y CRIPTORQUIDIA 2º TRIM INADVERTIDO HHT DEBE SOSPECHARSE Y EVALUARSE CON HAM E INHIBINA O TESTO BAJO + HCG AUSENCIA O DETENCION DEL DESARROLLO PUBERAL -NO CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS -HABITO EUNUCOIDE -VOZ AGUDA -EDAD OSEA RETRASADA -NO INCREMENTA VOLUMEN TESTICULAR -DISMINUCION LIBIDO -OLIGO O AZOOSPERMIA -PERDIDA DE MASA MUSCULAR -AUMENTO DE MASA GRASA -DESORDENES METABOLICOS -ALTERACIONES COGNITIVAS
- 35. HIPOGONADISMO CENTRAL DE INICIO FETAL CON DISFUNCION TESTICULAR COMPLETA Hipogonadismo Hipogonadotrófico ( GnRh) + Anosmia (75%)/Hiposmia SME KALLMANN Asociaciones: - Paladar hendido/defectos craneofaciales - Agenesia renal unilateral o aplasia - Criptorquidia (30%) - Micropene (5-10%) - Sordera neurosensorial - Ataxia cerebelosa - Defectos dentarios Asociado a distintos genes, cada uno de los cuales se asocia con un síndrome distinto: KAL1 (Síndrome de Kallmann 1, KS1 (X), FGFR1 (KS2) (AD) ,PROKR2 (KS3), PROK2(KS4), CHD7 (KS5) y FGF8(KS6) 3 herencias Defecto en la migración neuronas productoras del GnRh en el HIPOTALAMO INFANCIA: los niños presentan micropene y criptorquidia ADOLESCENCIA: maduración incompleta sexual y evidencias clínicas de hipogonadismo ADULTEZ: volumen testicular pre-puberal, ausencia de caracteres sexuales secundarios, baja masa muscular y baja densidad ósea, disfunción eréctil, disminución de la libido e infertilidad HAM INHIBINA B To FSH LH 3-6 MESES NIÑEZ HAM To PUBERTAD TTO FSH HAM TTO HCG To
- 36. HIPOGONADISMO PRIMARIO DE INICIO FETAL CON DISFUNCION TESTICULAR COMPLETA SME KLINEFELTER . DISGENESIA GONADAL MODERADA . CAUSA MAS FRECUENTE DE HIPOGONADISMO CONGENITO XXY . UN NRO SIGNIFICATIVO DE HOMBRES PERMANECEN SIN DIAGNOSTICO . EL MOSAICISMO PRESENTA CARACTERISTICAS CLINICAS MENOS SEVERAS ADOLESCENCIA: . TESTICULOS PEQUEÑOS (PROM 5 ML) . GINECOMASTIA . HABITO EUNOCOIDE . OTRAS CARACTERISTICAS DE HIPOGONADISMO . ALTERACIONES COGNITIVAS ADULTEZ: . DISMINUCION LIBIDO . GINECOMASTIA . DISMINUCION VELLO CORPORAL To LH 3-6 MESES PUBERTAD LACTANCIA NIÑEZ REDUCCION CEL GERMINALES C. LEYDIG DISFUNCIONALES C. SERTOLI NORMALES? PUBERTAD HAM INHIBINA B DEGENERACION GERMINAL MASIVA (NO MOSAICOS) DETERIORO SERTOLI FSH
- 37. Depende del momento en el cual se instala el déficit androgénico
- 38. Prevalencia Prevalencia de deficiencia sintomática de A, ♂ edad media y avanzada baja en < 70 años (3,1-7,0%) y aumenta notablemente con edad al 18,4% entre los 70 años Smas disminución libido, DE, rubores, fatiga, irritabilidad o depresión, falta de concentración, disminución rendimiento físico o alteración del sueño. Se asociaron con baja T . ↑ con edad, circunferencia de cintura y mal estado salud Estudio observacional N=1475 30-79 años Estudio europeo de Hombres de edad, EMAS, N=3300 40-79 años. Prevalencia de hipogonadismo sintomático de 2,1%, 5,1% >70 años, > prevalencia con edad y comorbilidades, obesidad, HTA, IC, CA, asma, ulcera péptica DBT..
- 39. A quien estudiar? Pacientes sintomáticos! Masa selar, HIV, Fx por fragilidad, medicamentos medir T aun sin smas
- 40. Trastornos metabólicos y T El tej adiposo presenta RA , normalmente T ↓adipogenesis y ↑masa magra: El aumento de peso y la RI se asocian con T baja > Prevalencia hipogonadismo en pacientes c/ sme metabólico y DBT 2 ↓ pulsatilidad LH en DBT probable influencia de glucemia sobre pulsatilidad de GnRH en presencia de RI Inhibe dif a preadipocitos, y de estos a adipocitos, + la dif a miocitos Inhibe LPL Regulación + R beta adren, favorece lipolisis ↓ RI ↓ leptina
- 41. Que solicitar? T total 8 hs test inicial (variación circadiana con valores máximos en la mañana). Confirmar! 30% T normal en la repetición. No repetir si T<1,5 ng/ml o causa de hipoandrogenismo demostrada T libre o biodisponible si T total en limite normal-bajo o sospecha de alteración en SHBG. No debe ser medida durante enf aguda o subaguda T 8 hs en ♂ mayores? No seria necesario por perdida del ritmo circadiano. Sin embargo, una fracción sustancial, de 65 a 80 años de edad, que tienen baja T en la tarde tendrán T normal en la mañana
- 42. • Ççç 38% ♂ sanos > 60 años T total < 3.0 ng/ml (limite inf normal). Sin embargo, numerosos ♂ sanos de edad avanzada presentan niveles similares a varones jóvenes T total no refleja estado androgénico real del ♂ añoso Con el envejecimiento se produce un ↑ paulatino de SHBG que «disimula» la < producción de T T total: < 2ng/ml déficit T 2-4 ng/ml medir T libre o bio > 4ng/ml eugonadico
- 43. LH y FHS hipogonadismo 1rio vs 2rio. DMO déficit severo T o fx por fragilidad, ♂>70 años, < 70 c/FR En hipogonadismo del adulto patrón bioquímico hipo o normogonadotrofico. LH normal o baja. Dx dif con patologías H-H estructurales o funcionales
- 44. RM: Hipog severo T<1,5ng/ml Panhipopituitarismo hiperPRL persistente Smas de efecto de masa Cefalea Alt campo visual
- 45. A quien tratar? Se recomienda: • ♂ sintomáticos inducción y mantenimiento de características sexuales secundarias, mejorar función sexual, sensación de bienestar y DMO • ♂ con alteración de libido y T baja para mejorar libido • ♂ con DE y T baja, después de evaluar y tratar causas de DE • ♂ con enf crónicas y baja T VIH y bajo pesomantenimiento del peso y ganancia de masa magra, fuerza muscular • ♂ tratados con altas dosis GC: conservación de masa magra y DMO NO se recomienda tto a TODOS los ♂ mayores con T baja. Sera individualizado! aquellos con smas significativos de deficiencia de A evaluando riesgo-beneficios!
- 46. A quien no tratar … • Apnea del sueño obstructiva severa no tratada • Deseo fertilidad
- 47. Elección según preferencia del paciente, farmacocinética, costo • 75-100 mg enantato de T o cipionato, im semanal, o 150-200 mg c/2 sem • 1 o 2 - 5 mg- parches de T todas las noches sobre piel de espalda, muslo o brazo, lejos de zonas de presión. No disponibles • 5-10 g gel de T 1% día sobre piel no genital, hombros o abdomen, por la mañana luego del baño, esperar 6 hs para bañarse (el paciente debe lavarse manos desp de aplicación) • 30 mg comp bucal de T bioadhesivo aplicado a mucosa bucal c/12 hs • pellets de T implantados sc c/3-6 meses; la dosis y el régimen varían con la formulación usada • undecanoato de T oral, inyectable c/12 sem, parche adhesivo, pellets de T cuando estén disponibles
- 49. Seguimiento… • Evaluación clínica, EA3 a 6 meses del inicio tto, luego c/ año • Monitoreo T 3-6 meses del tto, lograr niveles en rango medio- normal. Medir 3-5 hs del comp, en cualquier momento luego del gel con al menos 1 sem de tto, o antes de la siguiente inyección • Hto al inicio, 3 a 6 meses, desp anual. Si Hto > 54%, suspender tto hasta que ↓ a nivel seguro, evaluar hipoxia y apnea del sueño, reiniciar tto con dosis reducida • DMO desp de 1 a 2 años de tto en ♂ con OP o fx por fragilidad • ♂ > 40 años con PSA > 0,6 ng /ml TR y PSA previo inicio tto , 3 a 6 meses y luego según guías de screening de ca próstata, dependiendo edad y raza
- 50. • Consulta urológica Aumento PSA >1,4 ng / ml dentro 12 meses tto Velocidad PSA > 0,4 ng/ml año desp 6 meses tto (sólo si hay datos de PSA de más de 2 años) Detección de anomalía prostática en TR AUA/IPSS score > 19 • Evaluación de EA ésteres de T inyectables: fluctuaciones estado de ánimo o libido, tos después de inyección, Hto por eritrocitosis excesiva (pacientes de > edad!!!) parche de T: irritación piel en sitio de aplicación geles de T: lavar la piel, se puede transferir a mujeres o niños que entran en contacto cercano Tabletas bucales de T: irritación encías y mucosa oral
- 52. Cuales son los riesgos del tto en el adulto? • HPB y ca próstata A+ producción de fact de crecimiento y proliferación de células epiteliales • Riesgo cardiovascular en ♂ con enf cardiaca previa • Sobre SNC conducta agresiva • Desordenes del sueño apnea del sueño (obesos, TBQ, EPOC) • Tamaño testicular por supresión de Gn se suprime espermatogénesis y secreción de T ↓ tamaño testicular. Reversible. No asegura anticoncepción • Policitemia > fte en apnea del sueño, TBQ, EPOC, y con uso de enantato de T • Efectos sobre la piel piel grasa, acné
- 53. • Muchas gracias!! “Nadie llega a ser como profesional mejor de lo que es como persona”
Notas del editor
- #12: Asociado a aN linea media, agenesia dental ,problemas opticos,malformaciones urogenitales/sensibildetestemoleculares30%porelloesmuyimportanteunexamenfisicoadecuado
- #30: Factor 3 Insulino-like factor 3 En contraste con la testosterona, el INSL3 es expresado constitutivamente por las células de Leydig, no es regulado por las hormonas del eje HHT y en individuos sanos muestra mínimas variaciones diurnas o fluctuaciones interindividuales. Entonces, a diferencia de la testosterona, el INSL3 proporciona una medida menos ambigua de la funcionalidad de las células de Leydig (una combinación del estatus de diferenciación y el número absoluto de células de Leydig en el testículo). El INSL3 declina gradualmente con la edad (12% por década) a partir de la adultez, lo cual presumiblemente refleja la capacidad funcional de las células de Leydig.
- #44: Opiodes y gc alteran pulsatibilidad de gnrh
- #49: (Puntuación internacional de los síntomas prostáticos)