10-10-2012

XXI JORNADAS CALCHAQUIES DE CARDIOLOGIA

DENERVACION RENAL
Dr. Claudio Cigalini

HIPERTENSION ARTERIAL
Enfermedad tremendamente prevalente.

 Afecta 1 / 3 adultos.

 Es la entidad que causa mayor cantidad de muertes en el
mundo.

 Incrementa dramaticamente el riesgo de stroke, IAM, IC,
Insuficiencia renal y demencia vascular.

1 billon de hipertensos en el mundo.

 1,6 billones para 2025.

Cada 20 mmHG de aumento de la PAS duplica el riesgo de
muerte CV a 10 años.

 Solo 1/3 de los hipertensos está bien controlado.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.


The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine


OBESIDAD
NIVELES ALTOS BASALES DE T.A.
MAYOR EDAD
EXCESIVO CONSUMO DE SAL
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
DIABETES
APNEA DEL SUEÑO
EXCESO DE ALDOSTERONA

MUCHAS DE ESTAS CONDICIONES SE
ASOCIAN CON UN AUMENTO DE LA
ACTIVIDAD DEL S. N. SIMPATICO
1.Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e526
2.Tsioufis C, et al. Int J Hypertens.2011;doi:10.4061/2011/642416

NO CONTROLADA
(T.A. > 140/90)

1. Descartar pseudo-resistencia
2. Descartar Hipertensión Secundaria
3. Modificaciones en el estilo de vida
4. Optimización de T farmacológico

HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE

HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE
(A pesar de tratamiento con al menos 3 drogas
Antihipertensivas, incluido un diurético)

10 - 15% de todos los Hipertensos

ALTO RIESGO DE EVENTOS C.V.

Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003—2008. Hypertension 2011;57(6):1076—80.

INFLUENCIA DE LA ESTIMULACION SIMPATICA
SOBRE LA FUNCION RENAL

BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LA D.R.
(Experiencia en animales)

• En animales nefrectomizados a quienes se les reimplantaron sus
riñones (por tanto denervados) se pudo comprobar un significativo
aumento de la natriuresis1.

• En ratas con Hipertensión Arterial esencial la presión se volvió más
controlable luego de la denervación2.

• La estimulación crónica de los nervios simpáticos renales de perros
normotensos logró causar hipertensión, sin demasiado cambio a
nivel del flujo renal, sugiriendo un efecto mediado por el aumento en
la actividad simpática3.

1. Abramczyk P, Zwolin˜ska A, Oficjalski P, Przybylski J. Kidney denervation combined with elimination of adrenal-renal portal circulation prevents the development
of hypertension in spontaneously hypertensiverats. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999;26:32– 4.
2. Quinby WC. The function of the kidney when deprived of its nerves. J Exp Med 1916;23:535– 48.
3. Kottke FJ, Kubicek WG, Visscher MB. The production of arterial hypertension by chronic renal artery-nerve stimulation. Am J Physiol 1945;145:38–47.

BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LA D.R.
(Observaciones en humanos)

• Los enfermos renales crónicos tienen un aumento de la actividad simpática
pero esta hiperactividad mejora luego de la nefrectomía1.

• En los enfermos trasplantados a los que no se les extirpa sus propios
riñones, esta hiperactividad simpática continúa2.

• Los trasplantados que conservan sus riñones, los beta-bloqueantes son
muy efectivos para el manejo de la Hipertensión Arterial, mientras que en los
nefrectomizados carecen de utilidad3.

• Los ARA II e IECA tienen una modesta utilidad para el control de la presión
arterial en las etapas avanzadas de enfermedad renal, mientras que los
agentes simpatico-líticos centrales como la clonidina, suelen producir
marcados descensos 4.
1. Converse RL Jr., Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327: 1912–8.
2. Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974 –9.
3. Huysmans FT, van Heusden FH, Wetzels JF, Hoitsma AJ, Koene RA. Antihypertensive effect of beta blockade in renal transplant recipients with or without
host kidneys. Transplantation 1988;46:234 –7.
4. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oey PL, et al. Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1999;340:1321– 8.

SIMPATISECTOMIA QUIRURGICA
• Se obtenían muy buenos resultados en cuanto a mejoría de los niveles de
presión arterial1,2.

• También se reportó disminución de la tasa de eventos cardíacos y cerebro-
vasculares3

• Disminución de la masa ventricular izquierda4

• Mejoría en la función renal5

• Sin embargo se dejó de utilizar por su elevada morbi-mortalidad quirúrgica
(10%) y por la elevada incidencia de efectos adversos (hipotensión
ortortática, impotencia, incontinencia)6

1. Grimson KS, Orgain ES, Anderson B, Broome RA, Longino FH. Results of treatment of patients with hypertension by total thoracic and partial to total lumbar
sympathectomy, splanchnicectomy and celiac ganglionectomy. Ann Surg 1949;129:850 –71.
2. Evelyn KA, Alexander F, Cooper SR. Effect of sympathectomy on blood pressure in hypertension: a review of 13 years’ experience of the Massachusetts General
Hospital. JAMA 1949;140:592– 602.
3. Hammarstrom S, Bechgaard P. Prognosis in arterial hypertension:comparison between 251 patients after sympathectomy and selected series of 435 non-operated
patients. Am J Med 1950;8:53– 6.
4. Converse RL Jr., Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327:1912–8.
5. Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974 –9.
6. Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc. 1953;152:1501-4.H.

COMO FUNCIONA LA DENERVACION RENAL
POR RADIO FRECUENCIA?

La base de la técnica fue el reconocimiento de
una mayor sensibilidad al calor (y también a
otros agentes físicos, químicos o mecánicos)
por parte de los nervios en comparación con
los tejidos y estructuras que los rodean…

SIMPLICITY HTN-1

Estudio piloto (proof-of-principle)

50 pacientes no aleatorizados (TAS ≥ 160 con 3
antihipertensivos incluyendo diurético, sin secundarismo
conocido y FG ≥ 45 mL/min/1.73 m2)

Objetivos
–Primario: Efecto TA
–Secundarios: desbordamiento NA y función renal

Krum. Lancet 2009;373:1275-1281

SIMPLICITY HTN-1

• FC =
• FG =/+
• Ausencia alteraciones electrolíticas

• Complicaciones:
–1 disección de arteria renal (stent)
–1 pseudoaneurisma femoral (AB + analgesia)

• Seguridad:
–RMN a los 6 meses sin alteraciones en anatomía o flujo
–Ausencia ortostatismo

Krum. Lancet 2009;373:1275-1281

SIMPLICITY HTN-1
VALIDACION FIFIOLOGICA

Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934

SIMPLICITY HTN-1
VALIDACION FIFIOLOGICA

Esler et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s167.
Schlaich et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s154.

SIMPLICITY HTN-2 Trial

Ensayo clínico aleatorizado

106 pacientes con HTA resistente
– TAS ≥ 160 (150 en DM)
– ≥ 3 fármacos antihipertensivos

Exclusión
– FG < 45 mL/min/1,73 m2
– A. renal estenótica, < 4 mm diámetro o < 20 mm longitud

Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376:1903-1909


OBJETIVO PRIMARIO
–Cambio en medidas de TAS en consulta a los 6 meses

OBJETIVOS SECUNDARIOS
–Seguridad aguda y crónica (FG y estenosis)

–Combinado CV (IAM, MSC, IC, ictus, revascularización
aórtica o MMII, amputación MMII o enfermedad arterial
periférica, diálisis, emergencia hipertensiva, FA)

–Medidas adicionales de TA (respuesta TAS ≥ 10 mmHg,
objetivos de TA, cambio en MAPA)



- 32*

SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos


Tiempo procedimiento 38 min

No hubo eventos adversos serios

Complicaciones menores:
–1 pseudoaneurisma femoral
–1 hipotensión postprocedimiento
–1 Infección Urinaria
–1 parestesia
–1 dolor lumbar

Seguridad:
–Sin cambios significativos en creatinina, FG o cistatina C
–Sin cambios significativos en microalbuminuria
–Imagen (1 progresión placa ateroma lejos RF)


INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL

OBESIDAD
OBESIDAD

INSULINO
INSULINO HIPERINSULINEMIA
HIPERINSULINEMIA
RESISTENCIA
RESISTENCIA

FLUJO SANGUINEO
FLUJO SANGUINEO ACTIVACION
ACTIVACION
TISULAR
TISULAR SIMPATICA
SIMPATICA

VASOCONSTRICCION
VASOCONSTRICCION

INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL

OBESIDAD
OBESIDAD

INSULINO
INSULINO HIPERINSULINEMIA
HIPERINSULINEMIA
RESISTENCIA
RESISTENCIA

FLUJO SANGUINEO
FLUJO SANGUINEO ACTIVACION
ACTIVACION
TISULAR
TISULAR SIMPATICA
SIMPATICA

VASOCONSTRICCION
VASOCONSTRICCION
D.R.

INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL

REDUCE LA GLUCEMIA
REDUCE LA GLUCEMIA


REDUCCION DE LA INSULINEMIA
REDUCCION DE LA INSULINEMIA


REDUCCION DEL PEPTIDO C
REDUCCION DEL PEPTIDO C


MEJORA SENSIBILIDAD A LA INSULINA
MEJORA SENSIBILIDAD A LA INSULINA

APNEA DEL SUEÑO Y DENERVACION RENAL

Apnea-hypopnea index

Witkowski. Hypertension 2011;58:559

INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL

LIMITACIONES

 Limitado número de pacientes estudiados

 Estricto diagnóstico de H.A.R.

 Estudios NO-ciegos - efecto placebo – parcialidad

 Sin estricto criterio de éxito del procedimiento

 10% no respondedores

 Seguimiento limitado

 Daño tardío de la arteria renal?

CONCLUSIONES
 La D.R, es un nuevo método, basado en una vieja
intervención, para el tratamiento de la H.A.R.

 Este procedimiento endovascular, de 40 min. de
duración y muy bajo riesgo, se asocia a significativas
reducciones de la T.A.

 La evidencia actual ha demostrado seguridad y
eficacia a más de dos años.

 Se requiere más información para evaluar efectos a
largo plazo y selección de pacientes ideales.

Se aguardan los resultados de Symplicity HTN3 y
otros trials para evaluar beneficios en ICC, DBT, apnea
del sueño, IRC…

Reglamentar su uso - CONSENSO SAHA / CACI

The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine
Renal sympathetic denervation
Thomas F. Lüscher, Ulf Landmesser, Mathias Wolfrum, Georg Noll, Isabella
Sudano

SIMPATISECTOMIA QUIRURGICA
1. Page I, Heuer GJ. A surgical treatment of essential hypertension. JCI
1. Page I, Heuer GJ. A surgical treatment of essential hypertension. JCI
1934:22-26
1934:22-26
2. Freyberg RH, Peet MM. The effect on the kidney of bilateral
2. Freyberg RH, Peet MM. The effect on the kidney of bilateral
splanchnicectomy in
splanchnicectomy in
patients with hypertension. J Clin Invest 1937;16:49–65.
patients with hypertension. J Clin Invest 1937;16:49–65.
3. Smithwick RH. Surgical treatment of hypertension. Am J Med 1948; 4:744
3. Smithwick RH. Surgical treatment of hypertension. Am J Med 1948; 4:744
–759.
–759.
4. Isberg EM, Peet MM. The influence of supradiaphragmatic
4. Isberg EM, Peet MM. The influence of supradiaphragmatic
splanchnicectomy on the
splanchnicectomy on the
heart in hypertension. Am Heart J 1948;35:567–583.
heart in hypertension. Am Heart J 1948;35:567–583.
5. Allen EV. Sympathectomy for essential hypertension. Circulation
5. Allen EV. Sympathectomy for essential hypertension. Circulation
1952;6:131–140.
1952;6:131–140.
6. Smithwick RH. Hypertensive vascular disease: results of and indications
6. Smithwick RH. Hypertensive vascular disease: results of and indications
for
for
splanchnicectomy. J Chron Dis 1955;1:477– 496.
splanchnicectomy. J Chron Dis 1955;1:477– 496.
7. Whitelaw GP, Kinsey D, Smithwick RH. Factors influencing the choice of
7. Whitelaw GP, Kinsey D, Smithwick RH. Factors influencing the choice of
treatment in
treatment in
essential hypertension: surgical, medical, or a combination of both. Am J
essential hypertension: surgical, medical, or a combination of both. Am J
Surg
Surg
1964;107:220 –231.
1964;107:220 –231.

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