12. fracturas de tibia

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TRAUMATOLOGIA Y
ORTOPEDIA
FRACTURAS DE TIBIA
OSTWALD AVENDAÑO TAPIA
UNSAAC- HR

FRACTURAS DE TIBIA
Generalidades:
• Según expertos escoceses, los sistemas de
clasificación de fracturas de los huesos
largos tienen valor predictivo.
• Gaston estudio durante un año pacientes
con fracturas de tibia cerrados, expuestas,
tratados con clavos intra medulares.
• Se incluyeron edad, sexo, tipo de lesión,
presencia de fractura anterior y la
experiencia del cirujano.

Fractura de tibia
Las fracturas fueron descritas según la clasificación
de AO para huesos largos,
Gustillo de fracturas expuestas;
Tscherne para fracturas cerradas y
Winquist-Hansen para las conminutas.
• La edad para el pronóstico del tiempo de
consolidación y de la calidad de soportar peso
corporal.
• EL tipo de lesión predijo el tiempo necesario para
soportar peso y la incidencia de infección.

Fractura de Tibia
• La clasificación de AO fue indicativa de la
capacidad de soportar peso, sin predecir
otras medidas de evolución.
• La clasificacion de Winquist-Hansen,
predijo la necesidad de una segunda
intervención.
• La de Tscherne pudo predecir el tiempo de
unión.
• Le edad en la evolución funcional, sirvió
como factor pronóstico del retraso en la
capacidad de poder saltar y correr.

Fractura de Tibia
En lo que a función pronostica:
• La AO permitió la correlación con el
tiempo necesario para subir escaleras,
saltar, escalar.
• La de Winquist- Hansen, se tomo en cuenta
para poder retomar caminatas prolongadas,
saltar, escalar y volver a la actividad
laboral.
• La de Tscherne fue predictiva de la
evolución funcional

Fractura de Tibia
• La presencia de la fractura expuesta se
correlacionó con el tiempo de unión, la
incidencia de unión defectuosa.
• Por lo que los autores consideran que losPor lo que los autores consideran que los
sistemas de clasificación y los criterios desistemas de clasificación y los criterios de
Tscherne, basada en el mecanismo de laTscherne, basada en el mecanismo de la
lesión , hallazgos Radiográficos ylesión , hallazgos Radiográficos y
extensión del tejido blando lesionado es elextensión del tejido blando lesionado es el
de mayor valor predictivo en lode mayor valor predictivo en lo
funcionalfuncional.

Fracturas de la Diáfisis de la tibia
Recuerdos anatómicos:
• Hueso destinado a soportar la carga del
peso
• Tiene extensas áreas desprovistas de
inserciones musculares, lo que lo hace
pobre en vascularización sobre todo en su
mitad distal.
• La localización en el tercio medio o distal,
compromete la arteria nutricia,lo que
agrava más su déficit vascular.

Fracturas de la Diáfisis de la Tibia
• Está cubierto por la cara antero interna solo
por piel
• El rasgo de fractura oblicuo o helicoidal,
son suma frecuencia desgarra la piel.
• La fractura es resultado de un traumatismo
violento y directo sobre la piel contra el
plano óseo, duro subyacente.
• La acción muscular es muy poderosa, por lo
contracturante, lo que hace que sean
difícilmente reducibles y inestables.

Fractura de la Diáfisis de la Tibia
• La membrana ínter ósea, fuerte septum fibroso,
fijo a la tibia y peroné , le da una fuerza y fijeza a
los fragmentos , lo que limita su desplazamiento
axial y lateral.
• El concepto anatomo funcional da el sustento a la
estabilidad reciproca entre los fragmentos de la
tibia y el peroné.
• Esto último da la solidez a los extremos óseos,
para poder dar confiabilidad al tratamiento
ortopédico preconizado por Sarmiento.

Fracturas de la Diafisis de la Tibia
Definición:Definición:
Debe de considerarse como fractura de la
diáfisis, aquella que ocurre entre las líneas
imaginarias, la superior coincidente con el
plano diafiso-metafisiaria proximal, y la
inferior con el plano diafiso-metafisiaria
distal.

Fractura Diafisiaria de Tibia
• Las fracturas que ocurren por encima de
este límite superior, corresponde a las del
tercio superior de la tibia o de los Platillos
tibiales; y los ocurren por debajo del limite
inferior, corresponden a fracturas de la
metáfisis distal o del Pilón tibial; y los de
más abajo ya son fracturas Epifisiarias
(Tobillos)

Fractura de Tibia
Por su localización:
Del tercio superior
Del tercio Medio
Del tercio inferior
• Por un traumatismo
De Baja energía
De Alta energía
• Por el mecanismo:
• Golpe directo
• Mecanismo indirecto
• Torsión
• Cizallamiento
• Flexión
• Compresión
• Por rasgo
• Transversales: rasgo único
• Oblicuas: rasgo doble
• Espiroideas conminutas
• Conminutas por estallido

Fracturas de Tibia:
Clasificaciones
Merle D’AubigneMerle D’Aubigne:
Abiertas y Cerradas: Estables
Inestables
Trauma directo de trazo: Transverso
Oblicuas cortas.
Flexión : Espiroideo
Torsión : Oblicuo largo.

Fracturas de Tibia: Clasificación
R.W. JacksonR.W. Jackson
Fracturas segmentarias o bifocales:
• Arteria nutricia en el fragmento intermedio
• Arteria nutricia en fragmento superior. Con
periostio intacto y sin desplazamiento
• Arteria nutricia en el fragmento superior, con
periostio roto y con desplazamiento.

Fractura de Tibia :Clasificación
Muller AOMuller AO:
Fx Diafisiarias de tibia-->
• Fx transversales y oblicuas cortas (tercio medio)
• Fx transversales y oblicuas cortas ( tercio proximal y distal)
• Fx por torsión
• Fx por torsión y flexión
• Fx por flexión con tercer fragmento
• Fx por flexión multifragmentarias
• Fx segmentarias
• Fx conminutivas cortas
• Fx Espiroideas del tercio distal.

Fracturas de Tibia: Clasificación
Álvarez CambrasÁlvarez Cambras:
Fx Diafisiarias de tibia y peroné-
• Trauma directo { conminutivas
{ Transversales y oblicuas}
• Trauma indirecto {Flexión [oblicua]
{Torsión [ Espiroidea]
{Flexión-Torsión [espi-
roidea con cuña]}
• Trauma combinado { conminutiva
{ Segmentaria}

Fracturas de Tibia :Clasificación
Álvarez CambrasÁlvarez Cambras
• Fracturas aisladas de tibia:
Trauma directo o indirecto
{ Transversales
{Oblicuas
{ Conminutivas
• Fracturas aisladas de peroné: Fx del cuello o
Diafisiarias altas con posible lesión del ligamento lateral interno de la
rodilla. Otros niveles con posible Diastasis tibio peronea.
• Fracturas patológicas

Fracturas de Tibia
• La mayoría de las Fx de tibia tratadas por
medios NO operatorios curan ( Watson Jones), a
decir de que “ sí se inmoviliza el tiempo
suficiente, todas las Fxs eventualmente curarán”
• Lo importante es la personalidad de la fractura
( Nicoll), para conocer la historia natural que
servirá para pronosticar.
• Todas las Fx de la tibia, deben ser tratadas
operatoriamente , el término de personalidad
de la Fx toma razón ( Muller y la AO)

Fracturas de Tibia
Los factores más importantes que afectan el
resultado de una fractura son:
• La magnitud del desplazamiento inicial
• El grado de conminución
• La magnitud del daño de las partes
blandas en la Fractura expuesta
• La presencia o ausencia de sepsis.

Fractura de Tibia: Historia del Rp
Escuela NO Quirúrgica:
• Bohler {1936} Tracción esquelética por tres semanas i
yeso
• Watson Jones y Coltart {1943} tracción esquelética,
es destructor
• Dehne {1961} bota de yeso larga, con apoyo precoz.
• Sarmiento {1967} bota de yeso con apoyo precoz y
funcional.
• Brown {1974} Confirmo el uso del Yeso Sarmiento
• Oni y Colb {1988} Yeso por 4 a 6 semanas , bota alta,
con apoyo patelar.

Fracturas de Tibia Historia del Rp.
Escuela QuirúrgicaEscuela Quirúrgica:
• 1957 el Grupo AO y Muller, preconizan el
uso de la fijación interna, para contrarrestar
la enfermedad del Yeso
• 1967, Algower y Perren, apoyaron el
método AO de fijación interna
• 1988 Tile, no debe de operarse la mayoría
de Fx tibiales a menos que exista una clara
indicación de la enfermedad del Yeso.

Fractura de Tibia
ENFERMEDAD DEL YESO
Mejor llamarlo Síndrome, que se caracteriza por la
presencia de edema debajo del yeso, rigidez
permanente de la articulación inmovilizada, que tiene
muchas causas como: Síndrome Compartamental No
reconocido, Distrofia refleja simpática, Enfermedad
trombo embolica, Lesión severa de partes blandas.
• Las urgencias de una fractura de Pierna
*Fractura expuesta
*Fractura cerrada en vías de exponerse
*Fractura a nivel del anillo del soleo
*Síndromes compartiméntales agudos.

Fracturas de Tibia
La información dada según las clasificacionesLa información dada según las clasificaciones
,unidas a datos clínicos, como la edad, daño,unidas a datos clínicos, como la edad, daño
mayor o menor de las partes blandas,mayor o menor de las partes blandas,
mecanismo de la fractura, magnitud de lamecanismo de la fractura, magnitud de la
energía del trauma, la posibilidad deenergía del trauma, la posibilidad de
exposición del foco fracturario, lasexposición del foco fracturario, las
desviaciones de los fragmentos etc., etc.,desviaciones de los fragmentos etc., etc.,
permitirán hacer unidad clínica para unpermitirán hacer unidad clínica para un
tratamiento y que talvez pueda modificar eltratamiento y que talvez pueda modificar el
pronóstico y la terapéutica que sepronóstico y la terapéutica que se
planifique.planifique.

Fracturas de Tibia
• El diagnostico de una fractura misma es
fácil, sin tener que recurrir a maniobras
semiológicas, que debieran ser proscritas
por dolorosas y peligrosas, por la
movilización de los fragmentos buscando
crepito óseo o movilidad de los fragmentos
• El examen deberá completarse buscando
lesiones vasculares (isquemia distal),
neurológicas o compromiso de la piel.

Fracturas de Tibia
Clínica:Clínica:
• Dolor intenso
• Impotencia funcional, aun con peroné intacto
• Edema
• Equimosis
• Crepito óseo con el intento de movilizar
• Desviación del eje, angulación, rotación
• Movilidad anormal de fragmentos
• Bulas de contenido sanguinolento.

Fracturas de Tibia
La radiología permitirá:
• Investigar el estado biológico del esqueleto
• Nivel de fractura
• Anatomía del rasgo: único, múltiple ,
conminuto, dirección, forma
• Compromiso del peroné
• Desviación de los fragmentos.

Fractura de
Tibia:
Radiología
• Rasgo Transversal u
oblicuo:
Fx por golpe directo,
estable y de fácil Rp
ortopédico
• Rasgo espiroidal:
Fx por torsión o rotación
de pierna con pie fijo,
en 1/3 medio con el
distal. Fácil reducción,
inestable, fragmentos
amenazan perforar
piel, extremos suelen
desplazarse.
• Rasgo múltiple:
Fx Conminuta,por
trauma directo
violento, gran
contusión de partes
blandas, extensos
hematomas, erosiones
de la piel o exposición
de los fragmentos.

Fracturas de Tibia: Radiología
• Rasgo en ala de mariposa:
que configura un tercer
fragmento.
• Fractura Segmentaria:
doble foco de Fx, proximal y
distal, es posible que a través
del foco distal se pueda
producir un retardo de
consolidación o pseudo
artrosis.
• Rasgo de
exposición de
fragmentos,
lo que hace
posible
objetivar una
Fx expuesta o
abierta.

Fractura de Tibia : Tratamiento
• Dos momentos de la evolución , que por
razones practicas deben ser tomadas en
cuenta como que son:
* Tratamiento de suma urgencia, esto es ,
en el momento y sitio mismo del accidente
*Tratamiento definitivo y especializado.

Fractura de Tibia: Rp Suma Urgencia
• El que debe de realizarse en un momento
crítico, dramático, por inquietud angustiosa,
además del dolor y la necesidad de tomar
una conducta Urgente.
• Esta conducta será acertada o equivocada,
por que de ella dependerá la evolución
futura de la enfermedad, por observar el
foco expuesto, compromiso vascular o
neurológico, schok, dolores indebidos etc.
por lo que debe tomarse la decisión
adecuada.

FX de Tibia: Rp de Suma Urgencia
Todo el procedimiento puede ser
realizado con analgésicos
inyectables 15 minutos antes
de cualquier maniobra
• 1.-No mover al paciente
hasta que se haya
tomado una
determinación
inteligente
• 2.-Coja suavemente,
pero con firmeza, el pie y
el tobillo, procurando
una tracción axial suave,
sostenida, corrigiendo el
eje y la rotación de la Fx.
• 3.-Inmovilice el
miembro inferior en su
totalidad, desde la raíz
del muslo hasta el pie,
con un elemento
rígido: ( tabla, cartón,
férula, periódico
doblado varias veces )
• 4.-Fijar con vendas,
correas etc..
• 5.-Fije todo el miembro
fracturado
traccionando al
miembro sano,
véndelo.

Fracturas de Tibia: Recomendaciones
*Abrigue al paciente
*Pierna elevada
*Ayudar psicológicamente, dándole confianza
*Ofrézcale avisar a sus familiares
*Acompáñelo si es posible
*Determinar su traslado urgente a un Hospital
*Indique por escrito, si ha aplicado medicamentos
*Informe por escrito las circunstancias del hallazgo,
pulso, respiración, estado de conciencia, estado
vascular neurológico.
Dejar constancia de otros estados, como ebriedad.

Fracturas de Tibia
• Quizá sean pocas las fracturas que han motivado
mayores controversias respecto al tratamiento
definitivo.
• La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos
durante el tiempo o desarrollo del tratamiento, o
dificultades en el manejo de la fractura misma, es
preocupante.
• Elevada incidencia de exposición del foco de Fx
• Frecuenta compromiso de las partes blandas, agravado
por el mismo acto quirúrgico, con el inminente
infección consecutiva.
• La tendencia a la inestabilidad de los fragmentos.
• Obligación de hallar reducciones perfectas
• Lentitud de los procesos de osteogenesis
• Frecuente observación de secuelas pos yeso.

• En la actualidad hay un convencimiento casi
universal en el sentido de que el tratamiento
ortopédico, no quirúrgico, sería en la mayoría de
los casos, el más eficaz y el que menos riesgos
presenta al enfermo .
• Métodos no agresivos, usados en forma simple o
complementados con técnicas de tracción ,
empleando el yeso como elemento de contención
e inmovilización, con una técnica correcta, logran
conseguir consolidaciones perfectas.

Ortopédico o Conservador.
• Tan pronto, como sea posible.
• En este momento inicial los fragmentos pueden
ser manipulados con facilidad.
• Este tipo de tratamiento debe ir encaminado a
la reposición lo más anatómica posible, a una
rápida consolidación y la recuperación
funcional del miembro.
• En algunos casos, si se actúa con suavidad,
inspirado y ganándose la confianza del
paciente, hasta ni siquiera es necesaria la
anestesia.

Fx de Tibia: Tratamiento
Ortopédico
Variedades de Yeso
• La calza de yeso simple desde la ingle al pie
• Calza de yeso con alambres de Steiman
intra óseos incluidos
• Yeso Sarmiento
• Bota de Yeso de Bolher
• Muslo pedios bajos.

Método de Bolher para Fx de Tibia
• Paciente sentado con
ambas piernas
colgando en el borde
la camilla.
El peso de la pierna
actúa alineando y
reduciendo la
fractura.
• Médico sentado
frente al paciente en
un nivel más bajo
• Colocar malla
tubular, algodón etc.
• Control visual de la
correcta alineación
de los ejes de la
pierna.
• Colocación de vendas
enyesadas por
tiempos.
• Primero hasta por
encima del tobillo
( primer tiempo)
• Controlar ejes,
ángulos, rotaciones,
posiciones {v-v-e }

Método de Bolher Fractura de Tibia
• Observar el fraguado
del yeso que
inmoviliza el pie y
tobillo, continuar con
el enyesado hasta un
plano por debajo de
la rodilla {segundo
tiempo}
inmovilizando el foco
de fractura.
• Colocar al paciente
en posición de
decúbito dorsal,
extendiendo la
rodilla hasta dejarlo
en semiflexión , es
cuando se continua
colocando yeso hasta
un plano cercano a
la ingle, u más bajo
{tercer tiempo }

Fracturas de Tibia : Observaciones
Si el paciente se encuentra hospitalizado.
• Mantener la pierna elevada.
• Control de las Diez “ P ” de Griffs
permanentemente.
• Iniciar ejercicios activos de movilización de
dedos, cuadriceps y cadera
Se indicará el alta, cuando:
• Se haya comprobado que no hay edema.
• La Rx de control, es correcta y estable
• Puede iniciar la marcha con dos muletas.

Fractura de Tibia: Cuidados
• En una fase inicial, no
puede apoyar por el
lapso de 04 semanas, y
se desplazará con un
par de muletas
axilares, practicando
ejercicios de
cuadriceps, glúteos,
gemelos y movimiento
de dedos.
• Al finalizar este
periodo radiografía de
control.
• En una fase posterior, se
observará si el yeso está
flojo, para proceder a su
cambio, con examen
clínico, y colocar otro
yeso por 04 semanas.
• Se aprovecha este período
para corregir desviaciones
, ejes u angulaciones.
• Todavía no puede apoyar

Fractura de Tibia : Cuidados
• Al finalizar el tercer
mes de enyesado,
previa Radiografía de
control donde se debe
observar la formación
de callo óseo, retirar el
yeso para examinar el
grado de solidez y
estabilidad, e indicar
el inicio de l marcha
con apoyo asistido.
• Se recomienda el uso
de una venda elástica,
para iniciar la
rehabilitación
controlada de
movimientos de
rodilla, tobillo, pie y
dedos.
• Radiografía de control
cada 30,60,90 días.

Fractura de Tibia : Yeso funcional
• Cumplido el primer periodo de cuatro
semanas promedio, según sea confiable
clínicamente la formación del callo sobre la
fractura y dependiendo de la experiencia del
médico, podría utilizarse la BOTA
SARMIENTO, con apoyo en la tuberosidad
anterior de la tibia, muy bien moldeado en
torno de los platillos tibiales, con apoyo en
el contorno rotuliano, dejando libre el hueco
popliteo, lo que permitirá la libre flexión de
la articulación de la rodilla.

Fractura de Tibia:Casos
Especiales.
• Fracturas expuestas recientes o antiguasFracturas expuestas recientes o antiguas
ya infectadasya infectadas
• Fracturas con gran edema de la pierna,Fracturas con gran edema de la pierna,
bulas, escoriaciones, quemaduras etc..bulas, escoriaciones, quemaduras etc..
• Fracturas inestables.Fracturas inestables.

Fractura de Tibia: Fx Expuesta
• Fx Expuesta: procedimiento básico.
*Evitar procedimientos que conviertan lo
cerrado en abierto o expuesto.
*Abrir y exponer el foco expuesto
*Aseo mecánico y quirúrgico del foco
*Reducir extremos óseos ( no es la razón )
*Cierre de planos, afrontándolos, sin llegar a
la tensión.

• * Inmovilización, de acuerdo al caso y
experiencia.
1.- Tracción esquelética continua
transcalcanea
2.-Bota larga de yeso, con ventana en yeso
3.-Férula de yeso, bien ajustada.
4.-Fijación externa, reservada a fracturas de
grado II o III, infectadas.

* Control permanente de la evolución de la
herida y de la fractura.
*Si la evolución no es favorable, se puede
utilizar la férula de Braun
*Mejorado el cuadro, bajo anestesia general
se procede a realizar la fijación externa, en
manos de un médico con experiencia y de
acuerdo al método más apropiado.

Fractura de Tibia: Fx inestable
• Cuando resulta difícil reducir, una alternativa es
el uso del vendaje enyesado con agujas de
transfixion ósea e incorporados al yeso.
• Bajo anestesia general, realizado la reducción y
mantenida ésta.
• Se transfixiona en ambos extremos uno o dos
clavos de Steiman, para incorporarlos al yeso.
Se coloca el yeso como bota larga ,incluyendo los
clavos.
• Si hubiera defecto, se hacen cuñas correctoras y
después de 06 semanas se retiran los clavos.

Fractura de Tibia: Cirugía
Factores que influyen en la personalidad de laFactores que influyen en la personalidad de la
fractura:fractura:
Para justificar cualquier operación en la tibia,
debe definirse con claridad las
características de la misma, que afectaran la
capacidad de esta en curar en forma
satisfactoria y con función normal.
{hueso como angelito o hueso como
diablillo}

Fractura de tibia
• Estos factores existen y pueden estar presentes en laEstos factores existen y pueden estar presentes en la
fractura,el paciente o en el miembro afectado y que puedenfractura,el paciente o en el miembro afectado y que pueden
ser modificados por la experiencia y pericia del equipo.ser modificados por la experiencia y pericia del equipo.
1.-Anatomía patológica dela fractura, desde el
sitio, sea articular, epifisiario, metafisiaria o
zona de transición o Diafisiario. Y la
morfología que sugiera la violencia que lo
causo
2.- Lesión de los tejidos blandos
3.-Otras lesiones del miembro
4.-Factores del paciente
5.-Equipo Médico.

Fractura de Tibia:Tto Quirúrgico
Quizás sea la Fx de tibia donde el tratamiento
por osteosintesis ha sido el más discutido.
La lista de complicaciones directamente
producidas por intervención es larga.
Tipos:
• Reducción abierta o cruenta, con placas,
tornillos, Clavos intra medulares, clavos
acerrojados, acerrojados, Fijaciones mínimas.
• Reducción cerrada quirúrgica, fijación externa
de Aybar, AO, Iliazarov, Álvarez Cambras,
Daywer, FER, etc..

Fractura de Tibia:Criterios de Rp
AOAO
• Fx inestables con desplazamiento de fragmentos
principales mayores en el ancho de la diáfisis
• Lesiones con acortamiento mayores de 01 cm
• Fx que luego de red.incruentas, se desplazan
• Fx aisladas ,con desviación en varo de 5°
• Fx Diafisiarias en politraumatizados
• Fx abiertas, de fuera hacia dentro
• Fx segmentarias.

Fractura e Tibia:Criterio de Rp
Sisk y CambpellSisk y Cambpell:
• Interposición de partes blandas
• Retraso en el tratamiento inicial
• Severa rotación del fragmento central del tipo segmentario.
Tscherne y GotzenTscherne y Gotzen:
• Grado O, Lesión escasa o ausencia de lesión de partes
blandas.
• Grado 1, Abrasión superficial, magulladura de piel y tej
sub. cutáneo
• Grado 2, Abrasión profunda, contaminada con bulas
• Grado 3, Contusión extensa con sind Compartamental.

Fractura de Tibia
• El cirujano puede sentir una poderosa
tentación por resolver el problema usando
placas, tornillos, clavos intra medulares, etc.,
engañado por la aparente facilidad que
pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso.
• El error es evidente, las dificultades técnicas
para reducir y estabilizar los fragmentos óseos
suelen ser insuperables constituyéndose a
menudo en un operación de gran complejidad.

Fractura de
Tibia:Complicaciones
• Infección de herida
• Osteomielitis del foco de fractura
• Retardo de consolidación
• Pseudo artrosis
• Dehiscencia de la herida
• Trombosis venosa profunda
• Reintervenciones, por mala técnica.

Fractura de Tibia: Condiciones
• Servicio de Traumatología de excelencia
• Dotado de infraestructura, tecnología de
calidad
• Asepsia garantizada, en todas la fases
• Instrumental quirúrgico completo
• NO exponer al paciente a un riesgo de alto
nivel
• Realizado por medico especialista de
experiencia.

“ALGUNOS MAESTROS
CRITICAN “
UNOS POCOS ENSEÑAN,
PERO
LOS VERDADEROS MAESTROS
INSPIRAN “
G R A CI A SG R A CI A S

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