TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO 2
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El documento describe el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Explica las opciones farmacológicas como secretágos de insulina, insulino-sensibilizadores, inhibidores de alfa-glucosidasas e incretinas. También describe los mecanismos de acción de medicamentos comunes como la metformina, las tiazolidinedionas, las sulfonilureas y las meglitinidas. Finalmente, explica el papel de las incretinas como el GLP-1 en la regulación de la glucosa.
TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO 2
- 1. Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Dra. Mª .Gabriela Sanzana G 19 junio 2010
- 2. Historia Natural de la Diabetes tipo 2 Obesidad Prediabetes Diabetes Hiperglucemia no controlada 350 – Glucosa 300 – postprandial 250 – Glucosa 200 – Glucosa en (mg/dl) ayuno 150 – 100 – 50 – 250 – 200 – Resistencia a función insulina 150 – relativa (%) 100 – Diagnóstico Secreción insulina 50 – clínico 0– -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Años con diabetes Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001. Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000. 2
- 3. FARMACOTERAPIA DE LA DM2 SECRETAGOGOS DE INSULINA - Sulfonilureas - Meglitinidas (Repaglinida, Nateglínida) INSULINO-SENSIBILIZADORES - Biguanidas (Metformina) - Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona) INHIBIDORES α GLUCOSIDASAS - Acarbosa INCRETINAS - GLP-1 símiles - Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina)
- 4. METFORMINA REDUCE LA RESISTENCIA A LA INSULINA HÍGADO MÚSCULO Mejora sensibilidad Reduce la a insulina producción y captación hepática periférica de glucosa de glucosa
- 5. TIAZOLIDINEDIONAS Regulan la expresión de genes que se relacionan con el metabolismo lipoproteico y captación y oxidación de ácidos grasos, y la producción de substancias inflamatorias PPar α están principalment expresados en el hígado, músculo esquelético, en el corazón, en el endotelio y músculo liso vascular.
- 6. TIAZOLIDINEDIONAS Eficacia máxima a las 6 a 8 semanas Se asociadan a metformina a s.u a metformina + s.u Monoterapia
- 7. SULFONILUREAS Actúan a nivel de célula β para estimular secreción de insulina. Se unen al receptor de SU en la superficie de la célula β, inhibiendo la salida de potasio, depolarizando la célula β y permitiendo así la salida de insulina.
- 8. SULFONILUREAS GENERACION PRINCIPIO ACTIVO Clorpropamida Acetohexamida PRIMERA Tolazamida Tolbutamida Glibenclamida SEGUNDA Glipizide Gliclazida ULTIMA Glimepiride GENERACION Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)
- 9. CARACTERISTICA FARMACOLÓGICAS DE LAS SU DOSIS MEDIA DOSIS DIARIA VIDA MEDIA DURAC. DE LA VIA DE MEDICAMENTO ELIMINAC. EQUIV. (MG) MÁX.(MG) (H) ACCIÓN ACCIÓ Clorpropamida 250 500 36 60 Renal RENAL 50% Glibenclamida 5 20 10 18-24 BILIAR 50% RENAL 70% Gliclazida 80 320 6-12 16-24 BILIAR 30% RENAL 70% Glicazida 30 120 20 24 BILIAR 30% RENAL 80% Glipizida 5 40 2-4 16-24 BILIAR 20% RENAL 60% Glimepirida 2 8 9 24 BILIAR 40% Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
- 10. Meglitinidas Actúan en el mismo receptor que las SU, pero en distinto sitio Rápido efecto hipoglicemiante (postprandial) Menos potentes que las SU. Disminuyen A1C en 1 %. Vida media más corta. Hipoglicemias menos severas Administración preprandial, 2-4 veces al día.
- 11. INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS Retardan la absorción de la sacarosa y el almidón Retrasan el aumento de glucosa en sangre trás las comidas Efectos secundarios Flatulencia, meteorismo, diarrea
- 12. Inhibidores de la alfa-glucosidasa Contraindicaciones • Enfermedades intestinales como la de Crohn • Neuropatía autonómica, que afecta al tracto gastrointestinal • Insuficiencia hepática Se deben tomar justo antes de comer
- 13. LAS INCRETINAS Las incretinas son hormonas secretadas por las células endócrinas del intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el enlentecimiento del vaciamiento gástrico
- 14. Las incretinas fueron identificadas cuando se descubrió que la glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión intravenosa Este fenómeno se denomina “efecto incretina” El efecto incretina representa ~ 60% de la liberación total de insulina luego de una comida Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940 Perley MJ, Kipnis DM. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962.; Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
- 15. El Potencial Terapéutico de GLP-1 está Limitado por su Rápida Inactivación Rápida inactivación (DPP-IV), Vida media de eliminación corta (~1-2 min) El GLP-1 debe administrarse en forma continua (infusión) Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.
- 16. MEDICAMENTOS QUE MEJORAN EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DEL GLP-1 Agentes que imitan las acciones del GLP-1 (incretin-miméticos) Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV - Ejemplos: análogos de GLP-1 Péptidos nuevos que imitan algunas de las acciones glucorreguladoras de GLP-1 - Exenatida Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endógeno Inhibidores de la DPP-IV Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940. Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
- 17. Efectos del GLP-1 en Humanos Descripción del Rol Glucorregulatorio de las Incretinas GLP-1 segregado ante la ingesta de alimentos Carga de Trabajo Promueve la saciedad y reduce el apetito célula Beta Células alfa: Respuesta ↓ Secreción postprandial de célula Beta glucagón Hígado: ↓ glucagón, reducción de la Células beta: gluconeogénesis Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa Estómago: Ayuda a regular el vaciamiento gástrico Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
- 18. La HbA1c Meta del tratamiento En general: HbA1c <7% En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a 6% como sea posible sin hipoglicemia significativas Llamado a la acción: HbA1c ≥7% Metas menos rigurosas para: Pacientes con historia de hipoglicemias reiteradas o alguna severa Pacientes que tienen expectativas de vida limitadas Niños muy pequeños o adultos mayores Individuos con comorbilidades Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 19. Principios para la selección de las intervenciones antihiperglicémicas Efectividad en la reducción de la glicemia Efectos extraglicémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo Perfiles de seguridad Tolerabilidad Facilidad de uso Costo Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 20. Reducción esperada en la HbA1c de acuerdo con la intervención Intervención ↓ esperada en la HbA1c (%) Intervenciones en el estilo de 1 a 2% vida metformina 1 a 2% Sulfonilureas 1 a 2% Insulina 1.5 a 3.5% ó más 1 Glinidas 1 a 1.5% Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4% Inhibidores de laα-Glucosidasa 0.5 a 0.8% Agonistas GLP-1 0.5 a 1.0% Inhibidores DPP-IV 0.5 a 0.8% 1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinida Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 21. Algoritmo consensuado de ADA/EASD Principios generales Intervención temprana Lograr y mantener metas de glicemias normales Iniciar terapia con cambios estilo de vida y metformina Añadir medicamentos y cambiar a nuevos esquemas rápidamente Cuando los niveles de HbA1c son ≥7% Añadir tempranamente Insulina en pacientes que no alcanzan la metas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 22. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Nivel 1: Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7% Terapias bien validadas Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Insulina basal + Insulina intensiva Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea PASO 1 PASO 2 PASO 3 Nivel 2: Estilo de vida + Terapias menos metforminaa Estilo de vida + validadas + Pioglitazona metformina No hipoglicemia edema/FCC + Pioglitazona Pérdida ósea + Sulfonilurea Estilo de vida + metformina Estilo de vida + + agonista GLP-1 metformina No hipoglicemia Pérdida de peso + Insulina basal Nausea/vómitos Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 23. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Nivel 1: Terapias bien validadas PASO 1 PASO 2 PASO 3 Estilo de vida + metformina Estilo de vida + + Insulina basal metformina Al momento del + Insulina intensiva diagnóstico: Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 24. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 1 Al momento del diagnóstico PASO 1 Estilo de vida + metformina Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 25. Modificaciones en el estilo de vida Modificaciones Nutricionales Baja de peso Actividad física
- 26. Lamentablemente, para la mayoría de los individuos con Diabetes tipo 2, las intervenciones en los estilos de vida no logran ni mantienen las metas metabólicas ya sea porque: No logran perder peso Vuelven a ganar peso Por ser una enfermedad progresiva Una combinación de factores Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 27. Características de la metformina • Disminuye la producción de glucosa hepática Cómo actúa • Reduce la glicemia en ayunas Reducción esperada de la 1 a 2% (monoterapia) HbA1c • Efectos secundarios GI Eventos adversos • Acidosis láctica (extremadamente rara) Efectos sobre el Estabilidad o pérdida modesta de peso peso Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual Efectos CV debe ser confirmado Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 28. Se debe hacer un ajuste ascendente de la dosis de metformina* a lo largo de 1 a 2 meses Comenzar con INICIAR • 500 mg x1 o x2, o • 850 mg x1 5-7 días 1 a 2 meses Si se tolera bien, avanzar la Si se presentan efectos dosis a secundarios GI disminuir a TITULAR • 850mg x2, o la dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis • 1,000mg x2 en otro momento Si se presentan efectos Dosis máxima efectiva: secundarios GI, disminuir a • Con mayor frecuencia 850 mg x2 dosis previa menor y tratar DOSIS MAX • Puede usarse hasta 1,000 mg x2 de avanzar la dosis en otro momento • Beneficio modesto hasta 2,500mg *Formulación de acción más larga puede darse una vez al día Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 29. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2 PASO 1 PASO 2 Estilo de vida + metformina + Insulina basal Al momento del diagnóstico: Estilo de vida HbA1c ≥7% + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida en disminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano. Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 30. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2 Agregar una sulfonilurea PASO 1 PASO 2 Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metformina HbA1c ≥7% Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea* * Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamida Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 31. Características de las sulfonilureas Cómo actúan Mejoran la secreción de insulina Reducción esperada de la 1 a 2% HbA1c Eventos adversos Hipoglicemia* Efectos sobre el ~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del peso tratamiento No han sido sustentados por los estudios UKPDS o Efectos CV ADVANCE * Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con clorpropamida y glibenclamia que con otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide, son preferibles) Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 32. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2 Inicio de la insulina PASO 1 PASO 2 Estilo de vida + metformina + Insulina basal Al momento del HbA1c ≥7% diagnóstico: Estilo de vida HbA1c ≥7% + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 33. Características de la insulina Cómo actúa Compensación directa Reducción • 1.5 a 3.5% esperada de la HbA1c • No hay dosis máxima +++ Eventos adversos Hipoglicemia Efectos sobre el Aumento de peso ~ 2–4 kg peso • Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL Efectos CV • Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre los riesgos CV HDL: TG: triglicéridos CV: cardiovascular Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 34. INSULINAS Inicio Duración Acción máxima Insulina total acción (h) (h) (h) Rápida 0,5 2-4 5-8 NPH 1-1,5 6-12 18-22 Lispro Aspártica 0,12-0,25 1-1,5 3-4,5 Glulisina Glargina - 4 24 Detemir - 4 20-24
- 35. Inicio y ajuste de la insulina Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o insulina de acción prolongada en la noche o en la mañana (iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg) Verificar la glicemia en ayunas y aumentar 2 U Rango objetivo c/3 días o 4Ucd si GA >180mg/d hasta que llegue al rango objetivo (70-130mg/dL) Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c ≥7% Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la Continuar esquema; glicemia, agregar una segunda inyección verificar la HbA1c cada 3 (usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días hasta que la glicemia esté dentro del rango) meses Glicemia en ayunas pre- Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar Glicemia antes de la hora de almuerzo fuera del rango: insulina NPH en el desayuno o insulina de dormir fuera del rango: agregar agregar insulina de acción acción rápida al almuerzo insulina de acción rápida en la rápida al desayuno cena Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c ≥7% Continuar esquema; Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango, verificar la HbA1c cada 3 quizás haya que agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango, meses verificar los niveles 2 hr. postprandial y ajustar la insulina de acción rápida preprandial Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 36. Una manera sencilla de agregar y titular la insulina basal Iniciar la insulina con una sola dosis de insulina basal • Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O INICIAR • Insulina de acción intermedia a la hora de dormir Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg Verificar la glicemia ayunas diariamente • Aumentar la dosis en 2 unidades cada 3 días En caso de una hipoglicemia o que hasta que la GPA sea de 70–130 mg/dL el nivel de la GPA sea <70 mg/dL) • Reducir la dosis de insulina de la TITULAR• Si la GPA es >180 mg/dL aumentar la dosis hora sueño en ≥4 unidades, o en en 4 unidades cada 3 días 10% Continuar esquema y verificar la CONTROLAR HbA1c cada 3 meses Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 37. Tipos de insulina basal Larga acción Acción intermedia Análogos (ejm. NPH, lenta) (glargina, detemir) Inicio 1-3 hr(s) 1.5-3 hrs No hay pico con glargina; pico dosis Pico 5-8 hrs dependiente con detemir 9-24 hrs (detemir); Duración Hasta 18 hrs 20-24 hrs (glargina) Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
- 38. Los análogos de la insulina basal ofrecen ventajas sobre las insulinas basales humanas Comparadas con las insulinas basales humanas, los análogos de la insulina basal : Tienen perfiles de acción más fisiológicos Muestran menos variabilidad Reducen el riesgo de hipoglicemia Se asocian con un menor aumento de peso Análogo de insulina (larga acción) Insulina Humana (acción intermedia) Nivel de Nivel de insulina insulina 0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24 Horas post dosis Horas post dosis Adaptado deTibaldi J, and Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44. Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.
- 39. Menos hipoglicemia con la glargina vs NPH Análisis de Meta-Regresión 11 estudios aleatorizados, controlados; n=3,083 200 (Eventos/100 Pacientes-años) p=0.021 150 Tasa de hipoglicemia Insulina NPH 100 50 Insulina glargina 0 6 7 8 9 10 HbA1c (%) Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
- 40. Titular la insulina basal mientras la glucosa plasmática en ayunas esté sobre el rango objetivo • Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O INICIAR • Insulina de acción intermedia a la hora de dormir Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg Controlar GA diariamente • Incrementar dosis en 2 unidades cada En caso de hipoglicemia o de un 3 días hasta que la GPA sea de 70– nivel de GPA (<70 mg/dL) 130 mg/dL • Reducir la insulina a la hora de TITULAR dormir en ≥4 unidades, o en • Si la GPA es >180 mg/dL incrementar la dosis en 4 unidades cada 3 días 10% si >60 unidades Continuar esquema y verificar la MONITOREAR HbA1c cada 3 meses GPA, glucosa en plasma en ayunas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
- 41. Después de 2 a 3 meses… Si la HbA1c es <7% Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3-4 meses Si la HbA1c es ≥7% Si la G ayunas > que el rango objetivo: - Titular la insulina basal Si G ayunas está dentro del rango objetivo: - Intensificar el tratamiento de insulina… Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 42. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD paso 3 Intensificar el tratamiento con insulina Nivel 1: Tratamientos bien validados PASO 1 PASO 2 PASO 3 HbA1c ≥7% Estilo de vida + Estilo de vida + metformina metformina Al momento del + insulina basal + insulina intensiva diagnóstico: Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Sulfonilurea Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 43. Intensificar la insulina si la HbA1c aún está sobre los rangos meta Si los niveles de glicemia en ayunas están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c e está alta verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño agregar Si la glicemia pre-almuerzo Si la glicemia pre-cena está Si la glicemia pre-sueño está fuera del rango... o fuera del rango... o está fuera del rango... Agregar una insulina de acción Agregar NPH al desayuno o una Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno insulina de acción corta o corta o rápida en la cena rápida en el almuerzo Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 44. Los análogos de la insulina de acción rápida reducen el riesgo de hiperglicemia e hipoglicemia tardía Comida 80 Valores post-prandiales normales Mejor control de Insulina la PPBG insulina humana regular (RHI) subcutánea Insulina lispro, insulina aspart, 60 o insulina glulisina Insulina libre en plasma (µU/mL) 40 Menor riesgo de hipoglicemia post-prandial tardía 20 0 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas) PPBG=glicemia post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.
- 45. Inicio y titulación de la insulina prandial Usualmente puede comenzarse con ~ 2- 4 unidades Ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la glicemia esté dentro del rango Cuando se inicia la insulina prandial, deben descontinuarse las drogas secretagogas (SU o glinídas). Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 46. Intensificación posterior de la insulina hasta bolo basal Re-verificar la glicemia pre-alimentos Si está fuera del rango, se pudiera requerir de una tercera inyección de insulina prandial Si la HbA1c aún es ≥7% Verificar los niveles 2 horas postprandial Ajustar la insulina de acción rápida pre-prandial Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 47. Después de 3 meses… Si la HbA1c es < 7% Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses Si la HbA1c es ≥ 7% Si la GPA > que el rango objetivo: Titular la insulina basal Si GPA está dentro del rango objetivo 70-130 mg/dl: Intensificar el tratamiento con otra inyección de insulina prandial Derivar al especialista o Atención secundaria Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 48. LAS INSULINAS PREMEZCLADAS No se recomiendan las insulinas premezcladas De inicio o durante los ajustes a las dosis Si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles Puede usarse antes del desayuno y/o cena Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 49. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Nivel 2: Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7% Tratamientos no tan bien validados Estilo de vida + metformina + Insulina intensiva Al momento del diagnóstico: Estilo de vida + metformina PASO 1 PASO 2 PASO 3 Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina + Pioglitazona + Pioglitazona No hipoglicemia + Sulfonilurea edema/ICC Pérdida ósea Estilo de vida + metformina + agonista GLP-1 Estilo de vida + No hipoglicemia metformina Pérdida de peso + insulina basal Nausea/vómitos ICC Insuficiencia cardiaca congestiva Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 50. Medicamentos que NO se incluyen en el algoritmo de manejo Las glinidas, los inhibidores de la α-glucosidasa, los inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen debido a: Menor efectividad global en reducir la glucosa Datos clínicos limitados Incremento potencial en el IM (rosiglitazona) Y/o costo relativo Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en pacientes seleccionados Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 51. Algoritmo consensuado de la ADA/EASD Resumen Tratamiento oportuno con insulina basal para los pacientes que no llegan a sus metas PASO 1 Intervenciones en el estilo de vida + metformina PASO 2 Agregar insulina basal o SU PASO 3 Intensificar tratamiento Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
- 52. FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2 Catabólico Etapa 1 Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 CEV + INS 3 meses Etapa 2 HbA1c HbA1c 7 - HbA1c >9% Reevaluar <7% 9% CEV + Metformina + Sulfonilureas* * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas No se logran metas 3-6 meses **Alternativa: Continuar CEV + Metformina + Metformina + Análogos de tratamiento Sulfonilureas* Insulina acción + Insulina prolongada NPH** NPH**nocturna (1-2 dosis) No se logran metas Etapa 3 Manejo por CEV + Insulina intensiva especialist asociada o no a Metformina a Gentileza Dra Alwin Guía Clínica DM2 .MINSAL 2009. Por publicar
- 53. Conclusiones Intervención temprana Capacitar a los pacientes Educación, autocontrol, ajuste en el tratamiento Acortar las demoras en cambiar el tratamiento Lograr y mantener las metas de glicemia normal Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos esquemas Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7% Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.