(2015 10-15)fibromialgia(doc)

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FIBROMIALGIA
Realizado por : Laura Rodríguez Serra.
Fecha: 15 de octubre de 2015

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ÍNDICE
- Concepto……………………………………………..página 3
- Epidemiologia …………………………………….página 3
- Etiopatogenia…………………………………….. página 4
- Clínica………………………………………………… página 6
- Diagnostico……………………………………….. Página 9
- Diagnostico diferencial……………………… página 11
- Tratamiento………………………………………. Pagina 12
- Pronostico…………………………………………. Pagina 21
- Bibliografía……………………………………….. pagina 22

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CONCEPTO
El nombre de Fibromialgia deriva de: "FIBROS" = tejidos blandos del cuerpo,
"MIOS" = músculos y "ALGIA" = dolor. Es decir, "Dolor músculo-esquelético". A esta
definición podemos añadir, "generalizado crónico y de causa desconocida".
En el año 1992, la fibromialgia fue reconocida por la OMS como una nueva
entidad clínica, denominada "síndrome de fibromialgia", que fue incorporada a la
clasificación internacional de enfermedades.
La OMS define la entidad clínica como: "aquella alteración o interrupción de la
estructura o función de una parte del cuerpo, con síntomas y signos característicos y
cuya etiología, patogenia y pronóstico pueden ser conocidos o no".
Estas condiciones se dan en la fibromialgia que presenta síntomas y signos
típicos con una etiopatogenia multifactorial en la que se combinan factores genéticos y
epigenéticos que condicionan una alteración persistente del sistema de
autorregulación y control del dolor y del estrés en el Sistema Nervioso Central.
Hace años este proceso se reconocía con el nombre de fibrositis, sin embargo
no se ha demostrado que haya inflamación periférica, por lo que se ha adoptado el
nombre actual.
EPIDEMIOLOGIA
La fibromialgia es una patología frecuente ya que la padece entre el 2 y el 3%
de la población, lo que supone entre 400.000 y 1.200.000 personas con fibromialgia en
España.
Supone un alto volumen de pacientes en las consultas de atención primaria y
constituye la tercera causa de consulta en las unidades de reumatología (precedida por
la artrosis y la artritis reumatoide), un 5,7% de las consultas de medicina interna y una
entidad muy frecuente en las unidades de rehabilitación ; por lo que está siendo
actualmente un verdadero reto asistencial que promueve el trabajo en equipo de
diferentes especialistas y estamentos profesionales.
Tiene mayor predominio en mujeres que en hombres (más del 75%), pudiendo
manifestarse a cualquier edad, incluso en niños y adolescentes con una incidencia
máxima en el grupo de edad entre 20-60 años.
Puede presentarse como única alteración (fibromialgia primaria) o asociada a
otras enfermedades (fibromialgia concomitante).

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ETIOPATOGENIA
Todos los humanos disponemos de unos sistemas por un lado de producción, y
por otro de acoplamiento y defensa contra el dolor. Estos sistemas varían en eficacia
de unas personas a otras, de manera que la percepción de dolor (umbral del dolor) es
diferente en cada uno de nosotros. La fibromialgia consiste en una anomalía en la
percepción del dolor, de manera que se perciben como dolorosos, estímulos que
habitualmente no lo son.
No se conoce la causa de esta alteración, pero se piensa que hay muchos
factores implicados, existen casos de fibromialgia que comienzan después de procesos
agudos, como puede ser una infección bacteriana o viral, un accidente de automóvil, la
separación matrimonial o el divorcio, un problema con los hijos... En otros casos
aparece después de que otra enfermedad conocida limite la calidad de vida del
enfermo (artritis reumatoide, lupus eritematoso...).
Estos agentes desencadenantes no causan la enfermedad, sino que lo que
probablemente hacen es desencadenarla en una persona que ya tiene una
predisposición previa para padecer alteraciones en su sistema de regulación del estrés
y del dolor.
Factores predisponentes
- Sexo: proporción aproximada de 9 mujeres por cada varón.
- Edad: prevalencia máxima entre los 40 y 49 años.
- Raza: caucásicos.
- Factores emocionales: determinados trastornos psicológicos pueden predisponer a la
FM.
- Antecedentes Familiares: hasta 9 veces mayor que en la población general.
- Condición Física: sedentarismo o poca práctica de ejercicio físico.
- Percepción del dolor: umbral doloroso más bajo.

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Factores desencadenantes
- Estrés emocional agudo postraumático.
- Estrés laboral.
- Lesión osteomuscular: por ejemplo la ocurrida en accidentes de tráfico.
- Cirugía previa: hasta en un 38% de los casos.
- Enfermedad grave: partos problemáticos, abortos...
- Ansiedad y/o depresión reactivas.
Según estudios realizados , los factores emocionales son los que más influyen
en el aumento del dolor de pacientes con fibromialgia.
Se han realizado estudios médicos en la fibromialgia orientados a analizar la
existencia de lesiones en los músculos, alteraciones en el sistema inmunológico,
anomalías psicológicas, problemas hormonales o alteraciones en los mecanismos
protectores del dolor .
La base fisiopatológica de este fenómeno es posiblemente una alteración de los
mecanismo protectores del dolor basada en la hiperactivación de los receptores de
Nmetil-D-aspartato (NMDA) y la sustancia P ( sustancia productora de dolor) en el
asta dorsal de la médula espinal. El sinergismo entre sustancia P y los receptores
NMDA desempeña un papel fundamental en la perpetuación de la hiperalgesia (
respuesta nociceptiva intensa a estimulos dolorosos) secundaria de origen central, la
presenia de alodinia ( respuesta de dolor a estimlos inocuos), y la aparicion de dolor
espontáneo. Por lo tanto, la fibromialgia, más que un dolor muscular es un tipo de
dolor neuropático general cuyos rasgos multidimensionales pueden ser explicados por
una respuesta patológica de los mecanismos de adaptación al estrés crónico y al dolor.
Respecto a la existencia de lesiones en los músculos, es una evidencia que no
se ha objetivado defecto global en el músculo de pacientes con SFM, aunque hay
observaciones clínicas que señalan varias alteraciones en el músculo probablemente
secundarias a la disminución de la actividad motora.
Se han detectado en el sistema nervioso de personas con fibromialgia varias
alteraciones neurobiológicas como niveles bajos de algunas sustancias importantes en
la regulación del dolor, particularmente de la serotonina, que es un neurotransmisor
muy importante en la regulación cerebral del dolor, sueño y humor (los tres
parámetros más alterados en el SFM.). También podría estar alterado el L-tryptófano
(precursor sanguíneo de la serotonina cerebral), concretamente disminuido.
En biopsias realizadas de los puntos gatillo no se revelan anomalías
histológicas pero algunos autores destacan pequeñas diferencias al compararlas con la
población control como: menor flujo sanguíneo y una disminución del metabolismo del
fosfato de alta energía en esas áreas (Bennett, 1989), depósitos de inmunocomplejos
dermoepidérmicos apareciendo positividad a títulos bajos para los ANA, C3, IL-2,
anormal actividad de los linfocitos NK, y depósito granular fino de la lg G similar al
lupus ((Simms, Goldenberg, Felson, et. al., 1988) o incremento del depósito amorfo

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intracelular con abundantes mastocitos plaquetas y miofilamentos intracelulares
gigantes (Awad, 1973).
Otros estudios revelan la existencia de un umbral doloroso más bajo (Simms et
al., 1988) debido a una anormalidad funcional en el SNC que según a ciertos autores se
debe a un flujo sanguíneo regional cerebral más bajo del normal (Mountz et al., 1995),
disfunción del eje hipotálamohipofisario (Russell, 1989) demostrado por la aparición
en estos enfermos de una supresión de dexametasona anormal o alteraciones
bioquímicas cerebrales como disminución de la dinorfina, una endorfina cerebral (lo
cual explicaría la sensibilidad al dolor) y aumento de la sustancia P (Herch, 1989).
En los pacientes con fibromialgia existe una alteración del sueño en la que no
se produce la desaparición de las ondas alfa ( presentes en la vigilia y en el sueño REM)
durante la fase IV del sueño no REM, cuando fisiológicamente predominan las más
lentas, las ondas delta. Esta anomalía se conoce como “sueño alfa- delta” y no es un
fenómeno específico de la fibromialgia, sino que puede verse también en la artritis
reumatoide, personas con distrés emocional por accidentes automovilísticos o
laborales, enfermedades febriles y síndromes postvíricos como en síndrome de fatiga
crónica. Lo importante es que todos estos casos de “ sueños alfa- delta” pueden
acompañarse de síntomas fibromialgicos. Para Moldofsky estas alteraciones son
patogénicas en el cuadro de la fibromialgia. Sin embargo, para otros no parecen ser
suficientes por sí mismas para desencadenarla. Como consecuencia de ello el sueño al
nivel profundo se ve interrumpido, resultando ser éste poco reparador.
La ansiedad y la depresión se presentan con igual frecuencia en la fibromialgia
que en otras enfermedades dolorosas crónicas como pueden ser la lumbalgia o la
artritis reumatoide. Por este motivo no se cree que sean fundamentales en la causa de
la enfermedad, pero sí en el aumento de los síntomas.
CLÍNICA
Síntomas del aparato locomotor
El dolor es el síntoma más importante de la enfermedad. Se caracteriza por ser
intenso y diseminado, pudiendo ser descrito por quien lo padece como como
quemazón, molestia o desazón y , en la mayoría de las ocasiones, es expresado por los
pacientes que acuden a consulta con la frase “ Doctor, me duele todo el cuerpo” . El
dolor afecta al raquis y a los cuatro miembros y puede haber comenzado de forma
generalizada o en un área determinada siendo las localizaciones mas frecuentes :
región lumbar ( 94%) , cuello ( 93%), hombros ( 90%), rodillas ( 75%) y pared torácica (
71 %). En casi todos los pacientes el dolor es predominantemente muscular pero
también puede ser articular. La presencia de factores moduladores del dolor es un
rasgo muy frecuente : suele empeorar con el frio y climas desfavorables, con el estrés,

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la falta de descanso y con la actividad física intensa. Por el contrario, mejora con el
calor local, masajes, reposo y ejercicios de estiramiento.
La rigidez generalizada se observa en el 76 % de los pacientes y es de duración
prolongada ( 90 minutos o más), similar a la que refieren los pacientes con artritis
reumatoide. Al igual que ocurre con el dolor, ésta varía en relación con la hora del día
siendo más intensa al levantarse por las mañanas.
La sensación subjetiva de tumefacción la aprecia el 40% de los pacientes y las
parestesias ( en miembros o difusas ) el 36% . No obstante los estudios con
gammagrafía osteoarticular y electromiografía son siempre normales.
Algunos pacientes con fibromialgia también refieren la presencia de espasmos
musculares, sensación de hinchazón mal delimitada en manos y pies o parestesias
poco definidas que afectan de forma difusa sobre todo a las manos.
Síntomas ajenos al aparato locomotor
Entre el 80 y 90 % de los pacientes que padecen fibromialgia refieren fatiga
para realizar ejercicios o trabajos sencillos. Es principalmente matutina aunque pede
mantenerse durante todo el día. Los pacientes cuentan “ estar siempre cansados”, “
como si me hubieran dado una paliza”. A veces se describe como fatiga mental,
sensación de abatimiento general, como si “les hubiesen quitado la energía” y con
pocas ganas de hacer las labores habituales. Otras veces los pacientes la refieren “
como si tuviesen los brazos y piernas metidos en bloques de cemento”.
La mala tolerancia para la realización de esfuerzo físico condiciona que
cualquier ejercicio produzca dolor, lo que hace que se evite. La consecuencia es que
cada vez se hacen menos esfuerzos, la masa muscular se empobrece y el nivel de
tolerancia al ejercicio desciende aún más.
Los trastornos del sueño son otro de los síntomas principales, ya que están
presentes en el 70% de los enfermos. Tienen dificultades para conciliar el sueño y éste
es extremadamente ligero; es además, un sueño no reparador puesto que se levantan
“ como si les hubieran dado una paliza” o bien “ mas cansados de lo que se acostaron”.
Como consecuencia se produce un empeoramiento del dolor los días que duermen
mal.
Son muy comunes la ansiedad, la depresión y el estrés psicológico( 30-70%). Se
relacionan con la intensidad del dolor.
El fenómeno de Raynaud y la sequedad bucal, dos fenómenos muy
relacionados con las enfermedades del tejido conectivo , se encuentran en un 10 % de
los pacientes fibromialgicos.
En comparación con personas sanas, está claramente comprobado que las
personas con fibromialgia padecen con mayor frecuencia síntomas funcionales tales

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como colon irritable, cefaleas tensionales, dismenorreas primarias, dolor torácico,
vejiga irritable, trastornos en la circulación, mareos, alteraciones en la coordinación
motora, … Estos síndromes comparten varios rasgos comunes: (predominio femenino,
presencia de mialgias y trastornos psicológicos siendo siempre los estudios
complementarios normales) y suponen un notable deterioro de la capacidad funcional
y de la calidad de vida del paciente.
El impacto que la fibromialgia tiene sobre la calidad de vida de quien la padece
es muy variable de una persona a otra y depende en gran manera de la calidad del
afrontamiento de la enfermedad, según sea adaptativa o no y del apoyo
socioprofesional recibido, siendo determinante la competencia del equipo asistencial
para llevar a efecto la adecuada psicoeducación y la acogida de la paciente desde una
perspectiva psicosomática y orientada al bienestar de la paciente.

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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de fibromialgia se hace sobre la base de las molestias que se han
señalado y a los datos que el médico encuentra al explorar al enfermo.
Exploración:
Inicialmente se utilizaron para el diagnóstico los criterios de Yunus, basados en
el dolor y los síntoma, pero fueron modificados y sustituidos por aquellos descritos en
el año 1990 por el Colegio Americano de Reumatología (criterios que en la actualidad
son cuestionados como insuficientes por algunos especialistas). Tabla 1. Éstos son:
– Dolor generalizado y crónico de más de 3 meses de evolución,. Se considera como tal
el que se produce en todo un hemicuerpo, por encima o por debajo de la cintura y en
todo el esqueleto axial, descartando la existencia de otras patologías.
- Dolor a la presión (Aprox. de 4 Kg.) en al menos 11 de los 18 puntos sensibles
situados de forma especifica a lo largo del cuerpo: Occipital (inserción de m.
Suboccipitales), cervical bajo (cara anterior de espacios intertransversos C5-C7),
trapecio (punto medio del borde superior), supraespinoso (origen muscular encima de
la espina de la escápula, cerca del borde medial), unión condrocostal de la segunda
costilla, epicóndilo lateral (dos cm distal a los epicóndilos), gluteo (cuadrante
superoexterno de las nalgas, pliegue anterior del muslo), trocanter mayor (posterior a
la prominencia trocantérea), rodilla (almohadilla grasa medial, proximal a la línea
articular).

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Estos criterios últimos criterios han sido modificados por Hench y Yunus, por lo
que sólo se requieren 6 de los puntos citados para el diagnóstico. De esta manera,
los criterios mayores serían los dos anteriores más un tercero: "la ausencia de
enfermedad concomitante como causa de fibromialgia".
Para el diagnóstico de certeza se requieren, en la actualidad, los tres criterios
mayores y, además, nueve criterios menores que podrían o no darse pero son
necesarios para el diagnóstico y serían:
- Intrusión de ondas alfa en el EEG en el sueño No REM.
- Sueño no reparador.
- Incremento nocturno de la fatiga y matutino de la rigidez.
- Fatiga y cansancio diarios.
- Sensación subjetiva de inflamación (tumefacción) o parestesias.
- Agravamiento con el frío, estrés o actividad.
- Mejoría con el reposo, calor y terapia física.
- Cefalea crónica (migraña/ cefalea tensional).
- Trastorno funcional intestinal (colon irritable).

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Dermografismo
Otra alteración que se encuentra en la exploración de una persona con
fibromialgia es la mayor facilidad para el enrojecimiento de la piel al presionar con la
mano en cualquier lugar del cuerpo. Esta es la consecuencia de alteraciones en la
regulación autonómica de la circulación de la piel y puede ser considerado como el
signo mas objetivo en pacientes con fibromialgia ya que evita la opinion de los
pacientes.
Pruebas complementarias
Todos los estudios analíticos de rutina incluyendo hemograma, parámetros de
fase aguda , bioquímica serica, enzimas musculares, … son normales en la fibromialgia
primaria. Las radiografías en esta enfermedad son normales y sirven
fundamentalmente para descartar otras enfermedades que se puedan asociar a la
fibromialgia. Respecto a los modernos métodos diagnósticos como la resonancia
magnética nuclear o el escáner cerebral, hay que precisar que cuando el médico
conoce la enfermedad y los elementos necesarios para su diagnóstico, no son
necesarios, salvo para el estudio de problemas concretos independientes de la
fibromialgia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnostico diferencial debemos realizarlo con las enfermedades
reumáticas. En este caso, los parámetros analíticos y el resto de pruebas
complementarias realizadas al paciente se verán alteradas, confirmando así que se
trata de un proceso reumatológico independientemente de que exista o no un cuadro
fibromiálgico asociado.

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La alta asociación entre la clinica fibromiálgica y el síndrome de fatiga crónica
ha hecho que se discutan en muchas ocasiones si puedieran ser la misma enfermedad.
Es ciesto que el síndrome de fatiga crónica comparte muchas similitudes con la
fibromialgia pero, habitualmente, los enfermos con fibromialgia no aquejan de dolor
faríngeo, fiebre ni adenopatías tumefactas.
El síndrome miofascial cursa con dolor muscular regional ( no difuso)cuya
irradiación se puede despertar por la presión de una zona desencadenante llamada
punto gatillo ( trigger point). Se presenta con mas frecuencia en varones y se cree
motivado por un traumatismo o sobreuso. También aquí es posible la superposición de
ambos cuadros.
TRATAMIENTO
A pesar de que en estos momentos no haya tratamiento específico y eficaz
para la curación de esta enfermedad sí que se puede llegar a mejorar de manera
satisfactoria la calidad de vida de los pacientes afectos tanto por medios
farmacológicos como no farmacológicos.
Los pasos a seguir para el correcto tratamiento de la fibromialgia son: el
diagnóstico firme, la explicación de la naturaleza de la enfermedad, la educación para
evitar los factores agravantes, el tratamiento de las alteraciones psicológicas asociadas

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si las hay, el cambio de comportamiento, el ejercicio físico, el tratamiento con medidas
locales como infiltraciones y masajes y el uso de analgésicos y otros medicamentos
que aumenten la tolerancia al dolor.
Respecto del diagnóstico firme, hay que señalar que el hecho de que el
paciente sepa que tiene esa enfermedad, va a minimizar una peregrinación en busca
de diagnósticos o tratamientos, va a reducir la ansiedad que produce encontrarse mal
sin saber por qué y va a ayudar a fijar objetivos concretos.
Es importante que durante la explicación del diagnóstico firme realizado, el
paciente comprenda la naturaleza de la enfermedad que padecen. Hay que
asegurarse que comprenda que que no se trata de una enfermedad mortal,
invalidante, incapacitante o que provoque lesiones irreversibles en el cuerpo tales
como por ejemplo destrucción de las articulaciones o deformidades...
Es muy importante la educación para evitar los factores agravantes de los
síntomas. En general, si hay alteraciones al caminar (una pierna más corta que otra,
calzado inadecuado,...) habrá que corregirlos con alzas, plantillas o zapatos
correctores. Si se adoptan posturas forzadas y poco naturales, se fuerzan las
inserciones de los músculos que se hacen dolorosas. Por este motivo habrá que cuidar
los asientos en el trabajo o en la casa. Hay que evitar levantar o sostener pesos para
los que la musculatura de la persona en cuestión no está preparada. La obesidad es un
factor de sobrecarga músculotendinosa. Por este motivo se recomienda pérdida de
peso en las personas obesas con fibromialgia.
La ansiedad y la depresión no son la causa de la fibromialgia, pero cuando se
asocian a esta enfermedad hacen que su tratamiento sea más difícil; por este motivo
es fundamental buscar la presencia de alteraciones psicológicas asociadas y su
tratamiento con la colaboración del psiquiatra.
Hay que adecuar el comportamiento al padecimiento de esta enfermedad. No
basta con ir a buscar los medicamentos al médico sino que tener una actitud positiva
ante las cosas de cada día es fundamental. Uno de los elementos claves de la
fibromialgia es el saber que la excesiva preocupación por los pequeños problemas,
está en la raíz de la enfermedad. Por este motivo hay que procurar un cambio de
mentalidad tanto en el enfermo como en los que le rodean, buscando un ambiente
familiar relajado y libre de exigencias constantes, Es conveniente marcarse objetivos
diarios que se sepa que se pueden cumplir (ir a comprar a tal sitio, no dejar de hacer
aquello que se había previsto, intentar no dar a los pequeños problemas de cada día
más importancia de la que tienen...).
De todas las medidas que se han empleado en el tratamiento de la fibromialgia,
el ejercicio físico y una adecuada fortaleza muscular son sin duda las más eficaces. Es
evidente que el ejercicio por encima de la capacidad física del individuo empeora el
dolor, lo que invita a abandonarlo. Por eso esta fortaleza muscular se ha de conseguir
poco a poco. Pasear, caminar en un tapiz rodante o nadar en una piscina climatizada
pueden servir para iniciar el entrenamiento físico. Se suele recomendar hacer el
ejercicio físico en grupo, gimnasios o centros de rehabilitación ya que el simple hecho

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de ver a otras personas desempeñar tu misma actividad incrementa las ganas y
motivación para realizarla.
El tratamiento con medidas locales tales como los masajes, los ejercicios de
estiramiento muscular, el calor local y algunos tipos de electroterapia ("corrientes"),
pueden ser eficaces de forma secundaria. Las inyecciones locales de los puntos
dolorosos con anestésicos locales, sobre todo si luego se siguen de un masaje local,
son de gran ayuda para los dolores localizados intensos.
En cuanto al tratamiento farmacológico se refiere, se han utilizado una gran
variedad de fármacos para el tratamiento de la FM. Con algunos de ellos el número de
estudios y ensayos clínicos que se encuentra en la literatura médica es escaso y de baja
calidad metodológica, por lo que en estos casos resulta difícil sacar conclusiones sobre
su posible eficacia. Sin embargo, con otros fármacos, especialmente los más
modernos, tenemos ya un buen número de ensayos clínicos de buena calidad que sí
permiten obtener conclusiones prácticas.
Analgésicos y antiinflamatorios
A pesar de que el dolor es unos de los síntomas más prevalentes en estos
pacientes, y con mucha frecuencia el que determina la consulta al médico, existen
pocos ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los analgésicos en la FM.
Los mejores estudios disponibles han mostrado que el uso de tramadol, un
opioide menor, solo o asociado a paracetamol es superior al placebo en el control del
dolor con un grado de evidencia moderado. Se observó una menor tasa de
discontinuidad de la medicación, una mejoría del dolor y de las medidas de impacto
general de la enfermedad en la calidad de vida de los pacientes.
Los opioides mayores, como la morfina y oxicodona por vía oral, o la
buprenorfina y el fentanilo en forma de parches transdérmicos, son fármacos cada vez
más utilizados en el tratamiento del dolor crónico no oncológico con buenos
resultados. Sin embargo, a pesar de tener un buen perfil terapéutico y un buen grado
de seguridad en su manejo, estos fármacos son poco empleados en el tratamiento de
la FM y no existe hasta la actualidad ningún ensayo clínico que avale su eficacia en
estos pacientes. Por otra parte, el hecho de que en los pacientes con FM los resultados
del tratamiento siempre deban plantearse a largo plazo unido a la frecuencia elevada
de aparición de efectos adversos con el empleo continuado de estos fármacos, hacen
desaconsejable la utilización de los mismos en los pacientes con FM.
En los pacientes con FM no existen evidencias claras de que exista un proceso
inflamatorio de base por lo que el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
parece que no estaría indicado. A pesar de carecer de una buena base racional, el uso
de AINEs está muy extendido en el tratamiento de la FM, probablemente porque se
emplean a dosis subterapéuticas en donde se comportan más como analgésicos que
como antiinflamatorios pudiendo resultar efectivos en algunos pacientes.

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En resumen, existe un grado de evidencia moderado de que el tramadol, solo o
asociado con paracetamol, mejora el dolor en la FM. No existe ninguna evidencia de
que los AINEs o los opioides mayores sean eficaces en el tratamiento de estos
pacientes. La Sociedad Española de Reumatología en su documento consenso sobre la
FM sólo recomienda el uso de paracetamol y tramadol -solos o asociados- como
analgésicos en el tratamiento de estos pacientes y no considera el uso de opioides
mayores o AINEs.
Antidepresivos
Se ha comprobado que en los pacientes con depresión y dolor crónico los
fármacos antidepresivos poseen también capacidad analgésica propia, mejorando
otras manifestaciones clínicas asociadas como el dolor, la capacidad funcional y la
calidad de vida. Estos hallazgos se han podido comprobar en pacientes con distintas
formas de dolor crónico no maligno, especialmente en el dolor de origen neuropático.
En la FM también se ha demostrado su efecto beneficioso en el control de estas
manifestaciones clínicas.
Sin embargo, no todos los antidepresivos poseen la misma eficacia para
controlar las manifestaciones clínicas en la FM y esto probablemente sea debido a sus
distintos mecanismos de acción sobre la recaptación de los principales
neurotransmisores del sistema nervioso.
Antidepresivos tricíclicos
Los primeros antidepresivos en utilizarse para el dolor en pacientes con
FM fueron los tricíclicos y han sido uno de los antidepresivos estudiados en el
tratamiento de los pacientes con FM y en donde se han hallado, hasta el
momento, los mejores grados de evidencia sobre su eficacia (hay que tener en
cuenta que se llevan utilizando desde hace mucho más tiempo que otros
antidepresivos mas modernos).
Su mecanismo principal de acción es la inhibición de la recaptación de
serotonina y norepinefrina con una proporción claramente favorable a la
serotonina. Además, los antidepresivos tricíclicos poseen una acción
antagonista de los receptores de histamina, receptores colinérgicos, receptores
NMDA y tienen capacidad bloqueante de los canales iónicos.
Mejoran la calidad del sueño y, en menor grado, la rigidez y la
sensibilidad generalizada. La amitriptilina ( Nobritol , Trytizol) a dosis de 25 a 50
mg / dia es el mas utilizado ya que se muestra superior en el control del dolor,
los puntos dolorosos, la calidad de sueño y la sensación general de bienestar. se
deben introducir progresivamente a partir de 10mg por la noche e incrementar
5mg cada semana, en una sola toma.
Su respuesta es poco predecible debido a la intolerancia a los efectos
adversos tales como la sequedad de boca y la ganancia de peso por lo que

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algunos pacientes se pueden beneficiar más de la adición de un fármaco
inhibidor puro de la recaptación selectiva de serotonina (IRSS).
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Tal y como se ha explicado con anterioridad, hay evidencias de que los
pacientes con fibromialgia presentan alteraciones en el metabolismo de la
serotonina. Ésta, es uno de los principales neurotransmisores involucrados en
la inhibición del dolor a través de las vías descendentes inhibidoras. También
está relacionada con la fase de sueño profundo, siendo responsable del
comienzo y del mantenimiento de esta fase.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) actúan
inhibiendo la enzima responsable de la recaptación de la serotonina a nivel
postsináptico permitiendo la acción del neurotransmisor durante un mayor
tiempo.
Los ISRS han supuesto un gran avance en el tratamiento de la depresión
mayor así como también han demostrado su eficacia en el tratamiendo del
dolor crónico no oncológico y pacientes con fibromialgia.
La fluoxetina, a dosis entre 10 y 80 mg/día, ha demostrado que produce
una mejoría significativa en la capacidad funcional, el dolor, la fatiga y la
depresión . Otros ISRS como la paroxetina y el citalopram.
No se ha demostrado la superioridad de los antidepresivos inhibidores
de la recaptacion de la serotonina frente a los antidepresivos tricíclicos pero sí
existe un grado de evidencia débil de que la asociación entre amitriptilina y
fluoxetina es superior a cada uno de los fármacos por separado.
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
Los dos sistemas descendentes moduladores del dolor más importantes
que van por los funículos dorsolaterales de la médula utilizan los
neurotransmisores serotonina y norepinefrina producidos en los centros de la
médula rostro-ventromedial y en los grupos celulares productores de
catecolaminas del área pontina dorsolateral, respectivamente. A nivel medular,
los efectos de los centros de la médula rostro-ventromedial parecen ser
inhibidores del dolor en primera instancia, y estimuladores en determinadas
circunstancias, mientras que los efectos de los grupos celulares productores de
catecolaminas del área pontina dorsolateral son inhibidores del dolor. El efecto
analgésico de ambos sistemas se suma en determinadas circunstancias debido
a la estrecha interconexión entre ambos. Pero no se conoce todavía con
exactitud la proporción ideal que debe existir de los dos neurotransmisores
para que su acción analgésica individual se sume produciendo el mayor grado
de analgesia posible.

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Los modernos fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina (IRSN) actúan sobre la recaptación de ambos neurotransmisores
de una forma parecida. Hasta la fecha se han realizado varios EC con
duloxetina, milnazipram y venlafaxina que han demostrado con un grado de
evidencia fuerte su eficacia en el tratamiento de la FM. Los resultados
favorables han conducido a la aprobación de éstos para el tratamiento de la
FM por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de
América ya que han supuesto tras el tratamiento una mejoría de la puntuación
total del Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) y en los parámetros del dolor
medio, número y severidad del mismo en puntos dolorosos, impresión global
del paciente y en varios aspectos de su calidad de vida.
Un hallazgo interesante en este trabajo es que los pacientes mejoraron
las manifestaciones clínicas de su enfermedad independientemente de si tenían
depresión mayor asociada, lo cual corrobora que la capacidad de mejoría del
dolor y de otras manifestaciones clínicas que tienen los IRSN es intrínseca e
independiente de la mejoría del cuadro depresivo asociado..
Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (MAO)
Existen pocos estudios sobre este tipo de fármacos en el tratamiento de
la FM pero hay dos EC de buena calidad metodológica que muestran
resultados favorables en los pacientes con FM tanto con moclobemida como
con pirlindol.
Otros fármacos antidepresivos
Antidepresivos de segunda generación como la trazodona o la
nefazodona se emplean con éxito en el tratamiento de la depresión mayor.
Hasta la actualidad no existen EC que permitan valorar la eficacia de estos
fármacos en los pacientes con FM.
La mirtazapina, un bloqueante de los receptores 5HT2 y 5HT3, se utiliza
actualmente en el tratamiento de la depresión mayor con buenos resultados.
En algún estudio23 ha sido utilizado también con éxito en pacientes con FM,
pero al tratarse de un estudio no controlado no permite obtener conclusiones
sobre la eficacia en estos pacientes.
Otro antidepresivo de segunda generación como el bupropión ha
demostrado eficacia en el tratamiento del dolor crónico no oncoló- gico, pero
tampoco existen EC realizados en FM.
Antagonistas, bloqueantes y agonistas de receptores de neurotransmisores
Agonista de los receptores de dopamina
La dopamina controla las descargas bruscas de adrenalina producidas en
el locus caeruleus que se cree son las responsables de las alteraciones del

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sueno que presentan los pacientes con FM. ˜ Controlando la modulación de
dopamina, teóricamente se podrían controlar dichas descargas y mejorar la
calidad del sueno en estos pacientes.
Estudios realizados pramipexol, un agonista del receptor 3 de la
dopamina, dememuestran reducción del dolor , mejoría de la fatiga, la
capacidad funcional y el estado general. Sin embargo, un estudio realializado
con tergurida, otro agonista parcial de la dopamina, no se observó ninguna
eficacia en las principales variables analizadas.
Bloqueante de los receptores 5HT
Se ha observado tras tratamiento con ritanserina mejoría de la cefalea y
de la sensación de bienestar matinal pero no frente al dolor, la fatiga o el
consumo de analgésicos, entre otras variables analizadas .
Bloqueante de los receptores 5HT3
Estudios realizados con tropisetrón muestran mejoría del dolor así como
dismincion del numero de puntos sensibles.
Relajantes musculares
La ciclobenzaprina es un fármaco comercializado como relajante muscular,
aunque su estructura química es la de un antidepresivo tricíclico. El grado de evidencia
sobre la eficacia de la ciclobenzaprina en la FM es fuerte, similar a la de los
antidepresivos tricíclicos; mejora el control del dolor y la calidad del sueño con la
excepción de que su efecto se pierde con mayor rapidez.
Otro relajante muscular empleado en la práctica clínica, la clormezanona, ha
sido menos estudiado en EC.
Anticonvulsivantes
Alguno de estos fármacos ha demostrado previamente su eficacia analgésicaen
varias formas de dolor crónico como la neuralgia del trigémino, la neuropatía diabética
y la neuralgia postherpética
El mecanismo final de acción común de todos ellos es a través de una
disminución de la excitabilidad de las membranas celulares impidiendo que se
produzcan descargas ectópicas y reduciendo la liberación de neurotransmisores
cerebrales.
Los fármacos anticonvulsivantes más estudiados en pacientes con FM y otras
enfermedades reumáticas han sido la gabapentina y la pregabalina. Mientras que del
primero sólo hay un EC, de la pregabalina existen varios que permiten obtener
conclusiones fiables sobre la eficacia de este grupo de fármacos en la FM. En su
conjunto, existe una evidencia fuerte sobre la eficacia en el tratamiento del dolor,

19
trastornos del sueno y calidad de vida, pero no así para las alteraciones del estado de
ánimo, como ansiedad y depresión, ni tampoco para la fatiga. Analizando ambos
fármacos por separado, la conclusión fundamental es que la gabapentina a dosis entre
1.200 y 2.400 mg/día es segura y eficaz para el tratamiento del dolor en los pacientes
con FM, mientras que la pregabalina ha demostrado su eficacia a dosis de 300, 450 y
600 mg/día. A diferencia de lo que ocurre en el dolor neuropático, en donde la dosis
de 600 mg/día es superior en cuanto a su eficacia, en el caso de los EC en FM no se ha
encontrado dicha superioridad, por lo que se recomienda una dosis de 300 mg/día
para evitar la aparición de efectos secundarios.
Los efectos secundarios más frecuentes son la somnolencia y los mareos
dependientes de la dosis, pero en general suelen ser bien tolerados por los pacientes.
Teniendo en cuenta los resultados de varios EC que demuestran la eficacia de la
pregabalina en estos pacientes, la FDA americana decidió aprobar la indicación de este
fármaco para el tratamiento de la FM. Como dato anecdótico, cabe destacar que la
pregabalina ha sido el primer fármaco aprobado para su uso en pacientes con FM.
Benzodiacepinas
No existe ninguna evidencia disponible sobre la eficacia de este grupo de
fármacos en el tratamiento de la FM. Las benzodiacepinas parecen actuar
fundamentalmente sobre la calidad de sueno y las crisis de ansiedad, pero
teóricamente no tienen ninguna acción sobre el resto de las manifestaciones clínicas
de la enfermedad. No obstante, este tipo de fármacos son muy empleados para el
tratamiento de los pacientes con FM, pero lamentablemente no se dispone de EC que
nos puedan dar información precisa de hasta dónde son capaces de mejorar otras
manifestaciones clínicas en los pacientes con FM, ni tampoco sobre la calidad de vida.
Otros fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central
Estudios realizados con la S-adenosil-metionina muestran resultados
contradictorios por lo que no se puede llegar a ninguna conlusción; por un lado se han
obtenido efectos beneficiosos tras su adminsitracion tales como una mejoría del
estado físico, varias de las manifestaciones clínicas y del estado psicológico pero , en
otro estudio diferente, no se pudo comprobar esta mejoría y, por el contrario, se
observó un empeoramiento del estado psicológico.
El 5-hidroxitriptófano, un metabolito intermedio del triptófanoL, ha
demostrado una mejoría en el estado físico, en los síntomas asociados a la FM y en el
estado psicológico5.
Se ha observado que el oxibato sódico, sal sódica del ácido graso gamma-
hidroxibutírico, se encunatra directamente implicado en la liberación de
neurotransmisores en el sistema nervioso central, sobre los síntomas de dolor, fatiga,
sueno y otras manifestaciones clínicas en pacientes con FM. En un estudio realizado se
apreció un efecto beneficioso significativo en los trastornos del sueño, así como en el
dolor, la fatiga global, la fatiga al levantarse por la mañana y la fatiga al final del día.

20
Los efectos secundarios fueron en general bien tolerados, pero existe un
inconveniente con la administración del fármaco, ya que para mantener el efecto
terapéutico se debe administrar una dosis a mitad de la noche.
El modafinilo, un fármaco psicoestimulante empleado para el tratamiento de
los problemas de hipersomnia asociado con algunas enfermedades y con los efectos
secundarios de algunos fármacos, se está también probando para tratar la fatiga en los
pacientes con FM. Todavía no existen estudios que permitan obtener conclusiones
sólidas.
Tratamientos hormonales
En la FM existen algunas evidencias sobre la existencia de ciertas alteraciones
del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y también del sistema nervioso autónomo que, a
su vez, pudieran ser responsables de algunos de los trastornos endocrinos observados
en estos pacientes. Aunque los hallazgos actuales sugieren una disfunción del eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal, en general son poco consistentes y, además, se piensa
que pueden ser una consecuencia del propio cuadro clínico de la FM más que la causa
de la misma. La disfunción del sistema nervioso autónomo explicaría
satisfactoriamente algunas de las manifestaciones clínicas más frecuentes, como
trastornos del ritmo intestinal, sudoración, taquicardia, alteraciones digestivas, etc.,
pero, al igual que los hallazgos de las alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal,
se piensa que es una consecuencia más de la alteración de los neurotransmisores del
sistema nervioso central
Con esta base racional, se han probado numerosos tratamientos dirigidos a
corregir las alteraciones descritas pero en la actualidad no existe un buen grado de
evidencia de la eficacia de los tratamientos hormonales en los pacientes con FM. Los
estudios realizados con calcitonina, hormona tiroidea, melatonina, corticoesteroides y
dehidroepiandrosterona no han mostrado efectos beneficiosos pero sí lo hizo un
estudio aislado con hormona de crecimiento en el que se demostró una discreta
mejoría en el FIQ, en los puntos dolorosos y en la fatiga. A pesar de ello no existe un
buen grado de evidencia de la eficacia de los tratamientos hormonales en los pacientes
con FM., la mayoría de los estudios son escasos y de baja calidad metodológica, lo cual
impide obtener conclusiones.
Otros fármacos complementarios, suplementos dietéticos y medidas homeopáticas
Existe un amplio uso de medicinas alternativas y complementarias en el
tratamiento de la FM. Desde el punto de vista farmacológico, se emplean con
frecuencia productos naturales no considerados como fármacos, aunque en realidad
algunos poseen principios activos específicos que sí lo son. Este tipo de tratamientos
genera siempre una gran controversia entre los facultativos que tratan a los pacientes
con FM. Por una parte, la medicina alternativa y complementaria, especialmente los
productos de herbolario, son ampliamente utilizados por los pacientes. Por otra parte,

21
no existen buenos estudios que avalen el empleo de estas medidas en el tratamiento
de la FM, por lo que su uso no está justificado desde el punto de vista científico.
PRONÓSTICO
Respecto del pronóstico los estudios a largo plazo sobre fibromialgia han
demostrado que se trata de una enfermedad crónica, pero los síntomas oscilan y
varían en frecuencia e intensidad. El futuro respecto del tratamiento de esta
enfermedad es esperanzador, ya que las investigaciones sobre fibromialgia están
progresando con rapidez. Son especialmente relevantes los avances en el
conocimiento de los mecanismos físicos y químicos que se producen en nuestro
cuerpo en respuesta a estímulos externos, como el estrés.
Es cuestión de tiempo, que estos adelantos se traduzcan en tratamientos más
eficaces.
Con un diagnóstico precoz, un tratamiento eficaz y la participación activa del
paciente, podemos evitar una evolución crónica e incapacitante.

22
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Fibromialgia en Atención Primaria. RqR Enfermería Comunitaria (Revista
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