(2016-09-27) Tratamiento H pylori (DOC)

SARA RODRIGÁLVAREZ DE VAL
SOFÍA SANTOLARIA SANCHO
27 DE SEPTIEMBRE DE 2016
ACTUALIZACIÓN
DEL TRATAMIENTO
DE LA INFECCIÓN
POR HELICOBACTER
PYLORI
SEGÚN LA “IV CONFERENCIA ESPAÑOLA DE
CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI”

1
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN....................................................................................................................2
RECOMENDACIONES DEL IV CONSENSO:................................................................................3
DEFINICIÓN DE TRATAMIENTO EFECTIVO..........................................................................3
RECOMENDACIÓN 1:.....................................................................................................3
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA...................................................................................4
RECOMENDACIÓN 2:.....................................................................................................4
RECOMENDACIÓN 3:.....................................................................................................5
RECOMENDACIÓN 5:.....................................................................................................6
ALERGIA A PENICILINA.....................................................................................................6
RECOMENDACIÓN 6:.....................................................................................................6
EMPLEO DE PROBIÓTICOS ................................................................................................6
RECOMENDACIÓN 7:.....................................................................................................6
TRAS FRACASO DEL PRIMER TRATAMIENTO......................................................................7
RECOMENDACIÓN 8:.....................................................................................................7
RECOMENDACIÓN 9:.....................................................................................................9
RECOMENDACIÓN 10:...................................................................................................9
TRAS FRACASO DE DOS TRATAMIENTOS.........................................................................10
RECOMENDACIÓN 11:.................................................................................................10
RECOMENDACIÓN 12:.................................................................................................10
RECOMENDACIÓN 13:.................................................................................................11
TRAS FRACASO DE TRES TRATAMIENTOS ........................................................................11
RECOMENDACIÓN 14:.................................................................................................11
TRATAMIENTO ANTISECRETOR TRAS LA ERRADICACIÓN .................................................11
RECOMENDACIÓN 15:.................................................................................................11
RECOMENDACIÓN 16:.................................................................................................12
RECOMENDACIÓN 17:.................................................................................................12
ANEXO 1: RECOMENDACIONES ...........................................................................................13
ANEXO 2: TABLA RESUMEN DE TRATAMIENTOS RECOMENDADOS........................................14
ANEXO 3: NECESIDAD DE TRATAMIENTO ANTISECRETOR TRAS ERRADICACIÓN......................16
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................17

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INTRODUCCIÓN
Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa microaerófila con forma espiral,
catalasa, ureasa y oxidasa positiva, y portadora de flagelos. Estas características (la
ureasa,la motilidad y lahabilidad de adherirse al epitelio gástrico) lepermiten sobrevivir
y proliferar en el medio gástrico.
Se trata de la infección crónica bacteriana más frecuente en humanos, probablemente
convive en nosotros desde hace ya 58000 años, y está presenta alrededor de todo el
mundo, afectando a un 50% de la población mundial, si bien no en todos los infectados
provoca síntomas. Cuando ésta aparece, lo hace en forma de patología que afecta al
aparato digestivo como la úlcera péptica, la gastritis crónica y el cáncer gástrico, por lo
que resulta importante un adecuado diagnóstico y tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Existe en Aragón un protocolo de diagnóstico y tratamiento revisado en 2015, ratificado
por los metaanálisis más recientes, que indica cuándo realizar las pruebas diagnósticas:
ENADULTOS
Antecedentes personales de úlcera bien documentada, especialmente si se
va a precisar tratamiento con AINEs o AAS continuados.
Antecedentes familiares de 1er grado de adenocarcinoma gástrico.
Manejo inicial de dispepsia no investigada, en <55 años, sin síntomas de
alarma o dispepsia funcional.
Antecedentes personales de resección endoscópica o quirúrgica de cáncer
gástrico.
Anemia ferropénica persistente de causa no aclarada tras excluir sangrado, y
déficit de vitamina B12 sin causa aparente.
Otros: linfoma MALT bajo grado, gastritis con atrofia y/o metaplasia
intestinal. Púrpura trombocitopénica idiopática.
Comprobar erradicación tras tratamiento.
ENNIÑOS
Antecedentes familiares de 1er grado con antecedentes de adenocarcinoma
gástrico.
Niños y adolescentes con anemia ferropénica refractaria al tratamiento con
hierro oral.
El diagnóstico puede llevarse a cabo mediante pruebas invasivas (endoscopia digestiva
alta y test rápido de la ureasa) y métodos no invasivos (serología, test de antígeno de H
pylori en heces, test del aliento con Urea marcada con C13, siendo este último el más
recomendado). Para todos ellos debe suspenderse eltratamiento con IBPs o antibióticos
al menos 2 o 4 semanas antes respectivamente, antes de realizar la prueba.
Para la confirmación de la erradicación, también es éste test el de elección, debiendo
realizarse al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento erradicador.

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TRATAMIENTO
En los últimos años han aparecido nuevas combinaciones de fármacos y estudios más
completos que avalan dichos tratamientos. En marzo del 2016 un comité de expertos
españoles en lamateria se reunió para estudiar estos notables cambios en los algoritmos
de tratamiento, y llevar a cabo la actualización de las recomendaciones sobre el
tratamiento de la infección por H. Pylori.
Metodología del estudio
Para ello, 18 profesionales (gastroenterólogos, microbiólogos, médicos de atención
primaria y expertos en metodología científica y medicina basada en la evidencia) se
reunieron y consultaron diferentes bases de datos en busca de revisiones sistemáticas y
otros documentos en orden decreciente de evidencia clínica. Clasificaron la evidencia
científica y la fuerza de las recomendaciones mediante el sistema GRADE (Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group).
Mediante votaciones, los asistentes puntuaron su grado de acuerdo para cada
recomendación mediante una escala de Likert de 6 grados siendo 1: totalmente en
desacuerdo; 2: bastante en desacuerdo; 3: algo en desacuerdo; 4: algo de acuerdo; 5:
bastante de acuerdo; 6: totalmente de acuerdo. Una recomendación era aprobada con
más del 75% del acuerdo de los participantes. Los participantes realizaron declaración
de conflictos de intereses antes y después del proceso de votación.
El documento de consenso ha sido avalado por la Asociación Española de
Gastroenterología y por la Sociedad Española de Patología digestiva. No se contó con el
patrocinio de ningún laboratorio farmacéutico.
RECOMENDACIONES DEL IV CONSENSO:
Para su mejor interpretación, cada una de las recomendaciones se acompaña de:
- Resultado de la votación (porcentaje de acuerdo).
- Grado de recomendación (fuerte o débil).
- Calidad de la evidencia (alta, moderada, baja, muy baja).
- Discusión de la evidencia correspondiente.
DEFINICIÓN DE TRATAMIENTO EFECTIVO
RECOMENDACIÓN 1: ACTUALMENTE SE RECOMIENDA QUE UN TRATAMIENTO
ERRADICADOR SEA CONSIDERADO EFECTIVO CUANDO SEA CAPAZ DE CURAR LA
INFECCIÓN POR H. PILORY EN UN PORCENTAJE PRÓXIMO O PREFERIBLEMENTE
SUPERIOR AL 90% DE LOS PACIENTES.
% de acuerdo: 92.3%: totalmente de acuerdo (84,6%); bastante de acuerdo (7,7%); GR:
fuerte, CE: muy baja.
La tasa de curación establecida previamente en los consensos europeos y españoles era
igual o superior al 80%, sin embargo actualmente se disponen de terapias cuádruples
con tasas de curación próximas o superiores al 90%, considerando esta cifra la exigida
para aceptar como efectivo un tratamiento frente a la infección por H. Pylori. Para
conseguir estas tasas de curación los tratamientos tienen que ser óptimos en duración,
dosis e intervalos de administración de inhibidores de bomba de protones (IBP) y
antibióticos.

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TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
RECOMENDACIÓN 2: COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA DE LA INFECCIÓN POR
H. PYLORI SE RECOMIENDA UNA PAUTA CUÁDRUPLE CONCOMITANTE SIN BISMUTO:
IBP, CLARITROMICINA, AMOXICILINA Y METRONIDAZOL.
% de acuerdo: 100%, GR fuerte, CE moderada.
La elección del tratamiento de primera línea va a depender de la tasa de resistencia de
la bacteria a los antibióticos administrados. Si la tasa de resistencia a la claritromicina
es mayor al 15% no se recomienda la triple terapia. Influirán además en la eficacia del
tratamiento el cumplimiento por parte del paciente y el historial de consumo de
antibióticos previo.
Con respecto a la triple terapia (IBP, Claritromicina y amoxicilina), revisando estudios
publicados se establece que la eficacia de esta terapia en España ronda cifras entre 80
– 70%. Las tasas de resistencia a la claritromicina están entre el 14-18% en adultos y 34%
en niños. Todo esto apunta la necesidad del abandono de la triple terapia como
tratamiento de primera línea en España, siendo además que existen alternativas con
resultados de curación significativamente superiores.
Con respecto a las terapias cuádruples sin bismuto (IBP, amoxicilina, claritromicina y
metronidazol), su eficacia dependerá de resistencia dual a la claritromicina y al
metronidazol por parte de las cepas de H.Pylori. Se estiman tasas de curación superiores
al 90% con esta terapia cuando la tasa de resistencia doble esté por debajo del 5% en
tratamientos secuenciales, 9% en tratamientos híbridos y del 15% en tratamientos
concomitantes.
- En nuestro medio la tasa de resistencia dual se encuentra por debajo del 15%. Se
considera por lo tanto al tratamiento cuádruple concomitante una alternativa válida de
primera elección.
- En relación a la terapia secuencial (IBP junto con amoxicilina durante los 5 primeros
días seguido de IBP junto con claritromicina y metronidazol durante los últimos 5 días),
diversos estudios y metaanálisis recientes han puesto de manifiesto que no es superior
a la triple terapia de 14 días. Recientemente han sido publicados resultados subóptimos
en nuestro medio. Asimismo, el tratamiento concomitante sí es significativamente
superior al secuencial cuando ambos son pautados con una duración similar.
Concluyendo, se desaconseja el empleo de la terapia secuencial.
- En relación al tratamiento híbrido: El tratamiento híbrido (IBP junto con amoxicilina
durante los primeros 5-7 días, seguido de IBP junto con amoxicilina, claritromicina y
metronidazol durante los últimos 5-7 días), es una secuencia terapéutica que reduce a
carga de antibióticos durante la primera mitad del tratamiento, pudiendo favorecer la
tolerancia y el cumplimiento. Sin embargo se precisa una validación comparativa más
concluyente de esta terapia híbrida antes de poder incorporarla al armamento
terapéutico, debido a la discordancia de resultados en diversos estudios.
En resumen, como tratamiento de primera línea en España por infección por H. pylori
se recomienda una pauta concomitante sin bismuto.

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RECOMENDACIÓN 3: LA TERAPIA CUÁDRUPLE CON BISMUTO (IBP, BISMUTO,
TETRACICLINA, METRONIDAZOL), PODRÍA SER UNA ALTERNATIVA COMO
TRATAMIENTO ERRADICADOR DE PRIMERA LÍNEA, UNA VEZ QUE SU EFICACIA SEA
CONFIRMADA EN NUESTRO MEDIO.
% de acuerdo: totalmente de acuerdo (92,3%); bastante de acuerdo (7,7%) GR débil, CE
baja.
Rara vez se ha demostrado resistencia por parte del H pylori al bismuto o tetraciclina.
Asimismo, la resistencia a metronidazol podría ser compensada con un uso prolongado,
a intervalos cortos y dosis altas del mismo. En nuestro medio, la limitada disponibilidad
de tetraciclinas ha reducido la experiencia con esta terapia que podría ser muy
beneficiosa, por ejemplo, en países como China con tasas de resistencia a la
Claritromicina entre 20-40% y al metronidazol superiores al 60%.
Existe un ensayo reciente multicéntrico europeo que experimentó con “Pylera” (una
única cápsula que contiene bismuto, tetraciclina y metronidazol) administrado 10 días,
alcanzando una eficacia por intención de tratar del 90%. Con respecto a ésta, existen
ciertas limitaciones como ladisponibilidad en formato único de 10 días cuando sepodría
dar opción a que a duración de 14 días aumentara su eficacia en cepas resistentes a
metronidazol. Además, la dosis incluida de tetraciclina es inferior (1,5 gr/ día) frente a la
del esquema clásico (2gr / día) y tanto la experiencia con este tratamiento como el
conocimiento sobre la aparición de reacciones adversas todavía es limitado.
Una novedad recientemente incorporada son los tratamientos cuádruples con bismuto
junto con amoxicilina y metronidazol. Incluyen antibióticos baratos y fácilmente
accesibles, evitando la tetraciclina. No obstante, este último esquema terapéutico debe
ser validado en nuestro medio antes de poder ser recomendado.
RECOMENDACIÓN 4: SE RECOMIENDA QUE LA DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
CUÁDRUPLE CONCOMITANTE SIN BISMUTO (IBP, CLARITROMICINA, AMOXICIINA Y
METRONIDAZOL) SEA DE 14 DÍAS.
% de acuerdo: totalmente de acuerdo (85,7%); bastante de acuerdo (14,3%). GR fuerte,
CE baja.
El principal motivo de la terapia cuádruple concomitante sin bismuto, desarrollada a
finales de los años 90, fue la reducción de la duración del tratamiento erradicador, sin
embargo, el primer metaanálisis sobre esta terapia puso de manifiesto que la eficacia
del tratamiento concomitante era dependiente de la duración, de modo que a mayor
duración del tratamiento, mayor eficacia. Este mismo hallazgo se observa en la
experiencia colectiva española de los últimos 4 años donde los tratamientos de 14 días
son los únicos que de manera consistente han superado el umbral de eficacia del 90%.
Eltratamiento concomitante conseguirá tasas decuración superiores al 90% en regiones
con tasas de resistencia dual (claritromicina y amoxicilina) inferiores al 15% como es el
caso de España en la actualidad, siempre que sea optimizado en términos de duración
prolongada (14 días).

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RECOMENDACIÓN 5: SE SUGIERE QUE LA DURACIÓN DE LA TERAPIA CUÁDRUPLE CON
BISMUTO (IBP, BISMUTO, TETRACICLINA Y METRONIDAZOL) SEA DE 10 O 14 DÍAS.
% de acuerdo: 100%, GR débil, CE baja.
Existe discordancia entre diversos estudios y metaanálisis con respecto a la eficacia de
la terapia cuádruple con bismuto según el tiempo de duración de ésta. Un tratamiento
cuádruple con bismuto de 10 días será altamente eficaz frente a cepas sensibles a
metronidazol, pero es probable que un tratamiento de 14 días sea más eficaz que el de
10, frente a cepas resistentes a este antibiótico. La cifra de resistencia en nuestro país
al metronidazol es del 41% (entre el 30-47%). La reciente comercialización de “Pylera”
en nuestro medio nos dará más datos sobre si es suficiente este tratamiento durante 10
días (único formato disponible en la actualidad) o si será preciso prolongar su duración
hasta llegar a un consenso, lo más prudente sería sugerir una duración mínima de 10
días de la terapia.
ALERGIA A PENICILINA
RECOMENDACIÓN 6: EN PACIENTES ALÉRGICOS A LA PENICILINA, SE RECOMIENDA
COMO 1ª LÍNEA UNA PAUTA CUÁDRUPLE CON BISMUTO (IBP + BISMUTO +
TETRACICLINA + METRONIDAZOL).
% de acuerdo: 100%: Totalmente de acuerdo. GR: Fuerte. CE: Baja.
La amoxicilina es uno de los antibióticos más eficaces contra H. Pylori y, por tanto, la
mayoría de tratamientos erradicadores la incluyen, por esto la frecuente presencia de
pacientes alérgicos a la penicilina en la práctica clínica supone un gran reto. Hasta hace
un tiempo, se recomendaba tratamiento triple con IBP, Claritromicina y Metronidazol a
los pacientes con alergia a los betalactámicos.
En 2 estudios españoles (uno prospectivo y otro multicéntrico), se administraron una
pauta triple con IBP, Claritromicina y Metronidazol a pacientes alérgicos obteniéndose
desalentadoras tasas de curación (<60%) que podrían explicarse por el aumento de las
tasas de resistencia tanto a la Claritromicina como al Metronidazol. Otros 2 grupos de
investigadores evaluaron la eficacia de una pauta con IBP, tetraciclina y Metronidazol
con mejores tasas de erradicación «por intención de tratar» (80 - 85%).
Se puede concluir de estos resultados que la combinación cuádruple con Bismuto (IBP +
Bismuto + Tetraciclina + Metronidazol) puede ser una mejor alternativa para el
tratamiento de 1ª línea en pacientes con alergia a la penicilina en nuestro medio
(principalmente en áreas con alta resistencia a Metronidazol o Claritromicina, como
España).
EMPLEO DE PROBIÓTICOS
RECOMENDACIÓN 7: NO SE RECOMIENDA ASOCIAR PROBIÓTICOS AL TRATAMIENTO
ERRADICADOR DE MANERA GENERALIZADA.
% acuerdo: totalmente deacuerdo (85,7%); bastante de acuerdo (7,1%); algo de acuerdo
(7,1%). GR: Fuerte. CE: Baja.
Sobre el uso de las formulaciones probióticas existe evidencia científica que apunta a
una reducción de los efectos adversos y a una ligeramejoría en las tasas de curación con

7
los tratamientos erradicadores; sin embargo, también existen resultados negativos
publicados. Es probable que la discordancia de estos esté relacionada con el uso de
diferentes cepas y combinaciones de los probióticos, asícomo de concentraciones, dosis
y duraciones del tratamiento.
Existen una serie de aspectos que cuestionan la asociación de probióticos al TEHP:
 Un metaanálisis reciente que su beneficio terapéutico era mayor cuanto menos
eficaz era el tratamiento erradicador.
 No existe ningún estudio publicado que evalúe su utilidad asociados al tratamiento
cuádruple (recomendado en España); la mayoría han evaluado su impacto sobre la
terapia triple clásica (bien tolerada pero con una eficacia insuficiente).
 Son productos no financiados en España, lo que incrementa el coste del tratamiento
erradicador.
 Hacen más complejo el tratamiento, al añadir un quinto fármaco a la pauta
cuádruple recomendada.
 No es posible individualizar la administración de probióticos al no tener
herramientas científicas para predecir qué pacientes tienen riesgo elevado de
padecer efectos secundarios a la antibioterapia.
En conclusión, se precisa disponer de una mayor evidencia acerca del impacto de los
probióticos sobre la efectividad y la seguridad de las nuevas terapias cuádruples
erradicadoras frente a H. pylori antes de que puedan ser implementados en la práctica
clínica diaria. Por ello, de momento no se recomienda asociar probióticos, aunque
podría plantearse su uso en casos muy seleccionados.
TRAS FRACASO DEL PRIMER TRATAMIENTO
RECOMENDACIÓN 8: TRAS EL FRACASO DE UN PRIMER TRATAMIENTO QUE INCLUYA
CLARITROMICINA (TRIPLE O CUÁDRUPLE) SE RECOMIENDA UNA PAUTA CON
LEVOFLOXACINO, PREFERIBLEMENTE CUÁDRUPLE (IBP, AMOXICILINA,
LEVOFLOXACINO Y BISMUTO). OTRA ALTERNATIVA ES UNA TERAPIA CUÁDRUPLE CON
BISMUTO (IBP, BISMUTO, TETRACICLINA Y TETRONIDAZOL).
% de acuerdo: totalmente de acuerdo (76,9%); bastante de acuerdo (15,4%); algo de
acuerdo (7,7%). GR: Fuerte. CE: Moderada (tras fracaso de triple); baja (tras fracaso de
cuádruple).
 Tras fracaso de la triple terapia
Tras el fracaso de una triple terapia con IBP, Claritromicina y Amoxicilina es concebible
pensar que H. Pylori ya era resistente a Claritromicina (resistencia primaria) o bien que
ha desarrollado resistencia (secundaria) a este antibiótico tras el tratamiento
erradicador fallido por lo que se debe evitar utilizarlo de nuevo.
Con el fracaso del tratamiento triple estándar (IBP, Claritromicina y Amoxicilina)
tradicionalmente se recomendaba como rescate la terapia cuádruple clásica (IBP,
Bismuto, Tetraciclina y Metronidazol). Sin embargo, debido a la complejidad de la
misma y a la ausencia de disponibilidad de Tetraciclina y sales de bismuto en muchos
países, se han buscado una alternativa al tratamiento de rescate empleando
Levofloxacino, obteniendo una tasa de erradicación media del 76% y demostrado una
mayor eficacia y una menor incidencia de efectos adversos.

8
Se ha objetivado que la eficacia de las tasas de erradicación se mantiene estable con el
paso del tiempo, a pesar del rápido incremento de las resistencias a Quinolonas. En
España, los datos más recientemente publicados describen tasas de resistencia a
Levofloxacino del 15% en Cantabria, del 27% en Cáceres y del 13% en un estudio
multicéntrico andaluz, por lo que se debe vigilar localmente el incremento de las tasas
de resistencia a Quinolonas (30%). No obstante, es evidente que la eficacia de la triple
terapia con Levofloxacino es mejorable (el objetivo terapéutico debe ser alcanzar una
eficacia erradicadora igual o superior al 90%). En este sentido, se ha demostrado que
con la adición de Bismuto (IBP, Amoxicilina, Levofloxacino y Bismuto) se obtiene una
eficacia del 95% «por protocolo» y «por intención de tratar» del 88%, intentando paliar
el efecto negativo de la resistencia a las Quinolonas (cifras superiores a las obtenidas
con un tratamiento triple sin bismuto).
El tratamiento cuádruple (IBP, Amoxicilina, Levofloxacino y Bismuto) logró la
erradicación en el 98% de los pacientes con cepas de H. Pylori sensibles a las Quinolonas
y en 71% de las cepas resistentes a Levofloxacino; mientras que con la pauta triple con
Levofloxacino, únicamente se lograba erradicar la infección en el 38% de los pacientes
con cepas resistentes a las Quinolonas.
Como conclusión, la terapia cuádruple con Bismuto y Levofloxacino durante 14 días
constituye un tratamiento de 2ª línea eficaz (≥90% curación), simple y seguro en
pacientes con fracaso erradicador al tratamiento triple. No obstante, es preciso recalcar
que este tratamiento no alcanzará cifras de erradicación aceptables (≥ 90%) si la
proporción de cepas de H. Pylori resistentes a Levofloxacino es >25%.
 Tras fracaso de la terapia CUÁDRUPLE SIN Bismuto
Los tratamientos cuádruples sin Bismuto, que incluyen IBP, Amoxicilina, Claritromicina
y un Nitroimidazol son cada vez más utilizados como primera línea, por lo que es un reto
encontrar tratamientos de rescate tras el fracaso de estos.
La terapia triple con IBP, Amoxicilina y Levofloxacino ha constituido el régimen de
rescate tras un primer intento fallido de erradicación más ampliamente evaluado tras el
fracaso de las terapias cuádruples sin Bismuto, alcanzando tasas de erradicación
próximas al80%. Un aspecto importante de la terapia que contiene Levofloxacino es que
resulta menos efectiva en presencia de resistencia a fluoroquinolonas, lo que explicaría
la disminución de la eficacia de la terapia triple.
Recientemente, el Bismuto ha sido considerado como un valiosoadyuvante en laterapia
triple con Levofloxacino aldescubrirse su efecto sinérgicocon determinados antibióticos
haciendo que se supere la resistencia a Claritromicina y Levofloxacino; por lo tanto, la
adición de Bismuto al Levofloxacino en la terapia cuádruple (IBP, Amoxicilina,
Levofloxacino y Bismuto) puede considerarse preferible a la triple como rescate, al
obtenerse resultados esperanzadores incluso mejores a los de la terapia triple con
Levofloxacino (tasas de erradicación «por protocolo» y «por intención de tratar» del
91,1 y del 90%, respectivamente), aunque la experiencia con este régimen es todavía
limitada.
Por último, la terapia cuádruple con Bismuto (IBP, Bismuto, Tetraciclina y Metronidazol)
ha logrado resultados alentadores como tratamiento de rescate, pero solo ha sido
evaluada en 2 pequeños estudios.

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RECOMENDACIÓN 9: TRAS EL FRACASO DE UN PRIMER TRATAMIENTO CON UNA
TERAPIA CUÁDRUPLE CON BISMUTO (IBP + BISMUTO + TETRACICLINA +
METRONIDAZOL) SE RECOMIENDA UNA PAUTA TRIPLE O CUÁDRUPLE CON
LEVOFLOXACINO (IBP + AMOXICILINA + LEVOFLOXACINO ± BISMUTO).
% acuerdo: Totalmente de acuerdo (100%). Gr: Fuerte. CE: Baja.
Después del fracasoerradicador con una terapia cuádruple con Bismuto podría utilizarse
cualquier tratamiento, incluyendo la repetición de la misma pauta. Esto es así porque la
tasa de resistencia adquirida después del uso es insignificante (< 3%) y la resistencia a
Metronidazol se puede superar con mayores dosis y duración del antibiótico. También
parece razonable pensar que si se ha utilizado como primera opción el tratamiento
cuádruple con Bismuto es porque existe una elevada tasa de resistencia a Claritromicina
(la cual reduce la eficacia de la terapia triple).
La experiencia tras el fracaso de un tratamiento cuádruple con Bismuto es muy escasa;
por esto, el consenso de Maastricht IV recomendó el uso de una pauta triple con
Levofloxacino. Múltiples estudios han evaluado la eficacia de una 3ª línea de TEHP
combinando IBP, Amoxicilina y Levofloxacino tras 2 fracasos terapéuticos (siendo de 2ª
línea la pauta cuádruple con Bismuto) con una eficacia de entre 60 y el 85%.
El empleo de un tratamiento de segunda línea que contenga Claritromicina tras el
fracasoerradicador de una terapia cuádruple con Bismuto no sueleser útil en lapráctica
clínica, ya que esta pauta se recomienda precisamente como tratamiento de 1ª línea en
áreas con una elevada resistenciaa laClaritromicina. Por elcontrario, es bien sabidoque
la terapia triple con Levofloxacino es efectiva como segunda línea tras el fracaso de una
terapia con Claritromicina; por tanto, esta parecería más recomendable tras el fracaso
erradicador de un régimen cuádruple con Bismuto.
En resumen, la adición de Bismuto a la terapia triple con Levofloxacino ha alcanzado
resultados prometedores; la eficacia de esta combinación (IBP, Amoxicilina,
Levofloxacino y Bismuto) como tratamiento de rescate tras el fracaso de la terapia
cuádruple con Bismuto debe ser evaluada en el futuro.
RECOMENDACIÓN 10: TRATAMIENTO DE RESCATE EN PACIENTES ALÉRGICOS A LA
PENICILINA:
A) Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, Claritromicina y Metronidazol)
se sugiere emplear una terapia CUÁDRUPLE CON Bismuto (IBP + Bismuto +
Tetraciclina + Metronidazol).
B) Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con Bismuto se sugiere una
terapia TRIPLE con IBP, Levofloxacino y Claritromicina.
% de acuerdo: totalmente de acuerdo (100%). GR: Débil. CE: Muy baja.
La erradicación de H. pylori en pacientes alérgicos a la Penicilina añade dificultad,
especialmente en aquellos en los que ya ha habido un fracaso erradicador previo.
En resumen, en pacientes alérgicos a la penicilina, tras el fracaso de un tratamiento
triple de 1ª línea (IBP, Claritromicina y Metronidazol) se sugiere emplear una terapia
cuádruple con Bismuto (IBP, Amoxicilina, Tetraciclina y Metronidazol); mientras que,
tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con Bismuto, se sugiere una terapia
triple con IBP, Levofloxacino y Claritromicina. En ambas pautas se obtuvo una tasa de

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erradicación «por intención de tratar» del 64%. Existe la posibilidad de incrementar la
eficacia del tratamiento triple con IBP, Claritromicina y Levofloxacino optimizando la
dosis del IBPy laduración del tratamiento, o mediante laadición de Bismuto, que deberá
ser explorada en el futuro.
TRAS FRACASO DE DOS TRATAMIENTOS
RECOMENDACIÓN 11: TRAS EL FRACASO DE UN PRIMER TRATAMIENTO CON
CLARITROMICINA Y UNA SEGUNDA LÍNEA CON LEVOFLOXACINO, SE RECOMIENDA UN
TRATAMIENTO CUÁDRUPLE CON BISMUTO.
% de acuerdo: totalmente de acuerdo 100%; GR fuerte; CE muy baja.
Es frecuente tras el fracaso del primer tratamiento con claritromicina, prescribir otra
triple terapia con levofloxacino. Sin embargo, este tratamiento también suele fracasar.
La elección de un tratamiento de rescate dependerá de los fármacos empleados en los
intentos erradicadores previos. Dado que la repetición de un mismo antibiótico no es
recomendable, podemos evitar la readministración de claritromicina y levofloxacino
mediante una terapia cuádruple con bismuto (hay que recordar que la experiencia en
erradicación de H. pylori con esta pauta tras fracaso de otros tratamientos es muy
escasa). Una ventaja de esta pauta es que no se ve influenciada por las resistencias a
claritromicina o a quinolonas.
Otra posibilidad sería realizar cultivo y antibiograma tras la erradicación fallida para
crear un tratamiento dirigido con fármacos a los que el Helicobacter pylori sea sensible.
Sin embargo, la ventaja de su realización sobre el tratamiento empírico no ha sido
suficientemente confirmada. (Terapia empírica cuádruple con bismuto erradicación del
65%(1); erradicación mediante cultivo y antibiograma del 72%(2)) Por ello, el grupo de
expertos firmante del documento a estudio concreta que no cree necesario realizar el
cultivo sistemáticamente, dado que requiere de una prueba invasiva (endoscopia
digestiva alta) para su realización, que posee una sensibilidad <90% y con discordancia
entre pruebas in vitro e in vivo.
RECOMENDACIÓN 12: TRAS EL FRACASO DE UN PRIMER TRATAMIENTO CON
CLARITROMICINA Y UNA SEGUNDA LÍNEA CUÁDRUPLE CON BISMUTO, SE
RECOMIENDA UN TRATAMIENTO CON LEVOFLOXACINO.
% acuerdo: totalmente de acuerdo 100%; GR fuerte; CE baja.
Siguiendo con la recomendación de no readministrar antibióticos, y a pesar de que la
experiencia es escasa, los expertos sugieren prescribir en esta situación una pauta triple
con IBP, amoxicilina y levofloxacino, que en diferentes estudios han obtenido una
eficacia de entre el 60 y el 86%.
Aún no existen resultados publicados con la terapia cuádruple con levofloxacino, pero
por analogía de lo comentado en anteriores puntos, dado que incrementa en un 15% la
eficacia de la terapia triple en segunda línea, parece razonable considerarlo una buena
alternativa también en este caso.

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RECOMENDACIÓN 13: TRAS EL FRACASO DE UN PRIMER TRATAMIENTO CON TERAPIA
CUÁDRUPLE CON BISMUTO Y UNASEGUNDA LÍNEACON LEVOFLOXACINO, SESUGIERE
UN TRATAMIENTO CUÁDRUPLE CONCOMITANTE.
% acuerdo: totalmente de acuerdo 100%; GR débil; CE muy baja.
En este supuesto no se ha utilizado claritromicina anteriormente, y por ello se prefiere
emplear una terapia cuádruple sin bismuto (terapia concomitante). Hay que tener en
consideración que esta recomendación no se basa en ninguna evidencia directa sino en
la ausencia de otras alternativas terapéuticas eficaces.
Otra opción en este supuesto seríavolver autilizar bismuto con amoxicilina y tetraciclina
pero combinándolos con otros antibióticos no empleados previamente. Esto ha
demostrado su eficacia recientemente y ha sido incluido en las últimas
recomendaciones terapéuticas de consenso en China.
TRAS FRACASO DE TRES TRATAMIENTOS
RECOMENDACIÓN 14: TRAS EL FRACASO DE UN TERCER TRATAMIENTO, SE SUGIERE
REEVALUAR CUIDADOSAMENTE LA NECESIDAD DE ERRADICAR LA INFECCIÓN, Y EN SU
CASO, PAUTAR UNA CUARTA LÍNEA CON RIFABUTINA. (IBP + AMX+RFB)
% acuerdo: totalmente de acuerdo 92%, bastante de acuerdo 7.7%; GR débil; CE muy
baja.
Dado que con líneas de tratamiento más complejas se desconoce si el beneficio
obtenido por la potencial erradicación supera los problemas de seguridad, se
recomienda reevaluar individualmente la indicación de dicho tratamiento antes de
continuar. Serían claros ejemplos de pacientes subsidiarios a recibir una cuarta terapia
aquellos con linfoma MALT o úlcera péptica.
En estas ocasiones, se ha estudiado la posibilidad de añadir rifabutina al tratamiento,
dado que la tasa de resistencias del H pylori es muy baja (1.3%), y se han conseguido
tasas de erradicación de hasta el 79%. En estos casos la dosis más efectiva parece ser
300mg/día durante 10-12 días. Hayque remarcar en estepunto que la Rifabutina puede
provocar mielotoxicidad como efecto adverso, por lo que se recomienda realizar un
hemograma de control al finalizar el tratamiento.
Aunque existe poca evidencia por el momento, siguiendo las recomendaciones
anteriores, también se podría plantear asociar bismuto para incrementar la eficacia
erradicadora.
TRATAMIENTO ANTISECRETOR TRAS LA ERRADICACIÓN
RECOMENDACIÓN 15: EN PACIENTES CON ÚLCERA DUODENAL NO COMPLICADA QUE
NO REQUIEREN AINEs/ASPIRINA, NO SE RECOMIENDA MANTENER EL TTO
ANTISECRETOR TRAS FINALIZAR EL TTO ERRADICADOR DE H. PYLORI
% acuerdo: totalmente de acuerdo 92.9%, bastante de acuerdo 7,1%; GR fuerte; CE alta.
Se ha comprobado que para obtener una elevada tasa de cicatrización es suficiente el
empleo de IBP limitado al periodo de administración de los antibióticos del tratamiento
erradicador, como demuestra un meta-análisis de 6 estudios aleatorizados que
comparan la eficacia entre IBP +2 antibióticos durante 7 días frente al mismo

12
tratamiento con IBP asociado 2-4 semanas más, obteniendo cicatrización de la úlcera en
91 y 92% respectivamente.
RECOMENDACIÓN 16: EN, SE RECOMIENDA MANTENER EL TRATAMIENTO
ANTISECRETOR DURANTE 4-8 SEMANAS CON ÚLCERA GÁSTRICA QUE NO REQUIEREN
AINEs/ASPIRINA SEMANAS TRAS FINALIZAR EL TTO ERRADICADOR DE H. PYLORI.
% de acuerdo: totalmente de acuerdo 100%; GR fuerte; CE moderada.
Si bien existe poca evidencia al respecto, recientes estudios sugieren la necesidad de
prolongar el tratamiento con antisecretores, especialmente en las úlceras gástricas de
tamaño superior a 1 cm, dado que en ellos todas las úlceras no cicatrizadas a las 8
semanas desaparecieron tras tratamiento adicional con IBP. Por ello se recomienda que
se prolongue la terapia antisecretora, especialmente en las mayores de 1 cm.
Además hay que recordar que tras completar el tratamiento erradicador y el
antisecretor, hay que realizar una revisión endoscópica para confirmar la cicatrización
ulcerosa.
RECOMENDACIÓN 17: EN LOS PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ÚLCERA
PÉPTICA, UNA VEZ CONFIRMADA LA ERRADICACIÓN DE H. PYLORI Y EN AUSENCIA DE
TOMA DE AINEs/ASPIRINA, SE RECOMIENDA NO ADMINISTRAR TTO DE
MANTENIMIENTO CON ANTISECRETORES.
% de acuerdo: totalmente de acuerdo (100%). GR: fuerte. CE: alta.
Debemos recordar que laúlcera péptica es la primera causade hemorragia digestivaalta
y que lainfección por H. pylori es elfactor etiológico principal en laenfermedad ulcerosa
gastroduodenal. En todos los pacientes con hemorragia digestiva causada por úlcera
péptica, que debe evaluarse la presencia de H. pylori y prescribir el tratamiento
erradicador a los que están infectados.
Sin embargo, dado que la recurrencia anual de recidiva hemorrágica tras tratamiento
erradicador de H pylori del último meta-análisis revisado por los expertos fue de 0.88%
por paciente y año de seguimiento, se considera que no requieren la administración de
tratamiento de mantenimiento con antisecretores, dado que el tratamiento de la
infección por H. pylori es más efectivo que el tratamiento antisecretor posterior para
prevenir la recidiva hemorrágica.

13
ANEXO 1: RECOMENDACIONES
 Recomendación 1. Actualmente se recomienda que un tratamiento erradicador sea
considerado efectivo cuando sea capaz de curar la infección por H. pylori en un porcentaje
próximo o preferiblemente superior al 90% de los pacientes.
 Recomendación 2. Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se
recomienda una pauta cuádruple concomitante sin bismuto (IBP, claritromicina,
amoxicilina y metronidazol).
 Recomendación 3. La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y
metronidazol) podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea,
una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio.
 Recomendación4. Se recomienda que la duración del tratamiento cuádrupleconcomitante
sin bismuto (IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol) sea de 14 días.
 Recomendación 5. Se sugiere que la duración de la terapia cuádruple con bismuto (IBP,
bismuto, tetraciclina y metronidazol) sea de 10 o 14 días.
 Recomendación 6. En pacientes alérgicos a la penicilina se recomienda de primera línea
una pauta cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
 Recomendación 7. No se recomienda asociar probióticos al tratamiento erradicador de
manera generalizada.
 Recomendación 8. Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina
(triple o cuádruple) se recomienda una pauta con levofloxacino, preferiblemente
cuádruple (IBP, amoxicilina, levofloxacino y bismuto). Otra alternativa es una terapia
cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol).
 Recomendación 9. Tras el fracaso de un primer tratamiento con una terapia cuádruple con
bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se recomienda una pauta triple o
cuádruple con levofloxacino (IBP, amoxicilina, levofloxacino ± bismuto).
 Recomendación 10. Tratamiento de rescate en pacientes alérgicos a penicilina:
o Tras el fracaso de un primer tratamiento triple (IBP, claritromicina y metronidazol) se
sugiere emplear una terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y
metronidazol).
o Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto se sugiere una terapia
triple con IBP, levofloxacino y claritromicina.
 Recomendación 11. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una
segundalínea con levofloxacino serecomienda un tratamiento cuádrupleconbismuto (IBP,
bismuto, tetraciclina y metronidazol).
 Recomendación 12. Tras el fracaso de un primer tratamiento con claritromicina y una
segunda línea cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) se
recomienda un tratamiento con levofloxacino.

14
 Recomendación 13. Tras el fracaso de un primer tratamiento cuádruple con bismuto (IBP,
bismuto, tetraciclina y metronidazol) y una segunda línea con levofloxacino se sugiere un
tratamiento cuádruple concomitante (IBP, amoxicilina, claritromicina y metronidazol).
 Recomendación 14. Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere reevaluar
cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección y, en su caso, pautar una cuarta línea
con rifabutina (IBP, amoxicilina y rifabutina).
 Recomendación 15. En los pacientes con úlcera duodenal no complicada que no requieren
AINE/aspirina no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor tras haber finalizado
el tratamiento erradicador de H. pylori.
 Recomendación 16. En los pacientes con úlcera gástrica que no requieren AINE/aspirina se
recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4 a 8 semanas tras haber
finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori.
 Recomendación 17. En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la
erradicación de H. pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas; por tanto, una vez
confirmada la erradicación y en ausencia de toma de AINE/aspirina, se recomienda no
administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores.

15
ANEXO 2: TABLA RESUMEN DE TRATAMIENTOS RECOMENDADOS
NO ALERGIA A B-LACTÁMICOS
1º TRATAMIENTO SI FRACASO 1er
TRATAMIENTO
SI FRACASO 2º
TRATAMIENTO
SI FRACASO 3er
TRATAMIENTO
ELECCIÓN
(1ª línea)
Pauta cuádruple
concomitante sin
bismuto:
Omeprazol +
claritromicina+
amoxicilina+
metronidazol
14 días
Pauta cuádruple
con
Levofloxacino:
IBP +
amoxicilina+
levofloxacino+
bismuto
Pauta cuádruple
con bismuto:
IBP + bismuto+
tetraciclina+
metronidazol
Valorar si es
realmente
necesario
erradicar la
infección.

IBP + amoxicilina
+ rifabutina +/-
bismuto
EN
ESTUDIO
DE
EFICACIA
(2º línea
por el
momento)
Pauta cuádruple
con bismuto:*
IBP + bismuto+
tetraciclina+
metronidazol
10-14 días
Pauta cuádruple
con
levofloxacino:
IBP +
amoxicilina+
levofloxacino+
bismuto**
Pauta cuádruple
concomitante sin
bismuto:
Omeprazol +
claritromicina+
amoxicilina+
metronidazol
OTRAS
OPCIONES
Triple terapia:
IBP +
claritromicina+
amoxicilina
Pauta cuádruple
con
levofloxacino:
IBP +
amoxicilina+
levofloxacino+
bismuto
Pauta cuádruple
con bismuto:
IBP + bismuto+
tetraciclina+
metronidazol
Triple terapia:
IBP +
claritromicina+
amoxicilina
Pauta cuádruple
con bismuto:
IBP + bismuto+
tetraciclina+
metronidazol
Pauta triple con
Levofloxacino:
IBP +
amoxicilina+
levofloxacino
ALERGIA A B- LACTÁMICOS
1º TRATAMIENTO SI FRACASO1er
TRATAMIENTO
ELECCIÓN
Pauta cuádruple con bismuto:
IBP + bismuto+ tetraciclina+
metronidazol
10-14 días
IBP + levofloxacino +claritromicina.
OTRAS
LÍNEAS
IBP + claritromicina+metronidazol Pauta cuádruple conbismuto:
IBP + bismuto+ tetraciclina+
metronidazol
* Pendiente de confirmaciónenestudioscomoposible 1ºelecciónparaTODOSlospacientes
infectadossegúnel consensoespañol. Pautayarecomendadaen el consensocanadiensecomo
primeralínea.
**El bismutoesopcional enlasrecomendaciones,yaque todavíase estáevaluandolaeficacia
de su adiciónal tratamiento.
No asociar probióticos.Nohandemostradosueficaciani disminuyendoel númerode
efectosadversosni incrementandolastasasde erradicación.

16
ANEXO 3: NECESIDAD DE TRATAMIENTO ANTISECRETOR TRAS
ERRADICACIÓN
ÚLCERA DUODENAL NO COMPLICADA QUE NO
REQUIEREN AINEs/ASPIRINA
NO NECESARIO
ÚLCERA GÁSTRICA QUE NO REQUIEREN
AINEs/ASPIRINA
MANTENER 4-8 SEMANAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ÚLCERA
PÉPTICA, UNA VEZ CONFIRMADA LA
ERRADICACIÓN DE H. PYLORI Y EN AUSENCIA DE
TOMA DE AINEs/ASPIRINA
NO NECESARIO
CUALQUIERA DE LOS ANTERIORES QUE
REQUIERA AINEs/ASPIRINA
MANTENER DURANTE EL
TRATAMIENTOCON AINEs/AAS

17
BIBLIOGRAFÍA
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la infecciónpor Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2016. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2016.05.003
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3. Pajarín AB, Pina B, Alcedo J, García R. Protocolo de diagnósticoy tratamiento de
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Helicobacter pylori: coordinación de atención primaria/especializada.
(Protocolo Z2-436-15) [Última actualización: 21/09/2015, consultado el
31/08/2016].
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Helicobacter Pylori. Guía clínica Fisterra. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/ulcera-peptica-helicobacter-pylori/
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BMJ 2014; 348:g3320

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