(2018 10-23) ACALASIA.PPT
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Este documento detalla un caso clínico de un varón de 44 años con síntomas de disfagia y diagnóstico preliminar de acalasia tipo II. Se realizaron diversas pruebas, incluidas endoscopia y manometría, confirmando la falta de contracciones peristálticas y una presión de relajación del esfínter esofágico inferior anormal. Se sugiere un tratamiento quirúrgico o endoscópico a posteriori para mejorar la condición del paciente.
(2018 10-23) ACALASIA.PPT
- 1. Acalasia A propósito de un caso clínico Claudia Gaudó Perales Alexandra Natalia Revnic CS: Fernando el Católico 23.10.2018
- 2. Varón de 44 años AP: de gastritis crónica con metaplasia intestinal en el 2006. MC: disfagia tanto a sólidos como a líquidos y ‘’reflujo gastroesofágico’’ desde hace 6 meses. signos de regurgitación, dispepsia y dolor a lo largo del trayecto esofágico. No presenta pirosis ni pérdida de peso. Exploración física: consciente y orientado, normohidratado y normoperfundido. El abdomen era blando y depresible, sin dolor a la palpación. No se palpan masas ni visceromegalias. El peristaltismo es normal. Blumberg y Rovsing: negativos. La auscultación cardiaca y pulmonar eran normales. Disfagia Esofágica 1. Caso clínico
- 3. Tratamiento empírico con procinéticos e IBPs . -Test del aliento: negativo. - Gastroscopia: Esófago: Mucosa de aspecto normal, sin lesiones pero de calibre algo aumentado. Se biopsia tercio superior esofágico en frasco 2 para descartar esofagitis eosinofílica y Cardias normal a 41 cm de arcada dental. Se biopsia en frasco 1. Estómago : Fórnix normal por retroversión. Cuerpo con mucosa y pliegues normales. Incisura sin alteraciones. Antro sin lesiones. Píloro : Normal. Duodeno: Bulbo y segunda porción duodenal normales. Diagnostico endoscopico: Acalasia incipiente? -Anatomía Patológica: Biopsia endoscópica de cardias y tercio superior de esófago: Mucosa esofágica sin cambios histológicos relevantes.
- 4. Derivación al Servicio de Digestivo y tratamiento con Nifedipino 10mg MANOMETRIA DE ALTA RESOLUCION: - EEI: Presión en reposo normal. IRP (índice de relajación) aumentado en todas las degluciones. Unión esófago-gástrica de tipo I. - Cuerpo: Ausencia de ondas peristálticas en el 100% de las degluciones. Patrón de presión intrabolo de tipo presurización panesofágica en todas las degluciones.. - EES: Presión en reposo normal. Relajación y coordinación faringoesofágica adecuadas. -Test de degluciones rápidas con 10 cc de agua: Respuesta con más de dos presurizaciones. RESUMEN: ACALASIA TIPO II. Se decide intervención quirúrgica del paciente.
- 5. ACALASIA TIPO II Tratamiento: intervención quirúrgica o endoscópica.
- 6. 2. Definición y epidemiologia •Trastorno esofágico de tipo motor primario que impide el paso de los alimentos sólidos y líquidos al estómago. •Hombres = mujeres •25 – 60 años •Afecta la calidad de vida relacionada con la salud, la productividad laboral y el estado funcional Acalasia Disfagia Thomas Williams, 1674
- 7. 3. Fisiopatología y patogenia La incapacidad del esófago de contraerse y empujar el alimento hasta el estómago (ausencia de las contracciones peristálticas) y por la falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) . La pérdida de células ganglionares en el plexo mientérico del esofago (de Auerbach)
- 8. Proceso autoinmunitario: infección virus herpes simple 1 + sensibilidad genetica
- 9. 4. Etiología 1. Acalasia primaria 2. Acalasia secundaria: - enfermedad de Chagas - adenocarcinoma de cardias (pseudoacalasia) - pseudo- obstrucción intestinal - intervención quirúrgica
- 10. 5. Clínica Síntomas de la Acalasia Síntoma Características Disfagia (98%) Tanto para sólidos como para líquidos. Regurgitación (78%) Durante el sueño. Riesgo de complicaciones pulmonares. Dolor torácico (42%) Mas frecuente en fases iniciales. Pirosis No debido a ERGE. Por fermentación bacteriana produciéndose acido láctico. Pérdida de peso Evolutiva. Sitofobia.
- 11. Varón de 44 años AP: de gastritis crónica con metaplasia intestinal en el 2006. MC: disfagia tanto a sólidos como a líquidos y ‘’reflujo gastroesofágico’’ desde hace 6 meses. signos de regurgitación, dispepsia y dolor a lo largo del trayecto esofágico. No presenta pirosis ni pérdida de peso. Exploración física: consciente y orientado, normohidratado y normoperfundido. El abdomen era blando y depresible, sin dolor a la palpación. No se palpan masas ni visceromegalias. El peristaltismo es normal. Blumberg y Rovsing: negativos. La auscultación cardiaca y pulmonar eran normales. Nuestro paciente…
- 12. 6. Diagnostico 1. Anamnesis detallada 2. Exploración física con énfasis en el sistema respiratorio y gastrointestinal 3. Pruebas complementarias • Endoscopia • Esofagograma • Manometría de alta resolución SOSPECHA: disfagia para sólidos y líquidos y en aquellos que presentan regurgitaciones que no responden a un ensayo de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) durante 4 semanas.
- 13. 1. Endoscopia superior • 1era prueba que se realiza • Descartar complicaciones y malignidad (+biopsia) ¿Qué se visualiza? • Restos alimentarios a nivel esofágico • Dilatación del cuerpo esofágico • Resistencia al paso del endoscopio al estomago • Dilatación y tortuosidad de la luz
- 14. Se observa la unión gastroesofagica muy cerrada por espasmo del cardias, lo que indica que se trata de una acalasia. Se muestran líquido y restos alimentarios retenidos.
- 15. - Gastroscopia: Esófago: Mucosa de aspecto normal, sin lesiones pero de calibre algo aumentado. Se biopsia tercio superior esofágico en frasco 2 para descartar esofagitis eosinofílica y Cardias normal a 41 cm de arcada dental. Se biopsia en frasco 1. Estómago : Fórnix normal por retroversión. Cuerpo con mucosa y pliegues normales. Incisura sin alteraciones. Antro sin lesiones. Píloro : Normal. Duodeno: Bulbo y segunda porción duodenal normales. Diagnostico endoscopico: Acalasia incipiente? -Anatomía Patológica: Biopsia endoscópica de cardias y tercio superior de esófago: Mucosa esofágica sin cambios histológicos relevantes. Nuestro paciente…
- 16. 2. Manometría de alta resolución • De elección • Mide las variaciones de la presión dentro del esófago • Sensibilidad del 97% ¿Qué se visualiza? • Al tragar no se consigue que la comida sea impulsada hacia el estómago (las degluciones no originan contracciones peristálticas) • El esfínter esofágico inferior no se relaja adecuadamente • Vaciamiento incompleto del esófago
- 18. Tipo I (clásica): ausencia de peristalsis sin cambios significativos en la presión esofágica. No alteración de las presiones. Tipo II (acalasia con compresión esofágica): Existe aperistalsis con presurización esofágica (compresión del bolo de agua entre el EES y ausencia de la relajación del EEI). No hay dilatación esofágica. Tipo III (espástica): aparecen contracciones anormales o prematuras en al menos el 20% de las degluciones.
- 20. ACALASIA TIPO II Tratamiento: intervención quirúrgica o endoscópica. Nuestro paciente…
- 21. 3. Esofagograma con bario • En fase inicial • aspecto en "punta de lápiz", "pico de ave" o “cola de ratón”. ¿Qué se visualiza? • Mal vaciamiento del esófago • El grado de dilatación esofágica • Aperistalsis • Alimentos retenidos
- 23. 4. La tomografía computarizada y la resonancia magnética - No son de elección - No visualizan cada capa de las paredes del esófago - Es preferible utilizar el ultrasonidos endoscópico: determina el grosor de la capa muscular circular interna
- 24. 7. Diagnóstico diferencial de la acalasia 1. ESCLERODERMIA SISTÉMICA 2. ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO (EED) 3. DIVERTÍCULO DE ZENKER 4. ENFERMEDAD DE PARKINSON 5. CÁNCER DE ESÓFAGO 6. ENFERMEDAD CHAGAS
- 25. DISFAGIA • Disfagia orofaríngea tos, regurgitación nasal o boca. Ancianos: ictus, neurodegenerativa Jóvenes: Duchenne, neuropatías • Disfagia esofágica “se me queda parada la comida” Sólidos y líquidos (neuromuscular) Continuo Acalasia/ Esclerodermia Intermitente Espasmo esofágico difuso Sólidos (mecánica u obstructiva) Continua Tumor/ Estenosis péptica Intermitente Anillo de Schatzi
- 26. 1. Esclerodermia sistémica • Se trata de una enfermedad en la que el músculo liso se cambia por colágeno. • Más frecuente en mujeres (4/1) • Tres rasgos clínicos: fibrosis o cicatrización excesiva, vasculopatía y autoinmunidad • Se quejan de ardor y que no les pasa la comida. • Dx de certeza : BIOPSIA • Omeprazol y procinéticos
- 27. 2. Espasmo esofágico difuso • Se caracteriza por contracciones no propulsivas e hiperdinámicas y aumento de la presión del EEI. • Síntomas: Dolor torácico y disfagia. • Diagnóstico: manometría • Tratamiento: Bloqueantes de canales de Ca Nitritos Toxina Botulínica
- 28. 3. Divertículo de Zenker • Se trata de una protusión de la mucosa y submucosa entre el hipofaríngeo y el músculo cricofaríngeo. • Más frecuente en hombres • Síntomas: disfagia alta, halitosis, sialorrea, deglución ruidosa. • Diagnóstico: Estudio baritado • Tratamiento: Exéresis del divertículo.
- 29. 4. Enfermedad de Parkinson • Enfermedad degenerativa que se produce porque el sistema nervioso central no produce suficiente cantidad de dopamina, lo que se traduce en alteraciones del movimiento. • 120 000-150 000 en España • Bradicinesia. Rigidez. Temblor de reposo. • Sialorrea y disfagia • Diagnóstico: Clínico. Test de levodopa. • Tratamiento: o Agonistas dopaminérgicos: ropinirol y pramipexol. o Carbidopa/levodopa. Sinemet plus o Inh de la COMT: Entacapona. Tolcapona o Inh IMAOB: Rasagilina o ECPB del núcleo subtalámico
- 30. 5. Cáncer de esófago • Dos tipos: Adenocarcinoma / Epidermoide • Representan el 2% de los tumores • Síntomas: dificultad para la deglución, disfagia, regurgitación, alteraciones de la voz y pérdida de peso • Diagnóstico: Endoscopia • Tratamiento: Quimioterapia, Radioterapia y cirugía.
- 31. 6. Enfermedad de Chagas • Está causada por un parásito protozoo: Trypanosoma cruzi. • Se desarrolla en el intestino de una chinche del género Triatoma que lo transmite mediante la picadura a las personas durante la noche. • 6-7 millones en el mundo • Síntomas: Fase aguda: fiebre, malestar general, signo de Romaña o chagoma Fase crónica: arritmias, bloqueos de la conducción, IC, megacolon, esplenomegalia, hepatomegalia, megaesófago.
- 32. • Diagnóstico: Identificación de anticuerpos circulantes mediante el método ELISA y detección del ADN del parásito por PCR. • Tratamiento: benznidazol (1974) y nifurtimox (1960)
- 33. 8. Tratamiento de Acalasia • Bajo riesgo quirúrgico 1. Tto quirúrgico ( miotomia de Heller) 2. Dilatación endoscópica • Alto riesgo quirúrgico 1. Toxina botulínica A. 2. Fármacos (nifedipino, diltiazem, nitroglicerina) ATENCIÓN PRIMARIA • Si todo falla valorar gastrostomía
- 34. CASOS CLÍNICOS • Paciente de 63 años que acude porque desde hace 6 meses presenta disfagia cuando come sobre todo chuletón. Reconoce fumar y beber. Refiere pérdida de peso de 15 Kg no intencionada. • Paciente de 37 años sin AP de interés que acude a consulta porque refiere dificultad para tragar. No refiere pirosis. Ha perdido 15kg de peso en dos años. Si refiere vómitos. • Mujer de 57 años que viene por crisis hipertensiva a urgencias de 170/100. Sin focalidad neurológica. Mientras realizamos la anamnesis, nos fijamos que presenta en sus manos Fenómeno de Raynaud. Ya que está en el médico decide comentarle que tiene problemas con el sistema digestivo….