(2019-05-14)FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.DOC

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
AUTORES: JUAN FCO. FEBRERO BURGUETE CS TORRERO-LAPAZ
MARINA MONTOYA SANTAMARÍA CS ALMOZARA

2
INDICE
1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES……………………..Página 1
2. ETIOLOGÍA…………………………………………………Página 4
3. DIAGNÓSTICO……………………………………………..Página 6
4. CASOS………………………………………………………Página 13
5.BIBLIOGRAFÍA……………………………………………..Página 9

3
1.Introducción y definiciones
La FOD es la temperatura corporal ≥ 38,3 °C (101 ºF) medida por vía rectal que
no es el resultado de una enfermedad transitoria y autolimitada, de una
enfermedad rápida mortal o de un trastorno con síntomas o signos de
localización claros, ni se asocia con anomalías en las pruebas comunes como
radiografías de tórax, análisis de orina o hemocultivos.
Actualmente, la fiebre de origen desconocido se clasifica en 4 categorías:
Fiebre de origen desconocido clásica: fiebre durante > 3 semanas, sin causa
identificable después de 3 días de evaluación en el hospital o de ≥ 3 consultas
externas
Fiebre de origen desconocido asociada con el cuidado de la salud: fiebre en
pacientes internados que reciben atención en agudo y sin infección presente o
incubándose en el ingreso, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de ♦
3 días de evaluación adecuada
Fiebre de origen desconocido inmunodeficiente: fiebre en pacientes con
inmunodeficiencias, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de 3 días de
evaluación adecuada, incluso cultivos negativos después de 48 horas
Fiebre de origen desconocido relacionada con el HIV: fiebre durante > 3
semanas en pacientes ambulatorios con infección por HIV confirmada, o > 3 días
en pacientes internados con infección por HIV confirmada, si el diagnóstico sigue
siendo dudoso después de la evaluación adecuada
Etiología
Las causas de FOD se dividen en 4 categorías:
Infecciones (25 a 50%)
Trastornos del tejido conectivo (10 a 20%)
Neoplasias (5 a 35%)
Misceláneas (15 a 25%)
Las infecciones son la causa más común de fiebre de origen desconocido. En
los pacientes con infección por HIV, deben investigarse las infecciones
oportunistas (tuberculosis, infección por micobacterias atípicas, infecciones
diseminadas por hongos, o citomegalovirus).
Los trastornos más comunes del tejido conectivo son el LES, la artritis
reumatoidea, la arteritis de células gigantes y la artritis reumatoidea juvenil del
adulto (enfermedad de Still del adulto).

4
Las causas neoplásicas más comunes son el linfoma, la leucemia, el carcinoma
de células renales, el carcinoma hepatocelular y los carcinomas metastásicos.
Sin embargo, la incidencia de causas neoplásicas de fiebre de origen
desconocido está en disminución, probablemente debido a que se detectan por
ecografía y TC, que actualmente se usan en la evaluación inicial.
Otras causas importantes son las reacciones a medicamentos, la trombosis
venosa profunda, la embolia pulmonar recurrente, la sarcoidosis, la enfermedad
intestinal inflamatoria y la fiebre facticia.
En aproximadamente el 10% de los adultos con fiebre de origen desconocido no
es posible identificar la causa.
Evaluación
En los casos más desconcertantes, como en la fiebre de origen desconocido,
generalmente es un error considerar que ya se ha obtenido toda la información
posible, o que ésta fue registrada con precisión por otros médicos. Los
profesionales deben tener en cuenta lo que el paciente ya ha informado antes
(para resolver discrepancias), pero no deben ser simples copias de los detalles
de las anamnesis anteriores (antecedentes familiares, antecedentes sociales).
Los errores iniciales por omisión pueden ser perpetuados por los médicos
durante varios días de internación, lo que lleva a realizar muchas pruebas
innecesarias. Aún cuando la evaluación inicial haya sido exhaustiva, los
pacientes suelen recordar nuevos detalles cuando se les repiten las preguntas.
Por otra parte, los médicos no deben ignorar los resultados de las pruebas
anteriores, y no deben repetirlas sin tener en cuenta la probabilidad de que los
resultados pueden ser diferentes (p. ej., porque el estado del paciente cambió,
porque la enfermedad evoluciona lentamente).
2. Etiología
Me voy a centrar en la FOD clásica. La clasificación etiológica va a depender de
las series que consultemos. En la mayoría de los casos, más que la
manifestación de una entidad rara, la FOD es una manifestación atípica de una
enfermedad común. Sus causas pueden variar según el rango de edad. En
mayores de 65 años predominan las enfermedades sistémicas (como
enfermedades reumáticas, vasculitis –especialmente la arteritis de células
gigantes–, polimialgia reumática y sarcoidosis), siendo las neoplasias el
segundo grupo etiológico más frecuente y quedando las infecciones como el
tercer grupo etiológico (siendo la tuberculosis la más prevalente). Sin embargo,
en la edad pediátrica suelen ser más prevalentes los procesos virales
autolimitados.
Dentro de las conectivopatías, el LES y las vasculitis del grupo de periarteritis
nudosa son la causa más frecuente. Es excepcional que la esclerodermia lo
produzca. En edad avanzada hay que considerar la arteritis de células gigantes.
Dentro de los tumores, la fiebre puede aparecer por infección subyacente u otros
fenómenos. Los linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) son sin duda la causa tumoral
más frecuente de FOD, y suelen corresponder a formas de afectación abdominal

5
o retroperitoneal. Muchos tumores pueden causar FOD, y suele ser habitual que
si un tumor sólido causa una FOD, hay afectación primaria o metastásica de la
cavidad abdominal o el retroperitoneo.
Dentro de las infecciones, la tuberculosis es sin duda en España la causa más
frecuente de FOD, sobre todo la tuberculosis extrapulmonar. Hay que considerar
también los abscesos intraabdominales, infección de vías biliares (colecistitis y
colangitis), abscesos hepáticos y abscesos perinefríticos (sobretodo con
antecedentes de litiasis renal) que muchas veces se manifiestan exclusivamente
con fiebre. También una endocarditis infecciosa es causa frecuente de FOD,
por presentarse en ocasiones solo con fiebre. La fiebre asociada a flebitis por
catéteres y los síndromes de mononucleosis prolongada (CMV y VEB) empiezan
a tener cierta importancia.
Otras causas menos frecuentes pueden ser: sarcoidosis, Crohn, hepatitis
granulomatosa, fármacos (frecuente en pacientes VIH)…

6
Globalmente, las enfermedades infecciosas siguen constituyendo la
causa más frecuente de FOD.
En el anciano predominan por otro lado las enfermedades colágeno-
vasculares, siendo las neoplasias el segundo grupo etiológico más
frecuente (destaca la de colon); y entre enfermedades infecciosas no
debemos olvidar en ellos la tuberculosis.
En niños lo más frecuente son procesos virales autolimitados.
En hasta un 51%, tras un estudio completo, no se llega a un diagnóstico
etiológico exhaustivo.
. Según se prolonga el tiempo de evolución, la posibilidadde que el origen
sea infeccioso disminuye, también en el caso de infecciones como la
brucelosis o el paludismo.
Causas de Fiebre de Origen Desconocido de más de 6 meses de duración
-No identificada
-Simulada/facticia
-Hepatitis granulomatosa
-Neoplasias indolentes
-Enfermedad de Still
-Infecciones de evolución subaguda/crónica
-TBC
-Enfermedades colágeno-vasculares
-Fiebre mediterránea familiar
Un tercio de los pacientes hospitalizados presentan reacciones adversas
a fármacos, ya sea por alergia o por idiosincrasia, o por afectar a la
termorregulación. Además en la mayoría no se presentan acompañados
de rash o eosinofila. Entre los fármacos que más frecuentemente causan
estas reacciones son: analgésicos, diuréticos, anticonvulsionantes,
antiarrítmicos, sedantes, antibióticos y antihistamínicos. También es
importante conocer que la fiebre por fármacos puede comenzar después
de varias semanas iniciada la administración de los mismos, y en algunos
casos hasta meses o años después. La suspensión del fármaco puede
resolver el problema, eliminando la necesidad de hacer estudios más

7
exhaustivos. La fiebre que sigue permaneciendo una semana después de
haberlo suspendido, hace improbable el diagnóstico de fiebre por
fármacos.
3. DX
1. Anamnesis y exploración física
La anamnesis tiene por objetivo descubrir síntomas y hechos que indiquen la
causa (p. ej., viajes, ocupación, antecedentes familiares, exposición a vectores
animales, antecedentes dietarios).
Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración y el esquema
de la fiebre (si es intermitente o constante). Los patrones de la fiebre suelen
tener poca importancia o ninguna en el diagnóstico de la fiebre de origen
desconocido, aunque una fiebre que aparece día por medio (terciana) o cada 3
días (cuartana) puede indicar que se trata de paludismo en un paciente con
factores de riesgo. A menudo, el dolor focal indica la ubicación (aunque no la
causa) del trastorno de base. Los médicos deben preguntar en general, y
después específicamente, sobre el malestar en cada parte del cuerpo.
Revisión de aparatos y sistemas: debe incluir los síntomas no específicos, como
pérdida de peso, anorexia, cansancio, sudoración nocturna y cefaleas. También
deben registrarse los síntomas de los trastornos del tejido conectivo (mialgias,
artralgias, erupciones) y del tubo digestivo (diarrea, esteatorrea, malestar
abdominal).
Antecedentes personales: deben incluir trastornos que se sabe causan fiebre,
como el cáncer, la tuberculosis, los trastornos del tejido conectivo, la cirrosis
alcohólica, la enfermedad intestinal inflamatoria, la fiebre reumática y el
hipertiroidismo. El profesional debe registrar trastornos o factores que
predispongan a las infecciones, como el inmunocompromiso (debido a
enfermedades como la infección por HIV, el cáncer, la diabetes o el uso de
inmunosupresores), los trastornos estructurales del corazón, las anomalías de
tracto urinario, las cirugías y la colocación de dispositivos (vías intravenosas,
marcapasos, prótesis articulares).
Los antecedentes de uso de fármacos deben incluir información sobre
medicamentos específicos que se sabe causan fiebre.
Las preguntas sobre los antecedentes sociales deben incluir factores de riesgo
para las infecciones como uso de drogas inyectables, prácticas sexuales de alto
riesgo (relaciones sin protección, parejas múltiples), contactos infectados (p. ej.,
por tuberculosis), viajes y la posible exposición a animales o insectos vectores
de enfermedades. Deben identificarse también los factores de riesgo para el
cáncer, como el tabaquismo, el abuso del alcohol y la exposición laboral a
sustancias químicas.

8
Los antecedentes familiares deben incluir información sobre las causas
hereditarias de la fiebre (p. ej., la fiebre familiar del Mediterráneo).
Los registros médicos anteriores deben analizarse en busca de resultados
previos en las pruebas, especialmente en aquellas que descartan con certeza
determinados trastornos.
Examen físico
Debe registrarse la apariencia general, especialmente la presencia de caquexia,
ictericia y palidez.
La piel debe inspeccionarse con cuidado para detectar eritemas locales (que
indican un sitio de infección) y erupciones (p. ej., erupción malar en el LES); la
inspección debe incluir el periné y los pies, especialmente en los diabéticos, que
son susceptibles a las infecciones en estas zonas. El médico también debe
buscar signos cutáneos de endocarditis, como nódulos subcutáneos
eritematosos dolorosos en las puntas de los dedos (nódulos de Osler), máculas
hemorrágicas no sensibles en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway),
petequias y hemorragias en astilla bajo las uñas.
Todo el cuerpo (en especial la columna, los huesos, las articulaciones, el
abdomen y las tiroides) debe palparse para buscar zonas de aumento de la
sensibilidad, edemas u organomegalias; se incluyen un tacto rectal y uno
pelviano. La percusión de los dientes permite detectar dolor (que indica un
absceso apical). Durante la palpación, debe notarse cualquier adenopatía
regional o sistémica; por ejemplo las adenopatías regionales son características
de la linfadenitis regional, en contraste con las adenopatías difusas de un
linfoma.
El corazón se ausculta en busca de soplos (que indican endocarditis bacteriana)
y frotes (que indican pericarditis debida a un trastorno reumático o infeccioso).
A veces, las anomalías físicas clave de los pacientes con fiebre de origen
desconocido son tan leves o sutiles que hacen necesario el examen físico
repetido para detectar una causa (p. ej., con la detección de una adenopatía
nueva, un soplo cardíaco, una erupción o un nódulo con una leve pulsación en
la arteria temporal).
Signos de alarma
Los siguientes signos son de especial interés:
Inmunodeficiencia
Soplo cardíaco
Presencia de dispositivos (vías venosas, marcapasos, prótesis articulares)

9
Viajes recientes a zonas endémicas
Interpretación de los hallazgos
Después de una anamnesis y un examen físico exhaustivos, son típicos los
siguientes escenarios:
Se descubren nuevos signos y síntomas que indican localización y que no
estaban presentes o no fueron detectados o tratados en las exploraciones
anteriores. Estos hallazgos se interpretan e investigan como se indica (ver
Algunas causas de fiebre de origen desconocido).
Con mayor frecuencia, la evaluación detecta sólo hallazgos inespecíficos que
aparecen en varias causas de fiebre de origen desconocido, pero a la vez
identifica factores de riesgo que ayudan a dirigir las pruebas posteriores (viajes
a zonas endémicas, exposición a vectores animales). A veces, los factores de
riesgo son menos específicos pero pueden sugerir una clase de enfermedad;
por ejemplo la pérdida de peso sin anorexia coincide más con una infección que
con un cáncer, el cual por lo general produce anorexia. Las causas posibles
deben investigarse.
En el escenario más complicado, los pacientes tienen sólo hallazgos
inespecíficos y ningún o múltiples factores de riesgo, lo que hace necesario un
abordaje lógico y secuencial de los estudios. Las pruebas iniciales se usan para
limitar las posibilidades diagnósticas y decidir las pruebas siguientes
2. Pruebas complementarias de primer nivel
De ser posible, la información clínica se usa para dirigir los estudios (ver Algunas
causas de fiebre de origen desconocido). Por ejemplo, un paciente anciano que
permanece siempre en su casa y presenta cefalea no debe ser sometido a
pruebas para infecciones transmitidas por garrapatas o para paludismo, pero
estas enfermedades deben considerarse en pacientes más jóvenes que han
hecho excursiones al aire libre en zonas endémicas. Los pacientes de edad
avanzada se someten a pruebas para la arteritis de células gigantes; no así los
pacientes jóvenes.
Además de las pruebas específicas, por lo general se realizan los siguientes
estudios:
Hemograma completo con fórmula diferencial
Eritrosedimentación
Hepatograma
Hemocultivos seriados (idealmente, antes de comenzar la terapia antibiótica)
Prueba de anticuerpos anti-HIV, ensayos de concentración de RNA y PCR

10
Prueba cutánea de tuberculina o prueba de liberación de interferón-gamma
Incluso si son realizadas en forma prematura, estas pruebas pueden indicar una
tendencia útil.
Por lo general, el análisis de orina completa, el urocultivo y las radiografías de
tórax se repiten sólo si hay signos que así lo indiquen.
Toda muestra disponible de líquidos o tejidos de áreas anormales identificadas
en la exploración se somete a cultivo (para detectar bacterias, micobacterias,
hongos, virus o bacterias de cultivo exigente según esté indicado). Las pruebas
específicas para microorganismos, como PCR o títulos serológicos (agudos y
convalecientes), son útiles cuando responden a una sospecha clínica, pero no
si se realizan al azar.
Las pruebas serológicas, como la detección de anticuerpos antinucleares (ANA)
y de factor reumatoideo, se realizan para detectar trastornos reumáticos.
3. Pruebas complementarias de segundo nivel.
Ante la ausencia de datos que orienten hacia un diagnóstico, se acudirá a
técnicas radiológicas y/o endoscópicas.
 Tomografía computarizada (TC) abdominal: técnica de elección para
buscar abscesos ocultos, neoplasias, adenopatías (como indicador de
síndromes linfoproliferativos o enfermedades granulomatosas) y
hematomas. Aunque en ciertos casos la resonancia magnética es más
sensible que la TC (por ejemplo en abscesos raquídeos o
pararraquídeos), no suele usarse de rutina en la evaluación inicial de la
FOD.
 TC torácica: de gran utilidad en la búsqueda de pequeños nódulos
pulmonares o infiltrados no visualizados en la radiografía,
tromboembolismo pulmonar y linfadenopatías hiliares/ mediastínicas.
Además, permite localizar lesiones que sean accesibles para la toma de
biopsia por vía endoscópica o transparietal.
 Ecocardiograma transtorácico: si bien no descarta una endocarditis
infecciosa, detecta el 90% de las endocarditis subagudas y permite
también descartar mixomas auriculares (aunque la técnica de elección
para su identificación sea el ecocardiograma transesofágico).

11
4.Pruebas de tercer nivel.
 Gammagrafía con leucocitos marcados con galio-67 e indio-111: son
métodos sensibles de localización de procesos malignos e inflamatorios,
que además abarcan todo el cuerpo. Sin embargo, son poco específicos
al no discriminar el origen de la captación, tienden a infradiagnosticar
conectivopatías, y su realización puede demorarse durante varios días,
con el consiguiente retraso diagnóstico. Su principal utilidad reside en
marcar la localización para la realización de estudios dirigidos como la
TC o la toma de muestras, reservándose para aquellos casos en los que
la evaluación inicial ha sido negativa.
 La tomografía por emisión de positrones-TC con fluorodesoxiglucosa ha
cobrado una gran relevancia en el estudio de la FOD en los últimos
tiempos. Es una prueba con alta sensibilidad, especificidad y valores
predictivos positivo y negativo, siendo útil para el diagnóstico en hasta
dos tercios de los casos, especialmente en aquellos con elevaciones de
la VSG y de la PCR y con fiebre permanente (en casos de fiebre periódica
obtiene resultados favorables en la mitad de los casos, especialmente si

12
se realiza durante el episodio, facilitando la ampliación de estudios sobre
los puntos con captación). Como ventajas respecto a otras técnicas tiene
una alta resolución para infecciones crónicas de bajo grado, para
procesos agudos en el esqueleto central y para vasculitis. Como
desventajas, el aumento de actividad fisiológica en el cerebro y el corazón
y la filtración del captador por los riñones y la vejiga dificultan el
diagnóstico de la enfermedad a esos niveles; además, es una técnica de
alto coste relativo (pese al alto coste evitaría la realización de pruebas
innecesarias) y persiste el problema de que no diferencia el origen
infeccioso, inflamatorio o tumoral de la captación. Aunque su uso está
ampliamente aceptado en los algoritmos diagnósticos de la FOD, tanto
en pacientes hospitalizados como ambulatorios, todavía son necesarios
estudios de coste-efectividad que avalen su uso primario frente a otras
pruebas.
-Ausencia de diagnóstico o sospecha por pruebas anteriores
 Muestras histológicas: punción-aspiración guiada por imagen, biopsia
dirigidasegún la sospecha clínica o, en casos seleccionados, laparotomía
exploradora. En mayores de 55 años que muestren síntomas y hallazgos
de laboratorio orientativos es adecuada la realización de biopsia a ciegas
de ambas arterias temporales. En caso de fiebre persistente, con
deterioro del estado general o mala tolerancia clínica, debe plantearse,
por su rentabilidad en este punto, la biopsia empírica de médula ósea y/o
biopsia hepática, siempre y cuando exista una alta sospecha clínica de
afectación a este nivel y ponderando las posibles complicaciones de la
técnica.
 Arteriografía: en caso de sospecha de vasculitis sistémica.
 Punción lumbar ante la concurrencia de sintomatología neurológica o
alteración del nivel de consciencia, así como pruebas de neuroimagen.
No obstante, en la mayoría de adultos sin diagnóstico tras un estudio
completo el pronóstico suele ser bueno.
Nuestro paciente con FOD deberá ser valorado otra vez en menos de una
semana, tras lo cual repetiremos anamnesis y exploración y revisaremos las
pruebas complementarias.
A/ Diagnóstico etiológico alcanzado, se manejará de forma
específica.
B/ Se ha resuelto la fiebre, se deberá revisar al paciente en 3
semanas para asegurarnos de la avolución e intentar saber la
etiología del proceso (serologías u otras pruebas complementarias
pedidas en la primera visita).
C/ Continua la fiebre. Si el estado general del paciente lo permite,
se solicitarán las pruebas mínimamente invasivas, instaurándose
tratamiento empírico, si no se instauró en la primera visita. Dichas
pruebas serán: una radiografía de tórax (neo, tuberculosis,
neumonía por Pneumocystis carinii); TAC de abdomen o pelvis con

13
contraste (con galio para abscesos, neoplasias; con leucos
marcados con indio para septicemia oculta; con tecnecio 99 para
infección aguda e inflamación ósea y de tejidos blandos); RM para
neoplasias, linfomas y vasculitis; PET para neoplasias e
inflamación; eco transtorácica/transesofágica para endocarditis
bacteriana; angiografía pulmonar para embolia pulmonar; eco-
doppler para trombosis venosa; endoscopias paa EII, neos
intestinales, enfermedad de Whipple y sarcoidosis. Si aún así todo
resulta negativo, se deberá valorar al paciente en una semana si
se mantuviera la fiebre, continuando su estudio en Atención
Especializada.
Deberemos derivar a un paciente a Urgencias dependiendo de su
estabilidad hemodinámica. También si presentan factores de
riesgo o sospechamos patología grave. También la presencia de
determinadas características deberán hacernos derivarlos, como
una FR mayor de 24 rpm, hipotensión o shock, trastornos
electrolíticos, convulsiones, signos de irritación peritoneal,
alteración del nivel de consciencia, oligoanuria, signos meníngeos
o ictericia franca.
4. CASOS
a. ITU. Paciente varón de 78años que acude a Urgencias por
sensación distérmica con escalofríos de 3días de evolución sin otra
sintomatología asociada. Como antecedentes personales: portador
de prótesis aórtica (2000), fbrilación auricular, hemocromatosis,
parálisis facial periférica idiopática, hematoma subdural crónico
postraumático con craniotomía parietal derecha (2003), AIT
vertebro-basilar (2009) y amaurosis fugax (2013). Había acudido
su médico de AP el primer día a su domicilio pautándole
Paracetamol; el segundo día llamó al 061 que le añadió
Azitromicina 3días por sospecha de posible clínica respiratoria alta.
Acude por no mejoría de los escalofríos. No tos ni flemas. No dolor
torácico ni disnea. No dolor abdominal. No náuseas ni vómitos. Ese
día 4-5episodios de deposiciones blandas sin productos
patológicos. No polaquiuria, no tenesmo, no otra clínica miccional.
No transgresiones dietéticas. No ambiente epidemiológico.
Exploración: TA 123/53, FC 99, Tra 39,10ºC, Sat.O2 95%.
Consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado.
Eupneico. No iY, pulso carotídeo bilateral sin soplos. No
adenopatías. ACP: tonos arrítmicos apagados y ligeros crepitantes

14
en ambas bases. PPR bilateral negativa. Abdomen blando y
depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo ligeramente
aumentado, no masas ni megalias, Blumberg y Murphy negativos.
No edemas en EEII. Se recogen hemocultivos y urocultivo, se
realizan placas de tórax visualizándose derrame pleural bilateral
dudoso sin focos consolidativos y de abdomen, patrón de
neumatización inespecífico sin identificarse litiasis en trayectos
renoureterales. En la analítica de sangre destacaba creatinina 2,09
(anteriores en torno a 1,35), PCR 18, con 90,8% de neutrófilos ; y
en la de orina se detectó piuria y 50-100hematíes/campo. Quedó
ingresado con antibioterapia con Meropenem. Se le realizó
ecografía abdominal, no visualizándose ectasia pielocalicial ni
otros hallazgos relevantes. En los hemocultivos creció E.Coli,
siendo negativo el urocultivo. Buena evolución y permaneciendo
asintomático por lo que se le altó con Denvar 400.
b. Mastitis. Mujer de 20 años que acude a la consulta de su médico
de AP por fiebre de hasta 38,2ºC de 1día de evolución. No
enfermedades de interés. Alérgica a Betalactámicos. Fumadora de
1paquete diario. Dio a luz hace dos semanas, parto sin
complicaciones. No otra sintomatología. Exploración física: 37,9ºC
en ese momento. ACP anodina, no taquicárdica. Abdomen blando
y depresible no doloroso, sin masas ni megalias. No edemas en
EEII. Examen ginecológico anodino. Pero a la hora de explorar las
mamas, se palpa zona de empastamiento en mama derecha
inferior, doloroso a la palpación, con eritema y cierto aumento de
la temperatura local. No se visualiza punto de drenaje de material
purulento. No telorrea ni telorragia. Galactorrea fisiológica. En este
caso se derivó a Urgencias del materno-infantil, diagnosticándose
una mastitis. Pero el tratamiento es ambulatoria en las primeras
24h, con reposo y antiinflamatorios, y si no mejorase tras esto, se
iniciaría antibioterapia empírica con Amoxicilina-Clavu.
c. Tumor. Paciente mujer de 37 años de edad, sin antecedentes de
interés. Presentaba fiebre con escalofríos de 3 meses de
evolución, sin otra sintomatología ni foco aparente. La exploración
física fue normal. La analítica mostró: VSG 94 mm, Hb 8,5 g/dl,
VCM 82,8 fl, leucocitos 19.630 (83,2% de neutrófilos), plaquetas
504.000, fibrinógeno 1.237 mg/dL, PCR 447,9 mg/dL, ferritina
1.229 ng/mL; marcadores tumorales, incluyendo beta 2-
microglobulina, negativos; hemocultivos y urocultivo negativos, así
como la serología, incluída la de VIH; radiografía de tórax normal;
se descartaron causas reumatológicas. La TC toraco-abdomino-

15
pélvica mostraba una masa en región paravertebral izquierda de
aproximadamente 3 cm que desplazaba al psoas ipsilateral. La
RMN abdomino-pelvica mostraba una masa pélvica de 4x4x3 cm
con origen en la vertiente posterior del cérvix; exploración
ginecológica: tumoración exofítica necrótica del labio posterior del
cérvix. Se le efectuó histerectomía radical de Wertheim-Meigs. La
histología de la pieza correspondió a carcinoma epidermoide de
cérvix pobremente diferenciado, compatible con un estadio Ib.
*Cuando la FOD corresponde a un tumor oculto, suele existir picos
transitorios de fiebre acompañados frecuentemente por
escalofríos, dato que estaba presente en la primera de nuestras
pacientes. Los tumores que habitualmente se han asociado a la
presencia de fiebre elevada son las leucemias agudas, los
linfomas, los hepatomas, las metástasis hepáticas, las metástasis
en el sistema nervioso central, el cáncer de mama inflamatorio, y
los tumores renales. Por el contrario, el melanoma, el mieloma
múltiple, los síndromes mieloproliferativos y las leucemias
crónicas, es raro que produzcan picos febriles. Este hecho es aún
más notable en el cáncer de mama, los sarcomas, los tumores
gastrointestinales, el cáncer de páncreas, los tumores primarios del
sistema nervioso central, el cáncer de próstata y el testicular, el
cáncer de ovarios, los carcinomas escamosos y basales de la piel,
y los tumores adrenales, que son tumores que rara vez se
manifiestan como FOD. Los tumores malignos suelen producir
fiebre mediante la elaboración de citokinas, tales como el factor de
necrosis tumoral, que producen una respuesta febril mediante su
actuación sobre el núcleo preóptico del hipotálamo anterior.
Generalmente, en aquellos tumores que no elaboran factor de
necrosis tumoral, no suele producirse fiebre. Importancia de la
exploración ginecológica en toda mujer con fiebre de origen
desconocido, así como el protagonismo de la RMN en estos casos.
d. Paciente de 45 años, sexo femenino, con antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento irregular, histerectomia y
salpingooferectomía bilateral por mioma uterino.Ingresó al hospital
por fiebre de 15 días de evolución a predominio vespertino y
escalofríos. Negó toda otra sintomatología. Del examen físico se
destacó: paciente lúcida, hidratada, febril, ausencia de
adenomegalias, hígado palpable a 2cm del reborde costal. El resto
del examen fue normal. Exámenes de laboratorio: · Hematología:
Hb 14,2 g/dl, leucocitos 8.000/mm3, neutrófilos 80%, plaquetas
196.000/mm3. · VES: 42 mm Pruebas hepáticas: BT 0,86 mg/dl,
TGO 77 MUI/ml, GPT 121 MIU/ml, FA 568 MUI/ml, PT 8,20 g/dl,
Albúmina 3,60 g/dl, Globulinas 4,60 g/dl · Función renal normal·

16
Urocultivo y hemocultivos sin desarrollo bacteriano· Rx de tórax:
normal Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea
Ecocardiograma transesofágico: normal · TAC tóraco-abdominal:
normal Serología para VIH: negativa · Monoslide: negativo
Serología para CMV: IgM + e IgG +
Evolución: Una semana después se realizó un nuevo hemograma
que mostró: Leucocitos 8.000/mm3, N 52,7%, L 41,4%, M 5,9%.
Presencia de linfocitos hiperbasófilos. Fondo de ojo: normal
Recibió tratamiento sintomático y se le dio el alta, mejorado. El
diagnóstico definitivo fue de infección aguda por CMV. Comentario:
En relación a este caso interesa resaltar la necesidad de repetir
algunos de los estudios en el curso de la evolución de un
cuadro febril que se prolonga. En esta paciente el primer
hemograma fue normal, pero 1 semana después se observó
linfocitosis de 41,4% con elementos hiperbasófilo. En los
sindromes mononucleóticos las alterraciones hematológicas y la
positividad de la serología pueden retardarse en relación a la
clínica, lo que hace necesario repetir esos estudios cuando persiste
la sospecha diagnóstica. El leve aumento en el nivel de
transaminasas (3 a 5 veces el normal) es frecuente en los
síndromes mononucleóticos, mientras que en las hepatitis virales A
y B ese aumento es mucho mayor. Ello llevó a no pensar en estas
entidades. La presencia de IgM + para CMV, como hecho aislado,
no hace diagnóstico de infección aguda, ya puede persistir 1 año
después de pasado el episodio agudo y a veces se observa en las
reactivaciones (incluso asintomáticas) de una infección crónica
latente. Pero cuando la detección de IgM positiva se asocia con la
historia clínica de la enferma y con los cambios humorales
referidos, tiene alto valor para el diagnóstico de infección aguda por
CMV. Controlada la paciente un mes después, estaba asintomática
y los exámenes clínicos mostraron:· Leucocitos 7.100/mm3, N
40%, L46%, M 9,6%· GOT 25 MUI/dl, GPT 32 MUI/ml, FA 187
MUI/ml la función hepática se había normalizado pero persistía la
infocitosis. A ello no se le dió importancia pues esta alteración
puede permanecer mucho tiempo.
e. Caso II: Paciente de 71 años, sexo masculino, con antecedentes
de cirugía abdominal, durante la cual se realizó plastia de la
pared con colocación de una malla. Hace 1 año resección de
pólipos intestinales. Ingresó al Hospital por fiebre de 2 meses de
evolución, intermitente, a predominio vespertino, acompañada
de sudores. Tuvo trastornos deglutorios, mialgias y malestar

17
general. En los últimos días acusó cefalea en la zona temporal
izquierda. Del examen físico se destacó: temperatura axilar de
37C, buena coloración de piel y mucosas y buen estado de
hidratación; dolor a la palpación de la arteria temporal, la que
estaba engrosada a la palpación. Cicatrices abdominales. Resto
normal. Laboratorios clínicos: Hematología: Hb 9,9 g/dl, hto
30%, plaquetas 419.000/mm3, GB 7.800/mm3. VES 72 mm.
Hemocultivos (2) y urocultivo: no hubo desarrollo de germen
Glucemia, azoemia y orina normales Serología para VIH negativa
Biopsia de arteria temporal. Evolución: La biopsia de la arteria
temporal hizo diagnóstico de arteritis de células gigantes, una de
cuyas localizaciones más frecuente es la arteria temporal o
arteritis temporalde Horton. La arteritis de células gigantes es
causa de fiebre prolongada, VES elevada y cefalea. A la
palpación se encuentra dolor y/engrosamiento de la pared de la
arteria. Se vincula frecuentemente con la polimialgia
reumática. Luego de iniciado el tratamiento con corticoides la
enferma mejoró rápidamente.
f. Caso III: Paciente de 45 años, fumador, empleado municipal.
Desde 4 meses antes presentaba lesiones eczematosas en
miembros inferiores. Ingresó por fiebre de 15 días de evolución,
persistente,de hasta 40C, sudores profusos y dolor lumbar
izquierdo irradiado a abdomen, al inicio del cuadro. En los últimos
días se agregó tos seca, astenia, anorexia adinamia. Del examen
físico se destacó: buen estado general, piel y mucosas coloreadas,
temperatura axilar 39º C, lesiones eczematosas de piernas,
ictericia leve; ni alteraciones en la disposicióndel vello; semiología
cardíaca y pleuropulmonar, normales. El abdomen era indoloro
palpándose el borde inferior del hígado a 6 cm del reborde costal,
aumentado de consistencia; ausencia de esplenomegalia clínica y
de ascitis. Laboratorios clínicos: Rx de tórax: normal ECG: normal
Hematología: Hb 10,7 mg/dl, htto 36%, leucocitos 18.200/mm3, N
83,5% VES: 128 mm Hemocultivo: desarrolló Streptococcus spp.,
en una de las tres muestras Pruebas hepáticas: GOT, 9.0; 9.2; 5.3
GPT: 8.6;8.8;5.6 FA: 460;469;511 Ecografía abdominal: imagen
compatible con hemangioma TAC abdominal: Hepatomegalia de
20 cm, proceso patológico a nivel del lóbulo derecho, segmentos
VI y VII. Voluminoso proceso expansivo de 110 x 70 x 70 mm de
etiología no clara, que pudiera corresponder a un hemangioma
gigante de comportamiento no típico o a un abceso hepático. Más
alejado: hematoma mesenquimal y por último hepatoma. RNM:
proceso patológico del lóbulo derecho del hígado de carácter
expansivo sin diagnóstico etiológico preciso, planteándose en
primer término angioma cavernoso. Fibrolaparoscopía: Esteatosis
hepática mediana a severa. CASO III, evolución: Con el cuadro
clínico y los estudios de gabinete descritos, la fiebre persistente y

18
la leucocitosis elevada inclinaron al diagnóstico de abceso
hepático,resolviéndose realizar una punción bajo pantalla
tomográfica para drenaje. Fueron evacuados 100 cc de pus
amarronado y fétido, observándose colapso de la cavidad.Examen
microscópico del pus: abundantes PMN, no se visualizaron
bacterias. Cultivo sin desarrollo bacteriano. Comentario: El
diagnóstico final fue de absceso hepático. Aunque aparentemente
primitivo, la mayoría tienen su origen en el tracto digestivo y son
causados por bacilos gram negativos aerobios y gérmenes
anaerobios. Por ello se seleccionó una asociaciónde cefalosporina
de 3ªgeneración + metronidazol. Otras alternativas hubieran sido:
ampicilina/sulbactam + aminoglucosida o ciproxina + metronidazol.
Finalmente el enfermo se curó, planteándose realizar el estudio del
colon para buscar una lesión orgánica, puerta de entrada del
germen. El estreptococo aislado en una muestra de sangre se
interpretó como contaminante, especialmente porque existían
lesiones eczematosas de piel.
g.Caso IV: Paciente de 63 años, ex-fumador, alcohólico,
hipertenso, con sobrepeso, valvulopatía reumática mitroaórtica y
marcapasos cardíaco definitivo desde hacía 3 años por BAV
completo. Tto. IECA. Ingresó en el Hospital para estudio de un
cuadro febril que comenzó 45 días antes, con escalofríos
frecuentes, sudores y malestar general. Negó sintomatolgía
respiratoria y urinaria. Desde el inicio tuvo distenión abdominal,
sde. gripal. astenia, adelgazamiento. Ya se habían realizado:
hemocultivos, urocultivo, ecografía abdominal y
ecocardiograma transtorácico sin llegarse a un diagnóstico
etiológico. Del examen físico de destacó: Buen estado general,
febril, doble soplo en foco aórtico, caries dentales. Laboratorios
clínicos: Hemoglobina 11,2 gm/dl, leucocitos 11.000/mm3, PMN
89% VES 90 mm Glucemia y azoemia: normales Hemocultivos
(2): negativo Serologías para Chlamydia spp, fiebre Q, brucelosis,
tifoidea: negativas. Ecocardiograma transesofágico: no se
observaron vegetaciones pero se aconsejó repetirlo 96 horas
después. TAC de tórax, abdomen y pelvis: normales
Fibrocolonoscopía: normal hasta el transverso medio. Colon:
Divertículos. Evolución: Como este paciente tenía factores de
riesgo para endocarditis infecciosa (valvulopatía y portador de
marcapasos), antes de tener la confirmación diagnóstica se inició
un tratamiento empírico con ampicilina + gentamicina,.
Ecocardiograma transesofágico a la semana del anterior: imagen
nodular en la sigmoidea no coronaria de válvula aórtica,
compatible con una vegetación evolucionada con tendencia a a la
fibrosis. Insuficiencia aórtica de moderada a severa. Cable de
marcapaso en VD sin alteraciones. Buena función ventricular.
Comentario: Confirmado el diagnóstico sospechado y
encontrándose el paciente mejor, se continuó con el mismo plan,
con el objetivo de completar 4 semanas de ampicilina y 2 de

19
gentamicina. A los 10 días de comenzado el plan terapéutico el
paciente solicitó alta, la que fue concedida, para continuarlo en su
domicilio.Terminado el tratamiento de la endocarditis deberá ser
valorado por cardiólogo en vistas a una cirugía de recambio
valvular.
5. Bibliografía
Dr. Rafael Pila Pérez, I Dr. Miguel Paulino Basulto, Revista Electrónica "Archivo
Médico de Camagüey" 2003;7(1) ISSN 1025-0255 Disponible en
http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v7n1/AMC14103.pdf
Allan R. Tunkel, Fiebre de origen desconocido, Warren Alpert Medical School of
Brown University, 2016. Disponible en https://www.msdmanuals.com/es-
es/professional/enfermedades-infecciosas/biolog%C3%ADa-de-las-
enfermedades-infecciosas/fiebre-de-origen-desconocido-fod
J. Zabala-del Arcoa G. Solano-Iturria, b, A. Pinedo-García S. Galán-Corbachoa,
Tiroiditis de Quervain como fiebre de origen desconocido. Gac Med Bilbao.
2018;115(4):186-188.
D. Suarez Pita; JC Vargas Romero; J. Salas Jarque; I. Losada Galván; B. de
Miguel Campo; P.M. Catalán Martín; B. Sánchez Moreno; M.A. Duarte Borges;
I. Cabrera Rodrigo; Universitario 12 de Octubre. Manual de Diagnóstico y
Terapéutica Médica. Madrid: 2018.
Arturo Moreno Pérez. CLUB EMC actualizaciones medicas. 2012. Disponible en
https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4251/1/Caso-clinico-
Fiebre-de-origen-desconocido.html

(2019-05-14)FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.DOC

Más contenido relacionado

La actualidad más candente (20)

Similar a (2019-05-14)FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.DOC (20)

Más de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II (20)

Último (20)

(2019-05-14)FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.DOC