2021 04-14 paesector2

METODOLOGÍA ENFERMERA:
PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERA
EN RIESGO DE CAÍDAS
Silvia Calvo, Amaia Fernández, Carmen Tricas
EIR Familiar y Comunitaria, Sector Zaragoza II

INTRODUCCIÓN
● Las caídas son un evento frecuente entre los adultos
mayores de 65 años: el 30% de las personas mayores de 65
años que viven en la comunidad sufre al menos una caída al
año.
● El riesgo de caída aumenta con: edad, comorbilidades,
antecedentes de caídas previas y trastornos de la marcha.
● Las caídas recurrentes suponen un importante problema
en los adultos mayores y les predisponen a sufrir
incapacidad, dependencia y múltiples enfermedades.
● Se incluye dentro de los principales síndromes geriátricos
y supone, a nivel mundial, la segunda causa de muerte por
lesiones accidentales o no intencionadas en personas
mayores.

INTRODUCCIÓN
● Los factores que inﬂuyen en la aparición de caídas se agrupan en
○ Intrínsecos: asociados con la edad, hábitos de vida, comorbilidades…
○ Extrínsecos: individuales (relacionados con la vestimenta y fármacos);
y ambientales (en el domicilio y fuera del hogar).
● Mediante la aplicación de medidas de prevención se puede disminuir
notablemente su incidencia y, por tanto, sus consecuencias.
● La enfermera de Atención Primaria, a través de la valoración exhaustiva
de los pacientes, y gracias a la accesibilidad que tiene al entorno inmediato
de ellos, puede detectar la presencia de factores que favorezcan la
aparición de caídas en los mayores, y tratar de aplicar las medidas de
prevención oportunas.

DESARROLLO.
1. PRESENTACIÓN DELCASO CLÍNICO
E.G.D., varón de 78 años de edad, acude a consulta de
enfermería de nuestro centro de salud para una revisión
rutinaria de control de crónicos.
Al verlo entrar, se observa acentuada inestabilidad al andar y
marcha magnética, lo que nos llama la atención, por lo que se le
pregunta por dispositivos de ayuda para caminar, los cuales se
niega a usar, y por apoyo familiar o social en domicilio, a lo que
responde que vive solo, y que solo tiene una sobrina “que pasa
de vez en cuando por casa”.
También reﬁere alguna caída previa en domicilio.

DESARROLLO.
2.ANTECEDENTES PERSONALES
- Hipertensión Arterial
- Hipercolesterolemia
- Fibrilación Auricular
- Hiperuricemia
- Glaucoma
- Espondilosis lumbar
- Fumador (tabaco)
- Depresión
- Enfermedad de Parkinson
- Incontinencia urinaria

DESARROLLO.
3. PROCESO ACTUAL
Tras observar el estado actual de E.G.D., se decide realizar una valoración
completa por necesidades de Virginia Henderson, y en base a las mismas,
establecer un Plan de Cuidados de Enfermería para un buen seguimiento del
paciente y conseguir una mejoría de su estado de salud.

DESARROLLO.
4.VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS -VIRGINIA HENDERSON
1. Respirar normalmente.
El paciente presenta disnea ante esfuerzos moderados. Es fumador de 15 cigarrillos diarios
desde hace 40 años. No presenta tos ni expectoración.
Constantes: Frecuencia cardíaca 61; Frecuencia respiratoria 16; Tensión arterial 135/80; Saturación
basal de oxígeno 96%.
2. Comer y beber adecuadamente.
Sigue una dieta habitual normal. No presenta alergias alimentarias. Es autónomo con la
alimentación. Es él mismo quien cocina; solo toma plato de comida caliente a la hora de comer.
Toma aproximadamente 1,5 litros de líquidos al día. Toma 1 vaso de vino con las comidas.

DESARROLLO.
3. Eliminar por todas las vías corporales.
Presenta incontinencia urinaria, usa pañales absorbentes nocturnos. Patrón intestinal normal,
no estreñimiento ni diarrea.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
Test Stand Up and Go > 20 segundos, indicador de riesgo de caída aumentado.
Escala de riesgo de Dowtown positiva (caídas previas: si, ingesta de medicamentos: diuréticos,
hipotensores, antiparkinsonianos…, déﬁcit sensoriales: visual y auditivo, deambulación: insegura).
Pasa mucho tiempo en la cama.
Marcha magnética.

DESARROLLO.
5. Dormir y descansar.
Duerme unas 6 horas diarias, fragmentadas, siendo un sueño poco reparador. El paciente
reﬁere que últimamente le cuesta más tiempo dormirse. Echa siesta de unos 60 minutos.
6. Vestirse y vestirse adecuadamente.
El paciente es independiente. Por las limitaciones de movilidad utiliza calzador.
7. Mantener la temperatura corporal.
No presenta alteración de temperatura en el momento de la visita.

DESARROLLO.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.
El paciente es independiente para realizar el aseo diario así como la ducha, aunque en una
ocasión sufrió una caída en la bañera.
No presenta úlceras por presión ni otras alteraciones de la integridad cutánea.
9. Conservar un entorno seguro y evitar lesiones a otras personas.
El domicilio del paciente se encuentra en buen estado, aunque no cuenta con dispositivos de
ayuda para la bañera.
No usa dispositivos de apoyo como bastón o andador “porque esas cosas no me van a servir de
nada”.

DESARROLLO.
10. Comunicarse. El paciente presenta un déﬁcit de audición por lo que en ocasiones es difícil
mantener una conversación. No se plantea la opción de ponerse audífonos. En cuanto al déﬁcit visual,
es portador de gafas. Vive solo, y su única familia es una sobrina. Sus relaciones sociales son escasas.
11. Creencias y valores. Es un tema que no se ha tratado durante la valoración.
12. Trabajar / realizarse. El paciente está jubilado. Trabajó como agricultor.
13. Ocio. Le gusta salir al campo, aunque no puede hacerlo frecuentemente por el deterioro de
movilidad que presenta. Ve la televisión y lee el periódico.
14. Aprender. El paciente no presenta alteraciones en la atención y cognición; sí ocasionalmente en la
memoria a corto plazo. A pesar de esto, presenta bradipsiquia y apatía en la conversación.

DESARROLLO.
5.PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.N-N-N
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS:
155-1 Historia de caídas
155-6 Alteración del equilibrio
155-7 Diﬁcultad de la marcha
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: 00155 RIESGO DE CAÍDAS
FACTORES RELACIONADOS:
00130 Edad igual o superior a los 65 años
00133 Deterioro de la movilidad física
00137 Alteración del estado mental

DESARROLLO.
NOC: 1809 CONOCIMIENTO: SEGURIDAD PERSONAL
Valoración: 2 Escaso. Se reevaluará en 7 días, esperando una puntuación de 3.
Indicador: 180902 Descripción de las medidas de prevención de caídas Valoración: 2
Indicador: 180904 Descripción de las medidas de seguridad del hogar Valoración: 2
Indicador: 180918 Descripción de las conductas de alto riesgo personal Valoración: 2

DESARROLLO.
NOC: 1909 CONDUCTA DE SEGURIDAD: PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Valoración: 1 Inadecuado. Se reevaluará en 7 días, esperando una puntuación de 2.
Indicador: 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda Valoración: 1
Indicador: 190909 Uso apropiado de taburetes, escaleras Valoración: 2
Indicador: 190910 Uso de zapatos con cordones bien ajustados Valoración: 3
Indicador: 190914 Uso de alfombrillas de goma en la bañera o ducha Valoración: 1

DESARROLLO.
NIC: 5606 ENSEÑANZA: INDIVIDUAL
Actividad: 560606 Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
Actividad: 560609 Potenciar la disponibilidad del paciente para aprender, si procede.
Actividad: 560616 Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades / incapacidades
cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.

DESARROLLO.
NIC: 6486 MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD
Actividad: 648603 Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.
Actividad: 648605 Disponer de dispositivos de adaptación (banqueta de escalera o barandillas)
para aumentar la seguridad del ambiente.
Actividad: 648608 Proporcionar al paciente números telefónicos de urgencias (policía,
departamento de salud local, centro nacional de Lexicología).

DESARROLLO.
NIC: 6490 PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Actividad: 649004 Ayudar a la deambulación de la persona inestable.
Actividad: 649005 Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar)
para conseguir una deambulación estable.
Actividad: 649039 Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente,
ﬁrmemente atados y con suelas antideslizantes.

DESARROLLO.
6.EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
A los 7 días de la primera consulta, E.G.D. vuelve al centro de salud para la
evaluación de su riesgo de caídas, consiguiendo los siguientes objetivos:
NOC: 1809 CONOCIMIENTO: SEGURIDAD PERSONAL
Valoración: 4 Sustancial. El paciente consigue una puntuación de 4 en los indicadores propuestos:
Indicador: 180902 Descripción de las medidas de prevención de caídas.
Indicador: 180904 Descripción de las medidas de seguridad del hogar.
Indicador: 180918 Descripción de las conductas de alto riesgo personal.

DESARROLLO.
6.EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
NOC: 1909 CONDUCTA DE SEGURIDAD: PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Valoración: 3 Moderadamente adecuado.
Indicador: 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda Valoración: 1
Indicador: 190909 Uso apropiado de taburetes, escaleras Valoración: 4
Indicador: 190910 Uso de zapatos con cordones bien ajustados Valoración: 5
Indicador: 190914 Uso de alfombrillas de goma en la bañera o ducha Valoración: 5

CONCLUSIÓN
El paciente E.G.D. consigue una mejora sustancial de su estado de salud para el riesgo de
caídas que presentaba, consiguiendo identiﬁcar y describir correctamente las conductas de
riesgo y las medidas de prevención y seguridad en el hogar. También cambia
sustancialmente de hábitos en el uso de taburetes y calzado apropiado, así como en la
colocación de alfombrillas antideslizantes en el baño. Queda pendiente el uso de
dispositivos de ayuda para caminar, los cuales continúa negándose a utilizar.
En conclusión, la intervención enfermera ante el riesgo de caídas de este paciente ha
conseguido disminuir el mismo, consiguiendo incluso puntajes más altos de lo esperado en
las escalas de valoración de objetivos NOC.
Aún así, la negativa del paciente a usar dispositivos de ayuda, su situación social y su
enfermedad de Parkinson hacen que siga siendo necesario el seguimiento de este plan de
cuidados por parte de Enfermería de Atención Primaria.

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