(2022 01-13) patologia anorrectal (doc)
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El documento aborda las patologías anorrectales, su prevalencia y los procedimientos de diagnóstico y tratamiento. Se exploran condiciones como hemorroides, fisuras anales, abscesos y fístulas, detallando sus síntomas, clasificación y opciones terapéuticas. Destaca la importancia de la anamnesis y la exploración física en el manejo adecuado de estas afecciones.
(2022 01-13) patologia anorrectal (doc)
- 1. PATOLOGÍA ANORRECTAL PILAR NAVARRO SIERRA SARA PARDOS YURSS CS San José Centro FECHA: 13 ENERO 2022
- 2. 2 Contenido 1. Introducción.................................................................................................................. 4 2. Anamnesis y exploración.............................................................................................. 4 3. Hemorroides ................................................................................................................. 5 Clasificación .................................................................................................................. 5 Tratamiento .................................................................................................................. 5 Indicaciones de tratamiento..................................................................................... 5 Tratamiento conservador ......................................................................................... 6 Tratamiento urgente ................................................................................................ 7 4. Fisura anal..................................................................................................................... 7 Epidemiología ............................................................................................................... 7 Etiología ........................................................................................................................ 7 Clínica............................................................................................................................ 8 Diagnóstico................................................................................................................... 8 Tratamiento .................................................................................................................. 8 5. Absceso perianal........................................................................................................... 9 Clínica y exploración física............................................................................................ 9 Tratamiento .................................................................................................................. 9 6. Fístula anal.................................................................................................................. 10 Etiología ...................................................................................................................... 10 Clínica y exploración física.......................................................................................... 10 Pruebas complementarias.......................................................................................... 10 Tratamiento ................................................................................................................ 10 7. Sinus pilonidal............................................................................................................. 10 Clínica y exploración................................................................................................... 11 Diagnóstico................................................................................................................. 11 Tratamiento ................................................................................................................ 11 8. Otras patologías.......................................................................................................... 11 Prolapso rectal ............................................................................................................ 11 Condilomas acuminados............................................................................................. 12 Hidrosadenitis perineal............................................................................................... 12 Prurito anal ................................................................................................................. 12
- 3. 3 Proctalgia fugaz........................................................................................................... 12 Cáncer anal ................................................................................................................. 12 Incontinencia fecal...................................................................................................... 12 9. Puntos clave................................................................................................................ 13 10. Bibliografía................................................................................................................ 13
- 4. 4 1. Introducción La patología anorrectal benigna tiene una alta prevalencia en la población general, afectando al 80% de las personas mayores de 50 años. La gran mayoría de los pacientes consultan en su médico de atención primaria, y seremos capaces de resolver un gran porcentaje en nuestras consultas. Por este motivo, es importante que conozcamos los aspectos básicos de la patología anorrectal benigna, tanto de las entidades clínicas existentes, su diagnóstico clínico y el tratamiento específico, así como el momento adecuado para derivar a un nivel asistencial superior. La patología anorrectal benigna comprende una amplia variedad de entidades de diversos orígenes, pero hablaremos de las más prevalentes. 2. Anamnesis y exploración A todos los pacientes que consulten por una patología anorrectal se les debe realizar una anamnesis y una exploración proctológica básicas. La anamnesis debe orientarse a la identificación de síntomas y signos, como proctalgia, rectorragia, fiebre, supuración, tumoración perianal, prurito, ensuciamiento, incontinencia, hábitos intestinales y la relación de ellos con la defecación (presencia o agravamiento). Además, en nuestra entrevista clínica no podemos olvidar preguntar por antecedentes familiares y personales oncológicos, medicación habitual del paciente, enfermedades de interés, cirugías previas (sobre todo en región perianal)y prácticas sexuales delpaciente. La exploración anorrectal se realiza colocando al paciente en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo con las caderas y las rodillas flexionadas). Se empieza con una cuidadosa inspección y palpación, en la que deben detectarse nódulos o tumoraciones (hemorroides trombosadas, abscesos perineales…) y, en caso de dolor intenso, hay que descartar fisura anal. Si el dolor del paciente no lo impide, eltacto rectal es obligatorio, ya que puede detectar la presencia de abscesos submucosos, tumoraciones y pólipos rectales, fecalomas y cuerpos extraños. El tacto rectal debe realizarse con sumo cuidado, lubricando el dedo índice enguantado, el cual presiona suavemente el orificio anal antes de introducirlo, venciendo de este modo la presión de reposo habitual que presenta. Podemos además pedir al paciente que haga una breve maniobra defecatoria lo cual contribuye a la apertura del ano. Una vez introducido el dedo, se llega a la altura máxima para, en retirada, ir palpando toda la circunferencia ano-rectal. Finalmente, tras su retirada, debemos inspeccionar el guante para verificar la presencia de manchado patológico.
- 5. 5 3. Hemorroides El5% de la población presenta síntomas relacionados con las hemorroides, aumentando su prevalencia con la edad, y calculándose que aproximadamente el 50% de lapoblación presenta sintomatología hemorroidal, al menos, una vez en la vida. La prevalencia entre sexos es similar, aunque es frecuente que aparezca en mujeres durante el embarazo y el parto. El tejido hemorroidal es un componente normal de la anatomía, que consiste en formaciones vasculares localizadas en la submucosa del canal anal y que contribuye a la oclusión del canal anal y a la continencia. Las hemorroides patológicas son la consecuencia de la dilatación de los plexos venosos hemorroidales. Clasificación Según el plexo hemorroidal afectado, se clasifican en: Hemorroidesexternas,que están recubiertas de piel perianal y forman parte del plexo hemorroidal inferior. Pueden ser muy dolorosas si se trombosan, constituyendo un motivo de consulta urgente. El diagnóstico es muy sencillo, ya que a la inspección observamos una tumefacción subcutánea azulada (trombo) en los márgenes del ano, dolorosa a la presión. Hemorroides internas, que están recubiertas de mucosa rectal y forman parte del plexo hemorroidal superior. No suele haber dolor, en ocasiones se acompañan de prurito y mucosidad debido a la irritación de la mucosa prolapsada y, en raras ocasiones, se manifiestan con una trombosis. La rectorragia suele ser indolora, roja brillante como goteo o hilillos sanguinolentos en las deposiciones. Según el prolapso, se clasifican en cuatro grados: o Grado I. Protrusión sin prolapso. El paciente suele estar asintomático, aunque puede tener rectorragia ocasional. o Grado II. Prolapso al defecar con reducción espontánea. Puede haber disconfort y rectorragia. o Grado III. Prolapso al defecar y espontáneo, reducción manual. El paciente refiere más síntomas como disconfort, secreciones, prurito o rectorragia. o Grado IV. Prolapso persistente e irreductible. El paciente refiere sintomatología severa, dolor, secreción, y existe mayor riesgo de trombosis. Tratamiento Existen múltiples opciones de tratamiento, por lo que habría que individualizar los tratamientos eligiendo el más apropiado para el paciente. Indicaciones de tratamiento Hemorroides internas:
- 6. 6 o Tratamiento higiénico-dietético y tratamiento farmacológico: es el tratamiento inicial de los pacientes con hemorroides sintomáticas (hemorroides de bajo grado). o Tratamiento quirúrgico; que está indicado en aquellas personas con hemorroides que no responden a las medidas higiénico-dietéticas ni al tratamiento farmacológico. También en personas con hemorragia severa (aguda o crónica persistente), hemorroides de alto grado y aquellas estranguladas. Hemorroides externas: no requieren un tratamiento específico (tratamiento conservador) salvo que se trombosen o le causen disconfort al paciente. Tratamiento conservador Debemos insistiranuestros pacientes que realicen medidas higiénico-dietéticas(MHD), ya que es fundamental para toda la patología anal. Estas medidas van enfocadas a producir cambios en la dieta con el fin de aumentar el volumen y ablandar la materia fecal. Ingesta de fibra: 20-30 g diarios. Los suplementos con fibra disminuyen la persistencia de los síntomas y su nueva aparición y previenen o disminuyen la duración del sangrado. Además, las dietas ricas en fibra aumentan elvolumen de las deposiciones y aceleran el tránsito colónico. Bajar de peso Ejercicio físico. Puede mejorar el tránsito colónico sin que sea evidente su efectividad en el control de los síntomas. Tomarse el tiempo necesario para evacuar el intestino sin demorarse. Teniendo en cuenta que la actividad motora colónica es mayor al despertarse y después de las comidas, se ha considerado útil reeducar a los pacientes con EC para lograr un horario normal de evacuación, preferiblemente al despertarse y después de tomar el desayuno, durante períodos no superiores a 5 min y con una actividad de pujo moderada. Evitar la sedestación prolongada Baños de asiento con agua templada durante 5-10 minutos, dos o tres veces al día y después de defecar. El calor relaja el esfínter anal y favorece la resolución del cuadro. En cuanto al tratamiento médico, se incluyen: Laxantes por vía oral para disminuir el trabajo defecatorio, preferiblemente formadores de volumen, como Ispagula en dosis de 1 sobre de 3,5 g cada 12 horas; u osmóticos, como lactulosa, lactitol o macrogol. Cremas y pomadas en los casos agudos y de forma limitada en el tiempo, ya que su uso prolongado puede producir dermatitis, atrofia cutánea y prurito. Se utilizan combinaciones de anestésicos locales, antisépticos y corticoides; o
- 7. 7 antihemorroidales y antagonistas colinérgicos muscarínicos en dosis de 2-3 aplicaciones al día durante un período inferior a 7-10 días. Venotónicos por vía oral. Los estudios realizados sugieren que mejoran el tono venoso, estabilizan la permeabilidad capilar y aumentan el drenaje linfático, por tanto, disminuyen el dolor, reducen los sangrados en una semana y producen mejoría general de los síntomas. La diosmina es el flebotónico que mejores resultados ha obtenido en los estudios, en dosis de 500 mg cada 8 horas durante 2 semanas. Cuando el tratamiento conservador no es efectivo, deberíamos enviar al paciente al especialista para valorar otro tipo de tratamientos, ambulatorios (ligadura con banda elástica) o quirúrgicos (hemorroidectomía). Tratamiento urgente En determinadas ocasiones, puede ser preciso realizar tratamiento urgente. En una trombosis hemorroidal externa, la actuación dependerá del momento del comienzo de los síntomas. Ante una hemorroide externa trombosada en sus primeras 48-72 horas de evolución y que produce dolor intenso, podría estar indicada la trombectomía, ya que la escisión con anestesia local parece ser la opción más rápida para mejorar los síntomas. Si eldolor no es intenso y/o han transcurrido más de 72 horas desde suaparición, el cuadro tiende a resolverse en unos días, por lo que se intenta tratamiento conservador. No obstante, hay autores que consideran que el mejor tratamiento es el conservador, independientemente del momento de los síntomas. La trombosis hemorroidal interna requiere tratamiento quirúrgico urgente, sobre todo cuando están estranguladas e incarceradas y pueden llegar a producir necrosis o infección del pedículo trombosado. 4. Fisura anal La fisura anal es una lesión longitudinal o úlcera en la línea media del canal anal, generalmente posterior (90%). Se estima una incidencia aproximada de 1 de cada 350 personas, teniendo las fisuras agudas una mayor prevalencia. Epidemiología Es una de las principales consultas proctológicas en nuestro medio, que afecta principalmente a adultos jóvenes, aunque se puede presentar a cualquier edad. Además, puede aparecer en pacientes sanos o con una patología de base. Etiología Lamayoría de las fisuras anales sonprimarias, causadas por un traumatismo local(heces duras, diarrea crónica, parto vaginal o sexo anal). Las secundarias están asociadas a
- 8. 8 enfermedades digestivas (EII), enfermedades de transmisión sexual (VIH), tumores, quimioterapia o procedimientos quirúrgicos anales previos. Por su tiempo de evolución, también se pueden clasificar en agudas, que son aquellas que se resuelven entre 4 y 6 semanas; y crónicas, en la que la sintomatología persiste pasadas las 6 semanas. Clínica El principal síntoma es la proctalgia o dolor intenso durante la defecación que persiste tras la misma durante 10-30 minutos; que puede acompañarse de rectorragia autolimitada e hipertonía del esfínter. Diagnóstico El diagnóstico se basa en realizar una anamnesis dirigida y una exploración física correcta. Con el paciente en posición fetal y separando las nalgas, se consigue visualizar la fisura. En las fisuras crónicas, se aprecia una hemorroide centinela en el ápex de la fisura. El tacto rectal, en muchas ocasiones, no es posible realizarlo por el intenso dolor; pero si se realiza, se pone de manifiesto la hipertonía del esfínter interno. Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir la hipertonía del esfínter, ya que es el factor más importante en la persistencia de la fisura anal crónica. Existen varias opciones de tratamiento, según si es fisura aguda o crónica. En la fisura anal aguda, se intenta un tratamiento conservador, ya que hasta el 90% suelen responder. Este tratamiento conservador consiste en medidas higiénico dietéticas que vayan encaminadas a evitar el estreñimiento, como: Dieta rica en fibra. Ingesta hídrica abundante. Agentes formadores de bolo fecal (plántago). Analgesia. Realización de baños de asiento, con agua tibia, durante 10-15 minutos, dos o tres veces al día y tras hacer deposición. En casos de cronicidad o falta de respuesta, se intenta tratamiento médico con el objetivo de conseguir una relajación transitoria del esfínter interno. Pomada de nitroglicerina 0,2% (RECTOGESIC®) por vía rectal. Se debe aplicar cada 12 horas hasta que el dolor remita, máximo 8 semanas. Conviene advertir de la aparición de cefalea como principal efecto secundario, que puede acontecer a los 10-15 minutos de su administración.
- 9. 9 Diltiazem tópico al 0,2%. Se debe aplicar 1 vez cada 12 horas durante 4-8 semanas. Inyección de toxina botulínica, que actúa como relajante del músculo estriado; aunque actualmente no se usa como tratamiento de primera línea por los principales efectos adversos (incontinencia inicial reversible, trombosis hemorroidal, equimosis en puntos de inyección y la epididimitis). Si no hay respuesta, el paciente presenta intolerancia al tratamiento tópico o aparecen complicaciones como un absceso o una fístula subfisuraria, el tratamiento quirúrgico es de elección (esfinterotomía lateral interna). 5. Absceso perianal Los abscesos de la región anorrectal son colecciones purulentas localizadas en algunas regiones de ano y recto, que pueden vaciar su contenido a través de la piel perianal o de la mucosa rectal. Se pueden clasificar según su localización anatómica, pero nos centraremos en los perianales ya que son los más frecuentes, constituyendo hasta un 60% del total. Clínica y exploración física El paciente refiere dolor intenso y una tumoración perianal dolorosa, a menudo fluctuante y con signos de flogosis; y, si lleva mayor tiempo de evolución, se acompaña además de malestar general y fiebre o febrícula. Cuando se evalúa un absceso de la región anorrectal debe realizarse una búsqueda sistemática de orificios fistulosos, intentando localizar una fístula subyacente, aunque no se encuentra en la mayoría de los casos. Ante la sospecha clínica, realizaremos un tacto rectal, ya que, aunque en el absceso perianal, al ser el más superficial, se puede visualizar la inflamación en la inspección; en el resto de las localizaciones no, podremos notar el absceso a la palpación o un tacto doloroso. Tratamiento El tratamiento depende de la fase en que se encuentre el absceso. En la fase celulítica, el tratamiento consiste en la administración de: Antibióticos por víaoral, como amoxicilina-ácidoclavulánicoen dosis de 875/125 mg cada 8 horas; o cefuroxima en dosis de 500 mg cada 12 horas. Alternativamente, se puede administrar también por vía oral, la asociación de ciprofloxacino en dosis de 500 mg cada12 horas, junto con metronidazol en dosis de 500 mg cada 8 horas.
- 10. 10 AINE, como ibuprofeno en dosis de 600 mg cada 8 horas por vía oral. En la fase de absceso, el tratamiento consiste en el desbridamiento y drenaje quirúrgico para evitar su progresión hacia una sepsis generalizada (gangrena de Fournier); por lo que ante la sospecha debe derivarse a Urgencias. 6. Fístula anal La fístula es una comunicación entre dos superficies epiteliales (piel y canal anal), y consta de un orificio fistuloso externo, un trayecto fistuloso y un orificio fistuloso interno. Etiología La mayoría se deben a la infección de una glándula criptoglandular anal y a la cronicidad de un absceso anorrectal, y al igual que éste pueden estar asociadas a otras enfermedades ya mencionadas. Entre las más frecuentes, se hallan las fístulas interesfinterianas y transesfinterianas. Clínica y exploración física Aparece fundamentalmente supuración perineal crónica de pus, sangre, moco y, en ocasiones, material fecal a través del orificio externo. En ocasiones, también presentan prurito anal y molestias o dolor si el trayecto fistuloso se obstruye. En la inspección, se visualizan los orificios que drenan pus, mientras que la palpación de la zona a veces permite percibir los trayectos fistulosos con su induración característica. Pruebas complementarias Se debe realizar una rectosigmoidoscopia para detectar procesos que cursan con fístulas anales, como la enfermedad de Crohn. En las fístulas, en ocasiones, puede ser preciso realizar RM, TC, ecografía endorrectal o fistulografía para completar el diagnóstico. Tratamiento No hay tratamiento farmacológico, sino quirúrgico, siendo el objetivo la curación sin comprometer la integridad anatómica del mecanismo esfinteriano. Pueden emplearse diversas técnicas quirúrgicas, con resultados variables, siendo la fistulotomía la técnica de elección, ya que en la mayoría de casos puede realizarse de forma segura sin afectar a la continencia. Otras pueden ser los colgajos de avance o incluso terapias biológicas introducidas en el trayecto fistuloso. 7. Sinus pilonidal Es un seno en la región sacrococcígea que se encuentra ocupado por pelo, siendo la evolución más frecuente hacia la abscesificación, apareciendo una lesión tumescente y dolorosa en la línea media sobre el sacro y el coxis.
- 11. 11 Es un proceso adquirido, idiopático y autolimitado. Es un problema relativamente frecuente, que se suele manifestar de los 18 a los 30 años con predominio en varones. Se ha asociado a historia familiar, sexo masculino, obesidad, conducción de vehículos, vida sedentaria, hipertricosis, mala higiene, foliculitis o foruncilitis en alguna otra parte del cuerpo. Clínica y exploración Al sobreinfectarse, se producen los síntomas clásicos de absceso, como dolor, tumoración e inflamación. Los pacientes refieren malestar en la región sacrococcígea y es frecuente la emisión de una secreción que mancha la ropa. En la fase aguda, también refieren quemazón en la zona y fiebre. En ocasiones, también puede ser un proceso asintomático. En la exploración, se aprecia una zona indurada, en la que puede haber uno o varios orificios fistulosos por los que puede aparecer pelo. Diagnóstico El diagnóstico es clínico. Habitualmente no son necesarias pruebas complementarias, aunque pueden indicarse pruebas de imagen para completar el diagnóstico diferencial y planificar la intervención quirúrgica. Tratamiento En sinus asintomático, estaría indicado la observación sin cirugía. Además, podría ser beneficioso mantener una buena higiene local y corregir los factores de riesgo (bajar peso, evitar el sedentarismo y evitar los periodos largos de conducción). En la fase aguda del absceso, el mejor tratamiento es la incisión y el drenaje del contenido infectado, y la administración de antibióticos de amplio espectro por vía oral durante 5-7 días, como amoxicilina-ácido clavulánico en dosis de 875/125mg cada 8 horas; o cefuroxima en dosis de 500 mg cada 12 horas. Una vez resuelta la fase aguda se realiza, en un segundo tiempo, la extirpación completa del seno previa derivación a la consulta externa de cirugía. 8. Otras patologías Existen más patologías anales que no debemos olvidar. Prolapso rectal La manifestación clínica principal del prolapso rectal es la masa que protruye a través del recto. La protrusión se produce en general con la deposición, pero, a medida que pasa el tiempo, también puede aparecer con la tos o el estornudo y, al final, de manera espontánea. Las medidas conservadoras no corrigen el prolapso rectal, por lo que solo se plantearán para los pacientes con prolapsos levísimos y mínimamente sintomáticos o que no pueden someterse a la cirugía. El tratamiento definitivo será quirúrgico.
- 12. 12 Condilomas acuminados Es una enfermedad de transmisión sexual. Las verrugas anales pueden manifestarse en la piel perianal y dentro del conducto anal. Son lesiones elevadas y de base estrecha. Pueden aparecer de forma individual y dispersa o en forma de masa. El tratamiento inicial es con agentes locales como podofilino, ácido bicloroacético o tricloroacético. Si no existiera mejoría, está indicado escisión, fulguración, láser, crioterapia o incluso inmunoterapia. Hidrosadenitis perineal Es una infección aguda o crónica de las glándulas sudoríparas. Como factores de riesgo, se encuentra la obesidad, la sudoración, la irritación mecánica o el trauma local. Origina abscesos y formación de tractos fistulosos subcutáneos. El tratamiento consiste en higiene local, antibióticos, incisión y drenaje de abscesos. En casos más complicados, escisión amplia o destechamiento de trayectos. Prurito anal Picor y escozor perianal provocado por irritación local. Hay que insistir en las medidas higiénico dietéticas, ya que en ocasiones se debe a mala higiene o higiene excesiva, jabones, obesidad o ropa ajustada. Proctalgia fugaz Es un dolor intenso que aumenta progresivamente para luego desaparecer, de predominio nocturno, con una duración breve, no relacionado con la deposición, exploración física y pruebas complementarias normales Lo más importante es tranquilizar al paciente e informar de su carácter benigno fugaz y autolimitado. Estas características hacen que el tratamiento farmacológico no sea necesario en la mayoría de las ocasiones. Cáncer anal Los síntomas más frecuentes del cáncer analson elsangrado, el dolor y lamasapalpable. El cáncer puede verse externamente como una masa ulcerada o palparse dentro del conducto anal. De ahí que resulte tan importante realizar el tacto rectal. Incontinencia fecal La emisión involuntaria de heces o ventosidades es un problema relativamente frecuente que, cuando es intenso, lleva a la marginación y la debilitación social. Ciertos factores, como la vergüenza, la negación y el grado de los síntomas, impiden determinar la prevalencia verdadera. Los pacientes que presentan incontinencia fecal suelen padecer también incontinencia urinaria, y trastorno asociado del suelo de la pelvis. Es fundamental la detección de estos pacientes en Atención Primaria para que junto a las Unidades de Incontinencia pueda darse el tratamiento adecuado.
- 13. 13 9. Puntos clave No todo signo o síntoma anal son hemorroides Importancia de la exploración y el tacto rectal (excepto en fisura anal) La rectorragia requiere estudios complementarios Fisuras múltiples o en diferente localización a la posterior conviene descartar otros procesos Derivación urgente del absceso anal Pensar en la incontinencia fecal La importancia de las medidas higiénico dietéticas en toda la patología perianal 10. Bibliografía Janer Llobera JM, Romero Palmer JE. Hemorroides. Guía de Actuación en Atención Primaria. 4ª edición. Barcelona: Norma Editorial; 2011. p.371-374. van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, Jongen J, Altomare DF, Qvist N, et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Color Dis. 2020;22(6):650-62. Martínez Estrada E. Fístulas anales. Guía de Actuación en Atención Primaria. 4ª edición. Barcelona: Norma Editorial; 2011. p.375-378. Rodríguez Espinosa AF, Romero Palmer JE. Absceso rectal. Guía de Actuación en Atención Primaria. 4ª edición. Barcelona: Norma Editorial; 2011. p.379-381. Gómez Martínez P, Eirea Eiras C. Prurito anal. Guía de Actuación en Atención Primaria. 4ª edición. Barcelona: Norma Editorial; 2011. p.387-389. Gallardo Valverde JM, Medina Fernández FJ, Jiménez Murillo L, et al. Procesos agudos de la región anorrectal. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnóstico y protocolos de actuación. 6ª edición. Barcelona: Elsevier; 2015. p.360-363.