2formularios
- 1. 1. DATOS PERSONALES DEL PARTICIPANTE Primer apellido: Segundo apellido: Num de afiliciacion de la seguridad social: Nombre: Num. De D. N. I.: Domicilio Vía Urbana: Num: Num de pasaporte o documento que lo sustituya: Cod. Postal: Localidad: Provincia: 2. EFICACIA DEL CONVENIO 2.1 Opción por la prestación de Asistencia Sanitaria 2.2 Opción por la base de cotización SI □ NO □ a-MINIMA b-ORDINARIA c-INTERMEDIA Opción sobre la fecha de efectos del convenio □ □ 3. DATOS PROFESIONALES 3.1 Trabajador por cuenta ajena Fecha de baja en el trabajo inicio de la situaciono Grupo de cotizacion especial por la que solicita el convenio Nombre ultima empresa Documento Via urbana Localidad Regimen de la seguridad Socisal Num. Povincia Cod. postal 3.2 Trabajador por cuenta propia Fecha baja en el trabajo Regimen de la seguridad Social Actividad desarolladoira 3.3 Datos sobre la situación especial Indiquese en su caso, Los datos basicos relativos de la situación especial : fecha de inicio y cese, reduccion de jornada, modalidad de contrato a tiempo parcial 4. DECLARACION SOBRE LA OCUPACION A QUE SE VA A DEDICAR EN LO SUCESIVO ……………………………………………………………………………………………………….. Laborables y Seguridad Social