5 HC Elaboración y registro.pptx

Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la
Historia Clínica
RM N° 214-2018/MI
NSA
Dra. Marita Castillo Romero
Médico Auditor
EQUIPO DE SEGUROS DIRESA
PIURA

ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN
DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Proceso Técnico Asistencial:
Elaboración y registro

1.- Elaboración y registro:
- El registro y
codificación de
diagnósticos serán
de acuerdo con el
CIE 10 o la versión
vigente.

1.- Elaboración y registro:
- El registro de procedimientos se realiza
de acuerdo a la identificación estándar
de procedimientos médicos.
- Las anotaciones de internos y/o residentes
de medicina deben ser refrendadas con la
firma y sello del profesional responsable de
la atención del paciente.

DS N°024-2005-SA Identificaciones
Estandar de Datos en Salud

Elaboración y Registro
Error en la HC se corrige:
Con una línea con lapicero rojo sobre el
mismo y escribiendo el termino correcto por
encima de la línea, anotando la fecha, firma y
sello de la persona responsable de la
corrección.

¿Cómo corregir errores?
T
os produc tiva

🠶Toda Hoja de
Historia Clínica debe
ser identificada con
el nombre completo
y numero de HC del
usuario o paciente
en un lugar uniforme
y de fácil visibilidad.
En pacientes
hospitalizados se
registra además el
servicio y número
de cama.
Juan Perez López 21526845
HC 21526845

Orden de los formatos
Durante la hospitalización:
- Formato de filiación
- Gráfica de funciones vitales
- Balance hidroelectrolítico
- Historia Clínica: Anamnesis, examen clínico, diagnóstico, plan
de trabajo
- Hojas de evolución/ Terapéutica/ Interconsultas
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Consentimiento informado
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Exámenes auxiliares
- Otros formatos

Orden de los formatos
Al Egreso:
- Epicrisis
- Formato de filiación
- Informe de alta
- Gráfica de funciones vitales
- Anamnesis y examen físico
- Evolución
- Hoja de anotación de enfermería/obstetricia
- Informes de interconsultas
- Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento
- Formato de anestesia
- Reporte operatorio/ Registro de parto
- Hoja de autorización de ingreso
- Consentimiento informado
- Hoja de alta voluntaria
- Otros formatos

2.- Uso y Manejo de la Historia Clínica:
USO:
- Evidencia documentada sobre el Curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente.
- Base para el estudio y evaluación de la
calidad de atención brindada al paciente.
- Proporciona información para investigación y
docencia.
- Proporciona información para la
programación y evaluación de actividades de
salud local, regional y nacional.
- Ayuda a proteger los intereses legales del
paciente, la IPRESS y del personal de salud.

Manejo:
🠶Para la atención a los usuarios, las Historias
Clínicas deben ser solicitadas al responsable
de Archivo
🠶Es obligatorio el registro de los movimientos
de entrada y salida de las historias clínicas.
🠶La historia clínicas y los formatos que la
integran deben estar completos y
correctamente registrados, ordenados
cronológicamente, según etapas de vida.
🠶En caso de que existan dos o más historias
clínicas están deben migrar a la numeración
única correspondiente al DNIdel usuario.

Manejo:
🠶Las historias clínicas de consulta ambulatoria
deben ser devueltas el m ismo día de la atención
con excepción de los pacientes que hayan sido
hospitalizados.
🠶Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo
no mayor a las 48 horas, la Historia Clínica debe
ser remitida al archivo para el procesamiento de
la misma (compaginación, codificación,
indización, etc.).
🠶Las historias solicitadas por el Servicio de
Emergencia deberán ser devueltas dentro de las
24 horas siguientes, salvo que el paciente
permanezca en sala de observación o haya sido
hospitalizado.
🠶Los formatos de atención de emergencia deben
ser incorporadas a la Historia Clínica

Problemas identificados
I
PRESS PI
URA

Historias diferentes con el mismo
número:

Problemas con registro de
las prestaciones

FALTA DESCR
IPCI
ÓN DEEVALUACI
ÓN CRED
USO DE SIGLASEN DIAGNOSTICOS
PRESCR
IPCIÓN INCOMPLETA

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Registro ilegible, borrones:
Ilegible

Registro Incompleto:Ilegible
Ilegible

Evoluciones sin aval de especialistas:

Uso de siglasno
convencionales:

Transición HC informatizada a la
Historia Clínica Electrónica:
 Cumplir minimamente los aspectos de seguridad:
confidencialidad, disponibilidad, integridad y autenticidad según
la Ley 29733, Ley de protección de datos personales.
 Implementar la firmadigital para losprofesionales de salud.
 Cuando se implemente la firma digital para los usuarios de salud;
estará exonerado de imprimir los formatos de atención y de
seguir usando la historia clínica manuscrita.
 El registro de la atención se realiza en el mismo momento por el
profesionalque brindó la prestación.
 La IPRESSSdebe garantizar que los profesionales de salud se
autentiquen en el sistemade información con sus credenciales
de acceso.
 En el caso de menores de edad o personas que requieran tutor
legal,serán ellosquienesfirmen electrónicamente losformatos
de atención.

No registra ni imprime prestación:
Se registra en
wawared

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