depresion y trauma craneoencefalico

86 Jorge Téllez-Vargas
AVANCES EN PSIQUIATRÍA BIOLÓGICA VOL. 6 2005
Jorge Téllez-Vargas
Depresión y trauma
craneoencefálico
• Prevalencia
• Cuadroclínico
• Factores de riesgo
• Severidad del trauma
• Calidad de vida
• Comportamiento suicida
• Aspectos neurobiológicos
• Valoración neuropsicológica
• Tratamiento
• Corolario

87Depresión y trauma craneoencefálico
LA DEPRESIÓN es una complicación frecuente en el traumatismo
craneoencefálico (TEC), que produce cambios comportamentales y dete-
rioro cognoscitivo que disminuyen la calidad de vida del enfermo e
incrementan el riesgo de intentos de suicidio.
En la revisión de la literatura publicada, empleamos la base de datos de
MEDLINE y pudimos observar que los estudios para evaluar la presencia
de depresión posterior al TCE son escasos y adolecen de fallas
metodológicas. La mayoría de ellos son transversales y retrospectivos e
incluyen muestras inadecuadas de población, a quienes se han aplicado
entrevistas o listado de síntomas. Son pocos los estudios multicéntricos,
de tipo prospectivo y en muy pocos casos se han incluido estudios con
neuroimágenes y pruebas neuropsicológicas.
Por otra parte, varios de los síntomas del cuadro depresivo se solapan
con alteraciones cognoscitivas, que al tener relación con el TCE, no son
tenidos en cuenta por el clínico o son considerados como síntomas “nor-
males” en la evolución clínica del TCE.
El objetivo del capítulo es analizar los diferentes factores que se rela-
cionan con la aparición y evolución del cuadro depresivo asociado al
TCE.
PREVALENCIAPREVALENCIAPREVALENCIAPREVALENCIAPREVALENCIA
Los accidentes craneoencefálicos constituyen una causa importante de
morbi-mortalidad en todas las edades. En la adolescencia son la primera
causa de mortalidad y conforman la primera causa de mortalidad e incapa-
cidad en menores de 35 años de edad.
Se calcula que cada año se presenta 1.200.000 accidentes en Estados
Unidos, cifra que representa una tasa de 132-167 por 100.000. SORENSON
y KLAUS consideran que los traumas leves, cerrados y no complicados
corresponden al 70-90% de las hospitalizaciones por TCE.
El estudio ECA realizado por ROBINS y colaboradores demostró que el
7.2% de quienes habían sufrido un TCE presentaba algún tipo de trastorno
mental, siendo la depresión el más frecuente.
La incidencia de depresión posterior al TCE es variable. A pesar de las
deficiencias metodológicas, comentadas anteriormente, se calcula que la
depresión se presenta en 6-77% de los casos, con una prevalencia en el

primer año de 14-42%. KREUTZER encontró cuadros de depresión mayor
de acuerdo con los criterios del DSM-IV en el 41.9% de una muestra de
722 pacientes ambulatorios. SEEL encontró una prevalencia del 27% en un
estudio multicéntrico con una población de 666 pacientes de consulta ex-
terna. (Tabla 1).
En los niños el TCE puede originar cuadros de depresión y trastorno
de déficit de atención con hiperactividad, que pueden presentarse en for-
masimultáneaoaislada.
La aparición de los síntomas depresivos es tardía y su frecuencia au-
menta con el tiempo transcurrido después del accidente. DEB y colabora-
dores encontraron que el 12.8% de los pacientes presentaban depresión al
cabo de un año después del TCE; FANN y colaboradores reportaron cua-
dros depresivos en el 38% de los pacientes evaluados tres años después
del TCE; VAN REEKUM y su grupo la observaron en el 50% de la muestra
estudiada al cabo de cinco años, en tanto que HIBBARD y colaboradores la
encontraron en el 51% de los pacientes que evaluaron ocho años después
de haber sufrido un TCE.
Los investigadores han tomado conciencia de las fallas metodológicas
y por consenso se ha aceptado que las investigaciones de depresión pos-
TABLA1
TrastornosafectivosasociadosalTCE. (KOPONEN S, et al., 2002)
Trastorno afectivo %
Episodio depresivo mayor 14-77
Distimia 2-14
Trastorno afectivo bipolar 2-17
Trastorno de ansiedad generalizada 3-28
Trastorno de pánico 4-17
Trastorno fóbico 1-10
Trastorno obsesivo compulsivo 2-15
Trastorno de estrés postraumático 3-27
Abuso de sustancias psicoactivas 5-28
Esquizofrenia 1.0

terior a un TCE, deben incluir estudios con varios cortes transversales, en
los cuales se aplique una entrevista estructurada (SCID), pruebas
neuropsicólogicas y evaluación del desempeño psicosocial y de la cali-
daddevida.Lamuestradebeestarconformadaporpacientesquehansufri-
do TCE cerrado, en quienes se ha descartado la presencia de entidades
como esquizofrenia, trastorno afectivo bipolar o demencia, de entidades
neurológicas (tumores, encefalitis o sida) o médicas (diabetes, enferme-
dad cerebrovascular).
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Los síntomas que conforman el cuadro depresivo posterior a un TCE
son variables. KREUTZER y colaboradores observaron como síntomas
principales en los pacientes deprimidos fatiga (46-80% de los pacientes),
frustración(41-81%)ydisminuciónenlacapacidaddeconcentración(38%).
Por su parte, SEEL observó como síntomas primordiales fatiga (53-80%) y
frustración (40-70%), en tanto que TATENO y colaboradores y JORGE y
colaboradores observaron que la agresividad fue el síntoma principal en el
33-56% de los pacientes estudiados. (Figura 1).
En los trabajos revisados se observa que los síntomas prominentes
corresponden a un déficit en las funciones cognoscitivas: fatiga (80%),
falta de concentración (38%), distractibilidad (28%) o a alteraciones del
comportamiento: agresividad (56%) e irritabilidad (26%), en tanto que los
síntomas que conforman el episodio depresivo mayor son menos frecuen-
tes: labilidad (29%), rumiación del pensamiento (25%) ideas de suicidio
(21%).
BROWN y colaboradores encontraron pobre desempeño psicosocial
en el 15-20% de los pacientes con TCE.
ARCINIEGAS considera que los clínicos detectan los síntomas depresi-
vos pero los consideran como consecuencia directa del TCE, especial-
mente cuando se trata de síntomas como insomnio, irritabilidad, labilidad
emocional,trastornosenlamemoriadetrabajoodéficitenlaconcentración.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
DIKMEN y colaboradores han identificado como factores de riesgo
para la aparición de un cuadro depresivo posterior a un TCE los siguien-

tes: edad temprana en el momento del accidente, antecedente de trastornos
afectivos, antecedente de abuso de alcohol o sustancias psicoactivas y
bajos niveles de escolaridad. En otros estudios se ha observado correla-
ción entre la frecuencia de aparición del cuadro depresivo con factores
como la severidad del trauma, disfunción familiar, pobre red de apoyo
emocional y desempleo, y como lo comentamos anteriormente, el tiempo
transcurrido después del accidente.
DIKMENN y colaboradores han observado que la aparición de fatiga y
déficit en la capacidad de concentración son predictores para la aparición
tardía del cuadro depresivo, en tanto que la presencia de ansiedad y sínto-
mas neurovegetativos está relacionada con la aparición temprana de los
síntomas depresivos.
SEVERIDAD DEL TRAUMASEVERIDAD DEL TRAUMASEVERIDAD DEL TRAUMASEVERIDAD DEL TRAUMASEVERIDAD DEL TRAUMA
Los diferentes estudios han mostrado una mayor frecuencia de cua-
dros depresivos en los pacientes con trauma leve que en los individuos
FIGURA1
Diagrama que muestra los síntomas que conforman el síndrome depresivo asociado al trauma
craneoencefálico
Tristeza
Sentimientosdeculpa
Intranquilida
Ideasdesuicidio
Insomio
Rumiacionpensamiento
Irritabilidad
Distractibilidad
Labilidad
Falta de concentración
Agresividad
Frustración
Fatiga
18%
1 9 %
2 0 %
2 1 %
2 2 %
2 5 %
2 6 %
2 8 %
2 9 %
3 8 %
5 6 %
8 0 %
8 0 %

que han presentado TCE severos. SORESON y KLAUS encontraron cua-
dros depresivos en el 70-90% de los pacientes con TCE leve, cifras que
coinciden con las observaciones de LEVIN y su grupo de trabajo.
El TCE leve es definido como un episodio de trauma cerebral que
origina una pérdida de conciencia menor de 30 minutos, con una pun-
tuación en la escala de Glasgow de 13-15 y amnesia postraumática no
mayor a 24 horas. RAPOPORT evalúo la presentación de depresión en la
primera consulta después del accidente en una muestra de 170 pacientes
con TCE leve, a quienes se les realizó estudios de TAC cerebral. La con-
sulta fue realizada hacia el día 48, en promedio, después del TCE, encon-
trándose depresión en el 15.3% de los pacientes, que presentaban como
sintomasfrecuentes:insomnio,fatigaeirritabilidadynivelesaltosdedisfunción
social.
CALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDACALIDAD DE VIDA
HIBBARD y colaboradores investigaron la evolución de los síntomas
depresivos posteriores al TCE en una muestra de 188 pacientes, a quienes
se evaluó a los seis meses (T1) y un año después de la primera evaluación
(T2). La depresión de aparición tardía se observó en un 10% (grupo de
pacientes que no presentaban síntomas depresivos en la primera evalua-
ción y sí los presentaron en la segunda entrevista) y se observó depresión
crónica (síntomas depresivos en T1 y T2) en el 14% de los casos. El 47%
de los pacientes estudiados no presentó síntomas depresivos en ninguna
de las dos entrevistas, en tanto que se observó remisión en el 29% de los
pacientes, que presentaron síntomas depresivos en la primera evaluación.
Al correlacionar la evolución de los síntomas depresivos con las
puntuaciones obtenidas en la entrevista estructurada Living Life after
Traumatic Brain Injury (LLATBI) y la escala Unmet Important Needs
los autores encontraron un incremento en los valores de calidad de vida
en el grupo de los pacientes que no presentaron depresión y en el grupo
en el cual remitieron los síntomas depresivos. Por el contrario, como se
muestra en la figura 2, las puntuaciones en la escala de calidad de vida
disminuyeron en los pacientes con depresión de aparición tardía y en los
pacientes del grupo de depresión crónica, en quienes se observó un ma-
yor grado de compromiso.

PuntuaciónescalaLLATB
7 7
6LQ GHSUHVLyQ
5HPLVLyQ
7DUGtD
UyQLFD
7
7
5.5
5.0
4.5
4.0
3.5
3.0
En un estudio con 210 pacientes que sufrieron TCE leve, DIKMEN
aplicó la escala Functional Status Examination (FSE) a los 3 y a los 5 años
posteriores al evento encontrando un compromiso creciente de los ítemes
que miden actividad, competencias cognoscitivas, recreación, indepen-
dencia económica e integración social; en tanto que autocuidado y
ambulaciónmostraronunmenorcompromiso.Losautoresobservaronque
el 10% de los pacientes presentaron dificultades en las relaciones
interpersonales, 25% afirmaron haber disminuido el número de amigos y
los contactos con sus familiares y un 10% se mostraron completamente
aislados sin ninguna comunicación con sus familiares inmediatos e
inclusive, con los miembros del equipo médico y 42% habían perdido su
empleo y se encontraban desempleados en el momento de las evaluacio-
nes.
FIGURA2
RelaciónentrelacalidaddevidayladepresiónposterioralTCE.(HIBBARD ycolaboradores,2004)

COMPORTAMIENTO SUICIDACOMPORTAMIENTO SUICIDACOMPORTAMIENTO SUICIDACOMPORTAMIENTO SUICIDACOMPORTAMIENTO SUICIDA
Las ideas e intentos de suicidio son frecuentes en los pacientes con
TCE leve. Los intentos de autoeliminación son más frecuentes en mujeres
y están relacionados con rupturas efectivas y con eventos adversos, como
se observa en la población general.
MANN postula que los intentos de suicidio son más frecuentes cuando
existe el antecedente de abuso de alcohol o de sustancias psicoactivas y
LEON-CARRION identifica al déficit cognoscitivo y la baja adaptación al
medio como factores de riesgo de la conducta suicida.
En un interesante trabajo llevado a cabo por OQUENDO en donde ana-
lizó 255 intentos de suicidio observó que el 44% de los pacientes había
sufrido un TCE leve. Desde el punto de vista clínico llama la atención que
la autora encontró que el 80% de la muestra hizo el primer intento de
suicidio muchos años antes que los síntomas depresivos fueran prominen-
tes y ameritaran tratamiento farmacológico u hospitalización.
La investigadora sugiere que el intento de suicidio en los individuos
con antecedente de TCE leve es debido a la interacción entre una diátesis
conformada por agresividad, impulsividad, abuso sexual y trastornos de
personalidad del grupo B (antisocial, límite, histriónico o narcisista) y la
presencia de factores desencadenantes como los eventos vitales y el epi-
sodio depresivo. De acuerdo con este constructo, el accidente formaría
parte de la diátesis, por tratarse de un compromiso funcional del lóbulo
frontal, que se traduce en impulsividad y agresividad, compromiso que
incluso puede estar presente antes del accidente, que como se ha observa-
do en la clínica, con frecuencia el TCE es consecuencia de los altos nive-
les de impulsividad y agresividad que exhiben algunos individuos.
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOSASPECTOS NEUROBIOLÓGICOSASPECTOS NEUROBIOLÓGICOSASPECTOS NEUROBIOLÓGICOSASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS
Los estudios con ratas sometidas a un modelo experimental de trau-
ma craneoencefálico han mostrado cambios en los niveles intra y
extracelular de adenosina y alteraciones en el metabolismo mitocondrial
(HENDRICK y colaboradores, 1994), disminución del metabolismo de la
glucosa en corteza prefrontal, hipotálamo y tálamo (DIETRICH WD y cola-
boradores, 1994; THOMAS S y colaboradores, 2000) y disminución del

flujo sanguíneo cerebral y acumulación plaquetaria (DIETRICH WD y co-
laboradores, 1996). DUNN-MEYNELL y colaboradores, (1994 y 1998)
han observado un aumento en la liberación de norepinefrina después del
trauma cerebral que tendría como objetivo estabilizar la barrera
hematoencefálica en las áreas adyacentes al sitio del trauma cerebral; por
lo tanto, las medicaciones que inhiben la liberación de norepinefrina po-
drían incrementar el daño producido por el TCE.
En otras investigaciones se ha observado en el cerebro de las ratas
aumento del glutamato y aspartato extracelular, (OBRENOVITCH TP y cola-
boradores, 1997) alteración de la plasticidad neuronal del hipocampo
(ALBENSI BC y colaboradores, 2000), incremento en las concentraciones
de colina y sus derivados (BROOKS WM y colaboradores, 2001) aumento
de la enzima óxido nítrico sintetasa (iNos) que origina un aumento en las
concentraciones de óxido nítrico que alteran la fosforilación y la síntesis
proteica en ribosomas y cromatina en las neuronas del hipotálamo (PETROV
T y colaboradores, 2001) o cambios en la expresión genética y la activi-
dad mitocondrial de la citocromo C oxidasa con la consecuente disminu-
ción de la plasticidad neuronal (HARRIS LK y colaboradores, 2001). DE
KRUIJ y colaboradores, (2004) encontraron niveles altos de enolasa
neuronal específica y de la proteína S-100, una proteína de ligaje calcio
acída, asociados con un mayor compromiso cognositivo.
Estos resultados sugieren que el daño cerebral ocasionado por el TCE
es generalizado y severo y compromete en forma temprana el metabolis-
mo de la neurona y el flujo sanguíneo cerebral.
Son escasas las investigaciones con neuroimágenes funcionales; sin
embargo, los estudios demuestran que los síntomas depresivos son más
frecuentes e intensos en los individuos que han presentado trauma en la
corteza cerebral anterior e izquierda, como lo observó OWNSWORTH y
su grupo de investigación. (Figura 3.)
JORGE ha reportado disminución de la sustancia gris en la corteza
prefrontal izquierda, en tanto que DAVIDSON observó activación de la
amígdala del hipocampo; BROOKS y colaboradores sugieren que la dismi-
nucióndelN-acetilaspartato(NAA),unmarcadordelaintegridadneuronal,
predice la presentación del compromiso cognoscitivo.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICAEVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICAEVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICAEVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICAEVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Los síntomas cognoscitivos de la depresión posterior al TCE requie-
ren valoración neuropsicológica para realizar un diagnóstico precoz e
iniciar el tratamiento adecuado para evitar el deterioro cognoscitivo, la
pérdidadelacalidaddevidaylosintentosdesuicidio.Desafortunadamen-
te, en la práctica diaria el clínico no solicita las evaluaciones
neuropsicológicas, razón por la cual son escasas las investigaciones que
permiten valorar la validez y confiabilidad de las escalas utilizadas para
medir el déficit cognoscitivo y la severidad de la depresión.
El inventario de depresión de Beck (IDB) es usado con relativa fre-
cuencia. Se trata de una escala de 21 ítemes para medir el compromiso
cognoscitivo y afectivo. SEEL sugiere que la escala es útil para medir los
síntomas depresivos pero resulta inadecuada para valorar el compromiso
cognoscitivo, que es precoz en la depresión posterior al TCE. El autor ha
observado que los ítemes del IDB que con mayor frecuencia están com-
FIGURA3
Estudiodespectenunapacientede62añosconTCEleve,quepresentóepisodiodepresivopos-
terioralTCE.Laflechaseñalaladisminuciónenlacaptacióndelmaterialradiactivoenellóbulo
frontal izquierdo, comparada con la captación en el lóbulo frontal derecho que es normal.
(TELLEZ, 2000).

prometidos son fatiga, irritabilidad, dificultad para trabajar, indecisión e
insomnio.
KREUTZER y SEEL han desarrollado el Neurobehavioral Functioning
Inventory (NFI) una escala de 76 ítemes agrupados en subescalas que
valoran depresión, quejas somáticas, memoria y atención, déficit en la
comunicación, conductas agresivas, compromiso motor, inhabilidad labo-
ral e ideas de suicidio. Los dos autores en sendos trabajos han observa-
do que al aplicar la escala NFI a pacientes con depresión y TCE los
síntomas más frecuentes son: frustración (81%), inquietud (73%), imposi-
bilidad para dejar de pensar (69%), aburrimiento (66%), tristeza o disforia
(66%), síntomas que concuerdan con los criterios del DSM-IV para el
diagnóstico del episodio depresivo mayor. Por esta razón, los autores
recomiendan el empleo de la escala NFI para evaluar la depresión poste-
rior al TCE.
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
El tratamiento de la depresión posterior al TCE es el mismo del episo-
dio depresivo mayor. SEEL propone como resultado de sus evaluaciones
con la escala NFI en pacientes con depresión posterior al TCE, el siguien-
te esquema:
• Las puntuaciones en la escala NFI entre 13-28 sugieren una depresión
leve que requiere evaluar la intensidad de la desesperanza y la
autoagresión y monitorear los síntomas cognoscitivos. Generalmente
estos pacientes mejoran con psicoterapia de tipo cognoscitivo ya sea
individual o de grupo.
• Las puntuaciones entre 29-42 sugieren una depresión moderada en la
cual se deben investigar los factores de riesgo suicida (presente en el
65% de los pacientes) y la comorbilidad con entidades médicas, abuso
de sustancias y trastornos de personalidad. En estos pacientes es
necesario emplear antidepresivos asociados a estrategias
psicoterapéuticas.
• Si el puntaje es de 43-65 el paciente presenta una depresión clínica severa
que requiere identificar los factores de riesgo y los planes suicidas que
están presentes en el 86% de los pacientes con esta puntuación.

El paciente debe ser hospitalizado para recibir tratamiento farma-
cológico y psicoterapéutico.
ARCINIEGAS recomienda utilizar los antidepresivos en monoterapia e
iniciar con dosis mínimas que deben ser incrementadas hasta alcanzar la
dosis adecuada y la respuesta terapéutica. Es preciso evaluar el riesgo de
efectos colaterales adversos y la interacción con medicaciones, como los
anticonvulsivantes, que con frecuencia son prescritos a estos pacientes.
Si se presenta escasa respuesta terapéutica al antidepresivo se reco-
mienda utilizar estrategias para potencializar el efecto antidepresivo
(augmentation) antes de agregar un segundo medicamento antidepresivo.
Se recomienda no utilizar antidepresivos noradrenérgicos, sedantes,
medicaciones antidopamina o anticolinérgicos porque incrementan los
síntomas de compromiso cognoscitivo.
Si es necesario utilizar benzodiacepinas, se deben emplear con caute-
la, prefiriendo las benzodiacepinas de acción corta que deben ser prescri-
tas por el tiempo estrictamente necesario.
COROLARIOCOROLARIOCOROLARIOCOROLARIOCOROLARIO
Los síntomas psiquiátricos que se observan después de un TCE, entre
ellos los cuadros depresivos, son precipitados inicialmente por factores
orgánicos secundarios al trauma, pero con frecuencia los síntomas per-
sisten como efecto de la acción de factores psicosociales como el estatus
socioeconómico, el desempleo o la personalidad premórbida.
La depresión asociada al TCE es una entidad de aparición frecuente
que es subdiagnosticada y no tratada ocasionando sufrimiento innecesa-
rio al enfermo y disminución de su calidad de vida y de su funcionamien-
to psicosocial.
La edad al momento del trauma y el tiempo transcurrido a partir del
evento son los dos factores que muestran mayor correlación con la inten-
sidad del cuadro depresivo, que incluye síntomas relacionados con el
neurotrauma y síntomas específicos de la depresión, que son menos fre-
cuentes.
La depresión post TCE tiene un alto riesgo de suicido, incluso mayor
que el observado en los pacientes con un episodio depresivo mayor.

Las características clínicas específicas de la depresión posterior al
TCE, el alto riesgo de suicidio, el compromiso del funcionamiento
cognoscitivo y de la calidad de vida ameritan el empleo de escalas, como
laNeurobehavioralFunctioningInventoryparaevaluaradecuadamentelos
TABLA2
ElementosqueconformanlapatogénesisdeladepresiónposterioralTCE
FACTORES DEMOGRÁFICOS
Edad temprana
FACTORES PSICOSOCIALES
Baja escolaridad
Dificultades financieras
Desempleo
Pobre red de apoyo
FACTORES PSIQUIÁTRICOS
Antecedentes de depresión
Abuso de alcohol o sustancias psicoactivas
FACTORES NEUROBIOLÓGICOS
Lesión frontal izquierda
Cambios en el patrón del sueño
Cambios en el funcionamiento hormonal
INTENSIDAD DEL TRAUMA
Trauma leve
Mayor tiempo transcurrido después del trauma
SÍNTOMAS
Consecuencias neurológicas del trauma
Presencia de síntomas específicos: desesperanza, desamparo, anhedonia
Ideas e intentos de suicidio
ESCALAS DE EVALUACIÓN
Inventario de Depresión de Beck
Neurobehavioral Functioning Inventory (NFI)

síntomas cognoscitivos y depresivos, que deben ser tratados con
farmacoterapia y estrategias psicoterapéuticas.
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