gpc asfixia

Sociedad Colombiana de Pediatría
Asociación Colombiana de Neonatología
Asociación Colombiana de Neurología Infantil

Equipo desarrollador
Coordinación General
Juan Gabriel Ruiz P MD MedSci
Rocío Romero MD Adriana Buitrago López MD
Equipo de Expertos Temáticos
Ana María Bertolotto
Eugenia Espinosa García Javier Cristo Colmenares MD Isabel C. Coca MD
Rocío Romero Pradilla MD Adriana Acuña MD
Equipo Metodológico
Epidemiólogos Clínicos
Germán Darío Briceño MD MedSci Juan Gabriel Ruiz MD MMedSci
Asistentes Metodológicos
Diana Barragán Bradford Margarita del Pilar Pedraza Galvis Paula Carolina Guzmán Cruz
Diana EstradaMD
Equipo de Evaluacón Económica
Darío Londoño Trujillo MD MSci
Asistentes Metodológicos
Alejandra Taborda Restrepo Edgar Guerrero (Economista) Juan David Rueda MD

Objetivos
 Sospecha, identificación y diagnóstico de asfixia perinatal en el período
neonatal.
 Manejo inicial (evaluación y tratamiento) del recién nacido con sospecha
de asfixia perinatal
 Tratamiento específico intrahospitalario del recién nacido con
encefalopatía hipóxico-isquémica secundaria a asfixia perinatal moderada
o severa.
 La prevención y detección antenatal así como recomendaciones acerca de
tratamiento de complicaciones, rehabilitación y seguimiento prolongado
(más allá de la hospitalización primaria del recién nacido) exceden el
alcance de la presente Guía. La guía no aborda aspectos normativos ni
administrativos de sistemas y servicios de salud.

Población y Usuarios
 Las recomendaciones van dirigidas al manejo en sala de
partos y en el período neonatal del recién nacido (RN) con
sospecha o confirmación de Asfixia perinatal (AP).
 Personal clínico asistencial que brinda cuidados al recién
nacido atendido u hospitalizado en los niveles I II y III de
atención. (Médicos Generales, Pediatras, Neonatólogos,
Enfermeros licenciados, y personal clínico adicional implicado
en el manejo hospitalario).
 Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas
pediatras pero si deben modelar las políticas de manejo.

Ámbito asistencial
 La guía hace recomendaciones para el manejo del recién nacido con
sospecha o confirmación de AP en los niveles II y III de complejidad
de atención.
 En los casos de que el recién nacido nazca en una institución de
nivel I, debe ser remitido de forma apropiada a un nivel de
complejidad superior.
 La complejidad de la estabilización y transporte adecuado al nivel
de atención apropiado es lo suficientemente elevada como para
ameritar la realización de guías específicas e independientes.

Introducción
 La asfixia perinatal (AP) es la condición en la cual se presenta una
alteración grave en el intercambio gaseoso del recién nacido como
consecuencia de diferentes noxas bien sea durante el trabajo de parto, el
parto o los primeros minutos posteriores al nacimiento.
 La asfixia perinatal produce hipoxemia grave con alteración importante del
equilibrio ácido-básico del neonato.
 En los supervivientes a la asfixia moderada y severa la principal secuela es
la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) que se manifiesta de forma
temprana y puede dejar secuelas de gravedad variable a mediano y largo
plazo.

El diagnóstico de asfixia perinatal se basa en diferentes
criterios que incluyen:
1. Acidemia (definida como hallazgo de pH en sangre arterial menor de 7
o base exceso mayor de 12 mmol/L),
2. evidencia de depresión cardiorespiratoria y pobre vitalidad postnatal
(Apgar bajo a los 5 minutos).
3. Evidencia temprana de encefalopatía hipóxico-isquémica.
4. Todas las anteriores.

Introducción
La asfixia perinatal (AP) puede producir compromiso inmediato de múltiples
sistemas: cardiorespiratorio y renal, e incluso llevar a la muerte por falla
multisistémica.
En recién nacidos prematuros, el riesgo de alteraciones neurológicas severas
es mayor cuando hay asfixia perinatal.
El diagnóstico de asfixia perinatal se basa en diferentes criterios que
incluyen:
 Acidemia (definida como hallazgo de pH en sangre arterial menor de 7 o
base exceso mayor de 12 mmol/L),
 evidencia de depresión cardiorespiratoria,
 Pobre vitalidad postnatal (Apgar bajo a los 5 minutos)
 Evidencia temprana de encefalopatía hipóxico-isquémica.

Son Factores de riesgo antenatales suficientes para generar
asfixia, EXCEPTO
1. Sufrimiento fetal agudo o Perfil biofísico bajo.
2. Trabajo de parto prolongado o precipitado.
3. Restricción del crecimiento intrauterino con alteraciones en el
doppler (inversión del flujo por el ducto venoso).
4. Ser Hijo de madre diabética.

Los eventos “significativos o centinela” de asfixia son:
- Ruptura uterina
- Abrupcio de placenta
- Prolapso del cordón
- Embolo de líquido amniótico
- Arresto cardiopulmonar materno
Factores de riesgo antenatales suficientes para generar asfixia:
 Sufrimiento fetal agudo definido como alteraciones en la monitoría fetal prenatal o presencia
de bradicardia fetal confirmada por cualquier método (auscultación, doppler)
 Perfil biofísico bajo
 Presencia de meconio en el líquido amniótico
 Restricción del crecimiento intrauterino con alteraciones en el doppler (inversión del flujo
por el ducto venoso)
 Circular apretada del cordón
 Placenta previa sangrante
 Trabajo de parto prolongado o precipitado
 Alteración de la contractilidad uterina: hipotonía o hipertonía uterina
 Embarazos múltiples

Factores de riesgo posnatales suficientes:
• Dificultades en la transición al nacer (bajo APAGAR, requerimiento de maniobras de
resucitación)
• Gas de cordón o de arteria umbilical con pH menor de 7.0 en los primeros minutos de vida
• Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal: bradicardia, taquicardia, arritmias

¿De qué manera se clasifica al recién nacido de acuerdo con
el riesgo de presentar asfixia perinatal (AP)?
El estudio clasificó a los recién nacidos en 3 grupos:
a. Recién nacidos a término que presentaron “eventos centinela”
intraparto: abrupcio de placenta, prolapso de cordón, ruptura uterina o
embolia de líquido amniótico, en quienes la mortalidad neonatal es del
6% y la incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es 10%
b. Los que presentan estado fetal no tranquilizador con mortalidad
neonatal del 0.3% e incidencia de EHI del 2.5%
c. Los recién nacidos sin eventos centinela y con un estado fetal
tranquilizador, en quienes en la muestra examinada no se documentó
mortalidad neonatal ni EHI.

- Observación clínica (24 horas) al lado de la madre?
- Hospitalización para observación clínica (24 horas, separación de la madre)?
- Tomar gases arteriales de cordón umbilical y decidir según pH arterial (Mayor o
igual a 7 salida, menor de 7 hospitalización y manejo inicial de AP)?
- Gases arteriales de cordón y en caso de pH menor de 7, medición de lactato en
sangre de cordón para descartar acidosis sin academia, y si lactato está elevado,
hospitalizar y dar manejo inicial de AP?
- Medición de lactato en sangre de cordón, si el lactato está elevado, hospitalizar
y dar manejo inicial de AP?
- Hospitalizar e iniciar manejo de AP en todo recién nacido a término con
sospecha de AP?
De acuerdo al riesgo de presentar AP, cuál de las siguientes
estrategias de manejo postnatal es la de mayor utilidad?

Las Guías de atención Integral, recomiendan los siguientes
paraclínicos en la diagnostico de hipoxia:
1. Troponina y acido láctico.
2. Ecografía Transfontanelar.
3. Gases arteriales en sangre de cordón.
4. CPK-MB

 En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por estado
fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la vida
extrauterina (necesidad de reanimación no vigorosa o Apgar <7 a los 5
minutos) se recomienda medir el pH en sangre arterial de cordón
umbilical.
 Si el pH es =7, el recién nacido debe mantenerse al lado de su madre y
estará sujeto a los criterios de egreso hospitalario habituales. Si el pH
es Menor de 7 el niño debe hospitalizarse e iniciar manejo de AP.
 Se recomienda NO medir rutinariamente niveles de ácido láctico
en sangre arterial de cordón umbilical solos o en conjunto con el
examen de gases arteriales en sangre de cordón.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
ASFIXIA PERINATAL

En los recién nacidos a término con sospecha de AP dada por
estado fetal no tranquilizador o por transición inadecuada a la
vida extrauterina al medir el pH en sangre arterial de cordón
umbilical, es cierto:
1. Si el pH es Mayor =7, el recién nacido debe mantenerse al lado de su
madre.
2. Se deben tomar 2 muestras de la arteria umbilical del segmento entre las
dos pinzas del lado al recién nacido
3. Si el pH es Menor = 7 el niño debe hospitalizarse e iniciar manejo de AP.
4. Todas las anteriores.

 Las muestras se deben tomar de la arteria umbilical del
segmento entre las dos pinzas del lado al recién nacido que
refleja su estado ácido básico (Triple pinzamiento del cordón
para poder interpretar adecuadamente los hallazgos en las
muestras sanguíneas.
 Tomar las 2 muestras para asegurar el análisis de la sangre
arterial que tiene grandes diferencias en valores (0.02 a 0.49
para el pH) con respecto a la sangre venosa del cordón
umbilical.
ASFIXIA PERINATAL

• Se ha observado que los valores de pH, bicarbonato calculado, base
exceso, PaO2 y PCO2 se mantienen estables hasta los 60 minutos en el
segmento de cordón umbilical pinzado y cortado. Posterior a este tiempo
las variaciones son importantes y no se recomienda tomar las muestras.
• Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por 1 hora
sin alterar los resultados.
• La recomendación para preheparinizar la jeringa para la toma de los
gases es tomar una pequeña cantidad de heparina en la jeringa, halar el
émbolo y agitar la jeringa “lavarla” para posteriormente oprimir
nuevamente el émbolo hasta vaciar nuevamente la jeringa
ASFIXIA PERINATAL PRUEBAS DX.

En recién nacidos a término con sospecha de asfixia perinatal sugerimos NO realizar la
toma de ecografía transfontanelar en la primera semana de vida para el diagnóstico de
compromiso neurológico por asfixia. *
ASFIXIA PERINATAL PRUEBAS DX.
En RN con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asfixia perinatal se recomienda
NO realizar mediciones de troponina T para el diagnóstico de lesión miocárdica por
asfixia porque no hay estudios que permitan estimar su habilidad discriminativa y
adicionalmente el manejo del niño se decide independientemente de los resultados de la
medición de troponina T. *
• Calidad de la evidencia: Muy baja.
Recomendación débil en contra de la intervención
En recién nacidos a término con sospecha de compromiso cardiaco secundario a asfixia
perinatal se recomienda NO realizar mediciones de CPK-MB para el diagnóstico de lesión
miocárdica por AP porque no hay estudios que permitan estimar su habilidad
discriminativa y adicionalmente el manejo del niño se decide independientemente de los
resultados de la medición*.

 Se recomienda realizar observación clínica postparto por 24 horas,
preferiblemente al lado de la madre, a los RN con factores de riesgo
prenatales para asfixia perinatal o en recién nacidos sin factores
riesgo preparto pero con trastorno adaptativo y sin evidencia clínica
obvia de asfixia neonatal.
 Monitorización de signos vitales, manifestaciones clínicas sistémicas o
neurológicas de trastorno de adaptación (vigilar adecuada diuresis,
tolerancia a vía oral, patrón respiratorio, color y manifestaciones clínicas
sugestivas de trastornos metabólicos).
 Solo se debe tomar exámenes paraclínicos si hay alteraciones en los
parámetros clínicos anteriormente descritos.
ASFIXIA PERINATAL SEGUIMIENTO
• Calidad de la evidencia: Muy baja.
Recomendación fuerte en contra de la intervención

Manejo general del
recién nacido con
Asfixia Perinatal

En el manejo del recién nacido con diagnostico de Asfixia
perinatal se debe:
1. Emplear la hiperventilación como estrategia ventilatoria para el
manejo de la Encefalopatia Hipoxico-Isquemica.
2. Iniciar Hipotermia cerebral en las primeras 6 horas de vida.
3. Administrar profilácticamente Naloxona.
4. Administrar anticonvulsivantes profilácticamente.

¿Cuál es la efectividad de la hiperventilación con ventilación mecánica
como parte del manejo de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en el
manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la
mortalidad en las primeras 72 horas de vida?
En recién nacidos con asfixia perinatal, se recomienda NO emplear la
hiperventilación como estrategia ventilatoria para el manejo de la EHI, ya
que no hay evidencia de que disminuya la mortalidad o las secuelas y si hay
información que sugiere que aumenta riesgo de hipoacusia y de
leucomalacia periventricular.
Calidad de la evidencia: Muy baja.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de los antagonistas de opioides (naloxona)
acompañado las medidas de soporte general (líquidos endovenosos, nada vía oral,
oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de
soporte general, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir
la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?
En el manejo de recién nacidos con asfixia perinatal, se
recomienda NO administrar profilácticamente Naloxona
para disminuir mortalidad y secuelas graves como la parálisis
cerebral.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de anticonvulsivantes (Fenobarbital,
Carbamazepina, Ácido Valpróico) añadido a las medidas de soporte generales (líquidos
endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en comparación con el uso de
solamente medidas de soporte generales, en el manejo de los recién nacidos con
asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?
Se recomienda NO administrar anticonvulsivantes profilácticamente como
parte del manejo de recién nacidos con asfixia perinatal ya que hay evidencia
de que no disminuye ni la mortalidad ni el riesgo de parálisis cerebral.
Esta recomendación no se refiere al uso TERAPÉUTICO de anticonvulsivantes
en recién nacidos con asfixia perinatal ante la presencia de crisis convulsivas.
Calidad de la evidencia: Moderada.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de Alopurinol añadido a las
medidas de soporte general (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno
según necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de
soporte general, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para
disminuir la mortalidad y las secuelas graves (parálisis cerebral)?
Se recomienda NO administrar alopurinol
profilácticamente como parte del manejo de recién
nacidos con asfixia perinatal ya que no hay evidencia
de que afecte la mortalidad o el riesgo de parálisis
cerebral.
Calidad de la evidencia: Baja.
Recomendación debil en contra de la intervención

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de vitamina E añadido a las medidas de
soporte general (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según necesidad), en
comparación con el uso de solamente medidas de soporte general, en el manejo de los
recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir la mortalidad y las secuelas graves
(parálisis cerebral)?
 Se recomienda NO administrar vitamina E profilácticamente
como parte del manejo de recién nacidos con asfixia
perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la
mortalidad o el riesgo de parálisis cerebral.
 La seguridad de la administración profiláctica de vitamina E
en niños con AP no ha sido evaluada.

¿Cuál es la efectividad del uso profiláctico de manitol añadido a las medidas
de soporte general (líquidos endovenosos, nada vía oral, oxígeno según
necesidad), en comparación con el uso de solamente medidas de soporte
general, en el manejo de los recién nacidos con asfixia perinatal, para disminuir
la mortalidad en las primeras 72 horas de vida?
 Se recomienda NO administrar manitol profilácticamente
como parte del manejo de recién nacidos con asfixia
perinatal ya que no hay evidencia de que afecte la
mortalidad temprana (72 horas).
 La seguridad de la administración profiláctica de manitol
en niños con AP no ha sido evaluada.

¿Cuál es la efectividad de la hipotermia en la prevención de mortalidad y
déficit motor en recién nacidos con asfixia perinatal a los 18 meses?
 En recién nacidos a término con asfixia perinatal moderada o
severa, se recomienda el uso de hipotermia para evitar la
mortalidad y discapacidad motora a los 18 meses de vida.
 Equipos adecuados (incluyendo sistemas de monitorización),
personal debidamente entrenado, y protocolos rigurosos.
 Ventana de tiempo en la que se ha demostrado efectividad
de la intervención.
Calidad de la evidencia: Moderada.
Recomendación debil a favor de la intervención

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