A05v20n3

Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3)

AMPUTACIÓN DEL MIEMBRO INFERIOR POR PIE DIABÉTICO EN
HOSPITALES DE LA COSTA NORTE PERUANA 1990 – 2000:
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS
David Escalante Gutiérrez1, Leonid Lecca García2, Julio Gamarra Sánchez1, Giannina Escalante Gutiérrez1.
1
Universidad Nacional de Trujillo. La Libertad, Perú.
2
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.

RESUMEN

Objetivo: Identificar las características clínico-epidemiológicas de la amputación del miembro inferior por pie diabético en pacientes
de la costa norte peruana durante los años 1990-2000. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, basado en
recolección de información de pacientes atendidos en cinco hospitales de cuatro capitales de departamento de la costa norte
peruana. Se recolectaron datos demográficos y de la enfermedad (diagnóstico y manejo). Resultados: Se incluyeron 250 pacientes
procedentes de: Hospital JAMO de Tumbes 8,4%, Hospital Cayetano Heredia de Piura 40,0%, Hospital Regional Docente Las
Mercedes de Lambayeque 18,0%, Hospital Belén 24,4% y Hospital Regional Docente de La Libertad 9,2%. El 61,2% fueron
varones y la edad promedio fue 63,5±10 años. El 98,4% presentaron diabetes mellitus tipo 2, 56,5% sufrieron amputaciones
mayores (p<0,05) y 10,4% amputaciones mayores secuenciales. El tiempo de reamputación fue ≤ 24 meses en 71,3% (p<0,05). Se
identificó estadiaje de pie diabético según Wagner en 44 (11,8%), con un cuarto grado en 45,0%. El tiempo con enfermedad de los
pacientes hasta la primera amputación fue entre 11 y 20 años (31,2%), destacando 13,6% casos con pie diabético como primera
forma de presentación de DM y 2,5% con sintomatología de larga data pero que carecían de diagnóstico de diabetes mellitus. De
las amputaciones, sólo el 8,3% fueron sometidas a debridaciones y el 4,4% a revascularización. Conclusiones: Se encontró una
frecuencia importante de pie diabético. Los problemas detectados fueron: carencia de ayuda diagnóstica complementaria, falta de
aplicación de procedimientos de salvataje previos a la amputación y no fueron evaluados integralmente los pacientes. Estos problemas
deben ser resueltos para mejorar la calidad de vida y reducir las amputaciones innecesarias.

Palabras Clave: Pie diabético/diagnóstico, Pie diabético/cirugía; Pie diabético/complicaciones; Amputación; Perú (fuente:BIREME).

ABSTRACT

Objective: To identify the characteristic clinical-epidemiology of the amputation of the inferior member (AIM) by diabetic foot (DF)
in patients of the peruvian north coast during years 1990-2000. Materials and methods: Study descriptive, retrospective, that
collected information of patients taken care of 5 hospitals of 4 capitals of department of the peruvian north coast. Demographic
data and the disease were collected (diagnosis and handling). Results: 250 patients were included: 21(8.4%) Hospital JAMO of
Tumbes, 100 (40.0%) Hospital Cayetano Heredia of Piura, 45 (18%) Hospital Regional Docente Las Mercedes of Lambayeque,
and 61 (24.4%) Hospital Belen and 23 (9.2%) Hospital Regional Docente of La Libertad 61.2% were men and the age average was
63.5±10 years. 98.4% presented DM type 2, 56.5% underwent greater amputations (p<0.05). 10.4% were sequential greater
amputations. The time of reamputación he was ≤ 24 months in 71.3% (p<0.05). Stage of DF was identified according to Wagner
in 44 (11.8%), with a Wagner fourth degree in 45.0%. The time of DM until first amputation was of 11-20 years (31.2%), empha-
sizing 13.6% cases with DF as first form of presentation of DM and 2.5% with sintomatología of long data but that lacked DM. Of
the amputations, single 8,3% were put under debridaciones and 4.4% to revascularización Conclusions: Was an important
frequency of DF and its complication of greater impact in the quality of life (amputation), emphasizing the deficiency of comple-
mentary diagnosis, as well as of previous procedures of salvataje to the amputation, those that would have to be improved
looking for to diminish unnecessary amputations.

Key Words: Diabetic foot/diagnosis; Diabetic foot/surgery; Diabetic foot/complications; Amputation; Peru (source:BIREME).

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud alrededor de 30 000 000 con la enfermedad, y se estiman
pública mundial. Su prevalencia está en incremento en una prevalencia entre el 2% y 5% en la mayoría de estos
todo el mundo, los países en vías de desarrollo y los países3.
sectores desfavorecidos de la sociedad son las que
soportan el mayor impacto1,2. Según la Organización Existen varios tipos de diabetes mellitus, pero las más
Panamericana de la Salud (OPS), en las Américas viven comunes son el tipo 1 y el tipo 2, esta última caracterizada
por grados variables de resistencia insulínica, disminución
de la secreción de insulina e incremento en la producción
de glucosa4,5.
Correspondencia: David Escalante Gutiérrez. Av Larco 1037. Urb. La
Merced. Trujillo, Perú.
Telf: (511)044-223250 Se ha demostrado que la diabetes mellitus,
Correo electrónico: daegpe@hotmail.com especialmente el tipo 2, incrementa el riesgo de

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Rev peru med exp salud publica 2003; 20 (3) Amputación por pie diabético en costa norte peruana

amputación del miembro inferior y se estima que tienen ablaciones ungueales, debridaciones de abscesos y
entre 10 y 24 veces más probabilidad de sufrir este limpiezas quirúrgicas. La terapéutica radical implica la
procedimiento que los no diabéticos6,7. En los Estados amputación de un miembro. La amputación dependerá
Unidos, la diabetes mellitus es responsable del 45-60% de la extensión de la necrosis, inflamación o infección,
de todas las amputaciones del miembro inferior no además de la valoración del estado vascular de los
traumáticas, la mitad ocurren en personas con una edad miembros inferiores del paciente, pueden sufrir
promedio de 65 años7. amputaciones consecutivas en el mismo miembro o en
el miembro colateral, y con un pronóstico pobre a largo
El pie diabético es una alteración clínica de base plazo, con una tasa de letalidad a los 3 años entre 35%
etiopatogénica neuropática e inducida por la y 50% y una tasa acumulativa de reamputación entre
hiperglicemia mantenida, en la que con o sin isquemia, 30% y 60% después de 1-3 años14-15.
y previo desencadenamiento traumático, se produce
una lesión o ulceración del pie, que tiende a infectarse Existen dos tipos básicos de amputación: la amputación
con facilidad, especialmente en infecciones menor, que corresponde a las que se realizan por debajo
polimicrobianas, que una vez establecida es severa, del tobillo, y la amputación mayor, que corresponde a
resistente a la terapia antibiótica y ocasiona una las realizadas por encima de éste. A veces, es necesario
prolongada estancia hospitalaria. Así, 15% de los efectuar una amputación mayor como consecuencia de
pacientes diabéticos desarrollarán lesiones en los pies. la infección de la extremidad inferior para controlar la
La mayoría de ellos sufrirán una epitelización exitosa sepsis general o abscesos de los compartimientos
de sus úlceras pero entre el 15% y 20%, sufrirán profundos con gangrena extensa del antepie o pérdida
amputaciones del miembro inferior; se calcula que 50% tisular inminente a este nivel. Sin embargo, a causa del
de dichas amputaciones podrían ser evitadas. Desde incremento de morbilidad y la mortalidad que
el punto de vista práctico, se considera pie diabético a acompañan a amputaciones mayores en el pie
todas las lesiones que los diabéticos presentan en las diabético, se prefieren procedimientos conservadores
extremidades inferiores8-10. que preserven la extremidad 19. También se realiza una
amputación mayor cuando las extremidades presentan
Las úlceras pueden tener un origen neuropático (70%), isquemia crítica o gangrena, ha fracasado el tratamiento
vasculopático (20%) o mixto (10%); se sabe que 85% farmacológico, los parámetros hemodinámicos y
de los diabéticos que sufren amputaciones, angiográficos indica que no existe ninguna posibilidad
previamente han padecido una úlcera. Así, el pie de proceder a la revascularización, destrucción
diabético puede presentar manifestaciones vasculares esquelética del pie por osteomielitis o neuropatía, malas
(pies fríos, claudicación intermitente, dolor en reposo, condiciones del paciente como nefropatía avanzada,
enfriamiento, acrocianosis, ausencia de pulsos pedio toxemia, arterioesclerosis avanzada, cetoacidosis no
o tibial, rubor de pendencia, entre otros), neurológicos controlable, así como previsión de un excesivo tiempo
(parestesias, anhidrosis, debilidad muscular, pérdida de de evolución si se aplica un tratamiento conservador.
la sensibilidad táctil, vibratoria y térmica, disminución Aunque debe tenerse presente que si ocurre una
del reflejo aquiliano, atrofia muscular, lesiones amputación mayor, hay indicios de que la extremidad
hiperqueratósicas, etc). Alteraciones en la biomecánica contralateral se encuentra en mayor riesgo de
del pie (pie cavo, dedos en garra, artropatía de Charcot), enfermedad futura y amputación, requiriéndose
traumáticos (uña incarnata, úlceras) e infecciosas (calor amputación contralateral subsecuente en más del 50%
y rubor, supuración, perionixis, dermatomicosis)8. Estas de los pacientes dentro de los 2 años siguientes a la
alteraciones del pie en la diabetes mellitus pueden en amputación. Sin embargo, en la actualidad la cirugía
su evolución requerir de la amputación, que ocasiona revascularizadora de una enfermedad isquémica crítica
un elevado impacto personal, social, laboral y ha disminuido la incidencia de amputaciones18.
económico. La tasa de letalidad postoperatoria al año,
a los 3 años y a los 5 años es 18%, 38% y 68%, Dada la importancia de esta enfermedad y sus
respectivamente11-15. consecuencias, es necesario que en países como el
nuestro, se realicen estudios que nos permitan conocer
Los factores de riesgo asociados a la amputación son: la situación actual, a fin de tomar conciencia y realizar
el ser varón, tener edad mayor de 60 años, ciertos actividades preventivas y de control. Debido a ello, el
grupos étnicos, haber tenido un pobre control presente estudio se planteó con el objetivo de
glicémico, larga duración con la diabetes mellitus y determinar las características clínico-epidemiológicas
recibir escasa información por parte del personal de de los pacientes sometidos a un procedimiento de
salud. Son indicaciones para la amputación todas las amputación del miembro inferior asociado a pie
circunstancias que afectan la vitalidad, estructura o diabético procedentes de hospitales de la costa norte
función de una extremidad, que la convierten en no peruana durante el período 1990 – 2000.
funcionales, o de manera indirecta deterioran el estado
general del paciente y ponen en riesgo la vida16.
MATERIALES Y MÉTODOS
En el pie diabético, la magnitud y severidad de una
infección, así como la suficiencia del suministro arterial Estudio descriptivo, se recolectó información
determinan el papel de la cirugía17-18. La terapéutica, retrospectiva de pacientes atendidos en cinco
en estos casos, se divide en dos grupos: conservador hospitales del Ministerio de Salud y EsSalud ubicados
y radical. Se denomina tratamiento conservador a los en cuatro capitales de departamento más importantes
procedimientos de cirugía menor, que incluyen de la costa norte peruana: Hospital Regional JAMO

139


(Tumbes), Hospital Cayetano Heredia - EsSalud (Piura), cálculos de la tasa de incidencia en el denominador se
Hospital Regional Docente Las Mercedes (Chiclayo), empleó datos de la población departamental extraídos
Hospital Belén (Trujillo) y Hospital Regional (Trujillo), del censo poblacional de 1993, realizado por el Instituto
durante el período 1990-2000. Nacional de Estadística e Informática del Perú. Se
empleó el test chi cuadrado para evaluar la asociación
Se incluyeron en el estudio a pacientes con historia de de las variables. Se definió un valor de p< 0,05 como
amputaciones de miembro inferior por pie diabético de significativo.
los hospitales mencionados y con antecedentes de una
primera amputación del miembro inferior realizada entre
los años 1990 y 2000. Se excluyeron a los pacientes RESULTADOS
con diagnóstico de diabetes diferentes a los tipos 1 ó
2 y aquellos en quienes la información obtenida fue De un total de 625 historias clínicas que registraron
insuficiente o no se logró localizar. amputaciones del miembro inferior, sólo 312 (49,2%)
fueron ocasionadas por pie diabético, de ellos se
Los casos se identificaron a partir de los registros excluyeron 62 registros por no haberse encontrado la
operatorios de estos hospitales, posteriormente, las fuente de información. Finalmente se incluyeron en el
historias clínicas se ubicaron en el archivo central de estudio un total de 250 pacientes.
cada establecimiento. Se recolectaron variables
demográficas (edad, sexo, lugar de nacimiento, lugar La procedencia de las historias clínicas fueron: 21
de procedencia y ocupación) y de la enfermedad (8,4%) del Hospital JAMO de Tumbes, 100 (40,0%) del
(características clínicas de la diabetes mellitus y de Hospital Cayetano Heredia de Piura, 45 (18,0%) del
la(s) amputación(es), diagnósticos previos a la Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo,
amputación y procedimientos de salvataje previos a 61 (24,4%) del Hospital Belén de Trujillo y 23 (9,2%)
la amputación). del Hospital Regional Docente de Trujillo.

DEFINICIONES OPERACIONALES Las características demográficas de los pacientes
incluidos se muestran en la tabla 1. Se encontró un
Pie diabético: paciente con diagnóstico de diabetes predominio del sexo masculino (61,2%) (p<0,05). La
mellitus que presenta signos clínicos de afección edad promedio fue mayor en mujeres (p>0,05). Piura
vascular, infección o neuropatía y ausencia de un pulso, destacó como el departamento referido como lugar de
por los menos en los miembros inferiores, o del reflejo residencia de mayor frecuencia (39,6%) (p< 0,05).
patelar o aquiliano, o parestesia.

Grados del pie diabético (se utilizó la clasificación de Tabla 1. Características generales de los pacientes
Wagner 20): amputados por pie diabético en hospitales de la costa norte
peruana, 1990-2000.
Grado 0: pie clínicamente normal con grado variable
de neuropatía y que por la presencia de deformidades Características promedio± DS nº % p
óseas lo sitúan como “pie de riesgo”. Sexo Masculino 153 61,2
Grado 1: úlcera superficial, que no afecta el tejido
Femenino 97 38,8 < 0,05
celular subcutáneo.
Edad Global 63,5±10
Grado 2: úlcera profunda no complicada que afecta el
tendón, hueso o cápsula, pero con ausencia de Varones 61± 19
osteomielitis. Mujeres 66 ± 10 NS
Grado 3: úlcera profunda complicada, con Grupo etáreo (años)
manifestaciones infecciosas, osteomielitis o abscesos. 25-39 3 1,2 < 0,05
Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepie 40-64 138 55,2
o talón). 65-79 88 35,2
Grado 5: gangrena extensa. ≥ 80 21 8,4
Amputación menor: amputación del miembro inferior Lugar de residencia
por debajo del tobillo o que seccione los dedos de las
Tumbes 22 8,8
extremidades inferiores.
Piura 99 39,6 < 0,05
Amputación mayor: amputación por encima del tobillo.
Reamputación: amputación de una extremidad que tuvo Lambayeque 38 15,2
una mala evolución respecto a una amputación previa. La Libertad 73 29,2
Amputación nueva: cuando la amputación de una Otros 18 7,2
extremidad se realizó en un miembro con una Ocupación
amputación previamente sana. Comerciante 31 12,4
Agricultor 13 5,2
ANÁLISIS ESTADÍSTICO Jubilado 13 5,2 < 0,05
Ama de casa 91 36,4
La información obtenida fue ingresada a una base de
Otros 65 26,0
datos diseñada previamente, para el análisis estadístico
No reportado 37 14,8
se usó el paquete estadístico SPSS ver 10,0. Se
determinaron frecuencias absolutas y relativas. Para los NS: No significativo.

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Respecto a las características clínicas de las El miembro amputado más frecuentemente fue el
amputaciones del miembro inferior por pie diabético, derecho (54,0%, p>0,05); la amputación mayor se
se encontró un predominio de la diabetes mellitus tipo re a l i z ó e n 5 6 , 5 % d e l o s c a s o s ( p < 0 , 0 5 ) . L a s
2 (98,4%), sólo 4 casos (1,6%) fueron del tipo 1, todos amputaciones supracondíleas secuenciales se
ellos procedentes de Piura. La úlcera fue la lesión realizaron en 17 varones (6,8%) y 9 mujeres (3,6%)
inicial más frecuente que condujo a pie diabético que los privaron de ambos miembros.
(72,0%; p<0,05) (Tabla 2).

Tabla 2. Características clínicas de las amputaciones del miembro inferior por pie
diabético en 250 pacientes en hospitales de la costa norte peruana,
1990-2000.

CARACTERÍSTICAS nº % p
Tipo de Diabetis mellitus (DM)
1 4 1,6 < 0,05
2 246 98,4
Tipo de lesión inicial
Úlcera 268 72,0
Herida 42 11,3 < 0,05
Vesícula 2 0,5
Necrosis 60 16,1
Extremidad amputada
Derecha 201 54,0 NS
Izquierda 171 46,0
Tipo de amputación
Mayor 210 56,5 < 0,05
Menor 162 43,5
Amputaciones mayores secuenciales
Varones 17 6,8
Mujeres 9 3,6
Tiempo promedio de diagnóstico respecto al
momento de la primera amputación
<1 año 4 1,6
1-10 años 77 30,8
11-20 años 78 31,2
21-39 años 37 14,8 < 0,05
Larga data 11 4,4
Pie diabético como primera presentación de DM 34 13,6
No reportado 9 3,.6
Tiempo entre amputaciones secuenciales
≤ 2 años 87 71,3
>2 y < 5 años 29 23,8 < 0,05
> 5 años 6 4,9
NS: No significativo.

Respecto al tiempo promedio de duración de la diabetes Tabla 3. Tipos de exámenes antes de la última
mellitus en relación con la primera amputación, amputación del miembro inferior por pie diabético
predominó el intervalo de 11-20 años (31,2%) y de 1-10 en pacientes de los hospitales de la costa norte
años (30,8%), se logró encontrar a 34 pacientes (13,6%) peruana, 1990-2000.
que ignoraban que eran diabéticos y que recibieron dicho
diagnóstico recién cuando debutaron con un cuadro de Examen nº %
pie diabético. Asimismo, el tiempo entre estas, sin Clínico (Cl)250 100,0
considerar el tipo (mayor o menor), fue ≤ 2 años en 71,3% Radiografía (Rx) 140 56,0
de los pacientes (p<0,05) (Tabla 2). Arteriografía (A) 62 24,8
Doppler (D) 41 16,4
Al revisar los diagnósticos realizados antes de la última Clínico solo 125 50,0
intervención por pie diabético, en general se evidenciaron Cl + Rx 140 56,0
pruebas insuficientes usadas para determinar el nivel de Cl + Rx +A+D 45 18,0
amputación (Tabla 3).

141


A pesar que todos los pacientes tuvieron un diagnóstico La frecuencia de reamputación y amputaciones nuevas
clínico, la clasificación Wagner para pie diabético fue usado realizadas según el tipo de amputación y lugar de
sólo para 11,83% de un total de 372 amputaciones realizadas procedencia se muestran en la tabla 4, predomina en
en los 250 pacientes. De un total de 44 (11,83%), 20 (5,38%) ambas las amputaciones mayores supracondíleas.
fueron clasificados de 4º grado, 9 (2,42%) de 3º y 5º grado,
y 6 (1,61%) de 2º grado.

Tabla 4. Procedencia y frecuencia de reamputaciones y amputaciones nuevas según tipo de amputación
en hospitales de la costa norte peruana, 1990-2000.

Procedencia Tipo de Reamputaciones Amputaciones
amputación nuevas
Tumbes (Tumbes) Mayor 1 5
Menor 2 0
Piura (Piura) Mayor 12 16
Menor 16 15
Lambayeque (Chiclayo) Mayor 2 9
Menor 1 3
La Libertad (Trujillo) Mayor 14 17
Menor 1 8
Total 49 73

Asimismo, se determinó una tasa de incidencia global de de 6,56, 1,28 y 1,91 casos por cada 100 000 habitantes,
la primera amputación, reamputación y nueva amputación respectivamente (Tabla 5).

Tabla 5. Tasas de incidencia de la primera amputación, reamputación y amputaciones nuevas según
procedencia en hospitales de la costa norte peruana, 1990-2000.

Departamento TI* de la primera TI* de TI* de una
amputación reamputación amputación nueva
Tumbes 13,24 1,89 3,15
Piura 7,09 1,98 2,19
Lambayeque 4,73 0,31 1,26
La Libertad 6,52 1,16 1,94
Incidencia global 6,56 1,28 1,91
(*) TI = Tasa de incidencia por 100 000 habitantes.

Finalmente se encontró un porcentaje bajo (11,29%) fueron las debridaciones (remoción quirúrgica del tejido
de procedimientos de salvataje antes de algunas de desvitalizado de las heridas) en sólo 8,33% de las
las 372 amputaciones realizadas, los más frecuentes amputaciones (Tabla 6).

Tabla 6. Procedimientos de salvataje antes de algunas de las 372 amputaciones realizadas en
hospitales de la costa norte peruana, 1990-2000.

Procedimiento de salvataje nº %
Debridaciones 31 8,33
1 15 4,03
2 5 1,34
>3 11 2,96
Revascularizaciones 11 2,96
El mismo miembro 9 2,43
Miembro contralateral 2 0,53
Total 42 11,29

DISCUSIÓN
fracaso de la antibiótico terapia prolongada y cuidados
La amputación es uno de los procedimientos quirúrgicos locales, dolor intolerable a pesar de medicación analgésica
más antiguos, debe ser efectuada en situaciones en que adecuada, o recurrencia de una úlcera isquémica con
está en riesgo la vida del paciente: diseminación de la vasculopatía no tributaria de revascularización, entre
infección, destrucción tisular con gangrena progresiva, otras)8. Así, la amputación del miembro inferior tiene como

142


denominador común en diferentes partes del mundo, en se eligió adecuadamente el nivel de amputación. Al
mayor o menor grado, una alta letalidad postoperatoria, respecto en la literatura se menciona que para realizar una
una alta tasa de amputación secundaria, altos costos por amputación se debe tener en cuenta que: a) donde se
servicios hospitalarios prestados21-23. Desafortunadamente, realice exista buen flujo, b) no exista infección en la zona
existen pocos estudios multicéntricos sobre amputación de cierre de la herida, c) se debe pensar en función de
en diabéticos en el país y en el mundo. poder utilizar el miembro con una prótesis adecuada, y d)
debe realizarse rehabilitación posterior, buscando evitar
En ese sentido, nuestro estudio realizado en un sector deformaciones y que el paciente pueda llevar una vida
importante del país, intenta aportar datos sobre esta activa 16,33,34 . Para ello, es necesario considerar la
patología. Se seleccionaron cinco hospitales del MINSA de profundidad de la lesión, la afección vascular, la afección
cuatro capitales principales de departamentos de la costa neuropática, la viabilidad tisular, el grado de isquemia,
norte peruana (Tumbes, Piura, Lambayeque y La Libertad), necrosis, así como la gravedad de la infección. Además,
donde evaluamos los registros de 372 amputaciones por se debe tener en cuenta que cuanto más proximal sea la
pie diabético durante el período entre los años 1990 y 2000, amputación, mayor será el riesgo de no volver a caminar,
equivalente a un promedio de 28,4 amputaciones anuales. así como menor la duración del uso de prótesis27.

Entre las amputaciones del miembro inferior por pie Al revisar las amputaciones secuenciales, indistintamente si
diabético predominó el sexo masculino, similar a lo son mayores o menores, se observaron que 71,3%
reportado por varios estudios24-26, pero opuesto a otros correspondieron a ≤ 2 años, similar a un estudio previo29 que
autores27-28. Sobre la edad promedio de los pacientes reporta 92% de las amputaciones subsiguientes ocurren a
intervenidos, nuestro hallazgo coincide con el reporte de los 12 meses de la intervención. Al respecto, la alta tasa de
otros investigadores y, de manera general, a medida que reamputación después de una amputación menor primaria
se incrementa la edad, especialmente desde la quinta hasta ha sido consignada como una razón para evitar amputaciones
la séptima década de la vida aumentan las amputaciones menores, sin embargo, las tasas de amputaciones nuevas
del miembro inferior7,15,25,26,28-31. no fueron tan altas después de una intervención menor que
después de una amputación mayor12. En realidad, se
Según el Winsconsin Epidemiologic Study of Diabetic desconoce si una amputación mayor es un factor de riesgo
Retinopathy11, los hombres presentan un mayor riesgo de para nuevas amputaciones, se sabe que la tasa de una
amputación debido a varios factores: actividades amputación nueva después de una amputación mayor, al año
ocupacionales y recreativas que ocasionan un estrés mayor es del 16% y a los 3 años del 26%12, lo cual es similar a lo
en el pie, su propensión a no dar importancia a los síntomas hallado por Ebskov y Josephsen35. Estos hallazgos son
hasta llegar a un estado avanzado de la enfermedad y trascendentes por cuanto es vital identificar a los diabéticos
mayor frecuencia de la enfermedad vascular con una amputación previa para insertarlos en programas
ateroesclerótica. En nuestro estudio, probablemente los especiales sobre el autocuidado de los pies, entre otros. El
pacientes también presentaban algunos de estos factores; riesgo de una amputación subsecuente en el mismo miembro
sin embargo, por el tipo de investigación no es posible o contralateral es de 40% a los 3 años y 56% a los 5 años14,15,
llegar a conclusiones definitivas. calculando otros que la probabilidad de una segunda
amputación es 3-7% al año y 15-33% a los 5 años.
Cuando se revisa evidencias sobre la evolución de la
diabetes mellitus, algunas investigaciones señalan que la En general, se debe tener en cuenta que una amputación
duración de la enfermedad presenta una relación directa mayor no debería ser ejecutada hasta que todas las
con el riesgo de experimentar una intervención32 y tener un posibilidades de amputaciones menores hayan sido
diagnóstico de pie diabético 31 . Se sabe que consideradas, dado que esta última tiene varias ventajas
aproximadamente 15% de pacientes diabéticos tendrán económicas tales como ambulación extrahospitalaria y
alguna enfermedad vascular periférica dentro de los primeros curación precoz, y por ende una mejor calidad de vida de
10 años del diagnóstico y 45% dentro de los 20 años. los pacientes. Sin embargo, de acuerdo con nuestros
Controlando algunos factores que producen disminución hallazgos, esta premisa en nuestro medio no se estaría
de la presión de perfusión para que ocurran cambios de cumpliendo. Se encontraron dificultades en definir los
coloración de la piel y necrosis, como la ausencia de casos de pie diabético un bajo uso de la clasificación de
sensibilidad, las deformaciones en los puntos de apoyo, así Wagner: 11,83%, ni de algún otro tipo de clasificación
como varias anormalidades en el mecanismo de la internacional estandarizada y actualizada para determinar
inflamación. Por tal razón, es sumamente importante el grado de compromiso del pie diabético, probablemente
identificar a los diabéticos o realizar programas de tamizaje relacionado con una deficiente formación médica sobre el
para prevenir y evitar este desenlace. Cabe resaltar que ante tema. A ello, se debe agregar el uso limitado de métodos
aquellos casos de pie diabético como primera presentación diagnósticos para definir el nivel de amputación, así como
de la diabetes mellitus es muy poco lo que se puede hacer de medidas de salvataje de la enfermedad: se encontró
para prevenirlo, en nuestro estudio alcanzaron 13,6%, estos que se realizan pocos intentos para evitar una amputación;
hallazgos sugieren realizar medidas preventivas. ello se refleja en el alto porcentaje de amputaciones
mayores (más del 50%) y debería hacer reflexionar a los
Al evaluar las amputaciones realizadas, se encontraron un especialistas en busca de otras opciones antes de
predominio de las de tipo mayor (56,5%), otras 26 personas determinar la amputación de algún miembro.
(10,4%) sufrieron intervenciones supracondíleas
secuenciales que los privaron de ambos miembros. Esto En suma, dada esta situación, se debe implementar
nos debe llevar a meditar seriamente si estas medidas preventivo-promocionales para evitar el pie
intervenciones mayores fueron realmente necesarias y si diabético en los pacientes con diabetes mellitus. Por

143


ejemplo, el uso del calzado adecuado y protector que 17. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW,
reducen las ulceraciones29,36, estos han demostrado ser Karchmer AW. Assessment and management of foot disease
in patients with diabetes. N Engl J Med 1994;331(13): 854-60.
muy eficientes en la prevención de esta enfermedad y
deberían ser difundidas en nuestro medio. Asimismo, en 18. LeFebvre P, Sheen A. Manejo de la diabetes mellitus no
los pacientes que ya han sufrido una amputación, y que insulinodependiente. An Intern Med 1991; 114: 242-6.
por tanto presentan alto riesgo para desarrollar nuevas
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