![Medicine. 2009;10(38):2555-62 2557
Tratamiento farmacológico de las taquiarritmias. Clasificación y características de los fármacos
antiarrítmicos
genética (sobre todo en mujeres
con antecedentes de arritmia ven-
tricular en relación con fármacos)
o con hipopotasemia. Se debe sus-
pender el tratamiento cuando el
QT corregido es mayor de 550
ms. La quinidina debe utilizarse
con precaución en pacientes en
tratamiento con digoxina, ya que
ambos interactúan y suben los ni-
veles plasmáticos de digoxina in-
cluso tras la primera dosis de qui-
nidina.
Procainamida
Categoría
Antiarrítmico de clase IA y con
efecto anticolinérgico.
Indicaciones
Supresión y prevención de taqui-
cardias ventriculares (fármaco de
elección fuera de la fase aguda del infarto agudo de miocar-
dio [IAM]), FA en pacientes con síndrome de Wolff-Parkin-
son-White (WPW), supresión de FA y flutter auricular.
Contraindicaciones
Shock, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca (IC) grave,
bloqueo AV, miastenia e insuficiencia renal grave.
Efectos adversos
Hipotensión, deterioro de IC preexistente, bloqueo AV, in-
somnio y náuseas. En tratamientos prolongados por vía oral
puede aparecer un síndrome lupus-like (fiebre, artralgias,
rash, serositis, mialgias, infiltrados pulmonares pero sin afec-
tación renal ni cerebral), fiebre (es un ejemplo típico de cau-
sa de fiebre medicamentosa) y alteraciones hematológicas
(trombopenia, agranulocitosis y hemólisis).
Precauciones
Como otros fármacos de clase I, si se emplea en el flutter o
en la FA, la respuesta ventricular puede aumentar a medida
que disminuye la auricular, precisando asociar algún fárma-
co depresor de la conducción AV. Iniciar con dosis bajas y
vigilar estrechamente si hay antecedentes de depresión de
la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) o de blo-
queo.
Disopiramida
Categoría
En arritmias ventriculares y supraventriculares tiene una efi-
cacia similar a quinidina y otros FAA de clase IA. Es especial-
mente eficaz en el tratamiento de las arritmias inducidas por
digoxina, también en los síncopes recurrentes con respuesta
vasodepresora en la prueba de mesa basculante.
Indicaciones
Debido a su efecto proarritmogénico y a la disponibilidad de
otros fármacos eficaces, en ningún caso es considerada como
tratamiento de primera línea.
Efectos secundarios
Son frecuentes los efectos anticolinérgicos: sequedad de
boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento y cri-
sis de glaucoma. Al igual que otros fármacos de clase IA, tie-
ne efecto proarritmogénico y puede favorecer la conducción
1:1 en el flutter auricular.
Contraindicaciones
Debido a su efecto inotrópico negativo está contraindicada
en pacientes con IC.
TABLA 2
Posología, vía de administración y de eliminación de los principales fármacos antiarrítmicos
Fármaco Dosis Mantenimiento Vida media Eliminación
Quinidina 200 mg/6 h vo o 6-10 mg/kg/iv 300-600 mg/8 horas vo 3-19 horas Hepática
Procainamida 6-13 mg/kg iv a 0,2-0,5 mg/kg/min 50 mg/kg/d 2,5-4,5 horas Renal
Disopiramida 1-2 mg/kg iv en 15-45 min 100-300 mg/6-8 horas vo 7-9 horas Renal
Lidocaína 1-3 mg/kg a 20-50 mg/min iv 1-4 mg/min iv 1,5-4 horas Hepática
Mexiletina 250-500 mg iv en 10-15 min 150-300 mg/12 horas vo 8-12 horas Hepática
Flecainida 2 mg/kg iv en 10 min o 200-300 vo 50-200 mg/12 horas vo 11 horas Hepática
Propafenona 1-2 mg/kg iv en 10-15 min 150-300 mg/8-12 horas vo 12-15 horas Hepática
Propranolol 0,25-0,5 mg/5 min iv hasta 0,2 mg/kg 10-20 mg/6-8 horas vo 3-6 horas Hepática
Atenolol 5 mg iv en 5 min 50-200 mg/d vo 6-7 horas Renal
Metoprolol 5 mg iv en 2-5 min, hasta 15 mg 50-100 mg/12 horas vo 3-7 horas Hepática
Amiodarona 150 mg en 10 min iv, después 200-600 mg/d vo 25-100 días Hepática
1 mg/min durante 6 horas
u 800-1.600 mg/día vo durante
14-21 días
Sotalol 10 mg iv en 1-2 min 80-320 mg/12 horas 10-20 horas Renal
Ibutilida 1 mg (o 0,1 mg/kg si < 60 kg) iv 2-12 horas Hepática
en 10 min
Dofetilida 4-8 μg/kg iv 0,1-0,5 mg/12 horas vo 8-10 horas Renal
Verapamilo 5-10 mg iv en 1-2 min 80-120 mg/8 horas vo 3-8 horas Hepática
Diltiazem 0,25 mg/kg iv en 1-2 min 120-360 mg/d vo 4-7 horas Hepática
Adenosina 6-18 mg iv en bolo < 10 seg Endotelio
Digoxina 0,25 mg/4-6 horas hasta 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg/d iv o vo 36-48 horas Renal
iv o vo
iv: intravenoso; vo: vía oral.](https://image.slidesharecdn.com/aantiarritmicos-150912004100-lva1-app6891/85/Aantiarritmicos-3-320.jpg)
![Medicine. 2009;10(38):2555-62 2561
Tratamiento farmacológico de las taquiarritmias. Clasificación y características de los fármacos
antiarrítmicos
tratamiento de mantenimiento en el síndrome de WPW; TV,
shock, hipotensión < 90 mmHg, IC o bloqueos.
Efectos adversos
Hipotensión, deterioro de la función ventricular, bradicardia
sinusal, bloqueo AV, sofocos y mareo. En el tratamiento crónico
también produce estreñimiento (lo más frecuente), náuseas, dis-
tensión abdominal, edemas, vértigo, ginecomastia y prurito.
Precauciones
Sólo emplearlo en taquicardias de QRS ancho si se está com-
pletamente seguro de que se trata de una supraventricular
(con bloqueo de rama previo o con aberrancia) o una forma
verapamilo-sensible de ventricular (corazón normal, con
morfología de bloqueo de rama izquierda [BRI] y eje inferior
o bloqueo de rama derecha [BRD] y eje izquierdo). Si no está
claro el origen de la taquicardia, no emplearlo. Si se ha ad-
ministrado en una taquicardia de QRS ancho y el paciente
presenta deterioro hemodinámico, considerar la taquicardia
como ventricular. En tratamientos orales advertir al paciente
del estreñimiento.
Sulfato de magnesio
Categoría
Suprime automatismos anormales en células parcialmente
despolarizadas.
Indicaciones
Control de torsades de pointes. Algunas otras formas de TV
(generalmente repetitivas y/o polimórficas).
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al magnesio. Hipermagnesemia.
Efectos adversos
Sofocos, mareos, bradipnea, disnea, debilidad muscular, hi-
permagnesemia e hipocalcemia.
Adenosina
Categoría
Depresión selectiva y breve de la conducción de células del
nodo AV mediada por activación de receptores específicos A1.
Indicaciones
Supresión de TPSV (fármaco de primera elección).
Efectos secundarios
Sensación de disnea, disconfort torácico, náuseas, cefalea,
rubefacción y malestar general, que cesan rápidamente. Es
raro el broncoespasmo.
Precauciones
La terminación de la taquicardia se asocia con frecuencia a
pausa sinusal prolongada o bloqueo AV transitorio de segun-
dos de duración. Los pacientes con trasplante cardiaco o blo-
queo AV de primer grado requieren la mitad de la dosis des-
crita. Raramente puede inducir FA, especialmente peligrosa
en presencia del síndrome de WPW.
Contraindicaciones
Absolutas: asma y broncopatía obstructiva crónica. Relati-
vas: tratamiento con dipiridamol (potenciación de sus efec-
tos), síndrome de WPW, sospecha de disfunción sinusal.
Por lo fugaz de su efecto no es útil en TPSV incesantes.
Los efectos secundarios se corrigen con perfusión de teo-
filina.
Digoxina
Categoría
Depresión de la conducción en el nodo AV mediada por ac-
tivación vagal.
Indicaciones y dosis
Control de la frecuencia ventricular en fibrilación, flutter y
taquicardia auricular (fármaco de primera elección si la fun-
ción del ventrículo izquierdo está deprimida). Entre sus ven-
tajas destaca que no provoca deterioro hemodinámico ni de
la contractilidad, pero el inconveniente principal es que tiene
un margen terapéutico muy estrecho con posibilidad de in-
toxicación.
Efectos adversos
Intoxicación digitálica: síntomas gastrointestinales (náuseas,
anorexia, vómitos, estreñimiento), neurológicos (pareste-
sias, confusión mental, visión coloreada) y signos en el ECG
(taquicardia auricular, excesivo control de la frecuencia ven-
tricular, bloqueo AV).](https://image.slidesharecdn.com/aantiarritmicos-150912004100-lva1-app6891/85/Aantiarritmicos-7-320.jpg)
![2562 Medicine. 2009;10(38):2555-62
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)
Precauciones
Sospechar siempre intoxicación ante síntomas gastrointestina-
les en ancianos con FA bajo tratamiento diurético (hipopota-
semia o hipomagnesemia) y patología más o menos significa-
tiva broncopulmonar (bronconeumopatía crónica obstructiva
[BNCO], cor pulmonale) o renal. También existe más facilidad
para intoxicación en hipercalcemia e hipotiroidismo.
Contraindicaciones
Síndrome de WPW (facilita la aparición de FA y puede me-
jorar la conducción por la vía accesoria), miocardiopatía hi-
pertrófica obstructiva, bloqueo AV de segundo-tercer grado,
amiloidosis cardiaca e insuficiencia renal significativa (la diá-
lisis no depura el fármaco).
Tratamiento de la intoxicación digitálica
Suspender el fármaco y corregir las alteraciones electrolíti-
cas. Si hay bradicardia implantar un marcapasos temporal.
Antídoto
Fragmentos Fab antidigoxina. Se reservan para intoxicacio-
nes graves con arritmias con riesgo vital.
Isoproterenol
Categoría
Agonista simpático beta puro (beta 1 y 2).
Indicaciones
Bloqueo AV de segundo grado o completo, sin adecuado rit-
mo de escape y bradicardia/paro sinusal.
Contraindicaciones
Bradicardias que no producen síntomas graves. Debe utili-
zarse con precaución en la fase aguda del infarto de miocar-
dio u otras situaciones de propensión aumentada de arritmias
ventriculares.
Efectos secundarios
Palpitaciones, taquicardia, cefalea y rubor de piel, inducción
de arritmias ventriculares (desde extrasistolia frecuente a
FV). También puede producir dolor torácico, náuseas, vómi-
tos, temblor y sudoración.
Atropina
Categoría
Anticolinérgico. Su mecanismo de acción es doble: efecto
inhibitorio sobre el sistema parasimpático y, a nivel central,
supresión de la conducción de las vías cerebelo-vestibular.
Indicación
Bradicardia sinusal, bloqueo AV o hipotensión sintomáticas.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad documentada, tirotoxicosis, glaucoma de
ángulo estrecho y taquicardia.
Interacciones
Otros anticolinérgicos pueden tener efectos aditivos. Puede
aumentar los efectos farmacológicos del atenolol y de la di-
goxina y disminuir los efectos antipsicóticos de las fenotiazi-
nas. Algunos antidepresivos tricíclicos con actividad anticoli-
nérgica pueden aumentar los efectos de la atropina.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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Aantiarritmicos
- 1. Medicine. 2009;10(38):2555-62 2555 ACTUALIZACIÓN Introducción Los fármacos antiarrítmicos (FAA) han sido desarrollados con la esperanza de mejorar el pronóstico de los pacientes cardiópatas con historia de arritmias graves o en riesgo de sufrirlas; sin embargo, estos fármacos no están exentos de un efecto proarrítmico y poseen una toxicidad no desde- ñable. En los estudios sobre mortalidad no se han demos- trado beneficios claros, e incluso con diversos fármacos se ha observado empeoramiento de las tasas de mortalidad. La utilización de FAA se vio espectacularmente modificada por los resultados del estudio Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST)1 . Esta importante investigación probaba la hipótesis de si en pacientes con infarto de miocardio re- ciente, la supresión de las arritmias ventriculares sintomáti- cas disminuiría las tasas de mortalidad debido a paro car- diaco o muerte súbita arrítmica. En el brazo de tratamiento con fármacos bloqueadores de los canales del sodio (encai- nida y flecainida) aumentó la mortalidad entre dos y tres veces. Posteriormente se centró la atención en otros medi- camentos como amiodarona. Aunque esta es eficaz para controlar las arritmias sintomáticas, sus efectos sobre las tasas de mortalidad no están claros y probablemente tenga un efecto neutro. Con frecuencia los FAA se clasifican en función de sus efectos electrofisiológicos (tabla 1). La clasificación utilizada con mayor frecuencia es la propuesta por Vaughan Williams en 19842 , que hasta hoy se mantiene pese a varios intentos PUNTOS CLAVE Flecainida. Especialmente útil en la reversión de la fibrilación auricular de reciente comienzo, sin cardiopatía estructural, y en la prevención de recurrencias. Produce proarritmia. Propafenona. Tiene un perfil similar al de flecainida, y es algo menos proarritmogénica. Bloqueadores beta. Su uso es muy importante, pues disminuyen la mortalidad tras el infarto de miocardio. Se utilizan para el control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares y en la prevención de nuevos episodios de taquicardia ventricular. Amiodarona. Bien tolerada en pacientes con cardiopatía estructural, tiene una incidencia muy baja de arritmogenia; desencadena importantes efectos secundarios con el uso a largo plazo. Calcioantagonistas. Empleados en la reversión de taquicardias supraventriculares y para el control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares. Tienen efectos inotrópicos negativos. Adenosina. Se utiliza para el tratamiento agudo de la taquicardia paroxística supraventricular. Digoxina. Se usa para el control de la frecuencia cardiaca en la fibrilación o flutter auricular cuando no se pueden utilizar bloqueadores beta o calcioantagonistas, y también asociada a ellos. Tiene un estrecho margen terapéutico. Tratamiento farmacológico de las taquiarritmias. Clasificación y características de los fármacos antiarrítmicos J.C. Castillo Domínguez, L. Cejudo Díaz del Campo y M. Anguita Sánchez Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España. por encontrar otras más útiles a la hora de orientar el trata- miento. En este capítulo se incluyen, además, algunos antiarrít- micos que no están recogidos en la clasificación, pero que son de uso común en la práctica diaria3-5 (tabla 2). Antiarrítmicos de clase I Son bloqueadores de los canales del Na, y por tanto dismi- nuyen la velocidad y la amplitud del potencial de acción (dis- minuyendo la fase 0). Los fármacos de clase IA (quinidina, procainamida, disopiramida) tienen, además, moderada acti- vidad de bloqueo de los canales de K, por lo que prolongan la duración del potencial de acción (la repolarización). Ade- más poseen cierta actividad anticolinérgica y tienden a depri-
- 2. 2556 Medicine. 2009;10(38):2555-62 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV) mir levemente la contractilidad miocárdica. Los de clase IB (lido- caína, mexiletina, fenitoína, tocai- nida) no prolongan, o incluso acor- tan el potencial de acción. Los fármacos de clase IC (flecainida, propafenona) tienen un efecto dé- bil de bloqueo de los canales del K, por lo que prolongan muy poco el potencial de acción y tienen escaso efecto sobre la repolarización. Antiarrítmicos de clase II Los bloqueadores betaadrenérgicos constituyen el grupo de la clase II. Bloquean el efecto simpático sobre el potencial de acción y, por tanto, disminuyen el automatismo. Pue- den además tener un efecto débil de bloqueo de los canales del Na. Antiarrítmicos de clase III Estos fármacos (amiodarona, bretilio, sotalol, ibutilide, dofe- tilide) bloquean los canales de K y, por lo tanto, prolongan la repolarización, la duración del potencial de acción y el perio- do refractario. Son eficaces en prevenir la aparición de arrit- mias, aunque pueden aumentar el riesgo de arritmias ventri- culares de tipo torsades de pointes, especialmente en pacientes con bradicardia, hipertrofia ventricular, alteraciones electro- líticas (hipopotasemia, hipomagnesemia), prolongación del intervalo QT basal, cuando se usa la combinación con otros fármacos que prolongan el QT y en pacientes de sexo feme- nino. Las torsades de pointes se tratan con la suspensión del fármaco, administración de sulfato de magnesio y aumento de la frecuencia cardiaca, ya sea con fármacos (isoproterenol) o con estimulación con marcapasos tras la cardioversión. Antiarrítmicos de clase IV Los antagonistas de los canales lentos del Ca verapamilo y diltiazem son los fármacos de clase IV y deprimen las células del nódulo sinusal y nodo auriculoventricular (AV), cuyo po- tencial de acción depende principalmente de dichas corrien- tes de Ca. Quinidina Categoría Antiarrítmico de clase IA. Es un fármaco antipalúdico que se ha mostrado útil en el tratamiento de taquicardias ventricu- lares y supraventriculares. Se utilizó durante muchos años, pero actualmente, debido a sus efectos secundarios y a la pre- sencia de otros fármacos eficaces, está en desuso. Indicaciones Como consecuencia de sus frecuentes y, en ocasiones, graves efectos secundarios, se utiliza sólo como fármaco de segunda o tercera línea (tras amiodarona, sotalol o bloqueadores beta) para disminuir la aparición de arritmias ventriculares en pa- cientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI). En algunos casos, también como segunda o tercera línea en la fibrilación auricular (FA). Efectos secundarios Son muy frecuentes, especialmente las náuseas, los vómitos, la diarrea y la hipotensión ortostática (por bloqueo alfa-adre- nérgico). Además pueden aparecer efectos adversos graves tales como la anemia y la trombocitopenia, el cinconismo (cuadro clínico que aparece con altas dosis y consiste en hi- poacusia, tinnitus, visión borrosa y cuadro confusional), urti- caria y otros más raros como la reacción lupus-like. Puede provocar bloqueo sinoauricular o bloqueo AV y producir un aumento en la respuesta ventricular en la FA o en el flutter. Tiene potencial proarritmogénico, generalmente en forma de torsades de pointes. Contraindicaciones Debido al efecto proarritmogénico se debe evitar en pa- cientes con cardiopatía estructural o con predisposición TABLA 1 Clasificación de los fármacos antiarrítmicos de Vaughan Williams Clase Fármaco Mecanismo de acción Uso clínico IA Quinidina Depresión de la fase 0 TSV y TV Procainamida Prolonga la repolarización Disopiramida Prolonga el QT IB Lidocaína Depresión de la fase 0 FV/TV Mexiletina Fenitoína Acorta la repolarización IC Flecainida Depresión de la fase 0 TSV y TV Propafenona Enlentecimiento de la conducción II Bloqueadores beta Depresión del NS y NAV TSV y TV Propranolol Menor pendiente en la fase 4 III Bretilio Prolonga la repolarización Flutter, FA, TSV, TV Sotalol Bloqueo del canal de K Amiodarona Ibutilida Dofetilida IV Verapamilo Depresión de las fases 2 y 3 Taquiarritmias auriculares Diltiazem FA: fibrilación auricular; NAV: nodo auriculoventricular; NS: nódulo sinusal; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia ventricular.
- 3. Medicine. 2009;10(38):2555-62 2557 Tratamiento farmacológico de las taquiarritmias. Clasificación y características de los fármacos antiarrítmicos genética (sobre todo en mujeres con antecedentes de arritmia ven- tricular en relación con fármacos) o con hipopotasemia. Se debe sus- pender el tratamiento cuando el QT corregido es mayor de 550 ms. La quinidina debe utilizarse con precaución en pacientes en tratamiento con digoxina, ya que ambos interactúan y suben los ni- veles plasmáticos de digoxina in- cluso tras la primera dosis de qui- nidina. Procainamida Categoría Antiarrítmico de clase IA y con efecto anticolinérgico. Indicaciones Supresión y prevención de taqui- cardias ventriculares (fármaco de elección fuera de la fase aguda del infarto agudo de miocar- dio [IAM]), FA en pacientes con síndrome de Wolff-Parkin- son-White (WPW), supresión de FA y flutter auricular. Contraindicaciones Shock, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca (IC) grave, bloqueo AV, miastenia e insuficiencia renal grave. Efectos adversos Hipotensión, deterioro de IC preexistente, bloqueo AV, in- somnio y náuseas. En tratamientos prolongados por vía oral puede aparecer un síndrome lupus-like (fiebre, artralgias, rash, serositis, mialgias, infiltrados pulmonares pero sin afec- tación renal ni cerebral), fiebre (es un ejemplo típico de cau- sa de fiebre medicamentosa) y alteraciones hematológicas (trombopenia, agranulocitosis y hemólisis). Precauciones Como otros fármacos de clase I, si se emplea en el flutter o en la FA, la respuesta ventricular puede aumentar a medida que disminuye la auricular, precisando asociar algún fárma- co depresor de la conducción AV. Iniciar con dosis bajas y vigilar estrechamente si hay antecedentes de depresión de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) o de blo- queo. Disopiramida Categoría En arritmias ventriculares y supraventriculares tiene una efi- cacia similar a quinidina y otros FAA de clase IA. Es especial- mente eficaz en el tratamiento de las arritmias inducidas por digoxina, también en los síncopes recurrentes con respuesta vasodepresora en la prueba de mesa basculante. Indicaciones Debido a su efecto proarritmogénico y a la disponibilidad de otros fármacos eficaces, en ningún caso es considerada como tratamiento de primera línea. Efectos secundarios Son frecuentes los efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria, estreñimiento y cri- sis de glaucoma. Al igual que otros fármacos de clase IA, tie- ne efecto proarritmogénico y puede favorecer la conducción 1:1 en el flutter auricular. Contraindicaciones Debido a su efecto inotrópico negativo está contraindicada en pacientes con IC. TABLA 2 Posología, vía de administración y de eliminación de los principales fármacos antiarrítmicos Fármaco Dosis Mantenimiento Vida media Eliminación Quinidina 200 mg/6 h vo o 6-10 mg/kg/iv 300-600 mg/8 horas vo 3-19 horas Hepática Procainamida 6-13 mg/kg iv a 0,2-0,5 mg/kg/min 50 mg/kg/d 2,5-4,5 horas Renal Disopiramida 1-2 mg/kg iv en 15-45 min 100-300 mg/6-8 horas vo 7-9 horas Renal Lidocaína 1-3 mg/kg a 20-50 mg/min iv 1-4 mg/min iv 1,5-4 horas Hepática Mexiletina 250-500 mg iv en 10-15 min 150-300 mg/12 horas vo 8-12 horas Hepática Flecainida 2 mg/kg iv en 10 min o 200-300 vo 50-200 mg/12 horas vo 11 horas Hepática Propafenona 1-2 mg/kg iv en 10-15 min 150-300 mg/8-12 horas vo 12-15 horas Hepática Propranolol 0,25-0,5 mg/5 min iv hasta 0,2 mg/kg 10-20 mg/6-8 horas vo 3-6 horas Hepática Atenolol 5 mg iv en 5 min 50-200 mg/d vo 6-7 horas Renal Metoprolol 5 mg iv en 2-5 min, hasta 15 mg 50-100 mg/12 horas vo 3-7 horas Hepática Amiodarona 150 mg en 10 min iv, después 200-600 mg/d vo 25-100 días Hepática 1 mg/min durante 6 horas u 800-1.600 mg/día vo durante 14-21 días Sotalol 10 mg iv en 1-2 min 80-320 mg/12 horas 10-20 horas Renal Ibutilida 1 mg (o 0,1 mg/kg si < 60 kg) iv 2-12 horas Hepática en 10 min Dofetilida 4-8 μg/kg iv 0,1-0,5 mg/12 horas vo 8-10 horas Renal Verapamilo 5-10 mg iv en 1-2 min 80-120 mg/8 horas vo 3-8 horas Hepática Diltiazem 0,25 mg/kg iv en 1-2 min 120-360 mg/d vo 4-7 horas Hepática Adenosina 6-18 mg iv en bolo < 10 seg Endotelio Digoxina 0,25 mg/4-6 horas hasta 0,5-1 mg 0,125-0,25 mg/d iv o vo 36-48 horas Renal iv o vo iv: intravenoso; vo: vía oral.
- 4. 2558 Medicine. 2009;10(38):2555-62 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV) Interacciones Disminuye la concentración plasmática de la quinidina. Los fármacos de clase IB y los bloqueadores beta potencian su acción. Lidocaína Categoría Antiarrítimico de clase IB. Indicaciones Supresión de arritmias ventriculares (especialmente indicada en presencia de isquemia aguda –IAM, angina–), profilaxis de recidivas de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular (TV/FV) relacionadas con isquemia. En la actualidad no se mantiene su uso rutinario durante el IAM con extrasistolia ventricular. Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada a los anestésicos locales tipo amida; síndrome de WPW. Hay que usarla con cuidado si existe historia previa de hipertermia maligna. Efectos secundarios Los más frecuentes se producen sobre el sistema nervioso central: visión borrosa, confusión, agitación, temblores (se asemejan a una intoxicación etílica). También puede provo- car hipotensión y bradicardia. Precauciones Reducir dosis de mantenimiento a la mitad en pacientes ma- yores de 70 años, IC o insuficiencia hepática. Estar alerta para no atribuir a otro origen los síntomas neurológicos. Flecainida Categoría Antiarrítmico de clase IC. Indicaciones Restaurar el ritmo sinusal en todas las taquicardias supra- ventriculares (de elección si existe síndrome de WPW), fibrilación auricular sin cardiopatía estructural (fármaco de elección) o con cardiopatía hipertensiva leve-modera- da. Contraindicaciones En todas las arritmias ventriculares, en la cardiopatía isqué- mica y, en general, en cualquier patología estructural cardia- ca significativa (miocardiopatías, valvulopatías y cardiopatías congénitas). Precauciones En el flutter o en la FA la respuesta ventricular puede aumen- tar a medida que disminuye la auricular (tratar con verapami- lo o bloqueador beta). Reducir la dosis/velocidad de infusión si existe hipotensión o cifras límites. Vigilar estrechamente si hay antecedentes de bloqueo AV de primer grado o bloqueos de rama o historia de síncopes. En el tratamiento crónico habrá que vigilar la función hepática. Propafenona Categoría Antiarrítmico de clase IC predominante. Indicaciones Supresión de FA/flutter sin cardiopatía estructural grave (fár- maco de elección). Contraindicaciones Bloqueo bifascicular, bloqueo AV (BAV) o bradicardias signi- ficativas, insuficiencia cardíaca, hipotensión sintomática, car- diopatía isquémica y en general cualquier patología estructural cardiaca significativa (miocardiopatías, valvulopatías, cardio- patías congénitas), especialmente si la función ventricular está alterada. Si no existe IC puede administrarse en casos de cardiopatía hipertensiva leve o moderada. Usar con precau- ción en asma bronquial, función hepática alterada y marca- pasos. Efectos adversos Se produce hipotensión, sobre todo si se administra en in- fusión rápida intravenosa. Deterioro de IC preexistente, BAV. En tratamientos a largo plazo también desencadena proarritmia, somnolencia, bradicardia, mareos acuíferos y, en general, la mayoría de los descritos para los bloqueado- res beta.
- 5. Medicine. 2009;10(38):2555-62 2559 Tratamiento farmacológico de las taquiarritmias. Clasificación y características de los fármacos antiarrítmicos Precauciones En el flutter o FA la respuesta ventricular puede aumentar a medida que disminuye la auricular (asociar con verapamilo, bloqueador beta o digoxina bajo control hospitalario). Redu- cir la dosis/velocidad de la infusión si aparece hipotensión o cifras límites y vigilar estrechamente si hay antecedentes de bloqueo AV de primer grado o bloqueos de rama o historia de síncopes. Vigilar el umbral de estimulación en marcapasos o desfibriladores implantables y extremar el cuidado en pa- cientes con alteraciones hepáticas o renales. Propranolol Categoría Antiarrítmico de clase II. Bloqueador no selectivo, receptor beta-adrenérgico. Indicaciones Supresión y prevención de arritmias supraventriculares: ta- quicardia sinusal inapropiada, extrasístoles, taquicardia pa- roxística supraventricular (TPSV) y algunos casos de taqui- cardia auricular (de elección en las asociadas a hipertiroidismo y postoperatorio de cirugía cardiaca). Control de la respues- ta ventricular en todos los tipos de taquicardias (flutter/FA). Supresión y prevención de taquicardias ventriculares: extra- sístoles, TV y prevención de muerte súbita (de elección en presencia de cardiopatía isquémica, prolapso mitral, síndro- me de QT largo no dependiente de bradicardia). Contraindicaciones Asma bronquial, hiperreactividad bronquial, shock, IC grave, insuficiencia renal grave, disfunción sinusal, bloqueo AV de segundo-tercer grado, arteriopatías periféricas, hipotensión y síndrome de Brugada. Efectos adversos Hipotensión, deterioro de IC preexistente (puede obviarse con dosis muy bajas iniciales e incrementos progresivos), bradicardia sinusal y bloqueo AV. Crisis asmáticas y equiva- lentes asmáticos, impotencia e isquemia arterial periférica. Precauciones En diabéticos puede atenuar los síntomas premonitorios de hipoglucemia. Ante la aparición de disnea o tos, evaluar cui- dadosamente (aunque no haya sibilantes, puede existir obs- trucción bronquial grave). Insuficiencia hepática (vía de eli- minación principal). Amiodarona Categoría Antiarrítmico de clase III predominante (y de clases I, II y IV). Indicaciones Es de elección en pacientes con cardiopatía significativa e insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). En el resto de pa- cientes debe emplearse cuando otros antiarrítmicos no hayan tenido éxito, no se toleren o se consideren contraindicados. Contraindicaciones Hipersensibilidad al iodo, disfunción sinusal o bloqueo AV y alteraciones tiroideas. Efectos adversos Agudos: proarritmia, torsades de pointes, hipotensión sobre todo si se administra en infusión rápida intravenosa, deterio- ro de IC preexistente, disfunción sinusal y bloqueo AV. Administración prolongada: además de los anteriores, hiper/hipotiroidismo, alteraciones pulmonares (neumonitis intersticial/alveolar induciendo fibrosis pulmonar), gastroin- testinales (náuseas, vómitos y estreñimiento), cutáneas (foto- sensibilidad y pigmentación), neurológicas (temblor, neuro- patía, ataxia, alteraciones del sueño), oculares (depósitos corneales, disminución de la visión), disfunción hepática. Precauciones Reducir la dosis en ancianos y en la patología hepática; evitar la exposición directa al sol. Si aparece tos no productiva, fie- bre y disnea sospechar siempre la posibilidad de toxicidad pulmonar. Sotalol Categoría Antiarrítmico de clase III –dosis dependiente– y bloqueador beta no selectivo. Indicaciones Prevención de taquicardia, flutter y FA. Prevención de reci- divas de TV/FV. Es el fármaco de elección en cardiopatía isquémica sin disfunción del ventrículo izquierdo y en porta- dores de DAI. El tratamiento se iniciará siempre bajo control del QT, dentro de un ámbito hospitalario.
- 6. 2560 Medicine. 2009;10(38):2555-62 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV) Contraindicaciones Antecedentes de torsades de pointes, asma bronquial, bloqueo AV de segundo o tercer grado e ICC descompensada. Rela- tivas: disfunción ventricular izquierda, disfunción sinusal, bloqueo AV de primer grado y bloqueos de rama. Interacciones Fármacos que prolongan el QT (su uso simultáneo debe evi- tarse): eritromicina y otros macrólidos, pentamidina, tri- metoprim-sulfametoxazol, algunas quinolonas, ketoconazol y antifúngicos relacionados, fenotiazinas y derivados –halo- peridol–, antidepresivos tanto tricíclicos como inhibidores de la recaptación de serotonina (sertralina, fluvoxamina, ne- fazodona, etc.), cisaprida. Efectos adversos Hipotensión, broncoespasmo, deterioro de IC preexistente, disfunción sinusal y bloqueo AV, proarritmia, especialmente torsades de pointes. Precauciones El inicio del tratamiento (y preferiblemente también los in- crementos de dosis) ha de ser siempre con control electro- cardiográfico. Bretilio Categoría Clase III y parcialmente II. Indicaciones Profilaxis y tratamiento de TV/FV recurrentes y refractarias a otros fármacos (especialmente FV refractaria a varios cho- ques eléctricos). Contraindicaciones Evitar la perfusión en estenosis aórtica e hipertensión pul- monar significativas y en arritmias que pueden deberse a in- toxicación digitálica. Interacciones Potenciación de hipotensión con diuréticos y vasodilatado- res. Efectos adversos Hipotensión, náuseas, vómitos e hipertermia. Ibutilide Categoría Antiarrítmico de clase III. Indicación Supresión de fibrilación y flutter auriculares. Contraindicaciones Bloqueo cardiaco previo no protegido por marcapasos. Efectos adversos Bradicardia, prolongación del QT, aparición de torsades de pointes, bloqueo de rama, hipotensión, palpitaciones, cefalea y náuseas. Es preciso monitorizar al paciente con electrocar- diograma (ECG) y QT durante al menos 4 horas. Precauciones El QT suele empezar a prolongarse 10 minutos después de su administración y las torsades generalmente aparecen a los 40 minutos. Los niveles de potasio y magnesio deben norma- lizarse previamente al empleo del fármaco. En mujeres pare- ce existir una mayor tendencia a la prolongación del QT en la primera mitad del ciclo menstrual. Verapamilo Categoría Antiarrítmico de clase IV. Indicaciones Supresión y prevención de taquicardias supraventriculares (fár- maco de elección), control de la frecuencia ventricular en ta- quicardia/flutter/FA, supresión de algunas formas raras de TV. Contraindicaciones Flutter/FA en presencia del síndrome de WPW (verapamilo mejora la conducción por la vía accesoria). No emplear como
- 7. Medicine. 2009;10(38):2555-62 2561 Tratamiento farmacológico de las taquiarritmias. Clasificación y características de los fármacos antiarrítmicos tratamiento de mantenimiento en el síndrome de WPW; TV, shock, hipotensión < 90 mmHg, IC o bloqueos. Efectos adversos Hipotensión, deterioro de la función ventricular, bradicardia sinusal, bloqueo AV, sofocos y mareo. En el tratamiento crónico también produce estreñimiento (lo más frecuente), náuseas, dis- tensión abdominal, edemas, vértigo, ginecomastia y prurito. Precauciones Sólo emplearlo en taquicardias de QRS ancho si se está com- pletamente seguro de que se trata de una supraventricular (con bloqueo de rama previo o con aberrancia) o una forma verapamilo-sensible de ventricular (corazón normal, con morfología de bloqueo de rama izquierda [BRI] y eje inferior o bloqueo de rama derecha [BRD] y eje izquierdo). Si no está claro el origen de la taquicardia, no emplearlo. Si se ha ad- ministrado en una taquicardia de QRS ancho y el paciente presenta deterioro hemodinámico, considerar la taquicardia como ventricular. En tratamientos orales advertir al paciente del estreñimiento. Sulfato de magnesio Categoría Suprime automatismos anormales en células parcialmente despolarizadas. Indicaciones Control de torsades de pointes. Algunas otras formas de TV (generalmente repetitivas y/o polimórficas). Contraindicaciones Hipersensibilidad al magnesio. Hipermagnesemia. Efectos adversos Sofocos, mareos, bradipnea, disnea, debilidad muscular, hi- permagnesemia e hipocalcemia. Adenosina Categoría Depresión selectiva y breve de la conducción de células del nodo AV mediada por activación de receptores específicos A1. Indicaciones Supresión de TPSV (fármaco de primera elección). Efectos secundarios Sensación de disnea, disconfort torácico, náuseas, cefalea, rubefacción y malestar general, que cesan rápidamente. Es raro el broncoespasmo. Precauciones La terminación de la taquicardia se asocia con frecuencia a pausa sinusal prolongada o bloqueo AV transitorio de segun- dos de duración. Los pacientes con trasplante cardiaco o blo- queo AV de primer grado requieren la mitad de la dosis des- crita. Raramente puede inducir FA, especialmente peligrosa en presencia del síndrome de WPW. Contraindicaciones Absolutas: asma y broncopatía obstructiva crónica. Relati- vas: tratamiento con dipiridamol (potenciación de sus efec- tos), síndrome de WPW, sospecha de disfunción sinusal. Por lo fugaz de su efecto no es útil en TPSV incesantes. Los efectos secundarios se corrigen con perfusión de teo- filina. Digoxina Categoría Depresión de la conducción en el nodo AV mediada por ac- tivación vagal. Indicaciones y dosis Control de la frecuencia ventricular en fibrilación, flutter y taquicardia auricular (fármaco de primera elección si la fun- ción del ventrículo izquierdo está deprimida). Entre sus ven- tajas destaca que no provoca deterioro hemodinámico ni de la contractilidad, pero el inconveniente principal es que tiene un margen terapéutico muy estrecho con posibilidad de in- toxicación. Efectos adversos Intoxicación digitálica: síntomas gastrointestinales (náuseas, anorexia, vómitos, estreñimiento), neurológicos (pareste- sias, confusión mental, visión coloreada) y signos en el ECG (taquicardia auricular, excesivo control de la frecuencia ven- tricular, bloqueo AV).
- 8. 2562 Medicine. 2009;10(38):2555-62 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV) Precauciones Sospechar siempre intoxicación ante síntomas gastrointestina- les en ancianos con FA bajo tratamiento diurético (hipopota- semia o hipomagnesemia) y patología más o menos significa- tiva broncopulmonar (bronconeumopatía crónica obstructiva [BNCO], cor pulmonale) o renal. También existe más facilidad para intoxicación en hipercalcemia e hipotiroidismo. Contraindicaciones Síndrome de WPW (facilita la aparición de FA y puede me- jorar la conducción por la vía accesoria), miocardiopatía hi- pertrófica obstructiva, bloqueo AV de segundo-tercer grado, amiloidosis cardiaca e insuficiencia renal significativa (la diá- lisis no depura el fármaco). Tratamiento de la intoxicación digitálica Suspender el fármaco y corregir las alteraciones electrolíti- cas. Si hay bradicardia implantar un marcapasos temporal. Antídoto Fragmentos Fab antidigoxina. Se reservan para intoxicacio- nes graves con arritmias con riesgo vital. Isoproterenol Categoría Agonista simpático beta puro (beta 1 y 2). Indicaciones Bloqueo AV de segundo grado o completo, sin adecuado rit- mo de escape y bradicardia/paro sinusal. Contraindicaciones Bradicardias que no producen síntomas graves. Debe utili- zarse con precaución en la fase aguda del infarto de miocar- dio u otras situaciones de propensión aumentada de arritmias ventriculares. Efectos secundarios Palpitaciones, taquicardia, cefalea y rubor de piel, inducción de arritmias ventriculares (desde extrasistolia frecuente a FV). También puede producir dolor torácico, náuseas, vómi- tos, temblor y sudoración. Atropina Categoría Anticolinérgico. Su mecanismo de acción es doble: efecto inhibitorio sobre el sistema parasimpático y, a nivel central, supresión de la conducción de las vías cerebelo-vestibular. Indicación Bradicardia sinusal, bloqueo AV o hipotensión sintomáticas. Contraindicaciones Hipersensibilidad documentada, tirotoxicosis, glaucoma de ángulo estrecho y taquicardia. Interacciones Otros anticolinérgicos pueden tener efectos aditivos. Puede aumentar los efectos farmacológicos del atenolol y de la di- goxina y disminuir los efectos antipsicóticos de las fenotiazi- nas. Algunos antidepresivos tricíclicos con actividad anticoli- nérgica pueden aumentar los efectos de la atropina. Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología ✔1. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Sup- pression Trial. N Engl J Med. 1991;324:781. 2. Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reasses- sed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol. 1984;24:129-47. 3. • Almendral J. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Arritmias Cardiacas. En: Marín E, Rodríguez Padial L, Bosch X, Iñiguez A, editores.Tomo I. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Arritmias Cardiacas. Ma- drid: Sociedad Española de Cardiología; 2000. p. 253-318. 4. • ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary A Report of the Ame- rican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology. Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Com- mittee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 2001;104:2118-50. 5. • Miller J, Zipes D. Management of the patient with cardiac arrhythmias. En: Braunwald E, Zipes D, Libby P, editors. 6th ed. Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Disease. Philadelphia: WB Saunders Company; 2001.