Agua

Fisiología Equilibrio hidroelectrolitico Dr Ulises Jesús Roldán Trejo Médico Cirujano Partero Médico Especialista en Hematología clinica

FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO: 1.- pH ? - pH NORMAL : 7,35- 7,45 - pH COMPATIBLE CON LA VIDA 6,8 - 7,8 (7,0 - 7,8) IMPORTANCIA DEL H2O: ‑ VIDA ‑ SOLVENTE UNIVERSAL : Electrolitos, sales, acídos y bases. ‑ TAMPÓN: Puede ionizarse ‑ TERMORREGULADOR: Calor Especifico, Vaporización, Conductor ‑ OSMOLARIDAD

2. IMPORTANCIA ELECTROLITOS : ‑ PRESIÓN OSMÓTICA EFECTIVA: Na+ LEC y K+ LIC ‑ MANTENCION DEL VOLUMEN - COFACTOR DE REACCIONES BIOQUÍMICAS: Mg++ - CONDUCCIÓN NERVIOSA: Na+ y K+ - CONTRACCIÓN MUSCULAR: Ca++

Peso total Agua corporal 60 - 70 % Agua Extracelular 20-25 % Agua intersticial 16 % Linfa 2% Plasma 5% Agua Intracelular 40 - 45 % Agua transcelular 2 % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Agua corporal: Relación con el peso corporal total y su distribución en los distintos compartimientos

3. COMPOSICIÓN QUÍMICA ADULTO: EN RELACIÓN A PESO CORPORAL -SALES 7% ‑ GRASAS 15% ‑ H de C y PROT 18% ‑ AGUA 60% 40% LIC (2/3) 20% LEC (1/3) 15% INTERSTICIO 3/4 1/4 5% PLASMA

- AGUA 60% ADULTO PESO NORMAL 65% DELGADO 40‑50% OBESO 70‑80% LACTANTE: MAYOR VOL DEL LEC = 40%

AGUA CORPORAL TOTAL vs PESO (% DEL PESO CORPORAL TOTAL) DELGADO NORMAL OBESO M F M F M F ------------------------------------------------------- 70 60 60 50 50 42 CAMBIO EN EL AGUA CORPORAL TOTAL CON LA EDAD (% DEL PESO CORPORAL TOTAL) INFANTE NORMAL ANCIANO NORMAL ------------------------------------------------------------------ 77 46 52 VARIACION DEL AGUA CORPORAL TOTAL SEGUN: PESO, SEXO Y EDAD

PORCENTAJE DE AGUA EN LOS DIFERENTES TEJIDOS ‑ GRASA 10‑13% ‑ HUESO Y CARTÍLAGO 20‑30% ‑ HÍGADO‑PIEL 70% ‑ MÚSCULO‑SANGRE 76% 4. VOLUMEN SANGUÍNEO TOTAL : 8% PESO CORPORAL 5. PERMEABILIDAD MEMBRANA CELULAR: ‑ SELECTIVA PARA IONES Y NUTRIENTES ‑ LIBRE PARA EL AGUA: “ NO SE PUEDE MANTENER UN DESEQUILIBRIO OSMÓTICO, OSM LIC ES IGUAL A OSM LEC ”

6. CONCENTRACIÓN ELECTROLÍTICA APROXIMADA EN LOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS HÍDRICOS ( mEq/L) ELECTROLITOS LEC LIC PLASMA INTERSTICIO Na+ 143.0 140.0 15.0 K+ 5.0 4.5 150.0 Ca++ 5.0 2.5 2.0 MG++ 2.0 1.0 27.0 155.0 155.0 194.0 Cl‑ 104.0 114.0 1.0 HCO3‑ 27.0 30.0 10.0 PO4 2.0 2.0 100.0 SO4 1.0 1.0 20.0 ANION ORG. 5.0 8.0 ---- PROT‑ 16.0 --- 63.0 155.0 155.0 194.0

Na K Ca Mg HCO 2 Cl HPO 4 SO 4 Ac Orgánicos Proteí- nas K Mg HCO 2 HPO 4 SO 4 Proteí- nas Composición de los líquidos del organismo L. Extracelular L. Intracelular

7. FUERZAS QUE PRODUCEN MOV. O INTERCAMBIO INTERNO DE H2O 1. DIFUSIÓN 2. EFECTO DONNAN 3. ARRASTRE DE SOLVENTE 4. FILTRACIÓN 5. OSMOSIS

BALANCE : INGRESO <‑‑‑‑> EGRESO NORMAL I = E POSITIVO I > E NEGATIVO I < E

VIAS FISIOLOGICAS DE INGRESO Y EGRESO DE AGUA Y ELECTROLITOS POR DIA Pulmón , perdida de agua (400 ml) por respiración Ingreso de agua (2200 ml) y de electrolitos por digestivo Piel, Perdida por Evaporación y Perdida por Sudoración (500 ml) Riñón, retención o perdida. Egreso de de agua (1500 ml) y electrolitos Heces , perdida de agua (100 ml) y electrolitos H2O metabólica 300 ml

Total ingresos 2600 cc Total egresos 2600cc Balance diario de agua Agua 1500 cc Alimentos sólidos 800 cc Agua Endógena 300 cc Riñón 1500 cc Piel 600 cc Púlmon 400 cc Heces 100 cc

INGRESOS 1) ORDINARIOS : ‑ INGESTIÓN ‑ BEBIDA: NO INGESTA DISM H2O 25 ml/Kg/DIA ‑ ALIMENTOS: 50‑80% H2O, VEGETALES 75‑90% H2O ‑ METABÓLICA: 5‑10% DEL INGRESO, PRODUCCIÓN CONSTANTE 1 GR. GRASA PRODUCE 1.1 ML DE H2O 1 GR. H de C PRODUCE 0.6 ML DE H2O 1 GR. PROT. PRODUCE 0.4 ML DE H2O 2) EXTRAORDINARIOS : FLUIDO TERAPIA E/V

B. EGRESOS 1) ORDINARIOS : SENSIBLES ‑ RIÑÓN: ORINA 20 ml/KG/DIA ES CONTINUA - DIGESTIVO: HECES b) INSENSIBLES : ‑ PULMÓN PERSPIRACION INSENSIBLE, ‑ PIEL 1,0 L / DIA

2) EXTRAORDINARIOS : ‑ RIÑÓN : POLIURIA: DIABETES, IRC (INICIO), IRA(DIURESIS), HIPOPOTASEMIA ‑ DIGESTIVO : ‑ DIARREA, ‑ VOMITO ‑ OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ‑ SOBRECARGA GÁSTRICA, - DILATACIÓN DEL ESTOMAGO

‑ PULMÓN : POLIPNEA: FIEBRE, CALOR. DISNEA: AUMENTO 5 CICLOS x MIN x DIA AUMENTA EGRESO H2O EN 100 ml. ‑ PIEL : HERIDAS, QUEMADURAS, SUDORACIÓN: EJERCICIO a 32ºC pierde 1,0 L / hora FIEBRE AUMENTO 1ºC X DIA ‑‑> 150 ml

EXCRECIÓN IRREDUCTIBLE : C ANTIDAD MÍNIMA DE H2O PERDIDA POR EVAPORACIÓN, EN ADULTO ES : aprox 1.0 L/DIA. MÍNIMO DE HAMBARD : CANTIDAD MÍNIMA DE AGUA USADA POR EL RIÑON PARA ELIMINAR UNA DETERMINADA CANTIDAD DE RESIDUOS. EN DESHIDRATADOS DAR ALIMENTOS QUE DEJAN POCO RESIDUOS .

VALORES NORMALES REPRESENTATIVOS DE INGRESOS Y EGRESOS DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN UN DIA. (GOODMAN Y GILMAN). INGRESOS EGRESOS ORAL METAB. ORINA HECES INSENSIBLE H2O DE BEBIDA, ml 1200 0 1500 100 900 H2O ALIMENTOS, ml 1000 300 ‑ ‑ ‑ NITROGENO, g 13 0 12 1 0 SODIO, mEq 75 - 74 0.5 0.5 POTASIO, mEq 50 0 45 5 0 CLORO, mEq 75 0 74 0.5 0.5 AC.NO VOLATIL mEq 0 70 70 0 0 AC. VOLATIL, mEq 0 14.000 0 0 14.000

EGRESO VIA RENAL : ES VARIABLE EN CANTIDAD DE AGUA Y SALES. DEPENDE DE: EL INGRESO, DEL EGRESO POR OTRAS VÍAS Y DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL DEL RIÑON.

REGULACIÓN DEL EGRESO RENAL : SE HACE A TRAVÉS DE MECANISMO DE CONCENTRACIÓN Y DILUCIÓN DE ORINA 1. RIÑÓN SANO: CAPACIDAD DE ESTENURIA 2. RIÑÓN SANO: a) SOMETIDO A ACCIÓN HORMONAL: ESTRES ADH b) SOMETIDO ACCIÓN FARMACOLÓGICA: DIURÉTICOS 3. RIÑÓN ENFERMO: HIPOSTENURIA ISOSTENURIA

CONTROL ENDOCRINO DEL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD  VOLEMIA  F.S.R.  P.P.R  [Na+ ] p REC.P.P.R RENINA S.N.S   P.ARTERIAL   VOLEMIA ANGIOTENSINOGENO ANGIOTENSINA I HEPÁTICO  PULMON E.C.A RETIENE Na+ Y EXCRETA K+ EN: RIÑÓN, GLÁNDULAS SALIVALES  SUDORÍPARAS E INTESTINALES ANGIOTENSINA II  [ K+ ] p  ALDOSTERONA CORTEZA VASOS SANGUÍNEOS ADRENAL   OSM HIPOTÁLAMO VASOCONSTRICCIÓN  P.ART.  S.N.S ESTRÉS ADH SED    REABSORCIÓN DE  INGESTA DE H2O H2O RENAL  OSM

Ingreso Na 280 mOsm 17L LEC 280 mOsm 25 L LIC 300 mOsm 17L LEC 280 mOsm 25 L LIC 290 mOsm 18 L LEC 290 mOsm 24 L LIC 280 mOsm 17L LEC 280 mOsm 25 L LIC 260 mOsm 20 L LEC 280 mOsm 25 L LIC 270 mOsm 18 L LEC 270 mOsm 27 L LIC

Clasificación de las deshidrataciones: Según la intensidad Leve Moderada Severa Según el tipo Isotónicas (sales = agua) Hipotónicas (sales > agua) Hipertónicas (sales < agua) *

Retención de Na+ por el riñón Pasaje de agua del LIC al LEC Secreción de HAD Sed Ingreso de agua Aumento de agua Normalización Hipovolemia Pérdida de agua y sales Presión osmótica del LEC Presión osmótica del LIC Secreción de renina - angiotensina Secreción de aldosterona Hipotálamo Osmorreceptores Retención de agua por el riñón

Hiponatremia Concepto: Es la disminución de la concentración normal de sodio en el espacio intravascular. Etiologías: Patologías renales Pérdidas aumentadas por tubo digestivo Hiperhidratación Deshidratación hipotónica Fisiopatología: Disminución de la presión osmótica del plasma Consecuencias: Hipovolemia Disminución de la precarga Hipotensión Aumento de la viscosidad de la sangre Pudiendo llegar al cuadro de shock. *

Hipernatremia Concepto: Es el aumento de la concentración normal de sodio en el espacio intravascular. Etiologías: Generalmente son raros de observar y se presentan en pacientes con patologías sistémicas graves aso- ciadas. Fisiopatología: Aumento de la presión osmótica del plasma

Hipokalemia o hipopotasemia Concepto: Es la disminución de la concentración normal de potasio en el espacio intravascular. Etiologías: Disminución de la ingesta (raro). Redistribución por pasaje del LEC al LIC (insulina, alcalosis, etc.). Aumento de las pérdidas (sistema digestivo, patología renal, diuréticos) Fisiopatología: Alteración de las propiedades electrofisiológicas de las células Alteraciones de la síntesis de ARN y proteínas Alteraciones en el mantenimiento del volumen intracelular.

Hiperkalemia o hiperpotasemia Concepto: Es el aumento de la concentración normal de potasio en el espacio intravascular. Etiologías: Aumento de la ingesta (raro). Redistribución por pasaje del LIC al LEC (acidosis, hemólisis, destrucción de tejidos, etc.). Aumento de la retención (patología renal) Fisiopatología: Alteración de las propiedades electrofisiológicas de las células Alteraciones de la síntesis de ARN y proteínas Alteraciones en el mantenimiento del volumen intracelular.

Hipercalcemia Aumento en la concentración de calcio: Causas: Exceso de PTH Exceso de vitamina D Tumores Efectos: Náuseas, vómitos y estreñimiento Hipotonía Acortamiento del QT y arritmias cardíacas.

Hipocalcemia Disminución en la concentración de calcio: Causas: IRA o IRC Déficit o resistencia a la PTH Déficit de vitamina D Hiperfosfatemia grave Malabsorción Efectos: Espasmo laríngeo Convulsiones Prolongación del QT Cataratas.

Ph: Logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones Valor Normal: 7.40 +/- 4 (Eudremia) Equilibrio ácido - básico

Variaciones significativas del Ph ocasionan trastornos en la fisiología cardiaca, ósea, en la disponibilidad de O2 a los tejidos, etc. Y se ha demostrado que Ph <6.80 ó > 7.80 implican una alta mortalidad. Equilibrio ácido - básico

Acidemia tono vascular (- liberación y respuesta a las catecolaminas). de la contractilidad miocárdica. Trastornos en la conducción A-V, (arritmias). Ca intramiocárdico, en reposo. liberación del Ca (alteraciones en la relajación ventricular). Depresor del SNC. de la calcemia, remoción ósea, absorción de fosfatos Vasodilatación cerebral Equilibrio ácido - básico

Alcalemia • irritabilidad miocárdica: arritmias refractarias a drogas • del calcio iónico con aparición de parestesias y tetania • del tono vascular cerebral • Desviación de la curva de disociación de la Hba la Izquierda • Vasoespasmo coronario. • umbral convulsivo. Ondas amplias y lentas en el EEG Equilibrio ácido - básico

Equilibrio ácido - básico Sistemas buffer químicos Sistema respiratorio Sistema renal

Equilibrio ácido - básico Desequilibrios ácido - básicos 1.- Acidosis respiratoria: PCO 2 2.- Alcalosis respiratoria: PCO 2 3.- Acidosis metabólica: ácidos de H bicarbonato 4.- Alcalosis metabólica: ácidos bases

Acidosis Respiratoria: CO2 (hipoventilación) Alcalosis Respiratoria: CO2 (hiperventilación)

Anion gap (normal 8-16 mEq/l) [Na+] – ([Cl-] +[HCO3-]) Sodio es el principal catión en el LIV. [ cationes] = [aniones] Acidosis metabólica

Anión GAP Cationes Aniones = entre 8 y 16

Acidosis metabólica: Anion Gap aumentado: Ac. sin Cl Hipoxia (Ac. Láctico) Ins. Renal Cetoacidosis (alcohol, ayuno. Diabetes) Tóxicos ácidos (AAS, Metanol, Etilenglicol, Paraldehido) Anion Gap normal: Bicarbonato y Cl Pérdidas digestivas (diarreas, drenajes, Fármacos, etc.) Pérdidas renales Acidosis metabólica

1. Pérdida de H + : Pérdida gastrointestinal Pérdida renal Desplazamiento intracelular de protones 2. Exceso de HCO 3 - : Transfusiones masivas Administración excesiva de HCO 3 - Sindrome de leche y alcalinos 3. Alcalosis por disminución de volumen: Diuréticos Cloridorrea Vómitos, diarreas, etc. Alcalosis metabólica

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