Anamnesis completa
- 1. ANAMNESIS I.- DATOS GENERALES.- 1. Apellidos y nombre (s): Ramírez Bustos Estrella 2. Fecha de nacimiento: 28/09/15 3. Edad: 3 años 4. Sexo : Femenino 5. Lugar de nacimiento: Hospital Belén (TRUJILLO) 6. Grado de escolaridad: Todavía 7. Lugar de Procedencia: Trujillo 8. Tiempo de permanencia en Trujillo: 20 años / procedentes de Julcán 9. Dirección actual: Calle San Sebastián 1756 La posta Gran Chimú Teléfono: 939894042 10. Número que ocupa entre los hermanos: 1° 11. Informante: Víctor Andrés Ramírez Ríos 12. Entrevistador: Cinthia Rosales Trujillo/Carolina Tirado Rodríguez 13. Fecha de la entrevista: 02/10/18 II.- MOTIVO DE LA CONSULTA.- Problema de lectura Problema de escritura Problema de Lógico Matemática Problema de memoria Problema de atención Problema de lenguaje Problema emocional Otros: Bajo rendimiento escolar Otros: Problemas de funcionamiento de la Médula ¿Desde cuándo se originó? Inicial 3 años Inicial 4 años Inicial 5 años Primaria 1° Primaria 2° Primaria 3° Primaria 4° Primaria 5° Otros: 6 meses/ después de los 6 meses III.- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA.- ¿Qué factores creen que originaron el problema? Otros: Genético/Infección Orgánicos Afectivos Psicológicos Pedagógicos Medioambientales IV.- EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO.- Otros: Transfusión de sangre y/o calmantes Altas Intermedias Bajas No tiene V.- CONDUCTAS DEL (DE LA) NIÑO (A).- Atento (a) Accesible Obediente Tranquilo (a) Deprimido Comunicativo (a) Sociable Distraído (a) Terco (a) Desobediente Inquieto (a) Alegre Parco (a) Reservado Agresivo (a) No agresivo (a) Hiperactivo Hipoactivo (a)
- 2. ¿Estas conductas las practica en otras situaciones? ¿Dónde? ¿Cuántas horas de sueño tiene? ¿Tiene algún trastorno de sueño? No Somniloquia Sonambulismo Insomnio Pavor nocturno ¿Presenta algunos de los siguientes signos psiconeuróticos? Onicofagia Coprofagia Encopresis Bulimia Bruxismo Enuresis Pica Anorexia Inapetencia Succión digital Tricotilomania Voracidad alimentaria Hiperhidrosis Palmar Labilidad emocional Otros VI.- HISTORIA EVOLUTIVA.- ANTECEDENTES FAMILIARES ENFERMEDAD QUIEN PROBLEMA QUIEN Epilepsia Lenguaje Diabetes Aprendizaje Sustancias tóxicas Audición Enfermedades cardiovasculares Tía por parte de Madre Psicológicos Alergias Desarrollo Malformaciones congénitas Otros Cáncer Otros ANTECEDENTES PRE-NATALES Edad de la madre en el embarazo: 16 años Edad del padre en el embarazo: 25 años Atención médica: SI: NO: Embarazo deseado: SI: NO: Embarazo planeado: SI: NO: COMPLICACIONES: presión alta/cesárea Medicamentos: SI: NO: Abortos: SI: NO: Amenaza: Motivo: Sustancias tóxicas: SI: NO: AFECCIONES MATERNAS: Rubéola: SI: NO: Diabetes: SI: NO: Intoxicaciones: SI: NO: Toxoplasmosis: SI: NO: Anemia: SI: NO: Ototóxicos: SI: NO: Sífilis: SI: NO: Hemorragias: SI: NO: Radiación: SI: NO: Alimentación: Buena: Regular: Mala: ANTECEDENTES PERINATALES SI NO 4-8 horas 8 horas Más de 8 horas
- 3. Nació a los: 9 meses semanas. Tipo de parto: Natural : Cesárea programada: Cesárea de emergencia: Utilización de: Fórceps: Ventosas: Tipo de anestesia: Peso al nacer: 3 kilos 600 gramos Talla: 50 cm Perímetro cefálico: Coloración: Cianótico: Rosado: Pálido: Ictérico: Normal: Apgar: Complicaciones: NINGUNO Prematuro: Sufrimiento fetal: Anoxia: Hemorragia: Hipoxia: Convulsiones: Hiperbirrilubina: Incompatibilidad feto-madre: ANTECEDENTES POST NATALES Sarampión___ Rubeóla___ Varicela___ Enfermedades Respiratorias: _______ Epilepsia___ Anemia___ Asma___ VIH___ Distrofia muscular___ Diabetes___ Otitis___ Escarlatina___ Meningitis___ Bilirrubina___ Traumatismo encéfalo craneano___ Enfermedades infectocontagiosas___ Enfermedades alérgicas: __ Enfermedades renales___ Enfermedades cardiovasculares____ Síndromes convulsivos____ Dificultades motoras___ Trastornos visuales___ Trastornos auditivos___ OTROS: ____________ DESARROLLO MOTOR TONO MUSCULAR: Espástico: Hipotónico: Normal: A qué edad logró: Sentarse: 6-7 meses Gateo: No gateo Marcha: 1 año ¿Utiliza zapatos ortopédicos? SI: NO: Cual:________________________ Control de esfínteres: Diurno: SI: NO: Nocturno: SI: NO: LENGUAJE Tiene problema auditivo: SI: NO: Utiliza auxiliares auditivos: SI: NO: Tipo: Análogo: Digital: Marca: A QUE EDAD LOGRÓ: Balbuceo: 4-5meses Primeras palabras: 1año Frases: 1 año y medio 8papá. Mamá) Oraciones simples: 2 años Oraciones complejas: 3 años Discurso: años Dificultades para pronunciar (omisión o sustitución de fonemas): SI: NO: Reacción ante ello: Risa: Corrección: No le daba importancia: Nivel comunicativo: Nivel lingüístico: Nivel de juego: DESARROLLO PERSONAL SOCIAL ¿Le gusta jugar solo (a)? ¿Por qué? : juega con los niños Prefiere jugar con: Niños (as) de su edad Niños (as) menores Niños (as mayores) SI NO
- 4. Al jugar : Sobre al autocuidado: Alimentación Independiente Dependiente Vestido Independiente Dependiente Aseo Independiente Dependiente Locomoción Independiente Dependiente DESARROLLO INTELECTUAL Nivel de información: Nivel de pensamiento: Nivel de comprensión: DESARROLLO PSICOSEXUAL ¿A qué edad el (la) niño (a) inicia su curiosidad sexual? 2 años. ¿Cuál fue la actitud del padre o madre? Normal (la miran) ¿Quién brinda información sexual al niño? VII.- AMBIENTE ESCOLAR: Iglesia (hace de cuna) ESCOLARIDAD EDAD ADAPTACIÓN A LA I.E DIFICULATDES EN LOS ESTUDIOS RELACIÓN DOCENTE ALUMNO RELACIÓN DEL DOCENTECON SUS PADRES RELACIÓN CON SUS COMPAÑEROS Cuna Si No Buena Mala Regular Buena Mala Regular Buena Mala Regular Buena Mala Regular Guardería Si No Buena Mala Regular Buena Mala Regular Buena Mala Regular Buena Mala Regular Educación Inicial 3 - 4 – 5 Años Si No Buena Mala Regular Buena Mala Regular Buena Mala Regular Buena Mala Regular Primer grado 6 años Si No Buena Mala Regular Buena Mala Regular Buena Mala Regular Buena Mala Regular ESCOLARIDAD AMBIENTE DE ESTUDIO ¿QUIÉN AYUDA EN LAS TAREAS ACTITUD DEL NIÑO (A) HACIA EL ESTUDIO ACTITUD DEL QUEAYUDA EN LAS TAREAS TIEMPO EN QUE DEMORA EN HACER LAS TAREAS HORARIO DE ESTUDIO Cuna Estímulos distractores SI No Padres Madre Hermanos Otros Positiva Negativa Ambivalente Autoritaria Ambivalente Adecuada 1 Hora 2 Horas Más:_____ Mañana Tarde Noche Guardería Estímulos distractores SI No Padres Madre Hermanos Otros Positiva Negativa Ambivalente Autoritaria Ambivalente Adecuada 1 Hora 2 Horas Más:_____ Mañana Tarde Noche Dirige a los demás Es dirigido Padre Madre I.Educ. Amigos
- 5. Educación Inicial Estímulos distractores SI No Padres Madre Hermanos Otros Positiva Negativa Ambivalente Autoritaria Ambivalente Adecuada 1 Hora 2 Horas Más:_____ Mañana Tarde Noche Primer grado Estímulos distractores SI No Padres Madre Hermanos Otros Positiva Negativa Ambivalente Autoritaria Ambivalente Adecuada 1 Hora 2 Horas Más:_____ Mañana Tarde Noche VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARES.- Constitución de la familia: Tipo de familia: PARENTESCO NOMBRE EDAD ESTUDIOS OCUPACIÓN CARÁCTER Papá Víctor Andrés Ramírez Ríos 25 años Primaria Secundaria Sup. Técnico Sup. Universitario Taxista Pasivo Agresivo Comunicativo Poco comunicativo Afectivo Poco afectivo Mamá Nancy Bustos Torres 19 años Primaria Secundaria Sup. Técnico Sup. Universitario Ama de casa Pasivo Agresivo Comunicativo Poco comunicativo Afectivo Poco afectivo Primaria Secundaria Sup. Técnico Sup. Universitario Comerciante Pasivo Agresivo Comunicativo Poco comunicativo Afectivo Poco afectivo Primaria Secundaria Sup. Técnico Sup. Universitario Comerciante Pasivo Agresivo Comunicativo Poco comunicativo Afectivo Poco afectivo Primaria Secundaria Sup. Técnico Sup. Universitario Estudiante Pasivo Agresivo Comunicativo Poco comunicativo Afectivo Poco afectivo Primaria Secundaria Sup. Técnico Sup. Universitario Estudiante Pasivo Agresivo Comunicativo Legal Convivencia X Relación ocasional Completa Incompleta Disgregada Extensa
- 6. Poco comunicativo Afectivo Poco afectivo Relación de pareja: IX.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.- X.- RECOMENDACIONES.- _________________________ ------------------------------------------------ Comunicación adecuada Comunicación inadecuada Se restan autoridad Se desplazan autoridad Tienen actividades recreativas No tienen actividades recreativas