Anestesia libre de opioides
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Este documento discute la anestesia libre de opioides (OFA) como una alternativa a la anestesia convencional con opioides. Presenta las ventajas de la OFA como la disminución de náuseas, vómitos y dolor postoperatorio. Describe fármacos utilizados como clonidina, dexmedetomidina, ketamina y magnesio. Finalmente, concluye que aunque se requiere más investigación, la OFA puede ofrecer un mismo o mejor control del dolor con menos efectos adversos en determinados pacientes.
Anestesia libre de opioides
- 1. ANESTESIA LIBRE DE OPIOIDES Vicente López Gil R2 Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor. HGUA.
- 2. ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN. 2. ¿NECESITAMOS EVITAR LOS OPIOIDES? 3. INDICACIONES DE LA OFA. 4. CONTRAINDICACIONES DE LA OFA. 5. FÁRMACOS USADOS EN LA OFA. 6. ENSAYOS CLÍNICOS Y PROTOCOLOS. 7. CONCLUSIONES.
- 3. INTRODUCCIÓN 1960 Inhalatorios profundos (halotano) o dosis altas de hipnóticos (pentotal). Opioides ↑ supresión hemodinámica. Estabilidad HD. Analgesia. 2005 Anestesia multimodal Anestesia libre de opioides (OFA)
- 4. ¿NECESITAMOS EVITAR LOS OPIOIDES? ¿POR QUÉ? Disminución de los EA derivados de los opioides: Náuseas y vómitos Ileo/Estreñimiento Sedación/Somnolencia Mareo Prurito Retención urinaria Depresión respiratoria Hiperalgesia inducida por opioides Supresión de la función inmunológica Mayor tiempo en URPA Mayor tiempo de estancia hospitalaria
- 5. ¿NECESITAMOS EVITAR LOS OPIOIDES? ¿POR QUÉ? Disminución de los EA derivados de los opioides: Náuseas y vómitos Ileo/Estreñimiento Sedación/Somnolencia Mareo Prurito Retención urinaria Depresión respiratoria Hiperalgesia inducida por opioides Supresión de la función inmunológica Mayor tiempo en URPA Mayor tiempo de estancia hospitalaria Disminución de la necesidad de opioides postoperatorios. Disminución del dolor postoperatorio.
- 6. INDICACIONES DE LA OFA Síndrome de apnea obstructiva del sueño Obesidad – Cirugía bariátrica Asma - EPOC Adicción aguda o crónica a los opioides Síndromes de hiperalgesia – Síndromes de dolor regional complejo RAM a opioides ¿Cirugía oncológica?
- 7. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Alergia a alguno de los fármacos empleados. RELATIVAS Alteraciones en el sistema nervioso autónomo (ej. hTA ortostática). ACVA. Estenosis coronaria severa. Isquemia coronaria aguda. BAV completo. Bradicardia extrema. Politraumatismos o shock hipovolémico inestable. Necesidad de hTA para evitar el sangrado quirúrgico. Ancianos en tratamiento con beta-bloqueantes.
- 9. FÁRMACOS EMPLEADOS EN LA OFA
- 10. CLONIDINA DEXMEDETOMIDINA Analgésico, ansiolítico y sedante. Analgésico, ansiolítico y sedante. t1/2 distribución 10 min. t1/2 eliminación 10-12h. t1/2 distribución 5 min. t1/2 eliminación 2h. ↓ dolor (hasta 24h postqx) y ↓ del consumo de morfina (12-24h postqx). ↓ dolor (hasta 24h postqx) y ↓ del consumo de morfina (12-24h postqx). ↓ NVPO, ↓ escalofríos. ↓ NVPO. ↑ bradicardia e hTA intra y postqx. ↑ bradicardia e hTA intraqx. Dosis de carga: 4mcg/kg en 30 min. Mantenimiento: 2mcg/kg/h. Dosis de carga: 0.1-1 mcg/kg en 10 min. Mantenimiento: 0.4-0.5mcg/kg/h. Periférico ↓K+, ↓Ca 2+ hiperpolarización de fibras tipo C Central ↓excitabilidad neuronal y liberación de sustancia P Mecanismo de acción
- 11. Antagonista β1. Duración corta: t1/2 distribución 2 min. t1/2 eliminación 9 min. Simpaticolítico: ↓FC y ↓TA en respuesta a estímulos perioperatorios (IOT, esti- mulación quirúrgica). Evitarlo en pacientes con bradicardia sinusal, blo- queo AV 2ºG, bloqueo AV 3erG, shock cardiogénico o fallo cardiaco. Fentanilo Remifentanilo Esmolol Dosis 50μg/30min 0.1-0.5 μg/kg/min 5-15 μg/kg/min Fentanilo en URPA 168.1 ± 96.8 μg 237.8 ± 54.7 μg 91.5 ± 42.7 μg p < 0.0001 Náuseas postqx 66.7% 67.9% 30% p < 0.01
- 12. Bloqueo de los canales de sodio voltaje-dependientes. AL de acción intermedia con efecto antiinflamatorio, analgésico y antihiperalgésico. Bolo de 1.5-2 mg/kg seguido de una infusión de 1.5-3 mg/kg/h hasta 24 h tras la cirugía. ↓ requerimientos de hipnóticos y analgésicos en el intraoperatorio. ↓ puntuación en las escalas de evaluación del dolor en las 24 h postqx. ↓ consumo de opioides en el postoperatorio hasta 48 h. ↓ tiempo de íleo y acelera la recuperación de la función gastrointestinal. ↓ incidencia de NVPO. ↓ estancia hospitalaria. EA: boca seca y cefalea. Particularmente eficaz en cirugía abdominal.
- 13. GABAPENTINA PREGABALINA Unión a receptores GABA (Cl-). Unión a nivel cortical a los canales de Ca2+ voltaje-dependientes ↓ NA, glutamato y sustancia P. 300-1200 mg preqx. 50-600 mg preqx. ↓ dolor postqx. No ↓ dolor postqx. ↓ consumo de morfina postqx. ↓ consumo de morfina postqx. ↓ náuseas postqx, prurito, retención urinaria e íleo. ↓ náuseas postqx. EA: sedación, náuseas, vómitos, cefalea y mareo. EA: alteraciones visuales, mareo y cefalea.
- 14. KETAMINA: – Anestésico, analgésico y antiinflamatorio. – t1/2 eliminación 100-180 min. – Acción analgésica prolongada por su metabolito activo norketamina. – Dosis: variable entre los estudios (0.1-1.6 mg/kg). – Administrada perioperatoriamente: ↓ del consumo de morfina, ↓ dolor y ↓ NVPO. – EA: alucinaciones y pesadillas. SULFATO DE MAGNESIO: – Bolo 30-50 mg/kg ± infusión de 500mg/h o 8-15mg/kg/h. – ↓ del consumo de opioides y ↓ dolor en las 24 h postqx. – ↑ bradicardia. – Potencia el efecto de los relajantes neuromusculares.
- 15. DEXAMETASONA - Inhibe la fosfolipasa A2. - Tratamiento para las NVPO (inducción). - Dosis: 0.1-0.2 mg/kg. - ↓ dolor postqx, consumo de opioides, ↑ t hasta 1ª dosis de rescate. PARACETAMOL Y AINE - Inhiben la ciclooxigenasa. - EA: gastrointestinal, cardio- vascular y renal.
- 16. ¿CÓMO REALIZAR UNA ANESTESIA SIN OPIOIDES? Anestesia con opioides vs OFA NVPO Dolor postoperatorio
- 17. ECA: • Objetivo: dolor postquirúrgico. • Opioide vs placebo o no opioides. Objetivos: • Primario: dolor a las dos horas postoperatorias. • Secundarios: o Dolor a las 12h y 24h postqx. o Consumo intravenoso de equivalentes de morfina a las 2h, 12h y 24h postqx. o Umbral de hiperalgesia en la herida quirúrgica. o NVPO en las primeras 24h postqx. o Tiempo de estancia en la URPA. o Tiempo total de ingreso. 1304 pacientes
- 18. No diferencias en: • Dolor a las 12h y 24h postqx. • Consumo iv de equivalentes de morfina. • Tiempo en URPA.
- 20. TIVA con propofol + lidocaína + dexmedetomidina VS TIVA con propofol + fentanilo + remifentanilo Objetivo primario: consumo de fentanilo en las 6h postqx. Objetivos secundarios: • Tiempos de recuperación. • Incidencia de NVPO. • Puntuación máxima de dolor a las 6h postqx.
- 21. Vecuronio 0.1 mg/kg iv Neostigmina + atropina Infiltración de herida con bupivacaína + adrenalina DXM 8 mg DXK 50 mg Paracetamol 1 g
- 26. Cirugía bariátrica laparoscópica: • Bypass gástrico. • Gastrectomía vertical.
- 27. Preparación Cargar 0.5 ml de Dexdor® en 5 ml (10 mcg/ml). En un SSF 50 ml, retirar 11.5 ml: Introducir: 50 mcg de Dexdor® (0.5 ml). 50 mg de Ketamina (1 ml). 500 mg de Lidocaína (10 ml de Lidocaína 5%). 15 minutos antes de la inducción (en Reanimación si es posible): Poner 20 mcg de Dexdor® como máximo. Antibiótico.
- 28. Inducción: Al comienzo de la inducción poner 1ml/10kg de la mezcla de SSF de 50 ml. Propofol + Rocuronio. Magnesio 40 mg/kg. Dexametasona 8 mg + Pantoprazol 40 mg + Enantyum 50 mg. Ondansetron 4mg. Paracetamol 1 g. Mantenimiento: Infusión continua de la mezcla (Dexdor® + Ketamina + Lidocaína) a 1 ml/10kg/h. Sevoflurano o Propofol. Metoprolol, Clevidipino, Urapidil, Efedrina y Fenilefrina según necesidades para mantener tensión y frecuencia cardiaca. 15 minutos antes de acabar la cirugía disminuir la mezcla a 0.5 ml/10kg/h y continuar hasta despertar o Rea. Ejemplo: Si el paciente pesa 70 kg = 7 ml de la mezcla (7 mcg de Dexdor® + 7 mg Ketamina + 70 mg Lidocaína).
- 29. Reanimación: Analgesia convencional. Cloruro mórfico de rescate. Hoja de recogida de datos. En procesos cortos no poner infusión. En Obesos hacer los cálculos de la mezcla según peso magro.
- 30. BARRERAS PARA LA PRÁCTICA DE LA OFA Resistencia al cambio en la práctica clínica. Falta de entrenamiento. Necesidad de más investigación y más evidencia científica. Insuficientes guías de práctica clínica.
- 31. CONCLUSIONES Múltiples estudios muestran que la OFA presenta un mismo o mejor control del dolor postqx con una disminución de las NVPO. Determinados pacientes (obesos y SAOS) pueden beneficiarse de una OFA respecto a una anestesia convencional con opioides. Se requieren más ECA para valorar dosis, eficacia y beneficios de la OFA respecto a una anestesia convencional con opioides. Los adyuvantes analgésicos empleados en la OFA pueden tener efectos secundarios que limiten su uso.
- 32. BIBLIOGRAFÍA Frauenknecht J, Kirkham KR, Jacot-Guillarmod A, Albrecht E. Analgesic impact of intra-operative opioids vs. opioid-free anaesthesia: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2019. Doleman B, Leonardi-Bee J, Heinink TP, Bhattacharjee D, Lund JN, Williams JP. Pre-emptive and preventive opioids for postoperative pain in adults undergoing all types of surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. Loveridge R, Santosh P. Systemic non-opioid adjuvant analgesics: Their role in acute postoperative pain in adults. Trends in Anaesthesia an Critical Care 2014. Mauermann E, Ruppen W, Bandschapp O, Different protocols used today to achieve total opioid-free general anesthesia without locoregional blocks, Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2017. Bakan M, Umutoglu T, Topuz U, Uysal H, Bayram M, Kadioglu H, Salihoglu Z. Opioid-free total intravenous anesthesia with propofol, dexmedetomidine and lidocaine infusions for laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blinded study. Braz J Anesthesiol. 2015. Sultana A, Torres D, Schumann R. Special indications for Opioid Free Anaesthesia and Analgesia, patient and procedure related: Including obesity, sleep apnoea, chronic obstructive pulmonary disease, complex regional pain syndromes, opioid addiction and cancer surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017. Collard V, Mistraletti G, Taqi A, Asenjo JF, Feldman LS, Fried GM, Carli F. Intraoperative esmolol infusion in the absence of opioids spares postoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 2007. Grape S, Kirkham KR, Frauenknecht J, Albrecht E. Intra-operative analgesia with remifentanil vs. dexmedetomidine: a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Anaesthesia. 2019.