1. APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
DR. ENZO GIL COVILLA
DR. ENZO GIL COVILLA
CIRUJANO GENERAL
CIRUJANO GENERAL
UNILIBRE BARRANQUILLA
UNILIBRE BARRANQUILLA
DOCENTE UCC-UNIMAG
DOCENTE UCC-UNIMAG
2. APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
OBJETIVOS .
OBJETIVOS .
Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme
Recordar aspectos anatómicos del apéndice vermiforme
Saber la fisiopatología de la apendicitis.
Saber la fisiopatología de la apendicitis.
Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique.
Saber hacer diagnostico oportuno antes que se complique.
Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y
Conocer los principales diagnósticos diferenciales según sexo y
edad.
edad.
Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio.
Manejar aspectos del manejo PRE y post-operatorio.
Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.
Saber las complicaciones post-quirúrgicas más frecuentes.
3. I .- ANTECEDENTES
I .- ANTECEDENTES.
.
Siglo XVI se usaba el término peritiflitis
Siglo XVI se usaba el término peritiflitis
1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica.
1886 ; Fitz reconoció la apendicitis como una entidad clínica.
1889: McBurney
1889: McBurney
describe la clìni-
describe la clìni-
ca antes de su
ca antes de su
perforación
perforación
II .- INCIDENCIA .
II .- INCIDENCIA .
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio
Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas.
Rara en lactantes ; Incidencia máxima en la 2ª - 3ª décadas.
Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.
Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.
4. III .- ANATOMIA.
III .- ANATOMIA.
Es un divertículo verdadero. Mide 6-8 cm.
Es un divertículo verdadero. Mide 6-8 cm.
G Records: 26 cm , autopsia Croacia
G Records: 26 cm , autopsia Croacia
Función :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser
Función :en mamiferos albergar flora intestinal para reproducirla en caso de ser
afectada (diarrea por còlera, amebiasis) (?)
afectada (diarrea por còlera, amebiasis) (?)
Vàlvula de escape de gases en lactantes?
Producciòn de IgA
Usos mèdicos: reemplazo de urèter
REFUGIO DE
BACTERIAS?
Apendice
normal
7. Histologia apendicular normal
¿Què importancia tiene la edad en un paciente con dolor abdominal?
Tejido linfoide aparece 2 sem despuès del nacimiento, 200 folìculos a
los 20 años, 100 a los 30 aprox y despues de 60 desaparecen
8. IV .- FISIOP
IV .- FISIOPA
ATOLOGIA.
TOLOGIA.
Factor predominante :
Factor predominante : Obstrucción de la luz.
Obstrucción de la luz.
Carga herediraria
Carga herediraria
Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml
Capacidad de la luz apendicular : 0.1 ml
* 60% relación con hiperplasia folículos linfoides
60% relación con hiperplasia folículos linfoides
* 35% relación con fecalito
35% relación con fecalito
* 4% relación con cuerpos extraños
4% relación con cuerpos extraños
* 1% con estenosis y tumores .
1% con estenosis y tumores .
En paciente VIH 30% por citomegalovirus
En paciente VIH 30% por citomegalovirus
9. Fenómenos que siguen a la obstrucción.
Fenómenos que siguen a la obstrucción.
1 .- OBSTRUCCIÓN
1 .- OBSTRUCCIÓN
Acumula moco y pus.
Acumula moco y pus.
Moco se transforma en pus ( bacterias )
Moco se transforma en pus ( bacterias )
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRALUMINAL
2 .-
2 .- Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA
Obstrucción del drenaje linfático = APENDICITIS FOCAL AGUDA
Aumento continuo de la presión.
Aumento continuo de la presión.
3 .-
3 .- Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA
Obstrucción del drenaje venoso = APENDICITIS SUPURADA.
.
Continua el proceso
Continua el proceso
4 .-
4 .- Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.
Obstrucción del riego arterial = APENDICITIS GANGRENOSA.
Continúa el proceso.
Continúa el proceso.
5 .-
5 .- Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA
Perforación a través de los infartos = APENDICITIS PERFORADA.
.
( localizada / libre )
( localizada / libre )
10. CRITERIOS QUIRURGICOS:
CRITERIOS QUIRURGICOS:
Focal Aguda : hiperemia leve, no
Focal Aguda : hiperemia leve, no
exudado.
exudado.
Supurada : apéndice dilatado,
Supurada : apéndice dilatado,
opaco, exudado fibrinopurulento.
opaco, exudado fibrinopurulento.
Gangrenosa : apéndice dilatada con
Gangrenosa : apéndice dilatada con
necrosis en parches
necrosis en parches
Perforada : necrosis transmural,
Perforada : necrosis transmural,
solución de continuidad
solución de continuidad
¿Porquè el primer drenaje que se obstruye es el drenaje linfàtico?
11. HALLAZGOS PATOLOGICOS:
HALLAZGOS PATOLOGICOS:
Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa,
Focal Aguda : plm en mucosa, submucosa,
muscular, infiltrado perivascular.
muscular, infiltrado perivascular.
Supurada : además necrosis mucosa y submucosa,
Supurada : además necrosis mucosa y submucosa,
microabscesos y exudado en luz y serosa
microabscesos y exudado en luz y serosa
Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared.
Gangrenosa: además ulceración mucosa, necrosis de toda la pared.
Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica.
Perforada : además solución de continuidad macro y microscópica.
Gérmenes : Bacteroides Fràgilis
Gérmenes : Bacteroides Fràgilis
Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.
Klebsiella, E. Coli , Enterobacter.
Apendicitis temprana ó no complicada: Focal Aguda y Supurada
Apendicitis tardía ó complicada : Gangrenosa y Perforada.
¿Què diferencia hay entre diagnosticarla en etapa temprana ò tardìa?
13. Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :
Fenómenos que siguen a la obstrucción dependen de :
+ contenido de la luz
contenido de la luz
+ grado de obstrucción
grado de obstrucción
+ secreción continua de moco
secreción continua de moco
+ Características no elásticas de las paredes.
Características no elásticas de las paredes.
* Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox.*
* Secuencia fisiopatológica dura 24-36 horas aprox.*
Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural
Desde el inicio de la enfermedad se da un proceso de sellamiento natural
que aisla el proceso inflamatorio.
que aisla el proceso inflamatorio.
En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces
En 1 – 2% por rapidez del proceso ò mecanismos de defensa ineficaces
aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos
aparece peritonitis generalizada: niños (epiplón corto) y ancianos
V .- DIAGNOSTICO
V .- DIAGNOSTICO
Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique)
Es por interrogatorio y examen físico (antes que se complique)
Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales
Las pruebas básicas de laboratorio y radiológicas no son esenciales
para hacer el diagnóstico
para hacer el diagnóstico.
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14. INTERROGATORIO.
.
Síntoma principal es
Síntoma principal es DOLOR
DOLOR ,TÍPICO en 55%: inicio visceral
,TÍPICO en 55%: inicio visceral
(indigestión) después
(indigestión) después somático.
somático.
TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID
TIPICAMENTE MIGRATORIO: epigástrio – mesogastrio – FID
ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente.
ATIPICO 45% : inicio somático ò permanece visceral ò localización diferente.
Causas
Causas: posición anatómica apéndice
: posición anatómica apéndice
edad (niños-anciano), uso de analgésico
edad (niños-anciano), uso de analgésico
comorbilidades e inmunosupresión
comorbilidades e inmunosupresión
enfermedad medular.
enfermedad medular.
15. Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor,
Síntomas asociados: Anorexia, náuseas, vómitos que no preceden al dolor,
Falta de síntomas clásicos no excluye el dx
Falta de síntomas clásicos no excluye el dx.
.
Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), sìntomas urinarios.
Síntomas poco frecuentes: diarrea (temprana ó tardía), sìntomas urinarios.
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO.
.
S.V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.
S.V. normales al inicio. Tº, pulso, FR, aumentan conforme avanza cuadro.
Signos físicos habituales :
Signos físicos habituales :
Signo de McBurney, Rovsing, resistencia, rebote (Blumberg), hiperestesia
Signo de McBurney, Rovsing, resistencia, rebote (Blumberg), hiperestesia
cutáneaT10 – T12
cutáneaT10 – T12
Irritación peritoneal es proporcional al
avance del proceso.
16. EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
Signo del psoas no constantes
Signo del psoas no constantes
Signo del obturador
Signo del obturador
Peristaltismo normal ó disminuido
Peristaltismo normal ó disminuido
Distensión abdominal (tardío )
Distensión abdominal (tardío )
Masa en C.I.D. (tardío)
Masa en C.I.D. (tardío)
Tacto rectal : dolor al lado Derecho (pélvica)
Tacto rectal : dolor al lado Derecho (pélvica)
Con la perforación los signos y síntomas son más notorios.
Con la perforación los signos y síntomas son más notorios.
Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment.
Laboratorio : BHC : leucocitosis 10.000 – 18-000 predominio segment.
>12.000 es un probable marcador tardío.
>12.000 es un probable marcador tardío.
Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos ,
Si hay discrepancia entre los datos clínicos y el # de leucocitos ,
confiar más en los datos clínicos.
confiar más en los datos clínicos.
EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves
EGO : normal , leucocituria o eritrocituria leves
Glicemia, creatinina, coagulaciòn por si se opera.
Glicemia, creatinina, coagulaciòn por si se opera.
17. Escala de Alvarado para apendicitis
Escala de Alvarado para apendicitis
Valor
Valor
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Síntomas: M –Migración del dolor 1
Síntomas: M –Migración del dolor 1
A –Anorexia 1
A –Anorexia 1
N –Náuseas/vómitos 1
N –Náuseas/vómitos 1
Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2
Signos: T –Hipersensibilidad en CID 2
R –Rebote 1
R –Rebote 1
E –Elevación de la T° > 38°C 1
E –Elevación de la T° > 38°C 1
Laboratorio: L –Leucocitosis >10.500 2
Laboratorio: L –Leucocitosis >10.500 2
S –Cambio a la izquierda 1
S –Cambio a la izquierda 1
______________________________________________________
______________________________________________________
Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis
Valores > ó igual a 7 es diagnóstico de apendicitis
entre 4 – 6 no es concluyente
entre 4 – 6 no es concluyente
< de 4 es poco probable
< de 4 es poco probable
Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la
Scores diagnósticos no han mejorado significativamente la
seguridad diagnóstica en casos intermedios,
seguridad diagnóstica en casos intermedios, útil en casos obvios
útil en casos obvios.
.
18. Imagenología
Imagenología
Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico,
Ultrasonido : Femeninas en edad fértil, masa , niños; cuadro atípico,
diagnóstico diferencial.
diagnóstico diferencial.
Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared
Criterios: asa no peristáltica, no compresible, > 5mm diámetro, pared
engrosada >2mm, líquido periapendicular.
engrosada >2mm, líquido periapendicular.
TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6
TAC: con contraste rectal en apendicitis infantil. Escala Alvarado 4 – 6
Laparoscopía diagnóstica
Laparoscopía diagnóstica
La observaciòn hasta que aparezcan sìntomas y signos definidos es
peligrosa y no se aconseja. Por que?
19. En Mujeres
En Mujeres
Enf inflamat pélvica
Enf inflamat pélvica
Folículo Graft roto
Folículo Graft roto
Quiste ovario roto/torsionado
Quiste ovario roto/torsionado
Embarazo ectópico roto
Embarazo ectópico roto
Endometriosis
Endometriosis
En Hombres
En Hombres
Orquiepididimitis D
Orquiepididimitis D
Torsión testicular D
Torsión testicular D
Cólico nefrítico D
Cólico nefrítico D
OTROS
OTROS
Adenitis mesentérica
Adenitis mesentérica
Gastroenteritis aguda
Gastroenteritis aguda
Intususcepción
Intususcepción
VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
VI.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .
Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso.
Depende de : sexo , posición anatómica y etapa del proceso.
Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%.
Precisión diagnóstica preoperatoria puede ser del 85%.
20. Enteritis regional
Enteritis regional
Ulcera péptica perforada
Ulcera péptica perforada
Diverticulitis colónica
Diverticulitis colónica
Perforación intestinal
Perforación intestinal
Apendicitis epiploica
Apendicitis epiploica
Colecistitis
Colecistitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Peritonitis primaria
Peritonitis primaria
Infección de vías urinarias (alta y baja )
Infección de vías urinarias (alta y baja )
Cálculos ureterales
Cálculos ureterales
Oclusión mesentérica
Oclusión mesentérica
Pleuritis derecha baja
Pleuritis derecha baja
I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..
I.A.M. Cara diafragmática Etc. ..
21. VII .- COMPLICACIONES.
VII .- COMPLICACIONES.
Infección de la herida qx : 5-33%
Infección de la herida qx : 5-33%
Abscesos intraabdominales: 2%
Abscesos intraabdominales: 2%
Fístula enterocutánea
Fístula enterocutánea
Obstrucción intestinal
Obstrucción intestinal
Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)
Tromboflebitis séptica ascendente de la vena porta (pileflebitis)
¿Debemos esperar y observar al paciente hasta que complete 7
puntos de ALVARADO ò que tenga fiebre y taquicardia para referirlo?
¿Còmo espera encontrar los datos clìnicos en un paciente con apendicitis
que acude 48 horas despuès de INICIADO el cuadro?
22. VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES
VIII .- APENDICITIS EN GRUPOS ESPECIALES
Embarazadas : en 3er trimestre cuadro atípico
Embarazadas : en 3er trimestre cuadro atípico
Niños : atípico
Niños : atípico
Ancianos: semeja obstrucción intestinal. Perforación aprox 50-60%
Ancianos: semeja obstrucción intestinal. Perforación aprox 50-60%
al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospecha
al momento del Dx. Conducta agresiva si se sospecha
IX .- TRATAMIENTO.
IX .- TRATAMIENTO.
Apendicectomìa : convencional
Apendicectomìa : convencional
laparoscòpica.
laparoscòpica.
El tratamiento quirúrgico es diferido SI: hay masa circunscrita con sig-
nos clínicos localizados y los síntomas están cediendo:
Apendicitis acociado a masa (“plastrón apendicular”)
Manejo : con Método de Oschsner.
23. Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos.
Método de Oschsner: Manejo médico intrahospitalario con antibióticos.
Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de-
Apendicectomìa de intervalo en adultos si sx recurren ò se de-
muestra fecalito
muestra fecalito
ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones sépticas.
ANTIBIOTICOTERAPIA : Disminuye las complicaciones sépticas.
Apendicitis temprana
Apendicitis temprana : un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs.
: un solo fármaco, dosis única ò 24 hrs.
Apendicitis gangrenosa
Apendicitis gangrenosa : cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico.
: cefoxitina, ampi+sulbactam ó acido clavulánico.
3—5 días
3—5 días
Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis
Apendicitis perforada, absceso periapendicular , peritonitis : terapia
: terapia
combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido,
combinada 7 días. (metro-aminoglucósido, clinda-aminoglucósido,
ó imipenen solo)
ó imipenen solo)
Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas
Antibióticos se omiten : normalización leucocitos y afebril por 24 horas
24. Recomendaciones para el uso de antibióticos
en apendicitis aguda no complicada
•CEFOXITIN. Adultos: 2 grms IV dosis única. Niños: 40 mgrs/kg IV dosis
única.
•ALTERNATIVAS.
• AMPICILINA-SULBACTAM: Adultos 1.5 a 3 gr IV dosis única. Niños: 75
mg/kg IV dosis única. Nivel I. Categoría A.
•En caso de alergia betalactamicos:
•Gentamicina: Adultos 80-120 IV dosis única. Niños: 2.5 mgrs/kg IV dosis
única.
•Clindamicina: Adultos 600 mgrs dosis única. Niños 7.5- 10 mgr/kG IV
dosis única.
•Nivel I. Categoría A.
25. Recomendaciones para el uso de antibióticos en
apendicitis aguda complicada
•Adultos
•Ertapenem 1 grm cada 24 hrs.
•Piperacilina-tazobactam 3.375 grm IV cada 6 hrs o 4.5 grm cada 8
hrs.
•En caso de alergia a betalactomicos:
•ciprofloxacina 400 mgrs iv cada 12 hrs.
• Metronidazol 500 mgrs IV cada 6 hrs.
•Niños
•Ticarcilina-clavulonato: 75 mgr/kg IV cada 6 hrs
•Alternativa: imipenem-cilastatina 12-15 mg/kg IV cada 6 hrs.
•Alergia a betalactamicos:
• gentamicina 5 mgrs/kg IV cada 24 hrs.
•Clindamicina 7.5-10 mgrs/kg IV cada 6 hrs.
• Nivel de evidencia I. Categoría A de recomendación.
26. IX .- PRONOSTICO
IX .- PRONOSTICO
Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea.
Sin tx es incierto, se reporta 8% de resolución espontánea.
Perforación es inusual antes de 12 horas.
Perforación es inusual antes de 12 horas.
A las 36 horas 80% está perforada.
A las 36 horas 80% está perforada.
Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances
Tasa de perforación total permanece 20% aprox a pesar de los avances
técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente.
técnicos. En <5 años 45% y >60 años 50% aproximadamente.
Mortalidad : < 0.3% en no complicada
Mortalidad : < 0.3% en no complicada
1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños.
1.7% después de perforación, sobre todo en ancianos y niños.
Apendicectomìa incidental : no rutinaria
Apendicectomìa incidental : no rutinaria
Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en
Si px por lejanía no puede acceder a hospital : antibioticoterapia en
tanto se refiere.
tanto se refiere.
¿COMO HARA PARA DIAGNOSTICARLA EN FASE TEMPRANA?
