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FUNDACION BARCELO
INSTITUTO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS
DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA

ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD I

AUTORES: Dr. J.C. Giménez. Dra. M.C. Piwen. Dra. B. González

Este material bibliográfico es el vigente para los alumnos de APS 1,
mayo y septiembre.

APUNTES DE LA CÁTEDRA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.
PRIMER AÑO - Carrera de Medicina. Universidad Barceló).
AUTORES: Dr. J.C. Giménez, Dra. M.C. Piwen, Dra. B. González.

INTRODUCCIÓN:

Desde un enfoque antropológico, puede afirmarse que la salud y la enfermedad son
fenómenos biológicos esenciales, en los que el médico procura establecer las aproximaciones
entre lo viviente y lo clínico. La salud es percibida como el estado de normalidad, caracterizado
por: (a) el silencio, puesto que las reacciones bioquímicas somáticas pasan desapercibidas, y
(b) el adecuado control de las funciones normales. En cambio, durante la enfermedad, el
cuerpo deja de ser silencioso para volverse demandante, haciéndose sentir por un desequilibrio
biológico, que puede incluir a tejidos, órganos y/o sistemas, que limitando la capacidad
psicofísica, y lo que es más importante, pudiendo provocar la pérdida de la salud y la vida.

En el mundo contemporáneo, a través del desarrollo de las ciencias que estudian al
hombre, podemos afirmar que el análisis de temas, como la vida, la salud, la enfermedad y la
muerte, no es patrimonio de las ciencias médicas, sino también de otras ciencias, como la
antropología, la sociología, la psicología, etc.

A través del tiempo han ido surgiendo diferentes miradas sobre el concepto de salud, el
derecho a la atención de la salud, el fenómeno dinámico del proceso salud enfermedad y las
ideologías que subyacen a toda concepción de salud. Muchos autores dan cuenta de esas
diferencias y nuevos enfoques:

“La salud es, de esta manera, una visión de la vida misma, atendiendo a la personalidad del
hombre, y al ambiente total -condiciones físicas, biológicas, culturales, psíquicas, económicas a
las cuales debemos adaptarnos o transformarlas para que se adecuen a nuestra especie.”
(Marcos, Martiñá y otros).

(La salud es) “... el máximo bienestar posible en cada momento histórico y circunstancias
determinadas, producto de una interacción permanente de transformación recíproca entre el
sujeto (social) y su realidad. Se torna así en una definición abierta que debe cubrirse en cada
circunstancia (funcionalmente) sujeta a tomas de posición ideológicas y políticas...” (Stolkiner,
Alicia)

“…La salud es un derecho social básico y universal y su apropiación es un camino hacia la
mayor libertad del hombre. Hoy tendemos a pensar que una persona se enferma siendo parte
de una comunidad donde vive (emergente). Una comunidad es parte de la aparición, desarrollo
y término del padecer de una persona, del enfermar y del curar. También es su forma de morir.
Los indicadores de salud muestran que los individuos menos favorecidos socialmente están
más expuestos a enfermar y en tanto las sociedades posean su tejido social dañado, más
sujetas están a ser cuna de patologías. Libertad en salud significa toma de conciencia de las
necesidades de cada uno y la lucha por el derecho humano máximo inobjetable de poder

satisfacerlas. Debemos reconocer que el concepto de salud y enfermedad, así como las formas
de evaluarlas, dependen de la ideología de quienes las formulen; por eso no hay una propuesta
universalmente aceptada.” (Mirta Videla).

DEFINICION DE SALUD SEGÚN O.M.S.: Es un estado de completo bienestar físico, psíquico y
social y no la mera ausencia de enfermedad.

Esta definición presenta un objetivo a lograr y puede integrarse en la planificación de la
salud, pero el objetivo formulado es difícil de alcanzar aun para los países más desarrollados, y
completamente inalcanzable en los menos desarrollados donde la mayoría de la población vive
en condiciones ambientales infra-sanitarias y en los que por ende el bienestar debe ser menos
frecuente. Por eso es necesario redefinir nuevamente el concepto de salud de la OMS porque
pese a ser sin duda muy noble, es utópico y cargado de subjetivismo. No sirve, pues, como
objetivo racional en la planificación de la salud. Y es que comparar la salud con una sensación
de bienestar físico, mental y social complica mucho el problema de la evaluación o medida del
estado de salud, debido a que introduce un factor altamente subjetivo, ya que toda frustración
a ello deberá ser considerada entonces como enfermedad. Por otro lado este tipo de definición
de la salud olvida que se trata de un estado esencialmente variable y la coloca así en el plano de
la utopía irrealizable.

Actualmente los médicos sanitaristas aceptan más el enfoque ecológico de la salud y tiene
una actitud crítica a la definición tradicional de la O.M.S.

Es una definición: utópica (completo)

subjetiva (bienestar)

y estática (el proceso salud-enfermedad es dinámico y cambiante)

Es necesario también, por consecuencia, redefinir el concepto de enfermedad como "un
desequilibrio biológico–ecológico que induce una falla de los mecanismos de adaptación del
organismo con una reacción adecuada pero insuficiente para neutralizar los estímulos de los
agentes agresores a los que está expuesto, perturbando entonces la fisiología y la integridad
anatómica del individuo".

Dicen los expertos que "... de la velocidad con que ocurren los cambios positivos en el ambiente
y de acuerdo con las acciones políticas y económicas que se adopten a favor del bienestar
social, dependerá la salud y la calidad de vida de la población"

Concepción actual: salud y la enfermedad forman un continuo, cuyos extremos son el óptimo
de salud (definición de la OMS), por un lado y la muerte por el otro.

NUEVO CONCEPTO SANITARIO: “muerte prematura” en el caso de la salud de las
comunidades con alto riesgo social.

CONCEPTO ECOLOGISTA DE SALUD: La Salud es un acertado y continuado ajuste del hombre
a su ambiente. (Ecosistema físico, químico, biológico y psicosocial).

DEFINICION DE ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD:

“CONJUNTO DE ACCIONES SANITARIAS: DIRIGIDAS A LA COMUNIDAD Y AL MEDIO
AMBIENTE, DE BAJA COMPLEJIDAD Y BAJO COSTO, CIENTIFICAMENTE FUNDADAS Y
SOCIALMENTE ACEPTABLES, QUE CONSTITUYAN LA PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA DE
SALUD, EN NIVELES DE COMPLEJIDAD CRECIENTE”

NIVELES DE ATENCIÓN DE LA SALUD: El sistema de salud tiene diferentes niveles de atención
de acuerdo a sus características y grado de complejidad.
La Atención Primaria de la Salud tiene como objetivo la promoción y protección de la salud de
la población, una forma de anticiparse a la enfermedad desde acciones preventivas. Entre ellas
se encuentran la Educación de la Salud, las Inmunizaciones y el Saneamiento Ambiental. Se
realiza esencialmente en los Centros de Salud del Área Programática y los Servicios de
Promoción y Protección de la Salud de los hospitales públicos. Constituye el primer nivel de
atención de la salud.
La Atención Secundaria de la Salud, esta representada por la asistencia ambulatoria de
enfermos en Consultorios Externos, hasta los casos que necesitan internación clínica y/o
quirúrgica de patologías comunes. Constituye el segundo nivel de atención de la salud.
La Atención Terciaria de la Salud, es el nivel de máxima complejidad médica, ya sea por la
patología que presentan los pacientes como de los recursos técnicos de diagnóstico y
tratamiento necesarios. Son pacientes que están internados en Unidades de Terapia Intensiva
y/o Unidad Coronaria, como otros servicios como Neurocirugía. Constituye el tercer nivel de
atención de la salud.

NIVELES DE ATENCIÓN
ATENCIÓN TERCIARIA HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD
DE LA SALUD

ATENCIÓN SECUNDARIA HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS
DE LA SALUD ESPECIALIDADES

ATENCIÓN PRIMARIA CENTROS DE SALUD
DE LA SALUD EQUIPO DE SALUD
MULTIDISCIPLINARIO

COMUNIDAD - AUTOCUIDADO
EDUCACIÓN PARA LA SALUD
PROGRAMAS

SALUD PÚBLICA
La forma en que se ha definido y el campo que abarca este término –salud pública- son muy
amplios, pero cuando aún no se hablaba en esta terminología, Nicolás Repetto, diputado de la
Nación en 1950 definía en forma anticipada (3):

“La medicina será socializada, es decir constituirá una función pública. La asistencia médica
estará al alcance de todo el que la necesite, sin exigencia ni requisito alguno…..La medicina
preventiva será materia de la mayor atención y del más amplio desarrollo, tanto en lo que
atañe a la higiene pública general como a la prevención individual de las enfermedades.”
….. El primer paso hacia la socialización de la medicina debe consistir en extender, ampliar y
perfeccionar en todo sentido la asistencia hospitalaria…”

Esta definición anticipatoria establece claramente que la atención de la salud es una tarea
inherente a los estados para garantizar la atención de la comunidad.
Definiciones posteriores en el tiempo, y ya establecidas las pautas básicas de la salud pública,
incorporan otros elementos, como las siguientes:

“Puede definirse a la Salud Pública –a veces también llamada salud comunitaria- como el
campo del conocimiento y las prácticas institucionalmente organizadas, tendientes a
promover la salud de las poblaciones.”·

“Ciencia y arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física y
mental, por medio de los esfuerzos organizados de la comunidad y con responsabilidad
plurisectorial, íntimamente ligada al desarrollo económico, social y cultural.”

En ambas definiciones hay similitudes en cuanto a que la práctica y el ejercicio de la salud
pública es privativo de las organizaciones de salud, esto es a través del estado que debe
garantizar el acceso a la salud de todos los ciudadanos. Ambas definiciones hablan también de
prevención y promoción de la salud.
La segunda definición resalta que el campo de la salud tiene responsabilidades compartidas
entre distintos sectores (la falta de saneamiento determina el nivel de salud de una comunidad,
pero es responsabilidad del sector económico y político). Y la misma definición sostiene que la
salud pública está íntimamente ligada al desarrollo económico, social y cultural, por lo cual
podría resumirse que sin desarrollo no hay salud posible, y que una comunidad con salud puede
generar mecanismos de desarrollo para una mejor calidad de vida.
El enfoque del campo de la salud pública, sea cual sea la definición siempre implica lograr los
siguientes objetivos:
Reducir las desigualdades sanitarias.
Establecer programas integrales de bienestar comunitario.
Mejorar las condiciones de vida y salud de la comunidad.

Basándose en estas premisas, Laever y Clark establecieron que la salud pública debe llevar a
cabo ciertas funciones esenciales que le permitan alcanzar los citados objetivos y plantearon
como elemento primordial la prevención a la que dividieron en:

. Prevención genérica, que implica el acceso a una buena alimentación, vivienda y
educación, lo cual permite gozar de salud.
. Prevención específica, que debe ponerse en práctica una vez que asegurada la prevención
genérica, es necesario actuar puntualmente previniendo patologías específicas por medio de
acciones concretas como la vacunación, el refuerzo con suplementos dietarios para suplir
ciertas carencias nutricionales.
. Diagnóstico precoz a través de ciertas prácticas (Papanicolau, control prostático, control
periódico de Tensión arterial, determinación lipídica en sangre) que permiten instaurar
tratamientos oportunos y curativos, cuando se implementan tempranamente.
. Rehabilitación de patologías ya instauradas a fin de lograr la recuperación total y/o
minimización de secuelas con el menor padecimiento posible.
. Reeducación social y laboral que permitan a las personas reinsertarse en la comunidad
una vez reestablecidos.

De cumplirse estas funciones la salud pública tendría como objetivos:
• Población sana
• Poblaciones de riesgo
• Enfermedad no manifiesta
• Enfermedad manifiesta

Si graficamos estos objetivos a través de una pirámide, la base debería estar compuesta por la
mayor parte de la comunidad, esto es una población sana. Le sigue una parte más pequeña
configurada por las poblaciones de riesgo, que de acuerdo con la estrategia de Atención
Primaria de la Salud, son las que deben tener prioridad en los programas de intervención.
Luego y ocupando una parte más pequeña aparecen los grupos que padecen de enfermedad no
manifiesta, estrechamente relacionada con el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.
Finalmente y ocupando un vértice muy pequeño aparece el grupo de la comunidad con
enfermedad manifiesta donde la única alternativa es el tratamiento, la rehabilitación, la
minimización de secuelas y la reinserción laboral y social.

Enfermedad manifiesta
Enfermedad no manifiesta
Poblaciones de riesgo

Población sana

Este objetivo requiere de intervenciones concretas tales como la promoción y la prevención en
salud:
Promoción en salud implica un nivel de intervención, un conjunto de acciones programadas. Es
abarcativa, porque se refiere a medidas que no están dirigidas a una enfermedad o dolencia,
sino que apuntan a mejorar la salud, en general y la calidad de vida. Podría trabajarse desde la
promoción en:

. Saneamiento del medio ambiente.
. Aplicación de medidas legales de protección a la salud.
. Educación para la salud.
. Desarrollo social.
. Vivienda y trabajo adecuado.

Prevención en salud es definida como la acción directa para evitar la aparición de
enfermedades específicas, reduciendo su incidencia y prevalencia, hasta lograr su control y
erradicación. Son acciones concretas como:

. Screening, controles de salud.
. Inmunizaciones.
. Quimioprofilaxis.
Ya en 1949, el Dr. Ramón Carrillo, primer ministro de Salud Pública de la Nación, en su trabajo
“Política de Salud Pública” definió claramente tres campos de acción de la misma:

1. La medicina asistencial o curativa, o sea la que acuerda a la enfermedad el carácter de
hecho consumado que debe ser reparado en el ámbito biológico del individuo”
2. La medicina sanitaria o profiláctica, o sea la que considera el medio ambiente biofísico
(clima, temperatura, gérmenes y parásitos) como factor directo de enfermedades”.
3. La medicina social o preventiva, o sea la que se funda en la consideración de los factores
indirectos de salud del ámbito económico-social, (vivienda antihigiénica, ignorancia de la
higiene, alimentación irracional o insuficiente, trabajo insalubre”.
En la historia natural de la enfermedad existen tres niveles de prevención:

a) PREVENCIÓN PRIMARIA

b) PREVENCIÓN SECUNDARIA

c) PREVENCIÓN TERCIARIA

3 NIVELES DE
PREVENCIÓN

PREVENCIÓN PREVENCIÓN
PRIMARIA SECUNDARIA PREVENCIÓN
Educación para la Diagnóstico Precoz TERCIARIA
Salud – Saneamiento Trat. Oportuno Rehabilitación
Ambiental - Vacunas

En la Historia Natural de la Enfermedad, los diferentes niveles de prevención, se dividen en
Prepatogénico, (personas sanas) Patogénico (personas enfermas pero en período
subclínico o asintomático) y Postpatogénico (personas que ya padecieron la enfermedad y
tienen sus secuelas).

Se destaca que en el período Patogénico (2do. Nivel de Prevención) es importante el
DIAGNÓSTICO PRECOZ, es decir poder llegar al diagnóstico de la enfermedad antes que
presente síntomas y/o signos. Un ejemplo lo constituye el diagnóstico precoz del Cáncer
de Cuello Uterino por medio del Papanicolau y la Colposcopía.

Básicamente la ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD, tiene tres niveles bien diferenciados de
prevención: la prevención primaria, secundaria y terciaria.

NIVELES DE PREVENCIÓN: Uno de los puntos más importantes a tener en cuenta
dentro de la APS, es la prevención. Prevenir, es el acto de evitar que algo suceda. Ante esta
definición la tarea del médico es evitar la aparición de la enfermedad. A continuación se
describirá cada nivel.

Prevención primaria: Es la promoción y protección de la salud. Son ejemplos muy claros
de esto, la vacunación, educación para la salud, cambio de hábitos, fluoración de las aguas, etc.
Las mismas se indican para proteger la salud antes de que la noxa ataque. Este nivel intenta
evitar la enfermedad.

Prevención secundaria: Involucran al diagnóstico y tratamiento, lo más temprano posibles.
Son ejemplos, la mamografía y papanicolau (PAP), ambas maniobras detectan la enfermedad
(Cáncer) antes de que ésta sea clínicamente evidente y el tratamiento precoz disminuye los
casos y muertes. Dichas maniobras no evitan la aparición de la enfermedad, ya que cuando se
trabaja en prevención secundaria la enfermedad se encuentra establecida. La maniobra de
diagnóstico se realiza aunque la enfermedad sea asintomática, el objetivo de la misma es
aplicar un tratamiento lo antes posible, para modificar la evolución natural de la enfermedad.

Prevención terciaria: Corresponde a la rehabilitación. Debe comenzar junto con el
tratamiento, ya que de lo contrario lo encarecería y le quitaría eficacia. La misma se inicia una
vez que se estableció la enfermedad y abarca todo el período post-patogénico.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN TERCIARIA

PE RÍODO PREPATOGÉNICO PERÍODO PATOGÉNICO PERÍODO POST-PATOGÉNICO

TRIADA ECOLÓGICA FASE SUBCLÍNICA FASE CLÍNICA COMPLICACIONES DE LA
EN EQUILIBRIO ENFERMEDAD
ENFEMEDAD ENFERMEDAD
ACTITUD INDIVIDUAL (autocuidado) SILENCIOSA MUERTE
CALIDAD DE VIDA: alimentación SIGNOS Y SECUELAS
vivienda NO EXISTEN SINTOMAS CRONICIDAD
trabajo SIGNOS, SÍNTOMAS RECUPERACIÓN
educación

ACCIONES SANITARIAS:

EDUCACIÓN PARA LA DIAGNÓSTICO PRECOZ REHABILITACIÓN
SALUD
TRATAMIENTO * LIMITAR LA INCAPACIDAD

SANEAMIENTO OPORTUNO * RECUPERACIÓN TOTAL

AMBIENTAL
CURACIÓN
CURACIÓN
INMUNIZACIONES

Los principios de la APS son:
. Equidad que implica dar a cada uno lo que necesita, o sea dada la situación en el momento en que se
funda esta estrategia, atender a las comunidades más pobres y grupos de riesgo (según Winslow
pobreza, ignorancia y enfermedad, representan un circulo de autoperpetuación).

. Participación comunitaria, pues solamente de este modo se pueden alcanzar soluciones que
posibiliten un nivel digno de salud acorde con las necesidades de esa comunidad.

. Interdisciplina, pues siendo la salud una resultante de múltiples factores de todo tipo, es necesaria la
mírada de otras disciplinas aparte de la medicina.

. Aplicación de tecnologías apropiadas, adecuadas a la realidad local. También es importante tener en
cuenta que el 90% de las patologías no necesita de costosas tecnologías ni de técnicas sofisticadas.

. Colaboración intersectorial, pues fomentando el trabajo intersectorial se pueden alcanzar soluciones a
problemáticas que exceden al sector salud y afectan a toda la comunidad.

. Cooperación técnica y económica entre países, a través del traspaso de tecnologías y conocimientos
desde los países centrales hacia los países periféricos.

FUNCIONES Y ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

La estrategia de atención primaria de la salud, nace en 1978 con el acuerdo de la OMS, y representantes
de los países centrales y periféricos, debido a la necesidad de contar con una forma de asistencia
integral, menos costosa, participativa y que se abordara desde la interdisciplina y la intersectorialidad.
Se establecieron como funciones en orden prioritario de puesta en práctica, las siguientes:

Promoción de la salud, a través de la modificación de los ambientes, costumbres, hábitos y practicas
relacionadas con la salud, a nivel individual y colectivo.

Prevención de enfermedades, en grupos vulnerables por sus condiciones sociales, económicas y
educativas.

Tratamiento y rehabilitación de enfermos.

Capacitación continúa del recurso humano en APS.

Con el objetivo de cumplir con dichas funciones, la APS desarrolla distintas actividades tales como:

. Inmunizaciones, o comúnmente llamadas vacunaciones, son un nivel específico de prevención. Existe
un programa nacional de inmunizaciones que se aplican desde el nacimiento de un niño y durante
distintas etapas de su crecimiento y niñez. También existen las campañas de vacunación destinadas a
refuerzos para niños o para adultos, que se desarrollan durante un breve lapso de tiempo (una semana,
un mes).

. Controles de salud, son programas que tienen como objetivo establecer el estado de salud de
poblaciones sanas, a través de controles anuales que permiten conocer su estado de salud y detectar
tempranamente patologías incipientes.

. Saneamiento del medio, se trabajan en programas que tienen como objetivo mejorar las condiciones
ambientales de poblaciones vulnerables, para evitar la presencia de basurales, plagas, aguas estancadas,
etc. que afectan su salud.

. Control de niños sanos, es un programa cuyo objetivo es lograr que desde el nacimiento los niños
alcancen un óptimo estado de desarrollo y madurez a través de periódicos controles.

. Vigilancia epidemiológica, actividad que consiste en el monitoreo y registro constante de distintas
enfermedades infectocontagiosas que permite conocer su situación epidemiologia y en consecuencia
tomar las medidas correspondientes a fin de evitar su expansión y lograr su control.

. Programa de sexualidad y procreación responsable, cuyo objetivo es asistir a las personas para que
puedan manejar libre y responsablemente su sexualidad a fin de poder planificar el número de hijos, y al
mismo tiempo evitar la enfermedad de ITS (infecciones de transmisión sexual).

. Programa de prevención de SIDA, cuyo objetivo es ante el incremento del número de casos de esta
grave enfermedad, concientizar a los distintos grupos vulnerables sobre las medidas de prevención.

. Programa de control de diabetes, este programa se propone concientizar sobre esta enfermedad,
detectar posibles enfermos y trabajar en las distintas medidas de prevención y manejo de esta
patología.

. Programa nutricional, cuyo objetivo es concientizar sobre la importancia de una alimentación
adecuada y equilibrada que prevengan los desordenes en este campo, previniendo la desnutrición, el
sobrepeso y la obesidad.

. Educación para la salud, como herramienta estratégica para el cambio y la adopción de prácticas
saludables en distintos problemas de salud.

Cabe destacar que todas estas actividades involucran ampliamente a la comunidad, destinataria de los
distintos programas. También es importante considerar que dependiendo de las características de la
población habrá problemáticas de salud más prevalentes que otras, lo cual dará distintos
posicionamientos a uno u otro programa.

CONDICIONANTES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO HUMANO

FAC.GENÉTICOS FAC.CONGÉNITOS PARTO DISTÓCICO

PREPARTO

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
HUMANO

ALIMENTACIÓN HÁB ITOS
INMUNIDAD ESTILOS DE VIDA

MEDIO AMBIENTE FISICO-
QUÍMICO-BIOLÓGICO-
PSICOSOCIAL

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD EN LA ANTIGÜEDAD
Hace más de 4000 años, los asirios creían que la enfermedad era una impureza moral
que los dioses imponían a los seres humanos que transgredían las leyes divinas. La enfermedad
era sinónimo de impureza moral. La culpa (del latín culpa: falta, pecado) se buscaba en la
historia del enfermo. Para los griegos la enfermedad también era de origen divino, pero la
impureza ya no era moral sino física, en consecuencia era posible su tratamiento con baños
purificadores.
Esto constituyó una evolución notable en el concepto, ya que si la enfermedad era
causada por los dioses y significaba una impureza del alma, el hombre no tenía acceso a su
atención pues incumbía a los dioses. El enfermo no podía ser curado por otros hombres, si no
sólo por el perdón divino. En cambio, si la impureza estaba en lo físico, un hombre que
conociera las leyes de las naturaleza (physis), podía curar a otros.
Los griegos pensaban que la naturaleza, se guiaba por leyes, que tenía un orden, una
armonía (idea pitagórica). Así, cuando un hombre enfermaba, otro hombre que conociera las
leyes propias de la naturaleza del organismo (fisiología), podía ayudarlo, acompañarlo en el
proceso de restitución de la armonía (la salud) y cuidarlo, en otras palabras, hacer medicina (del
griego medien, cuidar a).

LA ATENCIÓN DE LA SALUD EN LOS DOS ÚLTIMOS SIGLOS
Para tener una imagen de los principales hechos relacionados con la atención de la
salud, durante el siglo que terminó, es necesario recordar que el auge de la medicina moderna
occidental se sitúa en el siglo XIX, época en la que se realizaron grandes descubrimientos en
biología, acompañados del desarrollo en la tecnología médica. Se crearon nuevos instrumentos
diagnósticos, como el estetoscopio y el esfingomanómetro (tensiómetro). También por esa
época la tecnología quirúrgica alcanzó notables progresos. Se iniciaba también la tendencia a la
especialización de la medicina, que alcanzaría un máximo desarrollo en el siglo XX.
Uno de los adelantos más significativos de dicho siglo, lo constituye el descubrimiento
de vacunas y antibióticos para combatir las enfermedades infectocontagiosas causadas por
bacterias (tuberculosis, fiebre tifoidea, difteria, etc), que constituían una de las principales
causas de muerte. Posteriormente se agregaron vacunas que resultaron eficaces para el
tratamiento de las enfermedades causadas por virus (poliomielitis, sarampión, etc).
En esos tiempos, el descubrimiento de la penicilina anunciaba el comienzo de la era
antibiótica. En el campo de la endocrinología, el hallazgo de la insulina, posibilitó el control de
una enfermedad mortal hasta entonces, como lo era la diabetes.
Lo mismo ocurrió con los salicilatos (aspirina) y la cortisona (corticoide), que
constituyeron la base del tratamiento en las enfermedades reumáticas y alérgicas,
respectivamente. El descubrimiento de grupos sanguíneo y el factor Rh, posibilitó el
tratamiento de enfermedades anemizantes, como también de hemorragias agudas, por medio
de la transfusión de sangre o plasma. Hacia el final del siglo, se avanzó aceleradamente en la
técnica de reemplazo de tejidos y órganos, tanto en la medicación para evitar el rechazo, como

la aparición de tecnología avanzada, como láser, computación, robótica, etc. En el campo de la
cirugía, hay que destacar el aporte de la endoscopía en el diagnóstico de enfermedades y la
técnica laparoscópica en el tratamiento de las mismas. También se avanzó en el descubrimiento
de medicamentos oncológicos, que posibilitaron muchas veces el control de ciertos tipos de
tumores malignos, como así también el aumento de la expectativa de vida de los enfermos.
También es importante destacar el avance tecnológico en lo que respecta al diagnóstico
de enfermedades. La radiología inició sus progresos a principios del siglo y en los últimos años
se desarrolló la tomografía axial computada y la resonancia nuclear magnética. Cabe mencionar
el aporte de la ecografía, la ultrasonografía y el doppler, y actualmente la conclusión del
proyecto del genoma humano, que seguramente modificará favorablemente el destino de la
salud de los seres humanos
A la vez que ocurrieron estos hechos, la medicina durante el último siglo sufrió cambios,
como consecuencia del desarrollo tecnológico referido anteriormente y la aplicación del
método científico, que analizaba el todo a través del conocimiento de las partes, apareciendo
con vigor el reduccionismo científico. La respuesta directa a dichas influencias fue la creación de
nuevas disciplinas, que aparecieron con el transcurso de los años: las especialidades médicas,
tanto relacionadas con la clínica, como con la cirugía. El avance tecnológico fue de tal magnitud
que la enseñanza médica alentó más al aprendizaje de las nuevas disciplinas, en detrimento de
la clínica tradicional. La consecuencia fue un reconocimiento académico, acompañado por un
prestigio social, los cuales ponderaban las nuevas habilidades técnicas que acompañan a las
especialidades. A esta realidad, hay que sumar el advenimiento de las subespecialidades, que
motivó una reducción marcada del número de médicos generalistas. La fragmentación de la
profesión médica, provocó la fragmentación del individuo enfermo en persona-paciente. La
crisis en la relación médico-paciente, demandó de la misma sociedad una respuesta del sistema
de salud, capaz de satisfacer su asistencia integral y humanizada.

TEORÍA DE LA ENFERMEDAD:
El trípode del concepto de enfermedad deriva de tres ideas básicas:

1. Endógena: La enfermedad sería generada por un desequilibrio interno del individuo.
Esta teoría proviene de la escuela pitagórica, que afirmaba que la salud era el equilibrio de
las fuerzas: el calor y el frío, la luz y la oscuridad, etc. La preponderancia de una de esas
potencias determinaba la aparición de la enfermedad. Se enfocaba la enfermedad en un
desequilibrio, un verdadero desorden interno de las personas. Esta manera de explicar la
enfermedad es la que adoptan las mayorías de las concepciones médicas: exceso o déficit
de sustancias bioquímicas, alteraciones orgánicas o funcionales, que a su vez determinan la
aparición de otras. En conclusión, este modelo afirma que todos pueden enfermar a
consecuencia de un desequilibrio interno.

2. Exógena: La enfermedad sería generada fuera del individuo y éste la incorpora. Este
modelo tiene su origen en las posturas mágico-religiosas, donde fuerzas o influencias
externas inciden sobre el hombre y lo enferman. No seguir los preceptos religiosos,

generaba el castigo de los dioses por medio de la enfermedad ejemplificadora al trasgresor.
Este concepto se encuentra en algún punto del inconsciente colectivo, generando en
muchos individuos, la creencia que ciertos objetos, personas, animales o circunstancias
pueden influir en una persona, hasta llegar a producirle una enfermedad.
Esta idea ancestral, está profundamente arraigada en la humanidad a tal punto, que lo
aprendido racionalmente entra en crisis, emergiendo intactos estos conceptos arcaicos
(racionalistas que acuden a curanderos como último recurso ante una enfermedad
terminal). Concluyendo, este modelo se sustenta en la certeza de que todos podemos
enfermar si estamos sometidos a ciertas influencias o circunstancias.

3. Mixta: El individuo presenta una predisposición que lo sensibiliza a ciertos agentes
externos. Claudio Galeno (130-200 DC) menciona que la enfermedad es consecuencia de
una predisposición del cuerpo. El factor previo es un desorden en la naturaleza del individuo
(factor endógeno), a éste, se suma la presencia de una causa externa nociva, como veneno,
frío, etc (factor exógeno). Esta acción del factor externo sobre un individuo sensible (o
predispuesto) produce la enfermedad. En resumen, la concepción mixta afirma que no
todos enferman ante determinadas circunstancias, solo los predispuestos. En la
actualidad, se acepta aquel viejo axioma que dice: “No se enferma de úlcera gástrica quien
quiere, sino quien puede”.

CONCEPTO SALUD-ENFERMEDAD-ATENCION
Un breve recorrido por su historia. El valor que cada sociedad da a la salud es fundamental
para comprender la historia de la salud pública y de la medicina. Dicho valor está influenciado a
su vez, por las ideologías y corrientes de pensamiento que han dominado la concepción de
salud, en el mundo, a lo largo del tiempo. Por ello en nuestra cultura occidental la concepción
de salud se ha ido modificando con el devenir del tiempo,
El hombre primitivo se interrogaba sobre el porqué de la enfermedad y para evitarla recurría a
creencias y prácticas diversas tales como el uso individual o colectivo de amuletos, tótems,
fetiches y conjuros. Solo podía explicar a la enfermedad como un ente de origen divino, o como
el castigo de los dioses hacia los humanos.
Pero no todas las prácticas relativas a la salud del hombre antiguo se basaban en métodos
esotéricos o enigmáticos. En la Biblia es posible identificar recomendaciones religiosas en las
cuales subyacen medidas sanitarias, como la prohibición de consumir carne de cerdo por
considerarlo un animal “sucio”. Esta proscripción en realidad evitaba el contagio de triquinosis,
enfermedad parasitaria transmitida por el consumo de carne porcina infectada con el parásito.
La civilización griega al igual que la romana le dedicó un lugar de gran importancia a la
prevención de enfermedades, destacándose hombres como Hipócrates y Pitágoras entre los
griegos y Plutarco y Galeno entre los romanos.
El recorrido histórico del concepto de salud ha sido muy extenso estando signado por hechos
históricos relevantes, por lo cual, para una mejor comprensión de la evolución del proceso
salud-enfermedad-atención haremos un recorrido retrospectivo por los eventos más relevantes
que Green y Anderson (1986) describen en cinco etapas:

1- la etapa del miasma (1850-1880).
2- la etapa de la bacteriología (1880-1920).
3- la etapa de los recursos para la salud (1920-1960).
4- la etapa de la ingeniería social (1960-1975).
5- la etapa de la promoción de la salud (1975-actualidad).

La etapa del miasma (1850-1880)
Durante este período, el enfoque del control de la enfermedad, se basaba en el concepto de
que la enfermedad era causada por vahos y olores nocivos (miasmas). Los esfuerzos para
controlar las enfermedades se orientaban a la limpieza general. La recolección de basura y la
provisión de un agua de mejor calidad se volvieron importantes en las comunidades. Estas
medidas que tenían que ver con el saneamiento ambiental, no se dirigían a las causas
específicas de las enfermedades (agentes biológicos primordialmente) y mostraron, por lo
tanto, escasa eficacia para controlarlas. No obstante ello son los primeros indicios de trabajo en
infraestructura básica ambiental para lograr una mejor calidad de vida. Las políticas de
saneamiento se basaban en una teoría etiológica equivocada pero en una inferencia por
completo razonable sobre el concepto que hoy tenemos de causalidad.
En muchas ciudades se realizaron convenciones sobre cuarentena, cuyos principales temas eran
la prevención del tifus, el cólera, la fiebre amarilla, y la cuarentena portuaria. En nuestro país
tiene lugar entre enero y abril de 1871 la epidemia de fiebre amarilla en la ciudad de Buenos
Aires, que sobre una población de 180.000 habitantes causó la muerte de 14.000 personas. A
posteriori de esta epidemia, comienzan las primeras actividades de recolección de residuos y de
almacenamiento, filtrado y distribución de agua para consumo.
Entre 1848-49 y 1853-54 tiene lugar una importante epidemia de cólera en Londres, Inglaterra.
John Snow trabajó sobre esta epidemia sentando las bases de la epidemiología actual ya que
sin conocer la causa biológica de la enfermedad (Vibrio cholerae) pudo establecer el vehículo
del agente, que era el agua proveniente de una bomba, cuyo cierre condujo al fin de la
epidemia. La enseñanza proporcionada a las comunidades respecto de estos temas, consistía
en información sobre higiene personal, infantil y escolar,

La etapa de la bacteriología (1880-1920)
El gran evento que marca en parte el inicio de esta etapa es el desarrollo del microscopio por
Anthony Van Lewuenhok. A partir del auxilio de esta importante herramienta se destacan en
esta etapa Louis Pasteur, Robert Koch y otros bacteriólogos, al demostrar, que cada
enfermedad estaba determinada por un germen específico, poniendo énfasis en el estudio de
tuberculosis, carbunclo y rabia entre otras.
Se comprobó la transmisión de estos agentes a través de distintos vehículos y se puso especial
atención en la protección del agua potable, la leche, los vinos y otros alimentos a través de un

proceso de calentamiento llamado pasteurización. Se trabajó en la eliminación adecuada de las
aguas servidas, la eliminación de insectos y aguas estancadas En esta época tiene su capítulo
importante la inmunización. La hipótesis etiológica de la llamada era bacteriológica era que
cada enfermedad tiene como causa única y específica, un microorganismo. Una de las
consecuencias de la era bacteriológica fue la simplificación de problemas complejos tanto para
la prevención como para la cura. Las condiciones de vida, los hábitos, las relaciones sociales en
general, no entraban a jugar aún en la díada organismo-huésped.

La etapa de los recursos para la salud (1920-1960)
Si bien, las enfermedades transmisibles habían sido controladas, por la identificación de sus
agentes causales, se habían descuidado otros problemas sanitarios evitables. Las inversiones en
salud se dirigieron sobre todo, a producir infraestructuras, orientadas fundamentalmente hacia
la biomedicina, más que a la salud, y la atención médica no se distribuyó en forma equitativa.
Las mayores inversiones de este período, se realizaron en hospitales, en la formación de
recursos humanos para la salud. Proliferaron las facultades de medicina y de odontología y las
escuelas de enfermería Al principio de esta etapa, se crearon organismos de voluntarios en
salud, que desempeñaron un papel cada vez más importante, en la promoción de la salud y
contribuyeron a la educación sanitaria.
Posteriormente, estos organismos tendieron a integrarse a la investigación médica y los
servicios médicos, disminuyendo su función educativa. A pesar de haberse desarrollado la
infraestructura y muchos servicios, estos no se distribuyeron equitativamente y a menudo, los
sectores comunitarios de menores recursos, no accedían a los beneficios de los programas de
atención.

La etapa de la ingeniería social (1960-1975)
Se otorgó una nueva prioridad a los aspectos sociales de la salud. Se consideraba que las
barreras económicas, eran lo más importante para mejorar los niveles de salud. Por ello se
destinan gran cantidad de recursos desde la OPS dirigidos al desarrollo y aplicación de
programas de prevención y control de distintas patologías.
Durante este período, la educación para la salud, se orientó principalmente a que el público
accediera a la utilización de servicios, que se procurara atención médica, que adhiriera a
programas de detección y de inmunización, de control del niño sano y de planificación familiar.
No obstante la gran oferta programática, esta era formulada desde los niveles centrales, sin
propiciar la participación de los destinatarios.
Si bien los sectores de menores recursos, tuvieron más acceso a los servicios médicos, los
indicadores de morbilidad y mortalidad, continuaron reflejando, fuertes disparidades
socioeconómicas, entre el mundo desarrollado y el mundo subdesarrollado.
En numerosos medios, comenzaron a cuestionar los costos, que significaba para la sociedad la
sobreutilización de la atención, por parte de pacientes no acostumbrados para el uso racional
de los servicios. En la década del ’70, la mayoría de los países entraron en una etapa de
austeridad económica. Se pusieron en práctica estrategias de control de costos, que incluían

recomendaciones para que los médicos restringieran los procedimientos innecesarios, y se
empezaron a idear nuevas formas de prestaciones a través de organizaciones de
mantenimiento de la salud (OMS), para alentar a los médicos, a mantener a sus pacientes fuera
de los hospitales.

La etapa de la promoción de la salud (1975-actualidad)
También se hace referencia a este período, como la segunda revolución “epidemiológica”. Las
políticas, de prevención de enfermedades y promoción de la salud, recibieron un fuerte
impulso. Ya en 1974 Mark Lalonde, ministro de salud canadiense, había propuesto que el
determinante de la salud que más influía en la misma era el que tenía que ver con los estilos de
vida, lo cual contribuyó a una nueva visión de la salud y las formas de atenderla.
En 1978, la OMS y UNICEF, discutieron en la conferencia de Alma Ata el futuro de la salud y
formularon una estrategia global de atención de la misma. La declaración de Alma Ata,
estableció que la “educación relacionada con los problemas de la salud prevalentes y los
métodos para identificarlos, prevenirlos y controlarlos”, es el primer elemento esencial, de la
atención primaria de la salud.
La participación comunitaria e individual en la adopción de autorresponsabilidad, en relación
con la salud y el bienestar, fueron la base de las estrategias, que habrían de seguir cada país. En
1986, la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Otawa, Canadá, con la
asistencia de representantes de 38 países, produjo la Carta de Otawa, que se considera como el
documento más importante para el marco de referencia de la Promoción de la Salud, porque
no sólo, sentó sus bases doctrinarias, sino que abrió el camino, para pasar de la retórica a la
acción. A la conferencia de Otawa le siguieron otras conferencias internacionales que
produjeron declaraciones y planteamientos importantes relativos a la salud, entre las que se
destacan:

. Conferencia de Adelaida, Australia, 1988, Políticas públicas saludables –
. Grupo de trabajo de la OMS, 1989, Promoción de la salud en países en desarrollo
. Conferencia de Sundswal, Suecia, 1991, Ambiente saludables para la salud
. Conferencia y declaración de Santa Fé de Bogotá, Colombia, 1992, Promoción de la salud y
equidad –
. Conferencia de Trinidad y Tobago, 1993, Promoción de la salud del Caribe de habla inglesa –
. Conferencia y declaración de Jakarta, 1997, considerada como la segunda gran conferencia,
después de Otawa, planteó la necesidad de avanzar en la lucha contra la pobreza y otros
determinantes de la salud, en países en desarrollo. De igual modo, enfatizó sobre la
movilización, de sectores privados y la conformación de alianzas estratégicas. –
. V Conferencia mundial de Promoción de la salud, México, 2000, Hacia una mayor equidad.

“Estos documentos, y numerosos artículos y libros, constituyen el bagaje con que cuenta la
salud pública actual, para jugar un papel más comprometido, con los principios éticos de la vida
en comunidad. No obstante, su desarrollo conceptual y metodológico, ha sido un proceso de

difícil construcción. En los últimos años y como plantea Kickbush (1994) es todavía “un niño del
cual nos sentimos orgullosos”. (1).
En síntesis a través de este recorrido histórico, el concepto de salud-enfermedad- ha pasado
por distintas concepciones, desde la visión de la enfermedad hasta enfoques integrales
posicionados desde la salud y no desde la enfermedad. Y como no hay proceso salud-
enfermedad, sin atención, que no necesariamente implica solamente atención médica, se
empiezan a considerar una mayor cantidad de elementos a la hora de abordar los problemas de
salud y toman mayor relevancia las costumbres, los valores, las condiciones de vida y el acceso
a los servicios de salud.

PARADIGMAS - MODELOS DE ATENCION MEDICA – RELACION MEDICO

PACIENTE
En función de estas concepciones de salud fueron surgiendo también distintos modelos de
atención médica con profundas raíces en las distintas concepciones del proceso salud-
enfermedad-atención. Pero cabe destacar que uno de ellos el modelo flexeriano (Flexer 1910)
es el paradigma que dio lugar al modelo que hoy prevalece en el sistema de salud, el modelo
médico hegemónico.
Se reconocen como paradigmas asistenciales a las siguientes corrientes de pensamiento y
estrategias sobre las cuales se basan los modelos de atención médica vigentes.

- 1910 Flexer –pensamiento flexeriano-.
- 1945 Beveridge –médicos de familia-.
- 1961 Planificación normativa.
- 1978 Alma Atha.
- 1982 Planificación estratégica.
- 1986 Paradigma biopsicosocial.
- 1987 Silos.
- 1991 Médico de familia.

En 1910 Flexer como exponente del pensamiento moderno, crea la facultad y la carrera de
Medicina en los Estados Unidos, basándose en la Escuela Alemana que sostenía la importancia
de medir y registrar las distintas situaciones de salud-enfermedad y sienta el paradigma
Flexeriano que se caracteriza por :

mecanicismo, en cuanto a las prácticas implementadas en situaciones similares, aún en
distintos pacientes y situaciones.
.

biologicismo, como única fundamentación de la enfermedad, a partir de una relación lineal
causa-efecto.

Individualismo, al evaluar al sujeto desprovisto de todo su entorno y realidad.

especialización del profesional médico con tendencia a fragmentar al paciente.

método científico, como único método de análisis de la enfermedad.

tecnificación del acto médico, a veces excesivamente.

énfasis en lo curativo, sin tomar en cuenta las causas que determinaron la enfermedad.

En total contraposición al pensamiento flexeriano, surge en 1986, como emergente del
pensamiento post-moderno el modelo biopsicocial, cuyas principales características son:

. Holismo, que considera al sujeto y su entorno.
. Problemática social, como fuerte determinante del proceso salud-enfermedad-atención.
. Participación comunitaria, a través del involucramiento de la comunidad en las cuestiones de
salud enfermedad referidas a ella.
. Referencia entre generalista y especialista, a fin de consensuar opiniones entre generalista y
especialista, y evitar la evaluación fragmentada del paciente.
. Prácticas alternativas, como apoyo de terapias convencionales.
. Tecnologías adecuadas, a la realidad socioeconómica y de contexto de la comunidad.
. Integralidad de la atención, que lleva necesariamente a que las cuestiones de salud a veces se
resuelvan en forma intersectorial, tomando en cuenta el concepto de salud integral.

Tomando como base el paradigma flexeriano, surge el modelo médico hegemónico (MMH) que
se define como (2):
“Conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce
como medicina científica; identificándose como la única forma de atender la enfermedad,
legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado.

Esta construcción tiene presencia habitual en todos los sistemas de atención de la salud:
individual privado, médico corporativo público (hospital público) y médico corporativo privado
(obras sociales, mutuales y prepagas) y son sus caracteres estructurales:

Biologismo, la manifestación de la enfermedad es ponderada en función de o biológico, sin
remitir a la red de relaciones sociales que en un momento determinan el fenómeno de la
patología.
Ahistoricidad, para el MMH la enfermedad es un hecho natural, y no un hecho social e
histórico.
Asocialidad, en cuanto no toma en cuenta que el sujeto es un ser social con todas las relaciones
que ello implica.
Individualismo, considera solamente al sujeto.
Eficacia pragmática, se basa en los resultados positivos, y no indaga sobre las causas.
Salud -enfermedad como mercancía, por la excesiva mercantilización de los servicios de salud.
Orientación curativa, sin considerar la promoción y la prevención.
Enfermedad como desviación, con énfasis en la culpabilización del paciente.
Curación por eliminación del síntoma, sin avanzar sobre la causalidad.
Relación médico-paciente asimétrica, de poder concentrado en quién detenta el conocimiento
Subordinación social y técnica del paciente, en tanto esta sujeto a las decisiones del
profesional.
Otras prácticas no legitimadas científicamente, pues son solamente válidas aquellas basadas
en la medicina cientifica.
Profesionalización formalizada, con alto grado de especialización.
Racionalidad científica como criterio de exclusión de otros modelos, basado en el método
científico.
Tendencia a la medicalización, como única alternativa.
Tendencia al consumismo médico, desde el propio profesional que no halla otras posibles
soluciones a los problemas de salud.

Escisión de la práctica médica de la investigación médica, pues no siempre los logros de la
investigación se materializan en una mejor calidad de vida de la comunidad.
Este MMH se expandió e instituyó a partir de de los estratos urbanos, incluida la clase obrera,
que también avaló su expansión, ya que ven en la práctica médica el paradigma científico.
También influyó el gran desarrollo “lluvia de medicamentos de la década del 50, (psicotrópicos,
campaña antipalúdica), el surgimiento de la “industria de la salud” y la eficacia real de la
medicina científica evidenciada en los descensos de las tasas de mortalidad en los países
subdesarrollados.
Pero el MMH entro en crisis en la década de los sesenta y la crítica alcanzó su máxima
expresión en los setenta. Cuestionaban al MMH los profesionales de la salud “disidentes”, los
que consideraban a la personalidad y al contexto familiar, los movimientos de oficialización de
las “nuevas” medicinas y los propios gobiernos que debían soportar el financiamiento de la
seguridad social.
Pero más allá de otras miradas acerca de la práctica médica, el MMH entra en crisis por su
propio peso, pues dio lugar a:

El aumento del costo de la atención de la enfermedad.
Aumento constante del consumo de fármacos.
La habitualidad de ciertas prácticas (impulso de consumo de leches maternizadas, extirpación
de amígdalas, práctica de cesáreas).
Incremento de la iatrogenia.
Predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atención médica.
La comprobación de que no todas las patologías se resuelven con técnicas complejas y
costosas, sino por el contrario con prácticas sencillas y baratas.
El “redescubrimiento” que el sector salud es primordialmente curativo.
La subordinación política del sector salud a las llamadas industrias de la enfermedad (tabaco,
alcohol).
El estancamiento en las tasas de mortalidad, en lugar del descenso notable que se produjo en
un primer momento.
El fracaso de la intervención médica y psicológico-psiquiátrica frente a los principales
problemas de salud mental (alcoholismo, drogadicción, suicidio, homicidio).

A consecuencia de esta crisis surge el desarrollo de un nuevo modelo de atención de la salud, la
estrategia de Atención Primaria de la Salud, basada en la articulación sector salud/comunidad,
para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis prolongada y en la forma más eficaz y
barata posibles.
No obstante esta nueva estrategia de atención, el MMH ha generado su propia crítica buscando
modificar su orientación hegemónica y asegurar su subsistencia a través del desarrollo de
prácticas preventistas y se ha generado una suerte de doble ruta en la atención de la salud:

Una que responde a los caracteres estructurales del MMH y que se expresa como una medicina
mayoritariamente curativa, costosa, y de eficacia reducida ante las “nuevas epidemias” que no
pasan por enfermedades transmisibles. Aquí el médico actúa a partir de su saber técnico y
ensaya por lo menos parte de su entrenamiento profesional.

. La otra desarrolla un enfoque preventista respecto de las patologías que más afectan la
mortalidad en países periféricos. Sus principales acciones son de atención primaria, incluido el
saneamiento del medio ambiente y se considera que el eje de toda actividad debería ser la
comunidad. Es una medicina barata, simple y eficaz, en la que la posibilidad de solución aparece
depositada más en las prácticas sociales que en su saber diferenciado.

Hasta acá hemos hecho un recorrido por los principales enfoques del concepto de salud-
enfermedad y el desarrollo de los modelos de atención que hacen al extenso campo de la salud.

Para poder lograr la integración de este campo con la concepción de salud y la forma de
atenderla, es preciso ahondar en otros conocimientos.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA

Hoy el sistema de salud en la República Argentina se estructura en tres grandes subsistemas:

1) HOSPITAL PÚBLICO: cuyo sostén financiero parte del presupuesto y los impuestos de los
contribuyentes, y de atención totalmente gratuita para el paciente. Brindan cobertura a
una gran proporción de la población. Este subsistema viene sufriendo desde la década
de las noventa una profunda crisis, sustentadas en la escasez de recursos, la creciente
proporción de ciudadanos desempleados y por tanto sin cobertura de obra social y por
el traspaso de 20 hospitales e institutos, antes a cargo de la Nación.

2) SEGURIDAD SOCIAL: representada por las asociaciones mutuales (hospitales de
comunidades italiana, francesa, alemana, británica) nacieron con la llegada de los
primeros inmigrantes extranjeros al país que se asociaron para asegurarse cobertura
social y salud a través del aporte económico de todos sus integrantes. Y también forman
parte de esta área las obras sociales que surgen en la década del 50 a partir de la
creación de los distintos sindicatos de trabajadores y que persisten hasta nuestros días,
teniendo a su cargo la atención de la salud y la asistencia social de sus afiliados que
aportan un porcentaje de sus ingresos para el sostén de las mismas. Este subsistema
también se ha visto profundamente afectado por la crisis económica de principios de
siglo.

3) ENTIDADES PREPAGAS: De sostenido desarrollo a partir de la década de los noventa,
simbolizan la irrupción del concepto de mercado en el campo de la salud. Sostenidas por
las cuotas que abonan sus adherentes, atienden una muy baja proporción de la
población.

En resumen, nuestro sistema de salud, en cualquiera de sus tres subsistemas adolece de serios
problemas tales como:

Cobertura desigual, apareciendo sectores con subprestación y otros con sobreprestaciones.
Esto determina que salvo los afiliados a algunas obras sociales y medicina prepaga, el resto de
la comunidad no acceda siquiera a un mínimo de cobertura obligatoria.

Variabilidad en la calidad de atención médica.

Falta de planificación de recursos humanos, concentrándose todo el desarrollo en las
tecnologías de última generación, en desmedro de la atención primaria.

Falta de control y regulación de tecnologías y prácticas médicas.

Inequidades entre distintas jurisdicciones y provincias.

Baja capacidad de conducción, en los funcionarios del sector salud.

ESTRUCTURA ACTUAL DEL HOSPITAL PÚBLICO

El sistema de público de atención de la salud tuvo en bases equitativas, que hoy está
seriamente amenazado, “…la estructura de la sanidad actual ha sido reprobada por el SIDA y el
cólera; ahora la desafía el dengue, que por suerte todavía no se ha aprovechado cabalmente de
nuestras debilidades…” (3). Por ello es importante tomar en cuenta que las actividades del
hospital moderno basadas en el principio equitativo de la APS tienden a una mejor y más
racional utilización de los recursos. Estas son:

Promoción de una mejor calidad de vida, y de hábitos saludables. Una de sus más importantes
herramientas es la Educación para la salud.

Protección de la comunidad, a través de las inmunizaciones específicas y los controles
periódicos, que permiten detecciones tempranas de distintas patologías.

Recuperación de la salud, a través de la asistencia y el tratamiento.

Rehabilitación, para reestablecer y reintegrar un individuo con posibilidades reales de
reincorporarse a la comunidad.

En la ciudad de Buenos Aires existe un sistema público de atención de la salud conformado
por 33 hospitales, de los cuales 21 son hospitales monovalentes, esto es especializados (ej.
Hospital del quemado, Hospital de oncología Marie Curie, Hospital oftalmológico Lagleyze), y
los restantes 12 son hospitales generales de agudos, cuyas áreas programáticas se organizan
del siguiente modo:

HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS

ÁREA PROGRAMÁTICA

CENTRO DE SALUD Y ACCIÓN COMUNITARIA (CESAC)

MÉDICOS DE CABECERA

De este modo y bajo el principio de la descentralización, funciona el sistema de salud de la
Ciudad de Bs. As., entendiéndose por área programática: El área programática de un
establecimiento es una superficie delimitada por circunstancias geográficas, demográficas,
sanitarias y técnico-administrativas, donde mediante un proceso de programación y conducción
unificada de todos los recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer las necesidades
de salud de la población que las habita.

El sistema de salud de la ciudad de Bs. As. cuenta con 12 áreas programáticas, cada una de
ellas con sus características propias. Sin duda el perfil epidemiológico y socio-económico del
área programática del Hospital Pirovano, difiere sustancialmente con el mismo perfil del área
programática del Hospital Santojanni. Por esto y en función de las necesidades en salud de
ambas poblaciones, es que debe trabajarse bajo el concepto de la APS:

En forma descentralizada a través de los Cesacs (centros de salud y acción comunitaria), que
dependen de su respectiva área programática, que cuanto más extensa y mayor población con
altos niveles de NBI (necesidades básicas insatisfechas) necesitará una cobertura amplia que
garantice la equidad, el acceso al sistema de salud con este primer contacto que representa la
“salita”. El área programática del Piñero y del Santojanni cuentan con gran cantidad de centros
de salud, pues registran en su jurisdicción comunidades con bajos niveles socio-económicos-
educativos.

Uso racional de los recursos priorizando los problemas de salud del área que más personas
afecten, que más daños causen y cuya solución sea viable. Por ello debe trabajarse bajo
programas de prevención y control y de promoción de la salud en las temáticas que
mayormente afecten a estas comunidades.

Empleo de tecnologías prácticas, sencillas y de fácil aplicación. Cuando se presenten
patologías de difícil resolución se envia el paciente al hospital cabecera –REFERENCIA- y luego
que se evalué en este volverá del hospital al CESAC, con su diagnóstico y tratamiento –
CONTRARREFERENCIA-.

Fomentar la participación de la comunidad.

Trabajar en forma interdisciplinaria, pues los problemas de salud dada su complejidad
requieren de la mirada de las distintas profesiones relacionadas con estos.

Facilitar el abordaje intersectorial de los problemas de salud (pudiendo intervenir la escuela –
sector educación- el sistema de recolección de residuos –sector higiene urbana, en el caso de la
basura en el barrio que implica la presencia de roedores y la transmisión de enfermedades).

SUBSISTEMAS PRIVADOS –OBRAS SOCIALES Y MEDICINA PREPAGA-

Las obras sociales (seguridad social) se componen de un gran número de instituciones
sumamente heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, la cobertura que
brindan, los recursos financieros disponibles por afiliado y las variadas modalidades de
operación, generando incluso varias categorías de instituciones que comprenden a un
importante número de beneficiarios y que manejan recursos considerables por fuera de los
entes de fiscalización y regulación. Existen cera de 300 obras sociales nacionales y 24 obras
sociales provinciales. La medicina prepaga, conformada por varias decenas de empresas fija sus
objetivos en el criterio del mercado, oferta y demanda, con lo cual la salud no es vista como un
derecho, desde este sector. Igualmente dada la gran cantidad de argentinos que han perdido
sus trabajos, la medicina prepaga sufre una formidable caída de ingresos y aumento de costos
por la crisis económica, con lo cual pierden afiliados, hallándose fuertemente presionadas, y
registrándose quiebre de muchas de ellas.

Esta heterogeneidad, la falta de coordinación y articulación entre los 3 subsistemas, impiden la
conformación de un sistema de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de
niveles aceptables de equidad en su cobertura.

BIBLIOGRAFÍA:
(1) Restrepo, H., Promoción de la salud: como construir vida saludable- Editorial Médica
Panamericana – Bogota – Colombia – 2001.

(2) Menéndez, Eduardo. Morir de alcohol – Saber y hegemonía médica – Editorial Alianza –
México, 1990.

(3) Veronelli, Juan Carlos, Veronelli Correch Magali. -Los orígenes institucionales de la Salud
Pública en la Argentina-. Tomo 2 – Organización Panamericana de la Salud – Buenos Aires,
2004.

(4) Testa Mario, “Atención ¿primaria o primitiva? de la salud en –Pensar en salud- OPS-OMS.
Buenos Aires, 1990.

PLANIFICACIÓN EN SALUD

La planificación es una actividad tan común en nuestra época que si se preguntase:
¿Quiénes son los planificadores?, la respuesta conduciría
a una nueva pregunta: ¿quién no hace planes?. Hoy más que nunca una
buena parte de la humanidad mide, proyecta, experimenta, diseña,
coordina, en suma, está planificando.
J. FRIEDMANN

La estrategia de Atención Primaria de la Salud requiere para su ejecución la existencia de un
plan definido de acción a partir de un adecuado uso de los recursos.

Podemos definir a la planificación como un proceso, es decir es una actividad continua que
no termina con la formulación de un plan determinado, sino que implica un reajuste
permanente entre medios, actividades y fines y, sobre todo, de caminos y procedimientos a
través de los cuales se pretende incidir sobre algunos aspectos de la realidad.

“Planificar implica bucear en el futuro, para tratar de disminuir al máximo posible los
riesgos que presenta la incertidumbre o lo desconocido.”

“Planificar es la acción consistente en utilizar un conjunto de procedimientos mediante los
cuales se introduce una mayor racionalidad y organización en un conjunto de actividades y
acciones articuladas entre sí, que previstas anticipadamente, tiene el propósito de influir en el
curso de determinados acontecimientos, con el fin de alcanzar una situación elegida como
deseable, mediante el uso eficiente de medios y recursos escasos o limitados.”

La planificación supone en primer lugar conocer sobre lo que se va a actuar, esto es hacer
un diagnóstico. Y en segundo lugar una vez conocida la situación inicial plantear la situación
objetivo a lograr

El planeamiento tiene herramientas:

• Planes: Son el marco general de la planificación. Plan, término de carácter global.
Un plan hace referencia a las decisiones de carácter general que expresan los
lineamientos políticos básicos, las prioridades en salud. Un plan puede comprender
uno o varios programas.

• Programas: se refiere a un conjunto organizado de actividades para alcanzar un
propósito frente a un problema de salud.

• Proyectos o Campañas: son partes pequeñas e independientes de los programas.
Actividad que se ejecuta en un tiempo estipulado, generalmente acotado, para

alcanzar un objetivo. Puede o no formar parte de un programa. Ej., campaña
nacional de vacunación de rubéola para mujeres entre 15 y 39 años, forma parte de
los programas de prevención y control, en este caso de rubéola. Estos programas a
su vez forman parte del Plan nacional de Inmunizaciones.

• Normas o reglas: definiciones acerca de decisiones o medidas específicas que se
toman en una situación dada.

• Presupuesto: es un programa expresado en términos monetarios.

La planificación entendida como proceso y estrategia implica el acuerdo de todos los
actores sociales involucrados en la problemática de salud, y tomando el cuenta el contexto real
en el que viven dichos actores. Esto es lo que llamamos planificación estratégica, en clara
oposición a la planificación normativa, que tuvo su origen en los programas rectores de la OMS
en la década del 60 y cuyas diferencias con el modelo estratégico son:

La planificación normativa:

1 Es un problema técnico que se resuelve a través de planes, programas y proyectos que
expresan lo “deseable y correcto en toda situación”.
2 Participan solo los expertos.
3 La definición de los objetivos surgen solo del diagnóstico.
4 No se tiene en cuenta todo aquello que amenaza la factibilidad del plan.
5 Se parte de un modelo analítico.
6 El punto de llegada es el “modelo normativo” de lo que “debe ser”.
7 El planificador está fuera de la realidad a planificar.
8 El planificador puede “controlar” la realidad.

La planificación estratégica:

1 El problema de salud es un problema entre las personas y su realidad, que se resuelve a
través de planes, programas y proyectos que expresan “lo posible para cada situación”.
2 Se integra la participación de los expertos y de las personas involucradas.
3 La definición de los objetivos surge del consenso social entre los distintos actores
involucrados.
4 Se tiene en cuenta todos aquellos elementos que amenazan la factibilidad del plan.
5 Se parte de una situación inicial.
6 El punto de llegada es la “situación objetivo” de lo que “podría ser”.
7 El planificador está inserto en la realidad sobre la que planifica.
8 El planificador no puede “controlar” por sí solo la realidad.

Una última definición, sobre planificación, aunque menos técnica, es la de Pandit Nehru,
que siendo primer ministro de la India dijo en uno de sus discursos: “planificar es aplicar la
inteligencia para tratar los hechos y las situaciones como son y para encontrar un modo de
resolver problemas”.

En salud, la planificación está a cargo de las organizaciones de salud, entendiéndose
como tales a:

“Conjunto de personas y recursos materiales y tecnológicos interactuantes que tienen como
finalidad dar solución a problemas y cuidar de la salud de la población mediante la
realización de ciertas acciones sobre los individuos o sobre el ambiente.”

Las organizaciones de salud (hospital, centro de salud) tienen una serie de
características que las hacen particularmente distintas de cualquier otro tipo de organización.

1 Complejidad de las tareas.
2 Diversidad de objetivos.
3 Alto profesionalismo y especialización.
4 Administración de recursos.
En salud los problemas son muchos y los recursos pocos, por ello a la hora de programar es
fundamental tener en cuenta ciertos parámetros que definen cual es el problema prioritario
según:

1 magnitud (Nº de personas afectadas).
2 trascendencia (gravedad del daño).
3 factibilidad de la solución (en función de los recursos disponibles y de la viabilidad
política).
Una vez definido el problema sobre el cual vamos a programar es importante definir si
vamos a intervenir desde la promoción o desde la prevención, lo cual implica distintos
enfoques.

Recordemos que la promoción es:

“El proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de
la salud y en consecuencia mejorarla.”

Mientras que la prevención es:

“La puesta en práctica de distintas actividades que evitan la aparición de ciertos eventos
indeseables en salud, como por ejemplo una enfermedad”

Es clara la diferencia entre ambas, mientras la promoción habla de un proceso donde las
que actúan son las propias personas en pos de su salud, en la prevención hay un esquema más
formal que establece actividades concretas según la patología y generalmente llevadas a cabo
por los profesionales de la salud.

Básicamente todo programa ya sea de prevención o de promoción, consta de los
siguientes pasos:

Descripción – Diagnostico de situación: Describe la situación en función de los
factores: biológicos, ambientales, políticos, sociales, económicos, culturales y
psicológicos. Responde a la cuestión ¿qué pasa? ¿cuál es la situación de la que
partimos? Es importante tener en cuenta la situación hoy y los antecedentes de este
problema en el pasado, así como el contexto en el que se halla ubicado el problema.
Recordemos que las definiciones más actuales de salud sostienen que “… la esencia
del proceso de salud-enfermedad reside en su carácter histórico y social; …”

Propósito - ¿Qué queremos lograr? Es el fin y la situación ideal a lograr.

Objetivos - ¿Cómo? Es lo que vamos a hacer para alcanzar el propósito, para lo cual
deben definirse acciones concretas.

Recursos disponibles - ¿Con qué cuento? Es necesario conocer y cuantificar los
recursos humanos, materiales y financieros, para la realización de las actividades.

Evaluación del programa - ¿se cumplieron los objetivos? ¿Se alcanzó el propósito?
¿Qué impacto tuvieron las acciones?

Hasta acá hemos desarrollado los elementos fundamentales de la planificación en salud
y la elaboración y fundamentación de la programación que se desprende de dicha planificación.

BIBLIOGRAFIA:

1 Bernazza Claudia, Planificación Estratégica – Adaptación del texto “Introducción a la
Planificación” Ander Egg, E. Siglo XXI -1991.
2 Sonis A. y col. Medicina sanitaria y administración en salud.

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