Arteriosclerosis Robbins y Cotran
- 1. Abstract: Atherosclerosis, a disease of the large arteries, is the primary cause of heart disease and stroke. The causes of this process appear to be lipid retention, oxidation, and modification, which provoke chronic inflammation at susceptible sites in the walls of all major conduit arteries. Initial fatty streaks evolve into fibrous plaques, some of which develop into forms that are vulnerable to rupture, causing thrombosis or stenosis. Erosion of the surfaces of some plaques and rupture of a plaque's calcific nodule into the artery lumen also may trigger thrombosis. The process of plaque development is the same regardless of race/ethnicity, sex, or geographic location, apparently worldwide. However, the rate of development is faster in patients with risk factors such as hypertension, tobacco smoking, diabetes mellitus, obesity, and genetic predisposition.
- 2. Arterioesclerosis proceso de engrosamiento y pérdida de elasticidad de la pared arterial 3 tipos: La arterioloesclerosis que afecta a las arterias pequeñas y arteriolas y puede causar una lesión isquénnica distal. La esclerosis de la media de Mónckeberg caracterizada por la presencia de depósitos de calcio en las arterias musculares, normalmente en personas mayores de 50 años. Las lesiones no invaden la luz del vaso y, por lo general, no tienen trascendencia clínica. La ateroesclerosis, término derivado de la palabra griega utilizada para “grumo” y “endurecimiento”.
- 3. Posterior a la obstrucción del vaso estas placas ateroescleróticas se pueden romper provocando trombosis. Debilitan la capa media subyacente, lo que puede dar lugar a la formación de un aneurisma. “Estructura básica de una placa ateromatosa” Ateriosclerosis está caracterizada por la presencia de ateromas en la íntima
- 4. Factores de riesgo modificables: La hiperlipidemia y la hipercolesterolemia son los principales factores de riesgo para el desarrollo de la ateroesclerosis y su presencia es suficiente para inducir lesiones en ausencia de otros factores de riesgo. Dietas bajas en colesterol o con índices más altos de grasas poliinsaturadas Ejercicio Estatinas Aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica es la causa principal de hipertrofia ventricular izquierda Contribuye a la aparición de isquemia miocárdica Concentraciones de LDL y HDL Hipertensión
- 5. Tabaquismo explique el aumento de la incidencia y de la gravedad de la ateroesclerosis en las mujeres se asocia al aumento de colesterol circulante, además se asocia al aumento de riesgo de ACV y a una gangrena inducida por la ateroesclerosis en las extremidades inferiores 100 veces mayor Diabetes Mellitus Factores de riesgo NO modificables o congénitos: Genética Sexo Edad la mayor parte se relaciona con enfermedades que evolucionan paralelamente a los de la ateroesclerosis, como la hipertensión y la diabetes
- 6. Inflamación: en todas las etapas de la formación de la placa ateromatosa se observan células inflamatorias La proteína C reactiva familia de pentraxinas (reactante de fase aguda sintetiza en el hígado en respuesta a varias citocinas inflamatorias). Se reduzce al abandonar el tabaquismo, con la pérdida de peso o con el ejercicio. Es segregada por las células desde el interior de las placas ateroescleróticas puediendo activar las células endoteliales, aumentando su adhesividad y por lo tanto el riesgo trombotico Sus concentraciones son un factor predictivo de: • Infarto de miocardio • Accidente cerebrovascular • Enfermedad arterial periférica • Muerte súbita cardíaca. Otros factores de riesgo:
- 7. Las concentraciones de homocisteína se correlacionan con: • Ateroesclerosis coronaria • Enfermedad vascular periférica • Accidente cerebrovascular • Trombosis venosa Las concentraciones bajas de folato y vitamina B12 pueden aumentar las concentraciones de homocisteína PERO la ingesta suplementaria de la vitamina no afecta a la incidencia de la enfermedad cardiovascular. Concentraciones de lipoproteína: se correlacionan con el riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular
- 8. El síndrome metabólico asociado a obesidad central se caracteriza por resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia, hipercoagulabidad y un estado proinflamatorio que pueden desencadenarse por las citocinas liberadas desde los adipocitos. Las concentraciones elevadas de procoagulantes: La activación excesiva de la trombina inicia la inflamación a través de la escisión de receptores activados por proteasa (PAR) en los leucocitos, el endotelio y otras células, podría ser especialmente aterógena. Patogenia La ateroesclerosis es una respuesta inflamatoria crónica de la pared arterial ante una lesión endotelial. La progresión de la lesión implica la interacción de lipoproteínas modificadas, macrófagos derivados de monocitos, linfocitos T y componentes celulares de la pared arterial.
- 9. Los sucesos patógenos involucrados en esta enfermedad son: Lesión endotelial Acumulación de lipoproteínas en la pared del vaso Las dos causas más importantes de la disfunción endotelial son: los trastornos hemodinámicos y la hipercolesterolemia. + permeabilidad + adhesión de los leucocitos = + riesgo trombosis (y la disfunción endotelial resultante) (LDL oxidadas y cristales de colesterol) Hipercolesterolemia En hiperlipidemia crónica aumentar la producción local de radicales libres de oxígeno aceleran la eliminación del NO amortiguando su actividad vasodilatadora altera directamente la función de las células endoteliales
- 10. Adhesión plaquetaria Adhesión de monocitos al endotelio, migración en la íntima y diferenciación en macrófagos y células espumosas Acumulación de lípidos dentro de los macrófagos, lo que libera citocinas inflamatorias Reclutamiento de células musculares lisas debido a los factores liberados desde las plaquetas, los macrófagos y las células de la pared vascular activadas Proliferación de las células musculares lisas y producción de matriz extra celular.
- 11. LDL se oxida mediante la acción de los radicales libres de oxígeno Formación de células espumosas: Estimula la liberación local de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas, que aumentan el reclutamiento de monocitos y son citotóxicos para las células endoteliales y musculares lisas Los diminutos cristales extracelulares que se encuentran en las lesiones ateroescleróticas tempranas actúan como señales de alerta activando las células inmunitarias innatas, como los monocitos y los macrófagos (generados localmente por los macrófagos o las células endoteliales) Son ingeridas por los macrófagos a través de un receptor eliminador Células espumosas
- 12. Cuando comienza la aterogenia, las células endoteliales disfuncionales expresan moléculas de adhesión que promueven la adhesión de los leucocitos. La molécula I de adhesión celular vascular (VCAM-I) + monocitos + linfocitos T. Los vasos normales no inducen la unión de células inflamatorias, pero, Adheción al endotelio Migración al interior de la íntima Por las quimiocinas producidas localmente
- 13. factor de crecimiento derivado de las plaquetas Factor de crecimiento de fibroblastos TGF-a. Por último, las células musculares lisas reclutadas sintetizan la MEC (principalmente, colágeno), que estabiliza la placa ateroesclerótica (liberado por las plaquetas que se adhieren localmente, macrófagos, células endoteliales y células musculares lisas) Esta proliferación provocan la conversión de la lesión más temprana, la estría grasa, en un ateroma maduro, contribuyendo así al crecimiento progresivo de las lesiones ateroescleróticas. No obstante Las células inflamatorias activadas de los ateromas apoptosis de la célula muscular lisa de la íntima degradación de la matriz Propicia el desarrollo de placas inestables Factores de crecimiento implicados en la proliferación de las células musculares lisas y producción de matriz extra celular:
- 14. Morfología Estría grasa: Están compuestas por macrófagos espumosos cargados de lípidos, pero solo están mínimamente elevadas y no provocan ninguna alteración del flujo significativa. “Estría grasa en un conejo con hipercolesterolemia experimental, que muestra células espumosas de la íntima derivadas de los macrófagos” Pueden aparecer en la aorta de los lactantes menores de 1 año de edad Presentes en niños mayores de 10 años, con independencia de los factores genéticos, clínicos o alimentarios La relación entre las estrías grasas y las placas ateroescleróticas es dudosa; aunque las estrías grasas pueden evolucionar a placas, no todas lo hacen.
- 15. Principales componentes de la placa: 1. Células, incluidas las musculares lisas, los macrófagos y los linfocitosT. 2. Matriz extracelular, con colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos. 3. Lípidos intracelulares y extracelulares. Placa ateroesclerótica: Las características clave de estas lesiones son el engrosamiento de la íntima y la acumulación de lípidos. Son parcheadas solo afectan a una porción de una determinada pared arterial. Alteraciones locales del flujo, como las turbulencias en puntos de ramificación, hacen que determinadas partes de la pared del vaso sean especialmente susceptibles a la formación de la placa. En un determinado vaso coexisten lesiones en distintas etapas.
- 16. “Estructura general que muestra la cubierta fibrosa (F) y un núcleo necrótico central (principalmente, lipídico) (C), La luz (L) está moderadamente estenosada por la lesión excéntrica, que deja intacta parte de la pared del vaso (flecha)” “Imagen a gran aumento de la unión de la cápsula fibrosa y del núcleo, que muestra células inflamatorias dispersas, calcificación (puntas de flecha) y neovascularización (flechas pequeñas)” En orden descendente, los vasos afectados más extensamente son la aorta abdominal infrarrenal, las arterias coronarias, poplíteas y carótidas internas, y los vasos del polígono de Willis.
- 17. Bajo la cápsula fibrosa hay un núcleo necrótico que contiene lípidos, restos necróticos, macrófagos cargados con lípidos y células musculares lisas (células espumosas), fibrina, trombos con un nivel variable de organización y otras proteínas plasmáticas. “Sección de Aorta con una placa ateromatosa avanzada. Se señalan con mayor aumento los dos principales componentes de una placa: la envoltura fibrosa y el núcleo lipídico.” Cápsula fibrosa superficial formada por células musculares lisas y un colágeno relativamente denso. En la zona en que esa cápsula se une a la pared del vaso existe una zona más celular que contiene macrófagos, linfocitos T y células musculares lisas.
- 18. “Núcleo lipídico con gran aumento. Se señalan células espumosas, de citoplasma vacuolado.” “Núcleo lipídico a mayor aumento. Se pueden apreciar los espacios vacíos dejados por los cristales de colesterol”. El colesterol extracelular al ser eliminados durante el procesamiento rutinario del tejido, dejan tras de sí las “hendiduras de colesterol” vacías. La periferia de las lesiones muestra neovascularización. La zona media en la profundidad de la placa puede atenuarse y mostrar fibrosis secundaria a la atrofia y a la pérdida del músculo liso.
- 19. “Engrosamiento importante de la pared, se observa una placa en la pared que contiene macrófagos y calcificación que corresponde a la placa de ateroma” “Arteria elástica con sus 3 capas” Los ateromas típicos contienen una cantidad de lípidos relativamente abundante, pero algunas de las denominadas placas fibrosas están compuestas casi exclusivamente por células musculares lisas y tejido fibroso; los ateromas también sufren calcificación.
- 20. Modificaciones de las placas ateroescleróticas de trascendencia clínica Rotura, ulceración o erosión de la superficie luminal de las placas ateromatosas: induce la formación del trombo y estos pueden ocluir parcial o totalmente la luz provocando isquemia tisular. Si el paciente sobrevive, los trombos se organizan y se incorporan a la placa en crecimiento. Ateroembolia: La placa rota puede liberar detritus en la sangre y producir microembolias compuestas por el contenido de la placa. Formación de un aneurisma: La presión o la atrofia isquémica que induce la ateroesclerosis en la capa media subyacente, con pérdida del tejido elástico, causa debilitamiento estructural, que puede provocar la dilatación aneurismática y la rotura del vaso.
- 21. Consecuencias clínicas de la enfermedad ateroesclerótica El infarto de miocardio, el infarto cerebral, los aneurismas aórticos y la enfermedad vascular periférica son las consecuencias clínicas más importantes de la ateroesclerosis. Las arterias elásticas grandes Ej. aorta, carótidas e ilíacas las musculares de tamaño grande y mediano Ej: coronarias, renales y poplíteas Por que “Resumen de la historia natural, de las características morfológicas, de los fenómenos patógenos principales y de las complicaciones clínicas de la ateroesclerosis”
- 22. Las principales consecuencias fisiopatológicas dependen del tamaño del vaso afectado, del tamaño y de la estabilidad de las placas, y del grado en el que estas rompan la pared del vaso: La oclusión de los vasos más pequeños compromete la perfusión tisular La rotura de la placa puede dejar expuestos los restos ateroescleróticos, lo que provocaría trombosis vascular aguda o embolias distales La destrucción de la pared del vaso subyacente puede dar lugar a la formación de un aneurisma, con rotura y/o trombosis secundarias
- 23. En las primeras etapas de la estenosis ateroesclerótica, el remodelado de la media tiende a respetar el diámetro de la luz aumentando la circunferencia del vaso. Sin embargo, el remodelado está sujeto a ciertos límites y, finalmente, el ateroma en expansión limita el flujo sanguíneo. La estenosis crítica es el punto clave en el que la oclusión crónica limita el flujo tan intensamente que la demanda tisular es mayor que el aporte sanguíneo.
- 24. En la circulación coronaria (y en otras) se produce con una oclusión fija de aproximadamente el 70%. En reposo, los pacientes afectados tienen una perfusión cardíaca adecuada, pero con el ejercicio, por poco que sea, la demanda es mucho mayor que el aporte y aparece presentan angina estable. Las consecuencias de la hipoperfusión arterial crónica debida a la ateroesclerosis en varios lechos vasculares comprenden isquemia intestinal, muerte súbita cardíaca, encefalopatía isquémica y claudicación intermitente. Modificaciones agudas en la placa, la erosión o rotura de la placa desencadena una trombosis que provoca la obstrucción vascular parcial o completa. → Factores intrínsecos de las modificaciones agudas. Por ejemplo: estructura y composición de la placa → Factores extrínsecos de las modificaciones agudas. Por ejemplo: presión arterial
- 25. “Placa ateroesclerótica vulnerable y estable”. Contienen gran cantidad de: Células espumosas Lípidos extracelulares Inflamación Contienen: Cápsulas fibrosas engrosadas y con colágeno denso Núcleos ateromatosos subyacentes mínimos Inflamación mínima