Asci25sep2012 2

DESCRIBEN LAS CARACTERISTICAS DE LOS TRASTORNOS
AUTOINMUNES DEL OIDO INTERNO
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
Las enfermedades autoinmunes son trastornos frecuentes y, muchas veces, tienen
consecuencias devastadoras. La principal característica de la enfermedad autoinmune del
oído interno (EAOI) es la presencia y persistencia de procesos inflamatorios en ausencia
aparente de patógenos, lo que lleva a la destrucción de los tejidos blanco. Probablemente,
estos trastornos tienen relación con una predisposición genética subyacente que genera la
expresión del trastorno autoinmune como consecuencia de defectos inmunorregulatorios
de la respuesta inmunológica a patógenos ambientales desconocidos (Fig. 1).

Genes
Enfermedad autoinmune
Ambiente
Regulación inmunológica

El concepto de que el sistema inmunológico puede jugar un papel en algunos tipos de
pérdida de audición idiopáticas o de trastornos vestibulares ha sido introducido durante
las primeras décadas del siglo pasado por Joannovic1 y Masugi.2 En 1958, Lehnard3
postuló la sospecha de que algunos casos de pérdida auditiva bilateral repentina podían
estar relacionados con la producción de anticuerpos anticocleares. Kikuchi4 escribió
acerca de la “otitis simpática”, en la cual la cirugía de un oído afectaba la audición del
oído contralateral. El autor propuso un fenómeno autoinmune como etiología. En 1961,
Beickert,5 y tres años después Terayama,6 publicó información que avalaba la
autoinmunidad en cócleas experimentales de conejillos de Indias. Distintas hipótesis

etiológicas relacionadas con mecanismos inmunológicos han sido propuestas en los
años subsiguientes por otros autores.7,8,9

En 1960, Cody y Williams,10 mientras investigaban el síndrome de Cogan, postularon la
hipótesis de que este síndrome no estaría confinado solo a la córnea y al VIII par
craneal, sino que, probablemente, formaría parte de una enfermedad generalizada,
caracterizada por alteraciones vasculares e identificable como enfermedad del colágeno.
En 1979, McCabe11 describió por primera vez una cohorte de 18 pacientes con pérdida
de audición asimétrica bilateral progresiva durante semanas o meses que respondió a la
terapia con esteroides. Este autor propuso la definición de pérdida auditiva autoinmune
y declaró la importancia de mantener un alto índice de sospecha en estos pacientes dado
que, si se llega a un diagnóstico en forma temprana, estos pueden ser tratados y
preservar así su audición. El trabajo alentaba, además, la investigación sobre este tema.

Actualmente, se cuenta con gran cantidad de información que avala el mecanismo
autoinmune para algunas de las afecciones del oído interno, entre las que se incluyen la
enfermedad de Menière, la otoesclerosis, la pérdida auditiva neurosensorial progresiva
(que se asocia con síntomas vestibulares en el 50% de los casos) y, posiblemente, un
pequeño porcentaje de sordera súbita.

Asimismo, en varias enfermedades autoinmunes sistémicas, el sistema vestíbulococlear
puede estar afectado. En otras palabras, una enfermedad autoinmune sistémica coexiste
en el 15 al 30% de estos pacientes.

Yoo12 ha elaborado las siguientes listas de enfermedades del oído con probables
características inmunológicas (Tabla 1) y de enfermedades autoinmunes que afectan la
audición y el equilibrio (Tabla 2). Las características clínicas de estas entidades pueden
ser diferentes según la presencia de unilateralidad o bilateralidad, forma de comienzo,
relación con el compromiso auditivo o vestibular, la tasa de progresión y la respuesta
terapéutica.

Existen varias teorías acerca de cómo puede surgir una enfermedad autoinmune del oído
interno, las cuales son análogas a las de otras enfermedades autoinmunes:
Reacciones cruzadas: anticuerpos o linfocitos T alterados causan daño accidental al
oído interno dado que el oído comparte antígenos comunes con una sustancia, virus o
bacteria potencialmente perjudicial contra la cual el organismo está actuando. En la
actualidad, esta es la principal teoría para explicar la enfermedad autoinmune del oído
interno (EAOI).

Daño ocasional: el daño al oído interno causa la liberación de citoquinas, las cuales
generan (luego de un período de latencia) reacciones inmunes adicionales. Esta teoría
podría explicar los ciclos de actividad y remisión que se observan en afecciones tales
como la enfermedad de Menière.

Intolerancia: el oído, como el ojo, puede constituir un sitio inmunológico parcialmente
privilegiado. Esto significa que el organismo puede no conocer todos los antígenos del
oído interno y, cuando estos se liberan (tal vez luego de una cirugía o una infección), el
organismo puede iniciar erróneamente un ataque contra el antígeno “exógeno”. En el
ojo, existe un síndrome llamado “oftalmía simpática” en el cual, luego de una lesión
penetrante en un ojo, se afecta el ojo contralateral. En el oído, el mismo mecanismo
podría verse involucrado en la llamada “cocleolaberintitis simpática”, la cual ha sido
reproducida en modelos con animales (Gloddeck).13
Factores genéticos: aspectos del sistema inmunológico controlados genéticamente
pueden incrementar la susceptibilidad o estar asociados con un incremento en la
susceptibilidad de trastornos auditivos frecuentes, tales como la enfermedad de Menière.
Bernstein et al,14 informaron que el 44% de los pacientes con enfermedad de Menière,
otoesclerosis y presbiacusia estrial presentaban un halotipo particularmente extendido
del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) (Dqw2-Dr3-c4Bsf-C4A0-G11: 15-
Bf:0.4-C2a-HSP70:7.5-TNF), comparado con solo el 7% de los controles.

Trastornos del oído interno mediados por el sistema inmune
Enfermedad autoinmune del oído interno

La incidencia de la enfermedad autoinmune del oído interno (EAOI) es difícil de
determinar: probablemente, se trata de una enfermedad rara, responsable de menos del
1% de todos los casos de alteraciones auditivas o mareos. Sin embargo, el diagnóstico
de la EAOI puede pasarse por alto debido a la falta de pruebas diagnósticas específicas.
La enfermedad parece ser más común en mujeres de entre 20 y 50 años, y se manifiesta
mediante una pérdida de audición neurosensorial (PANS) bilateral rápidamente
progresiva, y generalmente fluctuante, que se produce en un período de semanas a
meses.15 La progresión de la pérdida auditiva es, con frecuencia, demasiado rápida para
ser diagnosticada como presbiacusia y demasiado lenta para llevar al diagnóstico de
PANS súbita. Síntomas como inestabilidad generalizada, ataxia, intolerancia al
movimiento, vértigo posicional y vértigo episódico se encuentran con frecuencia
presentes en casi el 50% de los pacientes. En la serie de casos de McCabe,11 dos tercios
de los pacientes tenían un grado bajo de síntomas vestibulares sin crisis de vértigo.
Asimismo, una detallada historia clínica rara vez puede revelar trastornos endocrinos o
fiebre recurrente. La pérdida de audición bilateral sucede en el 80% de los pacientes15,
con umbrales audiométricos simétricos o asimétricos, aunque solo un oído se ve
afectado en los estadios iniciales. Casi el 25 al 50% de los casos también sufre de
acúfenos y sensación de plenitud auditiva, los cuales pueden ser fluctuantes. También,
puede presentarse parálisis facial, así como destrucción del tejido de la membrana
timpánica, del oído medio o del mastoides. No obstante, el examen físico del oído suele
ser normal.

Estos casos son análogos a la glomerulonefritis rápidamente progresiva. Si no se trata,
la inflamación del oído interno progresa a un daño grave e irreversible dentro de los 3
meses del comienzo del cuadro (y con frecuencia, más rápido). Desafortunadamente, la
respuesta inmunológica es perjudicial para el oído interno y da como resultado la
degeneración del órgano de Corti, de la estría vascular y del ganglio espiral, así como
cambios atróficos en el nervio coclear. Muchos estudios llevados a cabo en animales y
humanos han demostrado la degeneración de las estructuras del oído interno, los
cambios atróficos del nervio acústico y la formación de hidrops endolinfático.

Si bien podría ser deseable contar con pruebas específicas para detectar procesos
autoinmunes del oído interno, al momento en que se escribió el presente trabajo no
existía ninguna prueba disponible comercialmente que haya demostrado ser de utilidad.
Actualmente, el diagnóstico de la EAOI se realiza sobre la base del criterio clínico y la
respuesta positiva a los esteroides. Existen escasos indicios derivados de pruebas de
laboratorio que puedan indicar autoinmunidad. No se dispone de pruebas con antígenos
específicos (prueba de inhibición de la migración, prueba de transformación de
linfocitos y análisis de inmunotransferencia) que estén comercialmente disponibles y
que hayan demostrado ser útiles en el diagnóstico de enfermedades sistémicas
autoinmunes. En la práctica clínica, más allá de la tasa de eritrosedimentación, que
resulta indispensable, puede ser útil una prueba de detección sistemática de antígeno no
específico para comprobar una disfunción inmunológica sistémica; aun así, esta no se
correlaciona, necesariamente, con el diagnóstico de enfermedad del oído interno
mediada por el sistema inmunológico.

Se recomienda la realización de las siguientes pruebas: Análisis de sangre para
enfermedades autoinmunes: ESG/PCR (proteína C reactiva), inmunoglobulinas séricas
(IgM, IgG, IgA, IgE), niveles de complejos inmunes circulantes, anticuerpos
antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos

anticélulas endoteliales (AECA), anticuerpos antifosfolípidos/anticardiolipina, factor
reumatoideo, complemento C1Q, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos anti-TSH y
antimicrosomales, y pruebas de HLA.

Análisis de sangre para afecciones que se asemejan a los trastornos autoinmunes: prueba
de absorción de anticuerpos antitreponema fluorescentes (para sífilis), titulación para
enfermedad de Lyme, hemoglobina glucosilada (HbA1c) (para diabetes, la cual con
frecuencia también está mediada por el sistema inmune), VIH (el VIH está asociado con
neuropatía auditiva).

De todos modos, llevar a cabo esta búsqueda inmunológica exhaustiva no es
imprescindible cuando los recursos económicos son limitados.16 Se debe destacar que
una prueba disponible comercialmente, conocida como “inmunotransferencia anti-68
kD (hsp-70)” (OTOblotTM) logró detectar un proceso autoinmune local en el oído
interno en ausencia de procesos autoinmunes sistémicos y tuvo correlación con la
respuesta a los esteroides. Esta prueba utiliza el antígeno hsp-70 purificado derivado de
una línea celular de riñón bovino y se basa en la presunción de que la proteína 68-kDa
es la proteína de choque térmico 70 (hsp-70). Desafortunadamente, esta presunción ha
sido recientemente refutada: de hecho, hay cada vez más indicios de que el antígeno
blanco del anticuerpo de 68-kDa no es la hsp-70 (tal como se creyó en los últimos 15
años), sino la proteína 2 similar al transportador de colina humana.17,18 Además, esta
prueba tiene una sensibilidad y especificidad muy bajas.

El diagnóstico diferencial comprende:
Síndrome del acueducto vestibular dilatado.

Hipertensión endocraneana.

Enfermedad sifilítica del oído interno.

Enfermedad de Lyme.

Toxoplasmosis.

Tratamiento con fármacos ototóxicos.

Enfermedad de Charcot Marie Tooth.

Para una revisión más detallada de los trastornos autoinmunes del oído interno, véase
también Bovo et al19.

Enfermedad de Menière
Un mecanismo autoinmune parece ser el responsable del 6% de las formas unilaterales
de la enfermedad de Menière (EM), y del 16% de las formas bilaterales. Esta hipótesis
se ve respaldada por información experimental:
el hidrops puede ser inducido experimentalmente mediante la inyección de antígenos o
anticuerpos monoclonales;
los antígenos del oído interno con un peso molecular de 68 000, 58 000, 42 000 y 28
000 podrían ser los principales componentes que inducen la autoinmunidad de la EM en

conejillos de Indias;
el depósito de complejos inmunes circulantes puede producir inflamación e interferir
con la capacidad de filtración del saco;
se ha demostrado la presencia de anticuerpos antivirales y blastogénesis linfocitaria;
ciertos loci relacionados con el HLA D podrían estar asociados con la EM;
el saco endolinfático es el sitio de respuesta inmune del oído interno y constituye
también el lugar más involucrado en su patogénesis. Podría ser blanco de mediadores
liberados a partir de inhalantes sistémicos o reacciones alimentarias;
los cambios del hueso temporal se asocian con cambios inmunológicos;
la eficacia del tratamiento con esteroides.

La descripción de los aspectos clínicos de la EM escapa al objetivo de este capítulo;
para una revisión reciente y detallada, véase Sajjadi y Paparella.20

Hidrops endolinfático tardío (HET)
El HET es una entidad clínica que puede diferenciarse de la enfermedad de Menière y
que se caracteriza por la aparición de síntomas hidrópicos ipsilaterales o contralaterales
en el contexto de una pérdida auditiva neurosensorial profunda de larga data en un solo
oído. Esta asociación fue postulada por primera vez por Kamei et al21, y luego
caracterizada con el nombre de “sordera unilateral con vértigo posterior” por Wolfson y
Leiberman22 y Nadol et al.23 Por lo general, la sordera existente previamente es una
pérdida unilateral profunda de comienzo en la niñez: el tiempo que transcurre desde la
aparición de la pérdida auditiva hasta el comienzo del HET es de 1 a 74 años. Los niños
que presentan pérdida de audición unilateral tienen un 30% de riesgo de padecer HET a
lo largo de la vida, con un 17% del riesgo durante los primeros 15 años.21 El HET
también puede presentarse en la sordera congénita bilateral, y es cada vez más
reconocida como causa de mareos luego de un implante coclear.24,25 Existen dos tipos de
HET: el ipsilateral, en el cual los pacientes experimentan un comienzo con vértigo
episódico en el oído hipoacúsico, y el contralateral, en el cual se produce pérdida
auditiva fluctuante o vértigo episódico en el oído opuesto, que previamente tenía una
audición normal. La incidencia del tipo ipsilateral es mayor que la del contralateral,
pero este último es más común en pacientes de más edad.

Existen indicios que indican que, en forma análoga a la enfermedad de Menière,
también el tipo contralateral de HET tendría una etiología autoinmune.26 Asimismo, en
estudios histopatológicos llevados a cabo en el hueso temporal de personas afectadas
por HET contralateral se observaron cambios patológicos en los oídos hipoacúsicos
similares a los encontrados en la laberintitis viral, mientras que los cambios patológicos
de los oídos no hipoacúsicos se asemejaban a aquellos que se producen en la
enfermedad de Menière,27,28,29 lo que concuerda con la presunta fisiopatología común.

Los síntomas vestibulares son idénticos a los de la enfermedad de Menière. No obstante,
es importante diferenciar estas dos entidades clínicas, dado que los síntomas y la
evolución natural son generalmente más graves en el caso del HET.

Vestibulopatía bilateral (VB)
Rinne et al30, han estudiado los factores causales de la VB mediante una revisión
retrospectiva de 53 pacientes: se sospechó una etiología autoinmune en 5 casos (9%).
En una reciente revisión retrospectiva más amplia, de la que participaron 255 pacientes,

Zingler et al,31 determinaron la etiología de la VB en el 24% de los casos y encontraron
una etiología probable en el 25%. Las causas más comunes fueron ototoxicidad por
aminoglucósidos (13%), enfermedad de Menière (7%) y meningitis (5%).
Sorprendentemente, un importante subgrupo de estos pacientes (25%) tenían una
disfunción cerebelosa asociada y, de ellos, el 32% sufría también una polineuropatía
periférica, comparado con el 18% de los pacientes con VB, pero sin signos cerebelosos.
Por lo tanto, los autores han sugerido que, en muchos de estos casos, la VB podría estar
causada por procesos neurodegenerativos o autoinmunes. A pesar de las dificultades en
demostrar un mecanismo autoinmune en pacientes que padecen oscilopsia e
inestabilidad secundaria a VB, parece razonable admitir que alrededor del 5% de estos
casos sean probablemente causados por una respuesta autoinmune.

Afecciones audiovestibulares asociadas con trastornos autoinmunes sistémicos
Síndrome de Cogan
El síndrome de Cogan típico es una rara enfermedad que se produce en adultos jóvenes
y se caracteriza por queratitis intersticial no sifilítica, pérdida auditiva neurosensorial,
acúfenos y crisis de vértigo recidivantes, semejantes a las de la EM. La pérdida de
audición es, generalmente, bilateral y progresa a sordera completa en un período de 1 a
3 meses en el 60% de los casos.32 La enfermedad atípica se presenta con lesión ocular
inflamatoria (conjuntivitis, escleritis, iritis, coroiditis, hemorragia retiniana o
subconjuntival) y queratitis intersticial o sin ella. Si los síntomas audiovestibulares no
son similares a los de la EM, o suceden más de 2 años antes o después del comienzo de
los síntomas oculares, el paciente es considerado como portador de un síndrome de
Cogan atípico.32 La enfermedad atípica se asocia con vasculitis sistémica y trastornos
relacionados en el 20% de los casos. Además, se produce una insuficiencia aórtica de
alto riesgo en el 10% de los casos. Con frecuencia, se ha informado una clara asociación
entre las infecciones de vías respiratorias altas y el comienzo de este síndrome, y cada
vez hay más indicios de que una infección viral desencadenaría una respuesta de
anticuerpos que generaría inmunidad cruzada con proteínas similares a las del oído
interno, el ojo y, ocasionalmente, también otros órganos.

Estudios citopatológicos han demostrado que las células polimorfonucleares llegan
primero a los sitios de inflamación, seguidas de los linfocitos T y B, mientras que la
secreción de anticuerpos específicos podría ser un evento relativamente más tardío. En
forma concomitante al incremento de los componentes celulares se produce la
formación de una densa matriz extracelular. El oído interno parece tener gran dificultad
en eliminar esta matriz, la que resulta finalmente en osificación. Las alteraciones del
hueso temporal incluyen hidrops endolinfático, atrofia del órgano de Corti,
osteoneogénesis, degeneración de las células del ganglio espiral, degeneración quística
de la estría vascular, derrame del oído medio, desmielinización del nervio acústico y
vasculitis de la arteria auditiva interna.33

A pesar de la instauración de un rápido y adecuado tratamiento inmunosupresor, la
mayoría de los casos de síndrome de Cogan progresan a una pérdida auditiva profunda
bilateral, con requerimiento de implante coclear.

Síndrome de Behçet
El síndrome de Behçet es una enfermedad multisistémica caracterizada por la presencia

de ulceraciones genitales y orales recurrentes, así como de uveítis. El neuro-Behçet
(NB), originalmente descripto por Knapp en 1941,34 sucede en el 5.3% al 38% de los
pacientes, en los cuales constituye un factor adverso para el pronóstico. La pérdida de
audición neurosensorial ha sido informada en el 12% al 80% de los pacientes y la
pérdida vestibular, en el 25% al 38%.35,36,37,38 Asimismo, Kocer et al,39 han estimado que
la región bulboprotuberancial se ve afectada por lesiones focales en el 40% de los casos.
Aunque la NB es rara en la niñez (1 a 2% de los casos), Hatachi et al,40 describieron el
caso de un niño de 10 años que presentó fiebre, cefaleas, vértigo y pérdida auditiva.

Las trombosis de venas cerebrales son más frecuentes que las oclusiones arteriales, y
pueden ser la primera manifestación de la enfermedad de Behçet. Sin embargo, Lee et
al,41 y Gan et al,42 informaron casos clínicos de vértigo recidivante debido a múltiples
oclusiones recurrentes reversibles de la arteria basilar o de la arteria cerebelosa
posteroinferior (PICA).

Síndrome de Vogt Koyanagi Harada
El síndrome de Vogt Koyanagi Harada (VKH) es una entidad autoinmune sistémica
poco frecuente que afecta a los melanocitos localizados en la úvea, el oído interno, la
piel, el cabello y las meninges, y que se caracteriza por uveítis aguda (que causa
afectación visual bilateral), vértigo, pérdida auditiva, alopecia, vitiligo, cefaleas y
pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. Frecuentemente, el comienzo de la enfermedad
se anuncia con signos de irritación meníngea, que incluyen cefaleas graves y dolor
periocular. Ocasionalmente, rigidez de cuello y síntomas otológicos como acúfenos y
vértigo aparecen tempranamente en el episodio inflamatorio. La presencia de disfunción
vestibular periférica, con nistagmus horizontal o rotatorio horizontal y disminución de
la función laberíntica en la prueba calórica, fue observada en la mayoría de los pacientes
por Yoshimoto.43 Además, Thara y Sekitani44 informaron que las pruebas de función
vestibular dieron resultados anormales en el 77% de los pacientes, mientras que signos y
síntomas de compromiso del sistema nervioso central raramente han sido demostrados.
Asimismo, en una serie reciente de 24 pacientes descripta por Ondrey et al,45 solo uno
(4%) tuvo vértigo; la elevación del umbral de tonos puros fue prevalente en ocho de
ellos (33.3%), y dos (8.3%) experimentaron acúfenos. Sin embargo, tal como
destacaron estos autores, es posible que los pacientes con síndrome de VKH no tratado
puedan sufrir alteraciones audiovestibulares más frecuentes y de mayor gravedad de lo
que ha sido observado en esta cohorte de pacientes.

Trastornos del sistema vestibular central
Diversos trastornos del sistema nervioso central que presentan un patrón inflamatorio
pueden comprometer a la vía vestibular central debido a la frecuente localización de las
lesiones en el tronco encefálico.

Ciertamente, su etiología no es infecciosa y podría tener relación con un mecanismo
autoinmune. La prevalencia y relevancia de los síntomas vestibulares en las
características clínicas de estos pacientes puede variar desde marginal hasta
preeminente; en pocos casos, el vértigo y los mareos pueden presentarse como
manifestaciones iniciales del trastorno autoinmune.46

Estos trastornos están representados por:

Esclerosis múltiple.

Encefalitis autoinmune.

Vasculitis (síntomas vestibulares en el 20% de los casos)
Sistémica.

Angeítis primaria del sistema nervioso central.

Síndrome de Susac (también llamado síndrome SICRET: infartos pequeños en tejido
coclear, retiniano y encefálico).47

Encefalomielitis paraneoplásica.48

Paquimeningitis hipertrófica crónica autoinmune.49

Tratamiento
Hasta la fecha, no existen registros de ensayos aleatorizados sobre el tratamiento de los
trastornos del oído interno mediados por el sistema inmunológico. Si bien la mayoría de
los clínicos concuerdan en que este tipo de afecciones requiere un tratamiento rápido y
agresivo, es difícil iniciar una terapia con corticoides o inmunosupresores cuando el
diagnóstico es incierto. Al igual que lo observado por Agrup,50 esto es especialmente
cierto para el caso de la población pediátrica, debido a los riesgos que suponen los
graves efectos colaterales y la posibilidad de implementar un tratamiento prolongado.

Más allá de estas consideraciones, por lo general se recomienda prednisolona, 1 mg/kg
por día durante 4 semanas, seguido de un ajuste gradual por varias semanas para llegar a
una dosis de mantenimiento de 10 a 20 mg por día. La terapia a corto plazo o a largo
plazo con una dosis menor no fue eficaz o parece aumentar el riesgo de recidivas. Con
frecuencia, los pacientes logran aprender cuál es la dosis de mantenimiento necesaria
para preservar su audición, dado que la actividad de la enfermedad crece y decrece
constantemente. Si durante la etapa de ajuste de dosis la audición empeora súbitamente
o reaparecen los acúfenos en uno o ambos oídos, está indicada la repetición de la dosis
alta utilizada en el tratamiento inicial. La administración transtimpánica de esteroides ha
demostrado mejorar la audición y aliviar los síntomas del equilibrio de la EAOI en un
pequeño estudio.51 Son necesarios ensayos de mayor tamaño para determinar la
verdadera eficacia de la administración oral o transtimpánica de fármacos.52 En
pacientes que no responden a los esteroides luego de 6 a 8 semanas, se ha utilizado
metotrexato y ciclofosfamida en terapias a largo plazo.53,54 Estos agentes se asocian con
una considerable toxicidad, por lo que la decisión de cuándo y cómo utilizarlos debe ser
siempre multidisciplinaria. Además, recientes estudios han cuestionado la eficacia del
metrotrexato en la EAOI.55 La dosis oral habitual de esta sustancia es de 7.5 a 20 mg en
forma semanal, con suplemento de ácido fólico. La ciclofosfamida combinada con
esteroides ha sido utilizada con el siguiente régimen: ciclofosfamida, 5 mg/kg por día
por vía intravenosa por 2 semanas, seguido de un período de descanso de 2 semanas y,
luego, un período final de infusiones de 2 semanas. Otros tratamientos han sido
utilizados sobre una base más o menos empírica y con resultados contradictorios:
plasmaféresis,56 anticoagulación, agentes antitrombóticos, inmunoglobulinas
intravenosas y oxígeno hiperbárico. También, varios laboratorios investigaron la

posibilidad de emplear terapia celular o génica para reemplazar las células dañadas del
oído en la EAOI. Las pruebas de laboratorio en modelos con animales son promisorias,
pero aún se requiere mucha más información para determinar su eficacia y
seguridad.57,58

Experiencia personal
Casos clínicos especiales de enfermedades autoinmunes con síntomas
audiovestibulares
Esclerosis múltiple
En algunos casos de esclerosis múltiple, las primeras manifestaciones clínicas están
representadas por síntomas audiovestibulares, por lo que el especialista en
otorrinolaringología debe tener presente esta posibilidad.

Un hombre de 34 años sufrió episodios de mareos sin pérdida de audición; al examen,
presentaba nistagmus rotatorio horizontal espontáneo hacia la derecha en posición
primaria y en la mirada a la derecha. No tenía disartria, diplopía, oftalmoparesia,
debilidad de miembros, dismetría o pérdida sensorial; los potenciales evocados
auditivos de tronco encefálico (PEAT) eran normales. Diez días después, apareció
súbitamente una pérdida de audición en el oído izquierdo, y en los PEAT, los sacádicos
horizontales y la prueba de seguimiento visual eran patológicos. La resonancia
magnética (RM) reveló lesiones con refuerzo en el bulbo raquídeo posterolateral
izquierdo y en el pedúnculo cerebeloso inferior (Fig. 2).

Enfermedad de Behçet
A veces, las manifestaciones audiovestibulares son preeminentes respecto de otras
manifestaciones clínicas, como sucede en este caso.

Se trata de un hombre de 36 años cuya primera manifestación clínica fue una trombosis
venosa profunda cuando tenía 26 años, seguida de otro episodio similar 3 años después.
Durante ese período, experimentó una súbita pérdida de audición del oído derecho,
restringida a las frecuencias medias; la prueba de respuesta auditiva del tronco cerebral
(ABR) y la RM eran normales. Durante los últimos seis años, el paciente sufrió
episodios recurrentes de vértigo agudo y el umbral auditivo disminuyó progresivamente
en las frecuencias altas en forma bilateral. Aparecieron escasas manifestaciones
mucocutáneas: pequeñas úlceras orales o lesiones de tipo papulopústulas en tronco y
miembros inferiores. No se diagnosticó ninguna otra manifestación.

Paquimeningitis craneal hipertrófica autoinmune
La paquimeningitis craneal hipertrófica (PCH) es una rara forma de proceso
inflamatorio crónico fibrosante, que se caracteriza por un notable engrosamiento de la
duramadre intracraneal. En la mayoría de los casos (80%), se desconoce la etiología,
aunque las formas secundarias pueden ser el resultado de enfermedades infecciosas o
neoplásicas. La variedad idiopática constituye un diagnóstico de exclusión y,
probablemente, representa una enfermedad autoinmune focal. La manifestación clínica
más frecuente son las cefaleas y, en un pequeño porcentaje de pacientes, puede ser el
único síntoma por muchos años; en general, las cefaleas se presentan diariamente en
forma crónica, asemejándose a una migraña crónica.59 La segunda manifestación clínica
más frecuente es la parálisis de nervios craneales, que se debe al atrapamiento o al daño
isquémico que sufren las estructuras neurovasculares a nivel del agujero occipital de la
calota basal debido a la duramadre engrosada. El nervio acústico es el que se
compromete más habitualmente y, en términos de frecuencia, es seguido por el nervio
óptico, ocular y craneal inferior. En estos pacientes, se ha descripto pérdida de audición
neurosensorial progresiva, mareos y crisis de vértigo recidivantes.60,61 El diagnóstico se
lleva a cabo mediante RM con gadolinio y biopsia abierta de la duramadre en casos
seleccionados. Lamentablemente, la PCH tiene una progresión lenta e insidiosa;
además, es común encontrar una mejoría transitoria, ya sea espontánea o posterior al
tratamiento con esteroides. Por estas razones, es frecuente que el diagnóstico se retrase,
lo cual puede tener graves consecuencias, especialmente en casos de compromiso del
nervio óptico.

Un hombre de 68 años concurrió a la consulta por episodios recurrentes de vértigo,
inestabilidad en la marcha, acúfenos bilaterales y pérdida de audición bilateral
progresiva. También se quejaba de cefaleas crónicas refractarias al tratamiento
analgésico. La historia clínica registraba antecedentes de hipertensión arterial leve y un
episodio de diplopía transitoria y visión borrosa en el ojo derecho a los 53 años. Siete
años después, a los 60 años, sufrió un cuadro de cefalea difusa asociada con dolor
retroorbitario y ceguera monocular progresiva del lado izquierdo con diagnóstico de
neuropatía óptica. La audiometría de tonos puros mostró una pérdida auditiva
neurosensorial bilateral con pendiente hacia abajo. La ABR era normal; el examen
vestibular mostró una paresia canalicular bilateral completa. El examen neurológico
reveló marcha atáxica y ligera paresia del nervio motor ocular externo derecho. La RM
de cerebro presentó un engrosamiento difuso de la duramadre intracraneal con un
máximo de engrosamiento alrededor del hemisferio parietal izquierdo (Fig. 3). Además,
los canales auditivos internos estaban ocupados por una extensión de la duramadre
engrosada, por lo que los nervios facial y auditivo no eran visibles (Fig. 4).

Implante coclear en el síndrome de Cogan
En nuestra serie de 500 pacientes adultos que recibieron un implante coclear en los
últimos 10 años, 3 se habían vuelto sordos debido al síndrome de Cogan (0.6%). En 4
oídos, la matriz de electrodos fue insertada sin complicaciones en la escala timpánica en

dirección posterolateral a través del receso facial, mientras que, en un oído, la inserción
requirió una extensión mediante perforación de la porción basal del meato auditivo
externo, lo que permitió la posterior introducción de todos los electrodos en la escala
vestibular.

En un caso, se produjo osificación coclear luego del implante, y de los 22 electrodos de
la matriz, 4 fallaron progresivamente y otros 6 debieron apagarse debido a la generación
de sensaciones dolorosas agregadas en los estímulos de alta intensidad. Por lo tanto,
luego de un buen resultado inicial a los 3 meses, que se correlacionó con la categoría
más alta, la habilidad de percepción del discurso empeoró a identificación de palabras
en ambiente cerrado al año posimplante y permaneció sin cambios luego de un
seguimiento de 11 años.

El segundo paciente alcanzó el reconocimiento de palabras en ambiente abierto (90%) a
los 3 meses posimplante, aunque, a los 18 meses, se quejó de una reducción abrupta del
volumen con el implante derecho, que requirió un incremento del estímulo eléctrico.
Asimismo, a los 30 meses posimplante, no se observó una variación significativa en la
impedancia eléctrica en ninguno de los electrodos de ambos implantes, y continuaron
los buenos resultados funcionales.

El tercer paciente alcanzó la categoría de identificación, aunque la impedancia eléctrica
y el umbral asistido persistieron dentro de valores aceptables. Probablemente, el
limitado beneficio obtenido en este último paciente se deba a una falta de sincronía
auditiva, consecuencia típica del síndrome de Cogan, o a factores cognitivos y
psicológicos que interfieren con el proceso auditivo.

Conclusión
La fibrosis y osificación coclear constituye un desafío en el síndrome de Cogan: aun
cuando un rápido implante coclear permite la inserción de una matriz de electrodos
completa y regular, los buenos resultados iniciales pueden verse limitados por un
progresivo incremento en la impedancia eléctrica de alguna porción de la matriz. Por lo
tanto, en algunos casos, los buenos resultados perceptivos pueden deteriorarse en el
período posimplante. No obstante, a pesar de la necesidad de estrategias de colocación
específicas y de la aparición de complicaciones o estimulación del nervio facial, las
mejorías obtenidas en las pruebas de discriminación del discurso avalan el uso del
implante coclear en pacientes con este síndrome.

DEMUESTRAN LA SEGURIDAD Y EFICACIA DE LA ReSIIC editado en:
CONVERSION DE LA TERAPIA CON TACROLIMUS DE
LIBERACION PROLONGADA EN PACIENTES CON Farmacología
TRASPLANTE HEPATICO

En pacientes estables con trasplante hepático, la conversión de la
terapia con tacrolimus convencional a una formulación de Trasplant
liberación prolongada en una proporción de 1 mg a 1 mg resultó es
bien tolerada, con preservación de la exposición al fármaco y de los
parámetros de función renal.

Transplant International 25(3):283-293 Mar, 2012

Autores:
Thorburn D, Boillot O, Wolf P, Sanko-Resmer J
Gastroent
Institución/es participante/s en la investigación: erología
University Hospital CLO Medicina Farmacéutica
Medicina Interna
Título original: Nefrología y Medio
Renal Function, Efficacy and Safety Postconversion from Twice- to Interno
Once-Daily Tacrolimus in Stable Liver Recipients: An Open-label
Multicenter study

Título en castellano:
Función Renal, Eficacia y Seguridad Posteriores a la Conversión de
Tacrolimus de Dos Tomas Diarias a Una Toma Diaria en Pacientes
Trasplantados Hepáticos Estables: un Estudio Multicéntrico de
Diseño Abierto

Extensión del Resumen-SIIC en castellano:
3.14 páginas impresas en papel A4

Introducción
El tacrolimus (Prograf®) es un inmunosupresor que se encuentra disponible en presentaciones
de liberación inmediata de 2 tomas diarias para la prevención y el tratamiento del rechazo del
trasplante renal, hepático y cardíaco. Asimismo, se utilizan formulaciones de tacrolimus de
liberación prolongada (TAC-AP; Advagraf®) de una toma diaria, que aseguran una exposición
sostenida y podrían mejorar los resultados a largo plazo.
La falta de cumplimiento terapéutico de la inmunosupresión en los pacientes con trasplante
hepático constituye una causa significativa de rechazo tardío y de mortalidad en estos enfermos.
Esta menor adhesión a la terapia induce niveles valle de los fármacos por debajo del umbral
terapéutico o provoca exposición variable; en el caso de los inhibidores de la calcineurina, el
intervalo terapéutico es estrecho, por lo que las fluctuaciones en los niveles pueden inducir
rechazo y pérdida del injerto. Las estrategias para optimizar el cumplimiento terapéutico, como
la reducción de la frecuencia de dosificación, se consideran relevantes en el largo plazo. Un
régimen simplificado de una toma diaria parece optimizar la adhesión y mejorar la exposición a
los fármacos.
En modelos previos, se ha señalado que el TAC-AP es equivalente al tacrolimus convencional
en sujetos con trasplante hepático de novo. La relación entre el área bajo la curva y los niveles
valle del fármaco es similar para el tacrolimus convencional y el TAC-AP, por lo cual se
proponen como meta los mismos niveles valle para ambas formulaciones. En un estudio se
observó que la exposición al TAC-AP en estado de equilibrio es igual a la informada para el
tacrolimus convencional tras la conversión de la dosis total diaria en una equivalencia de 1 mg a
1 mg. Se destaca que el 80% de los pacientes no requirieron ajustes de la dosis tras la
conversión. La insuficiencia renal es una causa de morbimortalidad en los pacientes
trasplantados hepáticos; por lo tanto, el mantenimiento de una adecuada función renal es
relevante.
En el presente análisis, se propuso la evaluación de la función renal, la eficacia y la seguridad en
enfermos trasplantados hepáticos estables tras la conversión de la terapia con tacrolimus
convencional a TAC-AP en una relación de 1:1.

Pacientes y métodos
Se llevó a cabo un estudio de fase IIIb, multicéntrico y de diseño abierto, con el fin de evaluar la
seguridad y eficacia de un tratamiento inmunosupresor basado en TAC-AP en sujetos estables
con trasplante hepático. Durante un período de preinclusión de 6 semanas, los pacientes
continuaron recibiendo tacrolimus convencional hasta el primer día del estudio. Se
seleccionaron aquellos enfermos de al menos 18 años con un trasplante hepático efectuado no
menos de 12 meses antes del estudio, que permanecían estables bajo tratamiento con tacrolimus
convencional en dosis no modificadas en las 12 semanas previas. Los niveles valle del fármaco
debían encontrarse entre 5 a 15 ng/ml sin cambios en el esquema inmunosupresor durante las 12
semanas precedentes. No se permitió la participación de sujetos con otros trasplantes no
hepáticos, eventos de rechazo agudo en las 12 semanas previas (o dentro de las 24 semanas
previas con requerimiento de anticuerpos antilinfocitos), neoplasias posteriores al trasplante,
enfermedades psiquiátricas o clínicas inestables, abuso de sustancias, proteinuria > 2 g en 24 h,
depuración estimada de creatinina (DEC) < 40 ml/min calculado mediante la fórmula de
Cockcroft-Gault, niveles de transaminasas por encima de tres veces el máximo valor normal o
bilirrubinemia > 50 µmol/l, entre otros.
En los participantes seleccionados, se modificó el tratamiento sobre la base de una tasa de
conversión de 1:1 a TAC-AP en una sola toma diaria matutina, 1 h antes del desayuno ó 2 a 3 h
después de esa comida. Durante el estudio, se permitieron ajustes en la dosificación de TAC-AP
sólo en aquellos casos en que la indicación surgiera de la evaluación clínica o ante desviaciones
mayores del 20% del promedio de los niveles valle informados en la fase de preinclusión.
Se definió como criterio principal de valoración la diferencia relativa de la media de la DEC en
el estado de equilibrio durante el período de preinclusión, en comparación con lo descrito
durante las semanas 6 a 12 de administración de TAC-AP en un modelo de análisis por
protocolo (PP). Los criterios secundarios de valoración incluyeron la incidencia de rechazo
agudo y de casos comprobados por biopsia (RACB), los efectos adversos (en general y las
formas graves), la sobrevida del paciente y el injerto y los cambios en la presión arterial, la
hemoglobina glucosilada (HbA1c) y los parámetros de función hepática.
Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas. En el análisis por
intención de tratar (IDT) se incluyeron todos los sujetos que habían recibido al menos una dosis
de medicación tanto en la etapa de preinclusión como durante el protocolo. En el análisis PP se
incluyeron los sujetos del grupo por IDT sin disrupciones significativas del protocolo, mientras
que en grupo de análisis de seguridad se contemplaron todos los pacientes que habían recibido al
menos una dosis de medicación en el período de preinclusión o durante el protocolo de los
cuales se disponía de datos posteriores a la primera dosis.

Resultados
Los grupos de análisis de seguridad, de IDT y de análisis PP fueron integrados por 112, 98 y 80
enfermos, en ese orden. Las causas que motivaron el trasplante eran la cirrosis (64.3%, con
predominio de la etiología alcohólica [38.8%]) y el carcinoma hepatocelular (18.4%) en la
población por IDT. En este grupo de análisis, la prevalencia de hipertensión arterial era de
57.1%.
Los expertos aseguran que la media de la dosis diaria de tacrolimus convencional se mantuvo
sin cambios (3.7 ± 1.8 mg) durante el período de preinclusión. La dosis del TAC-AP se estimó
3.7 ± 1.8 mg en la primera semana con un leve incremento a 3.9 ± 1.8 mg hacia la semana 12.
En forma global, no se reconocieron diferencias significativas entre los promedios de la dosis
total para cada una de las etapas. Asimismo, todos los pacientes del grupo por IDT que
ingresaron en el protocolo se mantuvieron bajo monoterapia con TAC-AP durante el
seguimiento. Se cita que el 74.5% de los participantes de la población por IDT no requirieron

modificaciones de la dosis para mantener los niveles valle deseados de tacrolimus; al considerar
el 25.5% restante, fue necesario un único cambio de la dosificación en el 64% de los casos. La
mayor parte de los ajustes se llevaron a cabo durante las semanas 2 a 4, aunque no se identificó
un patrón específico para esta minoría de individuos que requirieron modificaciones de la dosis.
Tras la conversión, se describió una reducción de la media de los niveles valle de tacrolimus de
7.36 ng/ml al finalizar el período de preinclusión a 6.25 ng/ml en la primera semana de
administración de TAC-AP. No obstante, los niveles se mantuvieron estables durante el resto del
seguimiento. Estos valores fueron significativamente menores que los informados durante el uso
de tacrolimus convencional (7.5 ng/ml contra 6.5 ng/ml; p < 0.0001). Se verificó un incremento
de la dosis ajustada en función de los niveles valle al pasar de tacrolimus convencional a TAC-
AP (3.9 mg a 4.5 mg; p = 0.0003), si bien se comprobó también una reducción de la variabilidad
interindividual e intraindividual de estos niveles tras la conversión. Se acota que no se
requirieron cambios en la terapia inmunosupresora asociada durante el estudio.
En relación con el criterio principal de valoración en el modelo PP, se demostró la no
inferioridad del TAC-AP en comparación con el tacrolimus convencional, con una diferencia
relativa en la media de la DEC durante la fase de equilibrio de -0.1% ± 6.3% (intervalo de
confianza del 95% de -1.4% a 1.1%, situado por encima del margen predefinido de no
inferioridad de -10%). Los resultados en un modelo por IDT fueron similares. Tanto la media de
la DEC como de la creatininemia se mantuvieron estables durante ambas etapas del ensayo.
Según manifiestan los autores, no se informaron casos de RACB, mortalidad o pérdida del
injerto durante los períodos del estudio. La incidencia de efectos adversos vinculados con el
tratamiento fue baja a lo largo del seguimiento, con una incidencia menor durante la
administración de TAC-AP con el período de preinclusión en el que se utilizó tacrolimus
convencional. Ninguno de los efectos adversos graves descritos en al menos el 3% de los
participantes (colangitis, hepatitis alcohólica) fue atribuido al tratamiento. Ningún participante
abandonó el protocolo durante la fase de administración de TAC-AP como consecuencia de un
efecto adverso.
Entre el último día del período de preinclusión y la semana 12 de indicación de TAC-AP, se
comprobó una reducción significativa de la presión arterial media ambulatoria de 24 h (2 mm
Hg; p = 0.0084). Las cifras de presión sistólica y diastólica también disminuyeron, aunque de un
modo no significativo. No se describieron cambios de significación estadística en los valores de
HbA1c, de transaminasas y de la mayor parte de los parámetros hemáticos y bioquímicos. La
proteinuria se mantuvo en niveles reducidos durante el estudio.

Discusión
Los investigadores afirman que se demostró la no inferioridad del TAC-AP en términos del
criterio principal de valoración (diferencia relativa de la DEC), tanto en la población definida
por IDT como en un modelo PP. En ambas fases de evaluación, los niveles valle de tacrolimus
se mantuvieron en el límite inferior del intervalo recomendado de 5 a 15 ng/ml, pero ambas
formulaciones se asociaron con adecuados niveles de inmunosupresión, sin eventos de rechazo
agudo. Tras la conversión a TAC-AP, se señaló una leve reducción en la exposición al
tacrolimus, puesta de manifiesto en la disminución en la mediana de los niveles valle durante la
primera semana. No obstante, sólo una minoría de los participantes requirió modificaciones en
la dosis, con valores medios que se mantuvieron estables en un intervalo de 6.2 a 6.5 ng/ml en la
semana 2 y hasta el final del seguimiento. Se reconoce que la variabilidad interindividual e
intraindividual de los niveles valle del fármaco se redujo tras la conversión a TAC-AP. Por lo
tanto, esta modalidad de tratamiento se asoció con una exposición más congruente y predecible
al tacrolimus, en coincidencia con lo observado en otros ensayos previos.
Se requirió modificación de la dosis en el 25% de los enfermos, con predominio de las semanas
2 a 4. Se hace hincapié en la importancia de la vigilancia inicial durante el proceso de

conversión para asegurar niveles adecuados de exposición al tacrolimus. De todos modos, se
destaca que un único cambio de dosis fue en general suficiente para mantener los niveles valle
recomendados para este fármaco.
Alrededor del 50% de los participantes recibieron monoterapia con tacrolimus convencional o
TAC-AP en una u otra fase del estudio, mientras que la mayoría de los pacientes no requirió
cambios en la dosificación. Así, se sugiere que la conversión de la terapia con tacrolimus
convencional a TAC-AP es posible en la mayoría de los sujetos trasplantados hepáticos estables
y puede concretarse con seguridad en una relación de 1 mg a 1 mg. Se admite además que
pueden elegirse las mismas metas para los niveles valle del fármaco en el contexto de ambas
formulaciones.
La función renal se mantuvo estable en ambas etapas del tratamiento, dada la no inferioridad del
TAC-AP en relación con el tacrolimus convencional. El mantenimiento de una adecuada
función renal se considera relevante en pacientes con trasplantes no renales, dado que la
insuficiencia renal es una causa importante de morbimortalidad. Además, la conversión de
tacrolimus convencional a TAC-AP en individuos estables con trasplante hepático no modificó
la incidencia y la naturaleza de los rechazos agudos y no se informaron pérdidas del injerto o
casos de mortalidad durante el estudio o tras su interrupción. Aunque se verificó un descenso
pequeño (media de 2 mm Hg) pero significativo de la presión arterial media, se postula que su
repercusión clínica o fisiológica parece limitada.

Conclusiones
En pacientes estables con trasplante hepático, la conversión de la terapia con tacrolimus
convencional a TAC-AP en forma directa y con una proporción de 1 mg a 1 mg resultó bien
tolerada, con preservación de la exposición al fármaco y con necesidad de ajuste de la dosis en
sólo la cuarta parte de los enfermos. La función renal se mantuvo estable luego de la conversión.
En consecuencia, se señala que esta modificación del tratamiento es posible sin riesgo de
rechazo agudo a corto plazo y con la posibilidad de incrementar el cumplimiento terapéutico
mediante la reducción de la frecuencia de administración del fármaco.

DISCUTEN LAS VENTAJAS DE LA MONOTERAPIA CON ReSIIC editado en:
OLANZAPINA EN COMPARACION CON OTROS
ANTIPSICOTICOS Salud Mental

Windlesham, Reino Unido Farmacología
Medicina Farmacéutica
La polifarmacia en la esquizofrenia se recomienda en ocasiones
ante la necesidad de reemplazar un antipsicótico por otro. No
obstante, su empleo en la práctica clínica es habitual a pesar de la
ausencia de información suficiente sobre su efectividad.

Journal of Nervous and Mental Disease 200(7):637-643 Jul,
2012

Autores:
Novick D, Ascher-Svanum H, Haro JM

Institución/es participante/s en la investigación:
Eli Lilly & Company Ltd.

Título original:
Antipsychotic Monotherapy and Polypharmacy in the Treatment of
Outpatients With Schizophrenia in the European Schizophrenia
Outpatient Health Outcomes Study

Monoterapia y Polifarmacia Antipsicótica para el Tratamiento
Ambulatorio de los Pacientes Esquizofrénicos en el Estudio
Europeo Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO)


Introducción y objetivos
El tratamiento inicial de los pacientes esquizofrénicos generalmente consiste en la monoterapia
antipsicótica. Si bien la polifarmacia se recomienda en ocasiones ante la necesidad de
reemplazar un antipsicótico por otro, su empleo en la práctica clínica es habitual. La
información sobre la efectividad de la polifarmacia es limitada. Entre sus desventajas se destaca
la alteración del cumplimiento y el aumento del costo del tratamiento. También se halló que la
polifarmacia afecta el registro electroencefalográfico, aumenta los delirios y los síntomas
obsesivo-compulsivos, puede favorecer la aparición de síntomas extrapiramidales e incrementa
el riesgo de interacciones farmacológicas, entre otras desventajas.
El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar los factores relacionados con el
inicio de la monoterapia antipsicótica y las diferencias asociadas con la monoterapia con
distintos antipsicóticos atípicos en pacientes esquizofrénicos.

Se empleó la información obtenida en el estudio naturalista, prospectivo y observacional
Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (SOHO), de tres años de duración. Participaron
pacientes esquizofrénicos de 18 años en adelante que debían iniciar o modificar el esquema de
tratamiento antipsicótico. Todas las decisiones terapéuticas fueron tomadas por los profesionales
tratantes. Se prestó especial atención a los pacientes que iniciaban el tratamiento con olanzapina,
quetiapina, risperidona o amisulpirida y cumplieron con los controles pautados durante el primer
año de estudio.

Resultados
Se incluyeron 6 866 pacientes de los cuales el 64%, 23%, 9% y 4% recibieron olanzapina,
risperidona, quetiapina y amisulpirida, respectivamente, como monoterapia o en combinación
con otro antipsicótico. La probabilidad de monoterapia disminuyó entre los participantes con un
cuadro clínico grave y duradero. El funcionamiento social adecuado se asoció con un aumento
de la probabilidad de recibir monoterapia.
El 63.2% de los pacientes continuaron la monoterapia durante el año de seguimiento. Dicha
continuidad tuvo lugar en el 66.8% de los individuos tratados con olanzapina, porcentaje
significativamente superior en comparación con el hallado al considerar las cohortes tratadas
con risperidona, quetiapina o amisulpirida. Los sujetos tratados con olanzapina mantuvieron la
monoterapia inicial durante un período más prolongado en comparación con el resto de los
grupos. Asimismo, el tratamiento con olanzapina en combinación con otro agente fue
reemplazado por la monoterapia en forma más rápida frente a lo observado ante el tratamiento
combinado con los demás antipsicóticos.
El inicio del tratamiento con olanzapina se asoció con una probabilidad superior de monoterapia

luego de un año de seguimiento en comparación con el inicio del tratamiento con risperidona,
quetiapina o amisulprida. La olanzapina también aumentó la probabilidad de persistencia
terapéutica. No se hallaron diferencias significativas al comparar el tratamiento con risperidona,
quetiapina y amisulpirida. La cantidad de días de continuidad de la monoterapia inicial fue
mayor para la olanzapina en comparación con el resto de los antipsicóticos. Concretamente,
dicha cantidad fue de 272 días para la olanzapina, de 261 días para la risperidona, de 210 días
para la quetiapina y de 233 días para la amisulpirida. Las diferencias al respecto entre la
risperidona o la quetiapina y la amisulpirida fueron significativas.

Discusión
Los resultados del presente análisis indican que la elección del antipsicótico influye sobre la
proporción de pacientes esquizofrénicos que reciben monoterapia durante el primer año de
tratamiento. La duración y la frecuencia de la monoterapia fueron mayores ante el empleo de
olanzapina. En segundo lugar se ubicó la risperidona, seguida por la amisulpirida y, en última
instancia, la quetiapina.
Los resultados coincidieron con lo informado en estudios anteriores como el US Schizophrenia
Care and Assessment Program (US-SCAP). Tanto en dicho estudio como en el SOHO, la
probabilidad de mantenimiento de la monoterapia durante un período de un año fue
significativamente superior ante el tratamiento con olanzapina en comparación con la
administración de risperidona o quetiapina. En ambos estudios se halló que la cantidad de días
de monoterapia con olanzapina fue significativamente superior en comparación con la cantidad
de días de monoterapia con quetiapina. En cambio, la diferencia entre la olanzapina y la
risperidona no resultó significativa en el estudio US-SCAP.
La proporción de pacientes tratados con olanzapina como monoterapia luego de un año de
seguimiento disminuyó un 8% en comparación con lo observado al inicio del estudio. Dicho
porcentaje fue 15% para la risperidona, 25% para la quetiapina y 23% para la amisulpirida. El
mantenimiento de la monoterapia inicial luego de un año de seguimiento tuvo lugar en el 66.8%
de los pacientes tratados con olanzapina y en el 62.8%, 43.4% y 52.6% de los que recibieron
risperidona, quetiapina y amisulpirida, respectivamente. Los resultados coinciden con lo hallado
en el estudio Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE).
La superioridad de la olanzapina en comparación con el resto de las drogas podría relacionarse
con su efectividad. La administración de la droga también se asoció con un período mayor hasta
la interrupción, en comparación con la risperidona en pacientes esquizofrénicos y con una
frecuencia menor de abandono, en comparación con la amisulpirida y la quetiapina. La
monoterapia antipsicótica se asociaría con un nivel mayor de cumplimiento terapéutico y con
menos efectos adversos. Las variables asociadas con el inicio del tratamiento antipsicótico como
monoterapia en la esquizofrenia fueron la ausencia de antecedente de tratamiento antipsicótico,
la enfermedad de duración breve y la presencia de síntomas de bajo nivel de gravedad. Otros
factores identificados fueron el buen nivel de desempeño social y la ausencia de tratamiento con
estabilizadores del estado de ánimo y anticolinérgicos.
Entre las limitaciones del presente análisis se menciona la inclusión de pacientes con una
probabilidad elevada de cumplimiento terapéutico. En segundo lugar, es posible que los grupos
hayan diferido en aspectos que no fueron considerados en el presente trabajo. Por último, el
tratamiento farmacológico fue evaluado en momentos predefinidos, lo cual limitó la capacidad
de identificar cambios terapéuticos de corto plazo.

Conclusión
La droga antipsicótica escogida para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos influyó
sobre la probabilidad de administrar monoterapia. Concretamente, la frecuencia y la duración de
la monoterapia fueron mayores ante la administración de olanzapina. En segundo lugar se ubicó

la risperidona, seguida por la amisulpirida y, en última instancia, la quetiapina.

COMPARAN LOS EFECTOS DE DISTINTAS ESTATINAS ReSIIC editado en:
SOBRE EL PERFIL LIPIDICO DE PACIENTES CON
DIABETES Cardiología
Diabetología
Gothenburg, Suecia
Medicina Interna
Actualmente, el tratamiento con estatinas está recomendado en
pacientes con diabetes a fin de reducir las tasas de morbilidad y
mortalidad cardiovascular. El presente metanálisis comparó los
efectos de la rosuvastatina, la atorvastatina y la simvastatina en
distintas dosis sobre el perfil lipídico de pacientes con diabetes.

Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 22(9):697-
703 Sep, 2012

Autores:
Nicholls SJ, Karlson BW, Barter BW

University of Gothenburg

Título original:
Comparison of the Effects of Different Statins and Doses on Lipid
Levels in Patients with Diabetes: Results from VOYAGER

Comparación de los Efectos de Distintas Estatinas en Diferentes
Dosis sobre los Niveles de Lípidos en Pacientes con Diabetes:
Resultados del VOYAGER


Introducción
La diabetes mellitus es un factor conocido de riesgo de enfermedad cardiovascular. La
combinación de diabetes y enfermedad cardiovascular aumenta significativamente el riesgo de
eventos vasculares y de mortalidad. Asimismo, el riesgo de infarto de miocardio en personas
con diabetes tipo 2 es similar al de los pacientes que ya han tenido un infarto de miocardio y que
no presentan diabetes.
Varios estudios han demostrado que la disminución en la concentración sérica de colesterol
asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), que se alcanza con el tratamiento con
estatinas, mejora la morbilidad y la mortalidad cardiovascular tanto en pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida como en aquellos que aún no la presentan. Además, las
estatinas reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares tanto en pacientes con diabetes
como en aquellos sin esta enfermedad. Cuanto mayor es la reducción de los niveles de LDLc,
mayor es la disminución del número de eventos cardiovasculares.
Es por eso que las pautas actuales de tratamiento recomiendan la terapia con estatinas en

pacientes con diabetes. De hecho, el riesgo de eventos cardiovasculares en esta población se
considera tan elevado que se recomiendan los mismos valores límite de LDLc que para
pacientes con coronariopatías ya establecidas (es decir, 100 mg/dl; aunque en el caso de
pacientes especialmente de alto riesgo, el límite es de 80 o 70 mg/dl).
En este contexto, se llevó a cabo un análisis de la información derivada de un metanálisis previo
con el fin de determinar el efecto de la rosuvastatina, la atorvastatina y la simvastatina en
diferentes dosis sobre los niveles de lípidos plasmáticos de pacientes con diabetes mellitus.

Métodos
La base de datos del metanálisis utilizado para la realización del presente trabajo incluyó
información de 37 estudios en los que se compararon dosis fijas de rosuvastatina con
atorvastatina o simvastatina a fin de investigar los efectos de la terapia con estatinas en
determinados grupos de riesgo. Con este objetivo se registraron los valores de los parámetros
lipídicos a nivel basal y durante el tratamiento.
Los parámetros lipídicos se midieron en ayunas. Se estudió el colesterol total, los triglicéridos,
el LDLc, el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), la apolipoproteína B
(ApoB) y la ApoA1.
El metanálisis original incluyó 32 258 enfermos. El presente análisis se llevó a cabo en los 8 859
pacientes (27.5%) que tenían diagnóstico de diabetes o que cumplían con al menos uno de los
siguientes criterios: dos valores de glucemia en ayunas superiores a 126 mg/dl, hemoglobina
glucosilada mayor o igual a 6%, uso de medicación antidiabética o presencia de complicaciones
de la diabetes (retinopatía, nefropatía o neuropatía).

Resultados
En general, los pacientes con diabetes obtuvieron reducciones de los niveles de LDLc y
triglicéridos inducidas por el tratamiento con estatinas, que resultaron numéricamente similares
a las obtenidas en aquellos que no presentaban la enfermedad. En cuanto al HDLc, las tres
estatinas investigadas produjeron incrementos en este parámetro, tanto en el grupo de diabetes
como en el otro grupo, aunque en este caso el patrón no fue tan claro, ya que se observó una
tendencia a experimentar un incremento de menor magnitud en los pacientes con diabetes, en
comparación con los no diabéticos.
En los enfermos con diabetes tratados con rosuvastatina en dosis de 5 mg a 40 mg se obtuvieron
reducciones del 40.0% al 55.5% de LDLc, a partir del valor basal; con la atorvastatina en dosis
de 10 mg a 80 mg se lograron reducciones del 37.5% al 50.4% en este parámetro, y con
simvastatina, en dosis de 10 mg a 80 mg, las reducciones obtenidas fueron del 27.4% al 47.2%.
Según el análisis de la información, se observaron diferencias estadísticamente significativas a
favor de la rosuvastatina en todas las comparaciones de dosis (excepto para el caso de 5 mg de
rosuvastatina con 10 mg de simvastatina).
En relación con el porcentaje de pacientes con diabetes que alcanzaron la meta de LDLc menor
de 70 mg/dl, se observaron diferencias estadísticamente significativas a favor de la rosuvastatina
en diferentes dosis, en comparación con atorvastatina y simvastatina. Con dosis de 10 mg a 40
mg de rosuvastatina, el porcentaje de participantes que alcanzó dicho objetivo fue del 54.4% al
83.6% para los pacientes que tenían un valor de LDLc basal menor de 130 mg/dl, del 38.9% al
68.5% para aquellos que tenían un LDLc basal de entre 130 y 160 mg/dl y del 14.2% al 40.3%
para los que tenían un LDLc basal mayor o igual a 160 mg/dl. Para las dosis de 10 mg a 80 mg
de atorvastatina, los porcentajes fueron del 40.6% al 79.4%, del 9.9% al 50.5% y del 2.6% al
18.3% para cada nivel de LDLc basal, respectivamente. Por otra parte, para dosis de 20 mg a 40
mg de simvastatina, los porcentajes fueron del 11.3% al 16.7%, del 9.1% al 27.7% y del 2.5% al
3.6%, respectivamente. Para los tres grupos de LDLc basal, el porcentaje de pacientes que
alcanzó un valor de LDLc menor de 70 mg/dl fue numéricamente más alto con 20 mg de

rosuvastatina que con cualquier dosis de atorvastatina o simvastatina; además, un número mayor
de pacientes que recibió 10 mg de rosuvastatina alcanzó dicho objetivo en comparación con
cualquier dosis de simvastatina.
Por otra parte, para las dosis de 5 mg a 40 mg de rosuvastatina se halló un incremento en el
valor de HDLc del 4.4% al 6.8%; con dosis de 10 mg a 80 mg de atorvastatina, estos
incrementos fueron del 1.6% al 3.7% (con menor incremento en las dosis más altas) y con 10
mg a 80 mg de simvastatina, del 4.6% al 5.3%. Se hallaron diferencias estadísticamente
significativas a favor de la rosuvastatina para todas las comparaciones con atorvastatina
(excepto para el caso de 5 mg de rosuvastatina con 10 mg de atorvastatina). No obstante, las
comparaciones entre rosuvastatina y simvastatina no resultaron ser estadísticamente
significativas.
En cuanto a los cambios producidos sobre los triglicéridos, con dosis de rosuvastatina de 5 mg a
40 mg se halló una reducción en este parámetro desde el nivel basal de 14.2% a 22.3%; con
dosis de atorvastatina de 10 mg a 80 mg, esta reducción fue de 15.6% a 26.3%, y para dosis de
10 mg a 80 mg de simvastatina, de 8.1% a 14.4%. También se hallaron diferencias
estadísticamente significativas a favor de la rosuvastatina: 10 mg frente a 10 mg a 80 mg de
atorvastatina y frente a 20 mg de simvastatina, así como para 20 mg de rosuvastatina en
comparación con 40 mg de atorvastatina y 20 mg a 40 mg de simvastatina.
Por último, en forma similar a lo hallado en los cambios del LDLc, las reducciones en la
relación LDLc/HDLc desde el nivel basal para la rosuvastatina en dosis de 5 mg a 40 mg fueron
del 44.4% al 57.9%; para la atorvastatina en dosis de 10 mg a 80 mg, estos valores fueron de
37.4% a 51.1% y para la simvastatina en dosis de 10 mg a 80 mg, de 31.3% a 51.4%.
Los intervalos correspondientes para el caso de la relación ApoB/ApoA1 fueron del 5.2% al
46.8% en las distintas dosis de rosuvastatina, de 30.1% a 41.0% en las de atorvastatina y de
28.4% a 42.4% en las de simvastatina.
Para la relación LDLc/HDLc se hallaron diferencias significativas a favor de rosuvastatina, en
dosis de 10 mg y 20 mg frente a la misma dosis y el doble de dosis de atorvastatina y
simvastatina, para 5 mg de rosuvastatina frente a 10 mg de atorvastatina, y para 40 mg de
rosuvastatina frente a 40 mg a 80 mg de atorvastatina y 40 mg de simvastatina. Por su parte,
para la relación ApoB/ApoA1, se hallaron cambios similares a favor de la rosuvastatina.

Discusión y conclusión
Los resultados obtenidos en los pacientes con diabetes son compatibles con los de la población
total incluida en el metanálisis y con los de la población sin diabetes. La rosuvastatina parece ser
la más eficaz de las tres estatinas investigadas en los enfermos con diabetes, tanto por la
reducción alcanzada en los valores del LDLc como por el logro del objetivo de un nivel de
LDLc menor de 70 mg/dl. Dicha estatina también parece ser más eficaz que la atorvastatina para
incrementar los valores de HDLc en la población de personas con diabetes.
Aunque en los pacientes con diabetes se hallaron efectos beneficiosos sobre el HDLc con las
tres estatinas investigadas, parece haberse obtenido una respuesta atenuada sobre este parámetro
con algunas dosis de estatinas en ese grupo de enfermos, en comparación con aquellos sujetos
sin diabetes. Se desconoce la razón de este hecho, aunque ya habían sido descritos resultados
similares previamente en pacientes con diabetes tratados con estatinas y fibratos. De todos
modos, el tratamiento con rosuvastatina en dosis de 10 mg a 40 mg generó un incremento
promedio en el HDLc mayor del 5% en esta población, mientras que los resultados obtenidos
con las dosis más altas de atorvastatina y simvastatina parecen haber sido menos pronunciados.
Cada vez se le da mayor importancia al hecho de alcanzar niveles de LDLc menores de 70 mg/dl
en pacientes de alto riesgo. Por lo tanto, es de destacar que en las tres categorías de LDLc basal
examinadas, la proporción de pacientes que logró este objetivo fue numéricamente mayor con
20 mg de rosuvastatina que con cualquier dosis de atorvastatina, y con 10 mg a 20 mg de

rosuvastatina que con cualquier dosis de simvastatina. Resulta interesante el hecho de que el
porcentaje de pacientes que alcanzó el objetivo terapéutico con 40 mg de rosuvastatina fue
ligeramente inferior al de los que lo alcanzaron con 20 mg de la misma droga en la población
total de sujetos con diabetes y en el subgrupo de menor LDLc basal. Esto puede deberse a que la
rosuvastatina en dosis de 40 mg en general fue evaluada en estudios que reclutaron pacientes de
más alto riesgo, por lo que los resultados no pueden compararse directamente con los de la
rosuvastatina en dosis de 20 mg.
Por último, los autores del presente trabajo destacan que el número de pacientes incluido en el
análisis tuvo suficiente poder estadístico para detectar diferencias en los cambios del perfil
lipídico de los enfermos con diabetes, y que estas diferencias han demostrado ser clínicamente
importantes. Asimismo, reconocen como limitación para el estudio el hecho de que no se
disponga de información sobre el perfil de seguridad de las drogas investigadas, aunque los
estudios individuales no sugieren la posibilidad de que existan cuestiones de seguridad con estos
fármacos en los pacientes con diabetes.
En conclusión, los investigadores consideran que el presente trabajo demostró que las tres
estatinas estudiadas producen efectos favorables sobre el perfil lipídico de los pacientes con
diabetes, lo cual concuerda con lo informado para la población total del metanálisis original. De
más está decir la importancia que tiene el uso de una estatina efectiva en una dosis eficaz para
poder alcanzar los objetivos terapéuticos en esta población de alto riesgo.

Palma De Mallorca, España (especial para SIIC)
La obesidad se asocia con una mayor incidencia y mortalidad del cáncer de mama en mujeres
posmenopáusicas.1,2 Se ha visto además que la obesidad favorece una mayor recurrencia, así
como la aparición de metástasis.3 Durante los últimos años, se ha señalado a la leptina,
hormona producida por el tejido adiposo cuyos niveles se hayan elevados en las personas
obesas, como una de las posibles causas que relacionan la obesidad con la peor prognosis y el
mayor riesgo de padecer esta enfermedad.4
En este estudio hemos utilizado una aproximación proteómica basada en la electroforesis
bidimensional y la espectrometría de masas MALDI-TOF para identificar las proteínas
modificadas en una línea de cáncer de mama MCF-7 expuesta durante 48 horas a dosis de
leptina similares a las de las mujeres obesas (50 ng/ml).
Entre los resultados más interesantes de nuestro estudio, destacamos la identificación de
proteínas que responden a los niveles de leptina y que han sido anteriormente relacionadas con
el cáncer en general, o el de mama en particular, mientras que otras se asocian por primera vez
al proceso neoplásico. Entre las distintas proteínas moduladas por la leptina, cabe destacar
algunas por su importancia en la etiogénesis y evolución de la enfermedad. Una de estas
proteínas es la catepsina D, cuya forma madura aparece disminuida en las células tratadas con
leptina. La catepsina D (CATD) es una proteasa lisosomal que es sobreexpresada e
hipersecretada por las células de cáncer de mama. Esta proteasa es indicativa de una peor
prognosis en el cáncer de mama, y se halla correlacionada con la aparición de metástasis.5 La
disminución inducida por la leptina podría ser el resultado de una disminución en su expresión
o bien un incremento en su secreción, de forma que la peor prognosis que presentan las
pacientes obesas podría estar relacionada con una mayor liberación de esta proteasa inducida
por los mayores niveles de leptina.
Otra proteína reprimida por la leptina y que puede tener consecuencias sobre la carcinogénesis
mamaria es la catecol-o-metil transferasa (COMT). Esta enzima juega un papel importante en
el metabolismo de los estrógenos en la glándula mamaria. Diversos estudios sugieren que los
estrógenos pueden causar daños en el ADN mediante la formación de productos oxidados
como resultado de su metabolismo.6 La COMT cataliza la inactivación de estos productos, y
tiene por tanto un carácter protector. Se ha observado que las mujeres obesas portadoras de un

alelo de la COMT de baja actividad tienen un mayor riesgo de cáncer de mama.7 La
disminución de esta proteína protectora inducida por la leptina puede contribuir a explicar la
mayor incidencia de cáncer de mama en las mujeres obesas, condición que puede verse
agravada por los elevados niveles de estrógenos en estas pacientes.
Otro resultado interesante es que observamos un elevado incremento en las células tratadas con
leptina de dos proteínas procedentes del suero del medio de cultivo: la albúmina y la fetuina A.
Ambas proteínas son transportadoras de diversas sustancias en la sangre, tales como hormonas,
ácidos grasos, fármacos, etc. Se sabe que las células tumorales tienen una mayor avidez por
estas proteínas que utilizan como combustible metabólico para satisfacer sus elevadas
demandas energéticas y anabólicas. De hecho, algunas estrategias terapéuticas actuales se están
basando en este hecho para dirigir de manera más selectiva la quimioterapia hacia el tumor, es
decir, utilizar la propia biología del tumor contra sí mismo. Nuestros resultados indican que la
leptina puede incrementar de manera considerable la captación de albúmina, por lo que suscita
que las pacientes obesas pueden tener una mejor respuesta a este tipo de fármacos y, además,
también abre la posibilidad a nuevas estrategias terapéuticas basadas en la activación de la vía
de la leptina en combinación con el uso de este tipo de quimioterapia.
En resumen, nuestro trabajo señala potenciales dianas de acción de la leptina en el cáncer de
mama y sugiere nuevos mecanismos a través de los cuales la leptina puede promover la
incidencia y progresión de la neoplasia mamaria.

Referencias bibliográficas
1.- Garofalo C and Surmacz E. Leptin and cancer, J Cell Physiol 207 (2006), 12–22.
2.- Garofalo C, Sisci D and E. Surmacz, Leptin interferes with the effects of the antiestrogen
ICI 182,780 in MCF-7 breast cancer cells, Clin Cancer Res 10 (2004), 6466–6475.
3.- Chlebowski R.T, Aiello E, and McTiernan A. Weight loss in breast cancer patient
management, J Clin Oncol 20 (2002), 1128–1143.
4.- Hu X, Juneja S.C, Maihle N.J and Cleary M.P. Leptin–a growth factor in normal and
malignant breast cells and for normal mammary gland development, J Natl Cancer Inst 94
(2002), 1704–1711.
5.- Rochefort H. Cathepsin D in breast cancer: a tissue marker associated with metastasis, Eur J
Cancer 28 (1992), 1780–1783.
6.- Zahid M, Kohli E, Saeed M, Rogan E. and Cavalieri E. The greater reactivity of estradiol-
3,4-quinone vs estradiol-2,3- quinone with DNA in the formation of depurinating adducts:
implications for tumor-initiating activity, Chem Res Toxicol 19 (2006), 164–172.
7.- Lavigne J.A, Helzlsouer K.J, Huang H.Y, Strickland P.T et al. An association between the
allele coding for a low activity variant of catechol-O-methyltransferase and the risk for breast
cancer, Cancer Res 57 (1997), 5493–5497.

CONSTATAN LA UTILIDAD DE LA MINOCICLINA ReSIIC editado en:
COMO TERAPIA ADYUVANTE DE LOS
ANTIDEPRESIVOS EN SUJETOS CON DEPRESION Farmacología
PSICOTICA UNIPOLAR Salud Mental

Izumo, Japón Medicina Farmacéutica
Infectología
La terapia combinada con minociclina y antidepresivos constituye Neurología
un esquema terapéutico eficaz para el abordaje de pacientes con

depresión psicótica, en el marco de la mejora significativa de los
síntomas de la enfermedad, cuantificados mediante escalas
validadas.

Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological
Psychiatry 37(2):222-226 Jun, 2012

Autores:
Miyaoka T, Wake R, Horiguchi J

Shimane University School of Medicine

Título original:
Minocycline as Adjunctive Therapy for Patients With Unipolar
Psychotic Depression: An Open-Label Study

La Minociclina como Terapia Adyuvante en Pacientes con
Depresión Psicótica Unipolar: Estudio Abierto


Introducción
Se diagnostica depresión psicótica en alrededor del 25% de los pacientes internados por
depresión. Los síntomas psicóticos se describen tanto en individuos con depresión unipolar
como en aquellos con depresión bipolar, mientras que se asocian con peor pronóstico y mayor
mortalidad.
Sobre la base del análisis de los resultados de diez estudios controlados y aleatorizados, se ha
señalado que la combinación de antidepresivos y antipsicóticos se vinculaba con mayor eficacia
que la monoterapia con antipsicóticos, aunque esta asociación no se relacionaba con beneficios
significativos en comparación con el uso de antidepresivos solos. No obstante, en un metanálisis
previo se había llegado a conclusiones diferentes. Se ha informado de la posibilidad de combinar
antidepresivos y antipsicóticos atípicos, pero los efectos adversos de estos fármacos (síntomas
extrapiramidales, discinesia) constituyen una limitación.
Por otra parte, la minociclina es una tetraciclina de segunda generación con efectos
antiinflamatorios y neuroprotectores. El fármaco parece actuar por medio de la inhibición de la
liberación de citocromo C a partir de las mitocondrias, la supresión de la expresión de caspasas
y la inhibición de la activación de la microglía y de las metaloproteasas. Se ha informado que la
minociclina incrementa la actividad antidepresiva de las dosis subterapéuticas de desipramina y
de antagonistas del receptor glutamatérgico NMDA. Se postula que la minociclina podría ser
útil para aumentar la acción de los antidepresivos noradrenérgicos. Se dispone de casos
publicados acerca de su eficacia en sujetos con trastorno bipolar o esquizofrenia, así como en
modelos experimentales de supresión de conductas depresivas inducidas por citoquinas
proinflamatorias en roedores. Dada la participación de las alteraciones de las vías del glutamato
de origen inmunitario en la neurobiología de la depresión psicótica, se propone la necesidad de
evaluar el papel de la minociclina en términos de su potencial acción antidepresiva en estos
enfermos.

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, de diseño abierto, de seis semanas de duración, en el
cual se indicó tratamiento con 150 mg diarios de minociclina en una cohorte de 25 sujetos con
depresión psicótica unipolar. Todos los participantes tenían entre 20 y 60 años, con diagnóstico
de depresión con componentes psicóticos, de acuerdo con los parámetros del DSM-IV. Se
consideró también como criterio de inclusión un puntaje inicial no menor de 25 puntos en la
versión de 21 elementos de la Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D-21), con la meta
de confirmar la magnitud de la depresión. No se permitió la participación de sujetos con
intolerancia a la minociclina, comorbilidad con otras afecciones psiquátricas del eje I,
adicciones, embarazo o lactancia o antecedentes de convulsiones, encefalopatías orgánicas o
ideación suicida, entre otros.
Todos los pacientes se encontraban en tratamiento con una dosis estable de antidepresivos por al
menos un mes antes de la primera evaluación. Tras el primer control, se indicó terapia con
minociclina con una posología inicial de dos dosis diarias de 50 mg durante la primera semana.
La dosificación se incrementó a tres tomas al día entre las semanas 2 y 6.
Se definieron como criterio principal de valoración los cambios en el puntaje de la escala HAM-
D-21 entre el inicio y la sexta semana de tratamiento. Asimismo, se calcularon las tasas de
respuesta y la cantidad de pacientes en quienes se comprobó una reducción superior al 50% en
el puntaje de la escala HAM-D-21. Los criterios secundarios de eficacia fueron los cambios en
los sistemas de puntuación Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y Clinical Global Impression
(CGI). Por otra parte, se realizó un control de la incidencia de efectos adversos clínicos,
electroencefalográficos, bioquímicos y electrocardiográficos, al tiempo que se completaron
formularios predefinidos con los potenciales efectos adversos frecuentes de la minociclina.
Todos los datos se procesaron con pruebas estadísticas específicas, con análisis
complementarios con comparaciones múltiples y aplicación de ajustes con la prueba de
Bonferroni. Se definió como significativo un valor de p < 0.008 para las diferencias ajustadas.

Resultados
Los pacientes recibieron un antidepresivo y minociclina durante el estudio; en todos los casos
fue posible alcanzar la dosis máxima de 150 mg diarios, con una terapia extendida por seis
semanas. El uso de fármacos concomitantes incluyó la indicación de carbamazepina (n = 1) y
litio (n = 2).
Según afirman los investigadores, la administración combinada de minociclina y un
antidepresivo se asoció con una reducción estadísticamente significativa de la media del puntaje
en la escala HAM-D-21, tanto en el primer control efectuado a las dos semanas como después
de seis semanas de tratamiento. La tasa de respuesta (definida como una disminución mayor del
50% en el puntaje HAM-D-21 entre la finalización y el comienzo del protocolo) fue de 80% (n
= 20). Se agrega que el tratamiento combinado con minociclina y antidepresivos se vinculó con
la mejoría de los síntomas psicóticos, de acuerdo con la reducción significativa del puntaje en la
escala BPRS (p < 0.001). Esta optimización incluyó todos los ítems de este sistema de
puntuación, con niveles estadísticamente significativos para las subescalas de preocupación
somática, ansiedad, retraimiento emocional, desorganización conceptual, sentimientos de culpa,
tensión, estado de ánimo depresivo, conductas alucinatorias, excitación y recelo en el 72% de
los participantes.
Por otra parte, todos los pacientes presentaban al inicio del protocolo un nivel de gravedad de
los síntomas de entre 5 y 7 puntos. Esta magnitud se redujo durante las 6 semanas de terapia
combinada con minociclina y antidepresivos, con incremento progresivo de la proporción de
sujetos con síntomas “leves”. Asimismo, no se reconocieron efectos adversos graves, con
mantenimiento de los parámetros de laboratorio dentro de los intervalos de normalidad. La
minociclina fue bien tolerada y ninguno de los efectos adversos se vinculó con la interrupción

del tratamiento.

Discusión
Los expertos aseguran que este modelo es el primer estudio en el cual se describe el uso de una
asociación de minociclina y antidepresivos en sujetos con depresión psicótica. En este análisis,
se observó que esta terapia combinada constituye un esquema terapéutico eficaz para el abordaje
de pacientes con depresión psicótica, en el marco de mejoría significativa de los síntomas de la
enfermedad, cuantificados mediante las escalas HAM-D-21, BPRS y CGI. Se agrega que la
combinación de antidepresivos y minociclina fue bien tolerada en estos pacientes, sin informes
acerca de efectos adversos no esperados. Asimismo, la incidencia de reacciones adversas fue
escasa y de intensidad leve.
Debido a que la depresión psicótica es una enfermedad debilitante, se hace énfasis en la
necesidad de nuevos tratamientos para mejorar el enfoque actual de estos pacientes. Mientras
que la terapia combinada con antidepresivos y antipsicóticos se ha propuesto como tratamiento
de primera línea, se reserva la terapia electroconvulsiva para los casos más graves. No obstante,
estos esquemas terapéuticos se vinculan con efectos adversos relevantes.
Por un lado, los antipsicóticos de nueva generación incrementan el riesgo de obesidad, diabetes
y síndrome metabólico, en el marco de una tasa de mortalidad por todas las causas que, en los
pacientes psiquiátricos, duplica a la descrita para la población general. Por otra parte, la terapia
electroconvulsiva se asocia con deterioro cognitivo, alto costo y estigma social.
Se ha señalado que las alteraciones de los mediadores inflamatorios cerebrales y la alteración de
los mecanismos de neuroprotección del sistema límbico forman parte de la patogenia de la
depresión mayor. Se indica que la mayor producción de citoquinas proinflamatorias participa de
la fisiopatología de esta afección. La minociclina es un potente antiinflamatorio con efectos
neuroprotectores; se postula que este fármaco actúa mediante neurogénesis, actividad
antioxidante, inhibición de la excitotoxicidad secundaria al glutamato y regulación directa de las
moléculas proinflamatorias. En función de los resultados de ensayos experimentales con
animales y de estudios clínicos, se ha planteado la hipótesis de que la minociclina podría ser útil
en pacientes con depresión mayor en el contexto de su actividad antiinflamatoria y
neuroprotectora.

Conclusiones
En conjunto con los resultados de estudios previos efectuados en individuos con esquizofrenia
con síntomas depresivos o depresión bipolar, se sugiere que la minociclina podría resultar una
opción terapéutica eficaz de la depresión psicótica unipolar. Se destaca la necesidad de futuros
estudios controlados con mayor cantidad de participantes para confirmar estos resultados.

BIODOSIMETRÍA POR RESONANCIA DE MAGNÉTICA ELECTRÓNICA DE
ESMALTE DENTAL

Este trabajo tuvo por objetivo evaluar la viabilidad de la utilización de dientes restaurados en la
biodosimetría por resonancia magnética electrónica de esmalte dental a través de la medida de
los efectos de interfaces de resina y amalgama en las dosis absorbidas en el esmalte dental.

*Jorge Antonio Gómez
describe para SIIC los aspectos relevantes de su trabajo
BIODOSIMETRÍA POR RESONANCIA DE MAGNÉTICA ELECTRÓNICA DE
ESMALTE DENTAL,

Radiation Research,
176(2):259-263 Ago, 2011

Esta revista, clasificada por SIIC Data Bases, integra el acervo bibliográfico
de la Biblioteca Biomédica (BB) SIIC.

Institución principal de la investigación
*Departamento de Física, Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil

Descripción de la investigación
Ribeirão Preto, Brasil (especial para SIIC)
Un importante y crucial procedimiento en casos de accidentes radiológicos es la rápida y
precisa determinación de las dosis de radiación a las cuales los pacientes fueron expuestos, ya
que el valor de esta dosis determinará el procedimiento médico a seguir en cada caso. En este
contexto, la biodosimetría por resonancia magnética electrónica de esmalte dental es un de los
métodos de reconstrucción de dosis bien establecidos en casos de exposiciones accidentales a
radiación ionizante.

El esmalte dental es compuesto por un 95 a 97% de hidroxiapatita, una forma mineral del
calcio. Cuando la radiación ionizante interacciona con el esmalte, especies con electrones
desemparejados son creados en la hidroxiapatita, siendo que la concentración de estos
electrones son función de la cantidad de energía depositada por la radiación. De esta forma,
una medida de la concentración de estos electrones desemparejados entrega una medida de la
dosis depositada no esmalte dental. Así la técnica de resonancia magnética electrónica, también
conocida como resonancia de spin electrónico o resonancia paramagnética electrónica, puede
ser utilizada para detectar esos electrones desemparejados y su concentración, y por lo tanto, la
dosis depositada; posibilitando el uso del esmalte dental como dosímetro.

El método actual de biodosimetría por resonancia magnética electrónica de esmalte dental
establece el uso de todo el esmalte disponible de un diente, e incluso recomienda para el
procedimiento la utilización de dientes molares, premolares o terceros molares saludables,
debido a que ellos están protegidos de las componentes espectrales ultra-violetas de la luz
solar. El hecho de utilizar todo el esmalte dental de dientes sanos provoca un debate en la
aplicación de este método dosimétrico, relacionado a determinar cuanto es invasivo este
método. De esta forma, sería deseable utilizar la menor cantidad posible de esmalte dental y/o
utilizar esmalte de dientes restaurados.
En ese sentido, en un trabajo anterior, ya demostramos que para realizar la biodosimetría de
resonancia magnética electrónica de esmalte dental solamente se necesitan 25 mg de esmalte
utilizando un espectrómetro convencional de banda-X y de 5 a 10 mg usando un espectrómetro
de banda-K. Además, mostramos la posibilidad de un proceso de restauración completo cuando
extraídos 25 mg de esmalte de diente saludable.
Ya en el caso de utilizar dientes restaurados, ellos no son utilizados debido a que algunas

técnicas de reparación utilizadas por los dentistas pueden cambiar la estructura del esmalte e
con esto inducir señales de resonancia magnética electrónica no deseadas. Además, se piensa
que la interacción de la radiación en la interface entre el material de restauración y el esmalte,
puede influenciar en la dosis registrada por el propio esmalte.

El trabajo comunicado en esta crónica tuvo por objetivo evaluar la viabilidad de la utilización
de dientes restaurados en la biodosimetría por resonancia magnética electrónica de esmalte
dental a través de la medida de los efectos de interfaces de resina y amalgama en las dosis
absorbidas en el esmalte dental. Para esto, se utilizo un modelo experimental y simulaciones de
Monte Carlo de transporte electrónico y fotónico. El modelo consistió en la exposición a
radiación ionizante de un phantom que contenía una placa de material de restauración, resina o
amalgama, entre varias camadas de esmalte dental en polvo. Se utilizaron dos fuentes de
radiación diferentes, un tubo de rayos-X y una fuente de Cobalto-60. Así, utilizando la medida
de resonancia magnética electrónica de doses depositada en cada camada de esmalte,
realizamos un perfil de doses depositada cuando una placa de resina o amalgama era usada.

Los resultados de este experimento coincidieron con los obtenidos por las simulaciones,
mostrando que la atenuación en la doses depositada producida por la resina e amalgama, es
similar a la producida por el propio esmalte. Los perfiles de doses registrados mostraron una
atenuación de casi 100% para los rayos-X y de 40% para los rayos gama da fuente de Cobalto-
60.

Estos resultados indican la posibilidad de utilizar dientes restaurados para realizar la
biodosimetría de resonancia magnética electrónica, sin embargo, ellos muestran que el uso do
todo el esmalte disponible de un diente, saludable o restaurado, puede inducir a errores en el
valor de la doses de radiación estimada debido a los efectos de atenuación. Por lo tanto, este
trabajo muestra la importancia de la selección del esmalte desde los diferentes lados de la
superficie del diente para aplicar la biodosimetría por resonancia magnética electrónica de
esmalte dental en casos prácticos como un accidente radiológico.

ASOCIAN A LAS CAIDAS DE LA CAMA DURANTE EL InSIIC editado en:
SUEñO CON LAS ANOMALIAS DEL SUEñO REM EN LA
ENFERMEDAD DE PARKINSON Geriatría
Neurología

Miami, EE.UU. Medicina Familiar
Medicina Interna
En individuos con enfermedad de Parkinson, se describe que las Salud Mental
caídas durante el sueño constituyen un marcador de las alteraciones
de la conducta vinculadas con el sueño REM.

Fuente científica: Journal of Clinical Neurology 8(1):51-57
Mar, 2012 aSNC

Autores: Wallace DM, Shafazand S, Singer C

Institución principal: University of Miami Miller School of Medicine

Correspondencia: DM Wallace, University of Miami Miller School of Medicine Department
of Neurology, Division of Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine, FL 33125,
Miami EE.UU.
Patrocinio: El estudio fue financiado por la National Parkinson Foundation.
Conflicto de interés: No declarado.
Agradecimientos: El estudio fue financiado por la National Parkinson Foundation.

Se postula que las caídas de la cama durante el sueño (CCS) podrían representar un biomarcador
de las alteraciones de la conducta (AC) asociadas con el sueño de movimientos oculares rápidos
(REM) en pacientes con enfermedad de Parkinson.

Las AC-REM se caracterizan por una pérdida del tono muscular durante la fase REM del sueño,
en asociación con actividad onírica vívida y, en muchas ocasiones, agresiva. Los eventos no son
estereotipados y pueden variar desde movimientos simples y no violentos hasta manifestaciones
motrices complejas. Se destaca que las CCS constituyen una de las causas de lesiones
vinculadas con el sueño en los individuos con enfermedad de Parkinson; las CCS se han
informado en asociación con AC-REM y otras anomalías como el sonambulismo, las
convulsiones nocturnas, los movimientos periódicos de las piernas y otras afecciones. Se
advierte que la AC-REM se ha considerado un marcador de procesos neurodegenerativos, ya
que alrededor de la mitad de los pacientes afectados evoluciona con enfermedad de Parkinson,
atrofia multisistémica o demencia por cuerpos de Lewy.

En el presente análisis, se presenta una casuística retrospectiva de 50 individuos con enfermedad
de Parkinson, en los cuales se completó un cuestionario específico dirigido a la detección de
afecciones durante el sueño REM (REM Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire
[RBDSQ]). Se definió a un puntaje RBDSQ > 5 unidades como un marcador de alto riesgo de
AC-REM. De acuerdo con los investigadores, en el 26% de los enfermos (n = 13) se
reconocieron antecedentes de AC-REM. En un modelo de análisis de variables relacionadas con
la prevalencia de esta alteración del sueño, se reconoció una mayor frecuencia de alucinaciones
visuales, lesiones vinculadas con el sueño y utilización de quetiapina y amantadina (prescripta
ya sea para la terapia de disquinesias o de la enfermedad de Parkinson). Asimismo, se verificó
que los sujetos con diagnóstico de AC-REM se caracterizaban por un puntaje significativamente
mayor en el RBDSQ en comparación con aquellos sujetos sin diagnóstico de la enfermedad (8.2
± 3.0 unidades contra 3.3 ± 2.0 unidades; p < 0.01). En este contexto, cada incremento de una
unidad del RBDSQ se correlacionaba con la duplicación de la probabilidad de diagnóstico de
AC-REM (odds ratio = 2.4; p < 0.003).

Los investigadores mencionan que la prevalencia de enfermedad de Parkinson se incrementa
con la edad. Por otra parte, la proporción de casos de AC-REM y de caídas durante el sueño se
calcula en 0.5% y 0.8% entre los sujetos añosos, en orden respectivo. Las caídas en los ancianos
se asocian con consecuencias graves como fracturas vertebrales y de cadera, así como
traumatismo craneoencefálico. Se advierte que incluso lesiones leves pueden deteriorar la
capacidad motriz de los individuos con enfermedad de Parkinson. En este contexto, se señala
que el enfoque de las CCS adquiere relevancia, dado que se trata de eventos potencialmente
peligrosos pero de simple reconocimiento. Aunque se admite que no puede homologarse en
forma directa a las CCS con las AC-REM, se propone la realización de una polisomnografía con
fines diagnósticos ante la sospecha clínica de esta alteración del sueño. Si bien los sujetos con
CCS parecen representar sólo una proporción menor de los pacientes con enfermedad de
Parkinson, estos enfermos podrían constituir sujetos de interés para iniciar una terapia
farmacológica dirigida a la prevención de lesiones.

BACTERIEMIA Y UROSEPSIS POSTERIOR A InSIIC editado en:
PROCEDIMIENTOS DE BIOPSIA PROSTATICA
La biopsia transrectal de la próstata guiada bajo control Geriatría
ecográfico es el método más utilizado para establecer los cambios Infectología
histopatológicos asociados con el carcinoma de la próstata. Urología

Auckland, Nueva Zelanda Anatomía Patológica
Atención Primaria
Recientemente, se ha comprobado un incremento en los Cuidados Intensivos
requerimientos de internación por complicaciones asociadas con Diagnóstico por
este procedimiento. Si bien durante muchos años se lo consideró Laboratorio
un método de bajo riesgo de complicaciones, se verifican cuadros Epidemiología
de sepsis grave en el 0.5% a 3.5% de los pacientes y E. coli es el Medicina Familiar
patógeno identificado con más frecuencia como agente causal. Medicina Interna
Fuente científica: Clinical Infectious Diseases 54(10):1406- Farmacología
1412 May, 2012 aSNC Urología
Geriatría
Autores: Williamson DA, Roberts SA, Freeman JT

Palabras clave: urosepsis, biopsia de próstata, bacteriemia

Key Words: urosepsis, prostatic biopsy

Institución principal: Auckland City Hospital
Correspondencia: DA Williamson, Auckland City Hospital Dept of Clinical Microbiology,
Auckland Nueva Zelanda
Patrocinio: No declarado.
Conflicto de interés: No declarado.
Agradecimientos: No declarado.

La biopsia transrectal de la próstata guiada bajo control ecográfico es el método más utilizado
para establecer los cambios histopatológicos asociados con el carcinoma de la próstata. Se
considera que anualmente se realizan un millón de este tipo de procedimientos en los EEUU y
es una de las investigaciones de diagnóstico invasivo indicadas con mayor frecuencia.
Recientemente, se ha comprobado un incremento en los requerimientos de internación por
complicaciones asociadas con este procedimiento. Si bien durante muchos años se lo consideró
un método de bajo riesgo de complicaciones, se verifican cuadros de sepsis grave en el 0.5% a
3.5% de los pacientes y es E. coli el patógeno identificado con más frecuencia como agente
causal de urosepsis. Si bien durante mucho tiempo se discutió el valor, la necesidad y el tipo de
profilaxis antimicrobiana, actualmente está bien establecido el uso de fluoroquinolonas debido a
su excelente perfil farmacocinético, su muy buena concentración en tejido prostático, su efecto
posantibiótico y su amplio espectro frente a patógenos causantes de prostatitis y abscesos de la
glándula prostática. Sin embargo, en el último tiempo, se han descrito casos de infecciones
posteriores a la realización de biopsias de próstata debidas a cepas de E. coli resistentes a las
quinolonas (en especial el serotipo 131). Los autores evaluaron de manera retrospectiva todos
los pacientes ingresados en el servicio de urología de un hospital de Australia con diagnóstico de
bacteriemia por E. coli entre enero de 2006 y diciembre de 2010. Compararon las características

clínicas, epidemiológicas y microbiológicas con las de aquellos que ingresaron por bacteriemia
por el mismo agente a punto de partida de un procedimiento de biopsia de próstata guiada con
ecografía y con otros pacientes varones con bacteriemia por E. coli adquirida en la comunidad.
En todos los aislamientos de E. coli, se realizaron estudios moleculares para analizar aspectos
filogenéticos. Se incluyó en el estudio a un total de 258 varones con diagnóstico de bacteriemia
por E. coli de comienzo en la comunidad; de estos, 47 (18%) presentaban antecedentes de haber
sido sometidos a biopsias prostáticas con aguja y control ecográfico. La mediana de tiempo
entre la biopsia prostática y el primer aislamiento de E. coli en los hemocultivos fue de 2.4 días
(intervalo: 1.1 a 7.0 días) y 43 de los 47 (92%) pacientes habían recibido profilaxis con
antibióticos antes del procedimiento. De estos, 40 (93%) habían recibido ciprofloxacina.
Además, estos pacientes tuvieron un riesgo doble de requerir internación en unidades de
cuidados intensivos debido a cuadros de urosepsis (25% contra 12%) y también presentaron
tasas significativamente más altas de resistencia a gentamicina (43%), trimetoprima-
sulfametoxazol (60%) y ciprofloxacina (62%), con una resistencia de 19% de los aislamientos a
los 3 agentes combinados. Treinta y seis por ciento de los pacientes con bacteriemias posteriores
por biopsias de próstata no recibieron tratamiento antibiótico empírico; el serotipo 131 incluyó
el 41% de los aislamientos de E. coli posteriores a la realización de biopsias de próstata.

Los autores concluyen señalando que los episodios de bacteriemia posteriores a la realización de
biopsias prostáticas guiadas por ecografía pueden poner en riesgo la vida de los pacientes
afectados. Los serotipos de E. coli identificados suelen ser resistentes a múltiples antibióticos,
entre ellos los más utilizados como terapia empírica. En los estudios moleculares, el serotipo
131 estuvo implicado con frecuencia como agente causal de estos cuadros de urosepsis.

IMPORTANCIA DE LA FORMACION DEL RECURSO HUMANO EN ATENCION
PRIMARIA DE LA SALUD
Introducción

Corría el año 1991. Tras el regreso de Perú del Prof. Dr. Olindo A. L. Martino, donde
había estado trabajando en la inesperada y trágica epidemia de cólera, junto a sus
colegas del Hospital Muñiz doctores Jorge San Juan, Alfredo Seijo y Mario Masana
Wilson, fue honrado como Miembro de la Academia Nacional de Medicina de Buenos
Aires. Su primera propuesta como Miembro Titular fue consolidar las bases para la
formación del recurso humano en el primer nivel de asistencia sanitaria. Esta se hallaba
justificada en la imperiosa necesidad de adiestrar médicos generalistas en aquellas
regiones del noroeste argentino en constante riesgo sanitario y frente a la posibilidad de
ingreso al país del “vibrium” colérico, vehiculizado por corredores hídricos
contaminados procedentes del Perú y Bolivia, hecho que lamentablemente sucedió entre
fines de 1991 e inicios de 1992.

Con el objetivo de consolidar e institucionalizar tal formación del Recurso Humano, el
21 de septiembre de 1993 fue creada la Comisión de Estudio de la Patología Regional
del Noroeste Argentino (CEPRA), a través de la firma del respectivo convenio. Fueron
sus signatarios: por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos
Aires, el decano Prof. Dr. Luis Ferreira; por el Ministerio de Salud de la Nación, el
ministro, Dr. Alberto Mazza; por la Secretaría de Ciencia y Tecnología de la Nación, el

secretario de Estado, Prof. Dr. Raúl F. Mattera, y por la Academia Nacional de
Medicina de Buenos Aires, su Presidente Académico Leoncio A. Arrighi.

Entre los motivos que además impulsaron su creación se destacaron la todavía
preocupante vigencia de importantes enfermedades endémicas infecciosas (microbianas,
virósicas, parasitarias y micóticas) y no infecciosas como el hidroarsenicismo crónico
regional endémico, la desnutrición y el bocio endémico; además, la emergencia del
hantavirus responsable del distrés respiratorio del adulto. Finalmente, el potencial
ingreso al país de entidades infecciosas transmisibles exóticas procedentes de Brasil,
Paraguay y Bolivia, sobre todo desde este último país, donde se mantiene un
permanente corredor humano.

La CEPRA fijó como objetivo primordial estimular el desarrollo del recurso humano en
la Atención Primaria de la Salud (APS) tomando como marco de referencia la región del
Noroeste Argentino (NOA) por considerarla un área ecológica con una geografía
médica bien definida y en constante alerta sanitaria.

Los ministerios de Salud de la Nación, de la provincia de Salta y la CEPRA fijaron
como sede para la formación de tan importante recurso humano la provincia
mencionada. Se creó así la Residencia Médica en Medicina General con orientación en
Atención Primaria de la Salud (REMGAPS), con asiento físico en el Hospital “Joaquín
Castellanos”, situado en el departamento de General Güemes de la mencionada
provincia. A partir de octubre de 1994 iniciaron sus tareas los primeros cuatro médicos
residentes seleccionados tras riguroso concurso. Desde entonces, la REMGAPS ha
continuado alineando en forma ininterrumpida a jóvenes médicos regionales en el
primer nivel de asistencia de la comunidad.

Estaba claro que en el contexto de formar un nuevo modelo de médico ruralista en áreas
en constante devenir de enfermedades emergentes y reemergentes, el futuro médico
apeseísta, sobre todo aquel que desarrollará su liderazgo en regiones geográficas de
difícil acceso y alejadas de los centros asistenciales debía esgrimir destreza técnica y
nivel cultural acordes con las exigencias y desafíos generados en la comunidad bajo su
cuidado. Debía contar, entonces, con atributos criteriosos que le permitieran proponer,
ejecutar y mantener soluciones humanamente posibles que alentaran un futuro y
sostenido desarrollo psicoorgánico y social de la comunidad amparada bajo su
asistencia. En consecuencia, el auténtico target de nuestro joven recurso humano
debería apuntar al bienestar de las personas, no apenas a través de una concreta medida
sanitaria curativa o preventiva; más aun, elevando la condición del individuo a la plena
categoría del “bien ser”.

En definitiva, tal propuesta de formación profesional entrañaba, además, el claro e ínsito
compromiso por parte del cuerpo docente de asegurar este modelo de posgrado. Por su
parte, el médico egresado asumiría con la sociedad un indisoluble compromiso de
transformarse en un idóneo y ambicioso médico generalista con visión integral,
especializado en el primer nivel de asistencia individual y colectiva y, todavía más,
consustanciado con el intrincado ecosistema del Noroeste Argentino.

Marco doctrinario de la disciplina apeseísta
Dentro del marco de ejecución de políticas nacionales de salud, la estrategia vinculada
con la Atención Primaria representa el pilar y la meta esenciales para la obtención de

una salud comunitaria lograda en el menor tiempo posible y con un soportable costo
social. A priori, es menester aceptar que el verídico significado de salud debe respetarse
desde su primigenia concepción como un “completo estado de bienestar físico, psíquico
y espiritual y no solamente la ausencia de enfermedad o invalidez”. Atento a esta
profunda e irremplazable concepción holística, el futuro profesional dedicado a la
disciplina apeseísta, deberá perfilarse como un auténtico “guardián de la salud”,
capacitado para cumplir en el primer nivel de asistencia con estas básicas acciones:
hacia el diagnóstico y tratamiento, hacia la prevención y promoción y, además,
extensivas a la rehabilitación física y psicosocial del individuo. En definitiva, una
actitud deontológica con elevada calificación humanística.

La declaración de Almaty, Kazajistán (Alma Atá, ex Unión Soviética) señala además
que tal asistencia sanitaria básica, verdaderamente rastreadora, debe afirmarse en
“métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias pertenecientes a una comunidad y a
un costo que la comunidad y el país pudieran soportar durante todas y cada una de las
etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación…”.
La lectura atenta de ese enunciado permite advertir atributos que definen claramente el
alcance operativo de la disciplina apeseísta, los cuales podrían sintetizarse en cuatro
principios:
Universalidad: todo individuo, familia o comunidad debe tener acceso a los servicios de
salud;
Equidad: la oportunidad para acceder a los servicios debe ser igualitaria para todos los
individuos y cualquiera fuese su nivel de complejidad;
Integralidad: para alcanzar las metas en atención primaria, las acciones deben
integrarse, es decir ejecutarse armónicamente conjugadas. Así, la prevención primaria
(promoción y protección de la salud), la prevención secundaria (curación) y la
prevención terciaria (rehabilitación) deberán ejecutarse “aplicando el concepto
integrador que define la historia natural de la enfermedad”, (Kroeger A, Luna R; 1992)
y finalmente,
Continuidad: la atención sanitaria en el primer nivel de asistencia debe mantenerse
ininterrumpidamente, asegurando el logro de las metas mínimas (indicadores mínimos
regionales) dentro de la política propuesta.

Las esenciales facultades que identifican el ejercicio de la atención primaria permiten, a
su vez, reafirmar los siguientes principios:
- que la estrategia de Atención Primaria debe conducir ineludiblemente a la ganancia de
niveles más dignos de salud y bienestar; - que este indudable y magnífico desafío de
imaginación, voluntad y capacidad técnica exige un criterioso accionar que permita a
cada miembro responsable del proyecto apeseísta protagonizar una nueva
“ideologización” en la práctica de la atención en salud a través de la práctica de la
“inteligencia compartida”, vale decir una labor cooperativa e interdisciplinaria cuyo
objetivo sea alcanzar un minimum status de bienestar comunitario; - que no basta
entonces con ejecutar los diferentes niveles de prevención. Es menester comprender que
la infraestructura sanitaria de una región se halla inmersa en su oriundo ecosistema
social, cultural, económico, institucional y político y, por ello, variablemente influida
por sus mutuas interrelaciones. De allí que el éxito de una estrategia en Atención
Primaria dependerá del marco receptivo con que se cuente para cumplir con su
programa; - finalmente, para obtener un mínimo nivel de eficiencia, el arquetipo
prestatario de la Atención Primaria deberá contar con un sistema mancomunado de

apoyo, incluyendo braceros interdisciplinarios como agrónomo, veterinario, ingeniero,
maestro, agente sanitario, enfermero, médico, como también un eficiente sistema de
administración, suministros (materiales y drogas), transporte, comunicaciones, sistemas
de información, y mantenimiento. Pero sólo será practicable si dicho sistema se
encuentra garantizado por un claro compromiso político y mantenido con recursos
financieros adecuados.

El recurso humano en la Atención Primaria de la Salud
La práctica de la Atención Primaria en Salud exige poseer, más de allá de la necesaria
idoneidad profesional, un meridiano sentido común. Importa destacar que el ejercicio
del criterio personal no pasa siempre por el uso juicioso de la herramienta médica,
recurso éste que en la práctica rural resulta a veces insuficiente. Es sobre todo en este
ámbito, entre polvareda y aislamiento, donde el profesional de la salud debe realmente
“emponcharse” de coraje y paciencia y apelar a las armas que tiene a su alcance, pero
más todavía a su dilecto sentido de observación. Con escasas posibilidades técnicas y
compensador desarrollo de sus destrezas, el médico apeseísta debe ocuparse del
individuo, de la familia y de la comunidad por representar el genuino depositario de su
confianza. Este rol ya lo diferencia del profesional que cumple una atención médica
convencional (curativa e individualista). Significa decir que el médico enrolado en la
atención primaria no suele esperar al enfermo. Todo lo contrario, su ardua como
benemérita tarea se extiende hasta el propio ambiente donde reside el individuo y su
entorno societario. Su función se convierte así en una genuina “rastreadora” de
enfermedad, también de carencia social y , por extensión, de necesidades esenciales
insatisfechas.

Es comprensible entonces que la formación del arquetipo de profesional idóneo para el
desempeño de la Atención Primaria de la Salud deba reunir los siguientes atributos:
a) Contar con una formación interdisciplinaria que le permita enfocar los problemas
sanitarios regionales con visión universitaria, es decir, ecológica, médico-asistencial y
sociocultural.

b) Poseer una adecuada percepción y suficiente aculturamiento para acomodar sus
procedimientos y técnicas de asistencia a la comunidad de acuerdo con el nivel de
exigencias locales y la complejidad que le enfrenta el sistema regional de salud.

c) Lograr un adiestramiento en el propio terreno donde radicará su futuro accionar,
hecho que le permitirá familiarizarse con el ecosistema imperante.

Es frecuente observar que los médicos que acceden a formarse para esta benemérita
tarea son en su mayoría profesionales ya “atemperados” en la práctica de la medicina
rural. Se trata de profesionales jóvenes, con clara vocación hacia la “medicina
societaria”, legítimo blasón de una salud pública equitativa. En definitiva, el médico
consagrado al ejercicio de la atención primaria deberá poseer adecuada formación
universitaria y cultural, cuya proyección educativa le facilitará la interrelación y el
abordaje de otras áreas programáticas, tales como la administrativa, docente, de

investigación sobre el terreno y socioeconómica, vinculables con el ecosistema sanitario
bajo su jurisdicción.

Es a través de este generoso accionar colectivo y cooperativo donde el profesional
apeseísta se diferencia de aquel dedicado primordialmente a la medicina curativa (quien
apenas atiende la consulta del paciente), asumiendo además de ésta la responsabilidad
de coordinar por propia iniciativa un equipo dedicado a la prevención y la promoción de
la salud. Tal como lo expresan Axel Kroeger y Rolando Luna: “su responsabilidad
requiere mayor comprensión y complejidad que la del médico ante el paciente
individual”. Con tal actitud “comparte la responsabilidad de la salud de la población en
su área”.
Organización curricular de la Residencia Médica en Medicina General con orientación
en Atención Primaria de la Salud (REMGAPS)
Contenidos curriculares básicos
- Area atención de la salud de las personas (asistencial).

- Area salud pública (salud comunitaria).

- Area atención primaria de la salud (APS).

- Desarrollo de talleres grupales.

Identificación de los contenidos temáticos según las áreas programáticas de la
REMGAPS, en jurisdicción del NOA
Area asistencial. Medicina interna
Enfermedades prevalentes
Infecciosas: tuberculosis, paludismo autóctono, leishmaniosis, leptospirosis,
enfermedad de Chagas-Mazza, enfermedades por transmisión sexual (ETS), lepra,
micosis profundas, enteroparasitosis, neurocisticercosis, sida, hantavirus, síndromes
neurológicos debidos a infecciones por virus HTLV-1, rickettsiosis, dengue, síndrome
urémico hemolítico.

Infecciosas con posibilidades de reemerger: cólera, ehrlichiosis, tracoma, difteria, rabia,
fiebre amarilla.

No infecciosas: bocio regional endémico (BRE), hidroarsenicismo crónico regional
endémico, desnutrición, accidentes por animales ponzoñosos (zoopatías médicas),
diabetes, hipertensión arterial, accidentes de tránsito, violencia familiar.

Dentro del área temática se profundiza el reconocimiento sistemático de las siguientes
patologías:
- Tuberculosis
Elaboración e interpretación de los siguientes indicadores: para vigilar el esfuerzo en la
pesquisa de casos; del esfuerzo en el control de contactos; de la calidad de la muestra y
del laboratorio; de la calidad técnica del programa.

- Parasitosis regionales: enfermedad de Chagas-Mazza, paludismo, leishmaniosis
Area asistencial. Obstetricia y neonatología
Reconocimiento sistemático en atención materna y neonatal. De acuerdo con la
metodología aconsejada por la Organización Panamericana de la Salud, el Centro

Latinoamericano del Instituto de Higiene Tropical y Salud Pública de la Universidad de
Heidelberg (1992) y la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1996) en el sector de
la Atención Primaria de la Salud, son prioritarios los siguientes contenidos temáticos:
Atención sanitaria prenatal
Asistencia del parto: atención del alumbramiento y atención final del parto; factores de
riesgo diagnosticables durante el trabajo de parto que requieren derivación; problemas
específicos vinculados con el reconocimiento sistemático en la atención sanitaria
prenatal (éstos serán discutidos en seminarios y talleres bajo supervisión del jefe de
Ginecología y Obstetricia del Hospital Joaquín Castellanos, de Güemes, y del instructor
en Atención Primaria de la Salud de la REMGAPS).

Atención sanitaria neonatal
Area Pediatría (Macfarlane y col., 1989; OMS, 1996)
El reconocimiento sistemático en la atención sanitaria de los lactantes y menores de 6
años de edad. El manejo de la enfermedad diarreica aguda. El manejo de la enfermedad
diarreica persistente. El manejo de infecciones respiratorias agudas. (IRA) en los niños.
Problemas específicos vinculados con la Atención Primaria de los lactantes y menores
de 6 años. Creación de un comité permanente interdisciplinario (agente sanitario,
comunicador social, médico apeseísta, promotor de la salud de la comunidad, maestro
de escuela, etc.) con el fin de preparar un plan de acciones preventivas y accesibles para
la comunidad. El reconocimiento sistemático en atención sanitaria a niños de edad
escolar y adolescentes. Inmunizaciones.

El reconocimiento sistemático en la atención primaria de las personas adultas
Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular
Area Cirugía
Desde el punto de vista de la atención primaria son considerados los temas siguientes:
bases para la organización de un programa de cirugía en área rural. - Heridas
(antigüedad de la herida, profundidad, presencia de contaminantes, prevención de
tétanos, técnicas de reparación). Conducta frente a heridas consecutivas a mordeduras
de animales (con especial atención la de ofidios ponzoñosos). Quemaduras.
Traumatismos: craneofaciales, torácicos, abdominales. Problemas específicos
vinculados con el reconocimiento sistemático en la Atención Primaria Quirúrgica.
Manejo del bocio regional endémico. Manejo del megacolon (con especial atención
hacia el de origen chagásico). Conducta frente al cáncer de piel (quirúrgico-oncológico).

Cuidados intensivos. Medicina crítica.

Criterios para la interconsulta y la derivación del enfermo crítico. Adiestramiento y
habilidades en resucitación cardiopulmonar. Intubación endotraqueal. Ventilación
asistida. Valoración del medio interno en el enfermo crítico. Traslado del enfermo
crítico.

Area Epidemiológica
Area Salud Pública
Area Antropología Social. Contenidos mínimos
Area específica de Atención Primaria de la Salud
Marco conceptual de la Atención Primaria de la Salud (APS) Declaración de Almaty.
La estrategia de la Atención Primaria de la Salud como programa en la provincia de

Salta. Contexto sociocultural. La administración de programas de salud bajo la óptica de
la atención primaria.

Area Planificación Educativa
Capacitación del recurso humano (el médico residente en APS). Programa de Atención
Primaria. En consecuencia, los objetivos perseguidos son los siguientes: fortalecer la
capacitación del médico residente en las disciplinas clínicas; adiestramiento en las
doctrinas y actividades básicas que caracterizan el primer nivel de atención; lograr una
formación interdisciplinaria con el fin de permitirle alcanzar un mayor nivel de
comprensión y de decisión frente a la variabilidad de causas que definen sanitariamente
a una región; estimular en el médico apeseísta la necesidad de usar la metodología
científica para la solución de problemas como también para la formulación de
propuestas de salud a nivel comunitario; desarrollar habilidades en la aplicación de
procedimientos y técnicas de APS en todos los niveles de complejidad que conforma la
red de salud (Arias LM, Latigano M); promover en los médicos residentes aptitudes
gerenciales como también de liderazgo que le permitan conducir grupos sanitarios en el
marco de la Atención Primaria de la Salud.

- Perfil del egresado
La residencia médica en APS tiene por finalidad conformar un arquetipo de profesional
para la salud que conjugue los siguientes atributos: poseer una adecuada formación
interdisciplinaria abarcativa de la medicina general, la salud pública y la
socioantropología; capacidad de liderar equipos de salud dentro del ámbito de la
atención primaria; transformarse en un eficiente educador comunitario; evaluación de la
marcha de la Residencia Médica en APS.

- En relación al educando (Médico Residente)
El progreso académico se evalúa a través de: exámenes parciales para cada disciplina
siguiendo, en principio, un cronograma trimestral; grado de participación y eficiencia en
coloquios grupales; evaluación de monografías; presentación y debate de un proyecto
sobre el terreno, vinculado con la Atención Primaria de la Salud; evaluación de la
conducción de talleres de discusión interdisciplinaria relacionados con la Atención
Primaria de la Salud (tarea reservada para el residente de tercer año).

Evaluación de los Programas de Atención Primaria de la Salud
- Procedimiento. Esta etapa evaluativa tomará en consideración la calidad de las
actividades involucradas en el programa de APS, de acuerdo con las siguientes
valoraciones: calidad de los diagnósticos; calidad de los análisis de laboratorio;
oportunidad y calidad de los tratamientos instituidos; calidad de la relación médico-
paciente;calidad de la metodología epidemiológica utilizada (registro de datos,
graficaciones, análisis de significaciones, etc.; calidad de la metodología epidemiológica
utilizada en trabajos de campo (saneamiento ambiental, entomología sanitaria, manejo
de brotes epidémicos, muestreos ecológicos, etc.

- Evaluación de número de actividades realizadas en relación con el número de
actividades programadas. Mide el grado (porcentaje) de cumplimiento programado
(eficacia en salud).

Capacitación del recurso humano en Atención Primaria de la Salud en regiones con
emergencias sanitarias y carencia social
Introducción. La atención primaria (o esencial) de la salud representa el genuino portal
de acceso del individuo, la familia y la comunidad al sistema de salud. Ello significa
llevar dicha asistencia lo más contigua al hábitat y actividad del núcleo social. Pero esta
acción que se inicia en el individuo y se extiende al égido comarcal solo puede ser
efectiva si reúne los atributos siguientes:
a) regularidad en su contenido y continuidad en su ejecución;
b) participación de la comunidad en la planificación y ejecución de aquellos cambios
esenciales que provean servicios con tecnología aceptable para la gente, y a un costo
soportable para el sistema;
c) que el primer nivel de asistencia a la comunidad sea incorporado como “bien
societario”, bajo el amparo de una responsabilidad compartida por parte del prestador:
agente sanitario, médico apeseísta, enfermero, supervisor intermedio, y el prestatario:
individuo, comunidad.

En un interesante documento la Organización sobre Educación Médica, celebrada en
Edimburgo, Escocia, en 1998, se fijaron las premisas siguientes:
a) las propuestas de formación de recursos humanos para la solución de los problemas
de la salud debían responder a las exigencias de cada región, provincia o país;
b) aconsejaba integrar la enseñanza de las ciencias con la de los servicios, con
participación activa de los estudiantes en proyectos comunitarios;
c) los educandos debían mantener el hábito de un aprendizaje permanente hacia las
disciplinas básicas; a la vez, incorporar aptitudes que les permitieran una fluida
comunicación con sus pacientes, con sus familiares y con otros profesionales y
trabajadores de la salud;
d) en todos los casos la actividad de APS debía sustentarse en una labor de equipo,
mancomunada con otras disciplinas cooperativas tales como: epidemiología, salud
comunitaria, medicina preventiva, promoción y educación para la salud, administración,
interrelación entre salud y economía, geografía médica, efectos de los estilos de vida en
la salud, medicina antropológica.

Elaboración de la estrategia pedagógica
Es sabido que en la jurisdicción ecológica del norte de la Argentina existen amplias
regiones con enfermedades endemoepidémicas amparadas y sustentadas por bioclimas
coadyuvantes. Entre las noxas transmisibles figuran tuberculosis, paludismo,
leptospirosis, micosis profundas, dengue, hantavirus, cólera, rickettsiosis, leishmaniosis
tegumentaria y, como emergente desde los últimos meses un brote de kala-azar
autóctono denunciado por primera vez en la provincia de Misiones.

Frente a tamaño y constante desafío epidemiológico el proceso de aprendizaje requirió
por parte del educando el cabal compromiso de cumplir a pleno con su actividad médica
y social. A la par, le cupo al cuerpo docente la relevante tarea de brindarle el ropaje
intelectual y volitivo necesario para el desarrollo de habilidades que le permitieran
reflexionar, fundamentar, elaborar, crear, decidir, integrar y resolver problemas. Ello

transformó así la enseñanza, más allá de la habitual actitud “transmisiva”, en una
auténtica y dinámica propuesta participativa (basado en el principio pedagógico que
identificaba la antigua mayéutica socrática). Se configuró entonces un panel
metodológico que consistió en la articulación de estas cardinales actividades: prácticas
de atención en consultorio ambulatorio en el primer nivel; visitas domiciliarias, por lo
general en compañía del agente sanitario; reuniones científicas teórico-prácticas; talleres
grupales; presentación y discusión de diferentes problemas de la comunidad; análisis de
casos vinculados con los padecimientos; concientización de las necesidades básicas
sociales gravitantes para la salud; elaboración individual y grupal de informes;
generación de propuestas de acción; investigaciones en el terreno; participación de los
Residentes en los cursos pre-ronda; planificación conjunta de actividades con los
agentes sanitarios y los supervisores intermedios.

Las actividades mencionadas vienen así desarrollándose bajo la propuesta que rige el
Modelo de Competencias, asentado en el conocimiento, habilidades y capacidades
necesarias para realizar una tarea, cumplir con una función o desempeñar un papel
determinado. Entre los variados atributos del citado modelo que permitieron la
evaluación integral de actividades del médico en ejercicio del primer nivel de atención,
fueron considerados esenciales los siguientes:
a) Muestra de Competencia para desempeñar un trabajo: conocimientos técnicos,
seguridad clínica, comunicación oral y escrita, comunicación interpersonal, relaciones
humanas, manejo de computadoras/programas de informática, iniciativa, creatividad.

b) Muestra de Competencia para desempeñar una función o un papel: raciocinio
analítico, raciocinio conceptual, capacidad de ejercer influencia, liderazgo,
responsabilidad/autonomía, personalidad equilibrada, toma de decisiones, capacidad
para la negociación.

Recursos
La Residencia Médica en Medicina General con Orientación en APS se sostuvo, hasta el
presente, gracias a los recursos siguientes:
a) Humanos: instructores del área Atención Primaria, instructores del área Clínica y
Quirúrgica con especial dedicación al primer nivel de atención; docentes invitados;
docentes de institutos nacionales y privados afectados al programa curricular, a través
de la colaboración directa o por acuerdos de intercambios; apoyatura docente del
programa de APS, perteneciente al área operativa y principalmente realizada por los
agentes sanitarios y los supervisores intermedios; apoyatura del área administrativa del
programa de Recursos Humanos del Area Operativa XXII.

b) Materiales: aulas; material didáctico; equipos de proyección de diapositivas,
retroproyectores y videos. A partir del 2004 proyección por el sistema Power-Point;
formularios de registros del Area Operativa (AO); útiles de librería; biblioteca del AO y
material didáctico de la REMGAPS; apoyo logístico y de movilidad. A estos materiales
se agregaron aquellos aportados por la comunidad y escuelas del AO XXII.

c) Financieros: los recursos financieros provenientes de la Dirección de Recursos
Humanos del Ministerio de Salud Pública de la Nación; Dirección de Recursos
Humanos de la provincia de Salta; Delegación Sanitaria Federal con sede en Salta y
recursos puestos a disposición por el AO XXII.

Resultados
Fortaleza y debilidades en la formación del recurso humano en APS
Tras 10 años de capacitación ininterrumpida, el ejercicio de la Atención Primaria en la
provincia de Salta permitió acumular consistentes vivencias acerca de una modalidad de
asistencia integrada, continua y longitudinal (en el tiempo) de la enfermedad como de la
salud, especialmente ejercitada en zonas rurales con riesgo sanitario, carenciadas y
aisladas por una geografía física accidentada.

En este lapso egresaron 47 residentes, 24 de los cuales se encuentran actualmente
trabajando en distintos destinos en Salta y nueve en otras provincias, desarrollando
tareas propias de APS cerca del 70% de su total. Otros cinco optaron por continuar su
capacitación en áreas específicas afines, dos de ellos actualmente trabajan en el medio
privado como médicos generales, uno ejerce la función de jefe de residentes y seis son
becarios en el Plan de Médicos Comunitarios. De los cinco residentes que no
concluyeron su capacitación, tres siguen desarrollando actividades de APS.

El balance general es positivo, lo que obliga a persistir en el afianzamiento y
continuidad del proyecto. Sin embargo, importa destacar que se han identificado, desde
el área de APS, las siguientes restricciones.

a) El desarrollo simultáneo de las distintas áreas de aprendizaje de la currícula,
necesarias para la integración docente-educando, permitió evidenciar una restricción
importante para el tiempo dedicado a las actividades del área de APS.

b) El apoyo logístico mejoró sustancialmente pero debe ser optimizado.

c) Las tareas administrativas no articuladas adecuadamente con los programas
correspondientes han restado tiempo a las actividades docentes de los instructores,
limitando el desarrollo de sus funciones específicas.

d) La indefinida demarcación de las competencias y jurisdicciones entre los niveles
nacionales y provinciales de conducción ha generado inconvenientes para el
aprovechamiento de distintas oportunidades docentes y desencuentros en la aplicación
de procedimientos administrativos.

e) La falta de recursos materiales enlenteció los trabajos de investigación programados a
nivel de campo y, específicamente, en las tareas de vigilancia epidemiológica.

f) Por último, debe contabilizarse como una restricción particularmente importante la
dificultad para acceder a material bibliográfico, particularmente de Internet, por falta de
conexión propia, a pesar de su abundante existencia, debido a insuficientes recursos
financieros y de comunicación con los centros de producción de los mismos.

g) La escasez de recursos financieros propios y la no generación por parte de los propios
participantes de recursos extras ha limitado las oportunidades de realización de otras
actividades complementarias para la formación del Médico Residente en APS.

Expectativas
Nuestro anhelo es llegar a formar la Primera Escuela de Atención Primaria de la Salud
en la Argentina, extendiendo la capacitación a los restantes miembros del equipo de
salud, para lo cual se diseñó, como proyecto de extensión, un curso de capacitación, de
un año de duración, para agentes sanitarios y enfermeros. Además se pretende elaborar
un proyecto de integración sanitaria del NOA para la optimización de la calidad de vida,
el cual partiría de experiencias piloto en pequeñas comunidades que permitan integrar
los esfuerzos de la región como elemento insoslayable del desarrollo de sus
comunidades.

Vigilancia epidemiológica en jurisdicción ecológica del Noroeste Argentino
a) Una importante actividad desarrollada por el médico apeseísta está dirigida a la
vigilancia epidemiológica, la cual es encarada desde una práctica activa conforme la
priorización de enfermedades prevalentes, o bien desde una actividad pasiva tomando
en cuenta aquellas patologías agudas (infecciones respiratorias altas, diarreas,
enfermedades infectocontagiosas), crónicas (censo de pacientes diabéticos, hipertensos,

hidroarsenicismo crónico endémico, etc.) y, fundamentalmente, la vigilancia de las
embarazadas y de los niños desnutridos.

La ejecución de esta esencial tarea, orientada hacia el monitoreo y control, sobre todo de
las enfermedades transmisibles, consiste en la obtención de una información básica
vinculada con la incidencia y prevalencia de las enfermedades presentes en la
jurisdicción noroestina, a partir de las variables edad, sexo, grupo étnico, tasas de
mortalidad y letalidad por padecimientos, tasas de ataque, etc. Cabe destacar que la
primordial meta propuesta por esta disciplina es reducir la morbimortalidad de las
enfermedades endémicas y, sobre todo, controlar las epidemias.

En consecuencia, los objetivos primordiales que tiene en cuenta esta estructura técnico-
administrativa son: vigilancia, prevención y control; investigación aplicada y respaldo a
través de una adecuada infraestructura local, provincial y nacional.

Entre las acciones específicas que exigen prioridad en la vigilancia epidemiológica del
noroeste argentino figuran:
- dengue, hantavirus, fiebre amarilla, enfermedades transmisibles por agua y alimentos,
con especial atención al cólera, disentería bacilar; - paludismo, chagas, parasitosis
intestinales, neurocisticercosis, leishmaniosis tegumentaria y visceral, sida; - las
enfermedades emergentes prevenibles por vacunas; - la prevalencia de microorganismos
y sus perfiles de resistencia, entre los cuales interesan las micobacterias;
- control de vectores y reservorios vehiculizadores de enfermedades.

b) Rol del nivel provincial en la vigilancia epidemiológica departamental (jurisdicción
regional), el que deberá identificarse con las acciones siguientes: recolección de datos;
provisión técnica y asistencia material a las Unidades Sanitarias Regionales;
procesamiento estadístico de la información; ofrecer asistencia en la investigación de
brotes; brindar asistencia en los estudios epidemiológicos; elaboración de guías de
prevención y control; ofrecer laboratorios de referencia; desarrollar programas de
capacitación en los tres niveles (regional, provincial y nacional), que contribuyan a la
implementación de programas de vigilancia y control de las enfermedades infecciosas.

Bases para el desarrollo sustentable de la región noroestina a través del liderazgo
apeseísta
El modelo profesional abocado al ejercicio de la Atención Primaria de la Salud,
egresado del proyecto CEPRA, con jurisdicción operativa en la provincia de Salta,
posee atributos cognoscitivos que lo ameritan como genuino prototipo de médico
humanista. En otra dimensión conceptual, significa decir que el médico apeseísta posee
ingredientes culturales que, más allá de su específica actitud frente a la enfermedad, lo
acercan con entera solvencia universalista al logro del bienestar del individuo (y de la
comunidad) bajo su amparo. Un estado que va más allá del bienestar físico, psíquico y
espiritual. Una actitud hacia la persona (y por extensión hacia la sociedad) que lo ayuda
a elevarse a un utópico “bien ser”, sin duda la máxima excelencia del espíritu.

La experiencia ya ha demostrado la inestimable labor humanista e integradora de
algunos médicos formados en esta disciplina y que hoy desempeñan múltiples y
beneméritas funciones en regiones inhóspitas, carenciadas y marginadas del NOA. Su
necesario liderazgo ha logrado a ojos vista rescatar del piélago social a comunidades
enfermas y sumergidas desde el mismo ayer histórico.

Más allá de su labor específica, este vital y optimista profesional está capacitado para
extrapolar la fortaleza de sus conocimientos hacia el desarrollo de miniemprendimientos
regionales que ayuden a elevar la calidad de vida de la comunidad que tiene a su cargo.
Todo ello producto de la experiencia acumulada durante su óptima capacitación como
Médico Residente que permite mantenerlo en contacto permanente con el propio hábitat
del individuo, la familia y la comunidad. Porque su bagaje de información lo autoriza a
evaluar, para luego proponer y elaborar un proyecto de desarrollo sustentable basado en
los parámetros siguientes: indicadores de educación (alfabetismo), indicadores de salud
y cobertura, indicadores de producción (actividades económicas), necesidades básicas
insatisfechas, tipo de vivienda, provisión de agua potable, disposición de las excretas,
composición del grupo familiar, escolaridad del grupo infantil, mapa geográfico de
riesgo sanitario, presencia de noxas transmisibles, presencia de reservorios y vectores
potenciales, población susceptible.

De acuerdo con lo expresado, el médico apeseísta se halla facultado para cumplir con
las siguientes actividades de asesoramiento y apoyo al equipo de salud comunitario
(operarios básicos de salud).

En el mejoramiento de la vivienda: intervención con respecto a la construcción de la
casa campesina, es decir la elección de los materiales de acuerdo con el bioclima
imperante, y referida particularmente a la temperatura exterior y su influencia en
relación con las instalaciones domésticas.

En la elaboración de medidas higiénicas para una conveniente eliminación de
excrementos (construcción de la letrina, materiales, profundidad, distancia a la vivienda,
etc.).

En el abastecimiento de la cantidad y calidad del agua (recolección, purificación,
desinfección con cloro).

En la producción y elaboración de alimentos de acuerdo con la región, posibilidades
edafológicas, folclore, etc.

En el manejo de los medicamentos: selección, obtención, almacenamiento, control de
existencias, prescripción, entrega; medios para mejorar el cumplimiento de la
prescripción; suministro de los medicamentos al personal auxiliar; reconocimiento de la
terminología y manejo de medicamentos folclóricos; fitoterapia basada en las plantas
medicinales regionales.

Actividades complementarias que desarrolla la REMGAPS
La REMGAPS posee una página web: www.aps.org.ar. Periódicamente informa sobre
sus actividades específicas, concursos de residencia, resultado de las rondas cumplidas
con los supervisores intermedios, seminarios, ateneos hospitalarios, tareas realizadas en
los Centros de Salud y en el Hospital Regional “Joaquín Castellanos”, actualizaciones
de temas médicos de interés vinculados con la atención primaria, etc.

Elaboración de un vademécum herborístico (complementario del vademécum de
genéricos adaptado al primer nivel de asistencia), el cual fue elaborado por el equipo

conformado por el director de la REMGAPS, el supervisor docente, un instructor de
Clínica Médica, Cirugía y Pediatría, y dos médicos residentes.

Emisión de audiciones radiales. Durante los años 2000 a 2003 fueron emitidas
comunicaciones radiales vinculadas con temas de salud para la comunidad, a través de
la radio LRK317, Radio Universidad Nacional de Salta. Cabe destacar que en las dos
oportunidades el programa fue ternado para el Martín Fierro, como mejor programa de
salud de la radiotelefonía nacional.

Actualmente existe un programa radial confeccionado y emitido por los médicos
residentes a través de una radio local, situada en la localidad de Güemes (Salta), sede de
la REMGAPS.

El autor no manifiesta conflictos de intereses.
Bibliografía del artículo Bibliografía recomendada
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PAPEL DEL PROFESIONAL FARMACEUTICO EN LA ANTIBIOTICOTERAPIA
Cronista invitada de SIIC María Gabriela Paraje
Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias Químicas, Universidad Nacional de
Córdoba, Córdoba, Argentina

Córdoba, Argentina (SIIC)

Los farmacéuticos pueden evitar y eliminar una automedicación irresponsable, además
de contribuir a estudios de utilización de medicamentos que permiten evaluar la
enfermedad infecciosa en un contexto comunitario.

En 1928, en el hospital Saint Mary de Londres, Alexander Fleming observó cómo
colonias de una bacteria (Staphylococcus aureus) que estaba cultivando en placas, se
tornaron transparentes; habían sido lisadas por un hongo ambiental (Penicillium). Este
hecho constituyó uno de los hallazgos más trascendentales en la historia de la medicina:
el descubrimiento de los antibióticos (ATB). Casi 80 años después, la rápida evolución
en el desarrollo de este grupo terapéutico los ubica entre unos de los medicamentos
mundialmente más necesarios y utilizados. Sin embargo en la Argentina, como en casi
todo el mundo, el consumo de ATB es elevado, donde un alto porcentaje de su uso es
incorrecto o injustificado.1,2 Esto tiene múltiples consecuencias: a nivel
epidemiológico, por causas relacionadas a una incorrecta indicación clínica o por
incumplimiento del tratamiento por parte del paciente, genera cepas bacterianas con
diferentes mecanismos de resistencia, generando problemas como sobreinfecciones o
fracasos terapéuticos. Puede provocar desequilibrio de la flora normal del huésped
favoreciendo la aparición de bacterias oportunistas y pérdida de efectividad frente a
otras situaciones similares.

Otro problema relacionado con el uso o abuso de ATB, es la automedicación,
frecuentemente asociada al almacenaje de ATB en los domicilios3 y a la libre
dispensación de ATB por las oficias de farmacias, lo cual se agrava aun más por la
venta en ámbitos extrafarmacéuticos, a pesar de las normativas vigentes al respecto,
avalada por la falta de control y la confusión de las funciones profesionales.4 Los
profesionales farmacéuticos pueden promover el uso racional y apropiado de los ATB;
entre sus funciones se encuentra asesorar e informar, completando los criterios
establecidos por el médico y educando al paciente para prevenir el uso irracional y
garantizar un efectivo y completo tratamiento para su enfermedad infecciosa.5,6 Este
trabajo tuvo dos objetivos principales: el primero, realizar un estudio de los motivos y
características de la dispensación de ATB en farmacias comunitarias donde los alumnos
de la carrera de Farmacia de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad
Nacional de Córdoba, realizaron sus prácticas profesionales y, segundo, que el alumno
conozca y aplique los fundamentos de Atención Farmacéutica en la antibioticoterapia,
realizando la promoción del uso racional de los fármacos a los pacientes y sus
familiares.

Los alumnos del practicanato profesional de la carrera de Farmacia de la Facultad de
Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina, supervisados por
el farmacéutico instructor de prácticas, efectuaron encuestas semiestructuradas a
pacientes ambulatorios en las que solicitaban datos sobre edad y sexo del paciente,
diagnóstico, antibiótico prescrito, dosificación, pauta posológica, duración del
tratamiento y terapia asociada. Los métodos estadísticos utilizados fueron descriptivos;
porcentajes absolutos y relativos para variables cualitativas y media aritmética y
desviación típica. Se planteó un margen de confianza del 95.5%, con un error estadístico
menor del 3%. Participaron 48 oficinas de farmacia comunitarias y se obtuvo
información completa de 656 pacientes, sobre un total de 1 197. De estas prescripciones
médicas, se observó que sólo 73% de las solicitudes indicaban el diagnóstico
presuntivo, un 93% representaban procesos infecciosos. Los motivos más frecuentes de

prescripción fueron: 78% infecciones del tracto respiratorio (ITR), con predominio de
las infecciones respiratorias altas (IRA), seguida por bronquitis, con igual porcentaje
neumonías e infecciones óticas y, por último, los síndromes gripales, caracterizados por
febrícula y dolor de garganta. Le siguieron las infecciones del tracto urinario (ITU)
(8%), infecciones en la cavidad bucal (7%) y en la piel (3%), respectivamente. En “otras
infecciones” se agruparon las restantes.

La amoxicilina sola o asociada con ácido clavulánico fueron los ATB más solicitados en
ITR y dentarias; norfloxacina y ciprofloxacina en más de la mitad de las ITU y una
cefalosporina (cefalexina) en infecciones dérmicas. Tras realizar un análisis según la
edad y el sexo del paciente, se observó prevalencia de ITU, en menores a un año y
mayores de 65 años, con un dominio del sexo femenino. Las infecciones dérmicas
mostraron una distribución homogénea en la población joven, con preponderancia de
mujeres entre 51 y 65 años y en las infecciones dentarias un importante porcentaje en
mujeres de 22 a 35 años (22.86%); con un predominio general del sexo femenino en
ambas infecciones. En las enfermedades respiratorias se observó una distribución
homogénea en cuanto al sexo y la edad del paciente, con una frecuencia destacable
(21.94%) en varones de 1 a 13 años.

La pauta más habitual fue 7 a 8 días en ITR y dérmicas; de 12 días en ITU y de 2 a 3
días en infecciones de la cavidad bucal. Un importante número de pacientes no
recordaba o no sabía la duración del tratamiento prescrito. En cuanto a la pauta
posológica más prescrita fue cada 8 horas en ITR y dentarias; de 12 hs en ITU, y ambas,
en las infecciones dérmicas. En 28.9% de los pacientes se prescribió terapia asociada al
tratamiento antibiótico. Los antitérmicos/analgésicos fueron los más utilizados, el
ibuprofeno fue el principal para ITR e ITU, y paracetamol y diclofenac para infecciones
de la cavidad bucal. Sólo 25% de los pacientes había comprendido en su totalidad las
indicaciones referidas al diagnóstico, sintomatología, posología, duración del
tratamiento y terapia asociada, si había sido indicada. El consumo de ATB presentó una
marcada estacionalidad en los meses de invierno, presumiblemente relacionada con la
prevalencia de enfermedades virales y su relación con posteriores enfermedades
bacterianas. Además, se observó un marcado incremento en la dispensación de
especialidades genéricas de ATB.

Si bien en términos generales la elección de antimicrobiano coincidió con las pautas
terapéuticas oficiales, es necesario mejorar la calidad de la prescripción/dispensación
para conseguir mayor eficiencia en el tratamiento. El 27% de las prescripciones no
especificaban diagnóstico, por lo que presentaban una carencia de información que
impide evaluar el uso racional de ATB.7 Similares porcentajes se obtuvieron cuando se
evaluó si el paciente había comprendido las indicaciones de la terapia medicamentosa,
destacando la importancia del papel del farmacéutico en la Atención Farmacéutica en la
antibioticoterapia.8 Existe una cultura de libre prescripción de ATB, asignándose la
responsabilidad de la automedicación a los propios pacientes. Sin embargo, éstos no
podrían practicarla si no encontraran un lugar donde les entreguen un antibiótico sin la
correspondiente receta firmada por un profesional habilitado. Deberían reforzarse los
controles gubernamentales sobre la comercialización indiscriminada de medicamentos,
que tendrían que utilizarse de manera estrictamente controlada.

Los profesionales farmacéuticos pueden intervenir categóricamente en promover el uso
racional y apropiado de los ATB, realizando una función de asesoramiento e

información, completando los criterios establecidos por el médico y educando al
paciente para prevenir el uso irracional y garantizar un efectivo y completo tratamiento
para su patología infecciosa. La atención farmacéutica en la antibioticoterapia incluye
desde la disponibilidad adecuada, la dispensa en condiciones óptimas y la indicación
farmacéutica clara y concisa respecto del uso en las dosis, intervalos y período de
tiempo definidos, lo que contribuiría a reducir fracasos terapéuticos y a la disminución
de resistencias microbianas.

Su participación y compromiso son fundamentales debido a que entre los múltiples
factores que influyen en el uso óptimo de estos agentes, los farmacéuticos pueden evitar
y eliminar una automedicación irresponsable. Además de contribuir a estudios de
utilización de medicamentos que permiten evaluar la enfermedad infecciosa en un
contexto comunitario, donde el papel del farmacéutico sirve para brindar datos
epidemiológicos que contribuyen al conocimiento, prevención y control de las
enfermedades infecciosas.

ENSEñANZA DE LA SALUD PUBLICA DURANTE EL PREGRADO EN INDIA
Introducción
En India, la materia Salud Pública, también llamada Medicina Comunitaria o Medicina
Social y Preventiva, constituye una disciplina importante de la educación médica de
pregrado. Es la única materia que se enseña a lo largo de los cinco años de carrera, con
el objetivo de permitir a los estudiantes un enfoque holístico de las enfermedades. Esta
disciplina ayuda a la comprensión del arte de curar del individuo y del control y la
prevención de la enfermedad en el contexto de la comunidad. La historia de la
enseñanza de Medicina Comunitaria en India se remonta a 1955, cuando la Medical
Education Conference recomendó la creación de Departamentos de Medicina
Preventiva y Social en las facultades de Medicina de todo el país, con componentes
dirigidos a la enseñanza, entrenamiento, servicio e investigación según sus directivas.
En 1977, en un intento por brindar una enseñanza de la Medicina Comunitaria más
acorde con la situación de la salud en el país, el gobierno de India inició un esquema de
Reorientación de la Educación Médica, destinado a involucrar a las facultades de
medicina en forma directa a la prestación de servicios de salud al hacerlas responsables
de al menos 3 áreas de desarrollo comunitario, con una población aproximada de 100
000 habitantes en cada uno de ellas.

En este trabajo se intenta ofrecer una visión general de la enseñanza de Medicina
Comunitaria en el pregrado que se realiza en la actualidad en el país, de acuerdo con las
normativas del Consejo Médico de India (CMI). Describimos métodos innovadores de
enseñanza de los Departamentos de Medicina Comunitaria en diferentes instituciones y
debatimos las lecciones aprendidas a partir de esas experiencias.

Detalles de Medicina Comunitaria que se enseña en la Licenciatura de Medicina y
Cirugía (LMC) en India
Existen 299 facultades de Medicina registradas en el CMI en 2010, con un egreso anual
de alrededor de 28 000 médicos. El curso de la LMC en India se extiende por 4.5 años,
sucedidos de un año de internado obligatorio. Tras su conclusión satisfactoria, los
graduados reúnen los requisitos para su registro en el CMI. Medicina Comunitaria

forma parte del currículum a lo largo de toda la carrera en todas las instituciones. El
CMI recomienda que “el objetivo amplio de la enseñanza de Medicina Comunitaria a
los estudiantes de pregrado es su preparación para desempeñarse como médicos de la
comunidad y de atención primaria de acuerdo con las metas institucionales.” Para
alcanzar esta finalidad se han propuesto ciertos objetivos que incluyen el conocimiento
del sistema de salud, los problemas importantes de salud pública y las principales
herramientas epidemiológicas.1 La descripción detallada de esta meta y de los objetivos
se presenta en la Tabla 1.

Contenidos principales
Todas las facultades de Medicina siguen el contenido principal de Medicina
Comunitaria elaborado por el CMI. No existen contenidos adicionales u optativos. Una
consultoría de la Organización Mundial de la Salud en Nueva Delhi, en agosto de 2005
efectuó ciertas modificaciones que fueron incluidas en el contenido principal. Luego, en
2008, el CMI realizó una revisión del currículum para satisfacer las necesidades
actuales de la situación de la salud pública del país (Tabla 1).

Sobre la base del currículum y de los objetivos pautados por el CMI, hemos elaborado
una matriz en la que se clasifican los temas en función del conocimiento y las
habilidades en 4 grandes áreas (Tabla 1): Ciencias básicas, incluidas la Epidemiología y
la Bioestadística; Epidemiología, prevención y control de las enfermedades; Atención
Primaria y Sistema de Salud de India, y temas relacionados, como demografía, medio
ambiente, nutrición, administración de la salud.

Distribución de las horas de clase
Se destinan a Medicina Comunitaria 376 horas durante el curso completo de la LMC, en
forma cercana a la de las materias principales como Medicina, Cirugía y Obstetricia y
Ginecología, que conllevan 500 horas cada una. La distribución para cada semestre se
observa en la Tabla 2. Se hace énfasis en el aprendizaje práctico en comparación con la
enseñanza teórica, para la cual, de todos modos, existe una cantidad mínima de horas
recomendadas, si bien pueden brindarse horas adicionales en función de cada institución
individual.

El modo de enseñanza es por medio de charlas didácticas, demostraciones, tutorías,
lecciones prácticas y clases de integración. Se fomentan también otros métodos
novedosos de enseñanza, como los grupos de discusión, el estudio de casos, los
ejercicios para resolver problemas, entre otros.

Métodos de evaluación
Se utilizan modelos de evaluación formativa y acumulativa. Las evaluaciones
formativas (teóricas y prácticas) se llevan a cabo al finalizar cada etapa y forma parte de
la evaluación interna, de la cual el 20% se agrega a la evaluación acumulativa. La
evaluación acumulativa se efectúa con la modalidad de un examen universitario, en el
cual los estudiantes son evaluados por su propia facultad y por examinadores externos.
La distribución de las calificaciones para los exámenes teóricos y prácticos se observa
en la Tabla 3.

Elección de los docentes
Todos los docentes en Medicina Comunitaria deben disponer de reconocidas
calificaciones médicas de posgrado en la disciplina. En esta materia se reconoce como
tal a un título de Profesor Asistente o Titular. Los Profesores Asociados deben contar
con 5 años de experiencia como Asistentes o Conferencistas, y los Profesores en sí
mismos, con 4 años de experiencia como Profesores Asociados.

Los docentes no médicos en las áreas de Sociología, Antropología, Bioestadística y
Educación para la Salud forman parte del equipo de enseñanza en algunas facultades.
Las instituciones ofrecen oportunidades para la capacitación profesional.

Internado
Durante el año de internado los estudiantes se exponen a las aplicaciones prácticas de la
ciencia médica para adquirir las destrezas necesarias. Existen contenidos obligatorios y
opcionales. Medicina Comunitaria es uno de los servicios obligatorios en los cuales los
estudiantes reciben formación por un lapso de 3 meses. Para cumplir los objetivos de
esta capacitación, el CMI ha establecido normativas para el internado, según las cuales
cada facultad de Medicina establece vínculos con un distrito para la extensión de las
actividades externas. Se incluyen 2 meses en un centro de atención primaria para el
conocimiento de los servicios de salud en esa disciplina, y un mes en un centro
comunitario u hospital del distrito para el aprendizaje de las especialidades.

Estudio de casos y lecciones aprendidas de algunas facultades de Medicina de India
Se dispone de ejemplos de métodos innovadores de enseñanza y evaluación que se han
intentado en algunas facultades de Medicina del país. Se presenta para su discusión una
breve descripción de 3 de estos ejemplos, así como las lecciones aprendidas del estudio
de esos casos.

Caso 1: Centro de Medicina Comunitaria. AIIMS (All India Institute of Medical
Sciences), Nueva Delhi2,3 El Programa de Salud Urbana (Urban Health Programme) se
lleva a cabo en Dakshinpuri, una colonia de reasentamiento al sur de Nueva Delhi,
situada a 8 km del AIIMS, en donde 4 manzanas con una población de 20 000
habitantes han sido incorporados al área de práctica de terreno del AIIMS.

La primera exposición de los estudiantes a la comunidad ocurre durante el cuarto y
quinto semestre por medio del Family Health Advisory Services, un seguimiento
longitudinal de familias en el área urbana de práctica por un período de 9 meses,
comprendido entre enero y septiembre. El objetivo de esta ejercitación es el estudio de
la estructura familiar y de la salud de sus miembros, con seguimiento de la familia en el
período estipulado, con referencia específica a las comorbilidades agudas y crónicas. Se
asigna a cada estudiante 3 familias para el seguimiento, con visitas semanales que se
efectúan cada lunes por la tarde entre las 14:00 y las 17:00 horas. Otros programas
urbanos incluyen la ejercitación epidemiológica de terreno, la educación para la salud,
el asesoramiento sexual y conyugal y el estudio clínico y psicosocial de casos.

Programa rural. La práctica rural en terreno se conoce como Comprehensive Rural
Health Services Project (CRHSP) y se localiza en Ballabgarh (Haryana), a unos 35 km
de Nueva Delhi. Es un proyecto en el que colaboran el gobierno del Estado de Haryana
y el AIIMS, en vigencia desde 1967. El CRHSP incluye un hospital de mediana
complejidad con 50 camas, en donde se dispone de todos los servicios requeridos para
un centro de salud comunitaria. El AIIMS ha incorporado 2 centros de atención primaria
para las prácticas en terreno, que comprenden una población de cerca de 83 000
habitantes distribuidos en 28 localidades de Haryana.

Los estudiantes de la LMC son asignados al CRHSP de Ballabgarh como parte de su
entrenamiento rural en Medicina Comunitaria, por un período de 6 semanas durante el

séptimo trimestre. Se trata de una etapa de residencia fija, en la cual los estudiantes
deben permanecer en el recinto universitario durante el período completo.

Orientación de los alumnos de pregrado a la Salud Comunitaria (OUCH). Este ejercicio
se conceptualiza con todos los principios de salud pública que deben brindarse a un
estudiante de pregrado. En este sentido, debe estudiarse cualquier problema dado de
salud pública a nivel de la comunidad por medio de un abordaje holístico de la salud,
con planificación y ejecución de un programa de intervención para su enfoque.

Se solicita al estudiante de pregrado la planificación de un estudio en una amplia área de
su interés, que debe involucrar un problema de salud relevante a nivel de la aldea que
resulte de importancia para la salud pública. Debe concluir con un tema simple y amplio
entre las varias temáticas discutidas, por ejemplo, salud infantil y reproductiva,
nutrición, sistema de salud, etc. Los pasos que se siguen son: identificación de un
problema de salud; elaboración de un marco conceptual; reconocimiento de los varios
interesados; obtención de los datos por medio de métodos cualitativos como las
entrevistas con preguntas de final abierto y los grupos de discusión; análisis e
interpretación de los datos; realización de un diagnóstico exhaustivo con el uso del
marco conceptual; identificación de todas las intervenciones posibles con
implementación de una o más de ellas.

Evaluación. La OUCH se evalúa sobre la base de una presentación final y de la
intervención realizada. El trabajo en equipo también se considera un criterio de
evaluación. También se efectúan clases integradas con departamentos paraclínicos
(como el de Farmacología) y clínicos (Endocrinología, Cardiología).

Caso 2: División de Medicina Comunitaria, Instituto Mahatma Gandhi de Ciencias
Médicas, Wardha, Maharashtra4
El instituto incluye una aldea para cada grupo de estudiantes de medicina. Todas las
familias se distribuyen entre los estudiantes, cada uno de los cuales se hace responsable
de 3 o 4 grupos familiares, que son adoptados por un alumno en particular.

Inicialmente, se organiza durante 15 días un Campamento de Servicio Social donde
todos los estudiantes visitan a diario a las familias asignadas. Concluida esta etapa,
durante los 4 años siguientes, los estudiantes visitan mensualmente a las familias
durante un sábado. Se enseña a los alumnos en cada año ciertos temas como higiene
personal, servicios sanitarios básicos, vivienda, inmunizaciones, alimentación,
nutrición, crecimiento y desarrollo. Durante el segundo año, los grupos de estudiantes
llevan a cabo proyectos de optimización relacionados con los servicios sanitarios, el
agua potable, la nutrición, la higiene personal, las inmunizaciones y otros aspectos
relevantes. Con este objetivo, el Instituto ha elaborado trabajos conjuntos con la
organización Health Action by People de Thiruvananthapuram (Kerala) y se efectúa un
taller de 2 días sobre “Solución de Problemas para una Mejor Salud” (SPMS). En estos
talleres se enseña a los alumnos a identificar y priorizar problemas, a elaborar opciones
para su solución, a implementar la intervención y a presentar los resultados. Los
estudiantes, en grupos de 3 a 6 miembros, identifican un problema en la aldea y
elaboran un proyecto. Llevan a cabo ese plan, el cual generalmente es de intervención, y

elevan un informe del proyecto hacia la etapa final de su tercer año en la facultad de
Medicina.

En los años siguientes, los estudiantes realizan ejercicios vinculados con las
enfermedades locales endémicas y su asociación con la superpoblación, los vectores, la
higiene personal inapropiada, el uso de agua no potable y las condiciones sanitarias
inadecuadas, además de elaborar materiales de educación para la salud acerca de
medidas preventivas y de salud maternoinfantil. A lo largo de esos años, los
trabajadores sociales del departamento también se desempeñan para lograr la mejoría
global de la aldea por medio de la formación de distintos grupos en la comunidad, como
los grupos de autoayuda, los de desarrollo para agricultores (Kisan Vikas Manch), entre
otros.

Reorientación del Campamento de Educación Médica. Un año antes de la primera parte
de su evaluación profesional final, los estudiantes organizan un trabajo de campo que se
extiende por alrededor de 15 días. Se explican el funcionamiento de un centro de
atención primaria y el papel de sus integrantes. Los estudiantes diseñan y conducen una
pequeña encuesta en la comunidad en un área rural para familiarizarse con la obtención
y el análisis de los datos, así como con la elaboración de un informe escrito. Además,
ganan experiencia en la investigación básica nacional en salud.

Caso 3. Community Health and Development (CHAD), Christian Medical College,
Vellore, Tamil Nadu5,6 La capacitación en Salud Comunitaria basada en la comunidad
en el Christian Medical College (Vellore) ha sido implementada desde 1974. Para
facilitar esta acción, se estableció el programa CHAD para brindar aportes de salud y
desarrollo a una población de 100 000 habitantes. Más de 3 000 mujeres se han
organizado para conformar un gran número de grupos de autoayuda. Existen 3
asignaciones durante los primeros 3 años de la educación de pregrado, sucedidas de una
más durante el internado.

Programa de Orientación a la Comunidad (primer año). Los estudiantes adquieren
experiencia de primera mano en una aldea durante 2 semanas. Aprenden a interactuar
con las personas y a aprender de ellas. Algunos de los temas que se adquieren en este
período son la comunicación, la evaluación del nivel socioeconómico y las prácticas
agrícolas y tradicionales. Aprenden a obtener y analizar datos cuantitativos con el uso
de métodos estadísticos simples.

Primer Programa de Salud Comunitaria (segundo año). Un año después, visitan la
misma aldea y buscan información sobre los eventos ocurridos y llevan a cabo una
encuesta de morbilidad. Los datos obtenidos se utilizan para el aprendizaje de
epidemiología básica y estadística. Visitan varios servicios de salud y estudian el perfil
de los pacientes. Durante esta asignación, se hace énfasis en la epidemiología, la
planificación en salud, los sistemas de prestación de salud y los programas nacionales
de salud.
Segundo Programa de Salud Comunitaria (tercer año). Durante esta asignación, los
estudiantes se dividen en grupos de 6 miembros y cada conjunto asume un tema de

investigación relacionado con alguna de las áreas de importancia para la salud pública.
Preparan las herramientas para el estudio, investigan los datos de terreno y presentan sus
hallazgos a toda la clase. El ejercicio completo tiene una modalidad de resolución de
problemas y los estudiantes aprenden también a compartir la información con la
comunidad.

Durante estos programas, los estudiantes deben conocer a la población de la aldea,
aprender su estilo de vida, el patrón de trabajo, la economía rural, las creencias
relacionadas con las enfermedades y las prácticas asociadas con distintos aspectos del
cuidado de la salud, antropología social, etc. Además, se instruyen acerca de la
planificación y ejecución de los estudios epidemiológicos. Los datos obtenidos se
utilizan para la elaboración de conclusiones vinculadas con varios aspectos de la vida, el
trabajo y las condiciones de salud de las zonas rurales de India.

Parámetros únicos de los 3 casos Programas basados especialmente en la comunidad
En los 3 casos de estudio descritos existe un importante componente de actividades
realizadas en la comunidad. Esto resulta posible debido a que en los 3 contextos se
incorporaron, elaboraron y estimularon las prácticas de terreno. El departamento de
Medicina Comunitaria controla la administración de las estructuras que funcionan en el
área de las prácticas de terreno.

Enfoque multidisciplinario
En las 3 facultades se observa una colaboración activa entre el departamento de
Medicina Comunitaria y otros organismos que no pertenecen al sistema de salud. Hay
un equipo de trabajo con trabajadores sociales, grupos de autoayuda, líderes
comunitarios, etc. Constituye el abordaje ideal para enfocar un problema de salud, dado
que la mayoría de las soluciones para estos problemas se encuentran fuera del alcance
de la ciencia médica.

Participación de la comunidad
En los 3 sitios existe una activa participación de la comunidad, cuya cooperación es
crucial para la aceptación y facilitación de los procesos de aprendizaje de los
estudiantes. Provisión de estrategias de curación
La destreza clínica resulta importante para el estudiante, con el objetivo de ganar la
confianza y la cooperación de la comunidad.

Asignación residencial para los estudiantes
Otro aspecto en común para todos los modelos es la residencia obligatoria de los
estudiantes en las áreas rurales. Este hecho ofrece a los alumnos una “sensación de
realidad” y experiencia directa sobre la vida y la comprensión de la comunidad rural, así
como de las repercusiones de los factores socioculturales sobre la salud. Asimismo,
permite “cortar el cordón umbilical” entre los estudiantes y los hospitales de alta
complejidad.

Se destaca que en las 3 facultades se enseñan los métodos epidemiológicos mediante
situaciones de la vida real, haciéndolos interesantes y significativos para los alumnos.

Evaluación crítica del sistema actual
Aunque el CMI ha establecido objetivos y normativas adecuadamente pensadas y bien
diseñadas, su implementación deja mucho margen para mejorar.

No existe uniformidad en la metodología de enseñanza y entrenamiento de Medicina
Comunitaria en el país. El CMI brinda sólo lineamientos generales sobre los contenidos
y la distribución temporal. Se permite a cada institución en particular la planificación de
su metodología de enseñanza de acuerdo con su capacidad y viabilidad.

En la actualidad, en la mayoría de las facultades de India, el aprendizaje se fundamenta
más en el conocimiento que en las destrezas. No se brinda a los estudiantes una
adecuada exposición a la realidad de la salud pública; por lo tanto, no logran conectar el
conocimiento teórico con su aplicación práctica.

Se observa en muchas instituciones una ausencia de integración entre los diferentes
departamentos. La promoción de la salud y otras estrategias de salud pública requieren
un abordaje multidisciplinario. Sin embargo, a menudo se verifica que existe una falta
de coordinación entre las diferentes especialidades dentro de la misma facultad de
Medicina y también con sectores no vinculados con la salud.

En realidad, los alumnos aprenden destrezas prácticas durante el internado. No obstante,
no hay sistema de evaluación al final del internado. Una evaluación durante esta etapa
aseguraría que los alumnos aprendan las destrezas básicas para desempeñarse como
médicos de atención primaria. Otra variable importante asociada con la escasa prioridad
de la salud pública en las facultades de Medicina es la falta de percepción por parte de
los estudiantes de su importancia en la carrera. El sistema de salud establece una alta
prioridad en la superespecialización y no brinda real importancia a los médicos de
atención primaria. En consecuencia, ni desde el punto de vista de los estudiantes ni
desde la visión del sistema de salud existe una “demanda” de trabajadores en atención
primaria, que se requieren para la disciplina de Medicina Comunitaria.

Uno de los mayores desafíos de la enseñanza eficaz de Medicina Comunitaria es la
escasez de docentes en la universidad. Las razones para este hecho son, en primera
instancia, que son pocas las facultades que ofrecen formación de posgrado en Salud
Comunitaria. De las 299 facultades de Medicina en India, sólo 138 (46%) brindan
formación de posgrado. En segundo término, las ofertas lucrativas de organizaciones
privadas absorben al personal entrenado en salud pública, lo que provoca una mayor
reducción del número de docentes talentosos y comprometidos.

El camino por delante
Es prioritario revisar el sistema completo de entrenamiento y enseñanza de Medicina
Comunitaria en nuestro país. Deben redefinirse el papel y la responsabilidad del
personal de salud pública ajeno al ámbito académico. El personal entrenado en salud
pública necesita ubicarse en posiciones importantes para decidir políticas y establecer
liderazgos.

Por lo tanto, existe una necesidad urgente de investigar los contenidos, los métodos de
enseñanza y las modalidades de evaluación para poder efectuar los cambios necesarios
que se sugieren aquí:
Contenidos
Se deben incorporar áreas más relevantes, como las ciencias sociales y las disciplinas
relacionadas -Destrezas de comunicación -Conocimiento de administración -Psicología
-Ciencias políticas, antropología y sociología -Ciencias económicas -Etica y derechos
humanos Métodos de enseñanza
Los métodos de enseñanza deberían enfocarse más en el desarrollo de destrezas y
menos en el conocimiento teórico. Debe estimularse el aprendizaje basado en
problemas.

Los estudiantes deberían exponerse a situaciones de la vida real, como el control de los
brotes de enfermedades, los proyectos de sanidad y provisión de agua, el enfoque de
situaciones de desastre, entre otras.

La enseñanza basada en la comunidad debería enfatizarse de manera acentuada. Esto
incluirá no sólo la exposición a las prácticas de terreno, sino también a otras disciplinas
relacionadas.

Se brindará prioridad a la estandarización de los métodos de enseñanza. Esto puede
lograrse por medio de módulos estandarizados y guías de enseñanza que pueden circular
entre las facultades de Medicina, para que todos los estudiantes puedan recibir la misma
clase de educación. Se estimularán los nuevos métodos como el aprendizaje electrónico.

Se incrementará el número de plazas en el posgrado en esta disciplina para afrontar el
déficit de docentes.

Se estimularán los programas de desarrollo de las facultades. Es esencial permitir a la
facultad contar con un interés sostenido en la materia y también permanecer al tanto de
los últimos avances en el terreno de la salud pública.

Se fomentarán los programas de intercambio, dentro del país y fuera de él, para que los
estudiantes obtengan una mayor exposición a una variedad de situaciones.

Se necesita actualizar la infraestructura de los Departamentos de Medicina Comunitaria
en todo el país.

Evaluación
“La evaluación conduce la enseñanza”; en consecuencia, resulta esencial la
planificación de la evaluación para involucrar los aspectos importantes en la materia de
un modo interesante y sin provocar estrés entre los estudiantes.

La evaluación subjetiva debería ser reemplazada por métodos más objetivos como las
preguntas de opción múltiple, los exámenes prácticos estructurados con objetivos, las
evaluaciones de 360 grados, etcétera.

Conclusión

En resumen, al considerar que la salud pública es una disciplina importante no sólo en el
aspecto clínico sino en áreas no clínicas y no médicas, existe la necesidad de una
revisión introspectiva del plan de estudios existente para la formación de pregrado en
esta importante materia.

Se necesita dirigir una estandarización de la enseñanza en Medicina Comunitaria en
términos del contenido y de la metodología de enseñanza. Los programas de desarrollo
de las facultades deberían darle importancia. En ausencia de facultades dedicadas y con
apropiado entrenamiento, todos los esfuerzos para modernizar el plan de estudio y la
metodología de enseñanza serán en vano. Finalmente, existe una necesidad definitiva de
pasar de un modelo de conocimientos a un modelo de destrezas que resulte más real,
significativo y estimulante para los estudiantes.

Aspectos éticos
Dado que se trata de un ensayo conceptual sobre metodología de enseñanza, no se
requiere de consentimiento informado.

Anexo 1: Objetivos del Curso1:
De acuerdo con el Colegio Médico de India, los objetivos de la enseñanza de Medicina
Comunitaria han sido elaborados de este modo: (i) META : La meta amplia de la
enseñanza de la Medicina Comunitaria a los alumnos de pregrado es su preparación
para actuar como médicos comunitarios y de atención primaria de acuerdo con las metas
institucionales. ii) OBJETIVOS a) En términos de conocimientos, los alumnos serán
capaces de: (1) describir el sistema de salud, incluida la rehabilitación de los
discapacitados en el país; (2) describir los Programas Nacionales de Salud, con énfasis
particular en los programas de salud maternoinfantil, de bienestar familiar, planificación
familiar y control poblacional. (3) enumerar los métodos epidemiológicos y describir su
aplicación en las enfermedades comunicables y no comunicables en la comunidad o en
el hospital. (4) aplicar métodos y técnicas de bioestadística; (5) perfilar el patrón
demográfico del país y apreciar el papel del individuo, la familia, la comunidad y el
entorno sociocultural en la salud y la enfermedad. (6) describir los sistemas de
información para la salud. (7) enunciar los principios y componentes de la atención
primaria de la salud y las políticas nacionales de salud para alcanzar la meta de “salud
para todos”. (8) identificar y controlar los riesgos ambientales y ocupacionales (9)
describir la importancia del agua y los servicios sanitarios en la salud humana. (10)
comprender los principios de economía de la salud, administración de la salud y
educación para la salud relacionada con la comunidad. b) Se espera que el estudiante
adquiera ciertas destrezas, entre ellas, (1) la aplicación de la epidemiología como
herramienta científica para elaborar decisiones racionales relevantes para las
intervenciones individuales y comunitarias. (2) obtener, analizar, interpretar y presentar
datos simples de la comunidad y del hospital. (3) diagnosticar y abordar problemas
frecuentes de salud y emergencias a nivel individual, familiar y comunitario, recordando
los recursos existentes y el contexto de las creencias socioculturales prevalentes. (4)
diagnosticar y abordar los problemas de salud maternoinfantiles, y aconsejar a las
parejas y la comunidad sobre los métodos disponibles de planificación familiar en el
contexto de las prioridades nacionales. (5) diagnosticar y abordar los problemas
nutricionales frecuentes a nivel individual y de la comunidad. (6) planificar,
implementar y evaluar un programa de educación para la salud con la capacidad para

utilizar medios audiovisuales simples. (7) interactuar con otros miembros del equipo de
salud y participar en la organización de los servicios de salud y en la implementación de
programas nacionales de salud. c). Integración El estudiante será capaz de desarrollar
capacidades para analizar las causas de las enfermedades en el contexto de la salud
individual, comunitaria y ambiental; responder y elaborar cualidades de liderazgo para
instituir medidas terapéuticas para los problemas de salud pública. Anexo 2: Plan de
Estudios Central en la LMC:
Un estudiante de Medicina Comunitaria/Medicina Preventiva y Social deberá conocer:
A) Problemas de Salud Pública Los problemas importantes de salud de India, su
magnitud, los factores epidemiológicos y las medidas destinadas a su control, entre
otros: 1. Estudio poblacional y demográfico 2. Problemas de salud ambiental con
énfasis apropiado en la seguridad del agua potable, la recolección segura de las aguas
servidas y de los servicios de saneamiento y letrinas 3. Trastornos por déficit
nutricional.

4. Causas comunes de mortalidad en India, por ejemplo a) Enfermedades diarreicas b)
Neumonía c) Accidentes y lesiones d) Tuberculosis e) Enfermedad cardiovascular f)
Desnutrición 5. Morbilidades frecuentes en India: a) Malaria b) Otras enfermedades
transmitidas por vectores (filariasis, encefalitis japonesa y dengue) c) Lepra d)
Tuberculosis e) Enfermedades exantemáticas f) Hepatitis virales h) Infecciones de
transmisión sexual, incluido el sida j) Dermatosis, como la escabiosis k) Enfermedades
parasitarias y por helmintos l) Enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus m)
Accidentes y enfermedades psiquiátricas n) Cáncer B) Métodos para el diagnóstico en
Salud Comunitaria 1. Métodos epidemiológicos 2. Métodos estadísticos y mediciones
de salud, morbilidad, mortalidad, fertilidad y estado nutricional en la comunidad.

C) Métodos utilizados para la prevención de las enfermedades y la discapacidad 1.
Promoción de la salud, incluida la educación en salud.

2. Protección específica, incluida la seguridad industrial 3. Atención primaria de la
salud y programa nacional de salud 4. Rehabilitación, incluida la rehabilitación basada
en la comunidad D) Organización y funcionamiento de los servicios de salud en India 1.
Centro de atención primaria y centro de salud comunitaria 2. Servicios de salud del
Distrito y del Estado 3. Principios de planificación y abordaje de la salud 4. Seguridad
social y legislación de importancia en salud 5. Programa de salud reproductiva y
pediátrica

Barcelona, España (especial para SIIC)
Las condiciones de trabajo, en tanto que el marco ecológico, técnico, económico, social,
jurídico y organizacional del desarrollo de la actividad, la experiencia y las relaciones
laborales, son la principal fuente de determinaciones de la salud, el bienestar, la
motivación y el rendimiento de las personas trabajadoras, así como de las patologías
profesionales y de la eficiencia y la excelencia de las mismas organizaciones (Quick &
Tetrick, 2003).

El intenso y acelerado proceso contemporáneo de cambio de este escenario laboral,
impulsado conjuntamente por la globalización y por la innovación tecnológica y
organizacional, está generando, a su vez, un desplazamiento del centro de la atención
por parte de las ciencias del trabajo desde los factores meramente físicos, mecánicos,

ergonómicos, técnicos e higiénicos de éste hacia los más propiamente psicosociales y,
consiguientemente, hacia los riesgos y oportunidades que estos conllevan. En efecto, a
lo largo de los últimos lustros, entidades como la Organización Internacional del
Trabajo (ILO, 1986) y la Agencia Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y
de Trabajo (2003, 2007) han promovido por un lado la evaluación sistemática y
periódica de los “factores” y “problemas” psicosociales vinculados con el entorno, con
la organización y con los contenidos del trabajo y, por otro, el desarrollo de una
legislación acorde con este nuevo enfoque de la prevención de riesgos laborales (BOE,
1995). Este posicionamiento ha reforzado una tradicional tendencia al estudio de las
condiciones de trabajo en tanto que escenario de la potencial emergencia de fenómenos
y procesos patológicos, como angustia, síndrome de desgaste profesional (“burnout”),
depresión, ansiedad y una extensa variedad de formas de acoso, discriminación y
violencia laborales (INSHT, 2001; Gil-Monte & Moreno-Jiménez, 2007; Nedham et al,
2010).

La predominancia de este enfoque ha comportado una cierta desatención a efectos
psicosocialmente positivos como la realización profesional, la satisfacción laboral o el
apoyo social en el trabajo, también derivables de las condiciones de ejecución de esta
actividad. Pero la irrupción de la psicología positiva está contribuyendo a una relativa
compensación de este sesgo, al situar en el eje de su discurso a las oportunidades que el
trabajo ofrece para la felicidad (Warr, 2007) y para el desempeño óptimo de las
personas en las organizaciones (Salanova & Schaufeli, 2009). De este enfoque se hace
eco el número 11, de 2008, de la publicación de la citada Agencia Europea, dedicado al
tópico Puestos de Trabajo Saludables.

La investigación empírica de la dimensión psicosocial de las condiciones de trabajo se
viene realizando unas veces en el marco de macro encuestas sobre el tema, otras en el
de estudios centrados en la evaluación de múltiples factores de riesgo psicosocial y, a
menudo, en el de análisis monográficos de factores específicos mediante tests
empleados por la clínica psicológica.

El cuestionario que aquí se presenta fue diseñado con la finalidad de aportar un
instrumento de evaluación especialmente sensible a la dimensión psicosocial de las
condiciones de trabajo en organizaciones de servicio a personas, así como al carácter
bipolar (positivo frente a negativo) del continuo por el que se puede extender una
valoración de los diferentes aspectos del ambiente laboral. Fue aplicado en 2010 a 1 252
profesionales de la salud (medicina y enfermería) y de la educación superior que
trabajan respectivamente en hospitales y en universidades de Brasil, Chile, Colombia y
España. Esta muestra de conveniencia fue estratificada en cada país con criterios de
género, generación y profesión. El instrumento incluye tres pares de bloques de ítems
cerrados, organizados de acuerdo con un modelo teórico según el cual las condiciones
de trabajo se definen en función de tres ejes de coordenadas: los resultantes de la triple
articulación de la organización con el método, con el entorno y con la persona. A cada
uno de estos ejes le corresponden un par de escalas: al primero, las de Regulación y de
Desarrollo; al segundo, las de ambiente Material y Social, y al tercero las de Ajuste
Organización-Persona y de Adaptación Persona-Organización.

Para la construcción de esta herramienta, se procedió en primer lugar a una revisión de
literatura y a la consulta a un consejo interdisciplinar de jueces, en orden a la
fundamentación de su validez de contenido. Asimismo, un análisis de componentes

principales permitió establecer la de constructo, al poner en evidencia tres factores
independientes, cada uno de los cuales incluyó dos escalas, todas ellas con una alta
consistencia interna, con valores alfa de Cronbach superiores a 0.80. Estos datos
psicométricos indican que el instrumento de evaluación elaborado reproduce fielmente
la estructura del modelo teórico propuesto. Asimismo, la experiencia práctica de su
aplicación demuestra que se trata de un instrumento sencillo de responder y fácil de
aplicar, tanto en la administración individual como en la colectiva.
Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo (2003). Cómo abordar los
problemas psicosociales y reducir el estrés relacionado con el trabajo. Luxemburgo:
Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas. BOE (1995). Ley de
Prevención de Riesgos Laborales (31/1995) de 8 de Noviembre de 1995. Boletín Oficial
del Estado de 10 de noviembre de 1995. Madrid, España. Gil-Monte, P.R. y Moreno-
Jiménez, B. (2007). El Síndrome de Quemarse en el Trabajo (Burnout). Grupos
profesionales de riesgo. Madrid: Pirámide. ILO (1986). Psychosocial Factors at Work:
Recognition and Control. Occupational Safety and Health Series, Nº 56. Geneva:
International Labor Organization. INSHT (2001). Introducción a la prevención de
riesgos laborales de origen psicosocial. Madrid: MTSS. Nedham, I.; McKenna, K.;
Kingma, M. and Oud, N. (Eds) (2010). Violence in the Health Sector. From awareness
to sustainable action. Amsterdam: Kavanah. Quick, J.C. and Tetrick, L.E. (Eds.) (2003).
Handbook of Occupational Health Psychology. Washington DC: American
Psychological Association. Salanova, M. y Schaufeli, W. (2009). El engagement en el
trabajo. Cuando el trabajo se convierte en pasión. Madrid: Alianza. Warr, P. (2007).
Work, Happiness and Unhappiness. Mahwah, NJ: LEA.

ACTUALIZACION DE LAS NORMAS SOBRE EDUCACION PARA EL
AUTOCONTROL DE LA DIABETES
Introducción
Las Normas Nacionales sobre Educación para el Autocontrol de la Diabetes (EAD)
fueron elaboradas por primera vez en 1984 en los Estados Unidos y luego revisadas
cada 5 años, aproximadamente. Históricamente estas normas han desempeñado un papel
central para la promoción del valor de la educación y del reconocimiento de la
educación en la diabetes como un elemento esencial de la atención y el autocontrol de la
enfermedad. También han sido un elemento clave para obtener reembolsos por la
educación en diabetes.

Las Normas Nacionales sobre Educación para el Autocontrol de la Diabetes fueron
revisadas recientemente y publicadas en forma conjunta por la American Diabetes
Association (ADA) y la American Association of Diabetes Educators (AADE) en
2007.1,2 Estas normas siguen definiendo la estructura, los procedimientos y la
evolución de la educación de calidad en diabetes y permiten que los educadores en
diabetes en distintos entornos provean una educación basada en la evidencia de manera
más estandarizada y sistematizada. Además, con frecuencia se requiere documentación
acerca del cumplimiento de estas normas para obtener un reembolso por los servicios de
educación por parte de los sistemas de salud.

Experiencias con las normas nacionales sobre EAD 2007

La disponibilidad de las normas y de un sistema para evaluar la calidad ha sido uno de
los principales argumentos para conseguir el reembolso por educación en diabetes. En
1997 se aprobó la legislación para permitir el reembolso para la educación en diabetes,
aunque no fue hasta 2001 que se le otorgó a la ADA la primera acreditación, y
posteriormente al Servicio de Salud para la población indígena norteamericana en 2002.
Luego de la publicación de las normas más recientes, la AADE obtuvo su acreditación
en 2009. Cada uno de los organismos acreditados se basa en las Normas Nacionales
para evaluar la calidad de su programa de educación, posee un proceso de solicitud
formal y requiere documentación que lo avale.4 Las tres instituciones deben presentar
informes anuales y realizar un proceso de renovación cada 3 años.

Una de las preocupaciones que surgió durante la confección de las Normas Nacionales
EAD 2007 fue cómo mantener la calidad y, al mismo tiempo aumentar el acceso a los
servicios educacionales. Desde 1986, el número de programas acreditados por la ADA
aumentó de 39 a 3 400. El Servicio de Salud para la población indígena norteamericana
tiene 41 programas reconocidos en la actualidad. Si bien el número de programas
aumenta en forma evidente, aún no son suficientes para proveer servicios para la
creciente cantidad de personas con diabetes en Estados Unidos, principalmente en áreas
carecientes.

Una de las modificaciones de las Normas 2007 fue permitir la existencia de un único
instructor (un enfermero profesional, nutricionista o farmacéutico).1,2 Este cambio fue
realizado tras comprobar que los farmacéuticos son eficaces educadores y con el fin de
aumentar el acceso a comunidades pequeñas o rurales. Actualmente, la mayoría de los
programas reconocidos por la ADA se realizan como servicios hospitalarios
ambulatorios. Dado que las Normas 2007 están más enfocadas en los resultados que en
los procedimientos, se espera que los centros de atención primaria tengan mayores
posibilidades de cumplirlas y de esta manera conseguir la acreditación para brindar una
educación de calidad sobre autocontrol de la diabetes en consultorios o a nivel
comunitario con el fin de aumentar el acceso de la población.

En las Normas EAD 2007 se agregó el requisito de realizar un plan de seguimiento
personalizado con el paciente para respaldar el autocontrol de la diabetes (RAD).1,2 El
agregado de esta norma se debe a la observación de que los resultados comienzan a
declinar alrededor de los 6 meses de realizado el EAD.5 Esto no constituye una crítica a
la educación, sino más bien un indicador de lo difícil que es vivir con una enfermedad
crónica demandante y agobiante como la diabetes.6,7 El respaldo continuo puede
ayudar a que los pacientes mantengan el empuje que adquirieron durante el proceso
educativo.5,8

La última versión de las normas hace mayor hincapié sobre el establecimiento de
objetivos conductuales y resultados. Esto se refleja tanto en las áreas de contenido como
en un nuevo requisito de medir el cumplimiento de metas y de resultados del paciente,
con el fin de evaluar la eficacia de la educación. También se enfatizó el tema de la
angustia relacionada con la diabetes que experimenta la mayoría de los enfermos
durante su vida.6,7 La ira, el miedo, la frustración y la culpa cotidianas se suman a la
propia carga de la diabetes y contribuyen a un autocontrol deficiente.

En octubre de 2009 la International Diabetes Federation (IDF) publicó la tercera edición
de las Normas Internacionales para la Educación en Autocontrol de Diabetes.9 El

objetivo principal de las Normas IDF es promover una educación de alta calidad en el
autocontrol de la diabetes y un respaldo permanente para el autocontrol en diabetes para
todos aquellos afectados o en riesgo de tener diabetes en todo el mundo. Los objetivos
secundarios son ayudar a los países y regiones a ser proactivos mediante el
establecimiento de la educación en el autocontrol de la diabetes como prioridad, apoyar
la planificación de los servicios educacionales y la adjudicación de los recursos, guiar
los esfuerzos asistenciales y el diseño de sistemas, proveer un punto de referencia para
la calidad, la acreditación, la evaluación y la calificación del educador, y brindar un
marco para generar ulteriores servicios educacionales y entrenar personal calificado.9

Las Normas IDF también se basan en la estructura, los procedimientos y los resultados,
y en las pruebas para una educación en autocontrol de la diabetes y en sistemas
continuos y eficaces de respaldo para el autocontrol de la diabetes. A diferencia de las
Normas de Estados unidos, fueron diseñadas para contemplar las necesidades tanto de
los países desarrollados como de aquellos en vías de desarrollo, en términos de prácticas
actuales para la educación en diabetes, a la vez que se basan en la evidencia como punto
de referencia para la calidad.9

Investigación sobre educación para el autocontrol de la diabetes
La investigación sobre educación para el autocontrol de la diabetes es un campo
dinámico, y las normas EAD reflejan el conocimiento actual y sirven para identificar
áreas para futuros estudios. La evolución de la educación en diabetes a partir de la
provisión de contenidos clínicos, para centrarse en el cambio de actitud en los modelos
actuales de integración de los aspectos conductuales y psicosociales de vivir con una
enfermedad crónica como la diabetes con la práctica clínica, se basa en la evidencia.6-
8,10,11 Las normas EAD experimentaron un cambio enorme, de ser programas
meramente didácticos a convertirse en programas participativos de capacitación con
sólidas bases teóricas.5

Numerosos metanálisis, incluso algunos publicados luego de que las Normas 2007
fueran escritas, demuestran claramente la eficacia de la educación para mejorar los
resultados metabólicos y de calidad de vida.5,11-16 Estas revisiones también son útiles
para comprender los principios subyacentes y los elementos críticos de una educación
en autocontrol exitosa. Las estrategias para mejorar los resultados a través de la
educación de los pacientes incluyen: - Comprometer al paciente (o a su cuidador) en su
propio cuidado;17-19

- Guiar a los participantes para el aprendizaje activo sobre su enfermedad utilizando
menos conferencias y más técnicas y metodologías basadas en preguntas;8,20

- Ejercicios interactivos o en base a problemas;21

- Evaluar y abocarse a los sentimientos relacionados con padecer esta enfermedad,
principalmente la angustia asociada a la enfermedad;22-24

- Enseñar a los participantes las habilidades necesarias para ajustar su comportamiento
al manejo de su salud y de su enfermedad.25,26

Debido a la prestación del reembolso para la educación en diabetes, se requirió
evidencia que demostrara la relación costo-eficacia de la EAD más allá de potenciales

ahorros en los costos a través de mejorar los resultados. Dos estudios recientes
demostraron este ahorro de costos.27,28 Una es una revisión muy extensa de datos de
solicitudes de reembolso en ancianos (mayores de 65 años y cubiertos por el gobierno a
través de Medicare) y en adultos con seguro privado, que puso de manifiesto ahorros
significativos en los costos (14% y 5.7%, respectivamente), así como mejoras en las
medidas de calidad (ej.: citas con oftalmólogos, toma de la medicación, etc.).28

El requisito de que las normas RAD se incluyan como parte del plan de seguimiento de
la EAD ha concentrado un creciente interés en la elaboración de métodos innovadores
de bajo costo para proveer este servicio que en la actualidad no es reembolsable. El uso
de programas basados entre pares para el respaldo continuo es un área donde se realiza
mucha investigación.29 Entre los aspectos de particular interés para la investigación se
encuentran el nivel de respaldo y de entrenamiento que deben tener los pares para poder
proveer este tipo de apoyo conductual y psicosocial continuo, cómo armar asociaciones
apropiadas entre los pares, los educadores en diabetes y otros miembros del sistema de
salud y cómo facilitar la promoción de estos programas. El programa de Pares para el
Progreso es un ejemplo de un gran programa internacional que revisa este tema en una
variedad de escenarios en el mundo, tanto en países desarrollados como en vías de
desarrollo.30

Conclusión
Como piedra angular para el cuidado de una enfermedad crónica autocontrolable como
la diabetes, la educación para el autocontrol de la diabetes y el respaldo continuo son
servicios fundamentales para los millones de personas afectadas por la diabetes en todo
el mundo. Mientras los avances tecnológicos y la mejoría de las opciones terapéuticas
han contribuido significativamente a mejorar el tratamiento de la diabetes, es evidente
que la única manera de mejorar los resultados metabólicos y la calidad de vida y
disminuir la tasa de complicaciones es proveyendo educación de calidad que permita un
autocontrol eficaz. Las promesas de avances tecnológicos y científicos no pueden
llevarse a cabo hasta que los pacientes puedan participar, ser colaboradores activos y
socios en su propio cuidado. La educación de alta calidad basada en la información y el
respaldo continuo son realmente los elementos esenciales del cuidado efectivo que
todos los pacientes con diabetes necesitan y merecen.

Cienfuegos, Cuba (especial para SIIC)
Cuando se evalúa la calidad de los servicios sanitarios, cada vez es más frecuente
incorporar a esta evaluación resultados diferentes de los exclusivamente clínicos. La
opinión de los pacientes es un resultado que nos aporta información sobre el grado en
que éstos sienten que el servicio recibido ha cumplido con sus
expectativas.Precisamente estas expectativas tienen peculiaridades según el lugar donde
se presta la asistencia; en el caso del Servicio de Urgencias (SU) se produce un contacto
breve, con gran carga de ansiedad y difícil seguimiento posterior, que matizará la
evaluación final que el paciente haga del servicio recibido.En nuestro hospital hemos
atendido y estudiado con mayor entusiasmo la calidad intrínseca o técnica. La calidad
extrínseca, que sí puede ser percibida claramente y por tanto evaluada por el paciente,
ha sido abordada pero con una metodología que no permite sacar resultados
concluyentes.El Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, de Cienfuegos,
es un hospital terminal con una dotación de 740 camas, de ellas 667 son reales, que
atiende una población de unos 350 000 habitantes. El SU atiende aproximadamente

unos 5 000 pacientes al mes que se dividen fundamentalmente en cuatro áreas:
medicina, cirugía, ginecología-obstetricia y traumatología. El 5 de septiembre de 2002
fue inaugurado el Centro Provincial de Emergencias Médicas (CPEM), un servicio
novedoso en relación con el anterior y con los SU tradicionales que existen en el país.
Los cambios más importantes fueron organizativos y funcionales. También se mejoró el
espacio físico, la iluminación, la señalización, el mobiliario, etc. A partir de estos
cambios nos propusimos conocer la satisfacción de los pacientes con el servicio
prestado.Una vez estrenado el nuevo servicio decidimos medir la satisfacción de los
pacientes utilizando un cuestionario no validado que evaluaba el servicio recibido en el
recorrido del paciente. Los criterios de inclusión fueron cualquier paciente, mayor de 16
años, que acudiera al SU y que regresara a su hogar.Como instrumento de medida se
utilizó una encuesta que incluía –además de aspectos como la edad, el sexo, día de la
semana y horario en el que se produjo la asistencia y qué especialidad prestó ésta–
preguntas en relación con tiempo de espera percibido, que se expresó en minutos,
mientras que el trato del personal de enfermería y médico y la información que había
proporcionado este último, las instalaciones de la sala de espera, del cuarto donde
fueron atendidos y el tipo de mobiliario debían recibir una puntuación en una escala de
0 a 10 puntos. Se pidió a los pacientes que puntuaran globalmente la calidad de la
atención recibida, y se les preguntó su opinión en relación con otras dos cuestiones: si
percibían que su problema se había solucionado y si volverían a utilizar el SU en caso
de ser necesario.La recolección de datos se llevó a cabo en un período de seis días, por
médicos y enfermeras, una vez que el paciente finalizaba su estancia en el SU. A cada
investigador se le asignó un área (medicina, cirugía, ginecología-obstetricia o
traumatología). Cuando el paciente finalizaba la atención era llamado por el
investigador, el cual evaluaba los requisitos de selección en la sala de espera exterior del
SU. Si los requisitos no eran cumplidos entonces se procedía a seleccionar al siguiente
paciente. Se escogieron horas definidas para iniciar la búsqueda de pacientes en los
horarios de mañana, tarde y noche (9, 14 y 21 horas). En el entrenamiento de los
entrevistadores se incluyó una prueba piloto, consistente en que todos los
entrevistadores realizaran la encuesta a una misma persona entrenada para tal fin. De
esta forma, se pudo analizar la aplicabilidad del cuestionario y discutir diferencias
interobservadores al interpretar la información.Se entrevistaron 137 pacientes con una
distribución por especialidad, día de la semana y horario en que se le prestó la asistencia
según lo diseñado previamente.El tiempo promedio de espera general hasta la
clasificación fue de 2.5 ± 3 minutos y ninguno de los pacientes entrevistados lo
consideró excesivo. El tiempo hasta la atención médica fue de 7 ± 1.5 minutos y el 5.9%
de los pacientes que respondieron esta pregunta lo consideraron excesivo, el porcentaje
más elevado fue en Ginecología-Obstetricia. El tiempo hasta las pruebas fue de 26 ± 25
minutos, Cirugía obtuvo el porcentaje más elevado, que lo consideró excesivo entre
todos los tiempos de espera evaluados y entre las especialidades.La media de puntos
para los diferentes aspectos tratados en esa parte de la encuesta fue superior a 9. En
general, la puntuación más baja la obtuvieron la sala de espera y el cuarto de
exploración.El trato de enfermería obtuvo la puntuación media más baja en Medicina,
mientras que el trato y la información del médico en Ginecología-Obstetricia.La sala de
espera en Cirugía y el cuarto de exploración y mobiliario en Medicina obtuvieron las
puntuaciones más bajas.La calidad global fue elevada, sin diferencias manifiestas entre
las especialidades de Medicina, Cirugía y Traumatología; sin embargo, Ginecología-
Obstetricia obtuvo una puntuación que se separaba de las especialidades antes
mencionadas.El porcentaje de pacientes que consideró que en el SU se resolvió el
problema que había motivado su consulta fue de 97.1%. Asimismo, el 98.5% de los

pacientes contestaron que volverían a acudir al mismo SU en caso de necesitar atención
médica urgente.Los resultados de la encuesta muestran un grado aceptable de
satisfacción en la mayoría de los aspectos por los que se preguntó. Se ha informado que
se incrementa la satisfacción cuando se mejoran las condiciones ambientales que rodean
al paciente en su visita a urgencias y disminuyen los tiempos de espera, variable ésta
que se ha descrito como muy influyente en la valoración final de la satisfacción. La
ausencia de ruido ambiental, la comodidad del lugar donde esperan familiares y
pacientes, los espacios amplios y con luz, en definitiva, todo lo que representa el
ambiente que rodea al enfermo, mejoran su satisfacción; al modificar el ambiente
también se modifica ésta, de forma independiente de otros cambios. Sin embargo,
también hay casos en los que al modificar el ambiente se modifica la percepción de los
pacientes en relación con la información y el trato personal que reciben.Por otro lado,
otros estudios encontraron que la calificación media de la valoración global que los
pacientes hacen de la calidad del servicio no se modifica y es que la estructura física,
aunque se debe tener en cuenta, no es el factor que más determina la satisfacción global
del paciente, sobre todo en un servicio como el de urgencias, donde las personas llegan
cargadas de ansiedad y de preocupación y lo que más les importa en ese momento es la
resolución de su problema.Cuando estratificamos nuestros resultados por especialidades
encontramos las mayores posibilidades de mejora en Ginecología-Obstetricia, teniendo
en cuenta que obtuvo el más elevado porcentaje de respuestas que consideraron
excesivo el tiempo de espera para la atención médica (20.8%), resultado que pudo haber
influido en que este grupo de pacientes tuviera la percepción más baja de la calidad
global (9.10 ± 1.5) y en la que deben haber influido también el trato y la información
del médico, donde obtuvieron las puntuaciones medias más bajas (9.62 ± 1.5 y 9.55 ±
1.6, respectivamente). El análisis y cambios en la organización de la atención
Ginecológica-Obstétrica de urgencia podría mejorar la satisfacción de las pacientes que
reciben atención allí.Otros de los aspectos susceptibles de mejora es el tiempo de espera
hasta las pruebas, en particular en Cirugía, que obtuvo la puntuación media más elevada
(40 ± 28 minutos) y el porcentaje más elevado que consideró este tiempo como excesivo
(18.2%). En ello puede haber influido el tipo de pruebas indicada si tenemos en cuenta
que Medicina realizó pruebas a un porcentaje similar de pacientes que Cirugía (82.9%
Medicina contra 81.5% Cirugía).Podemos concluir que las mayores posibilidades de
mejora están en Ginecología-Obstetricia, si se interviene para disminuir el tiempo de
espera para la asistencia médica y, en general, en el tiempo de espera hasta las pruebas,
que fue percibido como excesivo.
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hospitalaria por infarto del miocardio con la edad, el sexo, la localización y el uso de
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Para comunicarse con Marcos Iraola Ferrer mencionar a SIIC como referencia:
mif@gal.sld.cu

DESCRIBEN LA EXPERIENCIA CUBANA EN EL USO RACIONAL DE
MEDICAMENTOS EN PEDIATRIA
Introducción A lo largo de la última década se han producido cambios legislativos tanto
en Europa como en los Estados Unidos que, de manera esperanzadora, mejorarán el uso
de medicamentos en niños.1 Estos cambios legislativos han proporcionado un incentivo
financiero para que la industria farmacéutica realice ensayos clínicos en pacientes
pediátricos. Esta legislación se fundamentó en los numerosos estudios científicos en los
que se observó que la mayor parte de los medicamentos utilizados en los niños en los
hospitales no contaban con permisos o se empleaban con indicaciones no autorizadas.2-

6 El uso de un medicamento con indicación no autorizada significa que se lo prescribe
en una dosis diferente, en un grupo de edad distinto, para una indicación diferente o por
una vía de administración distinta de la especificada en la licencia. El uso de
medicamentos sin indicación autorizada se asocia con un mayor riesgo de toxicidad
farmacológica.7 Los farmacólogos pediátricos clínicos llevaron a cabo muchos de los
estudios iniciales para destacar la necesidad de una mayor base de datos para el uso de
medicamentos en los niños.2-6,8 Se acepta ampliamente tanto en las naciones de altos
ingresos como en las de bajos ingresos que, para el uso seguro y efectivo de los
medicamentos, se necesita una buena evidencia científica. En consecuencia, es
sorprendente que cuando se habla del uso racional de medicamentos, muchos
profesionales de la salud creen que se trata de un tema exclusivo del Sur.9 Existen
numerosos ejemplos de prescripción deficiente de medicamentos en los niños tanto en el
Norte como en el Sur.10-12 Los profesionales de la salud necesitan asegurarse de que la
legislación de Europa y de Estados Unidos resulte en una terapia farmacológica para
niños más segura y de mayor eficacia. En muchos países se han dispuesto redes
nacionales para conducir ensayos clínicos en niños.13 De manera esperanzadora,
permitirán alentar una mayor colaboración entre los diferentes centros, pero es
importante que las redes se involucren también en otras actividades educativas y de
investigación. En cada país y a nivel local, diferentes grupos son los responsables de la
producción de recomendaciones terapéuticas. La repercusión de estos grupos puede
ilustrarse al observar el trabajo de un Comité de Tratamiento en un hospital pediátrico
de Cuba. Cuba Cuba es un país pobre, a pesar de que se caracteriza por la menor tasa de
mortalidad antes de los 5 años (TMA5) en América latina y el Caribe.14 En América,
sólo Canadá tiene una TMA5 menor. Cuba presenta un esquema de universal de
cuidados de salud que es gratuito e incluye una excelente atención primaria.14 Debido
al bloqueo económico de Estados Unidos, los medicamentos son a menudo difíciles de
obtener. En 1991, el Ministerio de Salud de Cuba estableció el primer Programa
Nacional de Medicamentos.15 En este programa se estableció una lista básica de
fármacos que es similar a una Lista Esencial de Medicamentos. En 1996 se estableció
en Cuba una Red Nacional de Farmacoepidemiología que involucró 169 farmacias
municipales principales.15 Los objetivos de la Red Nacional de Farmacoepidemiología
son la promoción del uso racional de medicamentos que se logra mediante actividades
educativas, así como con investigación acerca del uso de los fármacos. La colaboración
con la Fundació Institut Català de Farmacolgica de Barcelona ha resultado en el
aprendizaje tanto de los farmacólogos como de los farmacoepidemiólogos a lo largo de
la última década.15 La Red Nacional de Farmacoepidemiología es coordinada por el
Centro para el Desarrollo de Farmacoepidemiología, el cual también es responsable de
la farmacovigilancia. Camagüey es la tercera mayor ciudad de Cuba, y la provincia de
Camagüey tiene una población de casi 800 000 habitantes, que incluye 195 504 niños.
El Hospital de Niños de Camagüey es un centro de referencia de cuidados intensivos
pediátricos, oncología, neurocirugía y nefrología entre los pediatras generales. Tiene un
Comité Fármaco-Terapéutico (CFT) desde 1998. El desempeño de ese comité se
describe a continuación. Uso racional de medicamentos. Papel del CFT hospitalario El
CFT tiene dos objetivos: asesorar al equipo de dirección del hospital en la formulación e
implementación de las políticas relacionadas con la selección, prescripción,
dispensación y uso racional de los medicamentos, y participar en la formulación de
programas diseñados para satisfacer las necesidades del equipo de salud relacionados
con el conocimiento y uso racional de los medicamentos. Para lograr las objetivos, el
CFT realiza las funciones siguientes: - Elaborar y actualizar periódicamente el Cuadro
Básico de Medicamentos (CBM) de la institución a partir del Cuadro Básico Nacional. -

Participar en el proceso de programación de necesidades de medicamentos como parte
del sistema de administración del suministro. - Elaborar y actualizar periódicamente la
Guía Fármaco Terapéutica para la práctica clínica de la institución, así como las
instrucciones y procedimientos para su aplicación. - Controlar el cumplimiento de la
Guía Fármaco Terapéutica y la calidad de la prescripción médica. - Controlar y evaluar
la aplicación del Programa Nacional de Medicamentos (PNM). - Fomentar la
investigación sobre utilización de medicamentos. - Fomentar y participar en las
actividades de educación continua en terapéutica dirigida al equipo sanitario. -
Desarrollar y controlar la actividad de farmacovigilancia (Sistema de Reportes de
Sospechas de Reacciones Adversas a medicamentos). - Conocer el grado de satisfacción
de los pacientes con relación a la prescripción, dispensación y uso de medicamentos. -
Fomentar la prescripción y uso de fármacos, técnicas de medicina natural y tradicional.
- Gerenciar la confección y aprobación de la política de antibióticos de la institución e
implementar una política de control de antibióticos. - Fomentar el uso de las consultas
terapéuticas. - Asesorar en toda la actividad relacionada con la promoción del uso
racional de medicamentos. El CFT identificó cinco problemas importantes: uso
inadecuado de antimicrobianos, poca adhesión a los protocolos terapéuticos, cuadro
básico de medicamentos del hospital ineficiente, no existencia de protocolos
terapéuticos para determinadas de enfermedades presentes en el hospital, y poco
desarrollo en el sistema de farmacovigilancia en el hospital. La relación de los
problemas se ilustra en la Tabla 1. Tabla 1
Anualmente, la Comisión del Formulario Nacional establece los medicamentos que
estarán disponibles en el sistema de salud cubano y su nivel de distribución. A partir de
este listado de medicamentos el CFT confecciona un borrador del CBM de la
institución, la selección se basa en datos de la morbilidad que atiende, el nivel de
servicio que presta, los fármacos aprobados para el Cuadro Básico de Medicamentos del
país y el nivel de distribución de cada uno establecido por el Ministerio de la Salud
Pública, el cual es sometido a consideración de los jefes de servicio, y a partir de las
observaciones y respuestas que se originen queda conformado el CBM con que contará
el hospital durante el año. Cada mes, en reunión ordinaria, se evalúan las solicitudes de
inclusión o de exclusión del CBM del hospital. De esta manera se garantiza que en el
centro se encuentren todas las drogas necesarias que garanticen la implementación de
los protocolos terapéuticos y que la lista sea dinámica. Cada servicio tendrá al menos
los protocolos para las 10 enfermedades más prevalentes, de mayor importancia clínica
o más costosas que se tratan en cada sala o las enfermedades cuyo tratamiento sea
frecuentemente subóptimo o suponga un uso ineficiente de los recursos económicos y la
política de antimicrobianos de la institución. El desarrollo de los protocolos es
participativo, con la intervención de los prescriptores, y su aplicación se acompaña de
medidas de formación y supervisión, pero es el CFT quién dirige su confección. En la
institución estos protocolos constituyen la referencia sobre tratamientos óptimos para el
seguimiento y auditoría del uso de medicamentos. El Comité se reúne periódicamente
para analizar la información recogida por sus miembros durante el trabajo de
identificación de problemas. El trabajo se lleva a cabo mediante Evaluación
Concurrente y Recurrente: - Visitas semanales sorpresivas a los servicios, salas y
departamentos de la institución para revisar una muestra de historias clínicas para
evaluar los medicamentos indicados a los pacientes ingresados, y controlar de esta
manera la adhesión a las guías y protocolos, al PNM y la aplicación de la medicina
natural y tradicional. - Visita a la Farmacia Comunitaria vinculada a su consulta externa
y al Servicio de Urgencia y Emergencia para evaluar la prescripción médica en recetas y
certificados de medicamentos controlados. - Revisión de hojas de cargo de consulta

externa y urgencias y emergencias para evaluar la pertinencia y control del paciente al
que se le indicaron medicamentos. En coordinación con el jefe de farmacia el hospital
mantendrá sistemáticamente informado al personal médico acerca de las existencias de
medicamentos, altas, bajas, sustitutos y disposiciones sobre las prescripciones. El CFT
diseñará y desarrollará proyectos de investigación sobre prescripciones, uso y consumo
de medicamentos, así como el impacto de su utilización de acuerdo con la problemática
identificada en el centro. En coordinación con el Consejo Científico Institucional,
desarrollará actividades educativas para el personal facultativo, en relación con las
terapéuticas científicas. Coordinará que la información científico-técnica actualizada
sobre terapéutica que esté disponible se ponga al alcance de los profesionales sanitarios
a través de seminarios, talleres, revisiones bibliográficas, boletines, farmacodivulgación
directa, etc. Garantizará que el sistema de notificación espontánea de reacciones
adversas a medicamentos funcione adecuadamente, recolectará la información de las
notificaciones y las enviará al centro de farmacovigilancia provincial. A través del
Departamento de Trabajo Social, el CFT establece un servicio abierto que le permite
recibir, tramitar y responder a solicitudes o inquietudes de los pacientes y familiares con
relación a los medicamentos. Realizará encuestas periódicas para conocer el grado de
satisfacción de la población en la adquisición y uso de los medicamentos indicados. El
consejo de dirección del hospital conocerá los resultados del trabajo del comité con el
objetivo de orientar sus acciones a la consecución de los objetivos de trabajo del comité.

Los autores no manifiestan conflictos de intereses.
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DESTACAN LAS PROBABLES PROPIEDADES TERAPEUTICAS DE LA
ESPIRULINA
Introducción
La espirulina es un alga verdeazulada que se ha comercializado como suplemento
nutricional para la modulación de la función inmune y para la terapia de varias
enfermedades.1 Los informes de su uso datan desde la década de 1940, cuando el
fisiólogo francés Dangeard señaló que el material denominado dihe o die (en el idioma
local kanenbou) se consumía en forma generalizada por parte de la población nativa de
Chad, en Africa Central. Las matas de algas microscópicas que flotaban en la superficie
de los lagos se recolectaban y secaban al sol en la orilla. Sin procesamiento adicional, el
material endurecido se partía en fragmentos para su venta en los mercados locales.
Dangeard reconoció en una muestra de dihe un alga azulada filamentosa, de forma
espiralada, denominada Arthrospira (Spirulina) platensis.2 Al mismo tiempo, cerca de la
Ciudad de México, a 10 000 km de Chad, un grupo francés investigó otras especies de
Spirulina (S. máxima, S. geitleri), de uso histórico en la región. En la actualidad, estas
dos especies se usan esencialmente para la producción de suplementos nutricionales,
cuyo nombre común es espirulina, la cual se cultiva con métodos sintéticos en muchos
países.

Aunque las características nutricionales de la espirulina llamaron la atención en una
primera etapa, en los estudios posteriores se presentaron beneficios terapéuticos
adicionales para diferentes afecciones.3 Además de su valor nutricional, la espirulina
también tiene efectos beneficiosos antioxidantes, antibacterianos, antitumorales,
antiinflamatorios, antialérgicos y antidiabéticos.4 Más recientemente, algunas
evaluaciones preclínicas han sugerido un potencial terapéutico en la reducción del
colesterol, la inmunomodulación y efectos antimutagénicos y antivirales.5,6 Esta plétora
de efectos beneficiosos se debe a sus componentes, que incluyen proteínas de alta
calidad, minerales (hierro, cinc, magnesio, etc.), el ácido graso esencial gamma-
linolénico, carotenoides, vitaminas (C, B12, E) y una cantidad de potenciales
fármacos.5,7 Además, puede enriquecerse durante el cultivo con oligoelementos, como
hierro, yodo, selenio, cinc, cobre, manganeso y cromo.6 En la actualidad, la espirulina
se comercializa en el mercado en forma líquida, en tabletas o en copos. La dosis de
espirulina para las diversas enfermedades no se ha definido, pero en los estudios con
seres humanos se encuentra típicamente entre 1 y 5 gramos diarios.8 Hemos evaluado
previamente el potencial valor de este producto en la rinitis alérgica.1 Los resultados
demostraron efectos beneficiosos. Después de nuestro estudio, observamos un
incremento de las ventas en Turquía y pensamos que algunos pacientes utilizan este
producto para la rinitis alérgica. Además de la producción en Turquía, la espirulina
también llega al mercado procedente de otros países con diferentes denominaciones. En
consecuencia, no conocemos la cantidad total de ventas a lo largo del país.

En este artículo se resume el potencial uso de la espirulina en diferentes contextos
clínicos.

Características nutricionales
La espirulina se considera una alternativa nutricional ya que ningún otro vegetal puede
proveer los mismos nutrientes.5 Previamente, la NASA (National Aeronautics and
Space Administration) utilizó con éxito la espirulina como suplemento nutricional en las
misiones espaciales.9 En un estudio anterior con 550 niños desnutridos (512 con
marasmo, 38 con kwashiorkor y marasmo) se demostró que el agregado de espirulina y
harina misola a las comidas tradicionales producía efectos beneficiosos, verificados
mediante parámetros antropométricos y hematológicos.10 Estas acciones beneficiosas
se observaron también en niños VIH positivos.11 Por el contrario, Branger y
colaboradores no encontraron beneficios de la espirulina en la desnutrición infantil.12
Esta discrepancia puede relacionarse con el uso de diferentes dosis de espirulina (10 mg
y 5 mg, respectivamente) en los estudios. Asimismo, en un ensayo anterior, no se
demostró la eficacia de la espirulina en la nutrición de los pacientes VIH positivos.

En ese estudio, se observó un incremento de la proteinemia y la creatininemia asociados
con la ingestión de espirulina.13 Este hallazgo podría constituir un signo de posibles
complicaciones renales vinculadas con su utilización.

Acciones sobre la dislipidemia y la diabetes
El efecto hipolipemiante de la espirulina se atribuye a una proteína denominada
ficocianina C, la cual tiene propiedades antioxidantes. Se trata de una ficobiliproteína
principal, rica en cisteína.14 Torres-Durán y colaboradores evaluaron el efecto
hipolipemiante de la espirulina (4.5 g diarios durante 6 semanas) en 36 personas. En los
resultados se indicó que la espirulina redujo directamente los niveles de triacilglicerol
(TAG) y de lipoproteínas de baja densidad (LDL). El colesterol total descendió y la
concentración de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se incrementó en relación con
los niveles de TAG. La glucemia no se modificó, pero tanto la presión arterial sistólica
como la diastólica se redujeron después del consumo de S. maxima.8 En un estudio
controlado y aleatorizado con 25 pacientes con diabetes tipo 2 se demostró que, después
de consumir espirulina durante 2 meses, se redujeron los niveles de glucemia,
triglicéridos, colesterol total y LDL. Se incrementó la concentración de HDL y
disminuyeron los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c), como indicador de
control exitoso de la diabetes a largo plazo.15 Por el contrario, en un ensayo controlado
y aleatorizado, Lee y colaboradores no hallaron cambios significativos en los valores de
glucemia, HbA1c, LDL, HDL y colesterol total después de la administración de un
suplemento con espirulina durante 12 semanas.16 La espirulina sólo modificó los
niveles de triglicéridos en ese estudio. En otras experiencias se demostró que la
espirulina evitó la formación de esteatosis hepática en la diabetes y posiblemente redujo
la disfunción de las células beta inducida por glucotoxicidad.17,18

Rinitis alérgica
El primer experimento con animales acerca de los efectos de la espirulina sobre la rinitis
alérgica se publicó en China en 1995. Para determinar la acción terapéutica de S.
platensis en la rinitis alérgica se trató con este producto a un grupo de ratas blancas
sensibilizadas contra la ovoalbúmina. Al finalizar la experiencia, los autores
concluyeron que S. platensis puede evitar y tratar la rinitis alérgica en ratas, lo que
implica la posibilidad de su utilización en pacientes con esta enfermedad.9 Este estudio
inicial nos motivó a investigar los efectos clínicos de la espirulina en la rinitis alérgica.
Mao y colaboradores evaluaron la aplicación terapéutica de dieta con espirulina en 36

pacientes con rinitis alérgica. En ese estudio clínico aleatorizado y controlado con
placebo, los autores cuantificaron la producción de las citoquinas relevantes
involucradas en la regulación de alergia mediada por inmunoglobulina E (IgE).19 Se
informó que, si bien los niveles de interferón gamma (IFN-gamma) e interleuquina 2
(IL-2) no se modificaron, la espirulina redujo significativamente la secreción de IL-4 en
un 32% cuando se la administró a los pacientes alérgicos en dosis de 2 000 mg diarios.

En un estudio experimental, la espirulina fue eficaz para reducir la inflamación de la
mucosa nasal y los niveles séricos de histamina e IgE.20 Para evaluar la eficacia y la
tolerabilidad de la espirulina en pacientes con rinitis alérgica, llevamos a cabo un
estudio previo, a doble ciego y controlado con placebo, con 150 voluntarios. En este
ensayo de adecuado diseño se observó que el consumo de espirulina mejoró
significativamente los síntomas y los signos, incluidos la rinorrea, los estornudos, la
congestión nasal y el prurito, en comparación con el placebo.1

Actividad inmunomoduladora y antiviral
En modelos experimentales, los efectos de la espirulina sobre el sistema inmunitario
incluyen un aumento de las respuestas específicas de IgG,21 la estimulación de la
respuesta de tipo Th-1, potenciación de la inmunidad celular, incremento de la secreción
de IFN-gamma e IL-2, mayor actividad fagocítica de los macrófagos y aumento de la
actividad de la óxido nítrico sintasa y de los linfocitos natural killer (NK).23 En un
estudio más reciente se demostraron efectos inmunosupresores in vitro e in vivo para S.
fusiformis.7 El efecto modulador del sistema inmunitario se relaciona con acciones
antivirales y antitumorales. El efecto antiviral de la espirulina se debe al espirulán
cálcico, un polisacárido sulfatado aislado del alga.24 Este componente actúa como un
potente inhibidor de algunos virus con cápsula, como los virus herpes simple tipo 1 y
tipo 2, el citomegalovirus humano, el VIH-1 y los virus del sarampión, la parotiditis y la
influenza A.25,26 No sólo son afectados los primeros pasos del ciclo del virus
(absorción y penetración), sino que se inhiben etapas posteriores, como la replicación.27
Estos hallazgos necesitan confirmarse en estudios in vivo.

Actividad antitumoral
En algunas experiencias se evaluó el potencial efecto antitumoral de la espirulina. En el
primer estudio in vivo se demostró que la espirulina reduce la incidencia de cáncer
hepático inducido por dibutilnitrosamina. En ausencia de espirulina, la inducción con
dibutilnitrosamina produjo cáncer hepático en el 80% de las ratas, pero la incidencia
disminuyó al 20% con el suplemento con espirulina.4 Este producto redujo la expresión
de p53 y PCNA, con inhibición de la proliferación celular e inducción de apoptosis.
Estos hallazgos fueron respaldados por un estudio reciente en el que se indicó que S.
platensis enriquecida con selenio inhibió el crecimiento de células tumorales mamarias
humanas e impulsó un proceso de apoptosis que resultó en la activación de la caspasas 8
y 9.28 En un ensayo más reciente se señaló que la espirulina activaba la actividad
citotóxica de los linfocitos NK, mientras que sus efectos antitumorales eran sinérgicos
con los de la guanidina bicíclica de la pared esquelética.29 Se demostró también la
inducción de la apoptosis en células de carcinoma hepatocelular resistentes a la
doxorrubicina y en la línea celular K562 de la leucemia mieloide crónica humana.30,31
En estudios experimentales también se señaló que la espirulina tiene un efecto protector
sobre la nefrotoxicidad inducida por el cisplatino y la cardiotoxicidad asociada con la
doxorrubicina.32,33 Sólo se dispone de un estudio con seres humanos en la bibliografía,
en el cual se demostró que el consumo de espirulina se asoció con la regresión completa

de lesiones precancerosas de la mucosa oral. En una evaluación de 87 pacientes, la
regresión completa fue significativamente más frecuente en el grupo tratado que en el
grupo de control (45% contra 3%).34

Estudios de toxicidad y efectos adversos
En la actualidad, la espirulina se clasifica como “generalmente reconocida como
segura” por la FDA.35 En principio, aun con el consumo de altas dosis en modelos con
animales, no se observó toxicidad aguda, subaguda o crónica. En estos experimentos, el
alga no afectó la fertilidad o la duración de la gestación y no provocó mutagénesis,
teratogénesis o lesiones orgánicas o corporales.3,35,36 Sin embargo, se informó que su
uso en seres humanos puede causar efectos no deseados. Estas reacciones incluyen
cefalea, fenómenos vasomotores, sudoración, mialgias, dificultades para la
concentración, rabdomiólisis aguda,37 una alteración ampollar inmunológica mixta con
parámetros de penfigoide ampollar, pénfigo foliáceo38 y hepatotoxicidad.39 Las
propiedades inmunomoduladoras de la espirulina podrían desencadenar la activación de
autoinmunidad y la exacerbación de enfermedades autoinmunitarias (agudización de
pénfigo vulgar y dermatomiositis).40 La espirulina produce también un aminoácido no
esencial (beta-N-metilamino-L-alanina [BMAA]) que es neurotóxico. El BMAA se ha
asociado con procesos neurodegenerativos como la esclerosis lateral amiotrófica y la
enfermedad de Alzheimer.41 El alto nivel de fenilalanina de la espirulina podría resultar
perjudicial en los pacientes con fenilcetonuria.

Conclusión
De acuerdo con los datos disponibles, la espirulina tiene algunos efectos terapéuticos
agregados a su valor nutricional. De todas maneras, todavía es necesario realizar nuevos
estudios con mayor número de pacientes para confirmar estos hallazgos. Si bien en los
estudios experimentales se ha observado toxicidad relacionada con su utilización, se
requieren ensayos clínicos aleatorizados para confirmar su seguridad como
medicamento. La creciente utilización de espirulina ha alertado sobre efectos adversos
graves que se clarificarán en futuros estudios.

LA PREGABALINA SE ASOCIA CON MEJORIA SOSTENIDA DE TODOS LOS
SINTOMAS DE LA FIBROMIALGIA

New London, EE.UU.

La pregabalina, en dosis de 300 mg a 450 mg por día, mejora el dolor y también los
restantes dominios sintomáticos de la fibromialgia, tales como los trastornos del sueño,
la funcionalidad y la fatiga.

Clinical Journal of Pain 28(7):609-914 Sep, 2012

Autores:
Pauer L, Atkinson G, Zeiher B

Pfizer Global Research and Development

Título original:
Long-term Maintenance of Response Across Multiple Fibromyalgia Symptom Domains
in a Randomized Withdrawal Study of Pregabalin

Mantenimiento a Largo Plazo de la Respuesta en Múltiples Dominios Sintomáticos de
la Fibromialgia en un Estudio de Interrupción Aleatorizada del Tratamiento con
Pregabalina

ReSIIC editado en:

Introducción
Los pacientes con fibromialgia (FM), un trastorno doloroso crónico, refieren dolor
generalizado y a la presión, habitualmente en asociación con fatiga y alteraciones del
sueño y del estado de ánimo. Por el momento no se dispone de tratamientos eficaces
para la enfermedad.
La pregabalina es un ligando de la subunidad alfa2delta de los canales de calcio
dependientes de voltaje, con propiedades analgésicas, ansiolíticas y anticonvulsivas. El
fármaco se asocia con disminución de la liberación sináptica de diversos
neurotransmisores, tales como glutamato, noradrenalina y sustancia P; además, modula
el flujo de calcio en las neuronas con hiperexcitación. Es posible que la menor actividad
sináptica sea la responsable de la reducción de la excitabilidad neuronal y de los efectos
analgésicos.
Cuatro estudios aleatorizados y controlados, de 8 y 14 semanas de duración,
demostraron la eficacia y la seguridad de la pregabalina en dosis de 300 mg a 600 mg
diarios en pacientes con FM. Por su parte, una investigación de 6 meses de duración
confirmó la eficacia analgésica sostenida del fármaco. En este estudio, todos los
pacientes recibieron pregabalina (fase abierta) durante 6 semanas. Los participantes que
presentaron una reducción > 50% del dolor y que refirieron encontrarse mucho mejor o
muchísimo mejor en la escala Patient Global Impression of Change (PGIC) durante
estas primeras 6 semanas fueron asignados posteriormente a placebo o a continuar con
el tratamiento con pregabalina, en la dosis óptima, durante 6 meses (fase a doble ciego
[FDC]). La persistencia de la respuesta favorable fue significativamente más frecuente
en los pacientes que continuaron la terapia con pregabalina.
En el presente análisis post hoc de la FDC, los autores evaluaron los efectos del fármaco
sobre otros dominios sintomáticos de la FM, entre ellos, la funcionalidad, el sueño y la
fatiga.

El Fibromyalgia Relapse Evaluation and Efficacy for Durability of Meaningful relief
(FREEDOM) fue una investigación multicéntrica, a doble ciego, controlada con placebo
y aleatorizada. Durante la primera fase abierta, de 6 semanas de duración, los pacientes
recibieron pregabalina con aumentos progresivos de la dosis hasta alcanzar una dosis
óptima de 300 mg a 600 mg por día. Los pacientes que presentaron una reducción del
50% o más del dolor en la escala visual analógica (EVA) y con respuesta favorable en la
PGIC al final de la fase abierta ingresaron en la FDC de 26 semanas, durante la cual
recibieron placebo o continuaron con el tratamiento con pregabalina. Los pacientes que

presentaron pérdida de la respuesta terapéutica (PRT) –mejoría del dolor < 30% y
necesidad de otros fármacos por el agravamiento de los síntomas de la FM–
abandonaron el estudio; la persistencia de la mejoría del dolor, igual o superior al 30%,
se consideró clínicamente sustancial.
En el FREEDOM se incluyeron pacientes con FM, según los criterios de 1990 del
American College of Rheumatology, que referían 4 puntos o más en la escala de dolor
de 11 puntos y 40 mm o más en la EVA de 100 mm del Short-Form McGill Pain
Questionnaire. En cada control, los participantes completaron las mediciones de
eficacia: EVA del Short-Form McGill Pain Questionnaire, la PGIC, el Fibromyalgia
Impact Questionnaire (FIQ), la Medical Outcomes Study Sleep Scale (MOS-SS) y la
Short-Form Health Survey (SF-36). Cada variable se determinó al momento de la
asignación a la FDC, 2 semanas más tarde y, luego, cada 4 semanas. Para el presente
análisis se evaluaron específicamente la evolución funcional (puntaje total del FIQ), el
sueño (con la subescala MOS-SS Sleep Disturbance) y la fatiga (con la SF-36 Vitality
Scale). También se consideraron todos los parámetros en forma combinada con la
finalidad de conocer la respuesta de múltiples dominios y la duración del efecto,
respecto del placebo. Para ingresar a la FDC, los pacientes debían haber respondido al
tratamiento con pregabalina (dolor y PGIC) y reunir criterios específicos en el FIQ, la
MOSS-SS Sleep Disturbance y la SF-36 Vitality Scale: cambio de > 16, > 15.8 y > 10
puntos, respectivamente. Los pacientes con PRT fueron aquellos que presentaron
reducción de los puntajes de las escalas mencionadas (con excepción de la PGIC), en
comparación con las puntuaciones observadas en la fase abierta. El tiempo hasta la PRT
se comparó entre los grupos con curvas de Kaplan-Meier. Se determinaron los efectos
adversos y los factores que motivaron la interrupción del tratamiento.

Resultados
Un total de 1 051 pacientes de los 1 777 sujetos de la etapa de rastreo participó en la
fase abierta del FREEDOM; 663 completaron esta fase y 566 reunieron los criterios de
respuesta, en términos del dolor y de la PGIC, y aceptaron continuar en el estudio (287
sujetos fueron asignados a placebo y 279, a pregabalina). El 48%, 33% y 37% de los
pacientes tratados con 300, 450 y 600 mg/día, respectivamente, completaron el
tratamiento. El 93% de los participantes de la fase abierta fue de sexo femenino. La
edad promedio fue de 49.5 años.
Aproximadamente el 80% de los pacientes logró el umbral de mejoría requerido en las
escalas de sueño, fatiga y funcionalidad para la asignación a la FDC: el 86% presentó
mejorías del puntaje total del FIQ > 16 puntos, el 79% tuvo el umbral requerido de la
MOS-SS Sleep Disturbance, de > 15.8 puntos, y el 81% alcanzó la mejoría requerida en
la SF-36 Vitality, de > 10 puntos. Se comprobaron diferencias significativas (p <
0.0001) en el tiempo hasta la PRT entre los pacientes que reunieron los umbrales
necesarios para la aleatorización a la FDC con pregabalina o placebo.
Las curvas de Kaplan-Meier mostraron una clara separación entre los pacientes
asignados a pregabalina y placebo en el puntaje total del FIQ, la MOSS-SS Sleep
Disturbance y la SF-36 Vitality. En todos los análisis, el 25% de los pacientes asignados
a placebo mostró la PRT hacia el día 14; en cambio, entre los pacientes tratados con
pregabalina, el intervalo hasta la PRT en el FIQ, la MOS-SS Sleep Disturbance y la SF-
Vitality fue de 53, 98 y 66 días, respectivamente. La mediana hasta la PRT para la
funcionalidad, los trastornos del sueño y la fatiga fue de 41 a 47 días entre los pacientes
asignados a placebo. La mediana, en cambio, no pudo estimarse en los sujetos que
continuaron la terapia con pregabalina, ya que en menos del 50% de ellos se observó
pérdida de la eficacia. La respuesta terapéutica se mantuvo en el 68.1%, 75.9% y 69.6%

de los participantes del grupo de tratamiento activo en comparación con el 52.7%,
47.7% y 54.1% de los sujetos del grupo control, en términos del FIQ, la MOSS-SS
Sleep Disturbance y la SF-36 Vitality, respectivamente.
En un paso posterior se evaluaron todos los pacientes que presentaron mejoría
significativa del dolor, en la PGIC, los trastornos del sueño y del puntaje total del FIQ al
momento de la aleatorización: 426 de los 566 pacientes asignados a la FDC (75.3%)
reunieron todos los umbrales de mejoría y fueron incluidos en el análisis general de
PRT (con excepción de la PGIC). Al aplicar estos criterios estrictos, la mediana hasta la
PRT fue sustancialmente mayor (p < 0.001) en los sujetos que continuaron la terapia
con pregabalina (66 días) en comparación con los pacientes que reemplazaron la
pregabalina por placebo (14 días). En conjunto, 136 y 170 participantes (62% y 85%),
respectivamente, presentaron PRT para alguno de los criterios considerados (dolor,
trastornos del sueño o funcionalidad).
Los efectos adversos más frecuentemente observados en la FDC fueron el insomnio, las
náuseas y la ansiedad; el 3% y 1% de los sujetos del grupo de tratamiento activo y
control, respectivamente, presentaron efectos adversos graves.

Discusión
La FM es una causa importante de dolor, fatiga e incapacidad funcional. La enfermedad,
además, compromete sustancialmente la calidad de vida. El estudio original de
interrupción del tratamiento con pregabalina reveló mayor probabilidad de beneficio
sostenido en los sujetos que continuaron con la terapia en comparación con los
pacientes que comenzaron a recibir placebo, tanto sobre el dolor como en el resultado
en la PGIC. El presente análisis post hoc tuvo por finalidad determinar la persistencia
del efecto de la pregabalina sobre otros dominios sintomáticos, característicos de la FM
–funcionalidad, sueño y fatiga–. Para ello se utilizaron criterios de respuesta del puntaje
total del FIQ, la MOS-SS Sleep Disturbance y la SF-36 Vitality. Aproximadamente el
80% de los pacientes que reunió los criterios de respuesta del dolor y de la PGIC al
momento de la aleatorización también presentó mejoras sustanciales en estos otros
dominios. Para cada uno de ellos, en el curso de los 6 meses de la FDC, un mayor
porcentaje de individuos asignados a continuar con pregabalina mantuvo la respuesta
terapéutica; además, el intervalo hasta la PRT fue significativamente más prolongado en
los sujetos asignados a pregabalina respecto de los participantes del grupo control.
Por su parte, señalan los expertos, el análisis que consideró la respuesta combinada de
varios parámetros reveló que el 75% de los pacientes tuvo mejoría clínicamente
sustancial del dolor, en la PGIC, los trastornos del sueño y del puntaje del FIQ al
momento de la aleatorización, y una mediana significativamente más prolongada hasta
la PRT cuando continuaron con la terapia con pregabalina. El análisis de la respuesta en
múltiples dominios fue particularmente importante en términos de la eficacia, ya que la
PRT en cualquiera de ellos se consideró como PRT general.
Los hallazgos indicaron que los índices de respuesta en múltiples dominios sintomáticos
–dolor, funcionalidad, sueño y fatiga– se mantienen por mucho más tiempo en los
pacientes que continúan recibiendo pregabalina. A pesar de las limitaciones inherentes a
los análisis post hoc, los resultados del presente estudio confirmaron que la respuesta en
términos del dolor y de la PGIC se asocia con beneficios en otros dominios
sintomáticos, clínicamente relevantes, en los sujetos con FM. La continuidad del
tratamiento con pregabalina se asoció con una probabilidad mucho mayor de
persistencia de la respuesta individual y general; por lo tanto, concluyen los
investigadores, la pregabalina induce beneficios sostenidos sobre todos los dominios
sintomáticos de la FM.

EVALUAN LA TERAPIA CON PANITUMUMAB EN PACIENTES CON
PROGRESION DE CANCER COLORRECTAL PESE AL TRATAMIENTO CON
CETUXIMAB

Boston, EE.UU.

La administración de panitumumab parece asociarse con escasos beneficios en aquellos
pacientes con cáncer colorrectal metastásico sin mutaciones KRAS con progresión de la
enfermedad a pesar de la terapia con cetuximab.

Fuente científica: Oncologist 17(1):14-35 Ene, 2012 aSNC

Autores: Wadlow RC, Hezel AF, Clark JW

Palabras clave: panitumumab, cetuximab

Key Words: panitumumab, cetuximab, colorectal cancer

InSIIC editado en:

Especialidad principalOncología
Especialidad principalFarmacología

Gastroenterología
Anatomía Patológica
flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: Massachusetts General Hospital
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: RC Wadlow, VI 22031, Boston EE.UU.
flecha azul.gif (828 bytes) Patrocinio: El estudio fue financiado por Amgen Inc, el
Massachusetts General Hospital y Dana-Farber Cancer Institute.
flecha azul.gif (828 bytes) Conflicto de interés: No declarado.
flecha azul.gif (828 bytes) Agradecimientos: El estudio fue financiado por Amgen Inc,
el Massachusetts General Hospital y Dana-Farber Cancer Institute.
Tanto el cetuximab como el panitumumab son anticuerpos monoclonales dirigidos
contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Estos fármacos se
encuentran aprobados para el tratamiento del cáncer de colon metastático sin
mutaciones KRAS. Sin embargo, no se dispone de datos acerca de la actividad del
panitumumab en pacientes con progresión de la enfermedad pese a la terapia con
cetuximab.
En el presente análisis se describen los resultados de un ensayo en el cual se administró
tratamiento con panitumumab (6 mg/kg) cada 14 días en dos etapas (ciclo completo de
28 días) en una cohorte de participantes con cáncer colorrectal sin mutaciones KRAS
con progresión en el contexto del uso previo de cetuximab. Se indicó continuidad de
esta estrategia terapéutica hasta la notificación de mortalidad, progresión de la
enfermedad, intolerancia al panitumumab o abandono del protocolo. Se consideró como
criterio principal de valoración la tasa de respuesta y se incluyeron entre los criterios
secundarios la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión.

De acuerdo con los investigadores, se trataron 20 enfermos durante una mediana de dos
ciclos. No se describieron casos de respuesta, si bien el 45% de los participantes
tuvieron ausencia de progresión por al menos dos ciclos. Las medianas de la
supervivencia global y de la supervivencia libre de progresión se calcularon en 5.2 y 1.7
meses, en ese orden. El panitumumab fue bien tolerado; el 65% de los enfermos
presentó xerodermia o eritema de grado 1 o 2. En ninguno de los pacientes se detectaron
anticuerpos contra el cetuximab y sólo un paciente evolucionó con anticuerpos positivos
contra el panitumumab.

Se destaca que ambos fármacos son antagonistas competitivos del EGFR, con
estimulación de la internalización de estos receptores e interrupción de sus vías de
señalización. Aunque no se dispone de estudios aleatorizados comparativos directos, los
dos productos se vinculan con tasas similares de respuesta cuando se utilizan como
monoterapia o en asociación con quimioterapia. Mientras que el cetuximab es un
anticuerpo quimérico con un 30% de contenido de proteínas murinas, el panitumumab
es un anticuerpo sintético integrado en su totalidad por proteínas de origen humano. Por
consiguiente, los índices de hipersensibilidad grave parecen mayores para el cetuximab
que para el panitumumab (3% y 1%, en orden respectivo).
Sin embargo, la eficacia del panitumumab en sujetos con progresión de la enfermedad
pese a la terapia con cetuximab es motivo de debate. En el estudio PANERB, se ha
informado una tasa de respuesta objetiva del 22% ante la indiciación de panitumumab
en sujetos con cáncer colorrectal metastático sin mutaciones KRAS tratados
previamente con cetuximab e irinotecán. En cambio, en el presente modelo, no se
identificaron casos de respuesta, con una mediana de supervivencia libre de progresión
de 1.7 meses y una tasa de enfermedad estable del 45%. Se advierte que se desconoce si
en el estudio PANERB se incluyeron sujetos sin confirmación objetiva de progresión
pese a la terapia con cetuximab o de aquellos individuos en quienes se había
interrumpido ese tratamiento por la aparición de toxicidad y en ausencia de signos de
progresión de la enfermedad.
Si bien se postula la posibilidad de que un pequeño subgrupo de pacientes podría
beneficiarse con la indicación de panitumumab pese a la progresión de la enfermedad
tras la terapia con cetuximab, los resultados obtenidos permiten afirmar que esa
estrategia no es adecuada hasta lograr definir apropiados biomarcadores predictivos de
respuesta. Mientras tanto, se recomienda que los enfermos con progresión de la
enfermedad pese a la terapia con cetuximab participen en ensayos clínicos de
evaluación de nuevos fármacos.

DEBATEN EL ENFOQUE FARMACOLOGICO DE LA INFERTILIDAD
MASCULINA IDIOPATICA

Chicago, EE.UU.

Se hace hincapié en la necesidad de realizar estudios controlados de diseño adecuado
para definir el fundamento de las terapias farmacológicas, en los cuales se evalúen tanto
la reducción de costos asociada con las terapias no invasivas como la demora en aplicar
estrategias invsivas con eficacia demostrada.

Fuente científica: Journal of Urology 355-357 Ago, 2012 aSNC

Autores: Elterman L

Palabras clave: infertilidad masculina, infertilidad, tratamiento no invasivo

Key Words: male infertility, infertility, medical treatment

InSIIC editado en:

Especialidad principalUrología
Especialidad principalMedicina Reproductiva

Endocrinología y Metabolismo
flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: Rush University Medical Center
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: L Elterman, Rush University Medical
Center Department of Urology, Chicago EE.UU.
flecha azul.gif (828 bytes) Patrocinio: No declarado.
flecha azul.gif (828 bytes) Conflicto de interés: El autor está vinculado con Watson,
GSK y Warner Chilcott.
flecha azul.gif (828 bytes) Agradecimientos: No declarado.
El tratamiento médico del factor masculino de las parejas infértiles se ha fundamentado
en la clasificación del tipo de infertilidad y en la evaluación hormonal del paciente. Los
casos de infertilidad idiopática son frecuentes y complejos; en estos enfermos, las
recomendaciones se basan en los parámetros del semen, en la evaluación clínica del
paciente y en la edad y salud de la pareja femenina. En estos pacientes se debate ante la
posibilidad de optimizar los parámetros seminales con recursos terapéuticos no
invasivos, o bien proceder a la implementación de estrategias como la fertilización in
vitro o la inyección intracitoplasmática de espermatozoides.

Se ha propuesto la normalización de los niveles séricos de testosterona mediante la
estimulación de su producción endógena. El fundamento teórico de esta intervención se
define a partir de la necesidad de adecuados niveles hormonales para lograr la
espermatogénesis. Sin embargo, en un estudio con 1 054 individuos con azoospermia no
obstructiva, no se obtuvieron diferencias en la recuperación espermática, la cantidad de
embarazos de la pareja y la tasa de nacidos vivos entre los pacientes que respondieron a
la terapia hormonal y aquellos que no lo hicieron.
Se destaca que la bibliografía disponible es contradictoria en relación con la eficacia de
los tratamientos médicos empíricos. El uso de gonatrofinas se ha asociado con una
mejor tasa de embarazos en las parejas, pero los estudios incluyeron un número
insuficiente de pacientes para establecer conclusiones. Del mismo modo, los
antiestrógenos parecen optimizar los niveles de testosterona, pero no desencadenan
modificaciones en las tasas de embarazos.

Asimismo, se advierte la importancia del estrés oxidativo como área de investigación,
ya que las especies reactivas del oxígeno se han identificado como un factor presente en
el 40% a 88% de los casos de infertilidad masculina. Si bien la generación de estos
productos se describe en forma fisiológica en los espermatozoides, su concentración
excesiva se asocia con peroxidación de la membrana lipídica y fragmentación del ADN.
En función de estos datos, se han evaluado distintos productos antioxidantes en estudios

controlados y no controlados. No obstante, los teóricos efectos beneficios de productos
como las vitaminas A, E y C no han sido comprobados en ensayos controlados y
aleatorizados. Del mismo modo, si bien el selenio es un factor relevante en la
espermatogénesis normal y en la motilidad y función espermática, en un estudio no
controlado con 690 participantes no se comprobó una repercusión clínica de su uso
como suplemento. Tampoco se dispone de información científica para recomendar la
administración de productos como los extractos herbales (raíz de maca) o la carnitina.
Por el contrario, en un modelo prospectivo, aleatorizado y controlado en el cual se
indicó una combinación de 25 mg diarios de citrato de clomifeno como 400 mg/día de
vitamina E se reconocieron cambios en los parámetros seminales y en las tasas de
embarazo en sujetos con oligoastenozoospermia idiopática. Del mismo modo, la
administración de ubiquinol (forma reducida de la coenzima Q10) se correlacionó con la
mejoría de los parámetros seminales, la capacidad antioxidante del plasma seminal y los
niveles circulantes de gonadotrofinas en individuos infértiles con esta afección. Aunque
no se evaluaron las tasas de embarazo en las parejas, estos datos permiten inferir la
importancia del estrés oxidativo sobre la espermatogénesis.

En consecuencia, se hace hincapié en la necesidad de realizar estudios controlados de
diseño adecuado para definir el fundamento de estas intervenciones, en los cuales se
ponderen la disminución de costos asociados a las terapias no invasivas, por un lado,
contra la demora en aplicar estrategias con eficacia demostrada, por el otro.

TUMORES DE PARTES BLANDAS. APORTE DE LA ECOGRAFIA PARA SU
DIAGNOSTICO.
No aplica
*Lidia Blumenthal
TUMORES DE PARTES BLANDAS. APORTE DE LA ECOGRAFIA PARA SU
DIAGNOSTICO.,

Revista del Hospital de Niños,
53(241):78-83 Jun, 2011

*Hospital de Niños "ricardo Gutierrez" de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Buenos Aires, Argentina (especial para SIIC)
La visualización de los tumores por ultrasonido (US) enriquece y complementa el
examen físico y el interrogatorio médico. En el trabajo se explican las ventajas de
utilizar US junto con la clínica como método de abordaje para una rápida orientación
diagnostica.

Se debe tener en cuenta la importancia que tiene el entrenamiento, la formación
científica y la pericia del médico que realiza la ecografía por ser un procedimiento
operador-dependiente. Se debe realizar el estudio con equipamiento de tecnología

actualizada tales como transductores de alta frecuencia y Doppler color que capte flujos
de bajas velocidades.

El trabajo en equipo entre el médico de cabecera y los especialistas en US posibilita al
clínico arribar al diagnostico precozmente con el consiguiente beneficio para el
paciente. Esto permite adelantar el comienzo del tratamiento en base a las certezas
diagnosticas obtenidas.

El artículo escrito busca advertir las diferentes causas que pueden originar la presencia
de dichos tumores, que deben ser tenidas en cuenta por el profesional tratante
Se presenta una síntesis detallada clasificando los procesos y las distintas etiologías en
forma de guía rápida de consulta. Con esta herramienta el medico dispone de una
secuencia lógica de pensamiento para evaluar los diagnósticos diferenciales a tener en
cuenta.

Ante la palpación de una tumoración y a partir de los datos obtenidos en el
interrogatorio existe una amplia gama de diagnósticos posibles. En este punto la
ecografía aparece como un método complementario que aporta importante cantidad de
información precisa. Prácticamente podemos considerar al US como una “palpación
visual” que con el conocimiento especifico del lenguaje ecográfico evidencia los
atributos de las imágenes, tales como si la lesión se encuentra bien delimitada, si es
invasiva en forma parcial o total, sus dimensiones, consistencia, forma, texturas y
densidades.

El artículo explica como de acuerdo a la ecogenicidad se interpreta la densidad de una
imagen que oscila desde el líquido en caso de un quiste hasta gran ecogenicidad en
presencia de calcificaciones sólidas, pasando por densidades mixtas (liquido-sólido).

Es importante tener en cuenta que la información que aporta el US es de morfología y
consistencias pero no histológica, que es resorte de la anatomía patológica.

Cada patología tiene características propias que el US pone en evidencia. Se presenta un
análisis detallado de los distintos procesos tumorales con los atributos característicos de
las imágenes (bordes, relación con los tejidos adyacentes, flujos vasculares, etc.) con los
que se puede diferenciar procesos benignos de malignos.

Asimismo se explica como la modificación de la imagen a través del tiempo permite
interpretar si se trata de un tumor o un pseudo-tumor. En el trabajo se desarrolla la
importancia de realizar el seguimiento de distintos cuadros como procesos traumáticos o
infecciosos.

En el caso de los hematomas o procesos traumáticos es importante realizar controles
periódicos para monitorear la evolución hacia la resolución o hacia una complicación.
El US permite evaluar la transformación de un flemón en absceso ayudando a
determinar el momento adecuado de la punción aspirativa y eventualmente la guía
ecográfica de la misma. Asimismo la guía de punción puede utilizarse para instilar
medicación.

El trabajo explica como evaluar la morfología para orientar la pesquisa y discriminar
posibles etiologías y su evolución. Por ejemplo en la región cervical la presencia de una
tumefacción que a la palpación se presenta como masa tumoral uni o poli nodular,
impone la necesidad de realizar el examen por US para “ver” si la misma se origina en
un núcleo linfático, en las glándulas salivales parótida o submaxilar o en un quiste
congénito. Cuando la masa proviene de un núcleo linfático es fundamental evaluar la
morfología para orientar la pesquisa de un proceso neoplásico o infeccioso.

Asimismo se analiza la utilización del eco Doppler como herramienta para determinar la
presencia o ausencia de flujos vasculares tanto en el interior de la formación como en la
periferia. Las características del flujo como la velocidad, su localización y distribución,
orientan hacia la presencia de proceso inflamatorio, neo-formación o anomalía vascular
entre otros.

Dentro de las anomalías vasculares existen patrones específicos de las imágenes de
acuerdo al origen venoso, arterial o mixto. En los procesos infecciosos y tumorales se
destaca la distribución y localización de la vascularización como uno de los elementos
diagnósticos. Es fundamental que el especialista en US conozca las limitaciones del
método poniendo énfasis en la interacción del equipo medico interdisciplinario.

El aporte de este trabajo es presentar en forma de guía práctica las características de la
imagen ecográfica para obtener diagnósticos con mayor precisión y rapidez.

OPTIMIZACION DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CANCER DE
TIROIDES
Incidencia
La incidencia de cáncer de tiroides se ha incrementado en todo el mundo. En Estados
Unidos, durante los últimos 30 años se ha informado un aumento del 300%. A pesar de
ese acentuado incremento en la incidencia de pacientes con diagnóstico de cáncer de
tiroides, la mortalidad asociada con la enfermedad se mantiene estable. En los datos del
programa SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) se indica que el
carcinoma papilar es la neoplasia con mayor aumento de casos entre los tumores de
cabeza y cuello en Estados Unidos.1-4 La mayoría de estos cánceres se describen en
mujeres jóvenes. Por fortuna, la mayor parte de estos pacientes se presentan con
enfermedad subclínica (carcinomas micropapilares). En muchos casos se trata de
incidentalomas, diagnosticados en el examen ecográfico de rutina de la glándula
tiroides, otros estudios por imágenes del cuello efectuados por otros motivos en lo
cuales se descubre una masa tiroidea, o un examen físico de rutina. La mayoría de estos
tumores son carcinomas papilares; en el 87% de estos enfermos, las lesiones de reciente
diagnóstico tienen un diámetro menor de 2 cm y, en la mitad de los casos, son menores
de 1 cm.5 Si no son descubiertos en forma accidental, muchos de estos tumores
permanecen clínicamente ocultos a lo largo de la vida del paciente. Estos tumores con
curables en forma casi sistemática y, en consecuencia, no generan repercusiones
relevantes sobre la mortalidad atribuida a los carcinomas tiroideos.

Comportamiento biológico

La presencia de focos microscópicos multifocales de carcinoma tiroideo diferenciado
(CDT) es común y la mayor parte de los casos se describen en pacientes jóvenes con
carcinoma papilar. Esta multiplicidad intraglandular del carcinoma papilar no empeora
el pronóstico.6 De igual forma, las micrometástasis ocultas en los ganglios linfáticos
regionales son frecuentes en los carcinomas papilares de sujetos jóvenes. Esta
diseminación a los ganglios regionales tampoco genera repercusiones adversas sobre el
pronóstico.6-7 Así, suele denominarse al carcinoma papilar tiroideo como “neoplasia
única”, ya que la diseminación microscópica del tumor primitivo con focos
multicéntricos en la glándula tiroides y las micrometástasis en los ganglios linfáticos
regionales son frecuentes y precoces en la evolución de la enfermedad, aunque no se
vinculan con significación clínica relevante o repercusiones negativas en el pronóstico.

Si se comprende la progresión biológica del CDT, su comportamiento clínico y el
abordaje quirúrgico resultan relativamente simples. El CDT se origina en las células
foliculares y puede diferenciarse como carcinoma papilar o folicular. Una gran mayoría
de estas neoplasias, después del tratamiento inicial, permanecen controladas y se curan
sin recurrencia o diseminación. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes
evolucionan con progresión a formas menos diferenciadas de carcinoma y se presentan
como la variante de células altas del carcinoma papilar o el carcinoma insular. En las
condiciones apropiadas, esta progresión tumoral puede continuar hacia formas poco
diferenciadas o indiferenciadas de carcinoma. Este modelo de progresión tumoral puede
incluso dar lugar al carcinoma anaplásico (Figura 1).

La información acerca de la progresión desde un carcinoma bien diferenciado a un
carcinoma anaplásico ha sido fundamentada por 2 observaciones: 1) En los múltiples
cortes histopatológicos del tumor primitivo de un paciente con carcinoma poco
diferenciado suelen describirse áreas con patrón papilar o folicular bien diferenciados.
Este hallazgo significa que el tumor se inició como un cáncer bien diferenciado y

progresó a una variante poco diferenciada.8-10 2) En la revisión de las muestras
seriadas de histopatología de los individuos con múltiples recurrencias se demostraron
cambios metaplásicos progresivos desde un carcinoma inicial bien diferenciado a
formas progresivamente menos diferenciadas en cada una de las recurrencias. Muchos
de estos enfermos tenderán a presentar cáncer recurrente poco diferenciado, con mayor
riesgo de mortalidad.11 Afortunadamente, alrededor del 80% de los pacientes tienen un
carcinoma bien diferenciado en su presentación inicial, con excelente pronóstico; cerca
del 15% de los enfermos presentan una variedad menos diferenciada o un carcinoma
escasamente diferenciado, y aproximadamente entre el 1% y el 2% de los pacientes
tienen un carcinoma anaplásico. La mortalidad específica en los enfermos con CDT es
inferior al 2%.12 La mortalidad en pacientes con carcinoma anaplásico es superior al
95%, mientras que en el grupo intermedio de sujetos con carcinomas moderadamente
diferenciados o escasamente diferenciados oscila entre el 15% y el 35%. En función del
modelo de progresión desde un carcinoma papilar bien diferenciado hasta un carcinoma
anaplásico, la mortalidad comienza a incrementarse. La diferenciación tumoral es cada
vez menor y, por lo tanto, los marcadores de diferenciación tumoral y los parámetros
inmunohistoquímicos como la tiroglobulina y el factor tiroideo de transcripción tipo 1
(TTF-1) se hacen menos útiles. De hecho, la tiroglobulina y el TTF-1 son negativos en
los pacientes con carcinoma escasamente diferenciado o carcinoma anaplásico. Por otra
parte, dado que la diferenciación se hace menos destacada en el marco de la progresión
tumoral, la división celular se acelera, por lo cual el tumor incrementa su actividad
metabólica. Este comportamiento biológico puede aprovecharse en el tratamiento de los
pacientes; los sujetos con CDT pueden identificarse por la avidez por el yodo radiactivo
en las pruebas de captación y, en consecuencia, la terapia con este producto puede
indicarse para el tratamiento de la enfermedad residual o recurrente. Sin embargo, a
medida que el tumor tiende a una menor diferenciación, la avidez por el yodo se reduce,
la actividad metabólica se incrementa y la utilización de yodo radiactivo con fines
diagnósticos o terapéuticos es cada vez menos útil. En el contexto de la mayor actividad
metabólica del tumor, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18-fluoro-
desoxi-glucosa se considera una herramienta importante para el diagnóstico del tumor
primario y su diseminación metastásica. Los parámetros habituales de pronóstico
(tamaño tumoral, histología y edad) también forman parte del modelo de progresión del
tumor. Las neoplasias menos diferenciadas son en general de mayor tamaño y suelen
diagnosticarse en pacientes ancianos; como contrapartida, los carcinomas
micropapilares bien diferenciados se describen en general en individuos jóvenes.

Práctica clínica habitual
El paradigma de la terapia del CDT en muchas instituciones es la tiroidectomía subtotal
o casi total, sucedida de la ablación y el tratamiento con yodo radiactivo. Las
normativas publicadas por la British Thyroid Association (BTA) proponen la
tiroidectomía total o casi total para el carcinoma papilar mayor de 1 cm.13 Además, las
recomendaciones de la BTA sugieren la disección electiva del compartimiento
ganglionar central en todos los pacientes. No se ha demostrado nunca que este
procedimiento se asocie con repercusiones favorables en el pronóstico, al tiempo que
incrementaría el riesgo de hipoparatiroidismo. De igual forma, las normativas de la
American Thyroid Association recomiendan la tiroidectomía total o casi total para los
tumores mayores de 1.5 cm de localización intratiroidea.14 Por lo tanto, en ambas
recomendaciones se acepta la lobectomía ipsilateral para los tumores primarios de 1 a
1.5 cm. De todos modos, no existen datos definitivos en la bibliografía que
fundamenten estas recomendaciones en función del tamaño tumoral. Creemos que, en

lugar del tamaño, la presencia de extensión extratiroidea es un factor predictivo más
grave y definitivo para la historia natural del carcinoma papilar, en forma independiente
de las dimensiones. Los pacientes con un CDT primario con extensión extratiroidea
presentan un riesgo significativamente superior de recurrencia local (2% contra 0%),
regional (12% contra 3%) y a distancia (7% contra 2%), así como de mortalidad
específica para la enfermedad (5% contra 1%), en comparación con los enfermos con
tumores primarios de localización intratiroidea.

El control periódico mediante ecografía y determinación de la tiroglobulina se utilizan
para el seguimiento clínico durante el resto de la vida. La implementación de esta
estrategia en todos los pacientes con CDT provoca una utilización extraordinariamente
excesiva de recursos para un cáncer relativamente inocuo. Se requiere discreción para
aprovechar el comportamiento biológico de este cáncer para el uso apropiado de los
recursos y una asistencia rentable.

La magnitud de la cirugía y la ablación posquirúrgica con yodo radiactivo no han
demostrado repercusión alguna sobre el pronóstico en distintos estudios con numerosos
participantes.15-16 En un trabajo de Hundahl y colaboradores con 53 856 pacientes con
CDT de la National Cancer Database del American College of Surgeons, se informó una
supervivencia del 100% a los 5 años para los enfermos con CDT en estadio I y II, en
forma independiente del procedimiento quirúrgico realizado. En un gran estudio de la
Mayo Clinic realizado por Hay y colaboradores,17 la ablación con yodo radiactivo no se
asoció con repercusiones sobre el pronóstico eventual de los pacientes con CDT de bajo
riesgo. En un reciente trabajo de nuestro propio servicio, se ha demostrado nuevamente
que la tiroidectomía total no se vincula con ventajas en términos de la supervivencia y la
recurrencia, en comparación con la lobectomía tiroidea en sujetos con cánceres
unifocales limitados a la glándula tiroides. Así, una acentuada mayoría de los pacientes
con CDT de bajo riesgo son sometidos a una cirugía o una terapia adyuvante que
resultan excesivas, sin repercusiones favorables para el pronóstico eventual de la
enfermedad.

Factores pronósticos y estratificación del riesgo
Se señalado en forma sistemática que los factores pronósticos en el CDT son de vital
importancia para la elección de la terapia y la evaluación del pronóstico. En datos de la
European Organisation for Research and Treatment of Cancer, de distintos estudios
estadounidenses con gran cantidad de pacientes y de ensayos escandinavos, se demostró
que los parámetros pronósticos independientes del CDT son relativamente
frecuentes.6,18,19 Estas variables pronósticas resultaron uniformes en el análisis
multivariado de cada una de las respectivas bases de datos. Los parámetros incluyen la
edad, el sexo, el tamaño del tumor primario, la extensión extratiroidea, la histología y
las metástasis a distancia. Se trata del único cáncer en los seres humanos en el cual la
edad del paciente se mantiene como un parámetro pronóstico independiente en el
análisis multivariado. El tamaño tumoral y la extensión extratiroidea son otras variables
relevantes asociadas con el pronóstico y, de hecho, la extensión extratiroidea es un
factor predictivo destacado del posterior comportamiento tumoral. En los pacientes que
se presentan con un tumor primario asociado con compromiso extratiroideo se observa
un incremento significativo del riesgo de recurrencia local y de metástasis regionales y a
distancia. Como se señaló con anterioridad, la histología escasamente diferenciada es un
factor destacado con repercusiones negativas sobre el pronóstico. Los pacientes adultos
con metástasis a distancia tienen una supervivencia de sólo el 50% a largo plazo, en

comparación con más del doble en aquellos individuos sin signos de metástasis en la
presentación inicial. Es tan acentuada la repercusión de la edad sobre el pronóstico que,
durante un seguimiento de 20 años para los pacientes tratados en nuestra institución,
ningún enfermo menor de 45 años con metástasis al momento de la presentación ha
fallecido como consecuencia de la enfermedad.

La utilización de estos parámetros pronósticos independientes para la estratificación en
grupos de riesgo resulta clínicamente relevante para la selección del tratamiento.20 Los
pacientes de bajo riesgo son jóvenes (menores de 45 años), con un diámetro tumoral
menor de 4 cm sin extensión extratiroidea, con histología con buena diferenciación y sin
signos de metástasis a distancia. Los enfermos en el grupo de alto riesgo tienen mayor
edad (por encima de 45 años), con tumores de mayores dimensiones y extensión
extratiroidea, histología con escasa diferenciación o presencia de metástasis a distancia
al momento del diagnóstico inicial. El grupo de riesgo intermedio consiste en sujetos
jóvenes con tumores primarios agresivos o pacientes de mayor edad con tumores
primarios de pronóstico favorable. La mortalidad específica para la enfermedad en el
grupo de bajo riesgo es casi nula, mientras que la tasa de letalidad en el grupo de alto
riesgo es cercana al 10%. De la misma forma, el fracaso terapéutico con recurrencias se
describe en menos del 5% en los pacientes del grupo de bajo riesgo, en comparación
con más del 15% entre los individuos de alto riesgo. Afortunadamente, los fracasos
terapéuticos en el grupo de bajo riesgo ocurren con metástasis regionales que son
tratables y curables.21 Por el contrario, en el grupo de alto riesgo, el fracaso terapéutico
se expresa en la mayoría de los pacientes con recurrencias locales, metástasis a distancia
o ambas, con menor probabilidad de curación y mayor mortalidad asociada con la
enfermedad.

Elección del tratamiento
La estratificación en grupos de riesgo para la elección de la terapia quirúrgica inicial es
muy importante. Los pacientes del grupo de bajo riesgo con tumores intraglandulares
unifocales con un lóbulo tiroideo contralateral normal tienen una elevada probabilidad
de curación mediante una lobectomía tiroidea simple ipsilateral extracapsular. Como se
mencionó con anterioridad, la extensión extratiroidea resulta más importante que el
tamaño. Así, en un paciente de bajo riesgo, cualquier tumor completamente intratiroideo
limitado a un solo lóbulo, en forma independiente del tamaño y con un lóbulo opuesto
normal, puede ser bien tratado tanto con una lobectomía tiroidea ipsilateral
extracapsular como con una tiroidectomía total. En estos pacientes no se observan
beneficios adicionales con la tiroidectomía total o la ablación con yodo radiactivo. En
un análisis pareado de enfermos en quienes se efectuó una lobectomía en comparación
con aquellos en quienes se realizó una tiroidectomía total, se demostró que la
supervivencia a largo plazo en ambos grupos era comparable, así como se informaron
similares índices de recurrencia local y de metástasis regionales o a distancia, de modo
independiente de la extensión de la resección quirúrgica inicial.22 En el análisis
multivariado de una cohorte de pacientes de bajo riesgo tratados entre 1986 y 2008 en
nuestra institución, también se observó que la extensión de la cirugía y la administración
de yodo radiactivo no afectaban las tasas de supervivencia y recurrencia. Por lo tanto, la
lobectomía tiroidea ipsilateral extracapsular es una terapia apropiada para los pacientes
de bajo riesgo con un tumor intraglandular unifocal con lóbulo contralateral normal.
Esta intervención quirúrgica inicial es curativa para la gran mayoría de los enfermos de
bajo riesgo.

Por otra parte, los sujetos con tumores más agresivos con extensión extratiroidea o
escasamente diferenciados en la histología requieren de una cirugía apropiada y de
mayor magnitud. Se indica la tiroidectomía total en pacientes con enfermedad difusa de
ambos lóbulos, presencia de nódulos en el lóbulo tiroideo contralateral en forma
independiente de su histología, metástasis ganglionares cervicales masivas en pacientes
que requerirán terapia con yodo radiactivo y, por supuesto, en sujetos con metástasis a
distancia para facilitar el tratamiento con yodo radiactivo. Cuando se lleva a cabo la
tiroidectomía total, se debe realizar con técnica extracapsular sin dejar restos de tejido
tiroideo en forma deliberada. En este contexto, las populares técnicas de tiroidectomía
subtotal y tiroidectomía casi total no deben efectuarse si la cirugía se realiza con
diagnóstico o sospecha de cáncer. La real cirugía oncológica para un enfermo que
requiere una resección bilobar consiste en la tiroidectomía total extracapsular completa.

En los pacientes que se presentan con extensión extratiroidea importante y compromiso
de la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente, se necesita más que
una tiroidectomía total para lograr la resección completa de la enfermedad. En
consecuencia, pueden requerirse cirugías extensas con resección de segmentos de la
laringe, la tráquea, el esófago y el nervio recurrente laríngeo para cumplir el objetivo de
la exéresis completa del tumor. De hecho, en los pacientes jóvenes en quienes se realiza
una resección tumoral masiva completa de estas características se observa un excelente
pronóstico a largo plazo, comparable al de aquellos sujetos sin extensión extratiroidea
del tumor primario.23 Estos resultados fueron confirmados en un reciente análisis de los
pacientes menores de 45 años con extensión extratiroidea o sin ella que fueron asistidos
en nuestra institución, en el cual no se reconocieron casos de mortalidad en ninguno de
los grupos durante el seguimiento. La exéresis completa de la masa tumoral se asocia
con un pronóstico decididamente mejor en comparación con aquellos pacientes en los
cuales permanece masa tumoral residual.24

Metástasis en los ganglios cervicales
Se han definido los patrones de metástasis ganglionares regionales para los CDT. Los
ganglios peritiroideos del compartimiento central y los ubicados en el mediastino
superior y el surco traqueoesofágico constituyen la primera estación ganglionar de la
mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides. La posterior diseminación metastásica a
los ganglios yugulares inferiores y superiores sucede de un modo predecible y
progresivo. Las metástasis microscópicas u ocultas pueden estar presentes en hasta el
50% al 60% de los pacientes con carcinoma papilar y una palpación cervical
clínicamente negativa (N0).25,26 Pese a la elevada incidencia de micrometástasis
ocultas en los ganglios cervicales regionales, las subsecuentes metástasis clínicas se
observan en menos del 15% de los enfermos. La supervivencia después de la disección
cervical terapéutica es tan adecuada como la de los pacientes en quienes se realiza este
procedimiento de forma electiva. Por lo tanto, en ausencia de metástasis ganglionares
reconocidas por palpación clínica o radiología, no se recomienda la exéresis electiva de
los ganglios cervicales. No obstante, si durante la realización de la tiroidectomía se
reconocen adenopatías en el compartimiento central del cuello, es posible confirmar la
presencia de metástasis mediante la evaluación histológica por congelación de una
lesión sospechosa y, a continuación, proceder a la extirpación sistemática de los
ganglios de este compartimiento. En este contexto, no se recomienda la disección lateral
del cuello. Cuando se han confirmado metástasis ganglionares cervicales por el examen
clínico o los estudios por imágenes, se recomienda la exéresis sistemática de los
ganglios regionales mediante disección cervical modificada. No se recomienda la

remoción de las adenopatías de apariencia macroscópica patológica (berry picking),
dado que el procedimiento puede dar lugar a múltiples recurrencia de metástasis
ganglionares, con necesidad de cirugías repetidas e incremento de la morbilidad.

Las metástasis ganglionares regionales en los pacientes jóvenes no se asocian con
repercusiones sobre el pronóstico a largo plazo. Estos enfermos, con metástasis
ganglionares regionales o sin ellas, se caracterizan por una supervivencia a largo plazo
cercana al 100%. Como contrapartida, la presencia de metástasis ganglionares
regionales en sujetos de mayor edad se vincula con un peor pronóstico.7 En la reciente
experiencia de nuestra institución, los individuos de más de 45 años tienen una tasa de
supervivencia específica del 93% a 5 años en presencia de metástasis ganglionares, en
comparación con una tasa del 98% para el estadio N0.

Terapia adyuvante posoperatoria
Muchos expertos proponen la ablación sistemática después de la tiroidectomía total, con
el fundamento de la destrucción del tejido tiroideo remanente y la posibilidad de
efectuar un seguimiento con determinaciones seriadas de los niveles de tiroglobulina. Se
ha definido que la ablación del tejido tiroideo remanente no tiene repercusiones sobre el
pronóstico de los pacientes de bajo riesgo.17 Sin embargo, cuando se ha efectuado una
tiroidectomía real extracapsular y los niveles de tiroglobulina son inferiores a 1 ng/ml a
las 6 semanas del procedimiento, no resulta sencillo justificar la indicación
posoperatoria de yodo radiactivo. En consecuencia, no prescribimos esta ablación salvo
en aquellos pacientes en los cuales la tiroglobulina permanezca elevada después de una
tiroidectomía total. Tras la ablación con yodo radiactivo, en general es difícil alcanzar
niveles circulantes nulos de tiroglobulina. Sin embargo, una determinación por debajo
de 1 ng/ml se considera aceptable para declarar al paciente “libre de cáncer”. Se emplea
la dosimetría del yodo radiactivo para definir la dosis correcta para ser administrada.

Seguimiento a largo plazo y vigilancia
Los pacientes de bajo riesgo con CDT se mantienen bajo vigilancia clínica, inicialmente
con intervalos de 6 meses y luego con controles anuales. Además del examen físico, se
efectúan determinaciones de la tiroglobulina en cada uno de estos controles. Las
fluctuaciones menores en los valores de esta molécula son de escasa relevancia clínica;
no obstante, la elevación significativa de los valores de tiroglobulina motiva la
necesidad de una evaluación más profunda para descartar un recurrencia de la
enfermedad. La ecografía del lecho tiroideo y la región lateral del cuello se realiza en
forma anual durante los primeros 5 años. La mayoría de los pacientes con riesgo de
enfermedad recurrente en el lecho tiroideo o la región lateral del cuello presentan
recurrencias dentro de los primeros 3 a 5 años. La realización de determinaciones
anuales de los niveles de tiroglobulina en los posteriores controles es suficiente para el
seguimiento a largo plazo de los pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo.

En aquellos sujetos que se consideran de alto riesgo, se requiere una vigilancia más
estricta e incluso pueden necesitar una PET, además de las ecografías y las
determinaciones de tiroglobulina. Los enfermos con carcinoma escasamente
diferenciado tienen una menor probabilidad de presentar neoplasias con avidez por el
yodo; en consecuencia, no parecen candidatos a la detección de recurrencias por
marcación con yodo radiactivo o determinación de los niveles de tiroglobulina. En estos
pacientes podría verificarse una recurrencia mediante PET, ya sea en el cuello o en otras
áreas. La heterogeneidad tumoral es frecuente en el cáncer de tiroides y algunos

pacientes pueden presentar tanto enfermedad detectable por PET en otras áreas del
organismo como metástasis ávidas de yodo. Las variantes más agresivas del cáncer de
tiroides se caracterizan por positividad en la PET, mientras que el componente más
diferenciado de las metástasis se visualiza en el rastreo con yodo radiactivo. Por lo
tanto, esos enfermos pueden presentar resultados positivos tanto en la PET como el
rastreo con yodo. De todos modos, en general, los CDT tienen avidez por el yodo,
mientras que la positividad en la PET se incrementa en presencia de tumores menos
diferenciados. Las metástasis identificadas mediante PET pueden requerir una
intervención quirúrgica o bien radioterapia externa. Las recurrencias o las metástasis
con avidez por el yodo se tratan con yodo radiactivo. La vigilancia excesiva de los
pacientes de bajo riesgo con técnicas ultrasensibles de determinación de tiroglobulina y
uso repetido de la ecografía puede resultar problemática en algunos enfermos. Las
variaciones menores de los valores de tiroglobulina motivan la necesidad de una
ecografía, en la cual pueden demostrarse ganglios linfáticos pequeños (menores de 1
cm) en el compartimiento cervical central. Este hallazgo desencadena la necesidad de
una biopsia por punción y aspiración con aguja fina, en la cual puede demostrarse una
metástasis ganglionar de carcinoma papilar. Estas lesiones tienen baja repercusión sobre
el pronóstico, pero se convierte en una causa principal de angustia, aprehensión y
preocupación para el paciente, quien puede obsesionarse con el temor a una recurrencia
y solicitar una intervención quirúrgica. El descubrimiento de estas pequeñas metástasis
de carcinoma papilar en los ganglios linfáticos regionales pueden ocurrir en más de una
oportunidad; cada nueva intervención quirúrgica se asocia con un mayor riesgo por la
posibilidad de lesión de las glándulas paratiroides y del nervio laríngeo recurrente. De
este modo, se requieren restricciones para la determinación ultrasensible de
tiroglobulina y la repetición de las ecografías en los pacientes de bajo riesgo. En
general, no proponemos la biopsia con aspiración con aguja fina de los ganglios
linfáticos menores de 1 cm de diámetro. Proponemos el seguimiento con ecografías
seriadas y consideramos la aspiración con aguja fina sólo si el diámetro del ganglio
identificado es mayor de 1 cm o si en un ganglio de menores dimensiones se verifica
crecimiento en las distintas ecografías.

Mortalidad por cáncer de tiroides
En el análisis de la mortalidad específica para la enfermedad en pacientes con
carcinoma de tiroides, se observa que el 2% de todas estas neoplasias son carcinomas
anaplásicos, pero que se asocian con una tasa de letalidad del 85%. El 4% de los
pacientes presentan carcinomas medulares, con una mortalidad del 25%. Los CDT en
estadio IV corresponden a sólo el 1% de todos los cánceres de tiroides, con una tasa de
mortalidad del 50%. Por lo tanto, la mayoría de los casos de mortalidad específica para
la enfermedad en sujetos con carcinoma de tiroides se atribuyen a la letalidad por
carcinoma anaplásico, carcinoma medular, carcinoma escasamente diferenciado y CDT
en estadio IV localmente agresivo. La mortalidad en los pacientes de bajo riesgo es
excepcional. En una serie de casos consecutivos de sujetos de bajo riesgo tratados en la
Mayo Clinic, la mortalidad a los 10 años luego del tratamiento inicial fue nula.17 En
una serie de 1 810 pacientes consecutivos tratados quirúrgicamente en nuestra
institución, la tasa global de mortalidad específica para la enfermedad fue del 1.3%; la
letalidad en los sujetos de bajo riesgo resultó nula. La mayoría de los pacientes que
podrían morir de cáncer de tiroides pueden identificarse al momento del tratamiento
inicial, por lo cual es posible indicar una intervención quirúrgica agresiva, una terapia
adyuvante de mayor intensidad y una vigilancia más estrecha después del tratamiento.
La comprensión del diagnóstico histológico y del comportamiento biológico del cáncer

tiroideo permite la selección de una intervención quirúrgica apropiada, una utilización
adecuada de recursos y una terapia rentable.

Perspectivas futuras
Necesitamos reorganizar nuestras prioridades en el enfoque de los pacientes con CDT.
Se requiere reducir los esfuerzos dirigidos a identificar la presencia de enfermedad
microscópica o de poca magnitud en individuos con carcinoma diferenciado, dado que
estos hallazgos no se asocian con repercusiones sobre el pronóstico. La mayor parte de
los pacientes tratados en la actualidad por un cáncer de tiroides pertenecen al grupo de
bajo riesgo y podrían ser sometidos en forma innecesaria a cirugías agresivas y a la
terapia adyuvante. Por otra parte, necesitamos incrementar nuestros esfuerzos e invertir
recursos en investigación básica para identificar parámetros moleculares para el
diagnóstico y el pronóstico de los individuos con alto riesgo de mortalidad por cáncer
de tiroides. El reconocimiento de marcadores moleculares con fines pronósticos podría
permitir la creación de nuevas estrategias terapéuticas para salvar la vida de los
individuos con riesgo de mortalidad por cáncer de tiroides. Pese a los numerosos
informes que describen distintos marcadores moleculares para el pronóstico, ninguno de
estos parámetros cuenta con aplicaciones clínicas.

ESOMEPRAZOL Y DOMPERIDONA EN LA TERAPIA DEL REFLUJO
GASTROESOFAGICO EN NIñOS CON ASMA RESISTENTE AL TRATAMIENTO
Antecedentes
El reflujo gastroesofágico (RGE) es un hallazgo frecuente en los niños asmáticos y se ha
identificado como un posible desencadenante de asma. Se cree que el RGE influye
sobre el asma a través de la activación de reflejos vagales o produciendo
microaspiraciones.1 Anteriormente, hemos encontrado que el uso de esomeprazol fue
eficaz en el alivio de los síntomas del asma, como pudo comprobarse mediante el Test
de Control del Asma Infantil (Childhood-Asthma Control Test, C-ACT); sin embargo,
sus efectos sobre la función pulmonar eran insignificantes, como podía observarse en
las mediciones del volumen espiratorio forzado en 1 segundo [VEF1] (% del valor de
referencia) y de la variabilidad del flujo espiratorio máximo (VFEM).2 Un estudio
previo demostró la eficacia del uso combinado de omeprazol y domperidona en la
mejoría de asma en pacientes adultos con asma y reflujo gastroesofágico.3 Estos
resultados nos estimularon para investigar la eficacia del uso combinado de
esomeprazol y domperidona (un procinético antidopaminérgico) frente a la utilización
exclusiva de esomeprazol en la mejoría de la gravedad del asma, de acuerdo con lo
observado mediante las pruebas C-ACT, VEF1, VFEM y la detección de sustancia P
(SP) en esputo inducido en niños que tienen asma resistente al tratamiento y RGE.

El estudio incluyó a 89 niños de entre 6 y 10 años (con diagnóstico de asma resistente al
tratamiento asociado con reflujo gastroesofágico) que asistían a la Clínica de Asma del
Servicio de Neumonología Pediátrica del Hospital Internacional de Baréin, un hospital
de tercer nivel en el Reino de Baréin. Los pacientes fueron identificados a partir de una
base de datos clínica, de acuerdo con los lineamientos del Programa Nacional de
Educación y Prevención del Asma.4 Los criterios de inclusión al estudio en el tamizaje

fueron los siguientes: 1. Niños con asma resistente al tratamiento que cumplían tanto los
criterios diagnósticos de asma (basados en los síntomas y documentado con la presencia
de obstrucción reversible al flujo aéreo [aumento del VEF1 > 12% luego de una
inhalación de agonistas beta 2 de acción corta] y una VFEM = 20%) como los criterios
diagnósticos de asma resistente al tratamiento (todos tenían síntomas refractarios
persistentes, estaban recibiendo terapia de mantenimiento con esteroides inhalados [=
400 µg de dipropionato de beclometasona o equivalente por día] y agonistas beta 2 de
acción prolongada y habían recibido al menos un ciclo de esteroides sistémicos en los
últimos 12 meses).5,6 2. Presencia de RGE diagnosticado por endoscopía digestiva alta.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
1. Otra enfermedad pulmonar o sistémica crónica que no fuese asma, reflujo
gastroesofágico, rinitis alérgica o dermatitis atópica.

2. Uso de medicamentos antirreflujo en los 6 meses previos al reclutamiento para el
estudio.

3. Uso concomitante de otros medicamentos que pueden afectar la motilidad
gastrointestinal.

4. Hipersensibilidad conocida al esomeprazol o a la domperidona.

5. Niños con síndromes con prolongación del QT de acuerdo con el ECG realizado
durante la preinscripción en el estudio.7 6. Participación en nuestro estudio anterior.

Diseño del estudio
El diseño del estudio se muestra en la figura 1. Los niños incorporados con asma
resistente al tratamiento se dividieron en dos grupos según la presencia o ausencia de
RGE. El grupo con RGE fue a su vez subdividido de forma aleatorizada y a doble ciego
en dos subgrupos iguales. El primer subgrupo recibió tratamiento antirreflujo con un
inhibidor de la bomba de protones [IBP] (esomeprazol, cápsula de 2 mg/kg/día) durante
12 semanas junto a los fármacos habituales contra el asma que fueron mencionados
previamente. El segundo subgrupo recibió tratamiento antirreflujo con un IBP
(esomeprazol, cápsula de 2mg/kg/día), además de un gastroprocinético
antidopaminérgico (domperidona 0,5 mg/kg) durante 12 semanas junto al resto de sus
medicamentos habituales. Los niños del grupo con asma resistente al tratamiento sin
reflujo recibieron placebo en cápsulas de apariencia idéntica que contenían lactosa (1
cápsula de placebo/día) durante 12 semanas junto a sus fármacos habituales contra el
asma. Este tratamiento placebo se administró a los pacientes asmáticos sin RGE para
descartar el efecto placebo en la mejoría en el otro grupo y excluir el efecto de una
mejor adhesión de los pacientes a los medicamentos prescritos y un mejor seguimiento
mediante la asistencia regular a la clínica.

Todos los niños asmáticos pasaron por una fase de preestudio de 6 meses de duración,
durante los cuales fueron seleccionados de acuerdo con su elegibilidad para el ensayo y
a fin de alcanzar el máximo control del asma respecto de los lineamientos del Programa
Nacional de Educación y Prevención del Asma.4 Durante esta fase de preestudio, todos
los niños fueron tamizados en busca de infección por Helicobacter pylori, y los casos
positivos recibieron metronidazol y clatritromicina junto con esomeprazol (triple
terapia). Todos los niños se realizaron radiografías torácicas postero-anterior y lateral
para excluir otras enfermedades pulmonares. En los casos en que fuera necesario excluir
organomegalia, se les realizó, además, una ecografía abdominal. Los ECG preestudio se
llevaron a cabo en todos los niños, con el objeto de excluir la presencia de síndromes
con prolongación del QT.

Para todos los niños incluidos en el ensayo se completó una historia clínica detallada y
se realizó una exploración clínica exhaustiva, con especial énfasis en: síntomas
digestivos sugerentes de reflujo, como pirosis, regurgitación ácida y regurgitación de
alimentos. También, se realizaron el C-ACT, la prueba de función pulmonar y la
detección de SP en esputo inducido antes y después de la fase de tratamiento a todos los
niños. A todos los niños se les realizó una endoscopía digestiva alta al inicio del estudio
para evaluar la presencia o ausencia de RGE, para clasificar a los grupos y para evaluar
la gravedad de RGE. Al final de la fase de tratamiento, se repitió la endoscopía solo a
los niños con RGE comprobado, a fin de evaluar la respuesta para ambos tipos de
tratamiento anti-RGE.

El C-ACT es una herramienta de 7 ítems que debe ser completada por el niño y por su
cuidador, con un rango de puntuación de 0 a 27; las puntuaciones más altas indican un
mejor control de la enfermedad. Una puntuación de 19 o menos indica que el asma
podría no estar bien controlada. El C-ACT está diseñado para su uso en niños de hasta
12 años.8,9 En todos los casos, se evaluaron las funciones pulmonares y se realizó una
espirometría utilizando instrumentos computarizados calibrados (Jaeger MasterScreen-
Body/Diffusion, Jaeger, Alemania), con especial énfasis en el VEF1 (% del valor de

referencia), y la VFEM. La VFEM se calculó como el percentilo cociente de la
diferencia entre el FEM máximo y mínimo para el FEM medio diario durante un
período de una semana, es decir (FEM máximo – FEM mínimo) / (media de todos los
FEM de 1 semana) x 100.10 El esputo inducido fue producido y recogido de forma
espontánea o inducida mediante nebulizaciones con solución salina hipertónica en todos
los sujetos. Antes de la inducción del esputo, los niños inhalaron 200 mg de salbutamol
para minimizar la broncoconstricción durante el procedimiento de inducción. El esputo
fue inducido por la inhalación de solución hipertónica salina al 3% durante 5 minutos
utilizando un nebulizador ultrasónico, luego de lo cual los sujetos fueron instados a
toser y expectorar en recipientes estériles. El VEF1 se midió después de las
nebulizaciones. Estas fueron interrumpidas si se detectaba una caída del VEF1 > 20%
con respecto a los valores basales o si se presentaban síntomas de molestia.9
Determinación de sustancia P (SP) en esputo: la SP se midió utilizando un ensayo
inmunoenzimático (ELISA) comercialmente disponible (R & D Systems, Oxon, Reino
Unido). No tiene reacción cruzada significativa con las neuroquininas A y B ni con el
neuropéptido K. El límite de detección de este ensayo es de 0.06 ng/ml.

La endoscopía digestiva alta se realizó en todos los niños con asma resistente al
tratamiento para documentar o descartar la presencia de RGE mediante un
videogastroscopio pediátrico Olympus GIF-P140 con un diámetro de 8.5 mm, y un
canal de 2.2 mm. Los criterios de diagnóstico endoscópico de esofagitis se basaron en la
clasificación de Los Ángeles: Grado A (1 punto): 1 o más rupturas de la mucosa, cada
una = 5 mm de longitud. Grado B (2 puntos): por lo menos una ruptura de la mucosa >
5 mm de largo, que no se extienden entre la parte superior de dos pliegues de la mucosa.
Grado C (3 puntos): al menos una ruptura mucosa continua entre la parte superior de los
pliegues de la mucosa adyacente. Grado D (4 puntos): ruptura de la mucosa que abarca
al menos tres cuartas partes de la circunferencia luminal. El paciente obtenía un puntaje
de 0 si no se detectaban indicios de reflujo.11 Tanto el objetivo de este estudio como los
procedimientos fueron explicados a los padres y a los niños incluidos en esta
investigación. Los padres de todos los niños incorporados firmaron un consentimiento
informado por escrito antes de la inscripción en el estudio. El Comité Local
Institucional de Ética en Investigaciones aprobó el protocolo de la investigación.

Análisis estadístico
El nivel de potencia del número de casos en el estudio fue más del 85%. Se realizó un
análisis estadístico con el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences),
versión 16.0 (Chicago, IL, EE.UU.). Los datos se presentan como valor medio (± DE).
Se realizó la comparación entre los grupos estudiados mediante la prueba t de Student, y
se consideraron como significativos los resultados con p < 0.05. Para evaluar la
normalidad de las distribuciones de los datos se utilizó la prueba de los signos de
Wilcoxon. El procedimiento de corrección/ajuste de Bonferroni se hizo para evitar la
“significación” debida únicamente al azar en las comparaciones múltiples con muchos
parámetros. La correlación entre variables se evaluó mediante el coeficiente de
correlación de Pearson.

Resultados
El diseño del estudio y los datos demográficos de los grupos y subgrupos de pacientes,
así como sus datos clínicos, se muestran en la Figura 1 y en las Tablas 1 y 2. No hubo
diferencias significativas en la edad y el sexo de los participantes con RGE y sin él. Sin
embargo, el índice de masa corporal (IMC) fue significativamente menor en el grupo de

pacientes con RGE que los niños asmáticos sin RGE. También, la edad del primer
diagnóstico de asma fue menor en los niños asmáticos con RGE que en aquellos sin
RGE. La Tabla 1 muestra, además, que no hubo diferencias significativas en los valores
de C-ACT, VEF1 (% del valor de referencia), VFEM y eosinófilos de sangre, pero la
sustancia P en esputo fue significativamente mayor en los niños con RGE que en los
niños sin RGE.

La Tabla 2 presenta los datos demográficos y clínicos de los dos subgrupos de niños con
asma resistente al tratamiento y RGE que fueron tratados por reflujo gastroesofágico, ya
sea con esomeprazol solo o combinado con domperidona. No hubo diferencias
significativas en cuanto a edad, sexo, índice de masa corporal, edad al diagnóstico, C-
ACT, VFEM, VEF1 (% del valor de referencia) y SP en esputo entre los dos subgrupos.

En la Tabla 3, se observa el efecto de 12 semanas de tratamiento antirreflujo en los
niños con asma resistente al tratamiento y RGE en comparación con los niños con asma
resistente al tratamiento sin RGE que recibieron placebo. En comparación con los
valores iniciales, se vio una reducción significativa del porcentaje de eosinófilos en
sangre, una mejoría del C-ACT y el VEF 1 (% del valor de referencia) y una reducción
significativa de la SP en esputo después del tratamiento. Sin embargo, la VFEM no
presentó cambios significativos.

La Tabla 4 muestra una disminución significativa del porcentaje de eosinófilos en
sangre y la SP en esputo, y una mejoría en el C-ACT en el subgrupo tratado con
esomeprazol y domperidona, en comparación con los niños asmáticos tratados
únicamente con esomeprazol. Asimismo, el VEF 1 (% del valor de referencia) mostró
una tendencia a mejorar significativamente en el subgrupo tratado con esomeprazol y
domperidona (p = 0.07). Asimismo, a pesar de la mejoría de las puntuaciones
endoscópicas de reflujo en el subgrupo con asma resistente al tratamiento y reflujo
gastroesofágico tratado con esomeprazol y domperidona no hubo significación
estadística en comparación con el subgrupo con RGE tratado con esomeprazol
solamente.

La Figura 2 muestra las puntuaciones endoscópicas de reflujo en ambos subgrupos de
niños con asma resistente al tratamiento y reflujo gastroesofágico. En el subgrupo de
niños que fueron tratados con esomeprazol, había 7 niños con puntuaciones grado A
(35%), 4 niños con grado B (20%), 4 niños con grado C (40%) y 5 niños con grado D
(25%). Después de 12 semanas de terapia con esomeprazol, siete niños no tenían

evidencia de enfermedad por RGE (35%), 4 niños tenían puntuaciones grado A (20%),
4 niños grado B (20%) y 5 niños grado C (25%).

En el subgrupo de niños que fueron tratados con esomeprazol y domperidona, antes de
iniciar el tratamiento había 3 niños con puntuación grado A (15%), 5 niños grado B
(25%), 5 niños grado C (25%) y 7 niños grado D (35%). Después de 12 semanas de
tratamiento con esomeprazol y domperidona, ocho niños no tenían evidencia de
enfermedad por RGE (40%), 7 niños tenían puntuaciones grado A (35%), 5 niños grado
B (25%) y ningún niño grado C ni D.

Discusión
El RGE es un hallazgo frecuente en los niños asmáticos. Puede ser simplemente un
trastorno asociado, o estar causado o agravado por el asma. Existen diferentes
mecanismos que empeoran el RGE en el asma. El asma aumenta el gradiente de presión
entre el tórax y el abdomen, disminuye la presión del esfínter esofágico inferior y alarga
el tiempo necesario para realizar el aclaramiento esofágico; por lo tanto, aumenta la
gravedad del RGE.12 Los medicamentos para el asma también aumentan la gravedad de
RGE. Los agonistas beta y la teofilina reducen el tono del esfínter esofágico y aumentan
la secreción de ácido gástrico,13 mientras que los esteroides sistémicos aumentan el
tiempo de contacto del ácido con el esófago.12 Igualmente, el RGE empeora el estado
del asma mediante el reflejo vagal de la tos esofágica-traqueobronquial, un reflejo
axonal local, el incremento de la reactividad bronquial y las microaspiraciones o
macroaspiraciones en el árbol traqueobronquial.14,15 La incidencia de RGE ha
aumentado en los pacientes con asma resistente al tratamiento, con una prevalencia
mucho mayor de los síntomas de RGE que la población general. En el presente estudio,
encontramos que 40 de cada 89 (45%) niños con asma resistente al tratamiento tenían
RGE. Esto confirma nuestra conclusión anterior, en la que detectamos una mayor
incidencia de reflujo gastroesofágico en niños con asma resistente al tratamiento
(49%).2 Otros estudios mostraron que la incidencia de RGE en estos casos varía entre el
19.3% y el 80% según el método de reporte del RGE y las características individuales
de los pacientes.16 La correcta identificación y el tratamiento adecuado del asma
asociado con reflujo gastroesofágico son de vital importancia para el manejo adecuado
de estos casos. En el presente estudio, se encontró un nivel significativamente más alto
de sustancia P en esputo inducido en los niños asmáticos con reflujo gastroesofágico
que en los niños asmáticos sin RGE, lo cual confirma los datos presentados en nuestro
estudio anterior.2 Estos hallazgos coinciden con la obra de Patterson y col., quienes
encontraron que la SP en esputo era significativamente mayor en pacientes asmáticos
adultos con reflujo que en pacientes asmáticos adultos sin reflujo.17 Esta sustancia

juega un papel importante en la aparición de inflamación asociada con el asma. Esta
tiene un potente efecto sobre el tono broncomotor, la secreción de las vías respiratorias,
la circulación bronquial (vasodilatación y fuga microvascular) y las células
inflamatorias e inmunes.18 La presencia de altos niveles de SP en el esputo puede hacer
sospechar la presencia de RGE asociado.

El estudio actual fue diseñado principalmente para encontrar una respuesta a los
interrogantes sobre la eficacia del tratamiento del RGE para mejorar la evolución del
asma infantil, especialmente en un grupo bien conocido de niños con asma resistente al
tratamiento asociado con reflujo gastroesofágico. En nuestro estudio anterior,
encontramos que un tratamiento de 12 semanas con esomeprazol mejoró
significativamente la C-ACT y redujo la SP en esputo inducido, pero no mejoró el
VEF1 (% del valor de referencia) ni la VFEM. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo
fue investigar el efecto de la adición de la domperidona a la terapia anti-RGE con
esomeprazol sobre las funciones pulmonares y el C-ACT.

Cada vez existen más pruebas de que el RGE se relaciona principalmente con trastornos
de la motilidad y que no se debe únicamente a la hipersecreción de ácido. El principal
factor patológico relacionado con el RGE es la disfunción del esfínter esofágico
inferior. Otros factores que contribuyen son el retardo en el vaciamiento gástrico y la
disminución de la peristalsis esofágica.19 Muchos estudios han investigado los efectos
de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el alivio de los síntomas del asma y
las funciones pulmonares.20, 21, 22 Sin embargo, pocos estudios han investigado la
eficacia de la combinación de IBP y procinéticos gastrointestinales en estos aspectos.23,
24 De todas formas, por lo que sabemos, el presente estudio es el primero en investigar
la eficacia de la combinación de esomeprazol y domperidona en los niños asmáticos con
reflujo gastroesofágico.

En este trabajo hemos encontrado que la adición de domperidona al esomeprazol mejoró
significativamente el C-ACT y redujo la SP en esputo inducido en niños con asma
resistente al tratamiento asociada con reflujo gastroesofágico. El VEF1 (% del valor de
referencia) mostró una tendencia a mejorar significativamente en el subgrupo que
recibió tratamiento combinado con esomeprazol y domperidona en comparación con el
subgrupo tratado con esomeprazol solo. También, se observó una mejoría de las
puntuaciones endoscópicas de reflujo en los niños que recibieron la terapia combinada
que en aquellos que recibieron esomeprazol solamente.

La domperidona es un procinético antagonista de los receptores periféricos de dopamina
D2 que aumenta la motilidad y el vaciamiento gástrico, y se usa para acelerar el
movimiento gastrointestinal y para tratar diversos trastornos de la motilidad
gastrointestinal. Esta sustancia disminuye el tiempo de reflujo posprandial, razón por la
cual se utiliza para el tratamiento de la regurgitación y los vómitos.25 El efecto aditivo
de la domperidona sobre la mejoría del C-ACT y de la función pulmonar puede
explicarse por la combinación sinérgica de la disminución de la producción de ácido y
el aumento del tono del esófago inferior y del aclaramiento esofágico, lo que optimizó
la respuesta terapéutica.26 La normalización de los trastornos subyacentes de motilidad
o el incremento de la motilidad existente podría disminuir el tiempo de contacto del
esófago con el ácido, reduciendo el riesgo de aspiración ácida y, por ende,
disminuyendo la inflamación de las vías y mejorando las funciones pulmonares.26, 27,
28 Dupont C y col. encontraron que el uso de domperidona aseguraba un control

satisfactorio del RGE nocturno, por lo cual podría ser un agente valioso para el
tratamiento de enfermedades respiratorias crónicas asociadas al RGE en la infancia.28
Santiago B y col. observaron que la terapia combinada con omeprazol y domperidona
durante 16 semanas en pacientes asmáticos con reflujo gastroesofágico puede ser
beneficiosa, ya que reduce los síntomas del asma y el uso de medicación de rescate y
mejora la función pulmonar. Sin embargo, su estudio fue realizado en pacientes
asmáticos adultos de distintos subtipos y utilizó la terapia combinada durante 16
semanas.24 Asimismo, Yan Hong-L y col. encontraron los mismos efectos beneficiosos
de la terapia combinada con omeprazol y domperidona, pero en niños asmáticos, sin
observarse efectos secundarios significativos atribuibles a dicha combinación.29

Limitaciones del estudio
La primera limitación de este estudio es que no logró despejar las dudas con respecto a
la eficacia de añadir a la politerapia un antagonista de los receptores H2 para mejorar el
C-ACT y las funciones pulmonares en los niños asmáticos. Todavía tenemos que
determinar el punto de corte para la SP en esputo que sea más sensible para detectar la
presencia de reflujo gastroesofágico en estos pacientes. Otra limitación del estudio
actual consistió en utilizar la endoscopía para el diagnóstico de RGE en lugar de
estudios del pH o de la impedancia que podrían ser más útiles, ya que el uso de la
endoscopía se asocia con algunos falsos negativos. Se prefirió utilizar la endoscopía
porque era la herramienta disponible en nuestro hospital.

Conclusiones
El reflujo gastroesofágico (RGE) se asocia frecuentemente con el asma resistente al
tratamiento en la infancia (aproximadamente el 45% de los casos). La combinación de
domperidona y esomeprazol fue más eficaz que el uso de esomeprazol solamente para
mejorar la puntuación endoscópica del reflujo, el test de Control del Asma Infantil (C-
ACT) y el VEF1 (% del valor de referencia), y en reducir significativamente la SP en
esputo en niños con asma resistente al tratamiento.

Conflicto de intereses: No hubo conflicto de intereses.

COMPARAN DOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON TADALAFILO EN
PACIENTES CON DISFUNCION ERECTIL POSTERIOR A LA RADIOTERAPIA
POR CANCER DE PROSTATA

Turín, Italia

La administración de 5 mg diarios de tadalafilo y de 20 mg del fármaco a demanda se
asocia con el mismo beneficio en términos de mejoría de la disfunción eréctil. Sin
embargo, el primer esquema se tolera algo mejor de manera tal que podría representar
una alternativa útil al tratamiento a demanda en la disfunción eréctil.

Journal of Sexual Medicine 7(8):2851-2859 Ago, 2010

Autores:
Ricardi U, Gontero P, Tizzani A

University of Torino

Título original:
Efficacy and Safety of Tadalafil 20 mg on Demand vs. Tadalafil 5 mg Once-a-day In
the Treatment of Post-Radiotherapy Erectile Dysfunction in Prostate Cancer Men: A
Randomized Phase II Trial

Eficacia y Seguridad del Tadalafilo en Dosis de 20 mg a Demanda Respecto del
Tadalafilo en Dosis de 5 mg una Vez por Día en el Tratamiento de la Disfunción Eréctil
Posterior a la Radioterapia en Pacientes con Cáncer de Próstata: Un Estudio Aleatoriza

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Bioquímica
Diagnóstico por Laboratorio
Epidemiología
Geriatría
Medicina Interna
Medicina Nuclear
Oncología
Introducción

En los países occidentales, el cáncer de próstata (CP) se detecta cada vez a menor edad
y en estadios más tempranos. Por ende, cada vez es mayor el número de pacientes con
enfermedad localizada que son sometidos a radioterapia de haz externo, una alternativa
que puede ser curativa en algunos casos. Sin embargo, esta forma de terapia también se
asocia con complicaciones a largo plazo, entre ellas, la disfunción eréctil (DE).
Por ejemplo, una revisión reciente reveló índices de DE del 24% al 84% entre los
sujetos que habían recibido radiación conformada tridimensional (3DCRT).
La eficacia de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (I-PDE5) ha sido muy poco
evaluada en esta población; en uno de los trabajos de este tipo, en comparación con el
placebo, el sildenafil se asoció con una mejoría significativa del dominio de función
eréctil (FE) del International Index of Erectile Function (IIEF); casi el 90% de los
enfermos lograron mantener relaciones sexuales satisfactorias con el tratamiento con
dosis máximas de sildenafil (100 mg).
El tadalafilo, recuerdan los expertos, es un nuevo I-PDE5. En el único estudio previo
realizado, alrededor del 50% de los enfermos con DE posterior a la radiación mejoraron
con la administración de 20 mg de tadalafilo a demanda. De hecho, este agente tiene
una vida media prolongada, de 17.5 horas, y la dosis de equilibrio se logra en unos 5

días de tratamiento diario, factores que motivaron la creación de un preparado para ser
utilizado diariamente. Un trabajo anterior demostró que el 72% de los hombres con DE
de diversa etiología preferían el tratamiento diario con 10 mg a la terapia a demanda con
20 mg de tadalafilo. Más aún, el éxito en términos de relaciones sexuales satisfactorias
fue mayor con el primer esquema. Un estudio posterior demostró que la dosis de 5 mg
diarios se acompaña de los mismos beneficios pero con menos efectos adversos que el
tratamiento con 10 mg. El objetivo del presente trabajo fue comparar la eficacia y la
seguridad del tadalafilo, administrado una vez por día, en dosis de 5 mg respecto del
tratamiento con 20 mg a demanda en pacientes con DE posterior a la radioterapia por
CP.


La investigación de fase II de diseño aleatorizado tuvo una duración de 12 semanas. El
parámetro primario de evaluación fue el cambio en la FE; otros aspectos relacionados
con la funcionalidad sexual representaron variables secundarias de análisis.
Los participantes tenían antecedente de CP histológicamente confirmado y habían sido
tratados con 3DCRT al menos 6 meses antes del estudio; todos los pacientes referían FE
normal antes de la radioterapia (25 puntos o más en el IIEF-FE) y todos presentaron DE
progresiva a partir del tratamiento, desde 3 meses como mínimo previos al estudio
(menos de 25 puntos en el IIEF-FE). Todos los enfermos debían tener una pareja estable
y no debían utilizar otro tratamiento para la DE.
Se excluyeron los individuos con DE de otras etiologías: hipogonadismo (testosterona
por debajo de 2 ng/dl), diabetes, insuficiencia renal crónica y trastornos hepáticos,
renales o del sistema nervioso central. Tampoco se incluyeron los sujetos que habían
sido sometidos a cirugía pelviana, los pacientes con enfermedad cardiovascular
inestable, los enfermos tratados con nitratos y los pacientes sometidos a quimioterapia o
a terapia de supresión de andrógenos en los últimos 6 meses, entre otros criterios de
exclusión.
La muestra de estudio abarcó 86 pacientes, reclutados entre 2008 y 2009. Al inicio, los
sujetos fueron sometidos a examen físico y a pruebas de laboratorio: determinación de
los niveles plasmáticos de testosterona, creatinina y glucosa. Los pacientes completaron
el IIEF de 15 secciones; 30 enfermos fueron excluidos por diversos motivos. Los
participantes completaron una fase inicial de 2 semanas sin tratamiento, previa a la
inclusión en el estudio, durante la cual debieron intentar tener relaciones sexuales al
menos en dos ocasiones.
La muestra final para el análisis estuvo integrada por 52 pacientes asignados al
tratamiento con tadalafilo a demanda en dosis de 20 mg (T20) o a tadalafilo 5 mg/día
(T5) durante 12 semanas. Los pacientes del primer grupo debían ingerir la medicación
al menos 2 a 3 horas antes de la actividad sexual planeada, mientras que los individuos
del grupo T5 debían ingerir el medicamento todas las mañanas. En ninguno de los
grupos se estipuló la regularidad ni un número fijo de intentos de relaciones sexuales.
Los pacientes completaron las 15 secciones del IIEF –dominios de FE, función
orgásmica, deseo sexual, satisfacción con la relación y satisfacción global– al inicio y
en las semanas 4 y 12 (final del estudio). En los mismos momentos se valoraron las
respuestas a las preguntas 2 y 3 del Sexual Encounter Profile (SEP: capacidad de
inserción del pene en la vagina y éxito en relación con la duración de la erección,
respectivamente). Las preguntas se respondieron después de cada intento; al mes y a los
3 meses se calculó el promedio de las respuestas afirmativas. Las variables primarias de
análisis incluyeron los cambios desde el inicio hasta las semanas 4 y 12 en el IIEF-FE y

las diferencias entre los grupos en los porcentajes de respuestas afirmativas en la SEP2
y en la SEP3.
Los parámetros secundarios de evaluación incluyeron el porcentaje absoluto de
respuestas afirmativas en la Global Efficacy Question (GEQ) que refleja la mejoría en
las erecciones en relación con el tratamiento, los restantes dominios del IIEF y la
seguridad. Para la valoración de los efectos adversos según la gravedad se aplicó el
sistema Common Terminology Criteria for Adverse Events. La adhesión a la terapia se
consideró cuando los enfermos ingirieron al menos el 70% de la medicación.

Las características basales entre los grupos se compararon con pruebas t o de chi
cuadrado. Las diferencias en los puntajes de la FE se analizaron con la prueba t,
mientras que los cambios asociados con la terapia se evaluaron con la prueba de
Wilcoxon. Las diferencias en los porcentajes de respuestas afirmativas en la SEP2 y en
la SEP3 se evaluaron con pruebas de Fisher o de chi cuadrado. Las correlaciones entre
la respuesta a la terapia y diversos factores se establecieron con pruebas ANOVA. Para
todas las variables de eficacia, los valores de p = 0.05 se consideraron estadísticamente
significativos.

Resultados

Un total de 27 enfermos fueron asignados al grupo T20 y 25, al grupo T5. El índice
global de interrupciones prematuras fue del 15.3%, semejante en ambos grupos. No se
registraron diferencias significativas entre los grupos en términos de edad, estadio
tumoral, puntaje de Gleason, niveles iniciales del antígeno prostático específico, dosis
de radiación y terapia con antiandrógenos. Todos los pacientes habían sido tratados con
3DCRT con una técnica de 5 campos con acelerador lineal; la energía promedio fue de
18 MV y la dosis promedio fue de 70 Gy.
Más de un tercio de los enfermos habían recibido en forma transitoria terapia de
supresión androgénica, antes o durante la radioterapia. La adhesión al tratamiento con
tadalafilo fue del 86.4% en el grupo T20 y de 100% en el grupo T5. La frecuencia
global de intentos de relaciones sexuales por semana fue de 1.4 y de 1.2 en promedio,
respectivamente (p = 0.07).
El puntaje inicial en el IIEF-FE fue similar en los dos grupos. Al mes de tratamiento se
comprobó un aumento significativo de los puntajes de todos los dominios del IIEF en
los dos grupos; los valores promedio del dominio de DE no difirieron sustancialmente
entre los grupos T20 y T5 al mes (p = 0.22) y a los 3 meses (p = 0.19). Sin embargo, los
valores fueron más variables en el grupo T20.
Hacia el final del tratamiento, el IIEF-FE se normalizó (más de 26 puntos) en el 63% de
los pacientes asignados a T20 y en el 87% de los tratados con T5 (p = 0.07). Después de
la fase previa a la inclusión, los índices de respuestas SEP2 y SEP3 fueron similares en
los dos grupos; al mes se comprobaron mejorías significativas en el porcentaje de
respuestas afirmativas en la SEP2 en ambos grupos (p < 0.0001 en los dos grupos);
igualmente se registró un incremento significativo de alrededor del 20% en el índice
promedio de respuestas SEP2 afirmativas en el intervalo entre la tercera y la cuarta
visitas (p = 0.0008 y p = 0.0007 en los grupos T20 y T5, respectivamente). En cambio,
no se registraron diferencias importantes entre los grupos en los índices de respuestas en
la SEP2 después de 1 y 3 meses de tratamiento (p = 0.34 y p = 0.19, respectivamente).
En todos los pacientes se comprobaron mejorías en los índices de respuesta en la SEP3
entre el inicio y el mes posterior al tratamiento (p < 0.0001 en ambos grupos); en los
dos grupos se registró un aumento del índice de respuestas afirmativas en la SEP3 de

alrededor del 19% entre la tercera y la cuarta visitas (p = 0.012); el índice llegó al
71.5% en la última visita, con un aumento promedio del 65.3% (p < 0.0001 en ambos
grupos). El porcentaje de respuestas afirmativas en la GEQ al mes fue del 77.27% en el
grupo T20 y del 86.96% en el grupo T5 (p = 0.39) y del 86.36% y del 95.65% en igual
orden, al tercer mes (p = 0.27).
Trece pacientes del grupo T20 y 7 enfermos del grupo T5 habían recibido algún tipo de
tratamiento hormonal durante 14 meses en promedio, por lo general análogos de la
hormona liberadora de gonadotrofinas (LH-RH) en asociación con la radioterapia. El
antecedente de tratamiento hormonal no se relacionó con la eficacia del tratamiento con
tadalafilo; la duración de la DE pero no la edad, los niveles de la testosterona y la
gravedad de la DE se asociaron significativamente con los puntajes del IIEF-FE luego
del tratamiento (p = 0.0252). El índice de respuestas positivas en la SEP2 y en la SEP3
en la última visita estuvo considerablemente afectado por la edad (p = 0.01 y p = 0.025,
respectivamente) y por la gravedad de la DE (p = 0.01 y p = 0.022).
Las cefaleas, el enrojecimiento facial, la congestión nasal, la dispepsia y las mialgias
fueron los efectos adversos más comunes; sin embargo, la mayoría de los participantes
completaron la investigación sin presentar efectos adversos (50% en el grupo de T20 y
65% en el grupo de T5; p = 0.1). La mayoría de los efectos adversos fueron de
intensidad leve (45% en el grupo T20 y 75% en el grupo T5) o moderada (46% y 21%,
respectivamente). Por lo general, disminuyeron en frecuencia y en intensidad con la
continuidad de la terapia. Un paciente asignado a T20 y uno del grupo T5 presentaron
dispepsia importante y un enfermo del grupo T20 tuvo cefalea intensa; sin embargo,
ninguno de estos efectos motivó la interrupción del tratamiento. Tres sujetos
abandonaron el protocolo por eventos adversos intolerables: dos pacientes del grupo
T20 por cefaleas que no respondieron a los antiinflamatorios y un enfermo del grupo
T5, por una reacción anafiláctica.

Discusión

Se estima que entre el 36% y el 59% de los enfermos que reciben radioterapia por CP
presenta con posterioridad DE; las consecuencias de la radioterapia varían
sustancialmente de un enfermo a otro en relación con la edad, con la FE antes de la
terapia, con los niveles séricos de testosterona, con la administración simultánea de
antiandrógenos y con la duración de la DE. Además, las diferentes definiciones entre los
estudios complican las comparaciones.
De dispone de poca información sobre la influencia de la radioterapia sobre la DE en los
enfermos que sobreviven a un CP; los pocos estudios retrospectivos mostraron
resultados no concluyentes.
Los I-PDE5 que se utilizan por vía oral, señalan los autores, se asocian con un aumento
del óxido nítrico mediante la modulación del GMP en el tejido cavernoso; estos
fármacos han sido útiles en los sujetos con DE posterior a la radioterapia pelviana. Al
igual que el sildenafil, el tadalafilo fue beneficioso en enfermos con DE de diversa
etiología, por ejemplo en sujetos con DE posterior a la radioterapia por CP. Sin
embargo, cualquiera de estos fármacos se asocia con índices de abandono del 20% al
30%, especialmente en relación con la necesidad de ingerir la medicación a demanda.
Debido a su prolongada vida media (17.5 horas), el tadalafilo es eficaz hasta 36 horas
después de la ingesta; en combinación con el hecho de que el estado de equilibrio se
logra en el transcurso de los 5 días de administración diaria, el tadalafilo presenta las
propiedades necesarias para ser utilizado en forma continua, una vez por día, un

fenómeno que sin duda se asocia con ventajas adicionales al disminuir el nivel de
ansiedad.
En el presente estudio se compararon por primera vez dos esquemas de tratamiento con
tadalafilo en una población seleccionada de enfermos con DE posterior a la radioterapia
por CP. El diseño prospectivo y la aplicación de instrumentos confiables y validados de
valoración representan las principales ventajas de la investigación.
Los resultados indican que los dos esquemas de administración del tadalafilo son
eficaces para normalizar la DE en alrededor del 60% de los enfermos; hacia los 3 meses,
aproximadamente un 70% de los pacientes de los dos grupos lograron mantener
relaciones sexuales satisfactorias. Las diferencias en el beneficio obtenido con los dos
esquemas no fueron estadísticamente significativas. Un hecho llamativo fue que los
puntajes del IIEF-FE siguieron mejorando entre las semanas 4 y 12 en el grupo T5,
mientras que el dominio de satisfacción con las relaciones sexuales sólo siguió en
aumentó en el grupo T20, por mecanismos que no se comprenden por completo. El
79.9% y el 95.7% de los sujetos asignados a T20 y T5, respectivamente, refirieron
respuestas afirmativas en la SEP2 (penetraciones exitosas; p = 0.0001); los porcentajes
fueron ligeramente superiores a las medias correspondientes por enfermo, tal vez como
consecuencia de que el número de intentos por paciente no fue homogéneo.
En ambos grupos se comprobó una correlación significativa entre la eficacia, la edad y
la gravedad de la DE; en cambio, el tipo y la duración del tratamiento hormonal no
afectaron los diversos dominios de función sexual. Las cefaleas, la dispepsia, el dolor
lumbar, los mareos, la congestión nasal y los sofocos fueron los efectos adversos
referidos con mayor frecuencia por los enfermos tratados con tadalafilo. La mayoría de
ellos fueron de intensidad leve a moderada y casi todos transitorios, tal como ha sido
referido en la literatura. En el presente estudio, 3 enfermos (5.7%) interrumpieron el
protocolo en forma prematura por efectos adversos.

Conclusiones

Los dos esquemas de tratamiento con tadalafilo evaluados en esta ocasión se asociaron
con índices de respuesta elevados, en comparación con los valores basales, con los
instrumentos de medición aplicados. Aunque la terapia diaria tendió a ser más eficaz, la
diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, dicho esquema fue mejor
aceptado y se acompañó de un perfil de seguridad algo más favorable de manera tal que
representa una estrategia alternativa interesante a la terapia a demanda para los
pacientes con DE, secundaria a la radioterapia por CP.

ACTUALIZAN EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION
ERECTIL Y LA EYACULACION PRECOZ

Tesalónica, Grecia

Se presenta la actualización de las recomendaciones de la European Association of
Urology para el diagnóstico y tratamiento de la disfunción eréctil y la eyaculación
precoz en la práctica clínica.

European Urology 57(5):804-814 May, 2010

Autores:

Hatzimouratidis K, Amar E, Wespes E

Aristotle University of Thessaloniki

Título original:
Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature
Ejaculation

Normas para la Disfunción Sexual Masculina: Disfunción Eréctil y Eyaculación Precoz

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Bioquímica
Cardiología
Educación Médica
Farmacología
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna
Introducción

La disfunción eréctil (DE) y la eyaculación precoz (EP) son dos de los motivos de
consulta más habituales en relación con la salud sexual de los varones. A partir de 2006
se dispone de nuevas normativas de la European Association of Urology en las que
también se incluyeron recomendaciones sobre la EP.
El objetivo de este ensayo fue la presentación de una reseña de las actualizaciones de
esas normas llevadas a cabo en 2009.

DE

La DE se define como la incapacidad persistente para lograr y mantener una erección
suficiente para permitir una relación sexual satisfactoria. Esta afección se asocia con
repercusiones psicofísicas y con alteraciones de la calidad de vida del paciente y su
pareja. Se estima que aproximadamente el 5% a 20% de los varones tienen DE
moderada a grave; la diferencia entre las incidencias descritas en los estudios se
atribuye a variaciones metodológicas, a la edad de los participantes y a variables
socioeconómicas.

Según los autores, la DE comparte algunos parámetros con la enfermedad
cardiovascular, entre los que se mencionan la falta de ejercicio, la obesidad, el

tabaquismo, la dislipidemia y el síndrome metabólico. La prostatectomía radical
(laparoscópica, robótica o a cielo abierto) constituye otro factor de riesgo para la DE,
debido al riesgo de lesión de los nervios cavernosos y a la insuficiencia vascular, entre
otros. Por lo tanto, debe preservarse la inervación cavernosa para asegurar la
recuperación de la función eréctil en la etapa posquirúrgica.

En el tratamiento de los sujetos con DE, se propone la consideración del riesgo
potencial del comienzo o el reinicio de la actividad sexual. En este sentido, se
consideran de bajo riesgo aquellos sujetos asintomáticos con no más de 3 factores de
riesgo coronario, angina de pecho leve o estable, antecedentes de infarto de miocardio
no complicado, disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca de clase
funcional I, hipertensión controlada y enfermedad vascular leve. Los pacientes restantes
deben considerarse de riesgo intermedio o elevado y se recomienda la consulta
cardiológica.
Si bien la mayor parte de los individuos con DE puede ser tratada en el nivel de
atención primaria de la salud, algunos pacientes requieren pruebas específicas de
diagnóstico. Entre estas indicaciones se destaca la DE primaria; los varones jóvenes con
antecedentes de traumatismo pélvico o perineal, que podrían beneficiarse con una
cirugía vascular; los individuos con alteraciones morfológicas penianas con corrección
quirúrgica potencial; los sujetos con afecciones psiquiátricas o endocrinas complejas y
ante situaciones de relevancia médico legal (implantes protésicos, abuso sexual). Los
métodos diagnósticos potenciales incluyen la prueba de tumescencia peniana nocturna,
los estudios vasculares (inyección intracavernosa de drogas vasoactivas, ecografía
dúplex de las arterias cavernosas, cavernosometría y cavernosografía con infusión
dinámica), las pruebas neurológicas (latencia del reflejo bulbocavernoso, estudio de la
conducción) y las determinaciones endocrinas o psicodiagnósticas especializadas.

En relación con el tratamiento, se propone la terapia psicosexual para los pacientes con
DE de origen psicógeno, que se asocia con resultados variables. En los sujetos jóvenes
con DE de origen vascular como consecuencia de un traumatismo es posible la
revascularización quirúrgica peniana, que se asocia con una eficacia a largo plazo del
60% a 70%. Por otra parte, cuando la DE se atribuye a causas hormonales, se sugiere la
terapia de reemplazo con testosterona. Según los investigadores, esta terapéutica se
contraindica en pacientes con antecedentes de cáncer de próstata o prostatismo.
Asimismo, hacen hincapié en la necesidad de un control estricto con tacto rectal y
determinaciones tanto del hematocrito como del antígeno prostático específico.

La mayor parte de los individuos con DE recibe alternativas terapéuticas inespecíficas.
La implementación de esta modalidad de tratamiento requiere una estrategia definida y
estructurada, que se fundamenta en la eficacia, la seguridad, la invasividad y el costo,
así como en la satisfacción y la calidad de vida del paciente y su pareja.
En este contexto, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) constituyen el
tratamiento de primera elección. Estos fármacos no desencadenan, por sí solos, la
erección, sino que se necesita de la estimulación sexual. Se dispone de tres PDE-5
aprobados para su comercialización en Europa: el sildenafil, el tadalafilo y el vardenafil.
La elección entre los distintos PDE-5 depende de la frecuencia de las relaciones
sexuales y de la experiencia personal de cada paciente. Aunque estos agentes se
emplearon inicialmente como una terapia a demanda, se destaca que el tadalafilo puede
utilizarse en forma continua, con una dosis diaria de 2.5 mg a 5 mg. Esta posibilidad
representa una alternativa para aquellas parejas con actividad sexual frecuente o

espontánea. Esta modalidad de administración parece asociarse con efectos beneficiosos
sobre la disfunción endotelial.

Las reacciones adversas más frecuentes asociadas con los PDE-5 incluyen la cefalea
(10% a 16%), el eritema vasomotor (5% a 12%), la dispepsia, la congestión nasal y los
mareos. Tanto el sildenafil como el vardenafil se han relacionado con alteraciones
visuales en menos del 2% de los pacientes, mientras que el tadalafilo se asocia con una
prevalencia de mialgias y lumbalgias del 2% a 6%. En cambio, no se describe mayor
incidencia de infarto de miocardio ni modificaciones en el tiempo total de ejercicio en
los sujetos con angina de pecho estable. Sin embargo, se encuentra contraindicado su
uso concomitante con los nitritos, debido a la posibilidad de hipotensión impredecible.
Asimismo, no se recomienda la administración simultánea de la mayor parte de los
antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos. En otro orden, el uso conjunto de
inhibidores o inductores enzimáticos puede requerir el ajuste de la dosis indicada de un
PDE-5.

Entre otros recursos para el tratamiento de la DE se menciona el uso de bombas de
aspiración y la aplicación de terapias de segunda línea, como la administración
intracavernosa de alprostadil o la utilización intrauretral de prostaglandina E1. Las
prótesis penianas se consideran una alternativa de tercera línea en sujetos que no
responden al tratamiento farmacológico o que desean una solución definitiva.

EP

Si bien tradicionalmente la EP se ha definido como la eyaculación ante un mínimo
estímulo y antes del tiempo deseado, la International Society for Sexual Medicine ha
recomendado un nuevo concepto para la EP prolongada. Se propone definirla como una
disfunción sexual masculina caracterizada por la eyaculación que se produce siempre o
casi siempre antes o bien dentro del primer minuto de producida la penetración vaginal,
con incapacidad para demorar la eyaculación en todos o casi todos los coitos vaginales y
consecuencias personales negativas. La EP se asocia con una prevalencia del 20% al
30%. A diferencia de lo descrito para la DE, esta proporción de casos no se modifica
con la edad.

La EP se clasifica como primaria, adquirida o secundaria. Las formas primarias se
inician con las primeras experiencias sexuales y se prolongan durante la vida. Se
desconoce la etiología de esta forma de EP y se sugiere la participación de factores
biológicos (hipersensibilidad peniana, disfunción del receptor de serotonina) y
psicológicos (ansiedad). En cambio, las formas adquiridas se instalan de modo gradual
en sujetos con eyaculaciones normales previas.

El diagnóstico de la EP se fundamenta en el interrogatorio y la historia clínica. Se
propone jerarquizar la duración del tiempo hasta la eyaculación, el grado de estímulo
sexual, la repercusión sobre la actividad sexual y la calidad de vida, así como el uso de
fármacos. La utilización de pruebas como el cálculo del tiempo de latencia eyaculatorio
intravaginal no es suficiente para definir a la EP. Además, pueden emplearse
cuestionarios estandarizados para el diagnóstico de la enfermedad, si bien su aplicación
es opcional en la práctica cotidiana.

El examen físico de estos pacientes incluye la evaluación vascular, endocrina y
neurológica, con el objeto de reconocer otras disfunciones sexuales o endocrinas,
enfermedades crónicas, neuropatía autonómica, enfermedad de Peyronie, uretritis o
prostatitis. Las pruebas fisiológicas y bioquímicas se seleccionan sobre la base de los
hallazgos de la anamnesis y el examen físico.

En muchos casos se sugiere el tratamiento mediante asesoramiento psicosexual, con
terapia simultánea de otras disfunciones sexuales o infecciones genitourinarias
presentes. En estos pacientes se consideran beneficiosas distintas estrategias
conductuales, si bien no se recomiendan como tratamiento de primera elección de los
sujetos con EP primaria. En este grupo se prefiere la terapia farmacológica, si bien los
autores manifiestan que, con la excepción de la dapoxetina en algunos países, se trata de
indicaciones no autorizadas en la ficha de los productos. Entre estas estrategias
terapéuticas se mencionan los agentes anestésicos de aplicación tópica (cremas con
lidocaína y prilocaína al 5%, asociadas con el uso de un condón) y los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina y, en
especial, la dapoxetina).

Conclusiones

La DE y la EP son las dos disfunciones sexuales masculinas de mayor prevalencia.
Mientras que los PDE-5 constituyen la terapia de primera línea de la DE, los inhibidores
de la recaptación de serotonina parecen la opción más eficaz en sujetos con EP. Estas
recomendaciones representan el contexto adecuado para el diagnóstico y tratamiento de
ambas alteraciones en la práctica clínica.

DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION DEL CANCER DE PROSTATA
Revisión

Londres, Reino Unido

Se han producido grandes cambios tanto en el diagnóstico como en la estadificación del
cáncer de próstata. Efectivamente, hasta hace 20 años, la forma de presentación era
localmente avanzada y con metástasis. Sin embargo, hoy en día se trata de una
enfermedad que se diagnostica en estadios tempranos, lo que ha llevado a los expertos a
preguntarse cuál es la mejor forma de tratar a estos pacientes.

Fuente científica: Asian Journal of Andrology 11(1):74-80 Ene, 2009 aSNC

Autores: Borley N, Feneley MR

Palabras clave: Cáncer de próstata, Antígeno prostático específico

Key Words: diagnosis, imaging, prostate cancer, PSA, staging

InSIIC editado en:



Atención Primaria
Bioquímica
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna
flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: University College London Hospitals
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: N Borley, Department of Urology
University College Hospitals, NW1 2BU, London Reino Unido
flecha azul.gif (828 bytes) Patrocinio: No declarado
flecha azul.gif (828 bytes) Conflicto de interés: No declarado
flecha azul.gif (828 bytes) Agradecimientos: No declarado
El hecho de que en la actualidad se utilice ampliamente el antígeno prostático específico
(APE) para el diagnóstico del cáncer de próstata, ha modificado definitivamente la
incidencia y distribución de esta enfermedad. Efectivamente, desde que a comienzos de
la década de 1990 se comenzó a usar el APE para el diagnóstico (especialmente en
Estados Unidos) del cáncer de próstata, se ha observado un incremento constante en su
incidencia.
Gracias a la utilización del APE y la biopsia guiada por ecografía trans-rectal (BETR) se
ha producido un cambio notable en el momento del diagnóstico del cáncer de próstata.
Efectivamente, hoy en día la mayoría de los casos se diagnostican tras el hallazgo de
valores anormales de APE; que obligan posteriormente, a la realización de la BETR.
Además, en algunos casos se llega al diagnóstico tras la resección transuretral o la
prostatectomía retrobúbica, realizadas ante la presencia de síntomas propios del tracto
urinario inferior.
Dentro de los métodos utilizados para el diagnóstico del cáncer de próstata, el tacto
rectal (TR) continúa siendo de elección en la evaluación inicial. En varios estudios
clínicos llevados a cabo desde que se iniciaron las investigaciones para evaluar su
utilidad, en 1956, se observó que el valor predictivo positivo del TR es alrededor del
50%. Sin embargo, es un método con algunas limitaciones, aún cuando es realizado por
expertos. Deja sin diagnosticar un número importante de casos y, comparado con el
APE, detecta aquellos casos que se encuentran en un estadio más avanzado.
Efectivamente, antes de la utilización del APE, el 75% de los casos diagnosticados a
través del TR, fallecían a causa de la enfermedad.
En cuanto al APE, debe recordarse que su producción se incrementa con la edad. Por
ello, cuando se considerara los valores normales acordes para cada edad, se reduce en
un 44% el número de biopsias realizadas, aunque también se observa un incremento de
un 47% en los casos de cáncer de próstata limitados al órgano, que no diagnostica. La
utilización de los valores acordes para cada edad puede incrementar la sensibilidad del
APE en el diagnóstico de cáncer en los hombres más jóvenes. Sin embargo, se observa
una reducción de esa sensibilidad para el diagnóstico de los estadios tempranos y
curables de la enfermedades en los hombres de mayor edad. Además, debe recordarse
que para considerar un APE elevado, se requiere al menos tres mediciones del mismo,
con un intervalo de entre 1.7 y 2.0 años. Esto permitiría que la enfermedad progresara
mientras se realizan las evaluaciones. Un precursor del APE, el proAPE, se asocia a la
presencia de cáncer. Cantidades de esta molécula entre 2.0 y 4.0 ng mL-1, permite una
detección de cáncer significativamente mayor que el APE.

Actualmente, el método más frecuentemente utilizado para el diagnóstico de cáncer de
próstata es la BETR. Aunque es utilizada para la evaluación de lesiones hipoecoicas, <
del 20% de las mismas son efectivamente de origen canceroso, y el 50% de las lesiones
que no pueden ser palpadas, tampoco se pueden evaluar a través de la biopsia. Por ende,
no se recomienda la utilización de BETR en el diagnóstico de cáncer en sus estadios
iniciales. Es útil, sin embargo, en la observación de los límites de la próstata, identificar
quistes, abscesos y calcificaciones, y para la determinación del volumen del órgano.
Además, permite guiar en forma precisa la toma de biopsias. Por su parte, las biopsias
trans-perineales guiadas por ecografía se reservan para aquellos pacientes sin recto o
que requieren la realización de biopsias repetidas.
En cuanto a la patología y las lesiones premalignas, los autores mencionan que para la
clasificación del grado de cáncer de próstata, se utiliza la escala de Gleason. Se
denomina neoplasia intra-epitelial (NIE) a la presencia de ductos y acinos prostáticos de
arquitectura benigna rodeados de células atípicas, que solía ser denominado como
formas de bajo grado (leve) o alto grado (moderado a grave). Actualmente, los
patólogos informan únicamente las formas de alto grado, dado que la NIE de bajo grado
carece de valor pronóstico. Por su parte, otra de las lesiones premalignas es la
proliferación acinar atípica pequeña. Tal y como sucede con la NIE, el hallazgo de este
tipo de lesiones predice la presencia de cáncer en las biopsias subsecuentes en > 40% de
los casos.
La Classification for Adenocarcinoma of the Prostate TNM del año 2002 se basa en las
categorías: “T” (tumor primario), “N” (nódulos linfáticos), y “M” (metástasis).
La clasificación clínica es muy importante en la evaluación del riesgo en cada paciente
y, por ende, también para la indicación del tratamiento adecuado. En los casos de cáncer
de próstata clínicamente localizados, el estadio patológico continúa siendo el indicador
pronóstico más importante. Los avances recientes en la utilización de la resonancia
magnética ha incrementando la precisión tanto en el diagnóstico, como en la
estratificación.
Los autores de la presente revisión concluyen que la prioridad diagnóstica debe
concentrarse en la discriminación entre los tumores en estadios tempranos de la
enfermedad y que representan una amenaza para la expectativa y la calidad de vida de
los pacientes.

DESCRIBEN EL IMPACTO DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE PROSTATA
SOBRE LA CALIDAD DE VIDA

Filadelfia, EE.UU.

Tanto las opciones terapéuticas disponibles como la vigilancia activa pueden influir
negativamente sobre los distintos componentes de la calidad de vida en los pacientes
con cáncer de próstata. Las estrategias de disminución del riesgo pueden constituir una
alternativa vinculada con efectos positivos.

Urology 73(Supl. 1):28-35 May, 2009

Autores:
Gomella LG, Johannes J, Trabulsi EJ


Thomas Jefferson University

Título original:
Current Prostate Cancer Treatments: Effect on Quality of Life

Tratamientos Actuales del Cáncer de Próstata: Efecto sobre la Calidad de Vida

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Educación Médica
Geriatría
Medicina Familiar
Introducción

El cáncer de próstata (CP) se ubica en segundo lugar entre los más diagnosticados en los
varones y constituye la sexta causa de mortalidad por neoplasias malignas en el mundo.
De acuerdo con los datos disponibles, su incidencia se encuentra en aumento y se estima
que 1 de cada 6 varones padecerá esta enfermedad en algún momento de su vida. Se
calcula que la tasa de supervivencia a 5 años es del 100% en los sujetos con formas
localizadas de CP y de 31% entre quienes presentan enfermedad con metástasis en el
momento del diagnóstico.

Las intervenciones terapéuticas para el CP localizado se asocian con diversos efectos
adversos (EA), como la incontinencia urinaria, la hemorragia, la toxicidad
gastrointestinal y la disfunción eréctil. Estas acciones, en conjunto con el impacto
emocional de la enfermedad, se relacionan con efectos profundos y prolongados sobre
la calidad de vida (CV) de los pacientes afectados. En este trabajo, los autores
efectuaron una revisión sobre los tratamientos más habituales del CP, con énfasis en sus
EA, la CV y las implicancias económicas.

Intervenciones terapéuticas

Entre los tratamientos principales del CP se incluyen la radioterapia , la prostatectomía
radical, la braquiterapia transperineal, la crioterapia, el ultrasonido focalizado de gran
intensidad y la privación de andrógenos. Sin embargo, no se dispone de datos acerca de
comparaciones directas entre los distintos esquemas terapéuticos. Sólo la prostatectomía
radical se vinculó con un incremento de la supervivencia específica asociada con el
cáncer en un estudio prospectivo y aleatorizado, en comparación con la vigilancia
expectante. Los expertos mencionan que la aplicación de modelos de evaluación
adaptados al riesgo puede determinar cuáles son las mejores opciones terapéuticas para
cada paciente.

Asimismo, recuerdan que el CP avanza con lentitud, por lo cual en una gran proporción
de casos, los enfermos pueden presentar una supervivencia prolongada aun sin
tratamiento. Por lo tanto, los potenciales EA y las complicaciones a largo plazo
constituyen elementos críticos que deben considerarse para la elección de la terapia. De
este modo, en el contexto de la prostatectomía radical, se describe una prevalencia de
disfunción eréctil de hasta el 60% a 90%. Entre otros EA de este tratamiento se
mencionan la hemorragia, la incontinencia de esfuerzo leve o grave, la obstrucción del
cuello vesical y la estrechez uretral. La braquiterapia transperineal se ha vinculado con
disfunción eréctil a largo plazo, cuya prevalencia se aproxima al 40% en un lapso de 3 a
5 años. Del mismo modo, entre otros EA asociados se señalan las alteraciones rectales y
las complicaciones urinarias crónicas, así como la hematuria. En coincidencia, la
radioterapia externa se relaciona con índices de disfunción eréctil cercanos al 80%, así
como con diarrea, dolor rectal e incontinencia urinaria.

En otro orden, los tratamientos hormonales desencadenan EA sistémicos (osteoporosis,
efectos cardiovasculares), y otras reacciones que impactan sobre la CV (fatiga, sofocos).
Además, estos esquemas terapéuticos se han asociado con disfunción eréctil,
ginecomastia y con deterioro de las funciones cognitivas.

Por otra parte, no se dispone de datos relevantes acerca del pronóstico a largo plazo del
CP en relación con las opciones terapéuticas más recientes. Sin embargo, la incidencia
de EA, en especial la disfunción eréctil, parece elevada cuando los pacientes son
tratados con crioterapia o ultrasonido focalizado de gran intensidad.

Por lo tanto, los EA de los tratamientos del CP pueden comprometer a todos los
enfermos en algún momento de su evolución. De la misma manera, el creciente uso de
terapias combinadas en grupos específicos de sujetos puede vincularse con una mayor
incidencia y espectro de complicaciones.

Factores vinculados con la CV

Pese a que la disminución de la tasa de mortalidad del CP se atribuye tanto al uso
masivo del antígeno prostático específico (APE) como método de pesquisa como al
tratamiento precoz, estos factores pueden afectar, paradójicamente, el bienestar de los
enfermos. Los expertos señalan que los efectos sobre la CV de cada opción terapéutica
deben considerarse en la elección del tratamiento individual. En estudios prospectivos
se ha descrito que la percepción del control de la enfermedad es menor en aquellos
sujetos con ciertas comorbilidades médicas, como el uso secundario de terapia
antiandrogénica, el incremento del APE o una alta puntuación de Gleason previa al
tratamiento. Sin embargo, la confianza en el tratamiento en estos pacientes no se
asociaba con estas variables, sino que resultó más elevada entre quienes habían optado
por la prostatectomía radical o la braquiterapia, así como en los enfermos que habían
seguido de cerca su nivel de APE y en los que estaban casados o mantenían un alto
nivel de autoestima en relación con su masculinidad.
Una elevada concentración de APE representa para muchos varones el primer indicio de
la presencia de un CP. Este parámetro, que se emplea para el diagnóstico y el control de
la enfermedad, puede impactar de manera negativa sobre la ansiedad y la CV. Si bien la
pesquisa con APE se vincula con altos niveles de ansiedad sólo en una baja proporción
de individuos, estos índices se modifican en aquellos sujetos con resultados falsos
positivos. No obstante, de acuerdo con los resultados de distintos artículos previos, los

expertos señalan que las pruebas de pesquisa con APE antes del diagnóstico de CP no se
asocian con un impacto significativo sobre la CV en la mayor parte de la población.
Como consecuencia de las alteraciones relevantes en la CV en los individuos con
resultados falsos positivos, se recomienda el consejo médico efectivo antes de efectuar
la determinación diagnóstica del APE y en el período de seguimiento.

Por otra parte, es frecuente observar un incremento de la ansiedad en los pacientes con
diagnóstico de CP. Los autores consideran que el conocimiento de los dominios
específicos del bienestar que se ven comprometidos con este diagnóstico puede permitir
una atenuación de estos efectos negativos. Las estrategias dirigidas a tornar más lenta la
progresión de la enfermedad se asocian tanto con un mejor control de los síntomas
como con una optimización del estado funcional y de la CV, por lo cual la identificación
precoz del CP constituye un factor de importancia. En otro orden, dado que el CP crece
lentamente y se caracteriza por una elevada prevalencia en los ancianos con menor
expectativa de supervivencia, en muchos pacientes puede ofrecerse la vigilancia activa
como una alternativa terapéutica. Si bien no existen EA directos de esta estrategia sobre
la CV, se ha descrito que las preocupaciones de los pacientes vinculadas con la
enfermedad pueden afectar distintas áreas, como la función sexual.

De esta manera, los distintos tratamientos disponibles para el CP se relacionan con
alteraciones significativas en los múltiples dominios que conforman la CV. En un
subanálisis del estudio CAPSURE (n = 730), tanto la prostatectomía radical como la
radioterapia externa y la braquiterapia se asociaron con un empeoramiento significativo
de los síntomas relacionados con el tratamiento a nivel intestinal, urinario y sexual
después de 1 año. Del mismo modo, se verificó una correlación positiva entre la
presencia de EA secundarios al tratamiento y alteraciones en la salud mental. Estos
resultados coinciden con los de otras investigaciones de características similares. En el
ensayo prospectivo sobre CV en pacientes con CP que reunió el mayor número de
participantes (n = 1 201), la prostatectomía radical, la radioterapia externa y la
braquiterapia se asociaron con un deterioro significativo en distintos dominios, como la
función sexual.

Por otra parte, los autores advierten que los tratamientos disponibles para el CP pueden
modificar de manera negativa la CV de los familiares y cuidadores de los pacientes.
Entre los efectos observados se citan la depresión, la ansiedad, las alteraciones del
sueño y el cansancio matinal. En este contexto, afirman que el deterioro de la CV de los
cuidadores puede extenderse a la calidad de atención que estas personas brindan a los
sujetos con CP.

Además, los costos del tratamiento pueden influir sobre la CV de los enfermos. Se
estima que, en un período de 15 años, el promedio de los gastos en la terapia del CP es
de 62 068 dólares estadounidenses anuales por paciente. El control de los EA, a su vez,
suele requerir el uso de medicamentos adicionales que incrementan los costos. Si bien
no se dispone de estudios que cuantifiquen el impacto directo, se presume que el costo
total asociado con el tratamiento del CP puede tener consecuencias negativas sobre la
CV de estos sujetos.

Beneficios de la reducción del riesgo de CP

Entre las ventajas de las estrategias de reducción del riesgo de aparición de CP, se
destaca la posibilidad de evitar los EA de la terapia a largo plazo y las alteraciones
secundarias de la CV, así como la disminución de los costos. Si bien se han investigado
distintos agentes como la vitamina E y el selenio, sólo los inhibidores de la 5alfa-
reductasa, como el finasteride, se han vinculado con una disminución del riesgo de
aparición del CP. En estudios como el Prostate Cancer Prevention Trial, la
administración de finasteride se relacionó con una reducción relativa del riesgo de
24.8% en comparación con el placebo. No obstante, en los sujetos tratados en quienes se
efectuó el diagnóstico de CP, se observó un mayor prevalencia de formas
histológicamente más agresivas. De todos modos, estos fármacos son seguros. Entre sus
EA más frecuentes se incluyen la disfunción eréctil, la disminución de la libido, la
ginecomastia y las alteraciones en la eyaculación. Se presume que la repercusión de esta
estrategia de prevención sobre la CV es menor que el impacto provocado por los
tratamientos para el CP. Asimismo, la prevención con estos medicamentos ha
demostrado ser rentable en un análisis de costos publicado en 2008, incluso al
considerar su influencia sobre la CV.

Conclusiones

Pese a los avances significativos en los tratamientos del CP localizado, los EA
repercuten de manera importante sobre los pacientes y sus familias. El simple
diagnóstico de la enfermedad, así como las estrategias de vigilancia activa, pueden
disminuir la CV. Por lo tanto, los autores señalan que los enfermos y los médicos deben
considerar tanto la eficacia como las consecuencias y los EA de cada esquema
terapéutico. Asimismo, la pesquisa con el APE aumentó la tasa de detección temprana
de la enfermedad, con mínima repercusión sobre la CV y con un probable efecto sobre
la supervivencia. En este contexto, sostienen que las estrategias rentables de
disminución del riesgo pueden reducir en un futuro la incidencia y el impacto del CP.

ANALIZAN LA RENTABILIDAD DE LOS TRATAMIENTOS QUIRURGICOS DE
LA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

Newcastle upon Tyne, Reino Unido

La implementación escalonada de tratamientos parece la opción más rentable para el
tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna. Se destaca, en particular, la
vaporización sucedida de la enucleación por láser de holmio.

BMJ 338(7704):1187-1190 May, 2009

Autores:
Armstrong N, Vale L, Pickard R

Newcastle University

Título original:

Surgical Treatments for Men with Benign Prostatic Enlargement: Cost Effectiveness
Study

Los Tratamientos Quirúrgicos para los Varones con Hiperplasia Prostática Benigna:
Estudio de Rentabilidad

ReSIIC editado en:

Especialidad principalAdministración Hospitalaria

Atención Primaria
Cirugía
Geriatría
Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la principal causa de síntomas del tracto
urinario inferior en los varones, con una prevalencia cercana al 30% en los sujetos de
más de 60 años. Se recomienda la resección transuretral (RTU) mediante endoscopia en
aquellos individuos sin respuesta terapéutica después de un tratamiento farmacológico o
conductual. Pese al elevado porcentaje de resultados beneficiosos, la RTU puede
asociarse con complicaciones, por lo cual se han propuesto otras alternativas
quirúrgicas.

En un artículo previo, los autores concluyeron afirmando que estos nuevos tratamientos
mejoran los síntomas y reducen los riesgos, si bien se asocian con mayores tasas de
retratamiento en comparación con la RTU. A pesar de esta menor eficacia, algunos
pacientes prefieren reducir el riesgo relacionado con el procedimiento, mientras que una
minoría opta por técnicas más eficaces, pero con mayor morbilidad.
En este ensayo, los expertos se propusieron determinar la rentabilidad de los
tratamientos secuenciales quirúrgicos por medio de un modelo de análisis.

Métodos

Los autores evaluaron los costos de cada una de las opciones terapéuticas y su
repercusión sobre los años de vida ajustados por la calidad (AVAC). Se consideró
terapia convencional a la RTU, con la posibilidad de un segundo procedimiento similar
en caso de fracaso terapéutico o de recidiva de los síntomas obstructivos.

Las demás alternativas de tratamiento se clasificaron en mínimamente invasivas (sin
acciones sobre los tejidos y de control ambulatorio), como la termoterapia transuretral
con microondas, la resección tisular (con el uso de fuentes de energía, como la
vaporización por diatermia [VD]) y la resección subtotal de la próstata por medio de la
enucleación con láser de holmio (ELH). En el contexto de este análisis, la vaporización
con láser de fosfato de potasio y titanio se consideró un sustituto de la VD.

Participaron pacientes con HPB que requerían una RTU debido a la presencia de
síntomas del tracto urinario inferior, con un puntaje > 7 en el International Prostate
Symptom Score. La media de edad del grupo de estudio fue de 70 años, en coincidencia
con el promedio de edad de los varones que requieren estos procedimientos.

Se elaboró un modelo de Markov en el que se incluyeron la secuencia de eventos y la
categoría del estado de salud de los sujetos (tratamiento, remisión, ausencia de remisión,
remisión con incontinencia, remisión sin incontinencia o fallecimiento). Se
establecieron ciclos de evaluación trimestrales, con una proyección de análisis de 10
años. En el procesamiento de los costos se consideraron los gastos hospitalarios y
aquellos relacionados con los insumos complementarios, las eventuales transfusiones de
sangre y los medicamentos. Asimismo, mediante un modelo de simulación de Monte
Carlo se llevó a cabo un estudio complementario de sensitividad.

Resultados

Los autores aseguran que, en aquellos pacientes sin respuesta terapéutica o con recaídas,
la utilización inicial de VD sucedida de ELH resultó un procedimiento rentable, con una
probabilidad de 0.85 en caso de disposición de pagar un umbral de 20 000 libras
esterlinas por cada AVAC ganado. En líneas generales, sostienen que la realización de
terapias escalonadas iniciadas con una VD se asoció con el incremento de la eficacia y
con el descenso de los costos. Se destacaron de manera especial la sucesión de DV y
ELH o de DV y RTU, que pareció rentable ante la disposición de pagar un umbral
superior a 80 000 libras esterlinas por cada AVAC ganado. Sin embargo, la DV como
esquema terapéutico único pareció rentable cuando el umbral de disposición fue de 5
000 libras esterlinas por cada AVAC.

Por otra parte, mediante el análisis de sensitividad (n = 25 000) se observó que los
cocientes incrementales de rentabilidad fueron similares, con la excepción de la
realización sucesiva de VD y RTU con eventual repetición. Entre los efectos de
desagregación, se señala que la mayor parte del tiempo invertido se relacionó con la
remisión, que fue menor con el uso de termoterapia transuretral con microondas y
vaporización con láser de fosfato de potasio y titanio, mientras que fue más prolongada
cuando la terapia se inició con VD.

Discusión

Los expertos aseguran que la sucesión de VD y ELH representa un esquema terapéutico
rentable en el contexto de un umbral de disposición para pagar de 20 000 libras
esterlinas por cada AVAC ganado. Estos resultados no se modificaron con la aplicación
del análisis de sensitividad. Asimismo, en este modelo no se comprobaron ventajas
relacionadas con la termoterapia transuretral con microondas. Por otra parte, la
monoterapia con ELH sólo resultó rentable en un umbral comprendido entre las 7 600 y
9 500 libras esterlinas y parece una opción apropiada en la fase final de la secuencia de
tratamiento en aquellos individuos con recaídas después de una RTU o una VD.

En otro orden, destacan la importancia de la ausencia de rentabilidad relacionada con la
vaporización con láser de fosfato de potasio y titanio, dado que esta técnica ha ganado
popularidad como consecuencia de su simplicidad y del menor riesgo de hemorragia.
Por lo tanto, los investigadores afirman que los datos disponibles no permiten avalar su
utilización irrestricta en la práctica cotidiana.

Por otra parte, reconocen que la aplicación de tratamientos escalonados fue más eficaz
que la indicación de una monoterapia quirúrgica. De esta manera, parece apropiado el
inicio del tratamiento con técnicas económicas como la VD, con la posibilidad de
disponer de métodos de ELH en un número limitado de centros especializados, para su
utilización en caso de fracaso terapéutico o recidiva.

Los autores admiten como limitaciones del análisis tanto el sesgo relacionado con la
información de costos de los National Health Services de Inglaterra como la inclusión
de distintas fuentes de energía para los procedimientos de vaporización. No obstante,
señalan como ventajas la consideración de una gran variedad de tratamientos posibles,
por un lado, y la revisión sistemática y rigurosa de la bibliografía disponible, por el otro.

Conclusiones

Los expertos aseguran que, en función de los datos disponibles, la realización inicial de
una VD sucedida de ELH o de RTU representa una estrategia rentable para el
tratamiento quirúrgico de los síntomas asociados con la HPB. Del mismo modo, la
monoterapia con ELH o con VD también podría resultar una alternativa rentable.

IMPORTANCIA DE LA COMPRENSION DE LOS MECANISMOS NEUROGENOS
IMPLICADOS EN LA APARICION DE LA DISFUNCION ERECTIL

Oviedo, España

La comprensión adecuada de los mecanismos neurógenos implicados en el origen de la
disfunción eréctil, contribuirá con el diagnóstico y el tratamiento correctos de los
pacientes, en especial de aquellos que no responden a las opciones terapéuticas de
primera línea.

Archivos Españoles de Urología 61(3):403-411 Abr, 2008

Autores:
Valles Antuña C, Fernández Gómez JM, Escal S, Fernández González F

Clinica del Hospital Universitario Central de Asturias

Título original:
Etiología Neurógena en Pacientes con Disfunción Erectil

Etiología Neurógena en Pacientes con Disfunción Eréctil

ReSIIC editado en:

Especialidad principalNeurología

Atención Primaria
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna

La disfunción eréctil (DE) es una entidad de etiología multifactorial relacionada con el
avance de la edad, que afecta el funcionamiento interpersonal y psicosocial de los
pacientes. Puede ser un síntoma asociado con la presencia de disturbios
cardiovasculares y del sistema nervioso central o periférico. Entre las entidades que
pueden generar la aparición de la DE se incluyen el accidente cerebrovascular (ACV), la
degeneración olivopontocerebelosa y las mielopatías. Respecto del sistema nervioso
periférico, la DE puede tener su origen en la afectación de las vías aferentes y eferentes
relacionadas con la erección y con la respuesta sexual. Se calcula que hasta el 19% de
los casos de DE son de etiología neurógena, puntualizan los autores. No obstante, los
estudios al respecto son escasos. El objetivo del presente estudio fue evaluar las causas
más frecuentes de DE neurógena, su etiopatogenia y elabordaje terapéutico posible.

Control neural de la erección

La erección puede ser desencadenada por estímulos psicógenos o sensoriales. Es
originada por la relajación e ingurgitación de los vasos y del tejido eréctil del pene y
depende de mecanismos vasculares y neurales. Las neuronas implicadas en la erección
se encuentran en la médula espinal y son de carácter simpático, parasimpático y
somático. Es decir, la médula espinal es el lugar de convergencia de la información
implicada en la erección. Además, funciona como centro de conexión entre la erección
y otras fases de la respuesta sexual. Estructuras supraespinales como la amígdala y el
hipotálamo también se asocian con el control de la erección mediante su función
efectora directa sobre la médula espinal y por su participación en la integración de
sensaciones, cogniciones, fantasías y otros estímulos. La respuesta sexual puede
observarse en contextos diferentes mediante la intervención combinada de núcleos
encefálicos, cada uno de los cuales se activa según la información que recibe y las
hormonas que actúen sobre el.

Disfunción eréctil neurógena de origen central

La esclerosis múltiple se caracteriza por la presencia de regiones de desmielinización
distribuidas en el sistema nervioso central, según manifiestan los autores. Entre los
síntomas más frecuentes se incluyen el temblor, la disartria, la diplopía y los síntomas
genitourinarios. Respecto de los disturbios del funcionamiento sexual, la DE es el
síntoma más frecuente y se agrava a medida que progresa el déficit neurológico.

Además, existen factores que influyen sobre la disfunción sexual de los pacientes con
esclerosis múltiple como el sexo masculino, la edad, la coexistencia de síntomas de
depresión o de ansiedad y la disfunción esfinteriana. Por último, deben tenerse en
cuenta los efectos secundarios de las drogas empleadas para el tratamiento de la
enfermedad.
Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un disturbio neurodegenerativo que se presenta en
pacientes con déficit dopaminérgico en las neuronas de la sustancia nigra. Dicho déficit
genera la aparición de síntomas motores como temblor, rigidez y bradicinesia. Al igual
que otros síntomas no motores, la DE aparece a medida que progresa la enfermedad y
puede observarse hasta en un 80% de los pacientes. Se asocia con la gravedad de la
enfermedad, con la aparición de depresión y de disturbios de la imagen corporal, con las
dificultades para realizar actividades de la vida diaria, con la disfunción vegetativa y
con el tratamiento farmacológico. Entre las opciones terapéuticas para los pacientes con
enfermedad de Parkinson que presentan DE, se incluyen los inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 y la prostaglandina E1.
Atrofia multisistémica

La atrofia multisistémica o síndrome de Shy Drager es un disturbio neurodegenerativo
progresivo que se asocia con la aparición de parkinsonismo y de disfunción autonómica,
entre otros síntomas. No obstante, la DE puede ser el síntoma de presentación. Su
origen podría relacionarse con la afectación de las vías dopaminérgicas del sistema
nervioso central. La coexistencia de DE y vesical orienta hacia el diagnóstico de atrofia
multisistémica. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento con sildenafil puede empeorar
el cuadro clínico de estos pacientes, destacan los autores.
Epilepsia

La presencia de epilepsia aumenta el riesgo de DE, especialmente en pacientes que
sufren crisis numerosas o cuadros de estrés y padecen epilepsia del lóbulo temporal. La
fisiopatología de la DE en los pacientes epilépticos es multifactorial e involucra la
presencia de disturbios vegetativos, neuroendócrinos y psicosociales. También debe
tenerse en cuenta el efecto del tratamiento farmacológico sobre las hormonas sexuales.

Accidente cerebrovascular

Es frecuente que los pacientes con antecedentes de ACV refieran disfunción e
insatisfacción sexual. Dicha disfunción se relaciona con factores como la edad, el sexo,
las características del ACV y la presencia de comorbilidades como hipertensión y
diabetes. El tratamiento farmacológico con antihipertensivos es otro factor que afecta la
erección ya que puede disminuir la libido y la presión sanguínea en las arterias
cavernosas.
Enfermedad de Alzheimer

La DE puede presentarse en pacientes con demencia por enfermedad de Alzheimer. No
obstante, a diferencia de los casos mencionados con anterioridad, las características de
los pacientes y de la enfermedad no parecen correlacionarse con la afectación de la
conducta sexual.
Traumatismos encefalocraneanos

El antecedente de traumatismo encefalocraneano se asocia con la aparición de DE.
Dicha asociación se debe al daño estructural cerebral y a la afectación conductual,
musculoesquelética y del estado de ánimo que sufren los pacientes. Si bien las
características de la lesión influyen en el pronóstico de los pacientes, la depresión sería
el predictor más sensible de disfunción sexual.

Disfunción eréctil de origen medular

En general, se considera que en los pacientes con lesiones medulares la DE tiene un
origen neurógeno. Los pacientes que presentan lesiones altas o lesiones bajas de la
médula espinal pueden mantener erecciones reflejas y psicógenas, respectivamente. No
obstante, la calidad y la duración de la erección no siempre son adecuadas para
mantener relaciones sexuales. Debe tenerse en cuenta que el empleo de fármacos
antidepresivos o antihipertensivos también puede afectar la erección. Además, la DE
puede ser de origen psicógeno. La enfermedad de origen medular se asocia más
frecuentemente con complicaciones como el priapismo y la disreflexia autonómica. Por
último, los pacientes con lesiones medulares generalmente son jóvenes, con lo cual no
presentan comorbilidades. Este y otros factores resultan en una respuesta exagerada a
las inyecciones locales de vasodilatadores. Se recomienda un abordaje terapéutico
multidisciplinario adecuado a las características de los pacientes y sus parejas.

Disfunción eréctil de origen periférico
Polineuropatía diabética

La DE es el disturbio sexual más frecuente entre los hombres diabéticos y su presencia
es un indicador de enfermedad vascular generalizada y afectación cardiovascular futura.
La etiología de la DE en pacientes diabéticos incluye trastornos de la neurotransmisión,
de las células endoteliales, del flujo sanguíneo y de la relajación muscular. La aparición
de neuropatía diabética y de DE se asocia con el control glucémico inadecuado. A la
hora de tratar a estos pacientes, destacan los autores, debe tenerse en cuenta que el
óxido nítrico y el daño oxidativo debido a la pérdida de equivalentes reductores, son
factores involucrados en la lesión de los nervios periféricos.
Neuropatía alcohólica

La neuropatía alcohólica es la polineuropatía tóxica más frecuente y se debe a la
toxicidad directa del alcohol sobre los nervios periféricos y al déficit nutricional
inherente al alcoholismo crónico. Generalmente se afecta la sensibilidad superficial y la
nocicepción. La evolución es lenta y progresiva. En cambio, los pacientes con déficit de
tiamina presentan un disturbio motor agudo y progresivo combinado con una
disminución de la sensibilidad superficial y profunda.
Síndrome de Charcot-Marie-Tooth

Esta polineuropatía es infrecuente e incluye entidades heterogéneas de origen genético.
Es característica la presencia de desmielinización, de hipertrofia neural y de reflejos
osteotendinosos afectados. Los pacientes con el síndrome de Charcot-Marie-Tooth
pueden presentar De, lo cual los distingue de los pacientes con otros tipos de
polineuropatías de origen genético.

Polineuropatía amiloide familiar

Dentro de la polineuropatía amiloide familiar se incluyen numerosas neuropatías
autosómicas dominantes con afectación sensitivomotora y autonómica progresiva. La
DE es uno de los síntomas iniciales más frecuentes y no mejora con el tratamiento de la
enfermedad de base. No obstante, se informó la utilidad del tratamiento con sildenafil,
manifiestan los investigadores.

Cirugía pelviana

Una de las consecuencias más habituales de la prostatectomía radical empleada para el
tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata localizado, es la DE de etiología
principalmente neurógena. La preservación bilateral del paquete vasculonervioso y la
edad menor se asocian con un pronóstico más favorable. También debe tenerse en
cuenta que la presencia de DE prequirúrgica influirá negativamente sobre el
funcionamiento sexual posquirúrgico. Puede observarse DE en pacientes con cáncer de
vejiga sometidos a cistectomía radical y en pacientes con cáncer de recto sometidos a
escisión mesorrectal total. En todos los casos, las cirugías selectivas se asocian con un
pronóstico más favorable. El tratamiento de estos pacientes incluye una combinación de
rehabilitación y farmacoterapia con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 o con inyección
local de prostaglandinas. No obstante, el daño bilateral de la inervación autonómica
pelviana afectará la utilidad de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Otras estrategias
útiles son la neuromodulación y la neuroestimulación.

Conclusión

La DE es un disturbio multifactorial cuyo diagnóstico y tratamiento adecuados mejoran
la calidad de vida de los pacientes. Es fundamental la identificación de los factores
involucrados en su aparición, destacan los autores. La comprensión adecuada de los
mecanismos neurógenos implicados en el origen de la DE contribuirá con el diagnóstico
y el tratamiento correctos de los pacientes, en especial de aquellos que no responden a
las opciones terapéuticas de primera línea, concluyen los expertos.

SOCIACION ENTRE LA PROSTATITIS CRONICA Y LA EYACULACION
PRECOZ

Giessen, Alemania

Es importante efectuar una evaluación prostática física y microbiológica adecuada antes
de instaurar un tratamiento para los pacientes con eyaculación precoz o disfunción
eréctil.

Andrologia 40(2):125-129 Abr, 2008

Autores:
Schultheiss D

Protestant Hospital Giessen

Título original:
Urogenital Infections and Male Sexuality: Effects on Ejaculation and Erection

Infecciones Urogenitales y Sexualidad Masculina: Efectos sobre la Eyaculación y la
Erección

ReSIIC editado en:


Medicina Interna
Atención Primaria
Infectología
Introducción
Infecciones urogenitales

Cualquier infección del tracto urogenital puede asociarse con una disfunción sexual
temporaria debido a la presencia de síntomas dolorosos. Asimismo, existen infecciones
crónicas y subclínicas que pueden acompañarse por síntomas inespecíficos. En la
población masculina, el trastorno más frecuente es la prostatitis, que puede clasificarse
de acuerdo con los National Institutes of Health (NIH) de los EE.UU. como prostatitis
bacteriana aguda o crónica, prostatitis crónica no bacteriana, síndrome de dolor pelviano
crónico y prostatitis inflamatoria asintomática. La evaluación sintomática puede llevarse
a cabo mediante el NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) o el Giessen
Prostatitis Symptom Score (GPSS). Entre los síntomas evaluados se incluye el dolor, la
función urinaria, la calidad de vida y el orgasmo doloroso.

Eyaculación

El trastorno sexual masculino más frecuente es la disfunción eyaculatoria. Los síntomas
pueden variar desde la eyaculación precoz hasta la aneyaculación y la eyaculación
dolorosa. La eyaculación consta de dos etapas fisiológicas: la descarga del semen en la
uretra posterior y la eyaculación del semen a través de la uretra mediante las
contracciones musculares clónicas del piso pelviano, es decir, el orgasmo. La
eyaculación retrógrada tiene lugar en ausencia de cierre del cuello vesical o en pacientes
diabéticos y es percibida por los pacientes como aneyaculación.

Si bien la eyaculación retrógrada es el trastorno eyaculatorio más frecuente, su
definición es tema de debate. Algunos autores consideran que la eyaculación precoz es
la ausencia de “control del proceso eyaculatorio durante un lapso de tiempo suficiente
durante la contención intravaginal para satisfacer a la pareja en al menos el 50% de los
coitos”. En cambio, la Asociación Americana de Urología considera que la eyaculación
precoz es una “eyaculación que se produce más rápido de lo deseado, antes o
inmediatamente después de la penetración y ocasiona malestar a uno o ambos miembros

de la pareja”. En muchos estudios se evalúa el tiempo de latencia eyaculatoria
intravaginal. No obstante, los datos acerca del concepto de eyaculación normal son
escasos. En 2007, la International Society of Sexual Medicine (ISSM) propuso que “la
eyaculación precoz tiene lugar antes o durante el minuto posterior a la penetración
vaginal”. También consideró la “incapacidad para retrasar la eyaculación en todas o casi
todas las penetraciones vaginales con consecuencias personales negativas como
malestar, frustración y evitación de la intimidad sexual”.

Erección

La disfunción eréctil se definió como la incapacidad sistemática para alcanzar o
mantener una erección peniana suficiente como para sostener relaciones sexuales
adecuadas. El trastorno se relaciona con la edad y la diabetes, y las enfermedades
cardíacas son factores de riesgo. La evaluación clínica puede efectuarse mediante el
Sexual Health Inventory for Men (SHIM) o el International Index of Erectile Function
(IIEF). Además, debe evaluarse la presencia concomitante de síntomas depresivos, los
cuales se relacionan frecuentemente con la disfunción eréctil y se presentan con una
disminución de la libido. En cuanto a la relación entre la disfunción sexual y la
prostatitis crónica, los datos son escasos.

Síntomas del tracto urinario inferior y disfunción sexual

Se llevaron a cabo tres estudios acerca de la relación entre los síntomas del tracto
urinario inferior en pacientes con hiperplasia prostática benigna y la presencia de
trastornos sexuales. En uno de ellos, efectuado en ancianos con disfunción sexual, se
informó que el 90% presentaba síntomas del tracto urinario inferior y que el 83% de
ellos aun era sexualmente activo. Los trastornos sexuales se relacionaron con la edad y
con la gravedad de los síntomas del tracto urinario inferior. También se informó que la
relación entre la disfunción sexual y los síntomas del tracto urinario inferior era
independiente de la presencia de comorbilidades como la diabetes. Los autores
concluyeron que la evaluación clínica de los síntomas del tracto urinario inferior es
importante en los pacientes con disfunción sexual. Asimismo, es necesario considerar el
desempeño sexual a la hora de tratar a un paciente con hiperplasia prostática benigna.
En otro estudio llevado a cabo en Finlandia se informó que la disfunción eréctil es un
trastorno habitual entre los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior y se asocia
con la gravedad de dichos síntomas. Por último, en un estudio efectuado recientemente
se informó que la asociación entre la disfunción eréctil y los síntomas del tracto urinario
inferior se debería principalmente a la presencia de nocturia, incontinencia y síntomas
indicadores de prostatitis.

Prostatitis crónica y disfunción sexual

De acuerdo con los estudios efectuados hasta el momento, la eyaculación dolorosa es un
síntoma clave en los pacientes con prostatitis crónica. Se halló que el 18.6% de los
pacientes con prostatitis crónica refirieron dolor o malestar relacionado con la
eyaculación. Los pacientes con eyaculación dolorosa presentan síntomas del tracto
urinario inferior más graves, con una frecuencia elevada de disfunción eréctil y

disminución de la eyaculación. Debe tenerse en cuenta además que la mayoría de los
participantes consideró dicha sintomatología como un problema. Entre los pacientes con
hipertrofia prostática benigna que no presentan dolor asociado con la eyaculación, la
frecuencia de disfunción eréctil y disminución de la eyaculación fue significativamente
inferior. Los resultados de otros estudios coinciden con lo informado. Es decir, los
síntomas asociados con la prostatitis afectan el desempeño sexual.

En cuanto a la eyaculación precoz, se halló que es un trastorno sexual dominante entre
los pacientes con prostatitis crónica. Por ejemplo, se informó que la incidencia de
eyaculación precoz y disfunción eréctil entre los pacientes con prostatitis crónica es
39% y 16.9%, respectivamente. Dicha incidencia no dependería de la gravedad de los
síntomas de prostatitis. También se informó que los trastornos de la erección y las
anormalidades seminales fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes
con prostatitis crónica bacteriana en comparación con los pacientes con síndrome de
dolor pelviano crónico. Se halló que la inflamación prostática y la prostatitis bacteriana
crónica son más frecuentes entre los pacientes con eyaculación precoz en comparación
con los sujetos sanos. Se recomienda efectuar una evaluación prostática física y
microbiológica antes de instaurar un tratamiento para los pacientes con eyaculación
precoz.

El tratamiento de la prostatitis crónica para resolver la disfunción sexual

Los datos respecto de la efectividad del tratamiento de la prostatitis crónica bacteriana y
no bacteriana para resolver los síntomas sexuales son escasos. Es necesario evaluar la
efectividad de dicho tratamiento en pacientes que se presentan con síntomas de índole
sexual y no con síntomas típicos de prostatitis. En un estudio publicado recientemente
efectuado en 145 hombres con eyaculación precoz secundaria se halló que el 64.8%
presentaba prostatitis bacteriana crónica. De ellos, 74 recibieron antibióticos específicos
y 20 no fueron tratados. Luego de un mes de tratamiento antibiótico, los 74 pacientes
presentaban cultivos bacterianos negativos y el 83.9% refirió un aumento de la latencia
eyaculatoria y una mejoría del control de la eyaculación. En consecuencia, se los
consideró con buena respuesta al tratamiento. En cambio, ninguno de los pacientes no
tratados refirió mejorías sintomáticas.

Conclusión

Existe una relación causal entre la prostatitis crónica y la eyaculación precoz. No
obstante, la fisiopatología de dicha relación aun no se conoce. Se ha propuesto que la
inflamación prostática afectaría la sensación y la regulación del reflejo eyaculatorio
mediante un mecanismo neurofisiológico. Las disfunciones sexuales derivadas de la
infección crónica afectan la calidad de vida y el bienestar de los pacientes. La prostatitis
crónica es muy frecuente entre los hombres con disfunciones sexuales, en especial la
eyaculación precoz secundaria. En consecuencia, debe considerarse la importancia de
efectuar una evaluación prostática física y microbiológica adecuada antes de instaurar
un tratamiento para los pacientes con eyaculación precoz o disfunción eréctil.

PREVALENCIA DE DEFICIENCIA DE ANDROGENOS EN HOMBRES CON
DISFUNCION ERECTIL

Investigación en 2794 pacientes

Minneapolis, EE.UU.

En los hombres mayores de 45 años con disfunción eréctil, la prevalencia de deficiencia
de testosterona es elevada; los factores asociados con hipogonadismo incluyen la mayor
edad, la diabetes mal controlada, la hipercolesterolemia y la reducción de los niveles de
hemoglobina.

Fuente científica: Urology 71(4):693-697 Abr, 2008 aSNC

Autores: Köhler TS, Kim J, Monga M

Palabras clave: Deficiencia de andrógenos, disfunción eréctil, hombres

Key Words: Androgen deficiency, erectile dysfunction, men

InSIIC editado en:


Atención Primaria
Geriatría
Medicina Interna
flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: University of Minnesota School of
Medicine
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: M Monga, University of Minnesota
School of Medicine Department of Urologic Surgery, MN 55455, Minneapolis EE.UU.
flecha azul.gif (828 bytes) Patrocinio: Merck and Company, Incorporated
flecha azul.gif (828 bytes) Los autores no manifiestan conflicto de intereses
flecha azul.gif (828 bytes) Agradecimientos: Merck and Company, Incorporated
En los hombres con disfunción eréctil (DE) es frecuente la deficiencia de andrógenos, la
cual se correlaciona significativamente con la edad y la presencia de diabetes mal
controlada, hipercolesterolemia y anemia. La DE y la deficiencia de andrógenos
asociada al envejecimiento masculino (DAEM) representan dos entidades diferentes que
usualmente coexisten; sin embargo, la mayoría de los especialistas urólogos presentan
mayor experiencia con el diagnóstico y tratamiento de la DE, mientras que la
identificación y manejo de la DAEM es menos frecuente. Las manifestaciones clínicas
de la DAEM incluyen DE, disminución de la libido, depresión, regresión de las
características sexuales secundarias y pérdida de fuerza o masa muscular, entre otras.
Existen diferentes criterios con respecto al diagnóstico de DAEM con diversos umbrales
de concentración sérica de testosterona; más aún, algunos autores proponen distintos
valores umbrales de acuerdo a las manifestaciones clínicas observadas. En la presente
investigación, los autores evaluaron la prevalencia de hipogonadismo en una población
de hombres con DE y analizaron la correlación entre ambas variables.
El estudio fue de diseño retrospectivo e incluyó una población de 2 794 hombres de 25
a 80 años que consultaron en una clínica de EE. UU. por DE entre los años 1997 y
2002. En todos los casos y de acuerdo a un protocolo, se efectuó una serie de estudios

de laboratorio entre los cuales se incluían los niveles séricos de testosterona total,
antígeno prostático específico, creatinina, hemoglobina, colesterol total y hemoglobina
glicosilada.
El 7% de los pacientes estudiados presentaban niveles de testosterona < 200 ng/dl. A su
vez, los respectivos porcentajes de pacientes con valores de dicha variable < 300 ng/dl,
< 346 ng/dl y < 400 ng/dl fueron de 23%, 33% y 47%. El rango etario con mayor
frecuencia de niveles de testosterona < 200 ng/dl comprendió el de pacientes de 80 años
o más, seguido por el grupo de pacientes de 75 a 79 años. Se constató un incremento
abrupto de la prevalencia de hipogonadismo en los hombres de 45 a 50 años; a partir de
dicha edad se observó una prevalencia estable hasta la edad de 80 años o más.
Se analizó el efecto de las variables edad, diabetes, hemoglobina, colesterol, creatinina y
antígeno prostático específico en los niveles de testosterona. La edad se correlacionó
negativamente con la testosterona total, con una disminución promedio de 2.3 ng/dl por
cada año adicional. La observación de hemoglobina glicosilada > 6.5% se asoció con
reducción de los niveles de testosterona en 66.8 ng/dl con respecto a lo observado en los
pacientes sin diabetes mal controlada. Los valores de hemoglobina se asociaron
positivamente con los niveles de testosterona; al respecto, el incremento en 1 unidad de
la hemoglobina se correlacionó con un aumento de la testosterona de 17.7 ng/dl. El
colesterol se correlacionó en forma negativa con la testosterona, con una reducción
promedio de 0.3 ng/dl en esta última variable por cada unidad de mg/dl de aumento en
el colesterol total. Tanto la creatinina como el antígeno prostático específico no se
correlacionaron con los niveles de testosterona.
La deficiencia de andrógenos es frecuente en los hombres con DE, con mayor
prevalencia a partir de la edad de 45 años. Los factores asociados con la deficiencia de
testosterona en los pacientes con DE incluyen la mayor edad, la diabetes mal
controlada, los valores bajos de hemoglobina y la elevación de los niveles de colesterol
total. En los hombres con DE y niveles séricos bajos de testosterona deben indicarse
estudios adicionales con el objeto de conocer la etiología de base, la cual podría
comprender la DAEM; esta población podría beneficiarse a partir del tratamiento con
testosterona.

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LAS INFECCIONES DE LA PROSTATA
Descripción de los diferentes cuadros infecciosos que pueden afectar la glándula
prostática

Giessen, Alemania

En pacientes con prostatitis bacteriana aguda o crónica se indican tratamientos
antibióticos estandarizados. Por su parte, en los pacientes con prostatitis crónica y
síndrome de dolor pelviano crónico, la indicación de agentes para reducir el dolor debe
considerar los potenciales efectos adversos andrológicos.

Fuente científica: Andrologia 40(2):105-112 Abr, 2008 aSNC

Autores: Weidner W, Wagenlehner FME, Diemer T

Palabras clave: Síndrome de dolor pelviano crónico, infección, infertilidad masculina,
prostatitis

Key Words: Chronic pelvic pain syndrome, infection, male infertility, prostatitis

InSIIC editado en:


Infectología
flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: University Hospital Giessen
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: W Weidner, University of Giessen
Department of Urology and Paediatric Urology, D-35385, Giessen Alemania
Existe consenso en el manejo terapéutico de la prostatitis bacteriana. En la prostatitis
crónica/síndrome de dolor pelviano crónico (PC/SDPC), el objetivo del tratamiento es
la reducción del dolor.
En pacientes con prostatitis bacteriana aguda, en el análisis bioquímico de las muestras
urinarias se observa leucocituria y bacteriuria, mientras que los resultados del cultivo
muestran la presencia de uropatógenos (principalmente Escherichia coli). La formación
de abscesos prostáticos representa una complicación de gravedad, cuya presencia debe
investigarse particularmente en hombres inmunocomprometidos a través del estudio de
ultrasonido transrectal. El tratamiento de la prostatitis bacteriana aguda comprende la
administración de antibióticos, los cuales generalmente presentan resultados favorables.
Inicialmente se indican antibióticos bactericidas por vía parenteral y a dosis elevadas
hasta la desaparición de la fiebre y las manifestaciones clínicas de la infección; estos
agentes pueden comprender derivados de la penicilina de amplio espectro,
cefalosporinas de tercera generación con aminoglucósidos o sin éstos, o una
fluoroquinolona. A partir de la mejoría inicial se pasa a tratamiento por vía oral, cuya
duración no debe ser menor de 4 semanas.
La bacteria Escherichia coli es el agente causal más frecuente en pacientes con
prostatitis bacteriana crónica. La técnica de referencia para el diagnóstico de esta
entidad es la prueba de los 4 vasos, la cual requiere un tiempo considerable y en muchos
laboratorios andrológicos no se realiza. Al respecto, se ha creado la prueba de los 2
vasos, la cual representa una alternativa adecuada y de mayor simplicidad. Hasta el
momento se desconoce la utilidad del análisis del semen en el diagnóstico y evaluación
de esta entidad. La mayoría de los agentes patógenos no producen efectos significativos
en la motilidad y función espermática en condiciones experimentales. Los pacientes con
prostatitis bacteriana crónica deben recibir una fluoroquinolona por vía oral durante un
mínimo de 4 a 6 semanas, después del cual se deben indicar evaluaciones periódicas. En
caso de infección por bacterias resistentes a las fluoroquinolonas se recomienda el
tratamiento prolongado con cotrimoxazol durante al menos 3 meses.
El diagnóstico de PC/SDPC se basa en un sistema de puntaje estandarizado. Al
respecto, la respuesta al tratamiento puede ser evaluada a partir de la reducción de dicho
puntaje. La PC/SDPC puede ser inflamatoria o no inflamatoria (tipos A y B,
respectivamente); la diferenciación entre ambos tipos puede determinarse a partir de la
presencia de parámetros inflamatorios en la secreción prostática, la orina posterior al
masaje prostático y el material de eyaculación. Sin embargo, se desconoce si la
distinción entre PC/SDPC A y B sólo tiene importancia académica, ya que aún debe
determinarse si la condición inflamatoria o no inflamatoria de la entidad se asocia con
diferentes niveles de gravedad. El objetivo del tratamiento de la PC/SDPC es la
reducción del dolor; al respecto, los agentes empleados (bloqueantes alfa, antibióticos
de inyección intraprostática, finasteride, toxina botulínica intraprostática y pentosano

polisulfato) pueden presentar efectos adversos andrológicos, por lo que su
administración debe ser considerada en forma individual.
Los tratamientos de las infecciones de la próstata se encuentran estandarizados e
incluyen a antibióticos como agentes primarios. En el caso de PC/SDPC, los regímenes
terapéuticos no están consensuados y presentan efectos adversos andrológicos asociados
a sus propiedades funcionales.

IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS FUNCIONALES EN
LOS PACIENTES CON PROSTATITIS CRONICA

Montreal, Canadá

La prostatitis crónica, el síndrome de dolor pelviano crónico y los síntomas relacionados
son muy frecuentes y representan la causa más habitual de consulta a especialistas en
urología entre los hombres menores de 50 años.

British Journal of Urology International (BJU International) 100(6):1307-1311 Dic,
2007

Autores:
Walz J, Perrotte P, Karakiewicz PI

University of Montreal

Título original:
Impact of Chronic Prostatitis-Like Symptoms on the Quality of Life in a Large Group
of Men

Influencia de los Síntomas de Prostatitis Crónica sobre la Calidad de Vida en un Amplio
Grupo de Hombres

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Medicina Familiar
Medicina Interna
La prostatitis crónica (PC) y los síntomas relacionados son frecuentes y afectan al 2% a
16% de los hombres en algún momento de su vida. Asimismo, la PC es el motivo de
consulta urológica ambulatoria más frecuente entre los hombres menores de 50 años. De
acuerdo con la clasificación del National Institute of Health (NIH), la prostatitis puede
clasificarse en diferentes categorías. La PC, o síndrome de dolor pelviano crónico
(SDPC), se corresponde con la categoría III y representa del 90% al 95% de los casos.

Los síntomas característicos incluyen dolor o incomodidad en la región pelviana y
síntomas urinarios o eyaculatorios. Este trastorno, que se define como PC/SDPC, con
frecuencia es inadecuadamente comprendido y tratado.
El NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) es un cuestionario autoaplicado
que permite evaluar la intensidad de los síntomas y su impacto sobre la calidad de vida
de los pacientes. Asimismo, permite evaluar el efecto del tratamiento en estudios
longitudinales y puede emplearse con fines diagnósticos. Si bien existe consenso sobre
el impacto negativo de la PC/SDPC sobre la calidad de vida de los pacientes, la
información sobre el efecto de cada síntoma es escasa. El objetivo del presente estudio
fue evaluar la prevalencia de los síntomas de PC/SDPC y cuantificar el impacto de cada
uno de los síntomas sobre el puntaje del NIH-CPSI correspondiente a la calidad de vida.

Participaron 1 273 hombres. Ninguno había recibido el diagnóstico de cáncer de
próstata u otra afección prostática. Todos completaron el cuestionario NIH-CPSI, el
cual investiga 3 campos principales: dolor, síntomas urinarios y calidad de vida. Según
lo hallado en el estudio de validación del NIH-CPSI, el dolor o la incomodidad en el
perineo durante la eyaculación son los síntomas más específicos para el diagnóstico de
PC/SDPC. Asimismo, un puntaje mayor o igual a 4 en el la parte del cuestionario que se
refiere al dolor es razonablemente útil para diferenciar a los pacientes con PC/SDPC de
los sujetos sanos o de los pacientes con hiperplasia prostática benigna.
En este estudio se consideró que los pacientes tenían síntomas característicos de
PC/SDPC si presentaban dolor perineal, eyaculatorio o ambos combinados con un
puntaje de 4 o más en el NIH-CPSI correspondiente al dolor. Ante la presencia de dolor
perineal, eyaculatorio o ambos y un puntaje de 8 o más se consideró que los pacientes
presentaban un cuadro moderado a grave. La parte sobre síntomas urinarios del NIH-
CPSI incluye preguntas sobre el vaciamiento vesical incompleto y la frecuencia de
síntomas urinarios, las cuales fueron empleadas para definir la presencia de síntomas
urinarios relevantes. Por último, la calidad de vida fue evaluada mediante 3 preguntas
acerca del efecto de los síntomas sobre las actividades de la vida diaria y el estado
mental. Un puntaje mayor en el NIH-CPSI indicó la presencia de síntomas más graves y
resultados terapéuticos más desfavorables.

Resultados
La media de la edad de los 1 273 participantes fue 57.6 años. Respecto del NIH-CPSI,
el puntaje medio correspondiente al dolor fue 3. El 31% de los pacientes presentó un
puntaje de 4 o más. Para el 20% de los participantes, el puntaje fue de 4 a 7, mientras
que para el 11%, dicho puntaje fue mayor o igual a 8. En orden decreciente de
frecuencia, el dolor se localizó en la región púbica o vesical, los testículos, el perineo y
el glande. Asimismo, el 6.4% y el 5.9% de los participantes refirió que el dolor se
presentaba durante la evacuación vesical y durante la eyaculación, respectivamente. El
6.6% de los pacientes refirió que el dolor se presentaba frecuentemente o siempre. En
una escala de 0 a 10, la intensidad media del dolor fue 1.7. No obstante, los hombres
menores de 50 años refirieron un dolor más intenso que los de 50 a 60 años. A su vez,
los hombres mayores de 60 años informaron la intensidad más baja de dolor.
El 10.4% de los pacientes refirió dolor en el perineo durante la eyaculación y obtuvo un
puntaje mayor o igual a 4 en el NIH-CPSI respecto del dolor. Es decir, el 10.4% de los
participantes presentaron síntomas de PC/SDPC. En el 4.9% de los casos, los síntomas
fueron leves, mientras que en el 5.6% resultaron moderados a graves. Mientras que en

los pacientes con síntomas de PC/SDPC el puntaje medio correspondiente al dolor fue
7.9, entre los sujetos sin dichos síntomas, el puntaje fue 2.3.
Entre los hombres menores de 50 años, la prevalencia de síntomas de PC/SDPC fue del
16.3%. En cuanto a los hombres de 50 a 60 años y mayores de 60 años, dicha
prevalencia fue 11.4% y 7.3%. La media de la edad de los pacientes con síntomas de
PC/SDPC fue 55 años y 58 años en aquellos sin síntomas. El promedio del puntaje del
NIH-CPSI correspondiente a los síntomas urinarios resultó 2.2. El 30% de los
participantes refirió síntomas de este tipo. Los hombres con síntomas de PC/SDPC
presentaron un puntaje más elevado en el aspecto de los síntomas urinarios en
comparación con aquellos sin síntomas. En cuanto a la calidad de vida, el puntaje medio
fue 2.8. Los pacientes con síntomas de PC/SDPC obtuvieron puntajes más elevados que
los hombres sin síntomas.

Discusión
La PC/SDPC y los síntomas relacionados son muy frecuentes y representan la causa
más habitual de consulta a especialistas en urología entre los hombres menores de 50
años. La prevalencia de prostatitis a lo largo de la vida oscila entre el 5% y el 16% y
sólo unos pocos casos se deben a cuadros infecciosos. La prostatitis es el tercer
trastorno prostático en orden de frecuencia. De acuerdo con lo hallado en el presente
estudio, el 10.4% de los hombres presentaba síntomas de PC/SDPC. El dolor en el área
púbica o vesical fue el más frecuente, seguido por el dolor testicular y perineal.
Los hombres más jóvenes presentaron una mayor tendencia a referir síntomas de
PC/SDPC en comparación con los de mayor edad. Esta asociación entre la menor edad
y la presencia de síntomas de PC/SDPC fue informada en estudios anteriores y es
habitual en la PC/SDPC. La presencia de síntomas de PC/SDPC se asoció con la
presencia de síntomas urinarios. Esta asociación también fue descrita con anterioridad.
La calidad de vida referida por los pacientes con síntomas de PC/SDPC fue inferior que
la informada por los hombres sin dichos síntomas. Los resultados coinciden con lo
hallado en estudios anteriores sobre la menor calidad de vida de los pacientes con PC
moderada a grave. Es decir, los síntomas de PC/SDPC son frecuentes, de intensidad
significativa y molestos para el paciente.
La frecuencia de PC/SDPC difiere en diversos estudios a pesar de la aplicación de los
criterios y cuestionarios validados con dicho propósito. Esto refleja la heterogeneidad y
complejidad de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad. En el presente trabajo
se empleó el dolor durante la eyaculación y el puntaje mayor o igual a 4 en la escala de
dolor del NIH-CPSI para definir la presencia de PC/SDPC. No obstante, la prevalencia
hallada es superior a la informada en estudios anteriores. Esto puede deberse a las
características de los participantes, entre otras causas.
Al evaluar qué ítem del NIH-CPSI contribuían más al deterioro de la calidad de vida se
observó que la frecuencia urinaria, el vaciamiento vesical incompleto y la frecuencia e
intensidad del dolor eran síntomas significativos al respecto. En cambio, el tipo y la
localización del dolor no tuvieron un efecto significativo sobre la calidad de vida. Es
decir, el deterioro funcional resulta más importante que el dolor crónico y debería
representar el principal blanco terapéutico.

Conclusión
Los síntomas de PC/SDPC son frecuentes y afectan significativamente la calidad de
vida de los hombres que los padecen. No obstante, los síntomas funcionales tienen un
efecto más negativo sobre la calidad de vida en comparación con los síntomas

dolorosos. En consecuencia, los primeros deberían ser el principal objetivo del
tratamiento.

UNIFICACION DE LOS HALLAZGOS SOBRE EL SINDROME DE INGESTA
NOCTURNA
El síndrome de ingesta nocturna (SIN) representa un retraso circadiano en el patrón de
alimentación, caracterizado por hiperfagia vespertina y despertares acompañados por
ingestas nocturnas de comida. Las características asociadas incluyen insomnio, anorexia
matinal y depresión del estado de ánimo. El SIN se presenta entre las personas de todos
los pesos, pero la prevalencia aumenta con el índice de masa corporal. El SIN tiene una
prevalencia del 1.5% en la población general,1 del 6% al 16% en los centros de
tratamiento de la obesidad2,3 y del 8% al 27%1,.4 en estudios prospectivos de
candidatos a la cirugía bariátrica.

El SIN no está incluido en el Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV-TR)5 y para
su definición se han empleado criterios diversos en la literatura. La hiperfagia nocturna
se definió originariamente como el consumo de por lo menos el 25% de la ingesta diaria
total después de la comida vespertina,6 y después de utilizar distintas estimaciones en la
literatura, las comunicaciones actuales han retornado a su valor de corte original.4,7 La
cifra del 25% fue confirmada más recientemente por un estudio de 46 pacientes
ambulatorios con SIN que comunicaron inicialmente el consumo del 50% de su ingesta
después de la comida nocturna, pero según sus diarios de alimentos y sueño de 7 días
consumían [media ± desviación estándar (DE)] 35% ± 10%. Los controles del mismo
estudio de pacientes ambulatorios consumían un 10% ± 7% después de la comida
nocturna.8 Una DE por debajo del promedio del SIN y 2 DE por encima del promedio
de los controles igualó el 25%, un porcentaje clínicamente significativo. Además, se
designó como criterio diagnóstico la presencia de tres o más ingestas nocturnas por
semana.

Sólo se publicaron dos informes de las correlaciones biológicas del SIN antes de la serie
de comunicaciones presentada por nuestro grupo. La primera estudió 7 personas con
sobrepeso y 5 de peso normal y SIN, y 10 controles con sobrepeso y 11 de peso normal
en 24 horas en internación en comparación con los controles apareados.9 Se les
proporcionó cuatro comidas de 300 kcal durante el día, y así se evitó que tuvieran
hiperfagia vespertina e ingestas nocturnas. La melatonina, la leptina y el cortisol estaban
elevados en el grupo con SIN, pero no la insulina ni la glucosa. Birketvedt y col.
arribaron a la conclusión de que el SIN es un trastorno relacionado con el estrés con una
interrupción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS), mediada a través de la
hormona liberadora de corticotrofina (CRH). Ellos evaluaron esta hipótesis y
observaron que después de la administración de CRH exógena, las respuestas de ACTH
y cortisol de los pacientes con ingesta nocturna estaban significativamente disminuidas,
lo que los llevó a concluir que el eje HHS sufre una depleción con una respuesta
atenuada al estrés entre las personas con SIN.10

Nosotros intentamos reproducir y expandir los hallazgos de Birketvedt y col. con un
estudio controlado en internación. Específicamente, evaluamos la arquitectura del sueño
de los pacientes con SIN comparados con controles apareados. Además, intentamos
confirmar la atenuación de la elevación de la melatonina y la leptina y la elevación del

cortisol y examinar otras hormonas pertinentes. Por último, agregamos una
comparación de los perfiles del ritmo circadiano de consumo de energía y factores
neuroendocrinos entre mujeres con SIN y controles sanos.

Métodos
Como describimos en nuestras comunicaciones anteriores11,12,13 evaluamos 15
participantes de sexo femenino con SIN (8 caucásicas, 7 afroamericanas; edad media 41
± 9 años; índice de masa corporal (IMC) 36 ± 7 kg/m2) y 14 mujeres control (6
caucásicas, 8 afroamericanas; edad media 39 ± 10 años; IMC 39 ± 7 kg/m2; sin
diferencias significativas de las variables demográficas entre los grupos) con entrevistas
estructuradas, diarios de 7 días de alimento y sueño, y actigrafía con base ambulatoria.8
Las pacientes ocuparon habitaciones privadas en el General Clinical Research Center
durante tres noches, que incluyeron dos noches de polisomnografía y 25 horas de
extracciones de sangre (cada dos horas, desde las 8 hasta las 20, y cada hora desde las
21 las 9). Las luces se controlaron en menos de 20 lux comenzando a las 19, antes de
iniciar las extracciones de sangre. Las determinaciones incluyeron: glucosa, insulina,
leptina, grelina, melatonina, cortisol, prolactina y tirotrofina (TSH).

Las participantes recibieron tres comidas diarias y entremeses, según necesidad. Las
pacientes con SIN trajeron sus comidas nocturnas típicas de sus hogares, a las cuales se
agregó un suplemento de alimentos de la cocina dietética. Los controles recibieron
distintos alimentos, todos colocados junto a la cama durante las horas vespertinas y
nocturnas. Por último, los participantes mantuvieron un diario de alimentos durante su
estadía y completaron cuestionarios relativos a estado de ánimo, alimentación y
conductas de sueño. Previamente se comunicó la información relativa a medición de la
ingesta de alimentos, dosajes en sangre, puntajes de los datos de polisomnografía y los
detalles de los análisis estadísticos.11,12,13 Todas las participantes brindaron su
consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Comité de Revisión
Institucional de la Universidad de Pennsylvania y se ajustaba a la Declaración de
Helsinki.

Resultados
Todos los participantes con SIN comieron durante la noche al menos una vez, con 14 de
15 ingestas durante por lo menos dos de las tres noches. La ingesta calórica diaria total
promedio no difirió entre los grupos en unas 2 900 kcal, pero las participantes con
ingesta nocturna consumieron significativamente más que los controles después de las
20 horas (779 versus 289 kcal, p < 0.001). Por lo tanto, las pacientes con ingesta
nocturna consumieron el 26% de su ingesta después de las 20 horas en comparación con
el 10% de los controles. El contenido de macronutrientes fue similar entre los grupos
durante el día, pero después de las 20, el grupo con SIN consumió el doble de la
cantidad de hidratos de carbono y proteínas, y cuatro veces la cantidad de grasas que los
controles.

La evaluación con polisomnografía clínica la noche 1, la noche de adaptación, no
mostró pruebas de ningún trastorno oculto del sueño.12 La arquitectura del sueño de la
noche 2 mostró varias diferencias significativas. Mediante el uso del método de
Benjamini y Hochberg, las diferencias significativas potenciales del grupo con SIN, en
comparación con el grupo control, incluyeron: menos minutos de sueño en estadio 2 (p
= 0.012) y un porcentaje menor de sueño en estadio 2 (p = 0.016), menos timepo de
sueño en estadio 3 (p = 0.023), una eficiencia reducida del sueño (72% versus 83%; p =

0.03), sueño total reducido (355 versus 421 min, p = 0.049) y niveles de significación
por debajo del umbral para mayor cantidad de despertares (p = 0.094) y un aumento del
porcentaje de sueño REM (p = 0.069) (Tabla 1). Se utilizaron los análisis de
discriminación logística de estos hallazgos para determinar un modelo que predijera el
aumento del riesgo de SIN que incluyera: 1) cantidad de despertares, 2) porcentaje de
sueño REM y 3) minutos totales de sueño en estadio 3. Este modelo arrojó una
sensibilidad del 85% y una especificidad del 77%.12

Los sujetos con SIN tuvieron un promedio (± DE) de 3 ± 2 despertares, que fueron de 5
minutos o más en la segunda noche, con una duración promedio de 22.5 ± 24.7 minutos.
Los sujetos controles tuvieron un promedio de 2 ± 1 despertares de 5 minutos o más,
con una duración promedio de 11.0 ± 8.5 minutos. El inicio del sueño y el despertar
matinal no difirieron entre los grupos, lo que indicó que la fase del ciclo de sueño en el
SIN no está alterada.12

Los ensayos en sangre mostraron varias diferencias entre los grupos.11 Como debiera
esperarse con el esquema de ingesta ad libitum, los niveles de glucosa fueron más altos
(no significativamente) durante la noche (p = 0.07) y los de insulina fueron más
elevados por la noche y menores por la mañana entre los participantes con SIN (p <
0.001). Por el contrario, las concentraciones de grelina fueron menores en las primeras
horas de la mañana en el grupo con SIN (p < 0.003). Hubo una elevación no
significativa de la TSH durante las 25 horas en el grupo con SIN (p < 0.07). Por último,
se observaron concentraciones normales de leptina, melatonina, cortisol y prolactina.

También comparamos los perfiles de ritmo circadiano de consumo de energía y las
determinaciones neuroendocrinas entre los grupos, y observamos importantes
diferencias de fase y de amplitud en la mayoría de los factores.13 En primer lugar, los
perfiles circadianos de todas las medidas estaban dentro de los límites normales en el

grupo control. La ingesta general, la ingesta de calorías totales, hidratos de carbono y
grasas estaban todas significativamente retrasadas en alrededor de 1.5 horas entre el
grupo con SIN, y su amplitud estaba disminuida en alrededor de un tercio. Las proteínas
mostraron un patrón similar con un nivel no significativo. Las hormonas del apetito
mostraron incluso diferencias mayores; la grelina tenía un adelanto de fase en 5.2 horas
entre los participantes con SIN y su amplitud estaba reducida a la mitad. Por el contrario
la leptina mostraba un retraso de fase en una medida menor, pero aún significativa, en
1.0 hora sin diferencias de amplitud. La glucosa mostró un patrón de fase invertido
(retraso de 11.6 horas), sin diferencia de amplitud entre los participantes con SIN;
asimismo, la insulina mostró un retraso de fase en los individuos con ingesta nocturna
de 2.8 horas con menos del 50% de la amplitud de los controles.13

Los ritmos de la melatonina también estaban significativamente retrasados en 1.1 horas,
sin diferencias de amplitud entre el grupo con SIN. La amplitud del cortisol estaba
significativamente disminuida en un 25.7% con un retraso no significativo de 0.7 hora
con un amplitud aumentada en 30.9% en los participantes con ingesta nocturna. Por
último, la prolactina no mostró ninguna diferencia entre los grupos.

Discusión: integración de los resultados
Los resultados de estos estudios intensivos del SIN arrojaron cierta luz sobre las bases
biológicas de este trastorno y también plantean nuevos interrogantes.

Trastornos del sueño
En este primer estudio controlado de la arquitectura del sueño entre sujetos con ingesta
nocturna, se observó que los aumentos en la cantidad de despertares y el porcentaje de
sueño REM y las disminuciones en el sueño en estadio 3 que se presentan juntos se
asociaban con mayor probabilidad de SIN. La eficiencia del sueño estaba
significativamente reducida hasta un 72%, que es similar a los porcentajes comunicados
en estudios previos no controlados de polisomnografía del SIN en 74%,14 75%15 y
76%.16 Con horarios de inicio y terminación del sueño notablemente similares entre los
grupos, la fase circadiana del ciclo del sueño parece estar intacta. Los hallazgos
sugieren un problema de mantenimiento del sueño aunque, subjetivamente, los
pacientes con SIN también comunicaron dificultades con insomnio inicial.12

Todos los participantes con SIN se levantaron para comer durante el estudio y estaban
conscientes de estos episodios. Los registros en video de los episodios lo confirmaron al
mostrar que los participantes registraban su ingesta de alimentos en sus diarios antes de
reanudar el sueño. Algunos estudios anteriores también comunicaron que los pacientes
estaban despiertos durante estos episodios.14-16

Esto ha conducido a cierto debate17,18 en la literatura sobre el sueño en relación con las
diferencias existentes entre el SIN y el trastorno de la alimentación relacionado con el
sueño (TRAS), que eliminó recientemente un criterio diagnóstico que antes se exigía –la
ingesta con poca o ninguna conciencia de ello–, lo que hizo que el SIN y el TRAS
fueran prácticamente indistinguibles en este sistema diagnóstico.19

Sin embargo, existen algunas diferencias reales entre los trastornos. Además de la
cuestión de la conciencia durante los episodios de ingesta, difieren en otros siete
aspectos. En primer lugar, en el TRAS a menudo se ingieren elementos que no son
alimentos ni son comestibles, hecho que no ha sido comunicado en el SIN. En segundo

lugar, se ha estimado que la prevalencia del TRAS es del 0.5% al 1% en un centro
clínico de trastornos del sueño,20 menor que la prevalencia del SIN, incluso en la
población general. En tercer lugar, los episodios de ingesta nocturna han sido
clasificados como "atracones" en el TRAS, mientras que en el SIN no son
objetivamente importantes y las ingestas son aproximadamente de 280 kcal.9 Cuarto, no
se ha evaluado en las poblaciones con TRAS los registros de ingesta diaria total de
alimentos y por lo tanto la hiperfagia vespertina de modo que no se sabe si existe una
fase retrasada circadiana de la ingesta de energía. Quinto, la deambulación durante el
sueño es frecuente en los individuos con TRAS y varía entre el 61% y el 70%,20,21
pero no se ha observado en estudios de polisomnografía del SIN.12,14-16 Sexto, la
lesión relacionada con el sueño a menudo ocurre con el TRAS en relación con el estado
de sonambulismo habitual. Séptimo, y tal vez el más importante, se observó que los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tratan eficazmente el SIN,22-25
pero no se ha comunicado que los antidepresivos mejoren el TRAS.20 Se necesitan
estudios comparativos directos para aclarar las similitudes y diferencias observadas en
los factores de la dieta, sueño y circadianos entre SIN y TRAS. Estos estudios ayudarán
a determinar la relación de estos dos trastornos.

Características de la dieta y neuroendocrinas
Como era esperable, el grupo con SIN consumió más energía entre las 20 y las 8 horas
que el grupo control, y los análisis circadianos mostraron un retraso de fase de alrededor
de 1.5 horas en ingreso de calorías, hidratos de carbono y grasas. Este cambio en la
dieta se acompañó de elevaciones de insulina y glucosa por la noche, e interrupciones
pronunciadas de fase con un retraso de 2.8 horas para la insulina y una inversión de fase
para la glucosa. Esta divergencia de tiempo entre insulina y glucosa es inusual y podría
ser el resultado de trastornos metabólicos relacionados con un esquema retrasado de
alimentación, ya que un estudio anterior mostró el deterioro de la respuesta de la
insulina a la glucosa cuando los patrones alimentarios se desplazaban hacia las horas
nocturnas.26 Sin embargo, podría sugerir un cambio de fase en el supuesto oscilador
periférico en el páncreas, el regulador de la insulina.27 La grelina fue más baja en el
grupo con SIN que en el grupo control, lo que podría haber sido suprimido por los
despertares nocturnos y presentar una fase adelantada en 5 horas; las concentraciones de
leptina no difirieron entre los grupos, pero hubo un retraso de fase de 1 hora entre las
mujeres con SIN. Este desacople del horario de la relación grelina-leptina puede indicar
la retirada del sistema de ingesta de alimentos y, si se reproduce, un marcador
fisiológico importante del SIN. Es probable que estas diferencias en los marcadores del
apetito sean el resultado de retrasos en la ingesta calórica y no necesariamente la causa,
aunque se necesitan otros estudios.13

Birketvedt y col. describieron una disminución pronunciada de los aumentos nocturnos
habituales de melatonina y leptina en las personas con ingesta nocturna y
concentraciones elevadas de cortisol,9 hallazgos que podrían no ser reproducidos en
este estudio. Por el contrario, en nuestro estudio la amplitud del cortisol estaba
disminuida en comparación con los controles sanos,13 lo que nos llevó a preguntarnos
cuál es realmente la relación entre el SIN y la respuesta al estrés. Varias diferencias
importantes entre este estudio y el de Birketvedt y col.9 podrían explicar los hallazgos
divergentes, que incluyen características de los participantes y la disponibilidad y la
cantidad de alimento que se les proveyó. Además, este estudio mostró que la TSH
estaba elevada en amplitud y manifestaba un retraso leve de fase, que podría haber sido
resultado de los despertares nocturnos.11,13 Por último, la prolactina, que también es

influida por el balance de energía, el estado de ánimo y los ciclos sueño-vigilia, no
estaba alterada en los individuos con SIN.11

Conclusiones
Los análisis polisomnográfico, neuroendocrino y circadiano de los factores dietéticos,
hormonales y del sueño arrojaron luz sobre la patología subyacente del SIN y avalan su
conceptualización como un trastorno de la ingesta de fase retrasada. Si bien no podemos
asignar causalidad en un estudio observacional, los patrones de ingesta y sueño están
desincronizados y un retraso de fase en la ingesta calórica puede interrumpir el sueño
normal. Esto puede tener lugar a través de interrupciones en varios osciladores
periféricos, como los de estómago, hígado, páncreas o en el sistema circadiano central.
Aun se desconoce el desencadenante de dichas interrupciones, pero podría ser el
resultado de una privación de sueño o de un patrón de ingesta retrasada y anormal.

Los estudios futuros deben comparar personas con conciencia de su ingesta nocturna
con aquellas que no tienen conciencia de sus episodios de ingesta nocturna (es decir,
SIN versus TRAS) en patrones circadianos y arquitectura del sueño, que incluye el
modelo de predicción de parámetros del sueño descrito antes. El éxito del tratamiento
con los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina y un hallazgo reciente de que
la proteína transportadora de serotonina SERT está elevada entre las personas con
SIN,28 sugiere que el papel de la serotonina también debe ser considerado un aspecto
central de este trastorno y en relación con los hallazgos descritos antes.

El SIN es angustiante para muchas de las personas que lo padecen y el objetivo final es
utilizar estos hallazgos para tratar el SIN y finalmente poder prevenirlo. Como
mencionamos, son efectivos los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, la
sertralina en particular. Del mismo modo, se ha observado que los hallazgos
preliminares de la terapia conductual cognitiva son eficaces para el tratamiento del SIN.
Las comunicaciones de casos aislados de terapia lumínica también han sido
promisorias.29,30 Dada la fase circadiana retrasada de varios marcadores descritos
antes, se justifican nuevas investigaciones para evaluar la eficacia de la terapia lumínica.
Globalmente, el SIN representa un síndrome clínico con anomalías importantes de la
dieta, el sueño y neuroendocrinas.

EFECTO DE LOS ACIDOS GRASOS OMEGA-3 EN LA PREVENCION DE LA
RECURRENCIA DE FIBRILACION AURICULAR SINTOMATICA

Wynnewood, EE.UU.

En pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente, sin enfermedad cardíaca
grave, de mediana edad, sin antecedente reciente de cirugía cardíaca y sin tratamiento
antiarrítmico, los ácidos grasos omega-3 no evitaron la recurrencia de la fibrilación
auricular.

JAMA 304(21):2363-2372 Dic, 2010

Autores:
Kowey PR, Reiffel JA, Pratt CM

Lankenau Institute for Medical Research

Título original:
Efficacy and Safety of Prescription Omega-3 Fatty Acids for the Prevention of
Recurrent Symptomatic Atrial Fibrillation: A Randomized Controlled Trial

Eficacia y Seguridad de la Prescripción de Acidos Grasos Omega-3 para la Prevención
de la Recurrencia de Fibrilación Auricular Sintomática: Estudio Aleatorizado y
Controlado

ReSIIC editado en:

Especialidad principalCardiología
Especialidad principalNutrición

Administración Hospitalaria
Atención Primaria
Bioquímica
Epidemiología
Farmacología
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna
Salud Pública
Introducción
La fibrilación auricular (FA), una arritmia muy frecuente, se asocia con deterioro de la
calidad de vida y con consecuencias económicas importantes en los sistemas de salud
por las complicaciones asociadas –internaciones, insuficiencia cardíaca, accidente
cerebrovascular y muerte–. Ninguna de las opciones terapéuticas disponibles en la
actualidad tiene eficacia definitiva; más aún, todas se asocian con efectos adversos.
Los aceites de pescado ejercen efectos electrofisiológicos sobre la modulación
autonómica y actúan como antiinflamatorios en el tejido auricular y ventricular; además,
son muy bien tolerados. Diversos estudios han evaluado las consecuencias de los aceites
de pescado en los pacientes con FA; sin embargo, los resultados no han sido
homogéneos, una situación que genera gran confusión entre los profesionales y en la
población en general. De hecho, muchos sujetos adoptan modificaciones importantes en
sus costumbres nutricionales (ingesta de suplementos de ácidos omega-3
poliinsaturados y consumo elevado de pescado) sin que se conozcan con precisión los
efectos de estos cambios sobre ciertos aspectos particulares de la salud.
El propósito del presente estudio clínico aleatorizado fue valorar la eficacia de los
ácidos grasos (AG) omega-3, en dosis mucho más altas de las que se han utilizado en
los trabajos anteriores, en la prevención de la recurrencia de la FA en pacientes con FA
paroxística, sintomática o persistente, sin enfermedad cardíaca estructural grave. Para
ello, los autores analizaron una población con riesgo particularmente alto de presentar
reaparición de la FA en el transcurso de los 6 meses del estudio.

La investigación de 6 meses de duración, aleatorizada, a doble ciego y controlada con
placebo se llevó a cabo en 96 centros de los EE.UU.; abarcó 542 pacientes de 18 años o
más con diagnóstico confirmado de FA paroxística sintomática (sin antecedente de
tratamiento farmacológico prolongado ni de terapia eléctrica de conversión) y 121
enfermos con FA persistente sintomática (FA tratada eficazmente y con ritmo sinusal en
el momento del estudio). Los pacientes debían haber presentado un episodio sospechoso
o confirmado de FA sintomática en los 3 meses previos y al menos un episodio
confirmado por electrocardiograma en los 12 meses anteriores. El reclutamiento se
efectuó entre 2006 y 2009. Se excluyeron los enfermos con FA secundaria a
hipotiroidismo o a enfermedad valvular cardíaca, los pacientes tratados con
antiarrítmicos y aquellos que habían recibido amiodarona en los 6 meses previos.
Tampoco se incluyeron las personas con trastornos cardíacos estructurales.
Los participantes fueron asignados a tratamiento con 4 g diarios de AC omega-3 o
placebo. Durante los 7 primeros días, los pacientes recibieron una dosis de carga de 8 g
por día; posteriormente y durante el resto del estudio, consumieron 4 g diarios. Cada
comprimido de 1 g consistió en 465 mg de ácido eicosapentaenoico y en 375 mg de
ácido docosahexaenoico. Los pacientes fueron seguidos por 6 meses, con controles
telefónicos cada 2 semanas. En los enfermos que presentaron recurrencia sintomática de
FA o de aleteo auricular (AA) se indicó el tratamiento correspondiente, pero se los
alentó a que continuaran en el protocolo.
El parámetro de análisis fue el efecto de los AG omega-3 sobre la recurrencia de un
episodio sintomático de FA o de AA en las distintas subpoblaciones. El análisis
estadístico se realizó con modelos de Cox con ajuste según el grupo de tratamiento, la
región geográfica, la utilización de estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). Debido al
escaso número de enfermos en la categoría de FA persistente, el análisis de
supervivencia se realizó con pruebas de orden logarítmico. Las variables continuas se
analizaron con análisis paramétricos y no paramétricos de covarianza, con pruebas de la
t o con pruebas de Wilcoxon, según el caso.

Resultados
El 88% de los enfermos reclutados completó la investigación (n = 584); 479 pertenecían
a la categoría de FA paroxística (246 fueron asignados a placebo y 233 al grupo de
tratamiento activo); 105 tenían FA persistente (45 recibieron placebo y 60, AC omega-
3). La frecuencia de interrupciones prematuras fue similar en los dos grupos; los efectos
adversos fueron la causa más común de finalización precoz del estudio (5% o menos en
cualquier grupo de tratamiento y por categoría diagnóstica). No se registraron
diferencias importantes entre los grupos en las características demográficas, clínicas,
electrocardiográficas y ecocardiográficas.
En el análisis de la población por intención de tratar modificada (todos los sujetos
aleatorizados con al menos un control electrocardiográfico posterior a la aleatorización),
no se comprobaron diferencias sustanciales entre los grupos en el parámetro principal de
eficacia (recurrencia de la FA en los pacientes con FA paroxística). En la categoría de
FA paroxística se registraron 129 episodios sintomáticos de FA o AA (48%) en el grupo
placebo y 135 (52%) en el grupo de tratamiento activo (hazard ratio [HR]: 1.15; p =
0.26). En la categoría de FA persistente se produjeron 18 episodios sintomáticos de FA
o de AA (33%) en el grupo placebo y 32 (50%) en el grupo de tratamiento activo (HR:
1.64; p = 0.09), mientras que al analizar ambas categorías en forma combinada se

comprobaron 147 eventos (46%) en el grupo placebo y 167 episodios (52%) en el grupo
de tratamiento activo (HR: 1.22; p = 0.08). Los resultados fueron similares en los
modelos que consideraron la edad, la raza, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la
región y el tratamiento con IECA, BRA o estatinas, y en los análisis de sensibilidad.
Ninguna de las variables secundarias de eficacia alcanzó significado estadístico.
La frecuencia cardíaca promedio durante la primera recurrencia sintomática de FA o de
AA fue menor en el grupo de tratamiento activo en comparación con el grupo placebo
(ambas categorías), con una diferencia promedio de -6.88 latidos por minuto. La
concentración sérica de ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico fue
significativamente mayor en el grupo de tratamiento activo, en las semanas 4 y 24.
El 5% de los enfermos asignados a placebo y el 4% de los que recibieron AC omega-3
interrumpieron la investigación en forma prematura por efectos adversos,
fundamentalmente por diarrea y náuseas. La incidencia general de efectos adversos
relacionados con el tratamiento fue similar en los dos grupos de tratamiento (13% en el
grupo placebo y 16% en el grupo de tratamiento activo). En el grupo tratado se
comprobó una disminución promedio significativa de la presión arterial sistólica en la
semana 24 respecto del grupo placebo (p = 0.05). Si bien la frecuencia cardíaca
promedio en el momento de la primera recurrencia sintomática de la FA o del AA fue
significativamente inferior en el grupo que recibió AC omega-3, el descenso promedio
en la frecuencia cardíaca en la semana 24 no difirió sustancialmente entre los grupos (p
= 0.24).

Discusión
Diversos estudios previos han sugerido que los ácidos omega-3 derivados del pescado
ejercen efectos sobre la membrana celular, metabólicos, autonómicos, antiisquémicos,
antiinflamatorios y electrofisiológicos que podrían evitar la aparición de arritmias. Estos
últimos tendrían que ver, fundamentalmente, con acciones sobre los canales de sodio,
potasio, calcio y magnesio y sobre la conductancia de la membrana. Numerosos grupos
comunicaron efectos favorables asociados con el consumo moderado a alto de pescado
y de AC omega-3 sobre la frecuencia de arritmia auricular y ventricular y en la
variabilidad de la frecuencia cardíaca, así como una reducción de la mortalidad y del
riesgo de muerte súbita. Algunos trabajos también demostraron beneficios en términos
de la prevención de la FA en sujetos que iban a ser sometidos a cirugía de derivación
coronaria con injerto. Por el contrario, en otros estudios en enfermos sometidos a esta
intervención no se halló un efecto favorable en términos de la prevención de la FA
luego de la operación. Por ejemplo, una investigación en la cual 260 enfermos fueron
asignados a tratamiento con omega-3 o con placebo no reveló diferencias importantes
en la frecuencia de FA o de AA en la duración de la internación o en la incidencia de
efectos adversos. Los hallazgos negativos coinciden con los de un trabajo reciente, en
44 720 participantes de la Women’s Health Initiative, en el cual no se encontró una
asociación favorable entre el consumo de pescado o de AC omega-3 y la aparición de
FA.
En coincidencia, los hallazgos de la presente investigación, en la cual se utilizaron dosis
elevadas de omega-3 (4 g por día), no revelaron un efecto protector sobre la recurrencia
sintomática de FA o de AA (variable principal de análisis), como tampoco en los
diversos parámetros secundarios de evaluación. No obstante, cabe destacar que los
enfermos asignados a los AG omega-3 tuvieron una reducción de la frecuencia
ventricular en el momento de la primera recurrencia de la FA y una disminución de los
niveles de los triglicéridos hacia la semana 24, efectos que no se observaron en el grupo
placebo. Como era de esperar, la concentración del ácido eicosapentaenoico y del ácido

docosahexaenoico aumentó sólo en el grupo de tratamiento activo. El beneficio
observado sobre la frecuencia ventricular, sin embargo, parece no ser clínicamente
relevante.
El presente estudio abarcó pacientes con FA paroxística (la gran mayoría) o con FA
persistente sin enfermedad cardíaca grave, de mediana edad, sin antecedente reciente de
cirugía cardíaca y sin tratamiento antiarrítmico; sin embargo, los enfermos estaban
tratados con betabloqueantes, con estatinas y con IECA o BRA. Los hallazgos no avalan
la teoría de que los AG omega-3 eviten la recurrencia de la FA. No obstante, los
resultados no excluyen que la intervención se asocie con efectos beneficiosos en
combinación con los fármacos antiarrítmicos en otras poblaciones o en ausencia de otras
terapias concomitantes.

Conclusiones
En la presente investigación en pacientes con FA sintomática, paroxística o persistente,
el aporte de AC omega-3 no redujo la recurrencia de FA sintomática.

LOS ACIDOS GRASOS OMEGA-3 SERIAN UTILES PARA EL TRATAMIENTO
DE LA DEPRESION EN NIñOS Y ADULTOS

Beer-Sheva, Israel

Una investigación en niños y dos en adultos con depresión sugieren que el tratamiento
con ácidos grasos omega-3 es eficaz y seguro. Sin embargo, se requieren estudios
prospectivos a mayor escala para establecer conclusiones definitivas.

CNS Neuroscience & Therapeutics 15(2):128-133, 2009

Autores:
Osher Y, Belmaker RH

Ben Gurion University of the Negev

Título original:
Omega-3 Fatty Acids in Depression: A Review of Three Studies

Acidos Grasos Omega-3 en la Depresión: Una Revisión de Tres Estudios

ReSIIC editado en:

Especialidad principalSalud Mental

Atención Primaria
Farmacología
Neurología
Pediatría

Medicina Familiar
Introducción
El ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido icosapentaenoico (EPA) son ácidos grasos
omega-3 poliinsaturados de cadena larga. Los seres humanos no sintetizan estos ácidos
grasos; su incorporación depende esencialmente del consumo de pescados grasos de
agua fría. Diversos estudios epidemiológicos realizados a partir de la década de 1990
sugirieron que la dieta rica en este tipo de pescados podría ser beneficiosa para evitar la
depresión. En este contexto, los estudios bioquímicos y farmacológicos sugirieron que
los ácidos grasos podrían modular el metabolismo de los neurotransmisores y los
mecanismos de señalización celular en los seres humanos. Los trastornos del
metabolismo de los ácidos grasos podrían, entonces, tener una participación en la
depresión.
Existen indicios de que los ácidos grasos omega-3 modifican los metabolitos de la
serotonina en el líquido cefalorraquídeo; los resultados de un trabajo sugirieron cambios
en la concentración de los ácidos grasos en la dieta en los pacientes con depresión,
mientras que otra investigación reveló cambios en la composición de los ácidos grasos
en el suero, en los individuos con depresión. Por su parte, un grupo sostiene que los
ácidos grasos podrían representan el “eslabón perdido” para explicar la relación entre la
enfermedad cardiovascular y la depresión. En esta ocasión, los autores revisaron 3
estudios realizados en el Beer Sheva Mental Health Center en los que se analizó el
efecto de los ácidos grasos omega -en combinación con la terapia farmacológica- en
pacientes con depresión unipolar, en niños con depresión unipolar y en enfermos con
depresión bipolar.

Beer Sheva Unipolar Depression Study
En este trabajo, los autores evaluaron el efecto de un ácido graso omega-3 específico -el
etil éster del EPA- en combinación con el tratamiento antidepresivo en pacientes con
depresión unipolar recurrente. El estudio tuvo un diseño a doble ciego, controlado y
aleatorizado, de grupos paralelos.
Los pacientes reunían criterios de depresión mayor según el Diagnostic and Statistical
Manual-IV (DSM-IV); tenían entre 18 y 75 años y no presentaban enfermedad médica
inestable alguna. No referían antecedentes de abuso de drogas o alcohol, no presentaban
trastornos psicóticos y no tenían antecedenetes de hipomanía o de manía ni de
enfermedades psiquiátricas -con excepción de trastorno de angustia, distimia o trastorno
obsesivo-compulsivo. Después de la evaluación física inicial, los participantes fueron
asignados al EPA o a placebo durante 4 semanas, en combinación con la terapia
farmacológica antidepresiva en la dosis habitual. Los pacientes que se incluyeron en la
investigación llevaban al menos 3 semanas de tratamiento farmacológico con drogas
antidepresivas en la dosis recomendada y un puntaje en la Hamilton Depression (Ham-
D) Rating Scale (HDRS) de al menos 18. Los enfermos recibieron EPA o placebo en
dosis de 1 g dos veces por día.
La muestra de análisis estuvo integrada por 17 mujeres y 3 hombres de 53.4 años en
promedio. El modelo de covarianza (MANCOVA) reveló una interacción significativa
entre el tratamiento y el tiempo (F = 17.6; df1.6/28.6 ; p < 0.001). El efecto del EPA
difirió sustancialmente del observado con el placebo hacia la segunda semana (prueba
post hoc Newman-Keuls, p < 0.001), en la tercera semana (prueba post hoc Newman-
Keuls, p < 0.001) y en la cuarta semana (prueba post hoc Newman-Keuls, p < 0.001).
La reducción promedio del puntaje en la HDRS fue de 12.4 puntos en el grupo de
tratamiento activo, en comparación con 1.6 puntos en el grupo placebo. Seis de los 10

pacientes asignados al EPA respecto de sólo uno de los 10 que recibieron placebo
lograron una reducción del 50% en el puntaje de dicha escala (p = 0.06).
Los hallazgos sugieren que el EPA utilizado en esta ocasión se asocia con mejoría de
los síntomas depresivos, después de la segunda semana de tratamiento (una evolución
similar a la que se observa con los antidepresivos disponibles en la actualidad). El
humor, el insomnio y el sentimiento de culpa fueron algunas de las manifestaciones que
mejoraron en los sujetos que recibieron EPA.

Beer Sheva/Schneider Children’s Medical Center Pediatric Depression Study
El trastorno depresivo mayor (TDM) es común en los niños; la enfermedad
habitualmente es recurrente y se asocia con una evolución psicológica desfavorable, con
otras anormalidades y con un riesgo elevado de suicidio y de abuso de drogas. La
prevalencia estimada es del 2% al 4%. Diversos estudios revelaron índices de respuesta
del 50% al 60% con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y
con placebo. Sin embargo, añaden los expertos, la mayoría de dichas investigaciones
incluyó especialmente niños en edad prepuberal y cabe recordar que la eficacia del
tratamiento biológico de la depresión en este grupo de edad no se conoce. En función de
los resultados alentadores obtenidos en adultos con depresión tratados con ácidos grasos
omega-3, los autores diseñaron un estudio en niños de menos de 12 años.
Los pacientes presentaban TDM, según el Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia; se excluyeron los individuos con enfermedades físicas no controladas,
con otros trastornos psiquiátricos (excepto ansiedad, trastorno por déficit de atención e
hiperactividad [TDAH] o distimia). La investigación tuvo una duración de 16 semanas;
la evolución se determinó mediante la Childhood Depression Rating Scale (CDRS), el
Childhood Depression Inventory (CDI) y la Clinical Global Impression. Los pacientes
fueron asignados a dos cápsulas de 500 mg o a una de 1 000 mg (según su capacidad
para tragar comprimidos de mayor tamaño). Los autores recuerdan que esta dosis
representa la mitad de la dosis utilizada en un estudio en adultos. El placebo consistió en
aceite de oliva, sin ácidos grasos omega-3 (comprimidos de 500 mg) o aceite de
cártamo (cápsulas de 1 000 mg, 74% de ácido linoleico).
Los comprimidos de 1 000 mg para el grupo de tratamiento activo estuvieron formados
por 400 mg de EPA y 200 mg de DHA, mientras que los de 500 mg incluyeron 190 mg
de EPA y 90 mg de DHA.
Veinte de los 28 niños reclutados completaron al menos 2 semanas de investigación y
representaron la muestra de análisis. Ocho pacientes (5 del grupo placebo y 3 del grupo
de tratamiento activo) abandonaron el protocolo antes del mes. El análisis final abarcó
10 niños en el grupo de tratamiento activo y 10 en el grupo control, de 10 y 10.3 años en
promedio, respectivamente. La depresión llevaba 3.5 meses de duración en promedio en
el grupo de tratamiento activo y 3.3 meses en el grupo placebo. En todos los casos, el
episodio de depresión era el primero.
Seis niños asignados a los ácidos omega-3 y 7 niños del grupo placebo presentaban
otros trastornos (TDAH, trastorno obsesivo-compulsivo, ansiedad, distimia o tics). Dos
niños del grupo de tratamiento activo y 3 del grupo placebo recibían metilfenidato en
dosis estables desde 6 meses antes como mínimo.
El efecto de los ácidos omega-3 fue altamente significativo. Siete de los 10 pacientes
del grupo de tratamiento activo (respecto de ningún niño del grupo placebo) presentaron
una reducción de más del 50% en el puntaje de la CDRS (p = 0.003) y 4 de los 10
reunieron criterios de remisión (CDRS: menos de 29 puntos al final del estudio). Esta
evolución no se observó en los enfermos del grupo control. El análisis ANOVA
(tratamiento y tiempo) reveló una interacción significativa (F = 3.4; df5.80; p < 0.005).

Se registró un efecto sustancial del tratamiento (F = 5.5; df1.16; p < 0.04) y del tiempo
(F = 7.6; df5,80; p < 0.001). Los resultados de la CGI también fueron muy favorables.
Los análisis post hoc para el CDI no revelaron un momento específico de divergencia
entre el tratamiento activo y el placebo. En cambio, para la CDRS y la CGI, los análisis
post hoc mostraron un efecto significativo respecto del placebo a partir de la octava
semana.
Los autores destacan que el escaso efecto placebo que se observó en esta investigación
es atípico ya que en los niños con depresión, éste suele ser más notorio. Sin embargo,
fue similar a lo observado en adultos con depresión.
En estudios anteriores en sujetos adultos con depresión se utilizó EPA, el precursor del
DHA. En el trabajo actual se usó una combinación de EPA y DHA (2:1), una fórmula
muy común en los preparados de venta libre.

Beersheva Bipolar Depression Study
El primer estudio con ácidos omega-3 en la depresión bipolar se realizó en 1999; desde
ese momento se publicaron sólo unos pocos trabajos más. Un resumen refirió que
dichos ácidos (1 o 2 g/día de EPA) eran superiores al placebo, en combinación con el
tratamiento farmacológico. Sin embargo, añaden los expertos, la investigación tuvo
fallas metodológicas importantes.
Por su parte, los resultados preliminares de un ensayo multicéntrico realizado por la
Stanley Foundation sugirieron que el agregado de 6 g diarios de EPA al tratamiento
antidepresivo (estabilizantes del humor) podría asociarse con una evolución
desfavorable en los enfermos con depresión bipolar.
El estudio abierto comentado en esta ocasión abarcó 12 pacientes con depresión bipolar
resistente al tratamiento; depresión recurrente a pesar de la terapia adecuada con
estabilizantes del humor, aisladamente o en combinación con antidepresivos; depresión
residual en enfermos tratados con litio o depresión de reciente diagnóstico. Las cinco
enfermas y los 7 varones tuvieron una edad promedio de 39.5 años; la depresión llevaba
entre 6 meses y 22 años (9.8 años en promedio). Los pacientes completaron la HDRS de
24 secciones tanto al inicio como una vez por mes, hasta el sexto mes o hasta la
finalización del estudio. Los pacientes recibieron 2 g diarios de EPA.
Ocho de los 10 pacientes tratados con EPA presentaron una reducción del 50% o mayor
en el puntaje de la Ham-D en el transcurso de un mes; un enfermo presentó una
disminución del 20% pero, debido a un intento de suicidio, debió ser internado y tratado
con terapia electro-convulsiva. El paciente restante tuvo un descenso de más del 50% al
final del segundo mes de tratamiento. Dos enfermos no completaron el primer mes (uno
de ellos prefirió volver al tratamiento con fluoxetina). El último paciente no completó
los 6 meses de protocolo porque se interrumpió la disponibilidad de la preparación con
EPA.
Tres pacientes que presentaron remisión de la depresión y que optaron por suspender el
tratamiento con ácidos omega-3 tuvieron una recidiva en el transcurso de los 30 a 60
días siguientes; la administración de EPA durante un mes indujo nuevamente la
remisión. Ningún enfermo presentó síntomas de manía.
Debido al diseño de la investigación (abierto y con un escaso número de enfermos), los
hallazgos son preliminares, señalan los expertos. Además, se requiere un seguimiento
más prolongado para conocer con precisión el riesgo de aparición de manía. Por su
parte, el estudio se realizó en el ámbito ambulatorio y, por lo tanto, los resultados no son
aplicables a los pacientes internados con depresión más grave. Aun así, los hallazgos
son alentadores y justifican el diseño de nuevas investigaciones prospectivas.

Conclusión
El tratamiento con ácidos omega-3, particularmente EPA, sería útil en los enfermos con
depresión. Esta estrategia de terapia es muy segura ya que no se observaron efectos
adversos en ningún caso. Sin embargo, los hallazgos favorables no han podido ser
replicados en otros estudios, de manera tal que las conclusiones no son definitivas. El
efecto del DHA es controvertido y por ahora se desconoce si interfiere con los efectos
antidepresivos del EPA. Por ahora no están claros los mecanismos de acción del EPA y
tampoco se comprende por qué las dosis más bajas serían más eficaces que las dosis
más elevadas. La utilidad de los ácidos omega-3 como monoterapia es otro interrogante.
El bajo costo de esta estrategia de terapia representa otro punto a favor para continuar
con la investigación, concluyen los autores.

LOS ACIDOS GRASOS OMEGA-3 SE RELACIONAN CON UN BAJO RIESGO DE
INFARTO DE MIOCARDIO
Los ácidos trans, linoleico y Ó-linolénico se asocian con un aumento del riesgo.

Oslo, Noruega.

El riesgo de infarto de miocardio es menor cuanto mayor es el contenido de ácidos
omega-3 de cadena muy larga en el tejido adiposo, y aumenta cuanto mayor es el
contenido de ácidos trans, linoleico y Ó-linolénico.

Fuente científica: European Journal of Clinical Nutrition 54:618-625, 2000 aSNC

Autores:

InSIIC editado en:


Epidemiología
Medicina Interna
Salud Pública
El riesgo de infarto miocárdico se relaciona en forma inversa con el contenido de ácidos
grasos muy largos omega-3 en tejido adiposo, pero se relaciona directamente con el
contenido de ácidos grasos trans, linoleico y Ó-linolénico, señalan el Dr. J. I. Pedersen
de la Universidad de Oslo y colaboradores de esa institución y de otros centros
noruegos. Es sabido, comentan, que los niveles elevados de colesterol ligado a LDL son
el principal factor de riesgo para la coronariopatía. Estos niveles correlacionan
estrictamente con la colesterolemia total, la cual a su vez está determinada, a nivel
poblacional, por el contenido de ácidos grasos saturados de la dieta. Se ha vuelto
evidente que las diferencias de colesterolemia entre poblaciones no explican totalmente
las diferencias en mortalidad por enfermedad coronaria, por lo cual el riesgo cardíaco
debe ser modulado por otros factores dietarios distintos a los ácidos grasos saturados. Se
ha propuesto que los ácidos grasos Ó-linolénico y omega-3 de cadena muy larga

influyen favorablemente sobre ese riesgo. Para corroborar esa hipótesis, el equipo del
Dr. Pedersen examinó la relación entre el riesgo de infarto miocárdico y el contenido de
ácidos grasos en el tejido adiposo subcutáneo.El estudio incluyó a 100 pacientes con un
primer infarto miocárdico, evaluados dentro de los 4 días de iniciados los síntomas, y a
98 controles sanos provenientes de la misma comunidad. En ambas cohortes se
obtuvieron muestras de tejido adiposo de la nalga por aspiración con jeringa, en las que
se determinó el contenido de ácidos grasos por cromatografía gas-líquido.El contenido
de ácido eicosapentanoico (20:5n-3), docosapentanoico (22:5n:3) y docosahexanoico
(22:6n-3) fue significativamente menor en los pacientes que en los controles, mientras
que lo contrario sucedió con los ácidos grasos trans, el ácido linoleico y el ácido Ó-
linolénico. El índice de riesgo (IR) de infarto ajustado por sexo y edad se redujo
significativamente con el aumento del contenido de ácidos omega-3, de manera tal que
el IR para el quintilo más alto fue 0.23 en comparación con el quintilo más bajo. Para
los ácidos trans, por el contrario, el IR del quintilo superior fue 2.81 en comparación
con el quintilo inferior, y lo mismo sucedió con el ácido linoleico (2.10) y el ácido Ó-
linolénico (1.96). Se halló una fuerte correlación entre los contenidos de estos 3 últimos
ácidos grasos, lo cual indica una fuente común, probablemente la margarina.El riesgo de
infarto miocárdico, concluyen los autores, es menor cuanto mayor es el contenido de
ácidos omega-3 de cadena muy larga en el tejido adiposo y aumenta cuanto mayor es el
contenido de ácidos trans, linoleico y Ó-linolénico.

CUESTIONAN LA UTILIDAD DE LA MESOTERAPIA

Campinas, Brasil

Se necesitan estudios científicamente bien diseñados para confirmar los beneficios de la
mesoterapia en el tratamiento dermatológico.

Anais Brasileiros de Dermatologia 86(1):96-101 Ene, 2011

Autores:
Oliveira Camargo Herreros F, Machado de Moraes A, Neves Ferreira Velho PE

Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)

Título original:
Mesoterapia: Uma revisão Bibliográfica

Mesoterapia: una Revisión Bibliográfica

ReSIIC editado en:

Especialidad principalDermatología
Especialidad principalCirugía

Atención Primaria
Farmacología
Geriatría
ntroducción
La intradermoterapia es un procedimiento médico introducido por Pistor en 1958.
Consiste en la aplicación de inyecciones intradérmicas de sustancias farmacológicas
muy diluidas directamente en el sitio a tratar. Pistor consideraba que esa modalidad
terapéutica era tan importante que merecía un nombre propio: “mesoterapia”, dado el
origen embriológico de la dermis.

Revisión de la bibliografía
Anteriormente, en 1884, Koller, un oftalmólogo, informó su experiencia con el uso
local de cocaína para el abordaje del dolor. En 1904, Einhorn descubrió un nuevo
anestésico con menor riesgo de provocar dependencia, la procaína. En 1925, Leriche
utilizó inyecciones intradérmicas en los espacios intercostales. En 1937, Aron publicó
un estudio respecto de la inyección intradérmica de una solución de histamina y
concluyó que la inyección intradérmica de cualquier producto, en un sitio dolorido,
tendría efecto analgésico. Fue a partir de Pistor que la intradermoterapia obtuvo más
atención y, en 1964, se organizó la Sociedad Francesa de Mesoterapia.
La intradermoterapia ha sido siempre descrita como la inyección intradérmica de
fármacos sumamente diluidos, adecuados para esa vía de utilización. La dermis podría
ser un reservorio donde los productos activarían los receptores dérmicos y se difundirían
lentamente a través de la microcirculación.
El procedimiento básico de las inyecciones intradérmicas varía de un estudio al otro, lo
que refleja la falta de un patrón metodológico que sirva de apoyo a la mesoterapia.
En general, los estudios informan que la mesoterapia consiste en inyecciones
intradérmicas o subcutáneas de un fármaco o de una mezcla de varios productos,
llamada mélange.
Respecto de la técnica adecuada para introducir la aguja en la piel, varía según el autor,
y se considera que puede ser perpendicular o formando un ángulo de 30° a 60°.
Diversos autores están de acuerdo en que la aguja debe penetrar a una profundidad
máxima de 4 mm. Para tal fin, hacen hincapié en el uso de agujas Lebel (bisel con 4 mm
de largo). Las inyecciones deben abarcar sólo el área a a tratar y la distancia entre los
sitios de inyección es variable, de 1 cm hasta 4 cm.
Según los diferentes trabajos publicados, las aplicaciones se hacen con una periodicidad
semanal o mensual y el número de sesiones varía de 4 a 10. Se sugiere utilizar pequeños
volúmenes por aplicación
Además del tradicional conjunto de aguja y jeringa, se pueden utilizar instrumentos más
sofisticados y caros como las pistolas de mesoterapia, que son inyectores electrónicos
de múltiples puntos que permiten controlar la cuantificación del volumen y la
profundidad de la aplicación.
De todos los parámetros informados, parece que sólo la profundidad de la inyección fue
definida a partir de estudios científicos. La vía intradérmica tiene una farmacocinética
propia y, por ende, se recomiendan inyecciones a menos de 4 mm de profundidad.
Kaplan y Coutris estudiaron 60 pacientes con neuralgias y utilizaron radioisótopos con
el producto a inyectar. Las inyecciones fueron aplicadas manualmente, con una
profundidad de 1.5 mm a 2 mm.
Estos autores concluyeron que la acción de la intradermoterapia tiene lugar de dos
maneras: la actividad de corta distancia con estímulo de los receptores dérmicos in situ,
y la actividad de larga distancia, que alcanza otros órganos por la circulación. De esa

manera demostraron la difusión de los productos mesoterápicos; todavía la explicación
del mecanismo de acción de la mesoterapia por el estímulo de los receptores locales o
de receptores distantes sigue siendo empírica. Esa es la teoría aceptada por la Sociedad
Francesa de Mesoterapia en la actualidad.
Tomando esa teoría como base, surgió un concepto siempre mencionado en
intradermoterapia: el de la “interfaz meso”, que podría ser la superficie de contacto
establecida entre los productos inyectados y el tejido de inyección. Cuanto más
fragmentada la sustancia inyectada, mayor la interfaz meso y mayor el número de
receptores dérmicos activados.
Además del estudio de Kaplan y Coutris, surgieron otros que evaluaron la importancia
de la profundidad de la inyección en la difusión del fármaco en la mesoterapia.
Mrejen (1992) realizó estudios para establecer si existían diferencias en la difusión de
los productos inyectados en la dermis hasta 4 mm y a 10 mm de profundidad.
Concluyó que el producto inyectado hasta 10 mm se difunde más rápidamente y alcanza
la circulación sistémica en seguida, por lo que también es eliminado más rápidamente.
Luego de este estudio, se sugiere que las inyecciones en la intradermoterapia sean
aplicadas hasta 4 mm de profundidad (de modo que el producto permanezca más tiempo
en el lugar).
La mayoría de los trabajos sobre intradermoterapia publicados en revistas especializadas
informan acerca de sus complicaciones. La complicación más temida y registrada a
menudo es la infección por microbacterias, que exige meses de tratamiento con
múltiples fármacos y por lo general resulta en cicatrices antiestéticas. Otras
complicaciones informadas son la erupción liquenoide, inducción de psoriasis, urticaria,
necrosis cutáneas, lupus eritematoso sistémico, paniculitis, acromia y atrofia. Estas
complicaciones se deben a una técnica inadecuada o son efecto del medicamento.
Según Tennstedt y Lachapelle, los medicamentos no permitidos para el uso
mesoterápico, son las sustancias alcohólicas y las aceitosas.
Inicialmente, los trabajos sobre mesoterapia discutían los tratamientos de las
enfermedades dolorosas, como las tendinitis, cervicobraquialgia, enfermedades
musculoesqueléticas, y el dolor oral y periodontal. Tales estudios tienen en común el
hecho de presentar la intradermoterapia como un tratamiento alternativo, pero hacen
hincapié en la necesidad de más investigaciones para aumentar el conocimiento de esa
terapia.
A partir de 2001 surgen trabajos en Medline sobre el uso de la intradermoterapia para
las dermatosis antiestéticas. Estas revisiones concluyen que, teóricamente, la inyección
subcutánea de determinados productos puede funcionar, pero todavía faltan trabajos
científicos especializados para apoyar esa técnica.
El estudio detallado de la intradermoterapia aún es incipiente. El trabajo de Herreros de
2007, es el primero publicado en una revista médica con una metodología más rigurosa.
En él se evalúan las consecuencias histológicas de un procedimiento mesoterápico y se
demuestra un incremento significativo en el número de fibras elásticas y colágenas y la
mejoría de la textura dérmica luego de la intradermoterapia. En 2008, Lacarruba y col.
llevaron a cabo un estudio preliminar para evaluar los efectos sobre el rejuvenecimiento
cutáneo promovido por la mesoterapia en la capa subepidérmica (de baja ecogenicidad)
con ultrasonido modo B.
El análisis se realizó luego de aplicar varias inyecciones intradérmicas semanales de
ácido hialurónico durante cuatro semanas y se demostró que esto podría ser un
tratamiento eficaz para el envejecimiento actínico. En 2006, Brown afirmó que los
efectos de la mesoterapia aún no han sido científicamente evaluados y llamó la atención

sobre el hecho de que no existen dosificaciones estandarizadas ni protocolos de
tratamiento.
El único trabajo metodológicamente adecuado es el de Amin y col. de 2006, en el que
los autores no encontraron beneficio clínico luego de cuatro sesiones mensuales de
mesoterapia para tratar el fotoenvejecimiento facial; sin embargo, hallaron un aumento
del colágeno en el área tratada, aunque este incremento no fue estadísticamente
significativo. A pesar de la buena metodología para evaluar los resultados, no se sabe
con seguridad cuál fue el producto utilizado.
Los autores de esta revisión concluyen que, hasta que se realicen nuevos estudios, los
pacientes que consideren la mesoterapia para fines cosméticos deben ser informados de
que las sustancias usualmente inyectadas carecen de evaluaciones aceptables respecto
de su seguridad y eficacia.
En síntesis, son pocos los estudios que analizan el papel de la intradermoterapia y
muchos los que evalúan sus complicaciones, lo que ocasiona la desconfianza de los
dermatólogos con respecto a esa técnica.
Las dermatosis antiestéticas resultantes de la mesoterapia son frecuentemente un motivo
de queja en los consultorios dermatológicos. Esto se debe, en parte, a la falta de
fundamentos científicos sólidos para la mesoterapia, y también a que, muchas veces, los
pacientes buscan las novedades presentadas por los medios.

Conclusión
Es necesaria la realización de estudios científicamente bien desarrollados sobre esa
técnica, de manera que los médicos cuenten con elementos para informar a los pacientes
sobre los beneficios y los riesgos de la mesoterapia.

EVALUACION CUANTITATIVA DE LA SEVERIDAD DE LAS ARRUGAS
MEDIANTE UNA ESCALA FOTOGRAFICA
Estudio prospectivo de validación

Nueva York, Estados Unidos

La Escala de Puntuación de la Severidad de las Arrugas es un instrumento válido y
confiable para la evaluación cuantitativa de pligues faciales cutáneos, con una buena
coherencia intraobservador e interobservador.MY4224

Fuente científica: American Journal of Clinical Dermatology 5(1):49-52, 2004 aSNC

Autores:

InSIIC editado en:

Especialidad principalCirugía

Dermatología
Diagnóstico por Imágenes
Salud Pública
flecha azul.gif (828 bytes) Patrocinio: Este trabajo fue apoyado por Q-Med AB,
Uppsala, Suecia

flecha azul.gif (828 bytes) Agradecimientos: Este trabajo fue apoyado por Q-Med AB,
Uppsala, Suecia
La medida más importante de resultado del tratamiento en la cirugía estética facial,
particularmente con respecto a los procedimientos electivos, es la satisfacción del
paciente. Sin embargo, dada la variabilidad en la percepción y el deseo de los
individuos, y a la ausencia de objetivos estandarizados o fácilmente definidos, la
evaluación de cualquier medida posoperatoria es necesariamente subjetiva. El
tratamiento de estrías, surcos, arrugas y pliegues faciales forma un componente
principal de la cirugía plástica estética, pero no existen clasificaciones o terminologías
aceptadas frecuentemente, basadas en criterios anatómicos o dimensionales, y la
cuantificación de estas características faciales es dificultosa. La introducción de agentes
que aumentan tejidos blandos mediante inyección en la cirugía estética facial ha
impulsado el desarrollo de un instrumento nuevo de resultado basado en la fotografía, la
Escala de Puntuación de la Severidad de las Arrugas (WSRS, por sus siglas en inglés),
designada específicamente para la medición de pliegues nasolabiales. El objetivo
propuesto por los autores fue determinar la validez y la confiabilidad de la WSRS en el
ámbito clínico.Cinco investigadores -tres dermatólogos, un cirujano plástico y un
otorrinolaringólogo- involucrados en el desarrollo de un ensayo clínico comparando el
ácido hialurónico estabilizado de origen no animal y el colágeno bovino para el
tratamiento de pliegues nasolabiales, participaron en este estudio. A cada uno de los
investigadores se le envió un juego idéntico de 30 fotografías que mostraron vistas
frontales del rostro y se les pidió que clasificaran a la severidad en una escala del 1 al 5,
de acuerdo a la ausencia o presencia de pliegues nasolabiales leves, moderados, severos
y extremos. De esta manera, y de acuerdo con esta escala, la puntuación de la severidad
se basó en la evaluación visual de la longitud y la profundidad aparente del pliegue
nasolabial. Para tener en cuenta una probable asimetría facial, los pliegues derechos e
izquierdos fueron evaluados en forma independiente. Las evaluaciones también se
realizaron en forma independiente y se repitieron luego de dos semanas, para estimar la
confiabilidad intraoperador mediante la comparación de los datos de prueba y reprueba
obtenidos. Los autores hallaron que el grado global de acuerdo intraobservador luego de
un intervalo de tiempo entre la prueba y reprueba de 21 a 23 días fue de 68.7% para el
lado izquierdo y de 72.7% para el lado derecho. El acuerdo interobservador mediano fue
de 67.7% en el lado izquierdo y de 72.3% en el lado derecho.Estos resultados indican
que la WSRS es un instrumento válido para la evaluación cuantitativa de la severidad de
los pliegues nasolabiales, ya que ofreció una buena confiabilidad intra e interoperador.
Mientras que técnicas objetivas y cuantitativas como la profilometría óptica con
interferencia utilizando una técnica de proyección pueden aportar una mayor precisión,
no se hallan disponibles en todas las clínicas y no están validados para la evaluación de
pliegues nasolabiales. Esta escala permite una graduación válida y reproducible de los
pliegues, permitiendo al dermatólogo o al cirujano plástico la oportunidad de evaluar, en
términos cuantitativos, una medida de tratamiento puramente cualitativa. Una ventaja
adicional de esta escala es que, desde la perspectiva del facultativo, cada grado en la
escala representa un cambio clínico significativo en la evaluación de la severidad. Como
un instrumento específicamente diseñado para los surcos nasolabiales, puede
considerarse que esta escala complementa la escala cutánea de foto-daño, la que está
mejor capacitada para evaluar arrugas finas en vez de pliegues o estrías. Ya que permite
una medida objetiva y reproducible de datos, puede ser una herramienta útil para la
evaluación de la efectividad del aumento de tejidos blandos mediante inyección y otros
procedimientos estéticos faciales. Con modificaciones apropiadas, esta técnica

fotográfica podría ser adaptada para la graduación de otros tipos de arrugas faciales.
Cerca de mi tu corazón… niña morena u agil…

UTILIDAD DE LOS PRODUCTOS PARA EL CRECIMENTO DEL CABELLO
Resultados de un estudio aleatorizado, que analiza el efecto beneficioso de un champú a
base de piritiona cíncica al 1%

Cincinnati, EE.UU

La cantidad de cabellos aumenta en forma modesta pero sostenida con el uso diario de
un champú con piritiona cíncica al 1%, durante un período de 26 semanas de
tratamiento.

Fuente científica: British Journal of Dermatology 149:354-362, 2003 aSNC

Autores: Fu J, Smiles K, Berger R

InSIIC editado en:


Atención Primaria
Cirugía
Medicina Interna
Salud Pública
flecha azul.gif (828 bytes) Patrocinio: Beca de Procter & Gamble Company.
flecha azul.gif (828 bytes) Agradecimientos: Beca de Procter & Gamble Company.
La alopecía androgénica afecta aproximadamente al 50% de los hombres adultos y se
postula la existencia de cierta predisposición genética.El uso de champú o tónicos
anticaspa con productos antifúngicos y antibacterianos mostraron efectos
potencialmente beneficiosos para el crecimiento del cabello.Investigadores del Hill Top
Research Inc., desarrollaron un estudio para la evaluación de los resultados obtenidos
con el uso de un champú a base de priritiona cíncica al 1%.Se consideraron para la
investigación 200 hombres saludables entre 18-49 años, que presentaron según la
clasificación de Hamilton-Norwood, calvicie tipo III o IV. El estudio se efectuó durante
un período de 6 meses y se comparó la eficacia de diversos productos entre varios
grupos. En un grupo se utilizó diariamente champú a base de piritiona cíncica al 1%,
otro utilizó una solución tópica de minoxidil al 5% aplicada dos veces en el día, un
tercer grupo recibió placebo y en otros individuos se usó una combinación de ambos
productos.La cantidad total de cabello medida como variable primaria de eficacia se
obtuvo con el uso de microscopía de fibra óptica, computadora y conteo manual. Las
medidas secundarias incluyeron la identificación del diámetro del cabello así como la
percepción del paciente y del investigador de la mejoría en el crecimiento. Estos datos
se basaron en la observación de fotografías cefálicas en posición medial y de vértice.Los
resultados del estudio mostraron que el conteo del cabello mostró un incremento

significativo (p < 0.05) en la cantidad total visible de cabellos en los sujetos tratados
con piritiona cíncica, minoxidil y en el grupo con la combinación de ambos, en
comparación con los individuos con placebo, luego de 9 semanas de tratamiento.El
incremento relativo en el conteo de cabellos en el grupo con piritiona fue levemente
menor que en las personas tratadas con minoxidil durante un período prolongado de 26
semanas. No se observaron ventajas con el uso simultáneo de ambos productos y se
constató un pequeño incremento en el diámetro del cabello para el grupo con minoxidil,
alrededor de la semana 17.La evaluación global de los sujetos e investigadores
mostraron los beneficios del 5% del minoxidil; la mejoría con el uso del champú con
piritiona fue solo aparente para el investigador.Los autores concluyeron que el conteo
de cabellos evidenció una modesta pero sostenida mejoría asociada con el uso diario de
champú a base de piritiona cíncica al 1%, durante un período de 26 semanas de
tratamiento.

EFECTO DE LOS ANTIOXIDANTES NATURALES EN LA PREVENCION DE
LAS ENFERMEDADES CRONICAS

Maharastra, India

El aumento del consumo de productos naturales adquirió mayor relevancia en los
últimos años; estos productos contienen altos niveles de antioxidantes naturales que
podrían facilitar la prevención de enfermedades crónicas relacionadas con el
envejecimiento.

Pharmacognosy Reviews 4(8):118-126 Jul, 2010

Autores:
Lobo V, Patil A, Phatak A, Chandra N

Birla College

Título original:
Free Radicals, Antioxidants and Functional Foods: Impact on Human Health

Radicales Libres, Antioxidantes y Alimentos Funcionales: Impacto Sobre la Salud de
los Seres Humanos

ReSIIC editado en:

Especialidad principalGeriatría

Atención Primaria

Cardiología
Diabetología
Farmacología
Oncología
Introducción
Bajo ciertas situaciones, el oxígeno (O2), que es un elemento esencial en la vida de los
seres humanos, puede provocar efectos nocivos a nivel físico. La mayor parte de estos
efectos son provocados por la formación y actividad de una serie de compuestos
químicos, que se conocen como especies reactivas de oxígeno (ROS [reactive oxygen
species]), que tienen la capacidad de donar el oxígeno a otras sustancias.

Los radicales libres
Los principales radicales libres (RL) que intervienen en distintas enfermedades son el
radical hidroxilo, el anión superóxido, el peróxido de hidrógeno, el oxígeno singlete, el
hipoclorito, el óxido nítrico y el peroxinitrito. Los RL son especies moleculares que
contienen un electrón no pareado en un orbital atómico. La presencia de un electrón le
otorga ciertas propiedades que son comunes a la mayoría de los radicales. Casi todos
son inestables y sumamente reactivos y pueden donar un electrón (actúan como
oxidantes) o aceptarlo de otras moléculas (en este caso, se desempeñan como
reductores). Debido a que son especies altamente reactivas pueden provocar daño
biológico sobre distintos componentes celulares: el ADN, las proteínas, los
carbohidratos y los lípidos. Su acción sobre las macromoléculas es responsable del daño
celular y del desequilibrio homeostático. Las moléculas blanco más importantes son los
lípidos, los ácidos nucleicos y las proteínas.
A nivel celular, la formación de RL se produce en forma continua como consecuencia
de reacciones enzimáticas. Las reacciones enzimáticas que contribuyen con su
producción forman parte de la cadena respiratoria, la fagocitosis, la síntesis de
prostaglandinas y del sistema enzimático citocromo P450. También los RL se pueden
formar a partir de reacciones no enzimáticas que establece el O2 con otros compuestos
orgánicos.
Las fuentes endógenas de RL son las mitocondrias, la enzima xantina oxidasa, los
peroxisomas, la inflamación, la fagocitosis, las vías del ácido araquidónico, el ejercicio
y la isquemia/lesión por reperfusión, mientras que algunas de las fuentes exógenas son
el tabaquismo, los contaminantes ambientales, la radiación, ciertos medicamentos y
pesticidas, los solventes industriales y el ozono.
A medida que pasa el tiempo, las reacciones en que intervienen los RL provocan
cambios acumulativos adversos. Este daño se manifiesta a través de enfermedades de la
edad, determinadas por la carga genética y los factores ambientales; por ejemplo, la
aterosclerosis y el cáncer.
El inicio del cáncer se asocia con defectos cromosómicos y con la activación de
oncogenes. De esta manera, es probable que las reacciones endógenas mediadas por los
RL, como las inducidas por la radiación ionizante, lleven a la formación de un tumor.
Los estudios sobre la aterosclerosis revelaron que es posible que la enfermedad se
produzca como consecuencia de reacciones de RL en la pared arterial y el suero, que
involucran los lípidos derivados de la dieta y que generan peróxidos y otras sustancias.
Estos compuestos promueven daño en las células endoteliales, lo que provoca cambios
en la pared arterial.

El estrés oxidativo

El estrés oxidativo (EO) resulta de un desequilibrio entre la formación de RL y el
sistema antioxidante de defensa. Esta condición se asocia con el daño en distintas
moléculas como lípidos, proteínas y ácidos nucleicos. El EO de corto plazo tiene lugar
en tejidos afectados por un traumatismo, una infección, toxinas, el ejercicio excesivo, la
lesión por calor o la hiperoxia. Este desequilibrio también parece tener lugar en el
inicio, la promoción y la progresión del cáncer y en los efectos adversos de la
quimioterapia y la radioterapia. También las ROS estarían involucradas en la inducción
de la diabetes mellitus y sus complicaciones, en las enfermedades oculares relacionadas
con la edad y en las enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson.
En los seres humanos, el EO contribuye a la aparición de diferentes enfermedades
(cáncer, aterosclerosis) y al proceso de envejecimiento. Cuando el EO es excesivo
provoca la oxidación de lípidos y proteínas, que modifican su estructura y la función
celular.
Las enfermedades cardíacas siguen siendo la causa principal de mortalidad. La
oxidación de los ácidos grasos poliinsaturados presentes en las lipoproteínas de baja
densidad (LDL) circulantes también desempeña un papel importante en la
aterosclerosis. Las células más importantes de la pared arterial son las células
endoteliales, las de músculo liso y los macrófagos, que liberan RL y esto afecta la
peroxidación de lípidos. Las LDL oxidadas son aterogénicas e importantes en la
formación de placas, aunque también son citotóxicas y provocan el daño directo de las
células endoteliales. Es por este motivo que los betacarotenos y la vitamina E son
importantes en la prevención de las enfermedades cardiovasculares.
Las ROS y las especies reactivas de nitrógeno, junto con sus metabolitos, también
ejercen un efecto importante en la carcinogénesis. Las reacciones de los RL con el ADN
incluyen la ruptura de las cadenas del ácido nucleico por la modificación de las bases y
los enlaces cruzados en las proteínas del ADN. Distintos investigadores propusieron la
participación de estos radicales en la carcinogénesis, y en las mutaciones y la
transformación que llevan al cáncer.
Los antioxidantes (AOX) pueden reducir el EO que induce la carcinogénesis mediante
el barrido de las ROS y la inhibición de la proliferación celular secundaria a la
fosforilación de las proteínas. Los betacarotenos y las vitaminas C y E protegen contra
el cáncer debido a sus efectos antioxidantes, sobre la respuesta inmunitaria y sobre el
metabolismo hepático.
Los RL también participan en el proceso de envejecimiento. La reducción o la
disminución de la producción de estos compuestos reactivos podría retrasar este
proceso. El daño provocado por los RL podría ser controlado si se incrementan las
defensas antioxidantes, por lo que la ingesta de nutrientes abundantes en estas
sustancias parece mejorar la calidad de vida.

El daño oxidativo sobre los componentes celulares
Las proteínas que contienen los aminoácidos metionina, cisteína, arginina e histidina
aparentan ser las más vulnerables a la oxidación. El daño oxidativo de las proteínas se
produce mediante tres vías: la modificación oxidativa de un aminoácido, la ruptura de la
cadena peptídica mediada por los RL o la formación de enlaces cruzados a nivel
proteico debido a la reacción que establecen con los productos derivados de la
peroxidación de lípidos. La modificación de estas proteínas las hace más sensibles a la
proteolisis enzimática. El daño oxidativo en estos componentes celulares altera la
actividad enzimática, de los receptores y de los transportadores de membrana. Además,
afecta la transducción de señales.

La peroxidación de lípidos es un proceso mediado por los RL, que tiene lugar sobre los
ácidos grasos poliinsaturados de la membrana celular y esto activa una reacción en
cadena. Se estima que el que inicia la reacción es el radical hidroxilo, que remueve el
átomo de hidrógeno y forma un radical lipídico que luego se convierte en dieno
conjugado. Posteriormente, el agregado de oxígeno forma un radical peróxido que es
altamente reactivo y que ataca otros ácidos grasos; esto da lugar a la formación del
lípido hidroxiperóxido y un nuevo radical. De esta manera, se propaga la peroxidación.
Debido a este proceso se forman distintos compuestos como los alcanos, el
malanolaldehído y los isoprotanos. Estos compuestos se consideran marcadores de la
peroxidación de lípidos y se identificaron en distintas enfermedades como la diabetes, la
lesión isquémica por reperfusión y en las enfermedades neurodegenerativas.
Distintos experimentos demostraron que el ADN y el ARN son susceptibles al daño
oxidativo y se considera que durante el envejecimiento y el cáncer el primero es el
objetivo principal. La 8 hidroxi-2-desoxiguanosina y otros nucleótidos se incrementan
por el daño oxidativo provocado por la radiación ultravioleta o los RL, y se los puede
utilizar como un marcador biológico del EO.

Los AOX
Retrasan o inhiben el daño celular mediante el barrido de los RL. Son moléculas
estables que tienen la capacidad de donar un electrón a los RL y, de esta forma, los
neutralizan. Al neutralizarlos ponen fin a la reacción en cadena y evitan que el daño
alcance las moléculas vitales.
Algunos AOX se producen por la actividad metabólica del organismo (glutatión,
ubiquinol y ácido úrico) y otros se ingieren con la dieta. Los principales micronutrientes
antioxidantes que aportan los alimentos son la vitamina E, la vitamina C y los
betacarotenos.
El sistema de defensa antioxidante está integrado por AOX enzimáticos y no
enzimáticos, intracelulares y extracelulares. Actúan mediante dos mecanismos
principales de acción: el primero requiere que el AOX le done un electrón al RL y el
segundo consiste en la remoción de las ROS y de las especies reactivas del nitrógeno,
que actúan como iniciadores de las reacciones en cadena. También los AOX actúan
mediante la quelación del ión metal y la regulación de la expresión genética.
Existen cuatro niveles de defensa antioxidante: el primer nivel está dado por los AOX
preventivos que suprimen la formación de RL. El segundo está integrado por los AOX
que se ocupan del barrido de los radicales activos y, de esta manera, evitan el inicio de
las reacciones en cadena, su propagación o ambas. Estos AOX que integran el segundo
nivel pueden ser lipofílicos, como la vitamina E y el ubiquinol, o hidrofílicos, como la
vitamina C, el ácido úrico, la albúmina y los tioles. En el tercer nivel se ubican los AOX
de reparación o de novo. En este nivel, las proteasas, proteinasas y peptidasas (que son
enzimas proteolíticas presentes en el citosol y las mitocondrias de los mamíferos)
reconocen, degradan y remueven las proteínas modificadas por el daño oxidativo y
evitan su acumulación. El cuarto nivel es el nivel de adaptación, en el que la producción
y las reacciones de los RL inducen la migración de AOX a los sitios donde son
necesarios.

AOX enzimáticos
Una red de enzimas antioxidantes que interactúan entre sí protege las células del EO. De
esta manera, el superóxido, que es liberado por distintos procesos, como la fosforilación
oxidativa, es convertido en peróxido de hidrógeno y, luego de la reducción, en agua.
Esta vía de desintoxicación está dada por una vía en que intervienen diversas enzimas,

en la cual la superóxido dismutasa es la encargada de catalizar el primer paso.
Posteriormente, las catalasas y algunas peroxidasas se encargan de remover el peróxido
de hidrógeno.
Las superóxido dismutasas (SOD) son una clase de enzimas relacionadas que catalizan
la conversión del anión superóxido en O2 y peróxido de hidrógeno. Están presentes en
casi todas las células aeróbicas y en los fluidos extracelulares. En los seres humanos
existen tres formas de SOD: la SOD1 se localiza en el citoplasma, la SOD2 en las
mitocondrias y la SOD3, en el espacio extracelular. La primera y la última contienen
cobre y cinc, mientras que la SOD2 posee manganeso en su centro reactivo.
La catalasa es una enzima que se encarga de catalizar la descomposición del peróxido
de hidrógeno en oxígeno y agua. El peróxido de hidrógeno es un producto de los
procesos metabólicos que resulta nocivo para las células, por lo que es convertido
rápidamente en sustancias menos reactivas (O2 y agua). En los animales, la catalasa está
presente en la mayoría de los órganos, aunque las concentraciones más altas se
encuentran en el hígado.
El sistema del glutatión abarca el glutatión, la glutatión reductasa, las glutatión
peroxidasas y las glutatión S transferasas. La glutatión peroxidasa contiene cuatro
cofactores de selenio que catalizan el pasaje de peróxido de hidrógeno a hidroperóxidos
orgánicos. En los animales existen al menos cuatro isoenzimas diferentes de la glutatión
peroxidasa. La glutatión S transferasa presenta mayor actividad sobre los peróxidos
lipídicos y se halla en altas concentraciones a nivel hepático.

AOX no enzimáticos
La vitamina C es un antioxidante que los seres humanos incorporan a través de la dieta,
debido a que no pueden sintetizarla. En las células se mantiene bajo su forma reducida
mediante una reacción con el glutatión. Es un agente reductor que puede reducir y
neutralizar las ROS, como por ejemplo el peróxido de hidrógeno. Además de sus
efectos antioxidantes, el ácido ascórbico o la vitamina C es el sustrato de la enzima
ascorbato peroxidasa y esta función es importante en las plantas para resistir el estrés.
El glutatión es un péptido que contiene cisteína y que se sintetiza a nivel celular en casi
todas las formas de vida aeróbicas. Es un AOX debido a que el grupo tiol de la cisteína
es un agente reductor que puede ser oxidado y reducido en forma reversible. En las
células se mantiene bajo su forma reducida, reduce otros metabolitos y enzimas y
reacciona con los oxidantes. Debido a sus altas concentraciones y su importancia en la
regulación redox (oxidación-reducción repetida) de las células, es uno de los AOX más
importantes.
La melatonina es una hormona que está presente en los animales y otras formas de vida
como las algas. Es un antioxidante poderoso que puede atravesar las membranas
celulares y la barrera hematoencefálica. A diferencia de otros AOX no experimenta el
ciclo redox, esto quiere decir que una vez que se oxida no se puede reducir para volver a
su estado original, debido a que forma complejos estables al reaccionar con los RL. Por
este motivo se la conoce como un AOX terminal o suicida.
La vitamina E es el término que se utiliza para designar ocho tocoferoles y tocotrienoles
relacionados, que son vitaminas liposolubles con propiedades antioxidantes. El alfa
tocoferol es el antioxidante liposoluble más importante y que presenta la mayor
biodisponibilidad (es el que más se absorbe y metaboliza). Protege las membranas de la
oxidación, debido a que reacciona con los radicales lipídicos. Esto remueve los radicales
intermedios y evita la propagación de las reacciones en cadena. De esta reacción surgen
radicales alfa tocoferoles, que pueden ser nuevamente reciclados a las formas reducidas
y activas por otros AOX (ascorbato, retinol o ubiquinol).

El ácido úrico representa alrededor de la mitad de la capacidad antioxidante del plasma,
aunque también puede actuar como mediador de la síntesis de ROS.

Las plantas como fuentes de AOX
Actualmente existe una tendencia mundial hacia la utilización de sustancias naturales
presentes en las plantas medicinales y otros productos dietéticos que contienen AOX.
Asimismo, se informó que existe una relación inversa entre el consumo de alimentos
antioxidantes y de plantas medicinales y la incidencia de enfermedades que afectan a los
seres humanos. Muchos de los AOX presentes en las plantas medicinales se encargan
del barrido (scavenger) de los RL y las ROS, efecto que se investigó en algunos
vegetales como la papa, el tomate, la espinaca y las legumbres. Existen distintos
informes que describen el potencial AOX de las frutas. Esta actividad se encontró en las
bayas, las cerezas, los cítricos, las ciruelas pasas y las aceitunas. El té verde y el té
negro fueron ampliamente estudiados por sus propiedades antioxidantes debido a que
aproximadamente el 30% de su peso seco contiene compuestos fenólicos.
Además de las fuentes dietéticas, una amplia variedad de plantas medicinales de la India
o de la medicina ayurveda aportan AOX.

El potencial antioxidante de las comidas funcionales de la India
Distintas investigaciones demostraron que la nutrición desempeña un papel fundamental
en la prevención de las enfermedades crónicas, ya que en su mayoría se relacionan con
la dieta. El concepto de alimentos funcionales considera que la comida no sólo es
esencial para la vida, también lo es para alcanzar el bienestar físico y mental, ya que
contribuye a la prevención y reducción de factores de riesgo de distintas enfermedades y
mejora determinadas funciones fisiológicas. Un alimento es funcional cuando modifica
en forma positiva algunas funciones corporales y cuando los cambios que promueven
son relevantes para la salud o para disminuir el riesgo de contraer ciertas enfermedades.
Los alimentos enteros son el ejemplo más simple: el brócoli, las zanahorias y los
tomates se consideran alimentos funcionales debido a su alto contenido de compuestos
fisiológicamente activos (carotenos, licopenos, etc.). El término nutracéuticos se
incorporó en 1979 y se utiliza para describir los alimentos, o parte de un alimento, que
aportan beneficios para la salud, incluidos la prevención y el tratamiento de algunas
enfermedades. Este término abarca nutrientes aislados, suplementos dietéticos,
alimentos diseñados mediante ingeniería genética, productos herbales y alimentos
procesados, como cereales, sopas o bebidas. Los nutracéuticos más importantes de las
plantas son los flavonoides, que como todos los compuestos fenólicos actúan como
AOX y quelantes de metales. También se les reconocen propiedades antiinflamatorias,
antialérgicas, hepatoprotectoras, antitrombóticas, antivirales y anticarcinógenas.
Los ingredientes que hacen que un alimento sea funcional son las fibras dietéticas, las
vitaminas, los minerales, los AOX, los oligosacáridos, los ácidos grasos esenciales, los
lactobacilos y las ligninas; muchos de ellos están presentes en las plantas medicinales.
Los sistemas médicos de la India sostienen que las enfermedades complejas se pueden
tratar mediante la combinación de productos herbales. También emplea los alimentos
enteros como alimentos funcionales en lugar de suplementos. Las plantas medicinales y
los constituyentes de la dieta que poseen propiedades funcionales son los condimentos
como la cebolla, el ajo, la mostaza, los chiles rojos, la cúrcuma, el clavo de olor, la
canela, el azafrán, el curry, la alholva y el jengibre.

Conclusión

En los últimos años se intensificó la búsqueda de productos naturales no tóxicos con
actividad antioxidante, debido a que se comprobó que el uso de AOX sintéticos puede
ser peligroso para la salud de los seres humanos. Los productos naturales abundantes en
AOX podrían facilitar la prevención de enfermedades crónicas como las
cardiovasculares, las inflamatorias y el cáncer. En la dieta tradicional de la India, las
especias y las plantas medicinales son fuentes importantes de AOX naturales. Es por
esto que el aumento del consumo de estos alimentos funcionales con un alto contenido
AOX es una estrategia que cobra cada día más fuerza.

ANALIZAN CUALES SON LOS TRATAMIENTOS MAS EFICACES PARA
TRATAR Y EVITAR EL FOTOENVEJECIMIENTO

Atenas, Grecia

Los retinoides tópicos como la tretinoína, la isotretinoína y el tazaroteno son los
tratamientos más eficaces para mejorar la apariencia de la piel fotoenvejecida.

American Journal of Clinical Dermatology 11(2):95-102, 2010

Autores:
Antoniou C, Kosmadaki MG, Stratigos AJ, Katsambas AD

University of Athens

Título original:
Photoaging: Prevention and Topical Treatments

Fotoenvejecimiento. Prevención y Tratamientos Tópicos

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna
Introducción
El proceso de envejecimiento es el deterioro progresivo de la función tisular que
compromete a la piel junto con otros órganos. Asimismo, la piel experimenta otros
cambios (“envejecimiento acelerado”) que dependen de la radiación ultravioleta (UV)

emitida por el sol. El término fotoenvejecimiento se utiliza para describir el
envejecimiento que se produce en las áreas de la piel expuestas al sol. En los países
occidentales, el número de consultas para el tratamiento y prevención del
fotoenvejecimiento se incrementó durante los últimos años debido a la importancia que
se le otorga al hecho de verse joven y bello y por el aumento de la expectativa de vida.
Esta revisión se llevó a cabo para investigar la eficacia de los distintos tratamientos
tópicos disponibles para la prevención y tratamiento del fotoenvejecimiento. Para ello se
seleccionaron ensayos clínicos publicados antes del 31 de diciembre de 2006 por medio
de la base de datos Pubmed (National Library of Medicine). En la estrategia de
búsqueda se incluyeron las siguientes palabras clave: antiaging, photoaging, treatment,
skin.

Prevención
El uso de pantallas solares que bloquean la transmisión de la radiación UV es esencial
para la prevención del fotoenvejecimiento. De acuerdo con su mecanismo de acción, las
pantallas solares se dividen en compuestos orgánicos (químicos) y compuestos
inorgánicos (físicos). Los compuestos orgánicos absorben los rayos UV de mayor
intensidad y los convierten en calor, con lo que evitan que estos interactúen con la piel a
nivel molecular. Actualmente están a la venta filtros UV fotoestables y orgánicos que
protegen contra los rayos UV A y B. Las pantallas solares inorgánicas (dióxido de
titanio y óxido de zinc) protegen la piel debido a que reflejan y rechazan la radiación
UV. Estos son compuestos muy eficientes y fotoestables que también ofrecen
protección contra los rayos UVA. Las pantallas solares no son eficaces cuando las
células de la piel fueron dañadas como consecuencia de la exposición a la radiación
solar.
Debido a que el fotoenvejecimiento se produce en parte por el daño que provoca la
radiación UV sobre el ADN de las células cutáneas, distintas sustancias que aumentan la
reparación del ADN dañado se encuentran en fase experimental. Dichas sustancias
podrían proteger la piel contra los rayos UV y reducir la incidencia del
fotoenvejecimiento. Algunas de ellas son los dímeros de ciclobutano de pirimidina, la
enzima fotoliasa y la timidina dinucleótido.

Tratamiento
Retinoides
Los retinoides son fármacos que revierten el envejecimiento cutáneo. Son compuestos
naturales o sintéticos que derivan de la vitamina A. Son importantes para el desarrollo
embrionario, la supervivencia de los linfocitos, la visión normal y la diferenciación del
tejido epitelial. Asimismo, son esenciales para el correcto funcionamiento de los
distintos tejidos.
Los retinoides tópicos actualmente disponibles son: el retinol, el retinaldehído, la
tretinoína (ácido retinoico), la isotretinoína, el tazaroteno y el adapaleno. Estos dos
últimos son retinoides sintéticos.
Hasta el momento, el mecanismo de acción de estas drogas no se conoce en detalle.
Existen dos tipos de receptores de retinoides: los receptores del ácido retinoico (RAR) y
los receptores de retinoide X (RRX). Ambos son receptores nucleares y cada uno
presenta tres isotipos: alfa, beta y gamma. Estos receptores son factores de transcripción
activados por ligandos que actúan en pares (forman dímeros con otro receptor) y tienen
dos dominios, uno para la unión del ligando (retinoides) y otro para secuencias
específicas del ADN. Ante la presencia de un ligando, los receptores pueden reconocer
una secuencia de ADN y regular la transcripción. En la piel, los principales receptores

de retinoides serían los heterodímeros RXR-alfa y RAR-gamma. Aparentemente, la
transducción de señales que resulta de su activación conduce al aumento en la síntesis
de procolágeno, que a su vez incrementa la producción de colágeno tipo I y tipo III e
inhibe a las metaloproteinasas de la matriz.
El retinoide que más se estudió para tratar el fotoenvejecimiento es la tretinoína. Los
cambios histológicos que aparecen en la piel tratada con tretinoína incluyen: hiperplasia
epidérmica, compactación del estrato córneo, engrosamiento del estrato granular,
reducción de la hipertrofia de los melanocitos, restauración de la polaridad celular,
aumento de la formación de colágeno y normalización de la apariencia del tejido
elástico. Además de incrementar la síntesis de colágeno, la tretinoína aparentemente
reduce la degradación de éste mediante la inhibición de las metaloproteinasas inducidas
por la radiación UV.
Los efectos terapéuticos de la tretinoína dependen de la dosis. Las cremas emolientes de
tretinoína al 0.05% aplicadas durante 6 meses son más eficaces para reducir las arrugas,
la aspereza cutánea y la hiperpigmentación moteada que la tretinoína al 0.01%. Los
efectos adversos como la xerosis, el eritema leve, la exfoliación (peeling), la quemazón
o sensación punzante también dependen de la dosis, aunque se reducen con el tiempo y,
si persisten, se pueden aliviar con el uso de emolientes. En un ensayo clínico
multicéntrico y a doble ciego que incluyó 296 pacientes se sugirió que el tratamiento
con cremas emolientes de tretinoína al 0.01% o al 0.001% no induce cambios
significativos en la piel comparado con el placebo. Sin embargo, las cremas con
concentraciones del 0.05% mejoraron la apariencia de la piel fotoenvejecida a las 24
semanas de tratamiento en el 68% de los pacientes tratados respecto del 43% de los
individuos del grupo control.
Distintas investigaciones que se llevaron a cabo para conocer la persistencia de los
efectos terapéuticos una vez suspendido el tratamiento detectaron que algunos de estos
efectos desaparecían al interrumpir la terapia por un lapso de 6 meses. Estos hallazgos
hacen suponer que es necesario el uso continuo de tretinoína para mantener los
resultados sobre la piel fotoenvejecida.
Otros retinoides también fueron evaluados, como la isotretinoína, el tazaroteno y el
adapaleno, y se comprobó que estos fármacos, aplicados en forma tópica, son eficaces
para tratar el fotoenvejecimiento. Un ensayo clínico que empleó isotretinoína en crema
al 0.05% por 12 semanas seguida de isotretinoína en crema al 0.1% por 24 semanas
detectó que, comparado con el placebo, este medicamento mejoró en forma significativa
la apariencia de la piel fotoenvejecida. También se observó que la isotretinoína es eficaz
en concentraciones de 0.1% si se aplica durante 36 semanas. El hallazgo histológico
principal que induce el tratamiento con esta droga es el aumento del espesor de la
epidermis.
Otros estudios comprobaron la utilidad del tazaroteno en crema al 0.1%. Respecto del
placebo, este fármaco redujo de manera significativa los signos de envejecimiento
cutáneo, como las arrugas finas, la hiperpigmentación moteada, el lentigo, la
despigmentación irregular, la elastosis y la aspereza cutánea al tacto. La mejoría
significativa de algunos de estos signos se observó a las dos semanas del tratamiento;
con la persistencia de éste los cambios fueron más notorios.
El adapaleno al 0.1% o al 0.3% en gel produjo un aclaramiento de los lentigos solares,
una mejoría en la atipía celular y una disminución de la melanina. También se
observaron efectos beneficiosos sobre las arrugas y otros signos de envejecimiento. Sin
embargo, se requieren más estudios para confirmar su utilidad.
El retinol es otro retinoide que se incorpora en distintos productos para el cuidado de la
piel. Sin embargo, esta sustancia es muy inestable y es rápidamente inactivado en la piel

expuesta a la luz. Para lograr resultados similares a los de la tretinoína, se requieren
concentraciones de retinol altas y es muy difícil obtener fórmulas estables y con las
concentraciones adecuadas para que la actividad de este fármaco sea satisfactoria.
La piel convierte al retinol en retinaldehído que luego se transforma en ácido retinoico.
El retinaldehído es bien tolerado por la piel de los seres humanos y presenta efectos
similares a los de la tretinoína. En un estudio que comparó la terapia con retinaldehído
en crema al 0.05% con la crema de tretinoína al 0.05% se observó que ambas sustancias
redujeron las arrugas y la aspereza de la piel luego de 18 semanas de tratamiento,
aunque la irritación fue mayor con la segunda de estas drogas. Si bien estos resultados
parecen promisorios, se requieren nuevas investigaciones para examinar los efectos del
retinaldehído.
La eficacia de la alitretinoína al 0.1% en gel en el fotoenvejecimiento se evaluó en un
estudio de tipo abierto con 20 participantes y se documentó una mejoría de la queratosis
actínica y seborreica.

Antioxidantes
Los antioxidantes tienen la capacidad de convertir los radicales libres en moléculas
menos reactivas y, de esta manera, reducir el daño oxidativo que afecta a los distintos
componentes celulares.
La vitamina C o ácido ascórbico neutraliza a las especies reactivas de oxígeno que
provoca la radiación UV y actúa como antioxidante de los radicales libres. Los seres
humanos incorporan la vitamina C a partir de la dieta. Los niveles de esta vitamina en la
piel disminuyen con la edad, sobre todo en la epidermis. En cultivos de fibroblastos, la
vitamina C estimula la biosíntesis de colágeno y reduce la producción de
metaloproteinasas de la matriz y de las enzimas que aumentan la degradación del
colágeno. Además, incrementa la síntesis de ceramidas en los queratinocitos que
contribuyen con la barrera lipídica de la epidermis. Estos resultados sugieren que la
vitamina C se puede emplear en forma tópica para la prevención y el tratamiento de la
piel envejecida. Distintos estudios que incluyeron un número escaso de pacientes
demostraron que esta vitamina, en concentraciones del 5% y del 10% utilizada en
tratamientos de 3 o 6 meses de duración, mejoró la apariencia de la piel fotoenvejecida
del rostro.
La vitamina E hace referencia a una familia de sustancias con actividad antioxidante de
dos clases: los tocoferoles y los tocotrienoles. El homólogo de la vitamina E más
abundante en los seres humanos es el alfa tocoferol. Su efecto antioxidante principal es
la prevención de la peroxidación de lípidos. En los seres humanos se observó que el
pretratamiento con vitamina E in vivo redujo la expresión inducida por la radiación UV
de las metaloproteinasas que actúan contra la elastina. Sin embargo, se requieren nuevas
investigaciones que examinen el efecto de esta vitamina sobre la piel fotoenvejecida.
La idebenona es un derivado sintético de la coenzima Q10 o ubiquinona. Esta sustancia
inhibe la peroxidación de lípidos y mantiene el transporte de electrones a nivel
mitocondrial. Además, se sugirió que mediante la eliminación de radicales libres de la
epidermis podría ser útil para evitar y revertir el fotoenvejecimiento. Un estudio clínico
no controlado que empleó la loción de idebenona tanto al 0.5% como al 1% en forma
tópica dos veces al día por 6 semanas, demostró que este tratamiento disminuyó en
forma significativa las líneas finas y las arrugas, y mejoro la hidratación cutánea y la
apariencia de la piel fotoenvejecida. A nivel histológico se observó el incremento del
colágeno tipo I.

Alfa-hidroxiácidos

Los alfa-hidroxiácidos (AHA) son un grupo de ácidos orgánicos que derivan de los
productos lácteos (ácido láctico), de las frutas (ácidos málico y cítrico) y de la caña de
azúcar (ácido glicólico). Los AHA afectan la dermis y la epidermis. A nivel epidérmico
afectan el pH del estrato córneo y en la dermis estimulan la síntesis de colágeno y de
ácido hialurónico, por lo que incrementan el espesor de la piel.
Comparado con el placebo, el uso de ácido glicólico en crema al 5% y de ácido láctico
en crema al 8% durante 3 a 5 meses redujo la aspereza cutánea y la pigmentación
moteada, aunque no mejoró las arrugas y la queratosis actínica. Además, se detectó que
el ácido glicólico aumenta la sensibilidad de la piel a la radiación UV, por lo que es
esencial que se use junto con pantallas solares.

Conclusión
Las pantallas solares son el tratamiento preventivo más eficaz del fotoenvejecimiento.
La elaboración de nuevas sustancias con capacidad de reparar el ADN dañado resulta, a
futuro, promisoria para la prevención.
Según los resultados de ensayos clínicos aleatorizados y controlados, las drogas más
eficaces para revertir los signos de fotoenvejecimiento son los retinoides tópicos como
la tretinoína, la isotretinoína y el tazaroteno. Los antioxidantes y los alfa-hidroxiácidos
aparentemente mejoran el aspecto de la piel fotoenvejecida, aunque hacen falta estudios
controlados para confirmar estos resultados.

ANALIZAN LA INTERACCION ENTRE LOS ACIDOS GRASOS N-3 Y LAS
ESTATINAS SOBRE EL ESTRES OXIDATIVO

San Pablo, Brasil

La combinación de estatinas y ácidos grasos n-3 parece una buena estrategia para
reducir los niveles plasmáticos de colesterol y triacilglicerol; sin embargo, los ácidos
grasos n-3 aumentan el estrés oxidativo y las estatinas no contrarrestan por completo
este fenómeno. Las interacciones entre ambas intervenciones, en relación con el estrés
oxidativo, ameritan mayor investigación.

Atherosclerosis 217(1):171-178 Jul, 2011

Autores:
Magalhaes Carrepeiro M, Rogero MM, Castro IA

University of São Paulo

Título original:
Effect of n-3 Fatty Acids and Statins on Oxidative Stress in Statin-Treated
Hypercholestorelemic and Normocholesterolemic Women

Efecto de los Acidos Grasos n-3 y de las Estatinas sobre el Estrés Oxidativo en Mujeres
con Hipercolesterolemia Tratadas con Estatinas y en Mujeres Normocolesterolémicas


ReSIIC editado en:

Especialidad principalEndocrinología y Metabolismo

Atención Primaria
Bioquímica
Epidemiología
Farmacología
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna
Nutrición
Obstetricia y Ginecología
Salud Pública
Introducción
La oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) es uno de los factores de
mayor importancia en la aparición de la aterosclerosis. El fenómeno puede atenuarse
mediante la reducción de las especies reactivas de oxígeno y el aumento de los
mecanismos antioxidantes del organismo, y con la disminución de la concentración de
partículas susceptibles a la oxidación (LDL) y a la inflamación sistémica. Aunque el
aporte de sustancias antioxidantes ha sido uno de los factores más estudiados, los
resultados todavía no son concluyentes. En cambio, la disminución de las partículas de
LDL, asociada con el tratamiento con estatinas, sin duda es sumamente favorable en
este contexto.
Dado que la inflamación que participa en la enfermedad aterosclerótica es un proceso
subclínico, se ha prestado especial atención a las estrategias no farmacológicas de
intervención, por ejemplo, al consumo de ácidos grasos poliinsaturados n-3, en especial
el eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA). Ambos ácidos grasos
reemplazan el ácido araquidónico (omega-6) en la membrana celular y en la síntesis de
eicosanoides. La oxidación del EPA y el DHA, mediada por ciclooxigenasas y
lipoxigenasas, se asocia con la formación de eicosanoides con menor acción
inflamatoria en comparación con aquellos que se generan a partir del ácido
araquidónico. Además, en un estudio, el aporte de EPA y de DHA redujo
considerablemente la concentración de triacilglicerol (TAG) en el plasma.
Sin embargo, como el EPA y el DHA son ácidos grasos altamente insaturados y la
oxidación es mayor en aquellos con cadenas insaturadas, algunos grupos sugirieron que
el consumo elevado de EPA y DHA podría aumentar la susceptibilidad al estrés
oxidativo.
Por el contrario, según los resultados de un trabajo reciente, el beneficio asociado con el
consumo de aceite de pescado obedecería, al menos en parte, a los productos de
oxidación del EPA y el DHA. En este sentido, la acción de los ácidos grasos n-3 sobre
la peroxidación de los lípidos depende del equilibrio entre el estrés oxidativo y las
enzimas antioxidantes; el efecto neto, sin embargo, todavía no se ha establecido con
precisión.
Al menos 2 estudios mostraron que el tratamiento combinado con estatinas y ácidos
grasos n-3 mejora el perfil de lípidos en los pacientes con hiperlipidemia mixta. Las
estatinas son fuertes antioxidantes, por lo que sería interesante conocer si el consumo de

grandes cantidades de EPA y de DHA se asocia con aumento del estrés oxidativo y si
las estatinas neutralizan dicho efecto.
En la presente investigación, realizada en mujeres, los autores evaluaron la interacción
entre los ácidos grasos n-3 y las estatinas con diversos marcadores de estrés oxidativo.

Cuarenta y tres mujeres participaron en el estudio a doble ciego, aleatorizado,
controlado con placebo y cruzado; mediante cuestionarios especiales se conocieron los
hábitos de vida y el nivel socioeconómico. Las participantes tenían entre 40 y 80 años,
no presentaban hipercolesterolemia ni hipertensión y no tenían antecedentes de diabetes,
procedimientos cardiovasculares o insuficiencia renal. No utilizaban terapia de
reemplazo hormonal y no habían consumido suplementos dietéticos en los últimos 6
meses, como mínimo. Veinte pacientes recibían estatinas desde más de 6 meses antes,
en tanto que las 23 mujeres restantes no eran tratadas con estos fármacos. Los grupos
fueron homogéneos en la edad, los valores antropométricos y el perfil de lípidos.
La mitad de las participantes de cada grupo recibió 2.4 g diarios de una mezcla de EPA
y DHA (aceite de pescado) durante 6 semanas, mientras que la otra mitad fue tratada
con cápsulas con placebo (aceite de soja y de maíz). Luego de un período de 90 días sin
tratamiento, las participantes comenzaron la terapia opuesta durante otras 6 semanas. Al
principio y al final de cada una de las etapas de intervención, la composición de los
nutrientes se conoció con un programa generado por el United States Department of
Agriculture. Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles de
colesterol, colesterol asociado a las lipoproteínas de alta y de baja densidad (HDLc y
LDLc, respectivamente), del TAG y de la glucemia. La composición de ácidos grasos
en el plasma se conoció con cromatografía de gases.
Se cuantificó la concentración de los marcadores de estrés oxidativo: malondialdehído
(MDA) y alfa, delta y gamma tocoferoles mediante cromatografía líquida de alta
resolución de fase inversa. La capacidad antioxidante del plasma se midió con la técnica
Oxygen Radical Absorbance Capacit (ORAC). Se valoró la actividad de las enzimas
antioxidantes superóxido dismutasa (SOD), catalasa y glutatión peroxidasa; la expresión
proteica se conoció mediante inmunoelectrotransferencia. Los valores absolutos de los
biomarcadores, antes y después de cada intervención, se compararon con pruebas
ANOVA. Se aplicó un diseño factorial 2 x 2 para identificar la influencia de cada factor
sobre la respuesta de los marcadores de oxidación (el primer factor consistió en el
tratamiento con estatinas, mientras que el segundo fue el aporte de ácidos grasos n-3).

Resultados
Todas las participantes presentaban niveles de colesterol total y de LDLc en el espectro
de la normalidad, según las pautas del National Cholesterol Education Program; no se
comprobaron cambios dietéticos durante las diferentes fases de intervención. Luego de
la administración de ácidos grasos, la concentración de EPA aumentó de 0.45 ± 0.19% a
2.54 ± 1.35%. El índice de masa corporal, el cociente entre la circunferencia de la
cintura y de la cadera, la glucemia y los niveles de lípidos se mantuvieron constantes
durante el estudio. La concentración del TAG se redujo de forma importante en ambos
grupos (p = 0.026) luego de la ingesta de los suplementos de ácidos grasos.
Los ácidos grasos n-3 y las estatinas no modificaron la actividad plasmática
antioxidante valorada con el método ORAC; la concentración de alfa, delta y gamma
tocoferoles tampoco se modificó. La administración sólo de ácidos grasos n-3 se asoció
con mayor concentración de MDA, con mayor actividad de la SOD y con menor
expresión de la catalasa. El tratamiento exclusivo con estatinas se acompañó de una

reducción del LDLc y mayor expresión de la SOD. Si bien no se observaron
interacciones significativas, la combinación de ácidos grasos n-3 y de estatinas se asoció
con una interacción positiva (p = 0.054) en la reducción del TAG.

Discusión
Los hallazgos del estudio indicaron que los ácidos grasos n-3 aumentan el estrés
oxidativo, a juzgar por la mayor concentración de MDA, en tanto que la actividad
plasmática antioxidante no se modifica; el resultado final podría ser secundario a
modificaciones en la expresión o en la actividad de las enzimas antioxidantes. En el
presente trabajo, los ácidos grasos n-3 se asociaron con el aumento de la actividad de la
SOD y con menor expresión de la catalasa, enzimas que actúan de forma coordinada
para neutralizar las especies reactivas de oxígeno. En opinión de los autores, si los
ácidos grasos n-3 y las estatinas aumentaran la actividad y la expresión de la SOD,
respectivamente, la cantidad de la catalasa no sería suficiente para convertir el peróxido
de hidrógeno en agua y se formaría una cantidad excesiva de especies reactivas de
oxígeno en las células. Dichas especies podrían asociarse con la oxidación de los ácidos
grasos poliinsaturados y la formación de MDA, uno de los productos secundarios de la
oxidación de los lípidos. De hecho, es posible que si las acciones de la SOD, la catalasa
y la glutatión peroxidasa no son coordinadas, la producción de peróxido de hidrógeno
aumente por acción de la SOD.
Las estatinas reducen los niveles del LDLc y la inflamación. Aunque también se asocian
con mayor expresión de SOD, el efecto antioxidante de estos fármacos no parece
suficiente para contrarrestar la mayor oxidación inducida por los ácidos grasos n-3.
La administración simultánea de estatinas y de ácidos grasos n-3 ejerció una interacción
positiva no significativa en cuanto a la reducción del TAG. En otros estudios se
observaron resultados similares con el tratamiento combinado respecto del uso sólo de
estatinas. Se ha sugerido que los ácidos grasos n-3 reducen los niveles del TAG al
disminuir la secreción hepática de las lipoproteínas de muy baja densidad, mientras que
las estatinas activarían los receptores alfa activados por el factor proliferador de
peroxisomas en el hígado, de modo que el efecto sería aditivo. En el Japan EPA Lipid
Intervention Study (JELIS), que incluyó 9 319 pacientes tratados con dosis bajas de
estatinas y 9 326 sujetos asignados a estatinas más 1.8 g por día de EPA durante 4.6
años, no se observaron diferencias significativas entre los grupos en el perfil de lípidos
en el plasma. Aun así, en el segundo grupo se comprobó una reducción del 19% en la
incidencia de eventos coronarios.
Los beneficios del consumo elevado de pescado, en cuanto a la disminución del riesgo
cardiovascular, son indudables. En este contexto, la utilización simultánea de ácidos
grasos n-3 y de estatinas, niacina o fibratos es una estrategia sumamente interesante
porque carece de efectos adversos y de interacciones farmacológicas. No obstante, la
posibilidad de un aumento del estrés oxidativo en asociación con la ingesta de ácidos
grasos n-3 en cápsulas merece mayor atención.

Conclusión
La combinación de ácidos grasos n-3 y estatinas disminuye los niveles séricos del LDLc
y del TAG y parece una alternativa terapéutica especialmente útil en los enfermos que
tienen una concentración alta de LDLc y de triglicéridos. Sin embargo, los estudios
futuros deberán analizar en especial los efectos de la intervención sobre la expresión y
la actividad de las enzimas antioxidantes, afirman por último los autores.

ANALIZAN LOS EFECTOS BENEFICIOSOS DEL ACEITE ESENCIAL DE
MENTA Y SUS POSIBLES USOS

Teheran, Irán

El aceite esencial de menta tiene actividad antimicrobiana y antioxidante, y un efecto
citotóxico sobre las células tumorales. Por lo tanto, podría utilizarse con fines
nutricionales o como conservante natural de alimentos; además, es necesario explorar su
potencial antineoplásico.

Pharmacognosy Magazine 6(23):147-153 Jul, 2010

Autores:
Sharafi SM, Rasooli I, Astaneh SDA

Shahed University

Título original:
Protective Effects of Bioactie Phytochemicals From Mentha Piperita With Multiple
Health Potentials

Efectos Protectores de los Fitoquímicos Bioactivos derivados de la Mentha piperita y su
Potencial sobre la Salud

ReSIIC editado en:

Especialidad principalBioquímica

Introducción
Los suplementos dietarios derivados de hierbas que contienen elementos capaces de
desactivar los radicales libres, además de las frutas y verduras recomendadas como
fuente de actividad antioxidante, pueden tener efectos beneficiosos en los seres
humanos. Los beneficios que resultan del uso de productos naturales ricos en sustancias
bioactivas han promovido un creciente interés de las industrias farmacéuticas,
alimenticias y cosméticas, así como de los consumidores individuales.
El deterioro oxidativo de los lípidos es un factor que genera gran preocupación en la
conservación de los alimentos. La peroxidación lipídica contribuye a la aparición de
sabores indeseables y disminuye la aceptabilidad del alimento, además de reducir la
seguridad y la calidad nutricional por la formación de productos potencialmente tóxicos.
Para evitar o retrasar la peroxidación lipídica existen antioxidantes sintéticos (como el
hidroxianisol butilado o el hidroxitolueno butilado) que se agregan a los alimentos de
contenido lipídico. Sin embargo, estos antioxidantes pueden representar un riesgo para
la salud, ya que se ha informado la presencia de carcinógenos en estos compuestos.

Los antioxidantes son compuestos que retrasan, inhiben o evitan la oxidación de los
materiales oxidables al eliminar los radicales libres y disminuir la agresión oxidativa.
Las plantas contienen una gran variedad de fitoquímicos antioxidantes o moléculas
bioactivas, que pueden neutralizar los radicales libres y retrasar el progreso de
enfermedades crónicas asociadas a las especies reactivas del oxígeno. El consumo de
antioxidantes naturales se asoció a una reducción en el riesgo de cáncer, enfermedad
cardiovascular, diabetes y enfermedades relacionadas con la edad.
Las especias se utilizan en la industria alimenticia para mejorar el sabor y la calidad de
los productos. Sin embargo, pueden sufrir variaciones en la calidad, pérdida de fuerza
en el sabor, infestación por insectos, contaminación bacteriana, etc. Para superar estos
problemas, los aceites esenciales derivados de especias se utilizan en la industria
alimenticia. Ciertas especias y aceites esenciales son capaces de prolongar la vida de los
alimentos por su actividad antimicrobiana.
Las intoxicaciones causadas por el consumo de alimentos contaminados con bacterias
patogénicas o sus toxinas son un tema de gran preocupación para la salud pública. El
control de los microorganismos patógenos reduciría los brotes de intoxicaciones
alimenticias y posibilitaría un consumo seguro de los alimentos. La exploración de
antimicrobianos naturales para la conservación de las sustancias comestibles ha
despertado gran interés debido a la mayor conciencia de la existencia de productos
naturales y al crecimiento de la resistencia microbiana a los conservantes
convencionales.
Mentha piperita, o menta peperina se usa extensamente en todo el mundo en forma de
aceite, extracto, hojas o infusión. Sin embargo, hay poca información acerca de las
propiedades fisiológicas, farmacológicas y citotóxicas del aceite esencial de Mentha
piperita. Por lo tanto, se propuso realizar una investigación para evaluar la actividad
protectora de los fitoquímicos bioactivos derivados del aceite esencial de M. piperita.

Materiales y métodos
Se utilizó un espectrofotómetro, un lector de ELISA (ensayo por inmunoabsorción
ligado a enzimas) y el equipamiento microbiológico de laboratorio de rutina. Las
bacterias evaluadas fueron cepas de E. coli, S. aureus, Streptococcus fecalis,
Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae. Se prepararon las suspensiones
bacterianas en una infusión cerebro-corazón. Se llevó a cabo una prueba de esterilidad
del aceite y se seleccionó el dimetilsulfóxido como su solvente de dilución. El método
de difusión con disco de agar se utilizó para determinar la actividad antimicrobiana del
aceite esencial en cuestión. Todas las pruebas se realizaron por triplicado.
Asimismo, se examinó la capacidad del aceite de eliminar radicales libres con una
solución de difenilpicrilhidrazil (DPPH) y su acción sobre la peroxidación lipídica. Los
antioxidantes sintéticos se emplearon como referencia.
Por otra parte, se evaluó la toxicidad oral aguda y subcrónica (a 30 días) en ratas, se
determinó el poder antioxidante en la sangre y se estudió la citotoxicidad sobre una
línea celular de carcinoma cervical humano.

Resultados y discusión
El efecto antibacteriano de Mentha piperita se evaluó contra ciertas bacterias por el
método de difusión en agar. Todos los microorganismos resultaron sensibles al aceite,
con una sensibilidad en orden decreciente, como sigue: E. coli, S. aureus, Pseudomonas
aeruginosa, S. faecalis, Klebsiella pneumoniae. La actividad antimicrobiana de varios
aceites esenciales, incluido el de Mentha piperita, también se evaluó en cepas de E. coli
0157:H7.

Los estudios previos informaron que el extracto de menta tiene propiedades
antioxidantes y antiperoxidantes. Al evaluar estas propiedades en el presente estudio, el
aceite demostró una inhibición del 63.82 +/- 0.05% en la actividad del DPPH con un
IC50 = 3.9 microgramos/ml (IC50 es la concentración requerida para eliminar el 50%
de los radicales libres).
Las plantas que contienen fenoles y flavonoides son conocidas por su capacidad de
inhibir la peroxidación lipídica al interferir en el inicio del proceso de peroxidación.
Dado que los aceites esenciales contienen terpenos (de naturaleza fenólica), es
razonable que su mecanismo de acción pueda estar relacionado con el de los
compuestos fenólicos. Al evaluar la capacidad antioxidante del aceite esencial de menta,
la inhibición de la peroxidación lipídica fue estadísticamente significativa, casi al
mismo nivel que los antioxidantes sintéticos. De hecho, el efecto de barrido de radicales
libres del aceite esencial de M. piperita fue 6.6 veces más potente que el del
hidroxitolueno butilado y 4.17 veces más potente que el del hidroxianisol butilado, pero
resultó menos potente que el Trolox (un antioxidante estable). Esto sugiere que el aceite
esencial de M. piperita tiene capacidad para eliminar radicales libres.
Se demostró una correlación significativa entre el contenido fenólico y la capacidad de
eliminación del DPPH según la especie. El poder antioxidante de reducción férrica en el
suero de ratas que recibieron el aceite demostró un aumento del 127%, en comparación
con el grupo de control. Además, el tratamiento se asoció a cambios en algunos
parámetros hematológicos: se observó una disminución del 38.3% en el número de
glóbulos blancos y un incremento del 214.125% en el nivel de plaquetas. Los
parámetros químicos presentaron una disminución significativa en el nivel de ácido
úrico, mientras que las concentraciones de colesterol total y triglicéridos se
incrementaron significativamente. Una observación interesante es que aumentó la
concentración de colesterol asociado a las lipoproteínas de alta densidad (HDLc), por lo
que se redujo la relación colesterol/HDLc al 80% y la relación LDLc (colesterol
asociado a las lipoproteínas de baja densidad)/HDLc al 45.93%. Por lo tanto, M.
piperita, que tiene un alto contenido fenólico y una actividad antioxidante adecuada,
puede utilizarse como suplemento ya sea con fines nutricionales como en la
conservación de los alimentos.

Por otra parte, el aceite de menta resultó tener una toxicidad aguda mínima al ser
administrado por vía oral. De los estudios a corto plazo de toxicidad subcrónica se
informaron lesiones quísticas en el cerebelo de ratas a las que se les habían administrado
dosis de aceite de menta que contenían pulegone o grandes cantidades de mentone. Si se
limita la concentración de estos compuestos a menos del 1%, Mentha piperita en
cualquiera de sus formas habituales (aceite, extracto, hojas o infusión) se considera
segura.
Asimismo, el aceite en estudio destruyó el 98.48% de la línea celular de carcinoma
examinada a una concentración de 0.02 microlitros/ml. El aceite volátil demostró una
excelente actividad citotóxica hacia las células tumorales, pero aún falta determinar la
citotoxicidad sobre las células sanas antes de recomendar su uso.
La administración oral de extracto de M. piperita demostró una reducción significativa
en el número de tumores de pulmón en animales. Se define como quimioprevención del
cáncer al uso de químicos o componentes dietarios capaces de bloquear, inhibir o
revertir el crecimiento del cáncer en tejidos normales o preneoplásicos. Se ha
identificado un gran número de agentes quimiopreventivos potenciales, los cuales

actúan en diferentes estadios de la carcinogénesis. Los componentes de los aceites
esenciales tienen un mecanismo de acción completamente diferente sobre bacterias y
células eucariotas. Sobre las bacterias tienen propiedades bactericidas, mientras que
sobre las células eucariotas pueden modificar la apoptosis y la diferenciación, interferir
en la modificación de proteínas celulares e inducir o inhibir ciertas enzimas hepáticas
destoxificantes. El aceite esencial de menta tiene una acción altamente citotóxica y es
capaz de inducir aberraciones cromosómicas. Sin embargo, se ha sugerido que estos
compuestos no son genotóxicos in vivo y que generalmente no son carcinogénicos.
Algunos estudios apoyan la relación entre la citotoxicidad y la actividad antioxidante.
Aunque los experimentos in vitro tienen sus limitaciones en cuanto a la posible eficacia
in vivo, los resultados de este estudio merecen atención respecto de los efectos
antioxidantes y posiblemente antineoplásicos para investigaciones futuras. Aun cuando
los aceites esenciales pueden no ser ideales para el tratamiento del cáncer en los seres
humanos, el aceite evaluado merece investigarse con mayor profundidad.

Conclusión
Los autores concluyen señalando que el aceite esencial de menta demostró actividad
antimicrobiana contra los microorganismos examinados y puede utilizarse como
antioxidante natural. Tiene una actividad antioxidante comparable con la de los
antioxidantes sintéticos y podría utilizarse en alimentos, cosméticos y medicinas. Por lo
tanto, puede explotarse como fuente natural de fitoquímicos dado su potencial
antimicrobiano y antioxidante.

COMPARAN DIVERSAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE
EN LA DISLIPIDEMIA MIXTA

Cincinnati, EE.UU.

En los pacientes con hipertrigliceridemia y aumento de los niveles de colesterol total, la
combinación de ácido fenofíbrico (135 mg) y rosuvastatina (5, 10 o 20 mg) es superior
en eficacia a la monoterapia con 40 mg diarios de simvastatina. Todos los esquemas
fueron bien tolerados.

American Journal of Cardiovascular Drugs 10(3):175-186, 2010

Autores:
Roth EM, Mc Kenney JM, Jones PH

Sterling Research Group

Título original:
Efficacy and Safety of Rosuvastatin and Fenofibric Acid Combination Therapy Versus
Simvastatin Monotherapy in Patients with Hypercholesterolemia and
Hypertriglyceridemia: A Randomized, Double-Blind Study


Eficacia y Seguridad de la Combinación de Rosuvastatina y Ácido Fenofíbrico
Respecto de la Monoterapia con Simvastatina en los Pacientes con Hipercolesterolemia
e Hipertrigliceridemia. Un Estudio Aleatorizado y a Doble Ciego

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Bioquímica
Cardiología
Diabetología
Epidemiología
Gastroenterología
Medicina Interna
Nefrología y Medio Interno
Nutrición
Salud Pública
Introducción
Si bien la incidencia de enfermedad coronaria (EC) se redujo en las últimas dos
décadas, sigue siendo la principal causa de muerte en los EE.UU. Por su parte, en los
últimos años ha aumentado en forma considerable la incidencia de obesidad; esta
enfermedad y sus complicaciones asociadas –diabetes y síndrome metabólico–
representan importantes factores de riesgo de EC. Más aún, estos trastornos suelen
asociarse con otros elementos que predisponen a la aparición de EC; por ejemplo,
dislipidemia mixta (aumento del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad
[LDLc] y triglicéridos y reducción del colesterol asociado a lipoproteínas de alta
densidad [HDLc]).
Según las recomendaciones del National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III, la reducción de los niveles de LDLc representa el principal objetivo
terapéutico; las estatinas son los fármacos que más se utilizan en este contexto, por su
elevada eficacia y seguridad. Las estatinas se asocian fundamentalmente con la
reducción del LDLc y con cambios menos pronunciados en otras variables lipídicas. Sin
embargo, diversos estudios clínicos mostraron que el riesgo de eventos coronarios no se
modifica en la forma esperada, a pesar del tratamiento con estatinas, posiblemente
porque esa terapia no induce cambios favorables en otros parámetros lipídicos, como en
el colesterol no asociado a lipoproteínas de alta densidad (no-HDLc), los triglicéridos y
el HDLc.
En la actualidad, la rosuvastatina es la estatina de mayor eficacia. La mayoría de los
pacientes reciben 20 mg o 40 mg de simvastatina, ya que las dosis más altas (80 mg
diarios) incrementan de manera considerable el riesgo de miopatía y alteraciones
hepáticas. Por lo general, la simvastatina se utiliza sola, incluso en los pacientes con
hiperlipidemia mixta.
La combinación de una estatina con otro hipolipemiante representa una alternativa
terapéutica muy útil en pacientes que deben mejorar el perfil de otras fracciones

lipídicas (no-HDLc, HDLc y triglicéridos). En este contexto, los derivados del ácido
fíbrico (AF, fibratos), la niacina y el aceite de pescado son las opciones más utilizadas.
Algunos estudios señalaron que estas alternativas –utilizadas solas– son útiles en la
reducción del riesgo de eventos coronarios. El agregado de un fibrato a la terapia con
una estatina no se asoció con beneficio cardiovascular importante en los pacientes con
diabetes tipo 2; sin embargo, el efecto podría diferir según el tipo de dislipidemia.
En esta ocasión, los autores compararon el efecto de la simvastatina en dosis de 40 mg
diarios (S40) y de la rosuvastatina en combinación con el fibrato más nuevo –ácido
fenofíbrico (R/AF en dosis de 5/135 mg, 10/135 mg y 20/135 mg, respectivamente
[R5/AF, R10/AF y R20/AF])– en cuanto a la reducción del LDLc y los triglicéridos, y
de los cambios en otras fracciones de lípidos y parámetros no lipídicos de eficacia.

Métodos
El estudio abarcó hombres y mujeres de 18 años o más con una concentración de LDLc
= 160 mg/dl a = 240 mg/dl y con niveles de triglicéridos = 150 mg/dl a < 400 mg/dl. Se
excluyeron los individuos que tenían indicios de enfermedad cardiovascular inestable,
diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 no controlada o hipertensión no controlada.
La investigación de fase III tuvo un diseño multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego y
de grupos paralelos, y abarcó una fase inicial de 5 semanas durante la cual los
participantes sólo cumplieron con la dieta específica de la American Heart Association,
una fase de 8 semanas de terapia activa y una fase final de 30 días para evaluar la
seguridad de los tratamientos.
La eficacia máxima de la simvastatina y de la rosuvastatina se logra en el transcurso de
8 semanas. Se tomaron muestras de sangre para las determinaciones bioquímicas antes
del tratamiento; luego, los sujetos fueron asignados a S40, R5/AF, R10/AF o a R20/AF.
Los pacientes se reclutaron en 130 centros de los EE.UU., 111 completaron el
protocolo.
El parámetro principal de eficacia fue el cambio promedio en el porcentaje de los
niveles de LDLc después de la terapia con S40 o R20/AF. Las variables secundarias de
análisis incluyeron las modificaciones en el LDLc con los esquemas restantes de R/AF,
respecto del grupo asignado a S40, y los cambios en la fracción de no-HDLc, la
apolipoproteína (Apo) B, el HDLc, los triglicéridos, el colesterol asociado a
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDLc), el colesterol total, la ApoAI, la ApoCIII
y la proteína C reactiva (PCR) ultrasensible.
Los efectos adversos se registraron según el Medical Dictionary of Regulatory
Activities (MedDRA).
Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de covarianza, de Wilcoxon y
de Fisher, según el caso.

Resultados
El análisis de eficacia incluyó 456 participantes, mientras que el de seguridad se efectuó
en 474 pacientes. Las características demográficas y basales de los grupos fueron
similares y no se registraron diferencias importantes entre los grupos en los valores de
las distintas fracciones de lípidos al inicio del estudio. La concentración basal promedio
del LDLc fue de 180.7 mg/dl, mientras que la del no-HDLc fue de 220.9 mg/dl. Los
niveles promedio de los triglicéridos y del HDLc fueron de 213.0 mg/dl y de 48.2
mg/dl, respectivamente. La mediana de la exposición al tratamiento fue de 56 días; el
índice de cumplimiento estuvo entre el 96.5% y el 96.9% en todos los grupos.
La terapia combinada con R20/AF se asoció con una reducción significativamente
mayor del LDLc respecto de los valores basales en comparación con el tratamiento con

S40 (-47.2% respecto de -32.8%; p < 0.001). El descenso en el LDLc también fue más
importante en los otros grupos de tratamiento combinado: R10/AF (-46% respecto de
-32.8% en el grupo de S40; p < 0.001) y R/AF5 (-38.9% en comparación con -32.8% en
los pacientes tratados con S40; p = 0.007).
Cualquiera de los tratamientos combinados se asoció con disminuciones
significativamente mayores del no-HDLc, la ApoB, el VLDLc, el colesterol total y la
ApoCIII en comparación con la monoterapia con S40. Asimismo, las combinaciones de
R/AF se acompañaron de mayor incremento del HDLc y reducciones más marcadas de
los triglicéridos y la PCR.
Un porcentaje considerablemente mayor de pacientes tratados con cada una de las
combinaciones de R/AF lograron los niveles deseados de LDLc (< 100 mg/dl; p < 0.001
para todas las comparaciones), de no-HDLc (< 130 mg/dl; p < 0.001 en todos los casos),
de ApoB (< 90 mg/dl; p = 0.02 en todas las comparaciones) y de triglicéridos (< 150
mg/dl; p < 0.001 en todos los casos) en comparación con los sujetos asignados a S40.
El doble de pacientes asignados a R5/AF logró los niveles deseados de LDLc respecto
de los individuos tratados con S40 y 3 veces más sujetos asignados a R10/AF y a
R20/AF alcanzaron este objetivo. Además, un porcentaje considerablemente mayor de
los sujetos asignados a cada una de las combinaciones farmacológicas logró los niveles
óptimos de LDLc y de no-HDLc y la concentración deseada de las cinco fracciones
restantes de lípidos (LDLc, no-HDLc, ApoB, HDL-c y triglicéridos) en comparación
con los pacientes tratados con S40.
Los cuatro esquemas de tratamiento fueron bien tolerados. La mayoría de los efectos
adversos fueron de intensidad leve a moderada. Se registró uno o más efectos adversos
en el 48.7% del grupo de S40 y en el 44.9%, 37.8% y 60.2% de los grupos de R5/AF,
R10/AF y R20/AF, en ese orden; las diferencias no fueron estadísticamente
significativas. Los efectos adversos referidos con mayor frecuencia incluyeron náuseas,
aumento de la aspartato aminotransferasa y de la creatinquinasa (CK), cefaleas,
flatulencia y estreñimiento. La incidencia de efectos adversos graves fue de 0% en el
grupo de S40, 3.4% en el grupo de R5/AF, 0.8% en el grupo de R10/AF y 2.5% en el
grupo R20/AF. Sólo 1 de los 8 efectos adversos graves (aumento sustancial de la CK) se
consideró relacionado con el tratamiento con R20/AF (el paciente ingirió
inadvertidamente una dosis 4 veces más alta que la indicada).
El índice de interrupción prematura de la investigación por efectos adversos fue similar
en los cuatro grupos. Los vómitos, la diarrea, las náuseas, el dolor torácico y la cefalea
fueron las manifestaciones secundarias que con mayor frecuencia motivaron el cese del
tratamiento. No se registró caso alguno de rabdomiólisis o de miopatía; 2 pacientes
asignados a R20/AF presentaron incremento de la CK más de 5 veces por encima del
límite superior normal (LSN).
La incidencia de efectos adversos hepáticos fue significativamente mayor en los
pacientes tratados con R20/AF que en los asignados a S40 (4.2% respecto de 0.0%; p =
0.03). Tres sujetos tuvieron niveles de la alanina aminotransferasa 3 veces por encima
del LSN. Sin embargo, ningún paciente con incremento de las enzimas hepáticas tuvo
una elevación de la bilirrubina más de 2 veces por encima del LSN.
Un paciente del grupo R10/AF presentó insuficiencia renal; los niveles basales de la
creatinina en este casos fueron de 1.2 mg/dl y la concentración nunca superó los 1.6
mg/dl. El paciente completó la investigación sin complicaciones ni ajustes en la dosis.

Discusión
Los resultados del presente estudio indican que la combinación de R5, R10 o R20 más
AF135 es superior al tratamiento con S40 por día en la reducción del LDLc, el no-

HDLc, la ApoB y los triglicéridos. Además, un porcentaje significativamente mayor de
los sujetos asignados a cualquiera de los esquemas de terapia combinada alcanzó los
valores deseados en estas fracciones de lípidos y en el HDLc.
Si bien la terapia con estatinas representa la opción de elección en el tratamiento de los
pacientes con elevado riesgo cardiovascular e hipercolesterolemia, en ocasiones no es
suficiente para corregir otros trastornos lipídicos, sobre todo en casos con niveles
basales muy altos de LDLc y con dislipidemia mixta. En cambio, el uso combinado de
dosis fijas de AF más R5, R10 o R20 por día se asocia con mayores beneficios en este
sentido, ya que induce el descenso considerable de los triglicéridos y aumento del
HDLc, en comparación con la monoterapia con S40. Además, cualquiera de los
tratamientos combinados se acompañó de mayor reducción de la ApoB y del no-HDLc
–marcadores importantes de riesgo cardiovascular– en comparación con la simvastatina.
Asimismo, la administración de dosis fijas de rosuvastatina y de AF se asoció con
efectos más marcados sobre el HDLc, los triglicéridos, el VLDLc, el colesterol total, la
ApoCIII y la PCR.
Todos los esquemas de tratamiento fueron bien tolerados. El perfil de toxicidad de la
simvastatina y de la combinación de rosuvastatina más AF fue similar y el esperado,
según la información proveniente de otros estudios.
Ninguno de los tratamientos combinados se asoció con efectos adversos musculares. La
CK aumentó más de 5 veces o 10 veces por encima del LSN en los pacientes asignados
a R20/AF solo; sin embargo, no se constató caso alguno de rabdomiólisis.
La ausencia de un grupo placebo representa la principal limitación del presente estudio.
En conclusión, en los pacientes con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, los tres
esquemas de terapia combinada con dosis fijas de rosuvastatina más AF se asociaron
con mejorías más importantes de todas las fracciones de lípidos en comparación con la
monoterapia con S40. Los estudios futuros deberán analizar si los efectos favorables
observados se traducen en beneficios clínicos relevantes, concluyen los expertos.

FALACIAS, CONTROVERSIAS Y REALIDADES ACERCA DEL CONSUMO DE
MARIHUANA
Introducción y relevancia del problema
A nivel mundial y entre la población general de 15 a 64 años, la marihuana continúa
siendo la droga ilegal más consumida (por detrás del tabaco y el alcohol). A nivel
mundial se estima que el número total de personas que consumieron marihuana por lo
menos una vez en 2007 varía entre 143 millones y 190 millones.1 Según estimaciones
conservadoras, la prevalencia a lo largo de la vida en la población europea es de más de
70 millones, lo cual corresponde a más de una de cada cinco personas entre 15 y 64
años. Se estima que alrededor de 23 millones de europeos han consumido marihuana en
el último año, lo que corresponde a una prevalencia del 7% de las personas con una
edad comprendida entre los 15 y los 64 años. Cerca de 12.5 millones de europeos han
consumido esta droga en el último mes.2

El consumo de marihuana se concentra principalmente entre los jóvenes (15-34 años),
los que tienen entre 15 y 24 años son los que generalmente presentan los niveles más
altos de consumo. Como media, el 31% de todos los jóvenes europeos adultos (entre 15
y 34 años) ha consumido marihuana alguna vez, mientras que el 13% lo ha hecho
durante el último año y un 7% durante el último mes.2 En un estudio reciente en

población escolar española3 (entre 14 y 18 años), se estima una prevalencia durante su
vida del 35.2%; una prevalencia en el último año del 30.1%, así como la prevalencia del
20.1% en el último mes. Al igual que en la población general, los hombres consumen
más que las mujeres. Cabe destacar que el consumo de marihuana diario afecta al 3.2%
de los estudiantes (4.5% si son varones y 1.9% si son mujeres). La edad media para el
inicio del consumo de marihuana es baja (la menor entre las drogas ilegales: 14.6 años),
y la proporción de sujetos que consumen la sustancia aumenta con la edad, hasta su
máximo a los 18 años (prevalencia de 46.9% en el último año; prevalencia en los
últimos 30 días de casi un tercio de los encuestados).

La marihuana es una sustancia asociada frecuentemente a ambientes de ocio y
esparcimiento, y cuyo consumo suele acompañarse del de otras sustancias, en especial
alcohol y tabaco, así como éxtasis, alucinógenos, cocaína, entre otras.1-4

Una tendencia que parece confirmarse tanto a nivel mundial como europeo, es un cierto
estancamiento si no una disminución, tras unos años de incremento en el consumo, a
partir de 2003-2005.1,2

Otro parámetro de interés que nos permite conocer la relevancia del problema es el
número y cantidad de incautaciones. Dicho dato no resulta fácil de clarificar para este
tipo de droga, ya que buena parte de su producción es local e incluso individual. En
2007 las incautaciones totales de hierba de marihuana ascendieron a 5 557 toneladas
métricas, un incremento de aproximadamente el 7% respecto del año anterior. Las
incautaciones de resina de marihuana aumentaron alrededor del 29%, a 1 300 toneladas
métricas. Además, en 2007 se incautaron pequeñas cantidades de aceite de marihuana.1
La marihuana es la droga ilegal que más a menudo se menciona en los informes
policiales por infracciones a la legislación antidroga (60%) en Europa, y los delitos
relacionados con esta droga en la Unión Europea se han incrementado en promedio un
34% entre 2001 y 2006.2

Otro parámetro que habla de su amplia utilización es el porcentaje de asistencias que
genera en urgencias (en 2005 se citaba la marihuana en el 27.9%), bien como droga
principal, bien en concomitancia con otras sustancias.5

Igualmente, el porcentaje de demanda de tratamiento que supone es un buen indicador
de la importancia de su consumo. En Europa, aproximadamente en el 21% de las 390
000 demandas de tratamiento declaradas en 2006 (28% para primeros tratamientos) se
menciona la marihuana como la principal razón para iniciar la terapia.2 No obstante,
este dato hay que tomarlo con precaución, debdio a la variabilidad entre los países. Sea
como fuere, es un motivo frecuente para solicitar tratamiento, bien como primera
opción, bien como parte de un policonsumo. En general se trata de sujetos jóvenes
(media de edad de 24 años), predominantemente varones, con un porcentaje del 67%
que señala la marihuana como droga principal (que llega al 80% en poblaciones
adolescentes). No suele haber grandes problemas de integración pero sí consecuencias
en el ámbito escolar y familiar. Entre los solicitantes se habla de tres grandes grupos:
quienes consumen de manera regular e intensiva (40%); quienes la utilizan de forma
puntual (30%) y quienes la usan no a diario pero sí varios días por semana (30%).2

Percepción del riesgo, disponibilidad e información

En una encuesta europea sobre percepción de riesgo entre jóvenes, se encontraron
grandes divergencias en función del país de origen. El 40% de los encuestados opinaba
que existía un alto riesgo asociado al consumo de esta droga, mientras que
prácticamente el mismo porcentaje (43%) consideraba que el consumo de marihuana
representaba un “riesgo medio para la salud”, comparable en líneas generales con los
riesgos derivados del tabaquismo.2,6

Actualmente, el consumo de marihuana parece haber dejado de ser estimado poco
menos grave o similar al de tabaco, a considerarse más peligroso, tanto el consumo
esporádico como el habitual. Entre la población escolar, también habría un cierto
incremento de la percepción de riesgo asociada. Un 54.8% de los estudiantes creen que
el consumo esporádico de marihuana puede ser riesgoso, porcentaje que aumenta al
88.3% para el consumo habitual.3

El 39% de los encuestados en la población general en España considera que es fácil
hacerse con marihuana en el plazo de 24 horas.7 Igualmente, y en teoría, la percepción
de los estudiantes acerca de la disponibilidad de drogas parece haberse visto disminuida,
pero no es menos cierto que el porcentaje de quienes dicen poder conseguir marihuana
en un plazo de 24 horas continúa siendo elevado (63.0%).3

Una amplia mayoría de los estudiantes (85.7%) se consideran suficientemente
informados sobre las drogas, sus efectos y los problemas asociados.3 Esta información
les llega desde internet, la familia, los colegios o las charlas.8 Llama poderosamente la
atención el peso que, tanto la población general como la de edad estudiantil, depositan
en las charlas estudiantes y la información recibida por parte de familiares. La población
general cree que es la vía más adecuada para lograr información7 y los estudiantes
consideran que están bien informados sobre el consumo y sus riesgos.3 No obstante, en
ninguna encuesta se detalla el contenido de esa información, ni quiénes la dan o la
reciben. Y lo que es más preocupante, el contacto diario y la realidad clínica demuestran
abiertamente que la información recibida es claramente insuficiente, que deja aspectos
esenciales sin abordar, y que no está siendo eficaz en la reducción real del consumo ni
sus consecuencias. Sería necesario, por tanto, un mayor esfuerzo de sistematización y
complementación de dicha información, si se aspira a que cumpla sus objetivos reales.

Falacias y controversias sobre el consumo de marihuana
La marihuana es una droga blanda de escasas consecuencias físicas y psicopatológicas
A pesar de las campañas de formación, existe la creencia falsa y extendida de que la
marihuana es una droga blanda, esto es, una sustancia con escasas y pasajeras
repercusiones clínicas. Dicha percepción es incluso mayor en los segmentos jóvenes de
la población, probablemente los más predispuestos a padecer las consecuencias
negativas.

Es evidente sin embargo que existen consecuencias no sólo físicas sino también
psicopatológicas, alguna de mucha gravedad, que conviene valorar.8,9

En general,10 los efectos agudos de la marihuana sobre el sistema nervioso central son
muy variables entre las personas y dependen de la dosis, del contenido de
tetrahidrocanabinol (THC), de la proporción tetrahidrocanabinol/canabidiol
(THC/CBD), de la forma de administración, así como de la personalidad, las

expectativas y experiencia previa del sujeto, y también del contexto en que se consume.
Generalmente produce un efecto bifásico, con una primera fase de estimulación
(euforia, bienestar, aumento de la percepción, ansiedad), seguida de un período de
sedación y somnolencia.8

Se produce una agudización de las percepciones visuales, auditivas y táctiles, así como
una ligera distorsión del espacio y del tiempo. También aparece risa fácil, locuacidad y
aumento del apetito. Paralelamente se altera la memoria reciente11 y existe dificultad en
la concentración, disminución de la atención e incoordinación motora.10

En algunos sujetos puede aparecer ansiedad, disforia, síntomas paranoides, pánico, los
que habitualmente desaparecen de forma espontánea en pocas horas.

La intoxicación aguda por marihuana puede cursar con un episodio psicótico agudo que
se caracteriza por ideas delirantes, alucinaciones, confusión, amnesia, ansiedad y
agitación. Otros efectos habituales agudos del consumo de marihuana son la analgesia,
la inducción del sueño y el aumento del apetito, si bien algunos de estos síntomas
disminuyen con el uso habitual.8

Más específicamente se advierten efectos cognitivos que afectan el rendimiento
psicomotor y la conducción de vehículos.12 Se señala, por ejemplo, que el consumo
agudo de marihuana provoca alteraciones de funciones cognitivas como atención,
memoria,11 percepción, resolución de problemas, así como enlentecimiento en la
velocidad de reacción, dificultades de concentración, dificultad para la coordinación
motora, similar a la que producen el consumo de alcohol y las benzodiazepinas.

El consumo de marihuana causa una alteración de la mayoría de sistemas del
organismo.8,10 Provoca, por ejemplo, aumento de la frecuencia cardíaca, de la tensión
arterial y del gasto cardiaco; enrojecimiento de las conjuntivas; sequedad de boca y
ojos, dificultad de acomodación y disminución del reflejo pupilar, disminución de la
presión intraocular; broncodilatación; alteraciones en la inmunidad celular; relajación
muscular; reducción del peristaltismo intestinal, enlentecimiento del vaciado gástrico,
efecto antiemético (aunque puede producir hiperemesis13), disminución de las
hormonas sexuales.4,8,10

Las consecuencias psicopatológicas son, probablemente, las menos valoradas por los
consumidores, pero las más claramente informadas por los clínicos que atienden a estos
pacientes. El consumo de marihuana puede provocar per se, o facilitar, la aparición de
toda una serie de cuadros psicopatológicos, algunos de mucha gravedad, que merecen
ser recordados.8,10,14 Además de la situación de abuso y dependencia, abordada
específicamente más adelante, se demostró que el consumo de marihuana puede
provocar trastornos de ansiedad (los más frecuentes, junto con los trastornos
afectivos).15-17 Es habitual percibirlos en el consumo agudo (se calcula que hasta el
22% de los consumidores pueden experimentar dichas manifestaciones clínicas). En
ocasiones se acompaña de ideación referencial. Son frecuentes las crisis de pánico.
También son frecuentes los trastornos afectivos16-18 (los últimos estudios señalan una
relación entre consumo de marihuana y depresión, en la línea de que la marihuana
podría facilitar los cuadros afectivos19), el incremento del riesgo para provocar fases
depresivas y sobre todo maníacas en el trastorno bipolar,20,21 así como facilitar la
recaída y favorecer la aparición de manifestaciones psicóticas en dicha enfermedad.

Está demostrada, además, la relación que la marihuana tiene con los trastornos
psicóticos.22-25 Es este un aspecto esencial que ha dado pie a numerosas
interpretaciones. Existen una serie de hallazgos innegables, como la presencia de
manifestaciones psicóticas (desrealización, ideación referencial…) entre consumidores
puntuales de marihuana; la aparición de cuadros de psicosis breve, y la alta relación
entre esquizofrenia y consumo de marihuana en sujetos vulnerables. Este dato es más
llamativo si se ha producido un inicio precoz en el consumo y la cantidad ha sido
elevada y continua en el tiempo. Esto tendría que ver con la alteración del desarrollo
cerebral, que es más sensible edades tempranas. Por otra parte, el consumo de
marihuana es frecuente en pacientes ya diagnosticados de esquizofrenia y provoca un
empeoramiento clínico y menor adhesión terapéutica. Sea cual fuere la relación,22,26 lo
que parece claro es que, por lo menos, el riesgo de psicosis se duplica con el consumo
de marihuana.14,27 Otros cuadros psicopatológicos relacionados con el consumo de
marihuana son el síndrome amotivacional (si bien quedan dudas sobre si es un cuadro
con entidad per se o un cuadro de intoxicación crónica por el consumo continuado,28 es
fácil describir una fenomenología consistente en un deterioro en la personalidad del
sujeto, pérdida de energía y abulia, con importante limitación de las actividades
habituales), intoxicación, delirio, flashback y cambios o trastornos de personalidad.10

Junto a estos cuadros físicos y psicopatológicos merecen especial mención las
consecuencias neuropsicológicas.8,10,29 El consumo puntual de marihuana puede
producir alteraciones cognitivas. En los últimos años se está prestando especial atención
al daño que provoca su consumo habitual. Se han descrito alteraciones de la memoria,11
atención, velocidad psicomotora,30 así como de funciones ejecutivas (toma de
decisiones, inhibición de impulsos y respuestas irrelevantes, flexibilidad mental31). Este
tipo de daño sería de mayor importancia en aquellos sujetos que se inician jóvenes en el
consumo de marihuana y lo mantienen elevado y frecuente. Si bien parece que al menos
en parte estos efectos serían reversibles, comienzan a aparecer voces discrepantes en
este sentido.10 Son este tipo de daños los que condicionan de manera importante en la
población estudiantil el fracaso escolar y el rendimiento bajo. Suele asociarse además a
un estado amotivacional y apático.

Sobre la capacidad adictógena: la marihuana no genera abuso ni dependencia como tal
Este es uno de los aspectos más conflictivos a la hora de abordar el consumo de
marihuana. Existe cierta percepción engañosa de droga segura y con escaso riesgo de
producir tanto dependencia como enfermedades de gravedad. Hoy es evidente que el
uso continuado de marihuana puede llevar al consumo perjudicial, al abuso y a la
dependencia de la sustancia.8,10,32,33 La vía final para explicar la dependencia es
común a la de otras drogas, a través del sistema de recompensa mediado por la
dopamina.34

Se calcula, según datos de la encuestas europeas, que de todas las personas de entre 15 y
64 años que han consumido marihuana alguna vez en la vida, el 30% lo ha hecho
durante el último año. Sin embargo, de entre todas las personas que han consumido la
droga durante el último año, una media del 56% lo ha hecho durante el último mes. No
obstante, no dejan de ser datos significativos en cuanto a su magnitud. La estimación de
las pautas de consumo intensivo y a largo plazo representa un tema importante para la
salud pública. El consumo diario o casi diario (20 días o más durante los últimos 30
días) puede ser un indicador de consumo intensivo. Se estima que más del 1% de los

adultos europeos, alrededor de 4 millones de personas, consume marihuana diariamente
o casi diariamente. La mayoría de estos consumidores, unos 3 millones, tiene entre 15 y
34 años, lo cual representa aproximadamente del 2% al 2.5% del total de europeos
clasificables dentro de este grupo de edad. El consumo reiterado de marihuana puede
permanecer relativamente estable durante largos períodos de tiempo, incluso entre los
consumidores jóvenes. Un estudio de publicación reciente y de seguimiento de diez
años de una cohorte de personas entre 14 y 24 años de edad, mostró que de los que
habían consumido marihuana repetidamente (cinco o más veces a lo largo de la vida) al
principio del período de estudio, un porcentaje elevado continuaba consumiendo la
droga (el 56% de ellos después de cuatro años, y el 46% diez años después).35 Así
pues, no se trata de una droga que remita en su consumo espontáneamente y en toda la
población, antes bien, quedan bolsones, principalmente entre adultos jóvenes, de sujetos
que utilizan de manera diaria e intensiva la marihuana.

Dependencia, abuso, tolerancia y abstinencia
Por dependencia entendemos la necesidad imperiosa de consumir, con pérdida de
control sobre el hábito y alteraciones conductuales encaminadas a obtener la droga.36
Es cierto que el riesgo de dependencia de la marihuana es el más bajo entre las drogas
conocidas. Pero no por ello desaparece, máxime en poblaciones jóvenes.32 Se calcula
que, en general, entre 7% y 10% de los consumidores de marihuana tendrán
dependencia de la droga.8 Se calcula que 2%-4% de los que se inician en el hábito
presentan dependencia en los primeros dos años de consumo. De manera general, se
estima en 1.5%-2.5%la dependencia de la marihuana a lo largo de la vida. Algunos
autores37 dan cifras del 2.5% en encuestas de más de 40 000 personas de la población
general. En 2006, se señalan tasas de abuso de hasta 7.2%, y 1.3% de dependencia a lo
largo de la vida.38

En este mismo sentido cabe concretar la implicación de la marihuana en otros dos
términos relacionados, como son la abstinencia y la tolerancia, que se suelen citar como
parte de la dependencia de sustancias.39,40

La tolerancia como tal es poco frecuente en la marihuana, al menos desde un punto de
vista subjetivo. Objetivamente sí se registra necesidad de incrementar la dosis para
alcanzar ciertos efectos físicos: taquicardia, descenso de la presión intraocular.33,41

Al igual que el concepto de dependencia (menos el de abuso), la abstinencia a la
marihuana ha sido un capítulo muy discutido en los sistemas de clasificación. Esto era
debido en parte a su escasa presentación, o más probablemente, a la levedad de sus
manifestaciones clínicas comparadas con las de otras sustancias. No obstante, se calcula
que en el 50% de los consumidores intensos y en el 15% de los usuarios habituales, es
frecuente la aparición de cuadros llamativos de irritabilidad, insomnio, pesadillas,
ansiedad, disminución del apetito, síntomas autonómicos como sudoración, temblor e
hipertermia, así como deseo intenso de consumir.42

La edad de inicio en el consumo no tiene relevancia clínica ni pronóstica
El consumo de marihuana a edad temprana es especialmente relevante sobre el
desarrollo neurológico (vulnerabilidad), ya que puede provocar una serie de cambios
neurobiológicos que pueden repercutir de manera grave e incluso irreparable.4,43 Así,
se confirma que el inicio temprano se relaciona con mayor psicopatología, con mayor

riesgo de dependencia de la marihuana44 o de otras drogas en el futuro,32 y con mayor
riesgo de recaídas. Asimismo y de manera especialmente notable, el inicio temprano en
el consumo de marihuana se relaciona con mayores déficit neuropsicológicos y de
rendimiento,32 así como, en consecuencia, mayores alteraciones conductuales12,45
(que en los adolescentes se pueden plasmar en mayor fracaso escolar, depresión, etc.) y
con la aparición de psicosis.

El consumo de marihuana no guarda relación con el posterior consumo de otras
sustancias: la “puerta de entrada”
Es un tema de franca controversia, que tiene argumentos tanto a favor como en
contra.4,10,41 Es verdad que la marihuana es una droga de uso muy extendido y que la
gran mayoría de los consumidores no presentará adicción posterior a otras drogas. Pero
no es menos cierto que el policonsumo es la norma más que la excepción en el uso de
marihuana, frecuentemente junto con alcohol y tabaco, pero también con otras drogas
ilegales. Es más, casi todos los consumidores de cocaína y heroína han tomado en algún
momento previo marihuana; los consumidores regulares e intensivos de marihuana más
frecuentemente consumen heroína, cocaína o ambas, y cuanto más temprano es el inicio
en la marihuana, tanto mayor el riesgo de otras dependencias.32

En cualquier caso, probablemente estemos hablando de factores de vulnerabilidad
personal que faciliten no sólo la dependencia de la marihuana, sino la transición a otro
tipo de dependencias.9 Dichos factores de vulnerabilidad, que cuentan con un
importante componente genético, se verían modificados por factores de riesgo y de
protección biológicos, sociales,46 que determinarán la evolución del cuadro. Junto a
esto, es esencial tener en cuenta que el inicio a edad temprana en el consumo de
marihuana es especialmente influyente en todo el desarrollo neurobiológico, lo que
puede condicionar de manera clara no sólo la adicción a las drogas, sino incluso el daño
neurológico consecuente.

El riesgo es similar en todas las personas: la vulnerabilidad personal
No todo el mundo tiene igual riesgo de adquirir el hábito, ni mucho menos de presentar
dependencia. Durante un tiempo se planteó que en gran medida se trataba de una serie
de factores de riesgo ambientales comunes como motivo más claro para la aparición de
esta enfermedad. Los informes indicaban que existe una correlación entre el consumo
de marihuana problemático y la pertenencia a un grupo de vulnerabilidad, entendido
como delincuencia, ausentismo y fracaso escolar.

Parece clara hoy la existencia de una vulnerabilidad personal,47 sobre la que posteriores
factores de riesgo y de protección, genéticos, biológicos, psicosociales, actuarían como
modificadores. Esta estado de vulnerabilidad sería máximo en etapas tempranas del
desarrollo neurológico, y condicionaría no sólo la dependencia en sí, sino el paso a otro
tipo de adicciones, su reversibilidad y el riesgo de recaídas, además de las
consecuencias clínicas y psicopatológicas del consumo. En cualquier caso, hay que
tener presente que es precisamente un factor voluntario, el consumo, uno de los
principales modificadores de esa vulnerabilidad previa.

El consumo de marihuana no tiene consecuencias importantes a nivel cognitivo ni
conductual
Aun cuando ya se han comentado entre las alteraciones propias debidas al consumo, es
conveniente repasar las consecuencias que en el día a día tiene el consumo de
marihuana.

En la Encuesta Escolar de 2004 se atribuía al consumo pérdida de la memoria, un 15.8%
dificultades para trabajar o estudiar, un 14.3% tristeza, ganas de no hacer nada o
depresión, un 10% faltar a clase.4

Hoy no cabe duda alguna de que el consumo puntual de marihuana genera, como queda
reflejado en sus consecuencias, alteraciones cognitivas, en principio reversibles tras el
abandono del hábito. Esta situación, cuando supera el mero consumo recreativo y se
convierte en un uso frecuente, genera en la población escolar graves problemas de
rendimiento, facilitando el fracaso escolar y el ausentismo.32

El uso continuado de la marihuana igualmente se traduce en daños cognitivos cada vez
de mayor importancia y consecuencias, en tanto que inciden de manera directa en el
funcionamiento del sujeto (ambiente escolar, pero también a nivel familiar, laboral, de
rendimiento general). Los daños no se limitan ya sólo a funciones cognitivas básicas
sino que llegan a afectar las funciones ejecutivas, con las graves consecuencias que esto
acarrea. En cualquier caso siempre hay que tener en cuenta qué daños neuropsicológicos
se manifiestan en alteraciones conductuales, siendo éstas últimas las que más demanda
de atención generan tanto en familiares y amigos como en los propios pacientes (es raro
que éstos sean conscientes de sus propios daños cognitivos y ejecutivos).

No existe tratamiento para el consumo de marihuana
Según los informes europeos quedan dudas de cuál es el tratamiento más eficaz.
Algunos países han desarrollado programas específicos para este tipo de sustancias.2 En
general, se mantiene la pauta desintoxicación-deshabituación empleada para otras
sustancias.8 Habida cuenta de que no existe ningún fármaco específico para el manejo
sintomático de la desintoxicación, suelen emplearse diferentes compuestos. Las
mayores divergencias se presentan en relación con los programas de deshabituación,
que generalmente son de tipo psicoterapéutico. Sobre una base cognitivo-conductual,
tienen cabida programas de asesoramiento personal y familiar, terapia emotiva, de
comunidad terapéutica, prevención de recaídas, grupos de autoayuda.48-50 En cualquier
caso, no hay que perder de vista la rehabilitación neuropsicológica de los graves cuadros
psicopatológicos que la marihuana puede desencadenar.9,26,51 Algunos países
europeos propugnan la necesidad de desarrollar programas específicos para el
tratamiento de la adicción a la marihuana, incluso en espacios separados del resto de
consumos. En gran medida esto tiene que ver con la edad de los sujetos adictos a la
marihuana.

Sobre las medidas de prevención y su utilidad
Junto a estas medidas de tratamiento, otra de las cuestiones que se deben aclarar con
urgencia es cuál debe ser el papel de la prevención y cómo y desde dónde llevarlo a
cabo. Parece claro que como para cualquier sustancia, pero más para aquellas de inicio
tan temprano, la prevención debe ser continuada, inespecífica, iniciada desde la infancia

y desarrollada desde la familia y el ámbito educativo, que proponga alternativas de
estilos de vida y espacios de ocio sanos. Ha de basarse en la información y en la
transmisión de percepción del riesgo real. Junto con ello se debe trabajar a nivel político
y policial en el control de la oferta, así como en la reducción de daño y su reparación, si
éste llegara a producirse.

Sobre el uso terapéutico de la marihuana: mitos y realidades
Uno de los motivos argumentados por jóvenes y defensores de la marihuana para su
legalización es empleo terapéutico su mal entendido. Como muchas otras sustancias de
origen natural, y bajo estrictos controles médicos, los canabinoides pueden ser
empleados de manera pautada en diferentes tratamientos.8,10 Hay que tener siempre
presente que este uso terapéutico está totalmente diferenciado del uso recreativo.

Así, en algunos países, la marihuana se emplea como antiemético en ciertos
tratamientos oncológicos52 y como agente anabólico y orexígeno53 en cuadros de
desnutrición grave (sida, cáncer). Hay también estudios en marcha sobre su posible uso
como analgésico en el dolor neuropático y en la esclerosis múltiple.54,55 Se investiga
su papel en otras enfermedades como glaucoma, dolor agudo y crónico, y patologías
caracterizadas por movimientos involuntarios como la enfermedad de Parkinson y la
corea de Huntington.10

A modo de conclusión
Muchos son los mitos, las informaciones erróneas y los malentendidos que han
contribuido a promover y mantener la imagen de la marihuana como una droga blanda,
segura y de escasa repercusión clínica. Determinados sectores de la población, entre los
que lamentablemente se incluyen algunos educadores y terapeutas, han transmitido la
idea de que su consumo es inocuo y forma parte de una opción recreativa o de rebeldía,
propia de la juventud. No obstante, los datos científicos actuales no dejan lugar a dudas
de las importantes repercusiones que la marihuana puede provocar en un segmento
amplio de la población. Estos datos son aun más graves si tenemos en cuenta que es una
franja especialmente vulnerable de la población –la escolar y la juvenil– la que más uso
y abuso hace de ella. El objetivo de este trabajo no es sino aclarar la gravedad asociada
al consumo de marihuana y reivindicar políticas preventivas sociosanitarias adecuadas y
de tratamiento. En realidad, la historia de la marihuana recuerda demasiado a la ya
vivida en los primeros años del consumo de cocaína, en que ésta se tenía por droga
segura y limpia, sin capacidad adictógena, y que ha terminado por convertirse en una
epidemia de consecuencias dramáticas.

Los autores no manifiestan conflictos de intereses.

1. Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito. Informe Mundial sobre
las Drogas 2009. Eslovaquia, Naciones Unidas, 2009.
2. Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías. Informe Anual 2008: El
problema de la drogodependencia en Europa. Luxemburgo, Oficina de Publicaciones
Oficiales de las Comunidades Europeas, 2008.

3. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe de la Encuesta
Estatal Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES)
2008. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de
Sanidad y Política Sociales, Madrid, 2009.
4. Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
Informe sobre cannabis. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2006.
5. Observatorio Español sobre Drogas. Informe 2007. Delegación del Gobierno para el
Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2008.
6. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. A cannabis reader:
global issues and local experiences. Luxembourg, Office for Official Publications of the
European Communities, 2008.
7. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe de la Encuesta
Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España 2007/2008. Delegación del Gobierno
para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2008.
8. Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.
Informe sobre el cannabis II. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre
Drogas. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2009.
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REVISION ACERCA DEL EFECTO DE LOS ACIDOS GRASOS OMEGA 3 SOBRE
LOS MARCADORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Boston, EE.UU.

El consumo de aceite de pescado tiene efecto beneficioso sobre el nivel de triglicéridos
en relación con la dosis, en particular en personas con niveles basales más altos, y
aumenta levemente el colesterol asociado a lipoproteínas de alta y baja densidad.

Atherosclerosis 189(1):19-30 Nov, 2006

Autores:
Balk EM, Lichtenstein AH, Lau J

Tufts-New England Medical Center, Boston, EE.UU.

Título original:
Effects of Omega-3 Fatty Acids on Serum Markers of Cardiovascular Disease Risk: A
Systematic Review

Efectos de los Acidos Grasos Omega 3 sobre los Marcadores Séricos de Riesgo de
Enfermedad Cardiovascular: Una Revisión Sistemática

ReSIIC editado en:


Farmacología
Medicina Familiar
Medicina Interna
Introducción
A partir de finales de la década del 70, algunos estudios de intervención informaron
menor tasa de mortalidad cardiovascular (CV) luego de la suplementación con ácidos
grasos omega 3 (AG n-3) de cadena larga como el ácido eicosapentanoico (EPA; 20:5
n-3) y el ácido docosahexanoico (DHA; 22:6 n-3). No obstante, los datos respecto del
ácido alfa linolénico (ALA; 18:3 n-3) de cadena más corta son menos certeros.
Los potenciales mecanismos de la función cardioprotectora de los AG n-3 comprenden
efectos antiarrítmicos, antitrombóticos, antiinflamatorios, reducción de la presión
arterial, mejoría de la función endotelial, disminución del nivel de triglicéridos en
pacientes con hipertrigliceridemia y retardo del crecimiento de la placa aterosclerótica.
Las principales fuentes alimentarias de EPA y DHA en seres humanos son los pescados,
en especial de carne oscura, y los suplementos de aceite de pescado. El ALA es un AG
n-3 de origen vegetal, cuyas principales fuentes alimentarias en la dieta humana son el
aceite de soja y de canola. Además, sus niveles son elevados en semillas de lino y en
nueces y en sus aceites respectivos y, cuando se consumen, pueden aportar niveles
relativamente altos.
En seres humanos, la tasa de conversión de ALA a EPA es baja –entre 0.2% y 15%–,
como lo es la conversión de EPA a DHA. No obstante, el consumo elevado de ALA
perece incrementar en forma significativa los AG n-3 de cadena muy larga en diversos
compartimentos corporales.

Los autores realizaron una revisión sistemática de la literatura en 2003 sobre los efectos
del consumo de pescado y su aceite y de ALA sobre el riesgo CV clínico. Los
marcadores séricos de riesgo CV evaluados incluyeron niveles séricos de colesterol total
(CT), colesterol asociado a lipoproteínas de baja (LDLc [low-density lipoprotein
cholesterol]) y alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]), triglicéridos
(TG), proteína C reactiva (marcador de inflamación), glucemia en ayunas (GA) y
hemoglobina A1c (HbA1c; marcadores de la homeostasis de la glucosa).

Métodos
Fueron evaluados estudios aleatorizados y controlados con intervención con AG n-3
desde suplementos o la dieta. Los estudios incluyeron individuos sanos, con diabetes,
hipertensión arterial, dislipidemia o con enfermedad CV (ECV). Fueron excluidos los
estudios con suplementación con > 6 g/d de AG n-3 o < 4 semanas de duración y
aquellos que no incluían la cuantificación de la dosis consumida.
Para el análisis, los autores evaluaron la modificación relativa de los resultados en
comparación con placebo; la diferencia neta entre el efecto del tratamiento y el efecto
del placebo. Para los estudios con pescado y su aceite y homeostasis de los lípidos y la
glucosa, los expertos realizaron metaanálisis. También efectuaron análisis de regresión
linear multivariado (metarregresión) para evaluar el efecto del aceite de pescado. En la
metarregresión cada dato representa el efecto medio de cada estudio.

Resultados
La búsqueda en la literatura de estudios sobre AG n-3 y ECV dio como resultado 7 464
citas. De 807 artículos revisados para analizar eventos, factores de riesgo o marcadores
intermedios CV, fueron analizados 123 artículos que informaron 23 factores de riesgo y
marcadores intermedios de ECV diferentes. En la presente revisión, los autores
analizaron 52 estudios aleatorizados y controlados con datos sobre los efectos del
consumo de AG n-3 sobre marcadores séricos de riesgo de ECV predeterminados.
De los 52 estudios, 47 evaluaron aceites de pescado y 6, aceites vegetales (suplementos
de ALA, vegetales, nueces). Las dosis de EPA + DHA variaron entre 0.045 y 5.9 g/d;
las dietas con pescado, entre 0.9 y 3.8 porciones por semana, y las dosis de ALA, entre
1.8 y 5 g/d.
Veintiún estudios incluyeron 37 ramas de estudio individuales de pescado o su aceite,
donde se evaluaron los componentes del perfil lipídico. En la mayoría de los casos, el
efecto neto sobre los niveles de CT, LDLc y HDLc fue reducido (< 5%). Por el
contrario, la mayoría de los estudios de TG mostraron al menos un 15% de reducción
neta con el consumo de aceite de pescado.
El metaanálisis de los trabajos mostró una mejoría neta significativa de los TG de -27
mg/dl (intervalo de confianza del 95% [IC]: -33 a -20) con consumo de aceite de
pescado y del HDLc de +1.6 mg/dl (IC: 0.8-2.3) y un empeoramiento significativo del
LDLc de +6 (IC: 3-8). No se observó efecto sobre el CT. Los efectos del aceite de
pescado sobre los TG, el HDLc y el LDLc fueron significativos.
La metarregresión mostró asociaciones independientes y significativas entre el efecto
del consumo de aceite de pescado sobre los niveles de TG y la dosis de este aceite y el
nivel inicial de TG. Cada incremento de 1 g/d en la dosis de aceite de pescado se asoció
con una reducción de 8 mg/dl de TG. Cada aumento de 10 mg/dl del nivel medio basal
de TG se relacionó con una disminución adicional de 1.6 mg/dl de los TG luego del
consumo de aceite de pescado.
En los estudios con bajos niveles iniciales de TG (60 mg/dl), la dosis más elevada de
aceite de pescado se asoció con escaso efecto (-2 mg/dl por cada g adicional de aceite de

pescado). Por el contrario, en los estudios con niveles iniciales de TG elevados (294
mg/dl) la dosis de aceite de pescado más elevada se relacionó con un efecto mayor (-19
mg/dl por cada g adicional de aceite de pescado).
Los 4 estudios que compararon diferentes dosis de aceite de pescado hallaron que la
mayor reducción neta de TG apareció en pacientes que consumían las dosis más altas de
aceite de pescado. Sin embargo, ningún trabajo informó la significación estadística de
este efecto.
Respecto del CT, cada 10 mg/dl de aumento en el CT promedio de inicio se observó una
reducción de 0.8 mg/dl luego del consumo de aceite de pescado. Ninguno de los
resultados evaluados se asoció con el efecto del consumo de este aceite sobre los niveles
de LDLc. En general, los trabajos individuales confirmaron la falta de asociación entre
la dosis o duración del consumo de aceite de pescado y el efecto sobre el HDLc o el CT.
Los metaanálisis de los estudios aleatorizados agregan trabajos en forma secuencial que
tienen en cuenta el año de publicación. Los 3 estudios publicados hasta 1992 mostraron,
respecto del efecto del aceite de pescado sobre los TG, una mejoría estadísticamente
significativa. La estimación del tamaño del efecto se estabilizó en -28 mg/dl en 1994
con 6 estudios y el efecto del aceite de pescado sobre el HDLc fue estadísticamente
sustancial y estable. El efecto sobre el LDLc fue estadísticamente significativo en los 2
estudios publicados hacia 1992. No obstante, la estimación del tamaño del efecto fue
mayor en ese momento (aumento neto de 10 mg/dl) y no se estabilizó hasta la
publicación de 8 estudios hacia 1997.
Cinco estudios informaron el efecto del consumo de ALA sobre los lípidos. La mayoría
de estos trabajos eran de mala calidad pero de amplia aplicabilidad. El único trabajo que
mostró mejoría significativa fue un estudio publicado por Singh y colaboradores. Los
ensayos restantes mostraron, en general, efectos leves (modificación neta de = 2 mg/dl)
sobre el CT, LDLc y HDLc.
Respecto de la homeostasis de la glucosa, los autores revisaron 28 estudios
aleatorizados importantes sobre consumo de AG n-3 y GA o HbA1c. De éstos, 24
evaluaron el aceite de pescado; 3, dietas con pescado y 2, aceites vegetales en 1 700
individuos. En general, los trabajos eran de buena calidad, con aplicabilidad moderada.
Entre los estudios sobre GA se observó un amplio intervalo de efectos netos con
consumo de aceite de pescado: desde reducción neta de 29 mg/dl hasta incremento neto
de 25 mg/dl. En la mayoría de los trabajos, los efectos netos fueron leves (< 5%). El
efecto neto del aceite de pescado sobre la HbA1c también fue reducido (< 5%).
El metaanálisis de los estudios mostró un incremento neto no significativo de la GA de
+3 mg/dl y de HbA1c de +0.1% con aceite de pescado. La metarregresión demostró
asociaciones significativas entre la GA de base y la dosis de aceite de pescado y el
efecto neto del aceite de pescado sobre la GA. El incremento de 1 g/d de aceite de
pescado se asoció con aumento de 3 mg/dl de la GA. Diez mg/dl de aumento del nivel
basal promedio de GA se asoció con un incremento adicional de 3 mg/dl de la GA luego
del consumo de aceite de pescado.
Sólo un estudio sobre GA y 2 trabajos acerca de HbA1c compararon diferentes dosis de
aceite de pescado y no mostraron discrepancias en el efecto. Los estudios que midieron
resultados en diferentes momentos no manifestaron diferencia significativa en los
efectos netos.
Singh y colaboradores informaron una mejoría altamente significativa sobre la GA con
ALA, aunque se cuestiona la validez de estos datos. Finnegan halló un efecto similar
aunque no sustancial.
Los estudios sobre proteína C reactiva mostraron ausencia de modificación significativa
con AG n-3.

Discusión
Los resultados de esta revisión mostraron que el principal efecto de dosis relativamente
elevadas de AG n-3 sobre los marcadores plasmáticos de ECV es la disminución del
nivel de TG. Este resultado dependió de la dosis y se relacionó con el nivel basal de TG.
Se ha sugerido que este efecto obedece, en parte, a la reducción de la producción
hepática de partículas ricas en TG como las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL
[very-low-density lipoprotein]) y a un incremento de las tasas de depuración
fraccionales. Además, los AG n-3 parecen aumentar la tasa de conversión de VLDL a
LDL, similar a los fibratos.
La disminución leve de los niveles de TG suele acompañarse de incremento de la
concentración de LDLc. La modificación estimada de TG con incremento del consumo
de aceite de pescado fue de 27 mg/dl. El aumento del consumo de este aceite resultó en
la elevación reducida del LDLc (6 mg/dl) y el HDLc (1.6 mg/dl). Este efecto concuerda
con otras intervenciones para disminuir el nivel de TG, aunque su significado clínico
aún no resulta claro. No obstante, dada su escasa magnitud, es poco probable que tenga
un importante efecto sobre el riesgo coronario.
Por otro lado, se observó escaso efecto sobre la GA y HbA1c con las dosis recibidas de
aceite de pescado. Los AG n-3 tienen efectos antiinflamatorios, aunque en esta revisión
no se observaron efectos significativos de ALA, EPA y DHA sobre los niveles de
proteína C reactiva.
En conclusión, el consumo de aceite de pescado tiene efecto beneficioso sobre el nivel
de TG en relación con la dosis, en particular en pacientes con niveles basales más altos,
aumenta levemente el HDLc y LDLc y no afecta adversamente la homeostasis de la
glucosa.

IMPORTANCIA DE LA INGESTA DE NIVELES ADECUADOS DE ACIDOS
GRASOS ESENCIALES

Tucson, EE.UU.

Los ácidos grasos omega-3 influyen sobre la neurotransmisión serotoninérgica y
dopaminérgica; además, regularían el factor liberador de corticotrofina e influirían sobre
la expresión de diversos trastornos psiquiátricos.

Journal of Clinical Psychiatry 67(12):1954-1967 Dic, 2006

Autores:
Freeman MP, Hibbeln JR, Stoll AL

University of Arizona College of Medicine

Título original:
Omega-3 Fatty Acids: Evidence Basis for Treatment and Future Research in Psychiatry

Acidos Grasos Omega-3: Fundamentos para su Empleo Terapéutico y para la
Realización de Investigaciones Psiquiátricas en el Futuro

ReSIIC editado en:


Nutrición
Medicina Interna
Medicina Familiar
Atención Primaria
Pediatría
Es sabido que la nutrición inadecuada puede afectar el funcionamiento cerebral e influir
sobre las características de síntomas psiquiátricos en caso de enfermedad. El aporte de
ácidos grasos (AG) omega-3 proviene únicamente de la dieta. Estos AG se concentran
selectivamente en las membranas involucradas en las sinapsis y funcionan como
moduladores de las funciones vasculares e inmunológicas del sistema nervioso. Es
posible que la ingesta insuficiente de AG omega-3 tenga consecuencias a nivel
psiquiátrico.
Estos AG esenciales (AGE) son compuestos poliinsaturados que el ser humano no es
capaz de sintetizar, entre los cuales se incluye el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el
ácido docosahexaenoico (DHA). El aporte de estos AG depende de la ingesta de
alimentos como el pescado y los mariscos y de su síntesis a partir de ácido linoleico
que, a su vez, proviene de la ingesta de productos de origen vegetal. El DHA se
concentra en las membranas sinápticas y se relaciona con la actividad de los receptores
y la transducción de señales.
El ácido araquidónico (AA) es un AG poliinsaturado omega-6 precursor de los
eicosanoides que compite con el DHA y el EPA por un lugar en la membrana celular.
La síntesis excesiva de eicosanoides derivados del AA se asociaría con disfunción
inmunológica, cardiovascular, renal y del sistema nervioso central, entre otras; en
cambio, los derivados del EPA son compuestos antiinflamatorios.
En general, la ingesta de AG omega-3 es insuficiente. Es sabido que estos compuestos
son útiles para prevenir y tratar enfermedades gastrointestinales, reumatológicas, óseas,
respiratorias y oncológicas. También se informó que la exposición prenatal y durante
los primeros años de vida a niveles elevados de AG omega-3 mejora el desempeño
cognitivo y visual. Según lo informado por la American Heart Association, los AG
omega-3 disminuyen el riesgo de arritmias y trombosis, mejoran el perfil lipídico y la
hipertensión y reducen la respuesta inflamatoria, entre otros efectos positivos. En
consecuencia, se recomienda la ingesta de pescado al menos 2 veces por semana.
Respecto de los trastornos psiquiátricos, los mecanismos biológicos involucrados en el
efecto de los AG omega-3 son variados. Se plantea que influyen sobre la
neurotransmisión serotoninérgica y dopaminérgica. Además, regularían el factor
liberador de corticotrofina e influirían sobre la expresión genética. También se plantea
que aumentan la arborización dendrítica y previenen la apoptosis neuronal.
El presente trabajo se realizó con el objetivo de evaluar los datos disponibles acerca del
empleo terapéutico de AG omega-3 en el campo de la psiquiatría.

Trastornos del estado de ánimo y esquizofrenia
Estudios epidemiológicos y de composición tisular

El consumo de mariscos disminuiría el riesgo de presentar determinados trastornos
psiquiátricos. Por ejemplo, en un estudio transversal, Hibbeln y colaboradores
informaron que la prevalencia de depresión mayor, depresión posparto y trastorno
bipolar aumenta 30 a 60 veces en los países en los que se consume poco pescado. De
igual modo, en la mayoría de los estudios se informó una relación entre el consumo
frecuente de pescado y la disminución de la prevalencia de depresión. Los autores
señalaron que el consumo de pescado 2 o 3 veces por semana disminuye el riesgo de
presentar trastornos afectivos. No obstante, no es posible obtener conclusiones
definitivas al respecto.
En diferentes ensayos se demostró que los pacientes con trastorno depresivo mayor
presentan niveles bajos de AG omega-3 en comparación con los sujetos sanos. También
se informó que el aumento del cociente AA/EPA se correlaciona positivamente con la
gravedad de la sintomatología depresiva. El aumento del nivel de AG omega-6 en
comparación con el nivel de AG omega-3 también sería característico de los pacientes
depresivos. Es interesante destacar que no se observó modificación alguna de los
niveles de AGE al administrar antidepresivos y su nivel tampoco predijo la respuesta al
tratamiento antidepresivo. En cuanto a los pacientes esquizofrénicos, los datos respecto
de los niveles de AG omega-3 no son concluyentes.
Los datos disponibles no permiten evaluar si las asociaciones mencionadas se deben a
factores genéticos que afectan el metabolismo de los AGE en pacientes psicóticos o con
trastornos del estado de ánimo. Además, la composición tisular también estaría afectada
por otros factores como el tabaquismo, hábito frecuente entre los pacientes con
trastornos psiquiátricos. En resumen, la concentración tisular insuficiente de EPA y
DHA en comparación con la concentración de AA se correlacionaría con la presencia de
síntomas psicóticos y afectivos graves. De todos modos, los estudios citados son más
útiles para generar hipótesis que para demostrar una relación causal entre el nivel de
AGE y la presencia de trastornos psiquiátricos.

Tratamiento del trastorno depresivo mayor
De acuerdo con los resultados de 3 estudios a doble ciego y controlados con placebo, la
administración de EPA, DHA o ambos resulta útil como complemento terapéutico en
pacientes con trastorno depresivo mayor refractario al tratamiento. Por ejemplo, la
administración de 1 g diario de EPA se asoció con aumento de la probabilidad de
respuesta al tratamiento, evaluada mediante la Hamilton Depression Rating Scale
(HAMD). También se obtuvieron resultados favorables en comparación con el placebo
al emplear una combinación de DHA y EPA. No obstante, en un estudio a doble ciego y
aleatorizado, Silvers y colaboradores no hallaron diferencias entre la administración de
3 g diarios de AGE y placebo como complemento del tratamiento antidepresivo. Se
sugirió que si se emplean dosis mayores de 2 g diarios es más útil combinar EPA y
DHA. Debe destacarse que en los estudios en los cuales se obtuvieron resultados
positivos, la respuesta fue rápida y las diferencias en comparación con el placebo se
observaron a partir de las 2 semanas de tratamiento. No se detectaron efectos adversos
significativos.

Tratamiento del trastorno bipolar
Stoll y colaboradores efectuaron un estudio en pacientes bipolares que comparó la
utilidad del tratamiento complementario con EPA y DHA frente al placebo. Como
resultado se observó un período más prolongado en remisión entre los sujetos tratados
con AGE. Este efecto fue especialmente positivo para prevenir la aparición de episodios
depresivos. En otro ensayo, los pacientes con depresión bipolar fueron distribuidos en

forma aleatoria para recibir EPA o placebo. Según Frangou y colaboradores, la
administración de EPA se asoció con mejoría estadísticamente significativa del puntaje
de las escalas HAMD, Young Mania Rating Scale y Clinical Global Impressions. En
cambio, en un estudio efectuado en pacientes cicladores rápidos o con depresión
bipolar, Keck y colaboradores no hallaron una diferencia significativa respecto de la
aparición de síntomas maníacos entre la administración de AGE y placebo. Puede
concluirse que si bien los resultados de los estudios fueron heterogéneos, la
administración de AGE puede resultar útil.

Tratamiento de la depresión perinatal
La ingesta de un nivel adecuado de AG omega-3 durante el embarazo es esencial para
lograr una maduración neurológica fetal adecuada. Durante la gestación, el DHA es
transferido con selectividad al feto y los depósitos de AGE disminuyen
progresivamente. La ingesta inadecuada de AGE se asocia con retraso del crecimiento
intrauterino y alteraciones visuales; en consecuencia, la administración de un
suplemento de estos AG en este período puede ser beneficiosa. Se halló que la
administración de AGE en caso de depresión durante el embarazo o posparto puede
resultar útil, aunque en otros trabajos los resultados no fueron positivos.

Metanálisis de estudios sobre el tratamiento de la depresión bipolar y unipolar
Se llevó a cabo un metanálisis en el cual se incluyeron estudios sobre el empleo de AGE
para el tratamiento de la depresión bipolar y unipolar. Los AG empleados fueron EPA,
DHA o ambos. En la mayoría de los estudios la respuesta al tratamiento se evaluó según
la disminución del puntaje de la Montgomery Asberg Depression Rating Scale, el Beck
Depression Inventory o la escala HAMD. Peet y Horrobin informaron que la respuesta
al EPA fue óptima al administrar 1 g, pero empeoró con dosis más elevadas. Es posible
que los AGE tengan una dosis máxima eficaz. En general, la administración de AG
omega-3 provocó mejoría significativa, aunque los resultados de los trabajos fueron
heterogéneos.

Tratamiento de la esquizofrenia
Peet y colaboradores llevaron a cabo un estudio en el que participaron pacientes
esquizofrénicos para evaluar la utilidad de la terapia complementaria con AGE. La
administración de EPA resultó en una mejoría significativa en comparación con el DHA
y el placebo. En otro estudio controlado con placebo se evaluó la utilidad del EPA como
monoterapia. Sólo 8 de los 14 participantes requirieron antipsicóticos durante el estudio.
El tratamiento con EPA se asoció con disminución significativa del puntaje de la
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). También se informó la utilidad de la
terapia complementaria con EPA en caso de esquizofrenia resistente al tratamiento con
clozapina. No se hallaron diferencias entre el EPA y el placebo en los pacientes tratados
con otros antipsicóticos. Por último, en un estudio no se observaron discrepancias entre
la administración de EPA combinada con el tratamiento antipsicótico y la
administración de placebo.

Metanálisis de estudios sobre el empleo de AGE para el tratamiento de pacientes
esquizofrénicos
Se efectuó un metanálisis en el que se incluyeron estudios sobre el empleo de AGE para
el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos. Según los resultados de la escala
PANSS, el tratamiento con AGE omega-3 no fue de utilidad en comparación con el
placebo, es decir, que no mejoró la sintomatología de los pacientes esquizofrénicos.

Otros trastornos psiquiátricos
Según lo observado en estudios de anatomía patológica, el contenido de AG omega-3 se
encuentra disminuido en la corteza parahipocampal de los pacientes que presentaron
enfermedad de Alzheimer. Los resultados de los estudios epidemiológicos sobre el
consumo de AG omega-3 y el riesgo de demencia son heterogéneos, aunque se informó
una relación entre la ingesta total de AG omega-3 y la disminución del riesgo de
enfermedad de Alzheimer. Por el contrario, en el estudio Rotterdam se informó que los
AG omega-3 no tienen efecto protector ante la aparición de demencia. Respecto de los
estudios de casos y controles, los resultados sobre la asociación entre el riesgo de
enfermedad de Alzheimer y el consumo de AG omega-3 tampoco fueron concluyentes.
En un estudio efectuado en pacientes con trastorno límite de la personalidad se informó
que el consumo de 1 g diario de EPA se asocia con disminución significativa de la
hostilidad y la agresión. Esto coincide con la asociación entre el nivel bajo de consumo
de mariscos y la frecuencia elevada de homicidios observada en determinados países.
Son necesarios estudios adicionales aleatorizados al respecto.
En diversos estudios se informó la asociación entre la presencia del trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) y la disminución del nivel de AG omega-3 en la
membrana eritrocitaria y el plasma. Además, se observó una correlación entre la
disminución de este nivel y la gravedad de la sintomatología. En la actualidad existen 2
estudios controlados con placebo que indican la falta de beneficios al agregar DHA al
esquema terapéutico de los pacientes con TDAH. No obstante, en otros estudios se
verificó un beneficio al administrar suplementos de AG omega-3 y omega-6 en niños
con dificultades de aprendizaje y conducta. Resulta importante destacar que la
administración de AGE no se asoció con efectos adversos.

Seguridad del tratamiento con AGE
En general, el EPA y el DHA se comercializan en cápsulas de aceite de pescado y son
productos de venta libre. Según la Food and Drug Administration (FDA), los
suplementos de AG omega-3 pueden considerarse nutrientes seguros para el consumo.
En los EE.UU. se informó un nivel insuficiente de ingesta de AG omega-3 durante el
embarazo y la lactancia. Por consiguiente, un panel de expertos de la FDA prohibió el
consumo de diversos tipos de pescado debido a la contaminación con mercurio, con lo
cual la ingesta de AG omega-3 disminuyó. Esta reducción generó preocupación debido
a la asociación entre los niveles insuficientes de AG omega-3 durante el embarazo y la
aparición de trastornos cognitivos durante la infancia. Además, el consumo de AG
omega-3 disminuye el riesgo de nacimiento pretérmino, preeclampsia y parálisis
cerebral y aumenta los períodos gestacionales sin consecuencias negativas para el
crecimiento fetal. Es decir, el consumo de niveles adecuados de AGE es fundamental
durante el embarazo. Resulta necesario crear alternativas de consumo que no aumenten
el riesgo de contaminación con mercurio. Una opción son las cápsulas de aceite de
pescado, que en general no contienen cantidades detectables de mercurio y otros
contaminantes.
En pacientes diabéticos, el consumo de AG omega-3 puede afectar el metabolismo
glucídico. También se informó un caso de hipervitaminosis A relacionado con el
empleo de dosis excesivamente elevadas de suplementos de aceite de pescado. Otros
efectos adversos informados fueron los gastrointestinales. No se observó aumento del
riesgo de hemorragias relacionado con el consumo de suplementos de aceite de pescado.
Por último, se comunicó un caso de hipomanía en un paciente depresivo tratado con AG
omega-3.

Recomendaciones terapéuticas
No se aconseja el reemplazo del tratamiento psiquiátrico por el consumo de AG omega-
3, aunque el EPA y el DHA pueden disminuir los efectos adversos provocados por
algunos psicofármacos. Además, los trastornos psiquiátricos se asocian frecuentemente
con aumento ponderal, diabetes y factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo.
En consecuencia, es necesario aplicar estrategias integrales a la hora de tratar a los
pacientes con trastornos psiquiátricos. A propósito, el consumo de AGE puede
disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular. Si bien los resultados sobre el empleo
de AGE en pacientes con depresión fueron promisorios, los estudios sobre esquizofrenia
arrojaron resultados negativos. Es necesario tener en cuenta que los estudios
mencionados presentaron limitaciones metodológicas. Es decir, los datos respecto del
efecto de la monoterapia con AG omega-3 en pacientes con trastornos psiquiátricos son
escasos. La información disponible permite sugerir que la opción más útil para los
pacientes psiquiátricos es el EPA o la combinación de EPA y DHA. Estos compuestos
pueden emplearse como terapia complementaria en caso de trastornos del estado de
ánimo, esquizofrenia y TDAH. También debe tomarse en cuenta que no se recomienda
el consumo de AG extraídos de plantas y que el consumo excesivo de EPA y DHA
puede desequilibrar el perfil de AGE necesario para mantener un buen estado de salud.
En general, los suplementos de AG omega-3 son adecuadamente tolerados. Los autores
concluyen que son necesarios estudios adicionales para definir la utilidad de los AG
omega-3 en pacientes con diferentes trastornos psiquiátricos.

ACTUALIZACION SOBRE EL SINDROME DE INSUFICIENCIA ANDROGENICA

São Paulo, Brasil

Revisión de los principales criterios diagnósticos y terapéuticos del síndrome de
insuficiencia androgénica.

Revista de Psiquiatria Clínica 33(3):152-161, 2006

Autores:
Rennó Jr J, Aguiar Petri Nahas E, Fernandes CE

Faculdade de Medicina do ABC

Título original:
Síndrome de Insuficiência Androgênica: Critérios Diagnósticos e Terapêuticos

Síndrome de Insuficiencia Androgénica. Criterios Diagnósticos y Terapéuticos

ReSIIC editado en:

Especialidad principalAtención Primaria

Medicina Reproductiva
Salud Mental
Introducción
Las hormonas sexuales, en especial los estrógenos y los andrógenos, tienen efectos en la
modulación estructural y funcional de muchos tejidos genitales. El término andrógeno
se refiere a los esteroides con 19 átomos de carbono, precursores obligatorios para la
síntesis de los estrógenos, asociados a la masculinidad y a sus caracteres sexuales. En
las mujeres ejercen una función esencial sobre la sexualidad, influyen en el deseo, el
estado de ánimo, la energía y el bienestar. Los andrógenos y los estrógenos también
actúan sobre el sistema nervioso central, en la corteza y en estructuras hipotalámicas y
límbicas.
Los andrógenos son los esteroides sexuales más abundantes en el torrente circulatorio.
Los andrógenos principales producidos por las mujeres son la testosterona (TT), la
adrostenediona (?4A), la dehidroepiandrosterona, el sulfato de dehidroepiandrosterona
(S-DHEA) y la dehidrotestosterona (DHT). La TT es el representante principal de los
andrógenos en las mujeres y circula en el suero en gran parte ligada a las proteínas,
principalmente a la SHBG (sex hormone-binding globulin). La parte libre no ligada a
las proteínas es la fracción libre de la TT y constituye su porción biológicamente activa.
Aproximadamente el 25% de los andrógenos plasmáticos circulantes son sintetizados
directamente por los ovarios y otro 25% por las suprarrenales, mientras que el resto se
produce por conversión periférica. La síntesis de estrógenos a partir de los andrógenos
se realiza en los ovarios. La hormona adrenocorticotrófica es responsable del estímulo
de la función esteroídica de la corteza adrenal como un todo y, por ende, estimula la
secreción androgénica por la zona reticular adrenal. Por otro lado, las hormonas
luteinizante y folículo estimulante regulan la síntesis de estrógenos a partir de los
andrógenos en los ovarios. Por otra parte, es muy importante la conversión de esteroides
precursores originarios de la adrenal o de los ovarios en andrógenos activos en los
tejidos periféricos. Por medio de este mecanismo, la S-DHEA y la ?4A pueden ser
convertidas periféricamente en TT, y en los tejidos blancos en DHT. Otra alternativa es
la conversión periférica de estos precursores androgénicos –en especial, de la
androstenediona y de la TT– en estrona y estradiol, que puede suceder en varios sitios
extragonadales, como el tejido adiposo, la piel, la unidad pilosebácea, los huesos, los
músculos, el cerebro y el aparato cardiovascular, entre otros.

Los andrógenos en la posmenopausia
Los niveles plasmáticos de TT descienden en todo el período reproductivo: los
observados en mujeres de 40 años representan cerca de la mitad de aquellos encontrados
a los 21. Con la menopausia también aparecen alteraciones ováricas morfológicas y
funcionales. Debido a la ausencia de actividad folicular y a una reducción significativa
en la síntesis de estradiol, la estrona será el estrógeno plasmático predominante en este
período. La fuente principal de estradiol en la menopausia es la conversión periférica de
los andrógenos. Por otro lado, los ovarios son la fuente principal de TT en mujeres
luego de la menopausia natural.

La deficiencia androgénica en mujeres

Los síntomas principales de la deficiencia androgénica en esta población incluyen
compromiso del bienestar físico, estado de ánimo disfórico, fatiga persistente sin causa
conocida, alteración de la función sexual –que incluye disminución de la libido, de la
receptividad y del placer–, persistencia de síntomas vasomotores o de lubricación
vaginal insuficiente en mujeres posmenopáusicas con terapia estrogénica (TE)
apropiada, pérdida de masa ósea y compromiso de la fuerza muscular, alteraciones
cognitivas y de la memoria, afinación o modificación del vello pubiano.
En las mujeres, la deficiencia de andrógenos es normal con el aumento de la edad;
además, otras condiciones que alteran la producción de TT incluyen ooforectomía,
insuficiencia ovárica y adrenal, hipopituitarismo y enfermedades crónicas. Por último,
otra de las causas de reducción de los niveles plasmáticos de TT es el tratamiento con
fármacos (corticosteroides, TE).
La medición de los niveles reducidos de TT en suero se dificulta por la ausencia de
pruebas de laboratorio confiables y fidedignas pero se han presentado algunos
algoritmos para facilitar esa tarea; entre éstos, los autores presentan el propuesto por el
consenso de Princenton: ante un cuadro que sugiera síndrome de insuficiencia
androgénica (SIA) se debe verificar si la paciente recibió estrógenos. En caso positivo
se considerará la terapia androgénica (TA).

Andrógenos y sexualidad femenina
En casi todos los tejidos del organismo femenino existen receptores para las hormonas
sexuales con mayor expresión en los órganos genitales y el cerebro, lo que sugiere la
influencia de las hormonas sobre la conducta y la sexualidad a nivel central y periférico.
Los niveles plasmáticos muy bajos de estradiol (< 50 pg/ml) por lo general se asocian
con molestias como sequedad vaginal, quemazón y dispareunia.
Los andrógenos, por medio de sus efectos nueroestructurales en el hipotálamo y sistema
límbico, influyen sobre la liberación de algunos neurotransmisores involucrados en las
reacciones de la percepción y el placer. Según las evidencias disponibles, los estrógenos
y andrógenos participan en la estructuración de la respuesta sexual femenina al
involucrar sus efectos en los genitales y el cerebro.

El tratamiento con estrógenos y andrógenos
Los estrógenos tratan la dispareunia vaginal al mismo tiempo que restauran el epitelio
vaginal, el pH y el aporte sanguíneo, pero no se observa mejoría en el deseo y la
actividad sexual. Por lo tanto, como monoterapia no han resultado eficaces para
solucionar el problema de la libido. De esta manera, hay un interés en la TA cuando se
diagnostica una disfunción sexual femenina, más cuando se detecta disminución de la
libido.
Como regla general no se debe ofrecer TA a mujeres posmenopáusicas sin el uso
concomitante de TE, dado que ésta puede proporcionar una mejoría en el alivio de los
síntomas menopáusicos, de la sequedad vaginal y un aumento de la sexualidad
femenina, sin requerir TA. La TE incrementa las concentraciones plasmáticas de SHBG
y contribuye en la reducción de la TT libre. Este efecto es más evidente con la
administración de este tratamiento por vía oral y se atenúa con otra forma de aplicación.
Casi no existen estudios respecto del uso de la TA sola sin TE o TEP (estrógenos +
progestágenos) durante la posmenopausia; en cambio, sí hay con TA asociada a TE o
TEP en mujeres posmenopáusicas con evidencias de mejora en el deseo, la respuesta y
la frecuencia de la actividad sexual. Por otro lado, no se han publicado trabajos bien
controlados acerca de los efectos de la TA en mujeres en la menacma, pero un estudio
aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y cruzado evaluó los efectos de la

TT en forma de gel transdérmico en mujeres durante el período de vida reproductiva
que referían disminución de la libido. La conclusión señaló una mejoría de la función
sexual y del estado de ánimo en las usuarias de TT.
Debe destacarse que, en las mujeres posmenopáusicas bajo TE, el uso de andrógenos no
garantiza la protección endometrial; entonces, se requiere el empleo concomitante de
progestágenos.

Cómo emplear andrógenos
La TT administrada por vía oral se absorbe a nivel intestinal y se metaboliza e inactiva
en el hígado antes de alcanzar los órganos blancos. La capacidad hepática de
metabolizar la TT depende de la edad y de la función hepática en sí misma. Así, la
forma micronizada no es bien absorbida y los niveles plasmáticos son insuficientes para
manifestar el efecto terapéutico; por otro lado, las formas alquiladas –metiltestosterona
y fluoximestrona– también pueden administrarse por vía oral. Otra forma útil para esta
vía de administración oral es el undecanoato de TT, empleado en algunos países para
varones con libido disminuida y deficiencia androgénica; en mujeres también se indica
en dosis de 40 mg/día. Las formulaciones orales de esta hormona pueden producir
efectos colaterales por su primer paso y metabolización hepática; entre éstos se
encuentra la reducción de los niveles plasmáticos del colesterol asociado a lipoproteínas
de alta densidad.
La vía parenteral más evaluada para la administración de la TT es la transdérmica, dado
que la hormona es bien absorbida por la piel. Las administraciones en gel o parches
transdérmicos en dosis de 150 mcg a 300 mcg han dado buenos resultados sobre la
sexualidad femenina, que incluyeron mejoría del deseo, la frecuencia, la satisfacción y
la actividad sexual en mujeres posmenopáusicas. Además, se sugirió que estas
formulaciones en forma de gel o crema podrían aplicarse en los sitios habituales (parte
interna de los brazos, muslos y abdomen inferior) y en la región genital (clítoris,
pequeños labios). Esta forma de empleo parece aumentar la sensibilidad local, aunque
en muchos casos se observe irritación. Otro tipo de formulación para la aplicación
genital tópica sería en aceite de petrolato con TT al 2%.
En 2005, la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS) concluyó un informe
con recomendaciones para la TA en mujeres en el período posmenopáusico (Nams
Position Statement, 2005). Las recomendaciones principales comprenden:
Son candidatas a TA las pacientes en período de posmenopausia con síntomas de
insuficiencia androgénica, excluidas otras causas;
No se debe recomendar TA sin TE;
No deben utilizarse pruebas de laboratorio para el diagnóstico del SIA;
Realizar evaluación inicial de los lípidos y de la función hepática;
La TA debe administrarse en dosis bajas y por lapsos cortos;
La vía transdérmica (parches, crema, gel) parece preferirse a la oral;
Los implantes y las formulaciones intramusculares presentan el riesgo de dosis
excesiva;
Los productos deberían adaptarse a las necesidades individuales de cada paciente;
No existen datos de seguridad sobre la TA en usuarias a largo plazo;
Los resultados deben ser evaluados con base en la mejoría de la sexualidad, del
bienestar y la aparición de eventos adversos que orientarían a la reducción de las dosis o
a la interrupción de la TA;
En el inicio deben respetarse las contraindicaciones asociadas con la TE;
La TA no debe indicarse en pacientes con cáncer de mama o endometrio, enfermedad
cardiovascular y hepática.

Efectos colaterales y riesgos de la TA
Este tratamiento está contraindicado en embarazo, lactancia, ante la presencia de
neoplasias andrógeno dependientes, alopecia androgénica, en casos de acné o hirsutismo
graves y en aquellos en los que el aumento de la libido puede traer consecuencias
indeseables.
Se debe proveer una cantidad de hormonas que causen una concentración plasmática
normal o cercana al límite superior para no generar manifestaciones androgénicas
masculinas como hirsutismo, acné, calvicie temporal o profundización de la voz.
Cuando las hormonas superan el límite, los efectos no son fisiológicos y aparecen
manifestaciones farmacológicas, como la hipertrofia del clítoris. Estos efectos
desfavorables sobre el perfil lipídico y lipoproteico parecen limitarse administración por
vía oral. Debe considerarse la reducción o interrupción del tratamiento en pacientes con
exacerbación significativa de la sexualidad, con pensamientos y fantasías en exceso. Por
último, no hay estudios concluyentes respecto de la posible relación entre TA y cáncer
de mama.

RELACIONAN AL DESGASTE INTELECTUAL DE LOS TRABAJADORES CON
LA ORGANIZACION LABORAL DE LAS EMPRESAS
Estudio cualitativo

Campinas, Brasil

Para los trabajadores de empresas de venta telefónica, la forma de organización de la
actividad laboral podría asociarse con altos índices de desgaste intelectual e
insatisfacción laboral, a pesar de la implementación de recursos ergonómicos.

Fuente científica: Revista Brasileira de Medicina do Trabalho 8(1):6-15, 2010 aSNC

Autores: de Lucca SR, Campos CR

Palabras clave: salud mental, condiciones laborales, ingeniería humana

Key Words: mental health, working condition, human engineering

InSIIC editado en:

Especialidad principalMedicina del Trabajo

Atención Primaria
Salud Pública
flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP)
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: SR de Lucca, Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) Area de Saúde do Trabalhador, 13083-970, Campinas Brasil

La modalidad de organización del trabajo parece asociarse con el nivel de desgaste
mental de origen laboral en los trabajadores de venta telefónica.

Las nuevas tecnologías, en asociación con la reestructuración de los procesos
productivos, han motivado una intensificación del ritmo de trabajo físico e intelectual.
La mayor exigencia en la actividad mental y en las responsabilidades individuales puede
desencadenar tensiones emocionales, eventos de violencia en el trabajo y disrupciones
en los vínculos de confianza y solidaridad. Por otra parte, en los trabajadores dedicados
a las ventas telefónicas, la separación física con el cliente puede perturbar la
comunicación entre el prestador del servicio y del destinatario de la venta. Otros
factores vinculados con una interacción inapropiada entre el usuario y el trabajador
incluyen las reglas rígidas de gestión de la organización, los premios por productividad
y el control informático de la cantidad y duración de los llamados telefónicos.

En función de estos datos, se presentan los resultados de un estudio cualitativo, llevado
a cabo en una estación de venta telefónica con 1 840 empleados, con la meta de definir
las repercusiones de los procesos productivos y la organización laboral sobre la salud
mental de los trabajadores. A tal fin, se aplicó el cuestionario de Walton para determinar
la calidad de vida laboral, definida en esta escala mediante 8 dominios. Para cada una de
estas categorías (condiciones laborales, compensación justa y adecuada, desempeño y
aplicación de capacidades, posibilidad de crecimiento, integración social de la empresa,
comunicación, relevancia social de la vida laboral, ordenamiento de normativas), se
estableció un puntaje de 1 (insatisfacción total) a 5 (satisfacción máxima).
De acuerdo con los investigadores, el 72% de los encuestados (n = 1 320) completó los
cuestionarios sugeridos. Se agrega que los trabajadores disponían en su actividad de
elementos ergonómicos (monitores y vídeo con sistemas independientes de regulación,
auriculares individuales con control de volumen, escaso sonido ambiental y temperatura
apropiada). El principal parámetro de satisfacción vinculado con la calidad de vida
laboral fue la relación personal con otros trabajadores y con los supervisores (media de
4.19 y 3.19 puntos, respectivamente). En cambio, se informó que la variable relacionada
con los menores índices de satisfacción correspondía a la compensación por sus tareas,
que se definió como injusta o inadecuada (promedios de 2.14 a 3.06 puntos).
En otro orden, se señala que la falta de autonomía y la poca consideración del trabajo
por parte de clientes y de los propios familiares de los trabajadores representan los
parámetros más vinculados con estrés psíquico en la cohorte de estudio. Como
marcadores indirectos de estos resultados, se describe su asociación con la mayor
frecuencia de rotación y ausentismo laboral. Entre otras variables que se asociaron con
efectos psicológicos deletéreos, los autores mencionan la incapacidad para dar solución
a los requerimientos de los clientes y la modalidad que la empresa utilizaba para
cuantificar el desempeño laboral.

Se señala, en consecuencia, la presencia de algunas contradicciones, dado que, a pesar
de la aplicación de medios tecnológicos avanzados y de condiciones ergonómicas
adecuadas, el sufrimiento psíquico se consideró una causa de ausentismo y mayor
rotación en el trabajo. Los altos niveles de estrés, según señalan los expertos, guardaban
relación con la falta de autonomía, el bajo control de sus actividades, la reducida
posibilidad de resolver la problemática del cliente y el entrenamiento insuficiente, entre
otros. Sólo los parámetros de relación con los colegas alcanzó un nivel “muy
satisfactorio” en los encuestados.

Los expertos agregan que, dada la expansión de este sector laboral, se han establecido
normas de regulación beneficiosas para los consumidores, obligando a las empresas a
atender las llamadas en lapso menores a un minuto. Como consecuencia, las compañías
han buscado un incremento de la productividad en términos de la velocidad de
respuesta, con mayor demanda cognitiva y física para los trabajadores del sector. De
este modo, esta modalidad organizativa podría vincularse con un mayor desgaste
intelectual laboral.

ANALIZAN LA FERTILIDAD, LA FECUNDIDAD Y LA SEXUALIDAD EN
VARONES ADULTOS CON HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

Estocolmo, Suecia

Los hombres adultos con hiperplasia suprarrenal congénita tienen trastornos de la
fertilidad y de la fecundidad. Los tumores testiculares de remanentes suprarrenales
serían una de las principales causas de insuficiencia testicular. La mayor masa grasa
también contribuiría en la mala calidad del semen.

European Journal of Endocrinology 166(3):441-449 Nov, 2011

Autores:
Falhammar H, Nyström HF, Thorén M

Karolinska University Hospital

Título original:
Fertility, Sexuality and Testicular Adrenal Rest Tumors in Adult Males With
Congenital Adrenal Hyperplasia

Fertilidad, Sexualidad y Tumores Testiculares de Remanentes de Tejido Suprarrenal en
Hombres Adultos con Hiperplasia Suprarrenal Congénita

3 páginas impresas en papel A4
ReSIIC editado en:


Bioquímica
Cardiología
Epidemiología
Farmacología
Genética Humana

Medicina Interna
Medicina Reproductiva
Introducción
La hiperplasia suprarrenal congénita (HAC) en los hombres puede asociarse con
trastornos de la fertilidad, especialmente en relación con la presencia de tumores
testiculares de remanentes de tejido suprarrenal (TTRA). Por su localización, dichos
tumores pueden ocasionar obstrucción de los conductos deferentes y daño testicular
permanente.
En este sentido, los resultados de los trabajos previos son difíciles de comparar porque
se emplearon diferentes métodos para valorar la función testicular: niveles séricos de
inhibina B y de gonadotropinas, estudios de semen o número de hijos biológicos. Por
otra parte, según los estudios, los TTRA se diagnosticaron mediante palpación,
ultrasonido o resonancia magnética.
Si bien en las mujeres con HAC, los trastornos de la fertilidad parecen estar vinculados
con los aspectos sociales y sexuales, en los varones, la información al respecto es
mucho más limitada. En la presente investigación, los autores analizaron la fertilidad, la
fecundidad y la frecuencia de TTRA en hombres con HAC. Se analizaron pacientes
jóvenes y de más edad como también sujetos con diferentes genotipos CYP21A2.

Fueron evaluados hombres de 19 años o más con HAC asistidos en dos hospitales
universitarios. El diagnóstico de la enfermedad se confirmó mediante el análisis de las
mutaciones en el gen CYP21A2 (31 enfermos) o HSD3B2 (un paciente).
Los datos se analizaron según la edad de los participantes (menos de 30 años y más de
30 años) y las tres mutaciones más comunes del gen CYP21A2: mutación nula (MN),
mutación de corte I2 (I2splice) y mutación I172N. Las dos primeras, recuerdan los
autores, se asocian con el fenotipo de depleción de sal (DS) grave y leve,
respectivamente, mientras que la mutación I172N induce el fenotipo virilizante simple
(VS) de la HAC. Los pacientes se compararon con controles nacidos en la misma fecha.
Los 32 enfermos y los 32 controles fueron evaluados en el Karolinska University
Hospital o en el Sahlgrenska University Hospital. Mediante cuestionarios se conocieron
los aspectos sociales y sexuales y las características relacionadas con la fertilidad y
fecundidad. Los pacientes presentaron trastornos de la fecundidad cuando intentaron sin
éxito ser padres durante más de un año. Todos los enfermos fueron sometidos a
ultrasonido testicular (para la determinación del volumen testicular total, de los posibles
TTRA y del volumen funcional [volumen total menos TTRA]) y proporcionaron
muestras de semen. Se tuvieron en cuenta la composición corporal y los factores de
riesgo cardiovascular. Se tomaron muestras de sangre para la determinación de la
testosterona, globulinas de unión a las hormonas sexuales (sex hormone-binding
globulin [SHBG]), 17-hidroxiprogesterona (17OHP), FSH, LH, estradiol, antígeno
prostático específico (APE) total y libre, inhibina B, ACTH y renina. En orina de 24
horas se determinó la concentración de pregnanetriol. El análisis estadístico se realizó
con pruebas de la t, de Mann-Whitney, ANOVA, Kruskall-Wallis, chi al cuadrado y de
Fisher, según el caso. Se aplicaron coeficientes de correlación de Spearman.

Resultados
Los 32 hombres con HAC tenían entre 19 y 67 años; 31 de ellos tenían deficiencia de la
21-hidroxilasa. Un total de 18 pacientes tenían el fenotipo DS (genotipos: MN, siete
casos; I2splice, siete sujetos; I172N, un enfermo, y C75R, un caso). Un enfermo tenía

deficiencia de la 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3ß-HSD) tipo II (genotipo
C75R).
Doce enfermos tenían el fenotipo VS (genotipos: I172N, ocho individuos; I2splice, tres
pacientes, y P453S, un caso). Un paciente con el fenotipo VS tenía cariotipo 46,XX
(mutación I2splice) y dos enfermos tenían el fenotipo no clásico (NC) con niveles
basales normales de ACTH (genotipos V281L y P105L+P453S). Los sujetos con
deficiencia de 3ß-HSD y con cariotipo 46,XX fueron excluidos de los análisis globales,
de manera tal que la muestra final estuvo integrada por 30 enfermos.
El 93% de los pacientes (28 de 30) estaban tratados con corticoides; un enfermo de 29
años con diagnóstico reciente no recibía medicación al momento del estudio, mientras
que un paciente con el fenotipo NC sólo utilizaba prednisolona en el contexto de las
enfermedades agudas. El 62% de los pacientes (18 de 29) estaban en tratamiento con
prednisolona y el 17% recibía hidrocortisona. Los niveles urinarios del pregnanetriol y
las curvas de la concentración sérica de la 17OHP fueron similares en todos los
enfermos, independientemente del genotipo y de la edad.
El 87% de los pacientes recibía fludrocortisona (nueve sujetos con el fenotipo VS y un
enfermo con el fenotipo NC) con el propósito de minimizar la dosis de glucocorticoides.
Ningún enfermo había presentado trastornos prostáticos.
El índice de fertilidad fue más bajo en la totalidad de los enfermos con HAC, respecto
de los controles (0.9 ± 1.3 respecto de 1.8 ± 0.5; p < 0.001). En los pacientes con
deficiencia clásica de la 21-hidroxilasa, la frecuencia fue de 0.9 ± 1.3. Los tres
genotipos se asociaron con una reducción similar de la fertilidad, respecto de los
controles (p < 0.001 en todos los casos). Un hombre con el fenotipo NC tenía 3 hijos,
mientras que el otro paciente no tenía hijos. Si bien en general la fertilidad y la edad al
momento de ser padres por primera vez fueron similares a las registradas en el grupo
control, los problemas de la fecundidad fueron más frecuentes en los enfermos. El
número de pacientes y controles con pareja y sin pareja fue semejante. Igualmente, la
edad en el momento de la primera relación sexual y la frecuencia de relaciones sexuales
no difirieron entre los dos grupos. Un sujeto del grupo control, en comparación con
ningún enfermo, refirió ser homosexual. No se registró ningún caso de bisexualidad. En
general no se comprobaron diferencias en la fertilidad, fecundidad y sexualidad según
los genotipos.
Los pacientes con HAC de todos los grupos tuvieron niveles más bajos de inhibina B y
concentración más alta de FSH; en la cohorte en total, los valores se correlacionaron en
forma negativa (r = -0.514; p < 0.001). Los pacientes y controles de más edad
presentaron niveles inferiores de testosterona biológicamente activa. En la totalidad de
los enfermos y en los pacientes de más edad se comprobó una reducción del cociente
entre la testosterona y el estradiol. La concentración de las SHBG y del APE (total y
libre) fue similar en todos los grupos.
La palpación reveló un menor volumen testicular en los pacientes respecto de los
controles; los enfermos con el genotipo MN presentaron testículos más pequeños
respecto de los pacientes con los otros genotipos y de los controles. En un enfermo se
palpó un tumor unilateral y en otro paciente se encontraron múltiples tumores
bilaterales. Sin embargo, la ecografía reveló TTRA en el 86% de los enfermos; en el
72% de los casos, los tumores fueron bilaterales. No se hallaron diferencias
significativas en la frecuencia de TTRA ni en el volumen o número de los tumores, en
relación con los diferentes genotipos.
Los enfermos con los TTRA de mayor tamaño (> 1 cm3; n = 8) tuvieron la misma edad
y masa grasa, mayor masa magra y menor talla en comparación con los enfermos sin
TTRA o con tumores muy pequeños (< 0.2 cm3; n = 7). En tres de los ocho enfermos

con TTRA de gran tamaño, la enfermedad estaba poco controlada, a juzgar por los
niveles urinarios de pregnanetriol = 100 µmol/24 horas o la mediana de la 17OHP = 100
nmol/l en 24 horas. Esta situación no se observó en ningún enfermo con TTRA muy
pequeños o sin tumores.
Dos pacientes con el fenotipo DS habían sido sometidos a cirugía testicular por la
sospecha de tumores malignos; en ambos casos, el estudio anatomopatológico reveló
tumores benignos de las células de Leydig.
Para 14 de los 30 enfermos con HAC se dispuso de muestras de semen; en seis de ellos
(43%), los resultados fueron anormales, según los criterios de la Organización Mundial
de la Salud. Los hallazgos fueron semejantes en los pacientes de menos edad y en los
enfermos de mayor edad.
Los niveles de la inhibina B (un marcador de la espermatogénesis) se correlacionaron en
forma negativa con el índice de masa corporal en los controles (r = -0.509; p = 0.004);
en los pacientes se registró la misma tendencia (r = -0.317; p = 0.087). Los varones con
resultados anormales en las muestras de semen tuvieron mayor masa grasa total y en el
tronco, un cociente más alto entre la masa grasa total y la masa magra y mayor
frecuencia cardíaca, a pesar de tener niveles similares de 17OHP y de estar tratados con
la misma dosis de corticoides.
El volumen funcional testicular total se correlacionó en forma positiva con los niveles
de la inhibina B (r = 0.80; p < 0.001), con la concentración de esperma (r = 0.56; p <
0.047) y con el cociente entre la testosterona y el estradiol (r = 0.50; p = 0.029). La FSH
se asoció en forma negativa con la calidad del semen. No se observaron correlaciones
entre el volumen de los TTRA o el volumen testicular funcional y la edad, la dosis de
corticoides y la concentración plasmática de renina y de ACTH.

Discusión
Los hallazgos de la presente investigación confirman que los hombres con HAC tienen
problemas de fertilidad y de fecundidad con mayor frecuencia que los controles.
Además, en la mayoría de ellos, la ecografía testicular reveló TTRA. El estudio
hormonal confirmó la disfunción testicular, con compromiso de las células de Sertoli y
de Leydig. Asimismo, en alrededor de la mitad de los enfermos se encontraron
trastornos en las muestras de semen. En general, los factores psicosociales y sexuales
ejercieron poca influencia sobre la fertilidad.
El índice de fertilidad fue aproximadamente de la mitad, en comparación con los datos
nacionales; el trastorno fue igual de frecuente en los enfermos con los distintos
genotipos asociados con la HAC clásica. Las anomalías de la fecundidad fueron
especialmente comunes en los varones con la mutación I172N.
A diferencia de la HAC en las mujeres, a menudo asociada con homosexualidad o
bisexualidad, ninguno de los hombres de la presente investigación refirió estas
características. En cambio, los TTRA encontrados en el 86% de los pacientes
explicarían, en opinión de los autores, la disfunción testicular. A diferencia de otros
estudios, la frecuencia de TTRA no difirió en relación con el genotipo; las discrepancias
podrían obedecer a la mayor edad promedio de los enfermos evaluados en esta ocasión.
Sólo el 10% de los TTRA se detectó mediante palpación testicular. Por este motivo,
añaden los expertos, todos los pacientes con HAC deben ser sometidos a ecografía
testicular en forma periódica. El mejor conocimiento de los TTRA es de máxima
importancia, ya que un porcentaje considerable de pacientes es sometido a cirugía, por
la sospecha de presentar tumores testiculares malignos.
Según los criterios de la OMS, el 43% de los varones con HAC tuvieron resultados
anormales en las muestras de semen. El sobrepeso y la obesidad serían factores de

mayor influencia en este sentido, ya que en estos casos aumentaría la concentración de
estrógenos, como consecuencia de la aromatización de los andrógenos en el tejido
adiposo. El resultado final en la reducción de la fecundidad y fertilidad. La calidad del
semen tendió a ser menor en los enfermos con el genotipo I172N, tal vez en relación
con el perfil cardiometabólico más desfavorable en estos pacientes. El control del peso
es una intervención terapéutica importante para mejorar la fertilidad en los pacientes
con HAC, añaden los autores.
En conclusión, en los hombres con HAC, los trastornos de la fertilidad y de la
fecundidad son frecuentes y obedecerían esencialmente a los TTRA. Sin embargo, en
general, los hombres con HAC secundaria a deficiencia de 21-hidroxilasa lograrían
tener hijos si lo desean, señalan por último los autores.

IMPORTANCIA DE LA COMPRENSION DE LOS MECANISMOS NEUROGENOS
IMPLICADOS EN LA APARICION DE LA DISFUNCION ERECTIL

Oviedo, España

La comprensión adecuada de los mecanismos neurógenos implicados en el origen de la
disfunción eréctil, contribuirá con el diagnóstico y el tratamiento correctos de los
pacientes, en especial de aquellos que no responden a las opciones terapéuticas de
primera línea.

Archivos Españoles de Urología 61(3):403-411 Abr, 2008

Autores:
Valles Antuña C, Fernández Gómez JM, Escal S, Fernández González F

Clinica del Hospital Universitario Central de Asturias

Título original:
Etiología Neurógena en Pacientes con Disfunción Erectil

Etiología Neurógena en Pacientes con Disfunción Eréctil

ReSIIC editado en:

Especialidad principalNeurología

Atención Primaria
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna


La disfunción eréctil (DE) es una entidad de etiología multifactorial relacionada con el
avance de la edad, que afecta el funcionamiento interpersonal y psicosocial de los
pacientes. Puede ser un síntoma asociado con la presencia de disturbios
cardiovasculares y del sistema nervioso central o periférico. Entre las entidades que
pueden generar la aparición de la DE se incluyen el accidente cerebrovascular (ACV), la
degeneración olivopontocerebelosa y las mielopatías. Respecto del sistema nervioso
periférico, la DE puede tener su origen en la afectación de las vías aferentes y eferentes
relacionadas con la erección y con la respuesta sexual. Se calcula que hasta el 19% de
los casos de DE son de etiología neurógena, puntualizan los autores. No obstante, los
estudios al respecto son escasos. El objetivo del presente estudio fue evaluar las causas
más frecuentes de DE neurógena, su etiopatogenia y elabordaje terapéutico posible.

Control neural de la erección

La erección puede ser desencadenada por estímulos psicógenos o sensoriales. Es
originada por la relajación e ingurgitación de los vasos y del tejido eréctil del pene y
depende de mecanismos vasculares y neurales. Las neuronas implicadas en la erección
se encuentran en la médula espinal y son de carácter simpático, parasimpático y
somático. Es decir, la médula espinal es el lugar de convergencia de la información
implicada en la erección. Además, funciona como centro de conexión entre la erección
y otras fases de la respuesta sexual. Estructuras supraespinales como la amígdala y el
hipotálamo también se asocian con el control de la erección mediante su función
efectora directa sobre la médula espinal y por su participación en la integración de
sensaciones, cogniciones, fantasías y otros estímulos. La respuesta sexual puede
observarse en contextos diferentes mediante la intervención combinada de núcleos
encefálicos, cada uno de los cuales se activa según la información que recibe y las
hormonas que actúen sobre el.

Disfunción eréctil neurógena de origen central

La esclerosis múltiple se caracteriza por la presencia de regiones de desmielinización
distribuidas en el sistema nervioso central, según manifiestan los autores. Entre los
síntomas más frecuentes se incluyen el temblor, la disartria, la diplopía y los síntomas
genitourinarios. Respecto de los disturbios del funcionamiento sexual, la DE es el
síntoma más frecuente y se agrava a medida que progresa el déficit neurológico.
Además, existen factores que influyen sobre la disfunción sexual de los pacientes con
esclerosis múltiple como el sexo masculino, la edad, la coexistencia de síntomas de
depresión o de ansiedad y la disfunción esfinteriana. Por último, deben tenerse en
cuenta los efectos secundarios de las drogas empleadas para el tratamiento de la
enfermedad.
Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un disturbio neurodegenerativo que se presenta en
pacientes con déficit dopaminérgico en las neuronas de la sustancia nigra. Dicho déficit
genera la aparición de síntomas motores como temblor, rigidez y bradicinesia. Al igual
que otros síntomas no motores, la DE aparece a medida que progresa la enfermedad y
puede observarse hasta en un 80% de los pacientes. Se asocia con la gravedad de la

enfermedad, con la aparición de depresión y de disturbios de la imagen corporal, con las
dificultades para realizar actividades de la vida diaria, con la disfunción vegetativa y
con el tratamiento farmacológico. Entre las opciones terapéuticas para los pacientes con
enfermedad de Parkinson que presentan DE, se incluyen los inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 y la prostaglandina E1.
Atrofia multisistémica

La atrofia multisistémica o síndrome de Shy Drager es un disturbio neurodegenerativo
progresivo que se asocia con la aparición de parkinsonismo y de disfunción autonómica,
entre otros síntomas. No obstante, la DE puede ser el síntoma de presentación. Su
origen podría relacionarse con la afectación de las vías dopaminérgicas del sistema
nervioso central. La coexistencia de DE y vesical orienta hacia el diagnóstico de atrofia
multisistémica. Debe tenerse en cuenta que el tratamiento con sildenafil puede empeorar
el cuadro clínico de estos pacientes, destacan los autores.
Epilepsia

La presencia de epilepsia aumenta el riesgo de DE, especialmente en pacientes que
sufren crisis numerosas o cuadros de estrés y padecen epilepsia del lóbulo temporal. La
fisiopatología de la DE en los pacientes epilépticos es multifactorial e involucra la
presencia de disturbios vegetativos, neuroendócrinos y psicosociales. También debe
tenerse en cuenta el efecto del tratamiento farmacológico sobre las hormonas sexuales.

Accidente cerebrovascular

Es frecuente que los pacientes con antecedentes de ACV refieran disfunción e
insatisfacción sexual. Dicha disfunción se relaciona con factores como la edad, el sexo,
las características del ACV y la presencia de comorbilidades como hipertensión y
diabetes. El tratamiento farmacológico con antihipertensivos es otro factor que afecta la
erección ya que puede disminuir la libido y la presión sanguínea en las arterias
cavernosas.
Enfermedad de Alzheimer

La DE puede presentarse en pacientes con demencia por enfermedad de Alzheimer. No
obstante, a diferencia de los casos mencionados con anterioridad, las características de
los pacientes y de la enfermedad no parecen correlacionarse con la afectación de la
conducta sexual.
Traumatismos encefalocraneanos

El antecedente de traumatismo encefalocraneano se asocia con la aparición de DE.
Dicha asociación se debe al daño estructural cerebral y a la afectación conductual,
musculoesquelética y del estado de ánimo que sufren los pacientes. Si bien las
características de la lesión influyen en el pronóstico de los pacientes, la depresión sería
el predictor más sensible de disfunción sexual.

Disfunción eréctil de origen medular

En general, se considera que en los pacientes con lesiones medulares la DE tiene un
origen neurógeno. Los pacientes que presentan lesiones altas o lesiones bajas de la
médula espinal pueden mantener erecciones reflejas y psicógenas, respectivamente. No

obstante, la calidad y la duración de la erección no siempre son adecuadas para
mantener relaciones sexuales. Debe tenerse en cuenta que el empleo de fármacos
antidepresivos o antihipertensivos también puede afectar la erección. Además, la DE
puede ser de origen psicógeno. La enfermedad de origen medular se asocia más
frecuentemente con complicaciones como el priapismo y la disreflexia autonómica. Por
último, los pacientes con lesiones medulares generalmente son jóvenes, con lo cual no
presentan comorbilidades. Este y otros factores resultan en una respuesta exagerada a
las inyecciones locales de vasodilatadores. Se recomienda un abordaje terapéutico
multidisciplinario adecuado a las características de los pacientes y sus parejas.

Disfunción eréctil de origen periférico
Polineuropatía diabética

La DE es el disturbio sexual más frecuente entre los hombres diabéticos y su presencia
es un indicador de enfermedad vascular generalizada y afectación cardiovascular futura.
La etiología de la DE en pacientes diabéticos incluye trastornos de la neurotransmisión,
de las células endoteliales, del flujo sanguíneo y de la relajación muscular. La aparición
de neuropatía diabética y de DE se asocia con el control glucémico inadecuado. A la
hora de tratar a estos pacientes, destacan los autores, debe tenerse en cuenta que el
óxido nítrico y el daño oxidativo debido a la pérdida de equivalentes reductores, son
factores involucrados en la lesión de los nervios periféricos.
Neuropatía alcohólica

La neuropatía alcohólica es la polineuropatía tóxica más frecuente y se debe a la
toxicidad directa del alcohol sobre los nervios periféricos y al déficit nutricional
inherente al alcoholismo crónico. Generalmente se afecta la sensibilidad superficial y la
nocicepción. La evolución es lenta y progresiva. En cambio, los pacientes con déficit de
tiamina presentan un disturbio motor agudo y progresivo combinado con una
disminución de la sensibilidad superficial y profunda.
Síndrome de Charcot-Marie-Tooth

Esta polineuropatía es infrecuente e incluye entidades heterogéneas de origen genético.
Es característica la presencia de desmielinización, de hipertrofia neural y de reflejos
osteotendinosos afectados. Los pacientes con el síndrome de Charcot-Marie-Tooth
pueden presentar De, lo cual los distingue de los pacientes con otros tipos de
polineuropatías de origen genético.

Polineuropatía amiloide familiar

Dentro de la polineuropatía amiloide familiar se incluyen numerosas neuropatías
autosómicas dominantes con afectación sensitivomotora y autonómica progresiva. La
DE es uno de los síntomas iniciales más frecuentes y no mejora con el tratamiento de la
enfermedad de base. No obstante, se informó la utilidad del tratamiento con sildenafil,
manifiestan los investigadores.

Cirugía pelviana

Una de las consecuencias más habituales de la prostatectomía radical empleada para el
tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata localizado, es la DE de etiología

principalmente neurógena. La preservación bilateral del paquete vasculonervioso y la
edad menor se asocian con un pronóstico más favorable. También debe tenerse en
cuenta que la presencia de DE prequirúrgica influirá negativamente sobre el
funcionamiento sexual posquirúrgico. Puede observarse DE en pacientes con cáncer de
vejiga sometidos a cistectomía radical y en pacientes con cáncer de recto sometidos a
escisión mesorrectal total. En todos los casos, las cirugías selectivas se asocian con un
pronóstico más favorable. El tratamiento de estos pacientes incluye una combinación de
rehabilitación y farmacoterapia con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 o con inyección
local de prostaglandinas. No obstante, el daño bilateral de la inervación autonómica
pelviana afectará la utilidad de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Otras estrategias
útiles son la neuromodulación y la neuroestimulación.

Conclusión

La DE es un disturbio multifactorial cuyo diagnóstico y tratamiento adecuados mejoran
la calidad de vida de los pacientes. Es fundamental la identificación de los factores
involucrados en su aparición, destacan los autores. La comprensión adecuada de los
mecanismos neurógenos implicados en el origen de la DE contribuirá con el diagnóstico
y el tratamiento correctos de los pacientes, en especial de aquellos que no responden a
las opciones terapéuticas de primera línea, concluyen los expertos.

ESTUDIAN LA RESPUESTA A LA TERAPIA CON ESTEROIDES SEXUALES EN
HOMBRES CON HIPOGONADISMO SEGUN LOS NIVELES INICIALES DE
TESTOSTERONA
Investigación en 211 pacientes

Boston, EE.UU.

En pacientes con síntomas sexuales de hipogonadismo, el tratamiento de reemplazo
hormonal con testosterona produce mejorías en los campos de función eréctil, libido,
orgasmo y erecciones matinales. Sin embargo, los patrones de respuesta difieren de
acuerdo a los valores séricos iniciales de testosterona.

Fuente científica: Journal of Sexual Medicine 4(6):1757-1762 Nov, 2007 aSNC

Autores: Reyes Vallejo L, Lazarou S, Morgentaler A

Palabras clave: Terapia con esteroides sexuales, disfunción eréctil, perspectiva de
atención primaria, disfunción sexual

Key Words: Sex steroid replacement, male erectile disorder, primary care perspective,
sexual dysfunction

InSIIC editado en:


Farmacología
Geriatría
flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: Harvard Medical School
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: A Morgentaler, Harvard Medical School
Beth Israel Deaconess Medical Center, MA 02445, Boston EE.UU.
Los hombres con síntomas sexuales de hipogonadismo presentan buena respuesta al
tratamiento de reemplazo con testosterona (TRT) frente a una gran variedad de niveles
séricos iniciales de dicha hormona. Se sabe que en los pacientes con síntomas sexuales
de hipogonadismo, la TRT se asocia con mejorías en la función eréctil, la libido y los
sentimientos relacionados con la vida sexual; a su vez, este tratamiento también ejerce
efectos en otros aspectos no relacionados con lo sexual, como el humor, la masa y
fuerza muscular, la masa corporal magra y la densidad mineral ósea. Sin embargo, la
mayoría de los estudios efectuados hasta el momento sólo han incluido hombres con
niveles reducidos de testosterona (TT) sin evaluar las diferencias en la respuesta al TRT
según la gravedad de la deficiencia de esta hormona. Los autores de la presente
investigación analizaron las tasas de respuesta al TRT en una población de pacientes
con hipogonadismo de acuerdo a los valores iniciales de TT.
El estudio, de diseño retrospectivo, incluyó 211 hombres con disfunción eréctil,
disminución de la libido o ambas entidades, e indicación de TRT. De acuerdo a los
niveles iniciales de TT, la población fue dividida en los grupos 1 (0 a 200 ng/dl), 2 (201
a 300 ng/dl) y 3 (>301 ng/dl). La respuesta clínica al TRT fue evaluada a partir de las

respuestas a un cuestionario específico referido a función eréctil, libido, erecciones
matinales y orgasmo. El seguimiento comprendió, en promedio, 9 meses.
El promedio de edad de los pacientes fue de 55.2 años, mientras que el nivel promedio
de TT fue de 350 ng/dl. Las respectivas proporciones de pacientes correspondientes a
los grupos 1, 2 y 3 fueron de 12.3%, 30.3% y 57.3%. Al inicio, los grupos no mostraron
diferencias significativas en términos de las variables analizadas. En general, el 94% de
los pacientes manifestaba algún grado de disfunción eréctil, mientras que el 72.5% de la
población manifestó reducción o desaparición de la libido, el 49.3% manifestó
trastornos en el orgasmo y el 52.6% manifestó ausencia o reducción de la cantidad de
erecciones matinales.
El TRT aumentó el nivel promedio de TT a 553 ng/dl. Esta intervención produjo alivio
sintomático en las 4 variables analizadas. Con respecto a la función eréctil, se constató
mejoría en el 46.2% de los pacientes del grupo 1, el 45.3% de los pacientes del grupo 2
y el 73.6% de los pacientes del grupo 3. Los mejores resultados en términos de libido
fueron observados en el grupo 2, en el cual se constató mejoría en el 96.9% de los casos
(61.5% en el grupo 1 y 29.8% en el grupo 3). Por su parte, la mejoría en el orgasmo fue
mayor en los grupos 2 (76.6%) y 3 (75.2%) con respecto al grupo 1 (42.3%), mientras
que la mejoría en la variable correspondiente a las erecciones matinales fue mayor en el
grupo 2 (84.4%) en comparación con los grupos 1 (65.4%) y 3 (76%). Al momento de
la última evaluación, los respectivos porcentajes de pacientes que continuaban bajo TRT
en los grupos 1, 2 y 3 fueron de 73.1%, 57.8% y 58.7%.
Los resultados del presente trabajo demuestran que en hombres con síntomas sexuales
de hipogonadismo, el TRT produce alivio en los campos de función eréctil, libido,
orgasmo y erecciones matinales. Sin embargo, el patrón de respuesta a dicha terapia
varía de acuerdo a los niveles iniciales de TT. De esta manera, la mayor respuesta con
relación a la función eréctil se observa en los pacientes con niveles de TT >300 ng/dl,
mientras la mejoría en la libido y en las erecciones matinales es mayor en aquellos
pacientes con niveles de TT entre 200 y 300 ng/dl. Por último, en los pacientes con
valores de TT >200 ng/dl se observa el mayor grado de mejoría en el campo del
orgasmo.

VARIAS OPCIONES FARMACOLOGICAS SON UTILES EN LA DISFUNCION
SEXUAL FEMENINA

Prahran, Australia

Si bien la investigación avanzó notablemente en la comprensión y en el tratamiento de
la disfunción eréctil, para la disfunción sexual femenina todavía no se dispone de
suficientes estudios. Aun así, la terapia con testosterona o tibolona es útil en casos
particulares.

Drugs 68(3):259-264, 2008

Autores:
Davis SR, Nijland EA

Monash University

Título original:
Pharmacological Therapy for Female Sexual Dysfunction: Has Progress Been Made?

Terapia Farmacológica para la Disfunción Sexual Femenina ¿Se ha Progresado?

ReSIIC editado en:

Especialidad principalObstetricia y Ginecología

Atención Primaria
Epidemiología
Geriatría
Medicina Familiar
Salud Mental
Urología
Introducción

La disfunción sexual femenina (DSF) no ha sido tan estudiada como la disfunción
sexual en los hombres; más aun, la DSF por lo general se abordó desde la perspectiva
masculina, un procedimiento inapropiado según los autores.
La falta de una definición adecuada de "función sexual femenina normal" también
complicó las investigaciones y la interpretación de los resultados. Todavía no se dispone
de ningún instrumento útil para evaluar esta función, añaden. Sin embargo, la
información disponible a la fecha sugiere que los síntomas más comunes de la DSF son
la falta de deseo, de excitación, de placer y de satisfacción, cada uno de los cuales debe
diagnosticarse específicamente y tratarse en consecuencia.
Los estudios de población han sugerido una prevalencia de DSF del 9% al 43% pero
estas cifras deben tomarse con cautela ya que en las investigaciones al respecto no se
aplicaron herramientas de diagnóstico validadas. En el año 2000, la Food and Drug
Administration propuso considerar los cambios en la frecuencia de relaciones sexuales
satisfactorias como criterio principal de evaluación en los trabajos que estudian la
eficacia de diversos fármacos. Aun así, debido a que los criterios de inclusión para estos
trabajos suelen ser muy estrictos, los resultados por lo general sólo son aplicables a
poblaciones específicas.

Posibles estrategias para el tratamiento de la DSF

Los primeros estudios refirieron algún beneficio a partir del tratamiento con
testosterona. Los inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa (PDE) y los andrógenos
son otras estrategias terapéuticas evaluadas. Los inhibidores de la PDE5 son útiles en
hombres con disfunción eréctil y los estudios sugirieron que el sildenafil también podría
ser de ayuda en mujeres con DSF y trastornos relacionados con la excitación. En
cambio, no serían útiles en las mujeres con alteraciones del deseo sexual. Las pacientes
con diabetes también podrían favorecerse con este fármaco. Sin embargo, en conjunto,

los estudios que evaluaron la eficacia de los inhibidores de la PDE5 mostraron
resultados desalentadores.

Tibolona

Es un regulador de la actividad estrogénica en los tejidos que se metaboliza en el tracto
gastrointestinal; los metabolitos se tornan activos en el órgano blanco. La tibolona es
eficaz en el tratamiento de los síntomas asociados con la privación de estrógenos.
Algunos estudios sugirieron que podría mejorar la DSF, en especial el deseo sexual y la
excitación. Los efectos positivos tal vez obedezcan a la capacidad intrínseca del
metabolito (delta4-isómero) de activar a los receptores de andrógenos y a la reducción
de los niveles de la globulina de unión a las hormonas sexuales (SHBG), con lo cual
aumenta la cantidad de testosterona disponible.
Un estudio clínico controlado y multicéntrico comparó el efecto de la tibolona y de la
terapia hormonal con estrógenos y progesterona en el tratamiento de la DSF en mujeres
posmenopáusicas. Los resultados indicaron que la tibolona, en comparación con la
aplicación transdérmica de estrógenos y de progesterona, se asoció con mejoría de la
función sexual.
En los últimos años varios estudios a gran escala analizaron el efecto de la testosterona
por vía transdérmica en mujeres posmenopáusicas. Los resultados en conjunto
motivaron la aprobación de esta estrategia de terapia para las mujeres con menopausia
inducida quirúrgicamente y con el trastorno de disminución del deseo sexual (TDDS). A
continuación se analiza la utilidad de la testosterona en mujeres.

Testosterona en el tratamiento del TDDS

Una revisión en la base de datos Cochrane de trabajos que incluyeron mujeres con
reducción de la libido reveló que la testosterona, en combinación con la terapia
hormonal estándar posmenopáusica, mejora la función sexual. Otros trabajos clínicos
controlados realizados en mujeres con menopausia natural o posquirúrgica revelaron
que la testosterona transdérmica –en dosis de 300 µg por día– se asoció con mejoría
significativa de la frecuencia de eventos sexuales satisfactorios, el criterio principal de
análisis. También se registró una mejoría importante en el deseo y la excitación sexual,
en el orgasmo y en el placer y el nivel de satisfacción.
Las mujeres con una concentración de SHBG de más de 160 nmol/l y las que reciben
estrógenos equinos conjugados tienen menos probabilidad de beneficiarse a partir del
tratamiento con testosterona debido a que la hormona se une a la SHBG con una
afinidad muy alta, un fenómeno que se asocia con niveles plasmáticos muy bajos de
testosterona libre. Además, cabe la posibilidad de que algún componente de los
estrógenos equinos conjugados afecte la unión de la testosterona con los receptores
androgénicos.
Sólo unos pocos estudios analizaron el efecto de la testosterona en las mujeres
premenopáusicas. Sin embargo, en esta etapa por lo general hay una disminución de la
concentración de testosterona, tal como sucede en los primeros años que siguen a la
menopausia. Un estudio piloto reveló que la testosterona también es útil en el
tratamiento de la DSF en mujeres premenopáusicas. Un estudio posterior que comparó
tres dosis de la hormona mostró mejoría en las pacientes tratadas con la dosis
intermedia.
La terapia hormonal con estrógenos y progesterona ha motivado mucha preocupación
por la posibilidad de un incremento en el riesgo de cáncer de mama y de enfermedad

cardiovascular; en cambio, no existe indicio alguno de que la testosterona (incluso en
niveles muy superiores a los fisiológicos) se acompañe de dichos riesgos, tal como lo
demostraron estudios en pacientes premenopáusicas y posmenopáusicas tratadas con
estrógenos y testosterona durante 24 meses o en mujeres con síndrome de ovarios
poliquísticos. Más aun, los trabajos en animales sugieren que la testosterona ejercería un
efecto protector contra la aparición del cáncer de mama. Por otro lado, en mujeres sin
resistencia a la insulina, la testosterona tampoco incrementaría el riesgo cardiovascular.
Sin embargo, añaden los autores, estos puntos todavía requieren mucha mayor
investigación. En un estudio reciente realizado por los investigadores se observó que la
testosterona no fue un factor predictivo independiente de incremento de los marcadores
circulantes de riesgo cardiovascular (lípidos y proteína C reactiva). Los estudios de
vigilancia, posteriores a la aprobación de la testosterona para el tratamiento del TDDS,
serán, sin duda, de gran ayuda.

Pacientes que deben ser tratadas

Hasta la fecha no existen criterios unánimes para definir cuáles son las mujeres con DSF
que deben recibir tratamiento farmacológico. La baja concentración sérica de
testosterona no predice una disminución de la libido ni la respuesta al tratamiento. El
interrogatorio completo y un examen físico meticuloso son esenciales para identificar a
las pacientes que tienen más probabilidad de beneficiarse con la terapia. En definitiva,
la estrategia terapéutica de las pacientes con DSF debe ser multidisciplinaria, ya que
múltiples factores (entre ellos, los psicológicos) pueden intervenir en la aparición de la
disfunción sexual. La deficiencia de estrógenos, el vaginismo, la dispareunia, las
enfermedades tiroideas y otras patologías sistémicas pueden contribuir en el trastorno
sexual y, por lo tanto, deben ser tratadas. Cuando no se logra establecer ninguna causa
posible, está indicado el tratamiento de prueba con testosterona.

Opciones terapéuticas actuales

Los estrógenos por vía oral se asocian con aumento de la SHBG y con descenso de la
testosterona libre; por ende, es oportuno cambiar a la terapia transdérmica con
estrógenos y evaluar nuevamente la respuesta unos 3 meses después.
En las mujeres posmenopáusicas, la tibolona se considera la estrategia de primera línea.
Las pacientes con una concentración muy baja de testosterona en sangre (por ejemplo,
las mujeres con menopausia inducida quirúrgicamente) tienen menos probabilidad de
beneficiarse con esta opción. La tibolona no está indicada en mujeres premenopáusicas.
Los parches de testosterona sólo han sido aprobados en Europa para las mujeres con
menopausia inducida quirúrgicamente. Quizá, en un futuro no muy lejano, esta
estrategia también sea aplicable a las mujeres con menopausia natural, señalan los
autores.
En el Reino Unido están aprobados los implantes de testosterona (50 mg) en mujeres
posmenopáusicas. El implante se coloca en el tejido subcutáneo y libera testosterona en
forma lenta, de manera tal que el efecto se prolonga durante 3 a 6 meses. Debido a que
existe gran variabilidad entre pacientes, antes de la colocación de un nuevo implante
deben controlarse los niveles séricos de testosterona. Actualmente están en estudio otros
dispositivos de liberación de testosterona, entre ellos, el gel transdérmico, el aerosol
nasal y el spray cutáneo.

Conclusiones

La DSF en una enfermedad compleja, con muchos aspectos que todavía no se conocen
bien. El tratamiento avanzó lentamente pero en la actualidad ya se dispone de algunas
opciones que pueden ser de ayuda para determinadas pacientes, concluyen los
especialistas.

APLICACIONES TERAPEUTICAS DE LA DEHIDROEPIANDROSTERONA

Ajman, Emiratos Arabes Unidos

Si bien no se dispone de trabajos a largo plazo, la información sugiere que el
tratamiento con dehidroepiandrosterona puede ser útil en hombres de edad avanzada. La
terapia, aunque segura, debe controlarse cuidadosamente.

European Urology 48(5):724-733 Nov, 2005

Autores:
Saad F, Hoesl CE, Oettel M, y colaboradores

Gulf Medical College

Título original:
Dehydroepiandrosterone Treatment in the Aging Male: What Should the Urologist
Know?

Tratamiento con Dehidroepiandrosterona en el Hombre de Edad Avanzada: ¿Qué
Debería Saber el Urólogo

ReSIIC editado en:


Bioquímica
Farmacología
Medicina Familiar
Medicina Interna
IntroducciónLa producción del andrógeno deshidroepiandrosterona (DHEA) y de su
sulfato (DHEAS) por las glándulas suprarrenales presenta un patrón especial que se
relaciona con la edad. La concentración de DHEAS es máxima alrededor de la semana
40 de vida intrauterina. En el momento del nacimiento, los niveles caen gradualmente;
luego se produce un nuevo pico a principios de la edad adulta para descender de nuevo
en forma progresiva con la edad, alrededor de un 29% por década: andropausia. La

DHEA, la hormona sexual más abundante en el organismo, actúa mediante la
conversión a testosterona y estradiol en tejidos periféricos. La DHEAS actúa como
transporte y partícula de almacenamiento de DHEA.Los estudios más recientes sugieren
que la DHEA y la DHEAS tienen otras funciones biológicas, además de actuar como
precursores de la testosterona: por ejemplo, se observó que las células endoteliales
tienen receptores para DHEA y que ambas hormonas ejercen un efecto directo sobre el
sistema nervioso central. En los EE.UU., comentan los autores, la DHEA se
comercializa libremente como un suplemento nutritivo, un fenómeno que motivó escaso
incentivo financiero para la realización de trabajos clínicos controlados. Por ello aún
existen dudas en relación con el verdadero efecto de la DHEA en varones seniles. Aun
así, los resultados del Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) mostraron que la
DHEAS es uno de los parámetros más fuertemente predictivos de longevidad. En este
artículo, los especialistas resumieron las acciones de la DHEA en el contexto del
envejecimiento masculino a partir de la información proveniente de estudios con diseño
aceptable.Deficiencia de DHEA en relación con la edadEn hombres de edad avanzada
son frecuentes diversas enfermedades, tales como disfunción eréctil, cáncer de próstata
e hiperplasia prostática benigna; la deficiencia de andrógenos se incrementa con el paso
de los años.La DHEA y la función sexualEl Massachussets Male Aging Study (MMAS)
mostró que la DHEAS es la única de 17 hormonas que se asocia negativamente con
disfunción eréctil. Por su parte, un estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciego
reveló que la DHEA mejora sustancialmente la función eréctil, la satisfacción de las
relaciones sexuales, el deseo sexual y el orgasmo, variables valoradas con el
International Index of Erectile Function (IIEF). En otra investigación en pacientes con
disfunción eréctil y otras enfermedades intercurrentes (hipertensión, diabetes,
enfermedades neurológicas) se comprobó una mejoría significativa en la pregunta 3 del
IIEF (frecuencia de penetración) aunque sólo en pacientes con hipertensión o con
disfunción eréctil no orgánica. Si bien los efectos de la DHEA sobre la óxido nítrico
sintasa y en la formación local de estrógenos podría explicar el mejor flujo sanguíneo, el
verdadero mecanismo de acción aún debe ser dilucidado.DHEA y la próstataDurante el
tratamiento con DHEA, la próstata debe ser cuidadosamente controlada porque la
terapia con andrógenos puede exacerbar un cáncer preexistente. Puede producirse un
leve aumento en la concentración de antígeno prostático específico (APE) al inicio del
tratamiento con DHEA. Sin embargo, la administración prolongada de 25 a 50 mg
diarios de DHEA (12 meses) no se asoció con aumento sustancial de los niveles de APE
o con hallazgos ecográficos sospechosos. Además, paradójicamente, se sugirió que el
aporte de DHEA podría evitar la aparición de cáncer de próstata en virtud de
observaciones en animales e in vitro. Por otra parte, se observó que los niveles de
DHEA y de DHEAS son inferiores en pacientes con cáncer de próstata respecto de
controles. Sin embargo, se encontró que la concentración hormonal se asocia
positivamente con el riesgo de hiperplasia prostática benigna.Efecto sobre el sistema
cardiovascular, la composición corporal y la resistencia a la insulinaLa mayoría de los
estudios epidemiológicos encontró una correlación negativa entre la concentración de
DHEAS y la incidencia de eventos coronarios pero los resultados no fueron
coincidentes, dado que dependen de los puntos de análisis considerados. En el MMAS,
los varones con menor concentración de DHEA y DHEAS tuvieron la frecuencia más
alta de enfermedad cardíaca isquémica.En otro estudio, la concentración de glucosa
descendió considerablemente y la sensibilidad a la insulina mejoró. Debido a que la
concentración de testosterona no se modificó durante el estudio, los efectos parecen
atribuibles a la acción directa de la DHEA. También se discute la asociación entre los
niveles plasmáticos de DHEA libre y obesidad, grasa abdominal y lípidos séricos. Sin

embargo, los datos en conjunto sugerirían que la deficiencia de DHEA podría ocasionar
un estado de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, en sujetos con hipertensión u
obesidad. Por el contrario, la DHEA podría atenuar ciertos hallazgos del síndrome
metabólico, entre ellos, obesidad central, dislipidemia aterogénica, hipertensión,
resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa y estado protrombótico.DHEA,
huesos y articulacionesUn estudio en 8 voluntarios sanos con deficiencia de DHEAS
mostró que el aporte de 50 mg por día de DHEA durante 6 meses se asoció con aumento
sustancial de la densidad mineral ósea en cuerpo total y columna lumbar. Lo mismo se
observó en hombres con osteoporosis cuando fueron tratados con DHEAS en dosis de
100 mg durante 6 meses. La conversión de la DHEA en estrógenos en osteoblastos
humanos es uno de los factores responsables del efecto protector de la DHEA en
hueso.DHEA y sistema nervioso centralLa DHEA y la DHEAS se producen en cerebro,
donde la concentración es 6 a 8 veces mayor que la que se observa en suero. Este
hallazgo motivó la utilización de DHEA en diversas enfermedades neurológicas, tales
como enfermedad de Alzheimer, depresión, ansiedad y esquizofrenia. Por su parte, la
DHEA cumpliría un papel modulador en la respuesta al estrés, en el almacenamiento de
la memoria y en el control del sueño. En el Berlin Aging Study se encontraron niveles
sustancialmente inferiores de DHEAS en pacientes con enfermedad de Alzheimer, en
comparación con controles. Por su parte, varios trabajos revelaron mejoría considerable
en diversas escalas de depresión, ansiedad y estado de ánimo.El tratamiento de 32
pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con fatiga persistente
y trastornos del estado de ánimo con dosis elevadas de DHEA (322 mg por día en
promedio, durante 8 semanas) se asoció con mejoría considerable en la escala Hamilton
Depression Rating Scale; en el Brief Symptom Inventory y en escalas de fatiga y de
calidad de vida. Asimismo se observaron resultados favorables en pacientes con
esquizofrenia asignados a recibir 100 mg por día de DHEA durante 6 semanas, en las
escalas de síntomas negativos, de ansiedad, de depresión y de síntomas globales.
Recientemente se constató que la hormona también es eficaz en el tratamiento de
hombres y mujeres con depresión mayor y menor de inicio en la edad media de la
vida.DHEA y función inmunológicaVarios estudios clínicos y experimentales
demostraron que la DHEA cumple un papel importante en la función inmunitaria. La
hormona se asocia con un aumento del 20% en la concentración de factor de
crecimiento símil insulina 1 (IGF-I), un descenso en los niveles de proteína de unión a
IGF-I y una elevación del 32% en la relación entre ambos parámetros. Además, los
linfocitos B y los monocitos aumentan considerablemente. También hay activación
funcional de los linfocitos T, tal como lo refleja la mayor expresión del receptor de
interleuquina (IL) 2. La liberación de IL-2 e IL-6 se eleva considerablemente y el
número y la actividad de las células natural killer también aumentan. La respuesta a la
vacunación contra influenza se incrementa notoriamente: los títulos de anticuerpos
inhibidores de hemaglutinación se elevan al menos 4 veces.Se observó que el
tratamiento con DHEA es útil en pacientes con colitis ulcerosa y con enfermedad de
Crohn. También podría ser eficaz en sujetos con lupus eritematoso sistémico.Posible
mecanismo de acciónAunque se han propuesto varios posibles mecanismos de acción, la
teoría más aceptada es que la DHEA actúa como precursor de estrógenos y testosterona.
Sin embargo, los estudios que analizaron los niveles de testosterona luego de la
administración de DHEA dieron resultados discutibles: en muchos no se observó
aumento de la concentración de testosterona mientras que en hombres sometidos a
extirpación de hipófisis o con deficiencia de testosterona, los niveles de la hormona se
elevaron considerablemente con el aporte de DHEA. Paralelamente, se detectó un
aumento sustancial de la concentración de testosterona libre, de estrona y de estradiol en

hombres con deficiencia de andrógenos. Los resultados discordantes motivaron la teoría
denominada de “metabolismo a demanda”: se produce testosterona a partir de la DHEA
fundamentalmente cuando hay deficiencia de la primera.La unión de la DHEA al
receptor endotelial se asocia con aumento de la actividad de la óxido nítrico sintasa, una
posible conexión entre DHEA, función vascular y función eréctil. Por su parte, es
posible que la inhibición de la actividad plaquetaria contribuya a la acción protectora de
la DHEA contra aterosclerosis, trombosis y mortalidad cardiovascular. El efecto
antiaterogénico sin duda se asocia con la acción antioxidante sobre las lipoproteínas de
baja densidad.La DHEA aumenta la proliferación de las células neurales progenitoras
humanas, un efecto que se suprime en presencia del antagonista MK801 del receptor de
NMDA. La DHEA aumenta la producción de alopregnanolona y beta endorfina,
compuestos endógenos con acción ansiolítica y estimulante del estado de ánimo.Riesgo,
efectos adversos y precaucionesLa información en conjunto indica que la DHEA,
incluso cuando se la administra en dosis de hasta 1 600 mg por día, es segura. Sin
embargo, en virtud de que no se dispone de estudios prolongados se debe ser cuidadoso
y los pacientes deben conocer con precisión los riesgos y los posibles efectos adversos.
Entre ellos cabe mencionar aumento de peso, edema, impotencia y ginecomastia,
atribuibles al aumento anormal de los estrógenos en suero. Por su parte, en las mujeres
pueden aparecer cambios en la piel y acné, entre otras manifestaciones adversas. El
nerviosismo, los trastornos del sueño y las arritmias pueden ser las primeras
manifestaciones de sobredosis.DiscusiónNo existen dudas de que el descenso en la
concentración de DHEA que se produce con el envejecimiento se asocia con una
diversidad de trastornos degenerativos y funcionales que pueden mejorar con la DHEA.
No obstante, los resultados de trabajos al respecto no son concluyentes por factores
metodológicos y de confusión que no se consideraron correctamente (diferencias en
dosis, duración del tratamiento, forma de aplicación, población evaluada, tamaño de la
muestra y criterios de valoración, entre otras variables). No obstante, es muy probable
que el aporte de DHEA evite algunos de los cambios asociados con el envejecimiento,
aunque no otros; por ejemplo, no reemplaza la terapia con testosterona en hombres con
hipogonadismo.La dosis recomendada de DHEA es de 15 a 50 mg por vía oral según el
peso, la altura y la concentración inicial; deben evitarse niveles por encima de los
fisiológicos. Por lo general, los efectos positivos se observan después de un tiempo de
tratamiento: el estado de ánimo y la vitalidad son algunos de los parámetros que
mejoran más rápidamente. En cambio, los marcadores óseos y de piel lo hacen más
lentamente. No debe considerarse que la DHEA es la única opción posible para mejorar
la calidad de vida, concluyen los autores.

EL RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO EN LA ACTIVIDAD SEXUAL
PARECE SER EXTREMADAMENTE BAJO AUN EN CARDIOPATAS

San Francisco, EE.UU.

En general, el riesgo absoluto de infarto de miocardio durante la actividad sexual es
extremadamente bajo aun en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida, y no
existe evidencia de que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como el sildenafil
incrementen ese riesgo.

American Journal of Cardiology 92(9A):3-8 Nov, 2003

Autores:
Cheitlin MD

Department of Medicine, University of California

Título original:
[Sexual Activity and Cardiovascular Disease]

Actividad Sexual y Enfermedad Cardiovascular

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Farmacología
Geriatría
Medicina Interna
Urología
IntroducciónLa conocida coexistencia de disfunción eréctil (DE) y enfermedad
cardiovascular debería alertar a los médicos acerca de la importancia, una vez
descubierta una de las patologías, de investigar cuidadosamente la otra.
Desgraciadamente, señala el autor, los cardiólogos, así como los médicos de hospitales
y de familia, raramente preguntan sobre la función sexual de sus pacientes con
patologías cardiovasculares. Sin embargo, la DE disminuye en forma importante la
calidad de vida de algunos pacientes, por lo que su detección y tratamiento puede
constituir una importante contribución al cuidado de dichos pacientes.Efectos
hemodinámicos de la actividad sexualLos datos que caracterizan el efecto de la
actividad sexual sobre la demanda metabólica, especialmente sobre la demanda de
oxígeno, son limitados. En 1984 varios autores estudiaron a 10 voluntarios sanos con
edades entre 25 y 43 años, durante cuatro actividades sexuales específicas con sus
mujeres que llevaban al orgasmo: autoestimulación, estimulación de la pareja, coito con
la mujer arriba y coito con la mujer abajo. Los hombres se monitorearon con respecto a
la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el consumo miocárdico de oxígeno. Según la
actividad, el período de estimulación varió desde 3 hasta casi 6 minutos, el orgasmo
promedió los 10 a 16 segundos y la fase de resolución duró, en promedio, menos de 40
segundos para la actividad no coital y 1 a 2 minutos para la actividad del coito. Se
observaron relativamente pequeños incrementos de la frecuencia cardíaca durante la
etapa de excitación y estimulación. La frecuencia cardíaca más alta, de 127 latidos por
minuto, se comprobó en la relación sexual con el hombre arriba. De manera similar, el
consumo de oxígeno corporal total se incrementó desde un valor basal promedio < 10%
del consumo máximo de oxígeno, hasta el 22% de ese consumo máximo, durante la
estimulación y el orgasmo en el coito con el hombre arriba.De todas maneras, los
estudios realizados demuestran que la presión arterial y las respuestas de la frecuencia
cardíaca se incrementan solo brevemente durante 1 o 2 minutos en el curso de la

actividad sexual. Comparadas con los equivalentes metabólicos de las actividades
diarias cotidianas, la demanda total de oxígeno y el incremento de la demanda
miocárdica durante la actividad sexual son moderadas y la duración del incremento es
breve.Actividad sexual y riesgo de infarto de miocardioSobre la base del estudio
Framingham, el riesgo de aparición de infarto de miocardio en un hombre sano de 50
años se estima en 1% por año, o aproximadamente 1 en 1 000 000 cada hora. La
actividad sexual multiplica el riesgo relativo para el infarto por 2 o por 3, e incrementa
el riesgo horario a 2 o 3 en 1 000 000, y solamente durante un período de dos horas. La
actividad sexual en un hombre sano de 50 años, sin enfermedad arterial coronaria
conocida, podría aumentar su riesgo anual de presentar infarto de miocardio de 1% a
1.01%. Para un individuo con infarto previo, el riesgo anual de reinfarto o muerte se
estima en 10%, o en 3% si presenta buena tolerancia al ejercicio.La actividad sexual en
pacientes con riesgo anual del 10%, incrementa transitoriamente el riesgo desde 10 por
cada 1 000 000 por hora, hasta 20 o 30 por cada 1 000 000 por hora.Actividad sexual en
hombres con enfermedad arterial coronaria conocidaEstudios previos encontraron que el
31% de los pacientes presentaban depresión del segmento ST coincidente con isquemia
miocárdica durante el coito, la mayoría de ellos sin angina. Todos los individuos con
isquemia del miocardio inducida por el coito, presentaban también isquemia durante el
test de ejercicio. Los pacientes sin isquemia miocárdica durante la actividad física no
tuvieron tampoco isquemia miocárdica durante el coito, por lo que el test de ejercicio
sirve para detectar este subgrupo de pacientes.Actividad sexual y muerte súbitaLa
probabilidad de que la muerte súbita sea desencadenada por la actividad sexual es baja y
tiene soporte estadístico. En los EE.UU. el riesgo de muerte súbita cardíaca es mucho
menor que el de infarto de miocardio no mortal, ya que ocurren aproximadamente 1 200
000 infartos no mortales por año, que representan 4 veces la incidencia anual de 300
000 muertes súbitas cardíacas.La evidencia de los estudios sugiere que el incremento de
la actividad sexual en realidad disminuye la mortalidad, ya que durante un período de
seguimiento de 10 años, el aumento de la actividad sexual se asoció con riesgo menor
de muerte, especialmente debida a enfermedad arterial coronaria.Inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 y riesgo cardiovascularEl desarrollo de los inhibidores de la
fosfodiesterasa 5 (IPDE5), que ofrecen una terapia oral efectiva para la DE, ha
planteado si estos agentes incrementan el riesgo cardiovascular. Los efectos potenciales
directos incluyen vulnerabilidad de la placa aterosclerótica, agregación plaquetaria,
trombogenicidad, producción de arritmias, aumento de la contractilidad miocárdica,
vasoconstricción y disminución de la presión de perfusión. Los efectos potenciales
indirectos incluyen el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, la acción sobre el
tono simpático y la aparición de arritmias. Estos efectos pueden contribuir a la
presentación de infarto de miocardio o isquemia, arritmias y muerte súbita. En
particular, si aumenta la demanda de oxígeno por parte del miocardio es importante
conocer la magnitud de aumento del riesgo, en pacientes con enfermedad arterial
coronaria.Los IPDE 5 prolongan la relajación del músculo liso y la relajación arterial,
arteriolar y venosa, al producir disminución de la resistencia periférica. El IPDE 5
sildenafil provoca disminución de la presión arterial sistólica de 8 a 10 mm Hg, y de la
presión arterial diastólica de 5 a 6 mm Hg. El mayor riesgo reconocido con el empleo de
sildenafil, el primer IPDE 5 aprobado para su uso clínico, es la disminución marcada de
presión arterial que puede producirse debido a su interacción con los nitratos orgánicos.
En pacientes con arterias coronarias gravemente obstruidas, el flujo sanguíneo
miocárdico depende de la presión de perfusión, por lo que una pequeña disminución de
la presión arterial podría producir isquemia grave e infarto.Se analizaron los datos
provenientes de más de 6 884 pacientes por año tratados con sildenafil, y 543 individuos

por año que recibieron placebo. La incidencia de infarto agudo de miocardio no mortal,
muerte cardiovascular y mortalidad general, no se incrementó en los pacientes con
sildenafil, en relación con los individuos que recibieron placebo. Por lo tanto, no parece
probable que algún efecto directo de los IPDE 5 aumente el riesgo cardiovascular en
pacientes con patología preexistente, salvo en los casos de administración conjunta con
nitratos orgánicos.ConclusiónEl riesgo absoluto de infarto de miocardio con la actividad
sexual es extremadamente bajo, aun en pacientes con enfermedad arterial coronaria
conocida. No existen datos que demuestren que los IPDE 5 aumentan el riesgo de
infarto de miocardio, si bien hay evidencia suficiente que sugiere existe un pequeño
incremento de dicho riesgo relacionado con la actividad sexual. Sin embargo, en
general, los costos en trabajo miocárdico y metabólico de la actividad sexual son
moderados, y la actividad física regular puede casi eliminar el pequeño incremento del
riesgo que ocurre durante la actividad sexual. Por otra parte, no parece que ningún
efecto directo de los IPDE 5 aumente el riego cardiovascular en pacientes con patología
cardiovascular, salvo en el caso de administración junto con nitratos orgánicos.

TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO Y FUNCION SEXUAL
Abordaje terapéutico del paciente depresivo sexualmente activo

Galveston, EE.UU.

Dada la frecuencia de la disfunción sexual inducida por antidepresivos, es importante
utilizar drogas como mirtazapina, bupropion o nefazodona, que no poseen este efecto
adverso.

Fuente científica: Journal of Clinical Psychiatry 60(S17):32-35, 1999 aSNC

Autores:

InSIIC editado en:


Epidemiología
El doctor Robert M. A. Hirschfeld, de la Universidad de Texas, de Galveston, Texas,
EE.UU., destacó la prevalencia de disfunciones sexuales en los pacientes deprimidos.
La mejor manera de evitar la disfunción sexual inducida por los antidepresivos consiste
en iniciar el tratamiento con una droga de probada eficacia a corto y a largo plazo,
desprovista de este efecto adverso (ej. mirtazapina, bupropion o nefazodona).Uno de los
principales síntomas de la depresión es la anhedonia, que incluye una pérdida de la
libido. Por ende, la determinación de la etiología de la disfunción sexual en un paciente
deprimido puede resultar muy difícil, y el diagnóstico diferencial debe incluir la
disfunción sexual primaria, la asociada a enfermedades psiquiátricas y médicas
generales, y la secundaria a los tratamientos de las enfermedades psiquiátricas. De
particular interés clínico es la disfunción sexual asociada a las diferentes clases de
agentes antidepresivos (ej. tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina - ISRS -, o venlafaxina). La base farmacológica de la disfunción sexual sería

la estimulación de los receptores serotoninérgicos. La disfunción sexual inducida por
antidepresivos suele presentarse como una reducción de la libido o una demora para
alcanzar el orgasmo, y puede no ser un problema importante para los pacientes en
tratamiento agudo. Sin embargo, en el tratamiento a largo plazo, estos pacientes suelen
sentirse mejor, y cualquier factor que interfiera con su funcionamiento sexual
representará un importante problema, y contribuirá a la falta de adhesión al tratamiento.
Algunas estrategias dirigidas a disminuir la incidencia de disfunción sexual inducida por
antidepresivos son: esperan la resolución espontánea del problema, disminuir la dosis de
antidepresivos, "vacaciones" del fármaco, farmacoterapia adyuvante o cambio de agente
antidepresivo.El doctor Hirschfeld señaló que la mejor forma de evitar esta
complicación consiste en iniciar el tratamiento con un antidepresivo desprovisto de este
efecto adverso (ej. mirtazapina, nefazodona, o bupropion).

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ELECCION DEL TRATAMIENTO DE LAS
LESIONES DEL CARTILAGO ARTICULAR DE LA RODILLA EN PACIENTES
JOVENES

Stanmore, Reino Unido

El tratamiento quirúrgico de elección de las lesiones del cartílago articular de la rodilla
en pacientes jóvenes se debe establecer sobre la base de la extensión de la lesión, los
resultados a largo plazo y la rentabilidad del procedimiento.

BMJ 340(7746):587-592 Mar, 2010

Autores:
Macmull S, Skinner JA, Briggs TWR

Royal National Orthopaedic Hospital NHS Trust

Título original:
Treating Articular Cartilage Injuries of the Knee in Young People

Tratamiento del las Lesiones del Cartílago Articular de la Rodilla en Pacientes Jóvenes

ReSIIC editado en:

Especialidad principalOrtopedia y Traumatología
Especialidad principalMedicina Deportiva

Reumatología
Trasplantes
Medicina Familiar
Kinesiología

Epidemiología
Atención Primaria
Pediatría
Introducción
Las lesiones condrales y osteocondrales de la articulación de la rodilla pueden ser causa
de dolor crónico y discapacidad (sobre todo las sintomáticas, que no son tratadas).
Ambos tipos de lesiones son comunes en individuos jóvenes menores de 35 años. Los
pacientes que presentan compromiso del cartílago articular pueden tener artrosis de
comienzo temprano que se prolonga en el tiempo y que incrementa la utilización de
recursos de los servicios de salud. Por lo tanto, el tratamiento precoz de estas lesiones
podría reducir los gastos en salud.
Es probable que estas lesiones no sean diagnosticadas a tiempo o que los casos se
presenten a la consulta en forma tardía. Esto suele ocurrir debido a que los pacientes
refieren que tuvieron un traumatismo leve o que los médicos no le dan importancia a la
presencia de derrame articular en la rodilla, que siempre es un indicador de enfermedad
articular.
Esta revisión se llevó a cabo para describir el diagnóstico y tratamiento de las lesiones
del cartílago articular de la rodilla, sobre la base de artículos publicados y la experiencia
de los autores.

Métodos
Para la revisión se realizaron búsquedas en diferentes bases de datos bibliográficas
(Cochrane Database, PubMed, Google Scholar), de artículos publicados hasta diciembre
de 2009.

Fisiopatología y etiología de las lesiones condrales de la rodilla
Las superficies articulares de la rodilla están cubiertas por cartílago hialino y el término
daño condral hace referencia a las lesiones de este cartílago. Cuando se suman fracturas
del hueso subyacente, se considera daño osteocondral.
Habitualmente, las lesiones condrales no provocan dolor debido a que el cartílago
hialino es avascular y aneural (aunque algunos pacientes lo refieren). La hipótesis más
aceptada para explicar la presencia de dolor sostiene que éste se produce debido al
aumento de la carga en el hueso subcondral como consecuencia de la pérdida o el daño
del cartílago que lo recubre.
La capacidad de reparación y de regeneración intrínseca del cartílago articular es escasa
y sus defectos se reparan a partir de la formación de tejido cicatrizal en el hueso
subcondral. Este tejido presenta escasa cantidad de colágeno tipo II y alteraciones en los
proteoglucanos; por lo tanto, la capacidad para soportar la carga es menor y esto hace
que la recuperación no sea definitiva. El deterioro de la superficie articular provoca
dolor crónico, además de alterar la función de la articulación. Además, algunos casos
evolucionan a artrosis de comienzo precoz.
Los traumatismos son la causa más común de las lesiones condrales. Es raro que las
lesiones del cartílago, secundarias a traumatismos, se presenten en forma aislada, ya que
con frecuencia acompañan otras lesiones traumáticas que asientan en los meniscos y en
los ligamentos de la rodilla.
Las lesiones osteocondrales son más frecuentes en los adolescentes debido a que el
cartílago (de crecimiento) no se calcificó de manera completa. Las fuerzas que actúan

en el traumatismo se transmiten a través del hueso subcondral por debajo del cartílago y
provocan fractura osteocondral.

Diagnóstico
Los pacientes sintomáticos se presentan a la consulta con dolor de rodilla. El dolor
puede aparecer durante el reposo o al realizar ejercicios que aumentan la carga a nivel
articular. Las lesiones de larga duración llevan a la atrofia muscular o se asocian con
inestabilidad ligamentaria. El bloqueo se produce cuando un fragmento osteocondral
impide el movimiento articular.
Los hallazgos más frecuentes durante el examen físico son el aumento de la sensibilidad
al palpar la línea articular y dolor durante la movilización articular tanto activa como
pasiva. También se puede observar la atrofia del cuádriceps y detectar crepitación
durante la movilización pasiva de la rodilla estable. Sin embargo, estos hallazgos no son
específicos de las lesiones condrales y osteocondrales.
El método diagnóstico de elección es la evaluación de la rodilla con anestesia, seguida
de la artroscopia. Esta última técnica permite la visualización directa de la articulación y
mediante su ejecución se puede establecer el tamaño, la localización y la profundidad de
la lesión condral, además de evaluar la integridad de los ligamentos de la rodilla.
Otra herramienta diagnóstica es la resonancia magnética con gadolinio, que puede ser
útil para detectar la artrosis de comienzo precoz y para examinar el estado del cartílago
articular.

Tratamiento
Los estudios en animales demostraron que la movilización pasiva realza la capacidad de
reparación del cartílago. Sin embargo, a pesar de los resultados satisfactorios, éstos
fueron menos notorios en las lesiones mayores de 3 mm. Otras investigaciones en
modelos tanto con animales como cadavéricos detectaron que los defectos mayores de 6
mm no se resuelven espontáneamente.
Existen indicios que sugieren que si en una lesión reciente el dolor no cede una vez
superada la fase aguda, el tratamiento quirúrgico es el que logra mejores resultados,
sobre todo si se instaura en forma precoz.
Las lesiones grandes y sintomáticas siempre requieren tratamiento quirúrgico. Las
intervenciones que se realizan con mayor frecuencia son el desbridamiento por
artroscopia, las técnicas de estimulación medular (reparativas), el autotrasplante de
condrocitos y los injertos.
El objetivo principal de la cirugía es crear un ambiente que permita la producción de
tejido de reparación (preferentemente cartílago hialino) que se integre con el tejido sano
nativo, perdure con el paso del tiempo y asegure el funcionamiento normal de la
articulación.

Desbridamiento artroscópico
Mediante esta intervención se remueven los fragmentos de cartílago desprendidos y se
logra el alivio sintomático transitorio –ya que el lavado elimina los detritos
inflamatorios– pero no resuelve el daño a nivel condral. En un estudio controlado y
aleatorizado se descubrió que el deterioro del cartílago progresa en la articulación
comprometida y que los síntomas recurren dentro de los 5 años siguientes a la
intervención.

Técnicas de estimulación medular (reparativas)

Una de estas técnicas es la condroplastia por abrasión, que provoca el sangrado
terapéutico del defecto condral. Esto lleva a la formación de un coágulo que estimula la
formación de tejido fibrocartilaginoso. Algunos autores informaron que este
procedimiento mejora los síntomas durante los 12 meses siguientes a la intervención, y
que los síntomas previos a la cirugía recurren luego de los 24 meses (estos resultados se
verificaron en personas mayores que presentaban cambios artríticos).
Las perforaciones óseas son otra de las técnicas de estimulación medular y, a diferencia
de la anterior, se realiza a cielo abierto y se asocia con mayor morbilidad. Este
procedimiento estimula la reparación del cartílago dañado mediante la realización de
perforaciones de 2 a 2.5 mm en la capa de hueso subcondral de la zona del defecto
condral. Actualmente, esta intervención fue reemplazada por otras técnicas.
La microfractura es una forma más sofisticada de la técnica anterior, en la que se
realizan microperforaciones con un punzón filoso. A diferencia de las perforaciones,
esta técnica se puede realizar mediante artroscopia. El objetivo de esta intervención es la
liberación de células madre pluripotenciales desde el interior del hueso subcondral,
junto con factores de crecimiento y citoquinas, a fin de que formen un coágulo
abundante en células regenerativas que promueva la reparación fibrocartilaginosa. El
tejido fibrocartilaginoso que se forma con esta técnica no presenta las mismas
propiedades que el cartílago hialino perdido y no tendría la durabilidad de este último.
Con esta técnica, los resultados más satisfactorios se observaron en atletas delgados en
los que la microfractura se realizó a nivel del cóndilo femoral.

Implantes
El trasplante osteocondral autólogo (TOCA) o mosaicoplastia es una técnica en la que
se obtiene un injerto osteocondral a partir de un área de la rodilla que no recibe carga.
Este injerto es un pequeño cilindro de material osteocondral autólogo (de 4.5 mm de
diámetro) que se implanta en la zona del defecto patológico. Mediante esta técnica se
obtiene una superficie discontinua de cartílago hialino con puentes fibrocartilaginosos
que se extienden entre los injertos trasplantados. Algunos de los problemas que se
observan con esta intervención son el relleno incompleto del defecto condral e
insuficiencia en la integración del tejido implantado con el cartílago sano circundante.
La introducción del implante de condrocitos autólogos cultivados (ICAC) mediante
artroscopia permitió la reducción de la morbilidad asociada con la artrotomía. El
objetivo principal de este método es la formación de tejido de reparación que se asemeja
al cartílago hialino. Dos estudios aleatorizados y controlados compararon el ICAC con
el TOCA. El primero, que abarcó 100 pacientes, demostró mejores resultados con el
ICAC, mientras que el segundo, que incluyó 40 individuos, no detectó diferencias
significativas entre ambos tratamientos.
En un estudio prospectivo y multicéntrico que comparó el ICAC con la técnica de
microfractura se observó que el relleno del defecto condral fue mayor con el primer
procedimiento. También los resultados obtenidos fueron más favorables que los
verificados con la microfractura. Asimismo, la resonancia magnética por imágenes y el
examen histológico demostraron que el material de reparación que se logra con el ICAC
es de mayor calidad que el que se obtiene con la microfractura.
El aloinjerto osteocondral se emplea para reparar defectos condrales y osteocondrales de
mayor extensión. Este injerto se obtiene a partir de donantes cadavéricos, y se implanta
dentro del defecto. Si bien los resultados logrados son buenos, con este tratamiento
existe cierto riesgo de transmisión de enfermedades infectocontagiosas.

La elección del tratamiento

En todos los grupos etarios se lograron buenos resultados con la técnica de
microfracturas, aunque algunos autores informaron que los más favorables se obtienen
en los pacientes menores de 35 años. Con el ICAC se logran resultados similares.
El tratamiento ideal de las lesiones condrales sintomáticas es el que logra resultados
satisfactorios a largo plazo, reduce la morbilidad, permite que la recuperación sea rápida
e impide la evolución hacia la artrosis de comienzo precoz.
La información actual no es suficiente para establecer cuál es el mejor procedimiento
quirúrgico, aunque existen indicios que avalan que los más recomendables son las
técnicas de estimulación medular y las técnicas celulares autólogas reparadoras
(TCAR). Algunos profesionales manifiestan mayor predilección por las primeras ya que
son fáciles, se realizan en un solo paso, reducen la morbilidad debido a que se pueden
efectuar mediante artroscopia y su costo es relativamente bajo. Sin embargo, debido a
las dudas respecto de la durabilidad de los resultados y el riesgo potencial de daño al
hueso subcondral, quizá sería preferible optar por las TCAR aunque sean más costosas.
Distintas investigaciones indican que se necesita mayor información acerca de los
resultados a largo plazo que permitan establecer cuál es el tratamiento más rentable.

Conclusión
Para que el tratamiento de las lesiones osteocondrales y condrales de la rodilla sea
eficaz es importante el diagnóstico precoz y la derivación rápida al especialista.
También es esencial que no se demore el tratamiento de las lesiones más graves y
sintomáticas.
Actualmente, en el Reino Unido el ICAC se realiza luego que fracasaran las técnicas
convencionales (la condroplastia por abrasión y las microfracturas). Sin embargo, en
otras regiones europeas y en los EE.UU., éste es el tratamiento de elección, con
excelentes resultados en los pacientes jóvenes.

VARIACIONES DE LOS NIVELES DE PROLACTINA EN LOS HOMBRES, EN
LAS MUJERES POSMENOPAUSICAS Y EN LAS MUJERES
PREMENOPAUSICAS DURANTE EL CICLO MENSTRUAL

Perth, Australia

Los valores de prolactina varían significativamente en las mujeres durante el ciclo
menstrual y entre las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas. No hubo
diferencias significativas en los niveles de prolactina entre las mujeres posmenopáusicas
y los hombres.

ANZJOG 51(4):321-324 Ago, 2011

Autores:
Tanner MJ, Hadlow NC, Wardrop R

QEII Medical Centre

Título original:
Variation of Female Prolactin Levels with Menopausal Status and Phase of Menstrual
Cycle

Variaciones en los Niveles de Prolactina en las Mujeres según la Menopausia y la Fase
del Ciclo Menstrual

ReSIIC editado en:

Especialidad principalBioquímica

Atención Primaria
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna
Introducción
Las variaciones en los valores de hormona luteinizante (LH), hormona
foliculoestimulante (FSH), estradiol, progesterona y andrógenos durante el ciclo
menstrual y en la menopausia están demostradas, mientras que se cree que los de
prolactina no se modifican significativamente. La prolactina, una hormona peptídica
secretada por la hipófisis anterior necesaria para la lactancia, circula en 3 formas
(prolactina monomérica biológicamente activa, prolactina dimérica y prolactina
polimérica). El principal regulador de la prolactina es la dopamina, que inhibe la
secreción de la prolactina por el sistema portal hipotálamo-hipofisario; los factores
liberadores de la prolactina son la hormona liberadora de tirotropina, la oxitocina y los
estrógenos. Estos últimos tienen un efecto significativo sobre la prolactina. En las
mujeres premenopáusicas, los niveles de prolactina son superiores a los de las mujeres
posmenopáusicas y los hombres; también son más elevados en la mitad del ciclo que en
las fases folicular y lútea. Si bien estas diferencias se han comprobado, hay poca
información acerca del grado de variación, hecho que se ignora en la práctica clínica. Es
más, la mayoría de los laboratorios utilizan valores de referencia únicos, tanto para las
mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. El objetivo de este estudio fue
determinar el grado de variabilidad de los niveles de prolactina en los hombres, en las
mujeres posmenopáusicas y en las mujeres premenopáusicas durante el ciclo menstrual.

Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de los datos de laboratorio sobre los valores de
prolactina y de hormona estimulante del tiroides (TSH) (n = 17 213) obtenidos entre
enero de 2006 y noviembre de 2008 en la población australiana, la cual está conformada
por un 92% de blancos, 7% de asiáticos y 1% de aborígenes. Los resultados se
obtuvieron de las muestras de suero recolectadas después de 20 minutos de reposo. Los
valores de referencia de laboratorio para los niveles plasmáticos de prolactina fueron: <
330 mU/l en los varones y < 500 mU/l en las mujeres. Se excluyeron los valores
superiores a 999 mU/l y los de TSH que estaban fuera de los límites normales de
referencia (0.4-4 mU/l). De los registros incluidos (n = 15 466) se extrajeron 5 grupos
de datos: hombres, mujeres posmenopáusicas, y mujeres premenopáusicas en las fases
folicular, ovulatoria y lútea. Las mujeres posmenopáusicas se definieron como aquellas

de más de 55 años y con niveles de FSH > 40 U/l. Las mujeres premenopáusicas en fase
folicular se definieron como las menores de 45 años con niveles de LH < 10 U/l,
estradiol < 300 pmol/l y progesterona < 10 nmol/l; en fase ovulatoria con valores de LH
> 20 U/l y estradiol > 500 pmol/l y en fase lútea con valores de LH < 10 U/l, estradiol <
500 pmol/l y progesterona > 20 nmol/l. Se excluyeron de las definiciones de subgrupo
las embarazadas debido a que tienen supresión de los niveles de FSH y LH por los
niveles aumentados de estradiol. Para cada grupo se determinaron las medianas y el
percentil 97.5 de los valores de prolactina por análisis estadístico no paramétrico. Se
utilizaron métodos de inmunoensayo automatizados para todos los análisis.

Resultados
En total 6 540 personas se dividieron en 5 grupos: 3 370 hombres, 191 mujeres
posmenopáusicas y 2 979 mujeres premenopáusicas (2 116 en la fase folicular, 204 en
la fase ovulatoria y 659 en la fase lútea). Las medianas y los valores en el percentil 97.5
de prolactina no fueron significativamente diferentes entre los hombres y las mujeres
posmenopáusicas (p = 0.7). Las mujeres premenopáusicas tuvieron valores
significativamente más elevados en todas las fases del ciclo menstrual en comparación
con los hombres y las mujeres posmenopáusicas (p < 0.001). El valor en el percentil
97.5 de prolactina fue un 54% más alto y la mediana un 92% superior en las mujeres
premenopáusicas en la fase ovulatoria en comparación con las posmenopáusicas. Al
considerar las mujeres premenopáusicas en conjunto, la diferencia con los hombres y las
mujeres posmenopáusicas fue significativa, aunque los porcentajes de incremento
respectivos fueron inferiores (38% y 34% superiores).

En las mujeres en la fase folicular se encontraron los niveles más bajos de prolactina,
mientras que los más elevados se observaron en la fase ovulatoria. Entre las fases
folicular y ovulatoria se observó un incremento en el percentil 97.5 del 26% y en la
mediana del 56%. Los niveles de prolactina fueron significativamente superiores en la
fase ovulatoria en comparación con la folicular y la lútea (p < 0.001). Los valores de
prolactina en la fase lútea fueron significativamente superiores con respecto a la fase
folicular (p < 0.001).
Cuando se consideró el límite superior de los valores de prolactina definidos en este
estudio (percentil 97.5), el 2.5% de los participantes de cada grupo tenían
hiperprolactinemia. En cambio, cuando se utilizaron los parámetros de referencia
actuales de laboratorio para las mujeres, un porcentaje más alto de mujeres
premenopáusicas y más bajo de posmenopáusicas se consideraron con
hiperprolactinemia; el incremento fue más significativo en el grupo de mujeres en fase
ovulatoria (8.8%).
De acuerdo con los investigadores de este estudio, los parámetros de referencia
utilizados por el laboratorio para los hombres (< 330 mU/l) parecen ser demasiados
bajos y deberían estar en 430 mU/l.

Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados de su estudio confirman lo informado antes
acerca de que los valores de prolactina varían significativamente en las mujeres durante
el ciclo menstrual y entre las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas.
Como fortaleza de esta investigación destacan que el gran tamaño de la muestra
permitió estimar las diferencias entre los grupos. El sesgo se evitó por la exclusión de
los pacientes con niveles muy elevados de prolactina, con valores de TSH fuera de los
límites de referencia, y de las embarazadas. En este estudio no se registraron aquellos

fármacos que pueden aumentar los niveles de prolactina. Las tasas de uso de drogas que
pueden afectar los niveles de prolactina son superiores en las personas mayores. Dado
que los hombres y las mujeres posmenopáusicas tuvieron más edad, probablemente el
ajuste por la medicación que incrementa los valores de prolactina haya acentuado las
diferencias entre los grupos.
La magnitud de la variación en los niveles de prolactina en las mujeres no embarazadas
durante su vida reproductiva se demuestra por los datos obtenidos, lo cual marca la
necesidad de establecer intervalos de referencia para la menopausia y para cada fase del
ciclo menstrual. En cambio, en las mujeres posmenopáusicas y los hombres podrían
utilizarse parámetros de referencia similares. Los valores para las mujeres
premenopáusicas deberían incluir los de las fases folicular, ovulatoria y lútea. Como
alternativa, podría utilizarse un único intervalo de referencia si los niveles se midieran
sólo en la fase folicular, antes de la ovulación. La utilización de parámetros de
referencia más específicos evitaría estudios adicionales, ya que los incrementos leves de
la prolactina en las mujeres premenopáusicas quedarían incluidos en los límites
superiores a lo normal. Es necesaria la realización de más investigaciones para
confirmar los límites superiores y las variaciones en los valores de prolactina
encontrados en este estudio.
Las diferencias en las concentraciones de prolactina se cree que se deben a los efectos
secretorios de los estrógenos, similares a lo observado en el embarazo, pero en una
escala inferior. En diversos ensayos se encontró una relación directa entre la prolactina
y los estrógenos. Por el contrario, los niveles bajos de prolactina se relacionaron con el
hipoestrogenismo, como en el hipogonadismo hipotalámico asociado a la anorexia. Se
desconoce si hay un papel fisiológico del ascenso en los valores de prolactina
observados en la mitad del ciclo menstrual.
En conclusión, los niveles de prolactinemia varían significativamente durante el ciclo
menstrual y después de la menopausia. Los datos de este estudio indican que la
utilización de parámetros de referencia únicos en los niveles plasmáticos de prolactina
para las mujeres, sin distinción, aumentaría hasta un 5% los diagnósticos incorrectos de
hiperprolactinemia en las mujeres premenopáusicas, y en las mujeres posmenopáusicas,
en un pequeño porcentaje, se considerarían normales los casos de hiperprolactinemia
leve. También señalan que la utilización de parámetros de referencia para los valores de
prolactina para cada fase del ciclo menstrual sería más específica, aunque podría
utilizarse un único intervalo si los niveles se midieran sólo en la fase folicular, antes de
la ovulación. En las mujeres posmenopáusicas y en los hombres podría utilizarse un
intervalo de referencia en común, ya que no hubo diferencias significativas en los
valores plasmáticos de prolactina en los grupos estudiados.

ANALIZAN LOS FACTORES QUE PREDICEN LA RESISTENCIA A LA
INSULINA EN LOS INDIVIDUOS CON OBESIDAD Y SINDROME
METABOLICO

Glen Oaks, EE.UU.

La resistencia a la insulina no es un trastorno obligado en los sujetos obesos y con
síndrome metabólico. En una amplia muestra de sujetos con obesidad, el 83.6% de los
individuos con resistencia a la insulina y el 41.8% de los enfermos con sensibilidad
normal a la insulina sufrieron síndrome metabólico. El tabaquismo y la gravedad de la
dislipidemia y de la obesidad serían, en cambio, factores de máxima influencia.

European Journal of Internal Medicine 21(5):409-413 Oct, 2010

Autores:
Manu P, Tsang J, Correll CU

Zucker Hillside Hospital

Título original:
Predictors of Insulin Resistance in the Obese with Metabolic Syndrome

Factores Predictivos de Resistencia a la Insulina en los Sujetos Obesos con Síndrome
Metabólico

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Bioquímica
Diabetología
Epidemiología
Geriatría
Medicina Familiar
Medicina Interna
Nutrición
Salud Pública
Toxicología
Introducción
El síndrome metabólico (SM) se caracteriza por la combinación de dislipidemia,
intolerancia a la glucosa e hipertensión; el SM se asocia con un mayor riesgo de
enfermedad aterosclerótica y de diabetes tipo 2.
El aumento de la adiposidad central confiere un incremento significativo del riesgo
cardiovascular, inclusive en ausencia de resistencia a la insulina (RI). Aun así, la RI
se considera uno de los determinantes más importantes del aumento del riesgo
cardiovascular. De allí la importancia de identificar especialmente la RI entre los sujetos
con SM y obesidad. En el estudio, los autores utilizaron la información proporcionada
por el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de 1994 a 2004
para detectar los factores predictivos de RI en pacientes con obesidad, no diabéticos.

Métodos
La investigación tuvo un diseño transversal y abarcó una muestra representativa de 171
millones de norteamericanos de 20 a 79 años; se tuvieron en cuenta la edad, el sexo y

las características raciales. Todos los participantes fueron sometidos a examen físico y a
estudios de laboratorio.
Los niveles de la insulina se conocieron con radioinmunoensayo, mientras que la
glucemia se determinó con métodos enzimáticos. También se valoró la concentración de
los triglicéridos y de la proteína C-reactiva (PCR).
Los autores recuerdan que el NHANES de 1999 a 2004 incluyó 31 126 participantes; en
esta ocasión se estudiaron hombres y mujeres no embarazadas de 20 a 79 años, con un
índice de masa corporal (IMC) de al menos 18.5 y para quienes se dispuso de la
información metabólica completa. Se excluyeron los individuos con glucemia en ayunas
de más de 125 mg/dl y los enfermos que refirieron ser diabéticos. La muestra final de
estudio abarcó 4 958 enfermos: 1 531 presentaban un IMC normal (18.5 a 24.9), 1 770
tenían sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) y 1 513 eran obesos (IMC de 30 o mayor).
La RI se conoció con el modelo de la homeostasis (a partir de los niveles de insulina y
de la glucemia en ayunas); se definió en presencia de un HOMA superior a 5.52,
equivalente al percentil 90, para la 4 958 participantes.
El SM se definió según los criterios propuestos por la American Heart
Association/National Heart, Lung and Blood Institute en presencia de al menos 3 de las
siguientes anormalidades: circunferencia de cintura de más de 102 cm en los hombres o
superior a 88 cm en las mujeres, niveles de triglicéridos de 150 mg/dl o más, valores de
colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) de menos de 40 mg/dl en
los hombres y por debajo de 50 mg/dl en las mujeres, presión arterial sistólica de 130
mm Hg o mayor, presión arterial diastólica de 85 mm Hg o mayor (o tratamiento
antihipertensivo) y glucemia en ayunas de 100 mg/dl o más alta.
Un total de 373 sujetos de los 1 513 participantes con obesidad tuvieron valores de
HOMA superiores a 5.52 (promedio de 9.52); integraron el grupo de enfermos con
obesidad y con RI. El grupo control abarcó 373 sujetos obesos con los valores más
bajos de HOMA (media de 1.79; grupo con sensibilidad a la insulina). El 83.6% de los
pacientes obesos con RI y el 41.8% de los participantes obesos con sensibilidad normal
a la insulina presentaron SM.
El análisis estadístico incluyó 42 variables demográficas, socioeconómicas, familiares,
metabólicas, inflamatorias y de estilo de vida en el grupo de sujetos con RI, obesidad y
SM (RIO) y en los pacientes con sensibilidad normal a la insulina, obesidad y SM
(SIO). Las diferencias se valoraron con pruebas t, de chi cuadrado o de Fisher según el
caso. Los modelos de regresión logística permitieron identificar las variables predictivas
de RI.

Resultados
Las características demográficas fueron similares en el grupo RIO y en el grupo SIO;
los hombres y las mujeres con SIO tuvieron un IMC, una circunferencia de cintura y
niveles de triglicéridos y de colesterol no HDL inferiores y una concentración más alta
de HDLc. Las restantes fracciones de lípidos y la presión arterial fueron semejantes en
los dos grupos. La concentración de la PCR fue más baja sólo en las mujeres con SIO.
El 48% y el 17% de los participantes con RIO y con SIO, respectivamente, utilizaban
fármacos antihipertensivos.
En comparación con los sujetos con RIO, el consumo energético total fue inferior en los
hombres con SIO (p = 0.034); en cambio, fue similar en las mujeres (p = 0.35). Entre
los hombres, la diferencia calórica fue casi enteramente atribuible a la menor ingesta de
grasas en el grupo SIO (p = 0.012). El consumo de colesterol fue inferior en los
hombres (p = 0.006) y en las mujeres con SIO (p = 0.05). La ingesta calórica
relacionada con el alcohol fue semejante en los dos grupos. El tabaquismo fue más

común entre los sujetos con RIO (p = 0.0055), mientras que la duración de las
actividades no sedentarias fue similar en los pacientes con SIO y con RIO.
En el modelo de variables únicas se identificaron 11 parámetros aptos para la regresión
logística (edad, sexo, tabaquismo actual, IMC, circunferencia de cintura, triglicéridos,
HDLc, utilización de fármacos antihipertensivos, ingesta calórica total, ingesta de
grasas y consumo de colesterol). Cinco de ellos –triglicéridos (p = 0.0021), IMC (p =
0.0096), HDLc (p = 0.0098), edad (p = 0.0242) y tabaquismo (p = 0.0366)- fueron
factores predictivos independientes de la presencia de RI. El odds ratio (OR) asociado
con el IMC fue de 1.22: el incremento en una unidad en el IMC en los sujetos obesos
con SM elevó en un 22% la probabilidad de RI; el OR para el tabaquismo fue de 2.57:
aumento del 157% del riesgo de RI en los individuos obesos y con SM.

Discusión
A pesar de que siempre se consideró la RI como el elemento primordial subyacente en
la obesidad y en el SM, los hallazgos de la presente investigación sugieren que la RI no
es necesaria ni suficiente para que aparezca el SM. En la muestra evaluada en esta
ocasión, representativa a nivel nacional, el 41.8% de los sujetos obesos sin RI y el
83.6% de los participantes con obesidad y con RI presentaron SM. Más aun se
comprobó que la probabilidad de RI en los individuos obesos y con SM aumentó en un
22% por cada unidad de incremento en el IMC y en un 157% en asociación con el
tabaquismo. En conjunto, los resultados indican que la RI describe principalmente el
SM más grave, caracterizado por un IMC más elevado y por la dislipidemia aterogénica
más notoria. En la población del NHANES, la RI se correlacionó con otros factores
conocidos de riesgo de enfermedad cardiovascular tales como el tabaquismo, los niveles
de HDLc bajos y la mayor edad.
La validez de los hallazgos está asociada sobre todo con la definición de RI. Dicho
estado, recuerdan los autores, se valora con diversos procedimientos –modelo HOMA,
índice de infusión de glucosa e insulina en el pinzamiento euglucémico, índice de
sensibilidad a la insulina y concentración plasmática de la glucosa en el estado de
equilibrio durante la prueba de supresión con insulina. Sin embargo, el índice HOMA,
muy utilizado en los estudios epidemiológicos, se basa en los niveles en ayunas de la
insulina y de la glucosa. Las estimaciones obtenidas son similares a las que se observan
con el pinzamiento euglucémico. Aunque los umbrales para establecer RI son
arbitrarios, se considera que un HOMA superior a 3.7 define bien dicho estado en las
personas no diabéticas.
El estudio fue diseñado con la finalidad de corroborar si el SM se correlaciona con la RI
en las personas con obesidad. Sin embargo, debido a la naturaleza transversal de la
investigación no fue posible evaluar la relación causal entre la RI y la gravedad del SM.
Aun así, los resultados ponen de manifiesto el papel primordial de la obesidad moderada
a grave, un estado en el que las células adiposas viscerales metabólicamente activas
producen ácidos grasos libres en forma excesiva que inducen RI mediante la
transcripción de genes, la desactivación del sustrato de los receptores de insulina y el
aumento de la actividad de la proteína quinasa C. El depósito de los triglicéridos en los
músculos también contribuye a la RI.
Un estudio previo reveló que el tabaquismo se asocia con niveles más altos de insulina
en plasma en los sujetos no diabéticos; el efecto persiste en cierto grado cuando se
interrumpe el hábito de fumar. Los sujetos que fuman, además de tener RI, presentan
intolerancia posprandial a los lípidos, un fenómeno independiente del nivel basal de los
triglicéridos y que se asocia con un aumento de los valores de las lipoproteínas
aterogénicas densas y pequeñas, de baja densidad.

En opinión de los autores, la RI no se correlaciona en forma obligada con el SM en los
sujetos obesos; en cambio, la obesidad más pronunciada, la gravedad de la dislipidemia
y el tabaquismo serían factores predictivos más importantes de la RI. Por lo tanto, desde
el punto de vista clínico, el dejar de fumar y el descenso del peso parecen ser las
medidas más útiles para que se normalice la sensibilidad a la insulina en los sujetos con
obesidad y SM.

REVISAN LA FRECUENCIA DE HIPERPROLACTINEMIA EN ASOCIACION
CON EL USO DE DIVERSOS ANTIDEPRESIVOS


Aunque la hiperprolactinemia ha sido referida en asociación con el uso de cualquier
antidepresivo, la complicación es infrecuente y muchas veces asintomática. La
mirtazapina sería, en este contexto, el fármaco más seguro.

CNS Drugs 24(7):563-574, 2010

Autores:
Coker F, Taylor D

Maudsley Hospital

Título original:
Antidepressant-Induced Hyperprolactinaemia: Incidence, Mechanisms and Management

Hiperprolactinemia Inducida por los Antidepresivos: Incidencia, Mecanismos y
Tratamiento

ReSIIC editado en:


Atención Primaria
Bioquímica
Epidemiología
Medicina Interna
Neurología
Urología
Introducción

La prolactina, una hormona producida por las células de la hipófisis anterior, se libera
en forma pulsátil; los niveles plasmáticos más elevados se observan durante la noche y
en las primeras horas de la mañana; el descenso se produce inmediatamente después de
levantarse. Además de las glándulas mamarias, el cerebro, el hígado, los riñones, los
ovarios, el útero, la próstata y los testículos tienen receptores para la prolactina. Sin
embargo, la función principal de esta hormona en los seres humanos es estimular el
crecimiento mamario durante el embarazo y la producción de leche luego del parto.
Después de la pubertad, las mujeres tienen el doble de concentración sérica de
prolactina, en comparación con los hombres.
El principal inhibidor de la secreción de prolactina es la dopamina. La dopamina se une
a los receptores D2 e inhibe la transcripción de los genes involucrados en la producción
de la hormona. Diversas enfermedades pueden asociarse con hiperprolactinemia; la
insuficiencia renal crónica, el hipotiroidismo primario y los prolactinomas son algunos
ejemplos. La hiperprolactinemia puede ser asintomática u originar síntomas muy
variados: galactorrea, ginecomastia, infertilidad, irregularidades menstruales, disfunción
sexual y descenso de la densidad mineral ósea. Los niveles normales de varían entre 10
y 28 µg/l en las mujeres y entre 5 y 10 µg/l en los hombres. La concentración superior a
los 250 µg/l sugiere la presencia de adenomas hipofisarios. La hiperprolactinemia
inducida por fármacos por lo general se caracteriza por niveles de 25 a 100 µg/l.
La hiperprolactinemia es un efecto adverso asociado con el tratamiento con
antipsicóticos y menos frecuentemente en el contexto de la terapia con antidepresivos
tricíclicos (ATC), inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) e inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS).
En esta revisión, los autores analizaron la incidencia de hiperprolactinemia asociada con
el uso de antidepresivos a partir de una búsqueda bibliográfica en Embase, Medline y
PubMed, hasta marzo de 2010.

ATC
Tres estudios evaluaron el efecto de la amitriptilina. En el primero de ellos, la terapia
con amitriptilina en dosis de 150 a 250 mg/día en 5 pacientes con depresión no se asoció
con hiperprolactinemia. En otro estudio, el tratamiento crónico con 200 a 300 mg/día se
acompañó de la duplicación de los niveles de prolactina en plasma en 2 de los 9
enfermos evaluados. En el tercer estudio, la amitriptilina en dosis de 150 mg/día
aumentó la concentración de prolactina en alrededor del 50% en los 9 pacientes
tratados; sin embargo, en todos los casos, los niveles se mantuvieron en el espectro de la
normalidad.
Diversos estudios revelaron que la amitriptilina y la desipramina aumentan la
concentración de prolactina en respuesta al triptófano o a la fenfluramina. El triptófano
es el precursor de la serotonina. La administración de triptófano por vía intravenosa se
asocia con aumento de los niveles de prolactina; la fenfluramina es un agonista de la
serotonina que induce la liberación de prolactina.
En un ensayo, la administración de amitriptilina o de desipramina después de la
inyección intravenosa de triptófano indujo aumento de la liberación de prolactina; no se
observaron modificaciones importantes en los niveles basales de la hormona.
En un estudio en 5 pacientes con depresión tratados con 150 a 250 mg diarios de
imipramina durante 3 a 7 semanas no se observaron modificaciones sustanciales en la
concentración de prolactina. En otra investigación, la fenfluramina ocasionó aumento
significativo respecto del placebo en los pacientes tratados con 200 mg diarios de
imipramina durante 3 semanas. En general, las observaciones sugieren la participación
de las vías serotoninérgicas en la liberación de prolactina asociada con estos fármacos.

Un estudio en 8 enfermos evaluó el efecto de la nortriptilina en dosis de hasta 150
mg/día durante 4 a 6 semanas. En 7 pacientes, los niveles de prolactina fueron
semejantes antes del tratamiento y después de éste; en el individuo restante se comprobó
un incremento significativo de los niveles de prolactina en las primeras 2 semanas de
terapia; no obstante, la concentración se normalizó en las 2 últimas semanas del estudio.
En un trabajo, la administración aguda o crónica de clomipramina luego de la infusión
de triptófano, tanto en voluntarios sanos como en pacientes con depresión, se asoció con
incrementos pequeños de los niveles de prolactina.

IMAO
Los IMAO inhiben el metabolismo intracelular de las monoaminas y, por lo tanto, se
asocian con aumento intracerebral de los niveles de serotonina, dopamina y
noradrenalina. En consecuencia, la concentración de prolactina debería descender. Sin
embargo, en 2 estudios se observó aumento de la concentración de prolactina en
relación con el tratamiento con fenelzina (por mecanismos que no se comprenden) y con
tranilcipromina.

ISRS
Una investigación retrospectiva analizó el efecto de todos los ISRS, mientras que otro
estudio de igual diseño determinó el efecto de la fluoxetina.
El primero de ellos se realizó en los Países Bajos y abarcó mujeres tratadas con diversos
ISRS. A partir del registro de la Netherlands Pharmacovigilance Foundation se
constataron 38 casos de galactorrea no puerperal durante 10 años de observación; 15 de
ellos fueron atribuidos al tratamiento con ISRS. Sin embargo, los niveles de prolactina
fueron normales en 4 de las 5 pacientes en quienes se efectuaron determinaciones
hormonales. Aun así, se comprobó una asociación entre el uso de antidepresivos y la
galactorrea. Los ISRS y la clomipramina fueron los fármacos involucrados con mayor
frecuencia (odds ratio [OR]: 12.7) en comparación con otros tipos de antidepresivos
(OR: 1.6). Los autores concluyeron que el riesgo de galactorrea en las mujeres que
utilizan antidepresivos serotoninérgicos es 8 veces más alto respecto de las pacientes
tratadas con otros tipos de fármacos (OR: 8.2). En un análisis retrospectivo de 5 555
efectos adversos asociados con el uso de fluoxetina no se registraron casos de
hiperprolactinemia.
En 2 estudios prospectivos en 27 pacientes en total, la sertralina (50 mg/día o menos) no
ocasionó aumentos de los niveles de prolactina. La paroxetina, en dosis de 30 mg
diarios, tampoco indujo hiperprolactinemia.
En una investigación, la administración de citalopram por vía intravenosa en dosis de 20
mg diarios en 8 voluntarios se asoció con aumento de los niveles de prolactina a los 80
minutos de comenzada la infusión. En otros 2 estudios se confirmó este efecto.

En un trabajo en voluntarios sanos, la administración por vía oral de 20 mg de
citalopram, de 10 mg de escitalopram o de placebo no se asoció con aumento de los
valores de prolactina. Por el contrario, en un estudio en 19 pacientes tratados con 40 mg
diarios de citalopram durante 4 semanas se comprobó una duplicación de los niveles de
prolactina (p = 0.007). El mismo efecto fue referido en 4 enfermos, comunicados en
forma aislada.

Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
La venlafaxina en una única dosis de 75 mg indujo un incremento de los niveles de
prolactina. Las dosis más bajas también se asociaron con este efecto; sin embargo, no

todos los enfermos presentaron esta complicación. En la literatura médica existen
algunas referencias de pacientes individuales que presentaron galactorrea y dolor
mamario en asociación con el tratamiento con venlafaxina. Una de las enfermas tratadas
con duloxetina refirió el mismo problema.

Inhibidores de la recaptación de noradrenalina
Un estudio a simple ciego demostró aumento significativo de la secreción de prolactina
(en alrededor de un 150% a los 90 minutos de la ingesta del fármaco) en 12 hombres
sanos tratados con reboxetina. Un estudio posterior transversal, sin embargo, mostró
resultados dispares.

Otros antidepresivos
En un estudio, 8 individuos sanos fueron asignados al tratamiento con 15 mg de
mirtazapina o placebo. No se observaron incrementos en los niveles de la prolactina en
caso alguno.
En un trabajo de 2004, 12 pacientes fueron asignados al tratamiento con 4 mg de
reboxetina o a reboxetina más 15 mg de mirtazapina. Sólo la reboxetina se asoció con
un aumento de la concentración de prolactina; la combinación de fármacos redujo
significativamente la estimulación de la prolactina.
El bupropión, un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y de dopamina, en dosis
de hasta 100 mg no afecta los niveles plasmáticos de prolactina.

Incidencia de la hiperprolactinemia asociada con los antidepresivos
Un estudio reveló una prevalencia del 0.07% (4 pacientes de 5 920) en relación con la
fluoxetina. El prospecto de dicho fármaco refiere una prevalencia muy baja. Para la
clomipramina, la frecuencia de galactorrea y de agrandamiento mamario es del 1% a
menos del 10%. No se dispone de información para la sertralina o el citalopram.

Mecanismos y tratamiento
Es sabido que la serotonina es un modulador indirecto de la prolactina, probablemente
mediante la participación del núcleo paraventricular en el cual se encuentran los
receptores postsinápticos de serotonina 5-HT1A, 5-HT2 y 5-HT2C. Los estudios
farmacológicos experimentales sugieren que en la liberación de prolactina por acción de
la serotonina tal vez participen los receptores 5-HT1C/2 centrales, ya que la
administración de un agonista selectivo de dicho receptor se asoció con incremento
significativo de los niveles de prolactina. Además, el efecto se contrarrestó con el
tratamiento con el antagonista del receptor 5-HT1C/2 ritanserina.
Otro mecanismo que podría intervenir en el aumento de la prolactina mediado por la
serotonina es la estimulación de las neuronas con GABA, situadas en proximidad de las
células dopaminérgicas. Estas células tienen receptores 5-HT1A. La estimulación con
serotonina podría suprimir el efecto inhibitorio de la dopamina sobre la liberación de
prolactina.
Los efectos sexuales o endocrinos posiblemente estén relacionados con otras acciones
farmacológicas. Además, la hiperprolactinemia asociada con los antidepresivos puede
ser asintomática. Aunque parece prudente controlar la concentración de prolactina en
los enfermos tratados con antidepresivos, esta determinación sólo sería de utilidad en
los pacientes con ginecomastia, galactorrea, amenorrea o infertilidad. Si los niveles de
la prolactina están por debajo de 25 µg/l se debe buscar otra causa; cuando la
concentración es superior a ese valor es recomendable interrumpir muy lentamente el
tratamiento con el antidepresivo involucrado y reemplazarlo por otro que se asocie con

un riesgo inferior de la complicación, por ejemplo, mirtazapina, reboxetina o bupropión.
Si luego de unas semanas del nuevo tratamiento los niveles de prolactina siguen
elevados, es conveniente solicitar una interconsulta con endocrinología.

Conclusión
La información en conjunto sugiere que los antidepresivos no se asocian de manera
frecuente con hiperprolactinemia. Sin embargo, a excepción de la mirtazapina, los
demás antidepresivos pueden inducir ocasionalmente esta complicación. Aun así, la
mayor parte de los datos deriva de las referencias de casos puntuales y de estudios con
un número escaso de enfermos, seguidos durante un período corto. Asimismo, para una
misma clase de fármacos, los resultados han sido discordantes, de manera tal que es
difícil establecer conclusiones definitivas, señalan los expertos.

LA ACTIVIDAD FISICA MEJORA LA FUNCION CARDIOVASCULAR
En este estudio, se observó una relación significativa entre el ejercicio y el
mejoramiento de la función diastólica del ventrículo izquierdo.

Baltimore, EE.UU.

La disminución de la grasa corporal por medio de una dieta adecuada y un programa de
ejercicios sostenidos, disminuye la resistencia periférica a la insulina y mejora la
función cardiovascular de los sujetos.

Fuente científica: Heart 92(7):893-898 Jul, 2006 aSNC

Autores: Stewart KJ, Ouyang P, Bacher AC

Palabras clave: Actividad Física, función cardiovascular, grasa abdominal

Key Words: Fitness, Cardiovascular function, abdominal fat

InSIIC editado en:

Especialidad principalMedicina Deportiva

Kinesiología
Medicina Familiar
Medicina Interna
Nutrición
Salud Pública
flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: Division of Cardiology, Department of
Medicine, Johns Hopkins School of Medicine
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: KJ Stewart, Division of Cardiology,
Department of Medicine, Johns Hopkins School of Medicine, MD 21224, Baltimore
EE.UU.

flecha azul.gif (828 bytes) Patrocinio: National Institutes of Health, John Hopkins
General Clinical Research Center.
flecha azul.gif (828 bytes) Agradecimientos: National Institutes of Health, John
Hopkins General Clinical Research Center.
La realización de actividad física durante 6 meses disminuye la grasa abdominal, la
resistencia periférica a la insulina, ayuda a controlar la presión arterial y mejora el
estado físico. El ventrículo izquierdo adquiere un leve hipertrofia, no se afecta el
tamaño de esta cavidad cardíaca ni su función diastólica y, de esta manera, la
disminución de la grasa abdominal y el desarrollo del estado físico llevan a un mejor
rendimiento cardiovascular.
La grasa abdominal está asociada a una resistencia periférica a la insulina; esta
resistencia se relaciona a su vez con alteraciones en la función cardiovascular. El
objetivo del presente trabajo es observar si la disminución del sobrepeso y obesidad
conlleva a un mejor desempeño cardíaco.
Se analizaron pacientes de 55 a 75 años sin enfermedades importantes excepto por la
presencia de hipertensión leve en algunos de ellos; los criterios de exclusión para la
realización del estudio fueron: enfermedad cardiovascular, diabetes, fumadores e
individuos que realizaban más de 90 minutos de ejercicio por semana. Otros criterios de
exclusión fueron: arritmias complejas, síntomas isquémicos o depresión > a 1mm en el
ST del ECG.
La presión arterial se controló antes de comenzar el ejercicio con 3 mediciones, los
resultados obtenidos fueron comparados por los observados al final del estudio.
Se tomaron parámetros antropométricos como: peso, talla, índice de masa corporal
(BMI) y superficie total del cuerpo. Los niveles de grasa y de masa magra abdominales
se calcularon con imágenes obtenidas por medio de RMN; se realizaron cortes de 1 cm
de ancho por arriba y por abajo del ombligo.
Se realizó el dosaje de glucemia en estos pacientes y además se midió la resistencia
periférica a la insulina; niveles elevados de grasa corporal se asociaron a mayor
resistencia a la insulina.
El volumen del ventrículo izquierdo y la función ventricular se analizó por medio de la
utilización de ecocardiografía; se utilizó un ecocardiograma doppler para la medición
del flujo cardíaca.
El programa de actividad física consistió en la realización de precalentamiento seguido
de ejercicios de resistencia y aeróbicos; se llevaron a cabo 3 días a la semana durante 28
semanas. Los ejercicios de resistencia fueron 2 series de 10 a 15 repeticiones y el
componente aeróbico consistió en 45 minutos de bicicleta fija o caminata en cinta.
Estos pacientes también se sometieron a un programa especial de alimentación y la dieta
fue sugerida y supervisada por especialistas.
Para este trabajo se analizaron 104 personas divididas en 2 grupos: 51 individuos
realizaron el programa de dieta y ejercicio, y 53 pertenecieron al grupo control; 87% de
raza blanca, 11% afroamericanos y 1% hispanos. La edad promedio de ambos grupos
fue similar; los niveles de grasa corporal y las características psicológicas tampoco
mostraron diferencias.
Luego de los 6 meses de actividad física los individuos no mostraron cambios en la
presión arterial sistólica; sin embargo, la presión diastólica y la frecuencia cardíaca
disminuyeron en el grupo de pacientes que realizó el programa de ejercicios.
Como resultado del presente estudio, luego de 6 meses de actividad física y dieta
supervisada, el estado físico mejoró en los pacientes así como los parámetros cardíacos
de estos sujetos.

La presión arterial diastólica disminuyó, mejoró la función diastólica del ventrículo
izquierdo y se observó una menor resistencia periférica a la insulina en estos pacientes.
El ventrículo izquierdo experimentó una ligera hipertrofia que acompañada a una mejor
función diastólica sugiere una hipertrofia fisiológica y, finalmente, el volumen del
ventrículo izquierdo no se vio modificado por el régimen de estos pacientes.

ES NECESARIO EL CONTROL FRECUENTE DE LOS PACIENTES QUE
RECIBEN ANTIPSICOTICOS PARA PREVENIR LA DIABETES TIPO 2

Quebec, Canadá

El control del peso y de los hábitos nutricionales y la realización de actividad física
ayuda a evitar el aumento ponderal y la obesidad en los pacientes esquizofrénicos o con
trastornos del estado de ánimo que reciben antipsicóticos atípicos.

Canadian Journal of Psychiatry 50(9):555-562 Ago, 2005

Autores:
Poulin MJ, Cortese L, McIntyre RS

Centre Hospitalier Affilié Universitaire de Québec

Título original:
Atypical Antipsychotics in Psychiatric Practice: Practical Implications for Clinical
Monitoring

Uso de Antipsicóticos Atípicos en la Práctica Psiquiátrica: Consecuencias Prácticas para
la Evaluación Clínica

ReSIIC editado en:


Farmacología
Nutrición
Medicina Interna
Diabetología
Atención Primaria
Geriatría
Medicina Familiar

El interés respecto de la relación entre los psicotrópicos, la enfermedad mental y el
sistema endocrino es creciente. Esto se debe especialmente a que se sugirió una
asociación entre el uso de los antipsicóticos atípicos y la diabetes. En el presente
artículo se describen los datos publicados en la bibliografía acerca de este tópico. El
objetivo principal fue brindar recomendaciones prácticas para el control de los pacientes
antes y durante el tratamiento con antipsicóticos atípicos y detallar estrategias para la
prevención de la diabetes.

Diabetes y trastornos psiquiátricos: perspectiva general
Aumento del riesgo de mortalidad

Los pacientes esquizofrénicos o con trastornos del estado de ánimo presentan índices de
mortalidad significativamente superiores en comparación con la población general.
Asimismo, puede observarse aumento de la prevalencia y de la gravedad de diversas
enfermedades médicas, como la diabetes. No obstante, estos pacientes tienden a ser
diagnosticados y tratados en forma inadecuada. La esquizofrenia y los trastornos del
estado de ánimo son factores de riesgo para diabetes debido a los trastornos de la salud
en general, el estilo de vida y el nivel de acceso al sistema de salud. También debe
tenerse en cuenta el tratamiento con antipsicóticos.

La Canadian Diabetes Association identificó la esquizofrenia como un factor de riesgo
mayor para la aparición de diabetes. Recientemente se introdujeron cambios en los
prospectos de algunos antipsicóticos atípicos para indicar la asociación del tratamiento
con las alteraciones de la homeostasis de la glucosa. No obstante, aún no se comprende
por completo la relación entre los trastornos del estado de ánimo o psicóticos, los
antipsicóticos y la diabetes. Casi todas las revisiones indican que, en sujetos
predispuestos, la administración de antipsicóticos atípicos puede provocar aumento
ponderal significativo y riesgo de alteraciones de la homeostasis de la glucosa y
dislipidemia. Existen estudios que muestran que la olanzapina y la clozapina son más
nocivas en ese aspecto que la risperidona o la quetiapina.

En general, el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos consiste en la administración
de antipsicóticos. En comparación con los agentes típicos, los atípicos son ventajosos en
cuanto a eficacia, tolerabilidad y seguridad. No obstante, sus efectos adversos pueden
disminuir la adhesión de los pacientes al tratamiento. La elección del antipsicótico debe
individualizarse para cada paciente e incluir un análisis de los riesgos y los beneficios
del tratamiento. La detección sistemática y el control del peso, de los hábitos
nutricionales y de la realización de actividad física ayudan a evitar el aumento ponderal
y la obesidad en los pacientes esquizofrénicos o con trastornos del estado de ánimo. Se
recomienda la evaluación frecuente, sobre todo en presencia de otros factores de riesgo
de diabetes tipo 2.

Evaluación inicial

El riesgo de obesidad y de diabetes en los pacientes psicóticos o con trastornos del
estado de ánimo es elevado y puede aumentar aún más si la administración de
antipsicóticos provoca un incremento ponderal. La evaluación de las morbilidades y de
los factores de riesgo al comienzo del tratamiento puede ser de utilidad y emplearse
como guía y fuente de información clínica. Se recomienda evaluar la historia personal y

familiar, así como los factores de riesgo para diabetes. También debe registrarse el peso,
el índice de masa corporal y los signos vitales. Los análisis de laboratorio deben incluir
la glucemia y el perfil lipídico en ayunas.

Educación, control e índice de masa muscular

Un objetivo terapéutico principal para evitar la diabetes consiste en que el paciente
comprenda la importancia de la nutrición adecuada y del ejercicio físico. Respecto de la
primera, resulta de utilidad la Canada’s Food Guide to Healthy Eating. Además, los
agentes farmacológicos pueden complementar la estrategia nutricional en los pacientes
con sobrepeso. El aumento ponderal no siempre desempeña un papel fundamental con
relación al inicio de la diabetes. De todos modos, el control del peso corporal y de la
dieta puede evitar el aumento ponderal significativo durante el tratamiento antipsicótico.
Es importante conocer el peso inicial, la circunferencia abdominal y el índice de masa
corporal. Asimismo, se recomienda el control estricto del peso corporal, la educación
del paciente respecto de los riesgos de salud asociados con el sobrepeso y el estímulo
para la realización de actividad física y el consumo de una dieta sana. El cálculo del
índice de masa corporal al inicio del tratamiento y a las 2, 4, 6 y 8 semanas es de
utilidad. Se considera que con un índice de masa corporal mayor de 25 o 30, el paciente
presenta sobrepeso u obesidad, respectivamente.

Detección sistemática de la diabetes tipo 2: niveles sanguíneos de glucosa y lípidos

La determinación de la glucemia y del perfil lipídico es clave para evaluar la presencia
de diabetes, alteración de la glucemia en ayunas y síndrome metabólico. Se aconseja su
detección sistemática cada 3 años en los individuos sin factores de riesgo desde los 40
años en adelante. Como en los pacientes psiquiátricos el riesgo de diabetes es elevado,
resulta de suma importancia medir los niveles de glucosa. El parámetro de evaluación
de hiperglucemia más recomendado es la glucemia en ayunas. Ante la detección de
tolerancia inadecuada a la glucosa se realizará la prueba de tolerancia por vía oral.
Debido a que los pacientes psicóticos o con trastornos del estado de ánimo poseen
riesgo elevado de presentar diabetes tipo 2, la detección sistemática debe considerarse
desde el diagnóstico inicial. Esto es válido para todos los pacientes, sin importar la edad
o la presencia de otros factores de riesgo. En los que muestran factores de riesgo y
reciben antipsicóticos se recomienda el control de la glucemia en ayunas a intervalos
regulares de 1, 3 y 6 meses luego del inicio del tratamiento. Ante un aumento ponderal,
la evaluación deberá ser más exhaustiva.

Se aconseja el control sistemático del perfil lipídico en los pacientes esquizofrénicos o
con trastornos del estado de ánimo u otros factores de riesgo de diabetes. Además de
controlar la glucemia, es necesario evaluar los niveles de colesterol total y colesterol
asociado con lipoproteínas de baja y de alta densidad. Esto se debe a la asociación entre
la diabetes tipo 2 y las dislipidemias en los pacientes con síndrome metabólico. Ante la
detección de hiperglucemia o hiperlipidemia se requerirá administrar hipoglucemiantes
e hipolipemiantes.

Consecuencia clínica

Los antipsicóticos atípicos son los agentes más eficaces para el tratamiento de diversos
trastornos psicóticos. Los que por lo general se asocian con la aparición de diabetes son
la olanzapina y la clozapina. Los pacientes con trastornos psiquiátricos, sobre todo
esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo, como la depresión mayor y el trastorno
bipolar, presentan riesgo elevado de diabetes tipo 2, por lo que deberían ser sometidos a
detecciones sistemáticas frecuentes. Es necesario el seguimiento clínico estricto a los
pacientes psiquiátricos con el objetivo de identificar los factores de riesgo de diabetes.

DISLIPIDEMIAS

San Pablo, Brasil

Revisión de las principales indicaciones para el tratamiento de las dislipidemias, sus
objetivos y los efectos pleiotrópicos de los hipolipemiantes y su importancia para el
control de la enfermedad aterotrombótica.

Revista Brasileira de Medicina 63(Edic. Esp.):98-107 Dic, 2006

Autores:
Helfestein Fonseca FA, de Oliveira Izar MC

Universidade Federal do São Paulo, São Paulo, Brasil

Título original:
Dislipidemias

Dislipidemias

ReSIIC editado en:


Bioquímica
Cardiología
Cuidados Intensivos
Cirugía
Diabetología
Farmacología
Geriatría
Medicina Interna
Nutrición
Salud Pública

Introducción
Las dislipidemias son altamente prevalentes en la sociedad moderna y su tratamiento ha
ocasionado un cambio eficaz en la historia natural de la aterosclerosis y sus
complicaciones. En el presente artículo se revisan las principales indicaciones para el
tratamiento de las dislipidemias, los objetivos de la terapia y los efectos pleiotrópicos de
los hipolipemiantes y su importancia para el control de la enfermedad aterotrombótica.
También se discuten las principales combinaciones de fármacos, sus indicaciones y
seguridad.
La indicación de terapia farmacológica para las dislipidemias depende del nivel de
riesgo cardiovascular del paciente; en la actualidad, los índices de riesgo cardiovascular
toman en cuenta, principalmente, el riesgo de eventos principales como enfermedad
cardiovascular fatal, infarto de miocardio fatal y no fatal o están limitados a la
enfermedad coronaria fatal y el infarto de miocardio no fatal.
La Sociedad Brasileña de Cardiología y la American Heart Association recomiendan las
siguientes cifras de lípidos (en mg/dl): 1. colesterol total: ideal < 200, limítrofe 200-239,
alto = 240; 2. colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc [low-density
lipoprotein cholesterol]): normal < 100, limítrofe 100-129, limítrofe alto 130-159 y alto
= 160; 3. colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density
lipoprotein cholesterol]): bajo < 40, normal = 40; 4. triglicéridos: normal < 150,
limítrofe 150-199, alto 200-499 y muy alto = 500. Aunque los valores ideales no están
presentes en la mayoría de la población, parte de ésta no necesita una intervención
farmacológica con base en su bajo nivel de riesgo cardiovascular o coronario. Sin
embargo, en la presencia de otros factores de riesgo como hipertensión arterial, diabetes
mellitus o en pacientes con escasa adhesión a los programas de cambios en el estilo de
vida (cese del tabaquismo, sedentarismo, obesidad), se puede indicar terapia
farmacológica, aun para individuos con valores poco alterados de los lípidos.

Clasificación de las dislipidemias
Se basa en la prevención primaria o secundaria de la aterosclerosis. Los pacientes con
antecedente de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico o isquemia
cerebral transitoria o, aun, presencia de aneurisma de aorta abdominal, enfermedad
vascular obstructiva periférica o enfermedad con oclusión de la carótida > 50% se
consideran en prevención secundaria y de alto riesgo para complicaciones coronarias.
Entre los pacientes en prevención primaria de la aterosclerosis, aquellos que presentan
diabetes o factores de riesgo que indiquen un riesgo absoluto de muerte o infarto de
miocardio > 20% en 10 años también se consideran de alto riesgo. En este mismo grupo
de prevención primaria, los pacientes que presentan riesgo absoluto para infarto o
muerte de causa cardiovascular entre 10% y 20% o aun < 10% son clasificados como de
riesgo intermedio y bajo, respectivamente.
Las dislipidemias también se clasifican en primarias o secundarias, según su etiología.
Por ejemplo, el hipotiroidismo grave puede determinar una hipercolesterolemia
acentuada, mientras que en otros casos, la dislipidemia tiene como base la enfermedad
renal.
Asimismo, la dislipidemia se clasifica según el tipo de alteración lipídica:
hipercolesterolemia sola (colesterol total = 240 mg/dl), hipertrigliceridemia sola
(triglicéridos = 200 mg/dl), HDLc bajo (< 40 mg/dl) o dislipidemia mixta (colesterol
total = 240 mg/dl y triglicéridos = 200 mg/dl).
Para las hipertrigliceridemias graves se indican fibratos o niacina, para las aisladas,
estatinas solas o combinadas con otros hipolipemiantes, en tanto que para las
hipercolesterolemias aisladas se sugiere el empleo de estatinas solas.

Las modificaciones marcadas y favorables en los niveles del HDLc se obtienen con la
niacina, en especial luego de lograr las metas de LDLc para la prevención primaria o
secundaria. También se han establecido los beneficios del uso de fibratos o estatinas
para los pacientes de alto riesgo con HDLc bajo. Para las situaciones de alto riesgo
(síndrome coronario agudo), la mayor experiencia se basa en el uso de estatinas para
lograr cifras de LDLc < 70 mg/dl. La prescripción debe iniciarse dentro de las primeras
24 horas del inicio de los síntomas y no deben suspenderse si ya se emplean o si se
indican en la cirugía de revascularización percutánea. En esta situación no deben
esperarse los resultados del perfil lipídico para prescribir estatinas y las dosis deben
ajustarse de acuerdo con las cifras de lípidos en la mañana del segundo día de
internación.
En la actualidad, los principales fármacos que actúan preferiblemente sobre el LDLc
son las estatinas (simvastatina, lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina y
rosuvastatina), los inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimibe) y las resinas
(colestiramina). Por su parte, los agentes que actúan preferiblemente sobre los
triglicéridos son los fibratos (bezafibrato, ciprofibrato, etofibrato, fenofibrato,
gemfibrozil), la niacina y los ácidos grasos omega-3.

Combinación de hipolipemiantes
El objetivo de utilizar varios fármacos consiste en emplear mecanismos sinérgicos o
complementarios que permitan mayores reducciones del LDLc o cambios totales en el
perfil lipídico.

Estatinas y ezetimibe
La combinación de estos 2 fármacos permite la reducción adicional del LDLc
aproximadamente en 21% a 23%, sin los potenciales eventos adversos relacionados con
las altas dosis de las estatinas. Esta combinación también reduce los niveles de proteína
C reactiva.
Tres estudios evaluaron la seguridad y eficacia de la combinación de estatinas y
ezetimibe y concluyeron que estos fármacos promueven una acción sinérgica en el
bloqueo de la síntesis y absorción del colesterol.

Estatinas y resinas
El uso de resinas ha sido limitado por su escasa eficacia relativa como reductoras de los
niveles de LDLc, su perfil de eventos adversos y potencial interacción con otros
fármacos.

Estatinas y fibratos
Los fibratos se han prescrito en pacientes con HDLc bajo o nivel elevado de
triglicéridos, con síndrome metabólico o diabetes mellitus. Sin embargo, la seguridad de
esta asociación es motivo de preocupación. Los pacientes deben ser evaluados y los
valores de creatinquinasa (CK) deben dosificarse frente a cualquier síntoma de
miopatía. La terapia debe interrumpirse si hay síntomas de miopatía y la CK se
encuentra elevada más de 10 veces su límite superior.

Estatinas y ácido nicotínico
El ácido nicotínico reduce el LDLc en 5% a 25%, disminuye los triglicéridos en 20% a
25% e incrementa el HDLc en 15% a 35%, y es el fármaco más eficaz para la elevación
del HDLc. A nivel de los hepatocitos, el ácido nicotínico reduce la movilización
intracelular de ácidos grasos y, por ende, disminuye la síntesis y el acoplamiento de los

triglicéridos a la apolipoproteína (apo) B-100. Como resultado, las lipoproteínas con
apoB-100, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL [very-low-density lipoprotein]) y
LDL, no constituidas adecuadamente, son degradadas antes de su liberación a la
circulación sanguínea. El ácido nicotínico también incrementa la degradación
intracelular hepática de VLDL y LDL y reduce la concentración plasmática del
colesterol asociado a VLDL y LDL. Las dosis utilizadas con más frecuencia varían
entre 2 g a 6 g/día, ajustadas según el efecto o la tolerabilidad. Las limitaciones para su
uso incluyen el rubor facial, la hiperglucemia, hiperuricemia o las alteraciones del
tránsito intestinal.
En el estudio Coronary Drug Project se produjo un descenso de 27% en los eventos
coronarios. En combinación con las estatinas, la reducción adicional de los niveles de
LDLc alcanzó el 8%. Esta asociación se mostró eficaz y segura; sin embargo, debe
controlarse especialmente la glucemia en pacientes diabéticos que reciben niacina.

Estatinas y ácidos grasos omega-3
Esta combinación se indica en pacientes con dislipidemia aterogénica que no pueden
recibir fibratos y ácido nicotínico. En el Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nell'Infarto Miocardio (GISSI)-Prevenzione Trial, el uso de ácidos
grasos omega-3 de origen marino demostró la reducción acumulativa de la mortalidad
total, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio no fatal.

Fibratos más ezetimibe
Esta asociación (que aún no ha sido aprobada) se indica para las dislipidemias mixtas.
En un estudio prospectivo, descendió adicionalmente el LDLc en 10% a 15%. No se
observaron eventos adversos, pero debe emplearse con precaución hasta que se realicen
estudios más amplios.

Fibratos más omega-3
Esta combinación se indica en pacientes con dislipidemia aterogénica cuando no hay
posibilidades de asociar el fibrato con las estatinas o con niacina. La experiencia con
estos fármacos es limitada.

Importancia de los efectos pleiotrópicos de los hipolipemiantes
Acidos grasos omega-3
Los ácidos grasos eicosapentaenoico y docosahexaenoico aparentemente poseen
diversas propiedades atenuantes de la enfermedad aterotrombótica con efectos
favorables sobre la hemostasis, la isquemia, las arritmias y la proliferación celular.
El suplemento con aceite de pescado incrementa la producción de óxido nítrico con
mejorías en la vasorreactividad dependiente del endotelio, lo que explica la reducción
de la presión arterial observada en los pacientes que utilizan estos productos. Estas
sustancias también pueden ejercer efectos favorables en la hemostasis y la inflamación.
Debido a que actúan en los canales iónicos, estos ácidos grasos ejercen algunas acciones
antiarrítmicas.

Inhibidor de la absorción intestinal de esteroles (ezetimibe)
Los efectos pleiotrópicos de las estatinas ya se encuentran bien establecidos, con varios
beneficios en la aterosclerosis, además de reducir el colesterol. A su vez, hay mucho
interés en el empleo de ezetimibe con dosis bajas de estatinas, porque se ha observado
una reducción eficaz del colesterol con este esquema. Los efectos sobre la función

endotelial fueron evaluados en 4 grupos de pacientes con enfermedad coronaria, con
resultados de mejoría significativa en 2 de ellos.

Acido nicotínico (niacina)
La niacina ha sido empleada como hipolipemiante hace varias décadas, modificando
favorablemente el perfil lipídico, con aumento considerable del HDLc. Es uno de los
pocos hipolipemiantes que reducen la Lp (a). Su acción primaria consiste en la
inhibición de la lipólisis del tejido adiposo y recientemente se identificó su receptor
específico (HM74A). Además, se ha comunicado que la activación de este receptor
aumenta la actividad de los receptores nucleares PPAR (peroxisome proliferator-
activated receptor) y, por ende, modifican el metabolismo lipídico y varios procesos
celulares.

Fibratos
Diversos modelos experimentales han demostrado que los efectos metabólicos
inducidos por los fibratos pueden explicarse por su acción estimulante de los receptores
PPAR alfa. La activación de los PPAR por parte de los fibratos aumenta la expresión de
la lipoproteinlipasa, lo que determina mayor hidrólisis de las lipoproteínas ricas en
triglicéridos y la elevación de la expresión de los receptores SR-B1, de la proteína
ABCA1 y de la apoA1, lo que promueve beneficios en el transporte reverso del
colesterol. La estimulación PPAR alfa también parece modular la inflamación y el
mejoramiento de la función endotelial en los pacientes diabéticos.

Estatinas
Mejoran la función endotelial por mecanismos dependientes e independientes del
colesterol, por intermedio de un incremento en la expresión y activación de la enzima
óxido nítrico sintetasa, que aumenta la disponibilidad de óxido nítrico (ON). A su vez,
el incremento del ON produce varias acciones benéficas en la homeostasis vascular:
antiagregación plaquetaria, antiproliferativa, antiinflamatoria, además de mejorar la
vasorreactividad dependiente del endotelio. Se ha propuesto su prescripción dentro de
las primeras 24 horas del síndrome coronario agudo y su mantenimiento a lo largo de
los estados perioperatorios.
Con la inhibición de la enzima 3-hidroxi-metilglutaril coenzima A reductasa (HMG-
CoA reductasa), las estatinas disminuyen la conversión de 3-hidroxi-metilglutaril
coenzima A (HMG-CoA) a mevalonato, una etapa importante para la síntesis del
colesterol. Esta acción también determina menor formación de algunas sustancias
intermediarias, entre ellas, el farnesil pirofosfato, lo que determina menor expresión de
pequeñas proteínas señalizadoras, relacionadas con proteínas de la coagulación y de la
inflamación. De esta manera, el uso de estatinas determina menor síntesis de colesterol,
acciones antiinflamatorias, mejoría de la función endotelial y reducción del riesgo
trombótico. Por una vía independiente de la síntesis del colesterol, las estatinas aún
reducen la activación de linfocitos y disminuyen los episodios de rechazo posteriores al
trasplante; también es de utilidad en algunas enfermedades autoinmunes. Además, las
estatinas aumentan la movilización de células progenitoras endoteliales, lo que favorece
el desarrollo de vasos colaterales en situaciones de isquemia, acelerando la
neoendotelización posterior al trauma luego de las intervenciones percutáneas.
Aunque los pacientes con insuficiencia cardíaca exhiban niveles habitualmente no
elevados de colesterol, la aterosclerosis coronaria es la etiología de cardiomiopatía en
muchos de ellos y los beneficios de las estatinas han sido de considerable interés. En la

actualidad, se encuentra en curso un amplio estudio (CORONA) para evaluar los efectos
de la rosuvastatina en los resultados clínicos de estos pacientes.

DEFINEN LOS PARAMETROS DEMOGRAFICOS QUE MODIFICAN LA
EXPECTATIVA DE LA PERCEPCION DEL DOLOR

Gainesville, EE.UU.

Las expectativas de la experiencia del dolor en otras personas son modificadas por los
estereotipos percibidos en torno a la edad, el sexo y los grupos raciales o étnicos. El
mejor conocimiento de estos sesgos podría mejorar el abordaje y el tratamiento de este
síntoma.

Journal of Pain 13(3):220-227 Mar, 2012

Autores:
Wandner LD, Scipio CD, Robinson ME

University of Florida

Título original:
The Perception of Pain in Others: How Gender, Race, and Age Influence Pain
Expectations

La Percepción del Dolor en los Otros: el Modo en que el Sexo, la Raza y la Edad
Inciden en la Expectativa del Dolor

ReSIIC editado en:

Especialidad principalAnestesiología
Especialidad principalEpidemiología

Neurología
Salud Mental
Salud Pública
Educación Médica
Atención Primaria
Informática Biomédica
Introducción
La percepción del dolor en otras personas es un componente relevante de la evaluación
y tratamiento de este síntoma. En función de datos clínicos y experimentales, se advierte
que el dolor es percibido, evaluado y tratado de modo diferente según parámetros como
el sexo, la raza o grupo étnico y la edad. Mientras que las mujeres parecen referir dolor
con mayor frecuencia y con un menor umbral en comparación con los varones, se

verifica que los profesionales de la salud tienden a prescribir analgésicos con menor
probabilidad en las pacientes de sexo femenino. Del mismo modo, se han reconocido
sesgos de índole étnica o racial en diferentes contextos clínicos vinculados con el dolor.
Por otra parte, en algunos estudios se ha descrito que los sujetos de edad avanzada
parecen más sensibles a los estímulos dolorosos experimentales que los individuos más
jóvenes; por el contrario, en otros ensayos se ha informado que la sensibilidad al dolor
decrece con la edad. Se admite que el dolor es menos reconocido y tratado en los
pacientes ancianos, ya que los profesionales de la salud efectúan una menor
investigación de la presencia de este síntoma en este subgrupo de enfermos.
A pesar de las repercusiones de la edad, el sexo y la raza o la etnia en la evaluación y
tratamiento del dolor, no se han definidos los mecanismos asociados con estas
diferencias. Entre las posibles explicaciones, se postula la expectativa estereotipada del
dolor percibido por otras personas. En este contexto, se cita que la escala Gender Role
Expectation of Pain Questionnaire (GREP) es un sistema estandarizado mediante el cual
se evalúa la atribución estereotipada del dolor en función del sexo. El cuestionario
GREP ha sido empleado en modelos experimentales, pero se reconoce su uso en el
ámbito clínico. No obstante, no se dispone de herramientas estandarizadas para la
evaluación de la atribución estereotipada del dolor en relación con la edad o el grupo
racial o étnico. En el presente análisis, se propuso la elaboración de cuestionarios
dirigidos a definir la potencial atribución estereotipada de este síntoma en función de
esas variables, así como la evaluación de una versión actualizada de la escala GERP.

Se incluyeron 111 participantes (64 mujeres y 46 varones) de raza blanca (n = 66),
afroamericana (n = 5), asiática (n = 24), hispana (n = 3), amerindia (n = 1) u otras (n =
12). La media de edad era de 22.8 años, con un intervalo de 18 a 68 años. Los primeros
73 sujetos completaron la evaluación en 2 ocasiones separadas por 14 días, para evaluar
la confiabilidad de las determinaciones.
Los participantes completaron por medios electrónicos una versión modificada del
cuestionario GREP, en la cual se incluyeron 9 escalas visuales analógicas. Se elaboró
además el cuestionario Race/Ethnicity Expectations of Pain (REEP), conformado por 10
escalas visuales analógicas en las cuales se evaluaba el punto de vista del participante
acerca de la expectativa de la sensibilidad al dolor y la voluntad de notificar su
presencia por parte de un característico paciente de raza blanca, afroamericana, hispana
o asiática. Del mismo modo, se puso en práctica la escala Age Expectations of Pain
(AEP), integrada por 5 escalas visuales analógicas en las cuales se evaluó la visión del
entrevistado acerca de la respuesta típica de la sensibilidad al dolor y la voluntad de
notificar la presencia de este síntoma por parte de un sujeto típico joven, de edad
intermedia o de edad avanzada. Se incluyeron 6 preguntas adicionales para determinar
la edad de definición de cada una de esos tres grupos etarios. Los participantes
catalogaron como joven a un sujeto de entre 17.84 y 27.96 años, mientras que
definieron como de mediana edad a personas de entre 30.14 y 45.80 años y como
sujetos de edad avanzada a aquellos de entre 47.71 y 75.70 años.
Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados
Se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio con rotación oblicua para el
cuestionario GREP modificado y para las nuevas escalas para la edad y el grupo racial o
étnico. En relación con el cuestionario REEP, no se demostró convergencia cuando se
incluyeron los parámetros relacionados con la propia sensibilidad de los pacientes al

dolor y el deseo de notificar su presencia. Al eliminar estas variables del modelo de
análisis, se reconocieron 3 factores que explicaban el 65.64% de la varianza total, en
función de valores de raíz latente (RL) superiores a la unidad: la sensibilidad al dolor y
la voluntad de informar su presencia para la raza afroamericana (RL: 2.56), asiática
(RL: 1.57) y blanca (RL: 1.12). La estructura factorial para estos valores se consideró
congruente con los constructos teóricos para este cuestionario.
Del mismo modo, los investigadores destacan la ausencia de convergencia en el modelo
de análisis cuando se incluyeron los parámetros relacionados con la sensibilidad propia
de los pacientes al dolor y a la voluntad de comunicar su presencia para el cuestionario
AEP. La exclusión de estas variables motivó la detección de dos factores que explicaban
el 67.07% de la varianza total, correspondientes a la sensibilidad al dolor y el deseo de
informar su presencia para sujetos jóvenes (RL: 2.50) y añosos (RL: 1.52). La estructura
factorial identificada para estos parámetros fue congruente con los constructos teóricos
esperados.
La aplicación del GREP modificado dio lugar al reconocimiento de 4 factores con RL
superior a la unidad, los cuales permitían explicar el 74.34% de la varianza total. Estas
variables incluían la sensibilidad de los participantes al dolor y el deseo de notificar su
presencia (RL: 2.43), la resistencia al dolor de los participantes en general y de las
mujeres en particular (RL: 2.2), la resistencia al dolor de los varones y la sensibilidad y
el deseo de informar su presencia en las mujeres (RL: 1.06) y la sensibilidad y deseo de
señalar la presencia de dolor en los varones (RL: 1.02). A diferencia de lo observado
para los restantes cuestionarios, la estructura factorial del GREP modificado no se
consideró completamente congruente con los constructos teóricos para la confección de
esta escala. No obstante, se reconoció una adecuada confiabilidad para los 3
cuestionarios en relación con las pruebas repetidas por separado.
Los investigadores afirman que, de acuerdo con los datos reunidos, los participantes
manifestaron que los individuos asiáticos típicos eran más sensibles al dolor que los
sujetos característicos de origen afroamericano o hispano (p = 0.04 para ambas
comparaciones). Asimismo, se señaló que las personas de raza blanca parecían más
sensibles al dolor que los individuos de raza afroamericana o hispana. Por otra parte, se
informó que los sujetos de raza blanca presentarían una mayor voluntad de informar la
presencia de dolor en relación con los típicos individuos de raza asiática o
afroamericana o que el propio participante que respondió a los cuestionarios. Se
comprobó una interacción significativa entre el sexo de los participantes y la percepción
de la voluntad de informar la presencia de dolor en función de la raza. Las participantes
de sexo femenino manifestaron para sí mismas una mayor voluntad de señalar la
presencia de dolor en comparación con los varones (p = 0.003).
En otro orden, se notificó que se percibía a los sujetos de edad más avanzada como más
sensibles al dolor, en comparación con los individuos de edad intermedia o con los
jóvenes. Asimismo, los participantes se reconocían a sí mismos como situados por
encima de la media en relación con la sensibilidad al dolor. Se percibió además que los
sujetos añosos tendían a una mayor voluntad de notificar la presencia de dolor en
comparación con los individuos más jóvenes y con los propios participantes.
Se destaca que los autores advirtieron una interacción significativa entre el sexo de los
participantes y la percepción de la resistencia al dolor en varones y mujeres típicos. Se
percibió a la mujer típica como más sensible al dolor en comparación con los varones.
Se comprobó además una interacción significativa entre el sexo de los participantes y la
percepción de la voluntad de informar la presencia de dolor en mujeres y varones.

Discusión y conclusiones

Se hace énfasis en que la percepción del dolor en otras personas es un parámetro
relevante del enfoque clínico de este síntoma. En distintos ensayos, se ha sugerido que
los factores demográficos (raza o etnia, edad, sexo) pueden generar repercusiones sobre
la percepción individual del dolor de otros individuos. En el presente análisis se verificó
que los participantes empleaban atributos estereotipados en relación con el dolor. Se
comprobó la validez y confiabilidad de 2 nuevos cuestionarios diseñados para
cuantificar las expectativas en torno a la sensibilidad al dolor y la voluntad de notificar
su presencia en función de la raza y la edad. En el análisis factorial de la escala REEP se
identificaron como variables relevantes a la sensibilidad al dolor y al deseo de informar
su presencia en sujetos de raza afroamericana, asiática y blanca. Asimismo, en el
análisis del cuestionario AEP se reconocieron como factores relevantes a la sensibilidad
al dolor y la voluntad de notificar su presencia en individuos jóvenes y añosos. Se
postula que, de confirmarse estos parámetros psicométricos en futuros ensayos, ambas
variables podrían resultar de utilidad para definir los mecanismos subyacentes de los
sesgos del abordaje del dolor relacionados con la raza y la edad.
En este modelo, se propuso a los individuos típicos de raza blanca como más sensibles
al dolor, sucedidos por los sujetos de origen asiático, hispano, los propios participantes
y los afroamericanos. En coincidencia, las personas típicas de raza blanca se
consideraron como aquellas con mayor deseo de informar la presencia de este síntoma
en comparación con otros individuos. Se presume que las expectativas del dolor en
función de la raza y la edad en una persona promedio no necesariamente parecen
correlacionarse con la respuesta real al dolor en esos grupos demográficos.
En relación con el cuestionario GREP, se verificó que la versión modificada difería en
su estructura factorial con la escala original. No obstante, en función de los hallazgos
obtenidos y de la congruencia interna, el cuestionario GREP modificado se consideró,
según los autores, una herramienta confiable y validada para estimar las atribuciones
estereotipadas acerca del dolor en función del sexo. Se advirtió que el varón típico
parece menos sensible al dolor y con menor voluntad de informar su presencia, con
mayor resistencia en comparación con las mujeres. Se percibe que estos resultados son
similares a los informados en estudios previos, a pesar de la menor brecha entre las
actividades de las personas de uno u otro sexo en distintos ámbitos (deportes, trabajo,
ingresos).
De esta forma, sobre la base de estos resultados y de modelos experimentales previos,
los autores concluyen que la edad, el sexo y el grupo racial o étnico generan
repercusiones sobre las decisiones para el abordaje del dolor. Los resultados obtenidos
podrían permitir una mejor comprensión de los motivos por los cuales estas variables
demográficas inciden en el proceso de toma de decisiones y, así, reducir los sesgos y
optimizar el tratamiento.

IMPORTANCIA DE LA INGESTA DE SODIO EN PACIENTES DIABéTICOS CON
SOBREPESO Y OBESIDAD

Adelaide, Australia

La incorporación de sodio en la dieta, en enfermos con diabetes tipo 2 y sobrepeso u
obesidad, fue más de 2 veces superior a la recomendada para prevenir enfermedades
crónicas. Los panes y los cereales representan la principal fuente de sodio.

Journal of Human Nutrition and Dietetics 25(2):129-139 Abr, 2012

Autores:
Villani AM, Clifton PM, Keogh JB

CSIRO Food and Nutrtional Sciences

Título original:
Título: Sodium Intake and Excretion in Individuals with Type 2 Diabetes Mellitus: A
Cross-Sectional Analysis of Overweight and Obese Males and Females in Australia

Ingesta y Excreción de Sodio en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2: Análisis
Transversal de Hombres y Mujeres con Sobrepeso y Obesidad de Australia

ReSIIC editado en:

IntroducciónEn los pacientes con diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular
representa la principal causa de muerte prematura; de hecho, es estima que hasta el 80%
de estos pacientes presentará complicaciones macrovasculares. El riesgo de muerte por
eventos cardiovasculares es 2 a 6 veces mayor en comparación con los sujetos no
diabéticos. La hipertensión arterial es un factor fisiopatológico importante en la
aparición de la enfermedad cardiovascular, especialmente en los enfermos con diabetes.
En este contexto, numerosos estudios confirmaron los beneficios asociados con la
reducción de la presión arterial a valores < 140/80 mm Hg. Sin embargo, en el UK
Prospective Diabetes Study, la disminución de la presión arterial sistólica (PAS) en 10
mm Hg se asoció con la reducción de 12% del riesgo de complicaciones asociadas con
la diabetes y con un descenso de 15% de la mortalidad atribuible a la diabetes. Por lo
tanto, en los sujetos con diabetes tipo 2, las cifras tensionales deseables son < 130/80
mm Hg. El sodio de la dieta ejerce un papel regulador fundamental en la presión
arterial, tanto en los sujetos normotensos como en los pacientes hipertensos. Según los
resultados de un metanálisis de 2002, la disminución de la ingesta de sal a 6 g/día se
asocia con reducciones de la PAS y de la presión arterial diastólica (PAD) de 7 y 4 mm
Hg, respectivamente. Más aun, en un estudio en pacientes con diabetes, la ingesta de
una dieta baja en sodio (85 mmol/día) en combinación con losartán indujo descensos de
la presión arterial similares a los que se logran con el agregado de otro fármaco
antihipertensivo. Según estos hallazgos, el National Health and Medical Research
Council (NHMRC) de Australia recomienda un límite superior de 6 g diarios de sal o de
2 300 mg diarios de sodio y de 4 g y 70 mmol/día, respectivamente, en el contexto de la
prevención de enfermedades crónicas. Por su parte, las recomendaciones nutricionales
para los pacientes con diabetes incluyen una dieta reducida en grasas saturadas,
hipocalórica y con carbohidratos (CHO) no refinados, que debe adaptarse a cada
enfermo según el tratamiento farmacológico y el nivel de actividad física. Los panes y
los cereales (PyC) representan una fuente importante de CHO y de sodio en la dieta. Por
ejemplo, un estudio de Australia mostró que la mayoría de los panes de dicho país
supera la cantidad de sodio establecida por la UK Food Standards Agency. En otra

investigación australiana, la mayoría de los enfermos con diabetes tipo 2 no cumplió las
pautas vigentes en términos de la ingesta diaria de sodio. En el presente estudio se
analizó la incorporación y la excreción urinaria de sodio en pacientes con diabetes tipo 2
y sobrepeso u obesidad.
Pacientes y métodosLa investigación transversal abarcó hombres y mujeres residentes
de Adelaida, Australia, participantes de un estudio destinado a determinar la eficacia de
2 intervenciones para bajar de peso en sujetos con diabetes tipo 2, auspiciado por la
Commonwealth Scientific and Industrial Research Organization (CSIRO). Se
incluyeron personas de 18 a 75 años con diagnóstico de diabetes, tratadas con dieta, con
hipoglucemiantes o con insulina y con un índice de masa corporal (IMC) = 27 kg/m2.
Se excluyeron los individuos con hipertensión no controlada o con pérdida significativa
del peso corporal en los 3 meses previos, entre otros criterios de exclusión. La muestra
final de análisis incluyó 88 sujetos (52 hombres y 36 mujeres) que completaron los
registros nutricionales y que realizaron estudio de orina de 24 horas. Todos los
participantes fueron evaluados en la Clinical Research Unit, CSIRO Food and
Nutritional Sciences de Adelaida. El parámetro principal basal de análisis fue la
excreción de sodio en orina de 24 horas. Las variables secundarias de evaluación
incluyeron la eliminación urinaria de potasio, urea y creatinina, la ingesta diaria de
sodio y de macronutrientes, los parámetros antropométricos y la presión arterial. La
excreción urinaria de sodio se utilizó como un indicador de la ingesta, en tanto que la
eliminación de urea fue un marcador de la incorporación de proteínas. Durante 4 días (3
días de la semana y un día del fin de semana), los participantes registraron todos los
alimentos y líquidos ingeridos; además, refirieron la cantidad de sal agregada a los
alimentos. La composición de la dieta se analizó con el sistema de la base de datos de la
Australian Foods. Se crearon 26 categorías de alimentos y se calculó la cantidad de
sodio ingerida, en función de tales categorías. El análisis estadístico se efectuó con
pruebas de la t (para las diferencias en la ingesta calórica, de sodio y de PyC y en la
excreción de sodio entre hombres y mujeres), de la U de Mann-Whitney (para las
restantes categorías de alimentos) y de ?2 (para identificar diferencias en la ingesta <
100 mmol/día de sodio, según los criterios del NHMRC, entre hombres y mujeres).
Mediante correlaciones de Pearson se evaluaron las relaciones entre la excreción
urinaria de sodio y la ingesta de PyC y de macronutrientes y entre la excreción urinaria
de urea y la incorporación de proteínas. La concordancia entre la ingesta diaria de sodio
y la excreción urinaria de sodio se valoró con el método de Bland y Altman.
ResultadosLa muestra final de análisis abarcó 88 participantes; se registraron
diferencias significativas entre los hombres y las mujeres en cuanto al peso corporal (p
< 0.001), la ingesta calórica promedio (p = 0.001) y la incorporación de proteínas (p =
0.005), CHO (p = 0.05), grasas (p = 0.03) y fibras (p = 0.01); los hombres tuvieron
mayor peso y refirieron mayor ingesta calórica y de macronutrientes. Se encontró una
correlación significativa entre la excreción de sodio en orina de 24 horas y el peso
corporal (r = 0.364; p < 0.0001), incluso después de considerar el sexo (r = 0.281; p <
0.001). La ingesta diaria de sodio fue sustancialmente mayor en los hombres (p <
0.001). No se registraron diferencias significativas en la PAS entre hombres y mujeres;
sin embargo, la PAD fue más alta en los varones (p = 0.02). Cuarenta y seis
participantes utilizaban medicación antihipertensiva. La eliminación de sodio en orina
de 24 horas fue considerablemente más alta en los hombres respecto de las mujeres
(59.6 a 417.9 mmol/día y 72.6 a 225.8 mmol/día, respectivamente; p < 0.001). También
se observaron diferencias sustanciales entre los sexos en la excreción de potasio, urea y
creatinina (p < 0.001 en todos los casos). A juzgar por los niveles de sodio en orina de
24 horas, sólo el 6.7% de los varones y el 12.2% de las mujeres reunieron las

recomendaciones del NHMRC que estipula una ingesta de sodio < 100 mmol/día. La
diferencia entre los sexos no fue significativa. Al considerar los umbrales del NHMRC
para la prevención de enfermedades crónicas (< 70 mmol/día), sólo un hombre cumplió
el objetivo. La categoría de PyC fue la que más contribuyó a la ingesta de sodio (23%
del total), seguida por los grupos de carnes y embutidos (15%), productos para untar
(7%), comidas rápidas (7%), tortas y postres (6%) y productos lácteos (6%). Los PyC
fueron la principal categoría de alimentos con aporte de sodio tanto en hombres (24%)
como en mujeres (22%). Sin embargo, la contribución promedio asociada con este
grupo de alimentos fue mayor en el primer caso (676.1 mg en comparación con 502.7
mg en las mujeres; p = 0.001). No se registraron diferencias importantes entre los sexos,
para las restantes categorías de alimentos. Se comprobó una correlación entre la
excreción urinaria de sodio y la ingesta diaria (r = 0.256; p = 0.016); la incorporación de
sodio a partir de los PyC se asoció positivamente con la eliminación de sodio en orina
de 24 horas (r = 0.235; p = 0.02). Sin embargo, en los modelos que consideraron el sexo
y el peso corporal, la ingesta de PyC dejó de vincularse con la excreción urinaria de
sodio. Tampoco se encontró una correlación cuando sólo se consideraron las mujeres (r
= 0.102; p < 0.554). La ingesta de sodio a partir de frutas, bizcochos, tortas y postres se
asoció negativamente con la eliminación urinaria de sodio, sólo en los hombres.La
incorporación de proteínas se relacionó en forma positiva con la excreción urinaria de
sodio (r = 0.347; p = 0.001); la asociación se mantuvo significativa aun después de
considerar la edad, el sexo, el IMC y la ingesta de sodio y calórica. La correlación
también persistió en el modelo que incluyó la urea urinaria (beta = 0.590; p < 0.001). La
diferencia promedio entre la ingesta de sodio en la dieta y la excreción de sodio en orina
de 24 horas fue de -60.75 mmol, con un intervalo de confianza del 95% de -193.38 a
71.86 mmol, valores que sugieren una escasa congruencia entre los dos métodos (beta =
-1.218; p < 0.001). La incongruencia fue mayor aún cuando la ingesta de sodio fue >
150 mmol. A pesar de ello se constató una correlación entre la incorporación de sodio y
la eliminación urinaria (r = 0.256; p < 0.016).
DiscusiónLos resultados de la presente investigación indicaron que los enfermos con
diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad consumen más de 2 veces la cantidad de sal
sugerida para la prevención de enfermedades crónicas. La ingesta de sodio a partir de
PyC se asoció significativamente con la excreción urinaria de sodio, si bien el sexo
influyó considerablemente en la correlación. Recientemente, el NHMRC de Australia
estableció nuevas recomendaciones en este sentido: 70 mmol/día de sodio o 4 g/día de
sal y, según algunos grupos, es posible que el consumo aun menor se asocie con
mayores beneficios en términos de la reducción de la presión arterial y de la prevención
cardiovascular. Sin embargo, los datos no son completamente concordantes; por
ejemplo, un estudio del mismo país sugirió que la menor excreción de sodio en los
enfermos con diabetes tipo 2 se vincularía con el aumento de la mortalidad global y de
la mortalidad por causa cardiovascular. No obstante a diferencia del presente trabajo, los
participantes de la investigación mencionada eran en su mayoría obesos e hipertensos y
presentaban diversas comorbilidades, entre ellas, trastornos renales, que per se pueden
influir en la evolución. La cantidad de < 100 mmol/día sugerida en esta ocasión
únicamente se comprobó en el 6.7% de los hombres y en el 12.2% de las mujeres; sólo
un hombre refirió la ingesta apropiada en términos de la prevención de enfermedades
crónicas. La información acerca de la excreción urinaria de sodio en la población
diabética es mucho más limitada. En un metanálisis reciente de estudios prospectivos
que incluyeron sujetos con alto riesgo cardiovascular, la reducción del sodio de la dieta
se asoció con una disminución del 23% y 17% del riesgo de accidente cerebrovascular y
de eventos cardiovasculares, respectivamente. Los resultados obtenidos en esta ocasión

revelan que los pacientes australianos con diabetes tipo 2 no son correctamente
asesorados en este sentido o no cumplen con las pautas sugeridas. La ingesta de PyC –
que aportó casi la cuarta parte del sodio de la dieta– se correlacionó significativamente
con la excreción de sodio en orina de 24 horas. Más aun, aunque se registraron
diferencias importantes entre los hombres y las mujeres en relación con la ingesta y la
excreción de sodio, la proporción de sal aportada por cada uno de los grupos de
alimentos fue similar en los sujetos de ambos sexos. Por ende, la reducción del
contenido de sodio en PyC, un fenómeno que no parece afectar considerablemente la
aceptación y el gusto, podría asociarse con disminuciones importantes en el consumo
diario de sodio a valores cercanos a los sugeridos en la actualidad. La estrategia sería
más beneficiosa aún en los sujetos con diabetes y sobrepeso. La utilización de una única
muestra de orina de 24 horas es una limitación importante de la presente investigación
ya que es sabido que existen variaciones sustanciales de un día a otro; según un estudio,
se requieren al menos 6 determinaciones para obtener datos confiables. Los hallazgos
son preliminares y deberán confirmarse en estudios de población; no obstante, brindan
una primera aproximación a las estrategias posibles para reducir la ingesta diaria de
sodio, concluyen los autores.

RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO CON IBANDRONATO
MENSUAL DE LA OSTEOPOROSIS POSMENOPAUSICA

Lakewood, EE.UU.

El tratamiento mensual con ibandronato por vía oral mantiene sus efectos favorables
sobre la densidad mineral ósea y los marcadores de remodelamiento por hasta 5 años.

Osteoporosis International 23(7):1747-1756 Ene, 2012

Autores:
Miller PD, Recker RR, Lakatos P

Colorado Center for Bone Research

Título original:
Efficacy of Monthly Oral Ibandronate is Sustained Over 5 Years: The MOBILE Long-
Term Extension Study

La Eficacia del Uso de Ibandronato Mensual por Vía Oral se Mantiene durante 5 Años:
La Extensión de Largo Plazo del Estudio MOBILE

ReSIIC editado en:

Especialidad principalOsteoporosis y Osteopatías Médicas
Especialidad principalReumatología

Farmacología
Medicina Familiar
Ortopedia y Traumatología
Introducción
La osteoporosis posmenopáusica es un enfermedad crónica caracterizada por una
densidad mineral ósea (DMO) disminuida y una microarquitectura ósea deteriorada, e
implica un mayor riesgo de fracturas, con mayor morbilidad, deterioro de la calidad de
vida y mortalidad.
El objetivo del tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica es disminuir el riesgo de
fracturas. Dentro del tratamiento farmacológico, los bisfosfonatos son la primera
opción, especialmente los nitrogenados, como ibandronato, alendronato y risedronato.
La mayoría de los estudios a este respecto han tenido duraciones de 3 a 4 años, por lo
que los datos sobre su eficacia a largo plazo son limitados, especialmente en el caso del
ibandronato.
Diversos estudios que respaldan la eficacia y seguridad del ibandronato durant hasta 3
años. Tanto la DMO como los marcadores de remodelamiento óseo son predictores del
riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales y el umbral para osteoporosis se define
por un puntaje T < -2.5. El uso de criterios de valoración sustitutos para la aprobación
de nuevos esquemas posológicos o vías de administración, en los estudios denominados
“puente”, fue sugerida por autoridades como la EMEA, para los fármacos que ya
demostraron una eficacia antifractura en estudios aleatorizados y controlados.
El MOBILE fue un estudio multinacional, de fase III, de no inferioridad, diseñado para
comparar la eficacia y seguridad del ibandronato mensual por vía oral con ibandronato
diario por vía oral. Se demostró que el ibandronato mensual en dos dosis 50 mg en días
consecutivos o una de 100 o 150 mg, resultó al menos tan efectivo en términos de
aumento de la DMO y tolerabilidad como el esquema de 2.5 mg/d. A lo largo de dos
años, la DMO de columna lumbar y cadera total aumentó más con 150 mg/mes de
ibandronato que con 2.5 mg/d (p < 0.05); las disminuciones del marcador bioquímico de
resorción, telopéptidos del colágeno tipo 1-C-terminal (CTX) observadas a los tres
meses de tratamiento se mantuvieron en todos los casos.
Los estudios de extensión demostraron efectos terapéuticos sostenidos con alendronato
diario (hasta 10 años) y con risedronato diario (hasta 7 años). Para obtener datos sobre
la eficacia y seguridad del ibandronato a largo plazo, se efectuó una extensión del
MOBILE de tres años adicionales, cuyos resultados se presentan aquí. Junto con esta
extensión de largo plazo (ELP) del MOBILE, se constituye el primer estudio
aleatorizado con resultados de 5 años sobre eficacia y seguridad con un bisfosfonato de
administración mensual como el ibandronato.

El estudio se llevó a cabo en 31 centros de América del Norte, Europa y Brasil, e
incluyó mujeres posmenopáusicas que habían completado los dos años del MOBILE
con una adhesión al tratamiento mensual de > 75%.
Las participantes del estudio eran ambulatorias, de 55 a 80 años con al menos 5 años de
menopausia y osteoporosis (puntaje T entre < -2.5 y > -5.0 en la DMO de columna
lumbar). La aleatorización inicial del MOBILE fue a uno de los siguientes tratamientos
con ibandronato: 2.5 mg/d, 50+50 mg/mes (dosis única o consecutivas), 100 mg/mes o
150 mg/mes. En la ELP las tratadas previamente con 100 o 150 mg/mes continuaron

con la misma dosis, y las tratadas previamente con 2.5 mg/d o 50+50 mg/mes fueron
aleatorizadas a recibir 100 o 150 mg/mes. Todas recibieron 400 UI/d de vitamina D y >
500 mg/d de calcio elemental.
El criterio primario de eficacia fue el cambio relativo (porcentaje) y absoluto (g/cm2) en
la DMO lumbar (L2-L4), evaluado mediante absorciometría de rayos X de energía dual,
entre el final del MOBILE (mes 24) y el final de la ELP, en el mes 60. Sin embargo,
este estudio se centró en el análisis conjunto del cambio relativo en los pacientes que
recibieron 100 o 150 mg/mes de ibandronato durante cinco años (MOBILE más ELP).
Se programaron visitas de control semestrales.
Un criterio secundario de eficacia fue el cambio relativo y absoluto en la media de la
DMO de cadera total entre el mes 24 del MOBILE y el 60 de la ELP. Los criterios
exploratorios comprendieron el cambio relativo y absoluto en la DMO de cuello femoral
y trocánter; en la DMO de columna lumbar (L2-L4), cadera total, cuello femoral y
trocánter en un análisis conjunto de las pacientes que recibieron ibandronato mensual
(100 o 150 mg/mes) durante hasta 60 meses, y el cambio relativo en los niveles séricos
de CTX y el marcador de formación ósea propéptido aminoterminal de procolágeno tipo
1 (P1NP), determinados en muestras de sangre extraídas al final del intervalo de dosis
anualmente desde el inicio del MOBILE y hasta el final de la ELP (mes 60) en las
pacientes que recibieron ibandronato mensual durante ese período.
Se registraron los eventos adversos (EA) y los parámetros de seguridad de laboratorio, y
la adhesión al tratamiento. Los EA se clasificaron como leves, moderados, graves o con
riesgo de vida; un EA serio (EAS) se definió como cualquier experiencia que resultase
en la muerte o pusiera en riesgo la vida, requiriese internación o prolongase una ya
existente, resultase en discapacidad o incapacidad permanentes o se asociase con un
defecto de nacimiento o congénito.
El análisis primario se hizo en la población con intención de tratar (IT), que incluyó las
participantes que recibieron una dosis de la medicación del estudio y tenían un
parámetro inicial y al menos otro de seguimiento sobre DMO o CTX. Las pacientes
incluidas en la población por IT para el análisis conjunto cumplían los criterios
mencionados y habían sido aleatorizadas a 100 o 150 mg/mes de ibandronato en el
MOBILE.
La población de seguridad incluyó las pacientes que recibieron al menos una dosis de la
mediación del estudio y concurrieron al menos a una visita de control.
La población por protocolo se usó para resumir los análisis conjuntos de CTX y P1NP.

Resultados
Se incluyeron 719 pacientes con osteoporosis posmenopáusica que recibieron
tratamiento mensual en la ELP del MOBILE (100 mg, n = 358; 150 mg, n = 361). De
estas, 698 constituyeron la población por IT. La proporción de pacientes que completó
los tres años de extensión fue similar entre las tratadas con 100 mg/mes y con 150
mg/mes (87% y 90%, respectivamente). Las mujeres tratadas previamente con 100
mg/mes (n = 176) o 150 mg/mes (n = 176) en los dos años del MOBILE y que los
continuaron por los tres años de la ELP se incluyeron en el análisis conjunto, para el
cual la población por IT comprendió 344 mujeres.
La adhesión al tratamiento en los tres años de la ELP fue alta, de 76% en las tratadas
con 100 mg y de 77% en las tratadas con 150 mg. A lo largo de los tres años de la ELP,
89.4% y 92.2% de los grupos con 100 mg y 150 mg, respectivamente, la adhesión fue >
75%.
El análisis conjunto referido a los cinco años mostró una respuesta sostenida al
tratamiento. En el mes 60 se vieron aumentos significativos de la DMO lumbar con

ambas dosis mensuales; 8.2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 7.2-9.2) con 100
mg/mes y 8.4% (IC 95%: 7.5-9.4) con 150 mg/mes.
En los meses 12, 24 y 36, los aumentos en la cadera total también se vieron con ambas
dosis. A los 24 y 36 meses alcanzaron una meseta. Los aumentos medios a los 36 meses
fueron de 3.4% (IC 95%: 2.8-4.0) con 100 mg/mes y de 4.1% (IC 95%: 3.5-4.7) con
150 mg/mes. Después de 60 meses las medias de incremento en la DMO de cadera total
fue de 3% (IC 95%: 2.3-3.7) y de 3.5% (IC 95%: 2.8-4.1), respectivamente.
Con ambos tratamientos, los aumentos de DMO a los 60 meses en el cuello femoral y el
trocánter siguieron un patrón similar al de la cadera total, y alcanzaron una meseta al
quinto año.
Sólo una pequeña cantidad (37 al mes 60) de las 325 pacientes originales (población por
protocolo) en el análisis conjunto aportaron muestras para las determinaciones de CTX
para la ELP del MOBILE, lo que limitó la interpretación de los resultados. Sin embargo,
los resultados disponibles mostraron un descenso rápido y pronunciado en los niveles de
CTX durante los primeros tres meses de tratamiento con ibandronato, hasta 50% (IC
95%: -57 a -45) desde el inicio con 100 mg/mes y hasta 66% (IC 95%: -70 a -60) desde
el inicio con 150 mg/mes. La mediana de los niveles de CTX siguió su descenso hasta
alcanzar un nivel estable a los 24 meses con 100 mg/mes. De manera similar, se vieron
descensos importantes en los niveles de P1NP desde el inicio al mes 12, -69% (IC 95%:
-74 a -65%) con 100 mg/mes (23 pacientes) y -72% (IC 95%; -79% a -67%) con 150
mg/mes (23 pacientes). Estas reducciones se mantuvieron a los 60 meses.
Los aumentos medios en la DMO lumbar en la ELP con 100 mg/mes y con 150 mg/mes
fueron de 0.8% (IC 95%: 0.4-1.2) y de 1.3% (IC 95%: 0.9-1.6), respectivamente,
después de un año, y de 1.7% (IC 95%: 1.2-2.2) y de 1.8% (IC 95%: 1.3-2.3) después
de dos años , y > 2% (con 100 mg, IC 95%; 1.6-2.7; con 150 mg, IC 95%: 1.9-3.0) en
ambos grupos a los tres años. Los cambios en la cadera total, cuello femoral y trocánter
no resultaron significativos.
Los descensos en los niveles de CTX y P1NP durante los primeros dos años del
MOBILE se mantuvieron estables en la ELP.
En los cinco años de seguimiento, la mayoría de las pacientes de cada grupo (92% con
100 mg/mes y 90% con 150 mg/mes) informaron EA. De éstos, 29% con 100 mg y
32.4% con 150 mg se consideraron posiblemente relacionados con el tratamiento. Los
más frecuentes fueron hipertensión, nasofaringitis, dolor de espalda y artralgia. Los
síntomas seudogripales fueron referidos en el 5.1% de las pacientes tratadas con 100
mg/mes y en el 2.8% de las tratadas con 150 mg/mes.
Los EA más comunes considerados como remotamente relacionado fueron trastornos
gastrointestinales como dispepsia (7.4% en cada grupo), dolor abdominal superior
(2.8% 100 mg y 4% con 150 mg), náuseas (3.4% en cada grupo), diarrea (2.3% y 1.7%)
y gastritis (1.7% y 2.3%). Las artralgias se señalaron en el 4% de las pacientes tratadas
con 150 mg/mes. Siete pacientes refirieron EA considerados como relacionados con el
tratamiento que obligaron a su abandono (esofagitis, duodenitis, úlcera esofágica, úlcera
cutánea, mialgias, dispepsia o diarrea).
De las pacientes tratadas con 100 mg/mes y con 150 mg/mes de ibandronato, 24.4% y
29.5%, respectivamente, informaron EAS. Los señalados por más de una paciente de
cada grupo fueron artrosis (empeoramiento de artrosis preexistente con necesidad de
cirugía pero no relacionado con el tratamiento; tres con 150 mg y dos con 100 mg);
fractura de tobillo (cuatro con 150 mg); angina de pecho (tres con 150 mg); colelitiasis
(tres con 100 mg); infarto de miocardio (dos con 150 mg y uno con 100 mg);
hipertensión (dos con 150 mg y uno con 100 mg), cataratas (uno con 150 mg y dos con

100 mg); nefrolitiasis (uno con 150 mg y dos con 100 mg), y cistocele (dos con 150 mg
y uno con 100 mg).
No hubo cambios relevantes en los cinco años en las pruebas de laboratorio de
seguridad y tampoco casos de osteonecrosis de mandíbula.
Los perfiles de seguridad informados con los esquemas mensuales fueron similares
después de la ELP. Al menos un EA se informó en 291/358 pacientes (81.3%) tratadas
con 100 mg/mes de ibandronato y en 285/361 (78.9%) de las tratadas con 150 mg/mes.
En total, 6.7% y 8%, respectivamente, se consideraron relacionados con el tratamiento.
En general hubo incidencias algo más elevadas de trastornos gastrointestinales con 150
mg/mes que con 100 mg/mes, los más notables fueron dispepsia (5% y 3.9%), diarrea
(3.9% y 2.8%), dolor abdominal superior (3.3% y 2%) y náuseas (2.5% y 1.1%).
La mayoría de los EA fueron leves a moderados, y las 13 muertes informadas no se
asociaron con el tratamiento. Las incidencias de EAS en los tres años fueron de 19%
(100 mg) y 19.4% (150 mg). Ninguno se consideró relacionado con el tratamiento. Las
tasas globales de fracturas clínicas fueron de 10.3% con 100 mg y de 9.1% con 150 mg.

Discusión
En el estudio MOBILE, el tratamiento con 150 mg/mes de ibandronato produjo mejoras
significativas en la DMO de columna lumbar y fémur proximal (p < 0.05). Esta
posología resultó al menos tan efectiva como la diaria, tanto al año como a los dos años.
Los aumentos de la DMO lumbar al año fueron superiores a los vistos con la posología
diaria (p < 0.001). Incluso, el esquema mensual produjo mejoras más notables en la
DMO del fémur proximal al final del segundo año.
En la ELP del MOBILE se vio una mejora adicional en la DMO de columna lumbar con
ambas dosis evaluadas. El análisis conjunto de las pacientes tratadas con hasta 5 años de
ibandronato mensual demostró incrementos a nivel lumbar en relación con el MOBILE
inicial.
Si bien los resultados referidos al fémur proximal no fueron significativos, se observó
un patrón similar. El análisis conjunto de pacientes bajo tratamiento mensual durante
hasta cinco años demostró aumentos globales con ambas dosis en relación con el
MOBILE inicial. Los resultados en la población por IT seguida desde el final de los dos
años iniciales indicaron que los incrementos en la DMO al final del MOBILE
generalmente se mantuvieron a lo largo de los tres años de la ELP.
Los resultados conjuntos acerca de los marcadores de remodelamiento óseo (CTX y
P1NP) indicaron descensos en las pacientes tratadas con ibandronato mensual durante
los cinco años. Después de un descenso rápido y notable en los primeros meses, se
vieron descensos más lentos hasta alcanzar niveles estables hacia los 24 meses. En el
MOBILE, alrededor del 90% de la respuesta total se logró hacia el año. Cabe destacar la
escasa cantidad de datos disponibles en este sentido.
El perfil de seguridad del ibandronato mensual no difirió sustancialmente de lo señalado
previamente. Después de la ELP de tres años la incidencia global de EA fue similar en
el grupo con 100 mg y en el grupo con 150 mg, con tasas algo más elevadas de
trastornos gastrointestinales con la dosis de 150 mg. Las tasas de trastornos
gastrointestinales relacionados con el tratamiento fueron similares con ambas dosis. Sin
embargo, cabe destacar que las comparaciones están confundidas por la falta de un
grupo de control. Las incidencias de EA relacionados con el tratamiento fueron bajas en
todas los casos. Esto puede deberse a que la ELP incluyó sólo las pacientes que habían
tenido buena adhesión al tratamiento en el MOBILE, es decir que ya presentaban buena
tolerancia.

Se destaca que ningún EAS ni ninguna muerte se adjudicaron al tratamiento. Los
informes de síntomas seudogripales fueron escasos y no relacionados con el
medicamento indicado. Esto coincide con observaciones previas que demuestran que
éstos se asocian principalmente con los bisfosfonatos nitrogenados intravenosos,
especialmente con la primera dosis. No se hallaron alteraciones de la función renal ni
signos de osteonecrosis de mandíbula. Esta última suele asociarse con dosis altas de
bisfosfonatos nitrogenados intravenosos usados en pacientes oncológicos.

Conclusión
Los resultados de la ELP respaldan los del MOBILE original acerca de los efectos del
tratamiento mensual con 100 o 150 mg sobre la DMO y los marcadores de
remodelamiento óseo. Por ello, los autores consideran que la dosis de 150 mg/mes de
ibandronato es efectiva y segura durante hasta 5 años para el tratamiento de la
osteoporosis posmenopáusica.
Introducción
La osteoporosis posmenopáusica es un enfermedad crónica caracterizada por una
densidad mineral ósea (DMO) disminuida y una microarquitectura ósea deteriorada, e
implica un mayor riesgo de fracturas, con mayor morbilidad, deterioro de la calidad de
vida y mortalidad.
El objetivo del tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica es disminuir el riesgo de
fracturas. Dentro del tratamiento farmacológico, los bisfosfonatos son la primera
opción, especialmente los nitrogenados, como ibandronato, alendronato y risedronato.
La mayoría de los estudios a este respecto han tenido duraciones de 3 a 4 años, por lo
que los datos sobre su eficacia a largo plazo son limitados, especialmente en el caso del
ibandronato.
Los estudios respaldan la eficacia y seguridad del ibandronato hasta 3 años. Tanto la
DMO como los marcadores de remodelamiento óseo son predictores del riesgo de
fracturas vertebrales y no vertebrales y el umbral para osteoporosis se define por un
puntaje T < -2.5. El uso de criterios de valoración sustitutos para la aprobación de
nuevos esquemas posológicos o vías de administración, en los estudios denominados
“puente”, fue sugerida por autoridades como la EMEA, para los fármacos que ya
demostraron una eficacia antifractura en estudios aleatorizados y controlados.
El MOBILE fue un estudio multinacional, de fase III, de no inferioridad, diseñado para
comparar la eficacia y seguridad del ibandronato mensual y diario por vía oral. Se
demostró que el ibandronato mensual en dos dosis 50 mg en días consecutivos o una
única dosis de 100 o 150 mg, resultó al menos tan efectivo en términos de aumento de la
DMO y tolerabilidad como el esquema de 2.5 mg/d. A lo largo de dos años, la DMO de
columna lumbar y de cadera total aumentó más con 150 mg/mes de ibandronato que con
2.5 mg/d (p < 0.05); las disminuciones del marcador bioquímico de resorción,
telopéptidos del colágeno tipo 1 C-terminal (CTX) observadas a los tres meses de
tratamiento se mantuvieron en todos los casos.
Los estudios de extensión demostraron efectos terapéuticos sostenidos con alendronato
diario (hasta 10 años) y con risedronato diario (hasta 7 años). Para obtener datos sobre
la eficacia y seguridad del ibandronato a largo plazo, se efectuó una extensión del
MOBILE de tres años adicionales, cuyos resultados se presentan aquí. Junto con esta
extensión de largo plazo (ELP) del MOBILE, se constituye el primer estudio
aleatorizado con resultados de 5 años sobre eficacia y seguridad con un bisfosfonato de
administración mensual como el ibandronato.


El estudio se llevó a cabo en 31 centros de América del Norte, Europa, México y Brasil,
e incluyó mujeres posmenopáusicas que habían completado los dos años del MOBILE
con una adhesión al tratamiento mensual > 75%.
Las participantes del estudio eran ambulatorias, de 55 a 80 años con al menos 5 años de
menopausia y osteoporosis (puntaje T entre < -2.5 y > -5.0 en la DMO de columna
lumbar). La aleatorización inicial del MOBILE fue a uno de los siguientes tratamientos
con ibandronato: 2.5 mg/d, 50+50 mg/mes (dosis única o consecutivas), 100 mg/mes o
150 mg/mes. En la ELP, las mujeres tratadas previamente con 100 o 150 mg/mes
continuaron con la misma dosis, y las tratadas previamente con 2.5 mg/d o 50+50
mg/mes fueron aleatorizadas a recibir 100 o 150 mg/mes. Todas recibieron 400 UI/d de
vitamina D y > 500 mg/d de calcio elemental.
El criterio primario de eficacia fue el cambio relativo (porcentaje) y absoluto (g/cm2) en
la DMO lumbar (L2-L4), evaluado mediante absorciometría de rayos X de energía dual,
entre el final del MOBILE (mes 24) y el final de la ELP, en el mes 60. Sin embargo,
este estudio se centró en el análisis conjunto del cambio relativo en las pacientes que
recibieron 100 o 150 mg/mes de ibandronato durante cinco años (MOBILE más ELP).
Se programaron visitas de control semestrales.
Un criterio secundario de eficacia fue el cambio relativo y absoluto en la media de la
DMO de cadera total entre el mes 24 del MOBILE y el 60 de la ELP. Los criterios
exploratorios comprendieron el cambio relativo y absoluto en la DMO de cuello femoral
y trocánter, en la DMO de columna lumbar (L2-L4), cadera total, cuello femoral y
trocánter en un análisis conjunto de las pacientes que recibieron ibandronato mensual
(100 o 150 mg/mes) durante 60 meses, y el cambio relativo en los niveles séricos de
CTX y el marcador de formación ósea propéptido aminoterminal de procolágeno tipo 1
(P1NP), determinados en muestras de sangre extraídas al final del intervalo de dosis
anualmente desde el inicio del MOBILE y hasta el final de la ELP (mes 60) en las
pacientes que recibieron ibandronato mensual durante ese período.
Se registraron los eventos adversos (EA) y los parámetros de seguridad de laboratorio, y
la adhesión al tratamiento. Los EA se clasificaron como leves, moderados, graves o con
riesgo de vida; un EA serio (EAS) se definió como cualquier experiencia que resultase
en la muerte o pusiera en riesgo la vida, requiriese internación o prolongase una ya
existente, resultase en discapacidad o incapacidad permanentes o se asociase con un
defecto de nacimiento o congénito.
El análisis primario se hizo en la población con intención de tratar (IT), que incluyó las
participantes que recibieron una dosis de la medicación del estudio y tenían un
parámetro inicial y al menos otro de seguimiento sobre DMO o CTX. Las pacientes
incluidas en la población por IT para el análisis conjunto cumplían los criterios
mencionados y habían sido aleatorizadas a 100 o 150 mg/mes de ibandronato en el
MOBILE.
La población de seguridad incluyó a las pacientes que recibieron al menos una dosis de
la mediación del estudio y concurrieron al menos a una visita de control.
La población por protocolo se usó para resumir los análisis conjuntos de CTX y P1NP.

Resultados
Se incluyeron 719 pacientes con osteoporosis posmenopáusica que recibieron
tratamiento mensual en la ELP del MOBILE (100 mg, n = 358; 150 mg, n = 361). De
éstas, 698 constituyeron la población por IT. La proporción de pacientes que completó
los tres años de extensión fue similar entre las tratadas con 100 mg/mes y con 150
mg/mes (87% y 90%, respectivamente). Las mujeres tratadas previamente con 100
mg/mes (n = 176) o 150 mg/mes (n = 176) en los dos años del MOBILE y que los

continuaron por los tres años de la ELP se incluyeron en el análisis conjunto, para el
cual la población por IT comprendió 344 mujeres.
La adhesión al tratamiento en los tres años de la ELP fue alta, de 76% en las tratadas
con 100 mg y de 77% en las tratadas con 150 mg. A lo largo de los tres años de la ELP,
89.4% y 92.2% de los grupos con 100 mg y 150 mg, respectivamente, la adhesión fue >
75%.
El análisis conjunto referido a los cinco años mostró una respuesta sostenida al
tratamiento. En el mes 60 se vieron aumentos significativos de la DMO lumbar con
ambas dosis mensuales; 8.2% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 7.2-9.2) con 100
mg/mes y 8.4% (IC 95%: 7.5-9.4) con 150 mg/mes.
En los meses 12, 24 y 36, los aumentos en la cadera total también se vieron con ambas
dosis. A los 24 y 36 meses alcanzaron una meseta. Los aumentos medios a los 36 meses
fueron de 3.4% (IC 95%: 2.8-4.0) con 100 mg/mes y de 4.1% (IC 95%: 3.5-4.7) con
150 mg/mes. Después de 60 meses las medias de incremento en la DMO de cadera total
fue de 3% (IC 95%: 2.3-3.7) y de 3.5% (IC 95%: 2.8-4.1), respectivamente.
Con ambos tratamientos, los aumentos de DMO a los 60 meses en el cuello femoral y el
trocánter siguieron un patrón similar al de la cadera total, y alcanzaron una meseta al
quinto año.
Sólo una pequeña cantidad (37 al mes 60) de las 325 pacientes originales (población por
protocolo) en el análisis conjunto aportaron muestras para las determinaciones de CTX
para la ELP del MOBILE, lo que limitó la interpretación de los resultados. Sin embargo,
los resultados disponibles mostraron un descenso rápido y pronunciado en los niveles de
CTX durante los primeros tres meses de tratamiento con ibandronato, hasta 50% (IC
95%: -57 a -45) desde el inicio con 100 mg/mes y hasta 66% (IC 95%: -70 a -60) desde
el inicio con 150 mg/mes. La mediana de los niveles de CTX siguió su descenso hasta
alcanzar un nivel estable a los 24 meses con 100 mg/mes. De manera similar, se vieron
descensos importantes en los niveles de P1NP desde el inicio al mes 12, -69% (IC 95%:
-74 a -65%) con 100 mg/mes (23 pacientes) y -72% (IC 95%; -79% a -67%) con 150
mg/mes (23 pacientes). Estas reducciones se mantuvieron a los 60 meses.
Los aumentos promedios en la DMO lumbar en la ELP con 100 mg/mes y con 150
mg/mes fueron de 0.8% (IC 95%: 0.4-1.2) y de 1.3% (IC 95%: 0.9-1.6),
respectivamente, después de un año, y de 1.7% (IC 95%: 1.2-2.2) y de 1.8% (IC 95%:
1.3-2.3) después de dos años , y > 2% (con 100 mg, IC 95%; 1.6-2.7; con 150 mg, IC
95%: 1.9-3.0) en ambos grupos a los tres años. Los cambios en la cadera total, cuello
femoral y trocánter no resultaron significativos.
Los descensos en los niveles de CTX y P1NP durante los primeros dos años del
MOBILE se mantuvieron estables en la ELP.
En los cinco años de seguimiento, la mayoría de las pacientes de cada grupo (92% con
100 mg/mes y 90% con 150 mg/mes) informaron EA. De estos, 29% con 100 mg y
32.4% con 150 mg se consideraron posiblemente relacionados con el tratamiento. Los
más frecuentes fueron hipertensión, rinofaringitis, dolor de espalda y artralgia. Los
síntomas seudogripales fueron referidos en el 5.1% de las pacientes tratadas con 100
mg/mes y en el 2.8% de las tratadas con 150 mg/mes.
Los EA más comunes considerados como remotamente relacionado fueron trastornos
gastrointestinales como dispepsia (7.4% en cada grupo), dolor abdominal superior
(2.8% 100 mg y 4% con 150 mg), náuseas (3.4% en cada grupo), diarrea (2.3% y 1.7%)
y gastritis (1.7% y 2.3%). Las artralgias se señalaron en el 4% de las pacientes tratadas
con 150 mg/mes. Siete pacientes refirieron EA considerados como relacionados con el
tratamiento que obligaron a su abandono (esofagitis, duodenitis, úlcera esofágica, úlcera
cutánea, mialgias, dispepsia o diarrea).

De las pacientes tratadas con 100 mg/mes y con 150 mg/mes de ibandronato, 24.4% y
29.5%, respectivamente, informaron EAS. Los señalados por más de una paciente de
cada grupo fueron artrosis (empeoramiento de artrosis preexistente con necesidad de
cirugía pero no relacionado con el tratamiento; tres con 150 mg y dos con 100 mg);
fractura de tobillo (cuatro con 150 mg); angina de pecho (tres con 150 mg); colelitiasis
(tres con 100 mg); infarto de miocardio (dos con 150 mg y uno con 100 mg);
hipertensión (dos con 150 mg y uno con 100 mg); cataratas (uno con 150 mg y dos con
100 mg); nefrolitiasis (uno con 150 mg y dos con 100 mg), y cistocele (dos con 150 mg
y uno con 100 mg).
No hubo cambios relevantes en los cinco años en las pruebas de laboratorio de
seguridad y tampoco casos de osteonecrosis de mandíbula.
Los perfiles de seguridad informados con los esquemas mensuales fueron similares
después de la ELP. Al menos un EA se informó en 291/358 pacientes (81.3%) tratadas
con 100 mg/mes de ibandronato y en 285/361 (78.9%) de las tratadas con 150 mg/mes.
En total, 6.7% y 8%, respectivamente, se consideraron relacionados con el tratamiento.
En general hubo incidencias algo más elevadas de trastornos gastrointestinales con 150
mg/mes que con 100 mg/mes, los más notables fueron dispepsia (5% y 3.9%), diarrea
(3.9% y 2.8%), dolor abdominal superior (3.3% y 2%) y náuseas (2.5% y 1.1%).
La mayoría de los EA fueron leves a moderados, y las 13 muertes informadas no se
asociaron con el tratamiento. Las incidencias de EAS en los tres años fueron de 19%
(100 mg) y 19.4% (150 mg). Ninguno se consideró relacionado con el tratamiento. Las
tasas globales de fracturas clínicas fueron de 10.3% con 100 mg y de 9.1% con 150 mg.

Discusión
En el estudio MOBILE, el tratamiento con 150 mg/mes de ibandronato produjo mejoras
significativas en la DMO de columna lumbar y fémur proximal (p < 0.05). Esta
posología resultó al menos tan efectiva como la diaria, tanto al año como a los dos años.
Los aumentos de la DMO lumbar al año fueron superiores a los vistos con la posología
diaria (p < 0.001). Incluso, el esquema mensual produjo mejoras más notables en la
DMO del fémur proximal al final del segundo año.
En la ELP del MOBILE se vio una mejora adicional en la DMO de columna lumbar con
ambas dosis evaluadas. El análisis conjunto de las pacientes tratadas hasta 5 años con
ibandronato mensual demostró incrementos a nivel lumbar en relación con el MOBILE
inicial.
Si bien los resultados referidos al fémur proximal no fueron significativos, se observó
un patrón similar. El análisis conjunto de pacientes bajo tratamiento mensual durante 5
años demostró aumentos globales con ambas dosis en relación con el MOBILE inicial.
Los resultados en la población por IT seguida desde el final de los dos años iniciales
indicaron que los incrementos en la DMO al final del MOBILE generalmente se
mantuvieron a lo largo de los tres años de la ELP.
Los resultados conjuntos acerca de los marcadores de remodelamiento óseo (CTX y
P1NP) indicaron descensos en las pacientes tratadas con ibandronato mensual durante
los cinco años. Después de un descenso rápido y notable en los primeros meses, se
vieron descensos más lentos hasta alcanzar niveles estables hacia los 24 meses. En el
MOBILE, alrededor del 90% de la respuesta total se logró hacia el año. Cabe destacar la
escasa cantidad de datos disponibles en este sentido.
El perfil de seguridad del ibandronato mensual no difirió sustancialmente de lo señalado
previamente. Después de la ELP de tres años la incidencia global de EA fue similar en
el grupo con 100 mg y en el grupo con 150 mg, con tasas algo más elevadas de
trastornos gastrointestinales con la dosis de 150 mg. Las tasas de trastornos

gastrointestinales relacionados con el tratamiento fueron similares con ambas dosis. Sin
embargo, cabe destacar que faltó un grupo control. Las incidencias de EA relacionados
con el tratamiento fueron bajas en todas los casos. Esto puede deberse a que la ELP
incluyó sólo las pacientes que habían tenido buena adhesión al tratamiento en el
MOBILE, es decir que ya presentaban buena tolerancia.
Se destaca que ningún EAS y ninguna muerte se adjudicaron al tratamiento. Los
informes de síntomas seudogripales fueron escasos y no relacionados con el
medicamento indicado. Esto coincide con observaciones previas que demuestran que
estos se asocian principalmente con los bisfosfonatos nitrogenados intravenosos,
especialmente con la primera dosis. No se hallaron alteraciones de la función renal ni
signos de osteonecrosis de mandíbula. Esta última suele asociarse con dosis altas de
bisfosfonatos nitrogenados intravenosos usados en pacientes oncológicos.

Conclusión
Los resultados de la ELP respaldan los del MOBILE original acerca de los efectos del
tratamiento mensual con 100 o 150 mg sobre la DMO y los marcadores de
remodelamiento óseo. Por ello, los autores consideran que la dosis de 150 mg/mes de
ibandronato es efectiva y segura hasta 5 años para el tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica.

EVALUAN LA SATISFACCION DE LOS PACIENTES EN LAS SALAS DE
ENDOSCOPIA

Kuala Lumpur, Malasia

Tanto los tiempos prolongados de espera como las molestias vinculadas con la
realización del procedimiento parecen justificar más del 90% de las respuestas negativas
acerca de la satisfacción de los pacientes en quienes se realiza una endoscopia digestiva
alta electiva.

Fuente científica: BMC Gastroenterology (12):1-10, 2012 aSNC

Autores: Wah-Kheong C, Khean-Lee G, Azmi N

Palabras clave: gastroscopia, satisfacción del paciente, comodidad del paciente

Key Words: gastroscopy, patient satisfaction, patient comfort, waiting time

InSIIC editado en:

Especialidad principalGastroenterología

Administración Hospitalaria
Epidemiología
Enfermería
Cirugía
Salud Pública
Anestesiología

flecha azul.gif (828 bytes) Institución principal: University of Malaya
flecha azul.gif (828 bytes) Correspondencia: C Wah-Kheong, Division of
Gastroenterology, Department of Medicine, Faculty of Medicine University of Malaya,
Kuala Lumpur Malasia
La satisfacción de los pacientes se considera uno de los parámetros para definir la
calidad de una endoscopia. Del mismo modo, esta variable genera repercusiones sobre
el pronóstico, dado que los pacientes no satisfechos con el procedimiento pueden
presentar menores índices de cumplimiento terapéutico, entre otras complicaciones. Sin
embargo, se dispone de escasos estudios publicados acerca de la satisfacción de los
enfermos en quienes se efectúan procedimientos endoscópicos, en especial en términos
de la comparación entre encuestas realizadas en forma personalizada o bien mediante
entrevistas telefónicas.

En este contexto, se presentan los resultados de una evaluación de la satisfacción de una
cohorte de pacientes adultos sometidos a una endoscopia digestiva alta electiva en una
institución universitaria de Malasia. Con este objetivo, se aplicó una versión modificada
del cuestionario Group Health Association of America-9 (MGHAA-9) que se
instrumentó por vía telefónica. En este protocolo se indagó acerca del tiempo de espera
para la realización del procedimiento, la permanencia en la sala de espera, el trato con el
profesional y su equipo de colaboradores, las características de la explicación del
procedimiento, la comodidad durante el estudio, la calificación global de la consulta y la
aceptación o no aceptación de una eventual repetición de la endoscopia por parte del
mismo operador o de la misma institución.
Se incluyeron en la encuesta un total de 700 enfermos, que fueron contactados por vía
telefónica para efectuar la entrevista dentro de los primeros 30 días. La media de edad
de los participantes era de 54.9 ± 15 años, con un predominio de mujeres (53%) y de
sujetos sin realización previa de procedimientos endoscópicos (57%). Las causas más
frecuentes para la solicitud de la endoscopia eran la presunción de enfermedad ulcerosa
(65%) o de la presencia de neoplasias (14%) o reflujo gastroesofágico (10%). Se indicó
en todos los pacientes la aplicación faríngea de un aerosol de lidocaína al 1%, mientras
que la administración de sedación con 2.5 a 5 mg de midalozam se propuso a todos los
participantes, salvo en aquellos que se negaban a su uso o bien en quienes este fármaco
no se consideraba una alternativa segura.

De acuerdo con lo informado por los investigadores, tanto los tiempos prolongados de
espera como las molestias vinculadas con la endoscopia justificaron más del 90% de las
respuestas negativas del cuestionario. La presencia de incomodidad durante la
realización del procedimiento se describió a pesar de la implementación de medidas
para evitar estas complicaciones, entre las que se citan la administración local de
anestésicos faríngeos y la indicación de sedantes. En un modelo de análisis
multivariado, el sexo femenino y la imposibilidad de lograr sedación moderada de
acuerdo con los criterios MOAASS (Modified Observer's Assessment of Alertness
Sedation Scale) se consideraron factores predictivos independientes para la falta de
satisfacción motivada por incomodidad durante la endoscopia. Por otra parte, los
enfermos manifestaron que los niveles de insatisfacción eran más acentuados cuando el
tiempo de espera entre la solicitud del turno y la realización de la endoscopia superaba
los 30 días, así como en los casos en los cuales la espera en el día del procedimiento

superaba una hora. Se advirtió que el índice de satisfacción pareció diferir en las
encuestas efectuadas en el servicio de endoscopia en comparación con las realizadas por
vía telefónica. Los autores concluyen afirmando que las entrevistas personales resultan
probablemente más simples y menos costosas y suele relacionarse con índices de
satisfacción más elevados.

DEMUESTRAN LA UTILIDAD DE LA TERAPIA CON CARVEDILOL EN
SUJETOS CON DISFUNCION ENDOTELIAL E HIPERTENSION DURANTE LA
DIALISIS

Dallas, EE.UU.

La terapia con hasta 2 dosis diarias de 50 mg de carvedilol se correlacionó con una
mejora de la función endotelial in vivo, así como de la presión arterial ambulatoria y de
la prevalencia de hipertensión durante la hemodiálisis.

Clinical Journal of the American Society of Nephrology 7(8):1300-1309 Ago, 2012

Autores:
Inrig JK, Toto R, Van Buren P

University of Texas Southwestern Medical Center

Título original:
Probing the Mechanisms of Intradialytic Hypertension: A Pilot Study Targeting
Endothelial Cell Dysfunction

Investigación de los Mecanismos de la Hipertensión durante la Diálisis: Un Estudio
Piloto de Evaluación de la Disfunción Endotelial

ReSIIC editado en:

Geriatría
Introducción
La hipertensión durante la diálisis (HDD) es una complicación frecuente de la
hemodiálisis que se asocia de forma independiente con mayor riesgo de internación y de
mortalidad por todas las causas. No obstante, no se han definido las intervenciones
farmacológicas que puedan optimizar la función endotelial y, con ello, mejorar la HDD.
Se ha propuesto que una reducción intensificada del volumen o los inhibidores del
sistema renina-angiotensina-aldosterona podrían asociarse con una reducción de la
HDD, si bien este abordaje no se vincula con efectos favorables en todos los pacientes.
Asimismo, se reconoce que la disfunción endotelial es uno de los principales
mecanismos involucrados en la HDD; se ha observado la participación del incremento
de mediadores derivados del endotelio en esta afección, entre los que se cita a la

endotelina 1 (ET-1). En este contexto, se señala que el carvedilol se asocia con
inhibición de la liberación de ET-1 en modelos in vitro. De igual manera, este fármaco
mejora la función endotelial cuantificada mediante la vasodilatación mediada por flujo
(VDMF) en sujetos con diabetes e hipertensión arterial. En el presente ensayo, se evaluó
la potencial eficacia del carvedilol en términos de la mejora de la función endotelial y la
VDMF, así como en relación con el incremento del recuento de células progenitoras
endoteliales (CPE).

Participaron 30 sujetos tratados con hemodiálisis en un protocolo de diseño abierto. Un
total de 25 enfermos completaron el seguimiento. Entre otros, se consideraron criterios
de inclusión la edad entre 18 y 80 años, la permanencia en hemodiálisis por al menos 30
días, el antecedente de hipertensión arterial y la presencia de HDD, definida por un
incremento de la presión sistólica después de la diálisis de no menos de 10 mm Hg. Se
excluyeron aquellos sujetos con neoplasias en actividad, imposibilidad de registro de la
presión arterial por métodos convencionales, planificación de trasplante renal,
intolerancia a antagonistas alfa o beta adrenérgicos, imposibilidad de administración de
nitroglicerina, expectativa de vida menor de 6 meses o embarazo.
Se efectuó una historia clínica con examen físico completo, así como un registro del
patrón de indicación de diálisis. Se midió la presión arterial en reposo, antes de las
sesiones de hemodiálisis y después de ellas. Del mismo modo, se efectuó un registro
ambulatorio de presión arterial durante 44 h y se obtuvieron muestras de sangre arterial
para la determinación de lípidos plasmáticos, proteína C-reactiva de alta sensibilidad,
albúmina, hemoglobina, sodio y ET-1. Asimismo, se procesaron las muestras para
efectuar un recuento de las CPE mediante citometría de flujo. Se completaron pruebas
de laboratorio vascular, entre las que se incluyeron la VDMF, la vasodilatación mediada
por nitroglicerina en la arteria radial y la velocidad de la onda de pulso carotídea y
femoral.
En todos los participantes se indicó la terapia con 2 dosis diarias de 6.25 mg de
carvedilol, sin período de reposo farmacológico en caso de uso eventual previo de
antagonistas alfa o beta adrenérgicos. Se intentó la titulación progresiva de la
dosificación durante 4 semanas hasta un máximo de 2 dosis diarias de 50 mg para
intentar la abolición de la HDD. Se definieron como criterios principales de valoración a
los cambios en la función endotelial definidos a partir de la VDMF y los niveles de
CPE. Los criterios secundarios consistieron en las variaciones de los niveles de ET-1,
di-metil-arginina asimétrica (ADMA), la presión arterial ambulatoria, la velocidad de la
onda de pulso arterial y la prevalencia de HDD. Los datos reunidos se procesaron con
pruebas estadísticas específicas.

Resultados
La media de edad de los participantes era de 53.9 años, con un predominio de varones
(80%) y de sujetos de etnia hispana (64%). La prevalencia de diabetes y enfermedad
cardiovascular en la cohorte de estudio se estimó en 88% y 32%, en ese orden. El 64%
de los pacientes utilizaba inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o
antagonistas de los receptores de angiotensina II y el 68% empleaban betabloqueantes
antes de participar de este protocolo.
Se señala que la VDMF, la cual es dependiente de la función endotelial, mejoró
significativamente después de 8 semanas de tratamiento con la máxima dosis tolerada
de carvedilol (1.03% ± 0.70% inicial contra 1.40% ± 0.84% final; p = 0.02). De acuerdo
con lo esperado por los investigadores, la vasodilatación inducida por nitroglicerina, la

cual es independiente de la función endotelial, no se modificó por efecto del carvedilol.
Por otra parte, los marcadores periféricos de potenciales CPE, así como la concentración
de ADMA y los valores de la onda de pulso arterial, no variaron de modo significativo
durante el estudio. De la misma forma, no se reconocieron cambios de significación
estadística en los niveles de ET-1 determinados de modo previo a la diálisis o posterior
a ésta en el marco de la terapia con carvedilol. Sin embargo, el incremento de la
concentración de ET-1 durante la diálisis, que alcanzaba niveles significativos al
comienzo del ensayo, fue eliminado después de la terapia con carvedilol.
Los autores agregan que, a pesar de que no se reconocieron variaciones en la presión
sistólica previa a la sesión de diálisis, este parámetro se redujo significativamente
después de la hemodiálisis. No se demostraron cambios en la presión diastólica durante
el estudio. La media de la diferencia de los niveles de presión sistólica (posteriores y
previos a la diálisis) se redujo de manera significativa al final del estudio. Se destaca
que la medición ambulatoria de la presión sistólica y diastólica durante 44 h mejoró con
la administración de carvedilol.
Los autores comprobaron la resolución de la HDD en 15 de los 25 pacientes que
completaron el estudio. En este subgrupo de participantes, se comprobó un incremento
significativo de la VDMF sin cambios o con leve aumento de los niveles de CPE. Hacia
el final del estudio, se observó en estos pacientes una reducción global de las
concentraciones de ET-1 entre la fase previa y la etapa posterior a la hemodiálisis.
Asimismo, se informó una disminución de los niveles de ADMA. En cambio, en los 10
participantes en los cuales no se demostró resolución de la HDD, no se verificaron
modificaciones del incremento de la ET-1 durante la diálisis o de los niveles de ADMA.
Se acota que no se comprobaron diferencias en el peso seco entre los pacientes con
resolución de HDD y aquellos con persistencia de esta alteración. Del mismo modo, no
se comprobaron en los participantes cambios en los restantes parámetros de laboratorio
evaluados.

En relación con la tolerabilidad, se señala que 18 sujetos recibieron 2 dosis diarias de 50
mg de carvedilol, mientras que 2 pacientes toleraron 2 dosis de 37.5 mg, 1 enfermo
recibió 2 dosis de 25 mg y otros 2 fueron tratados con 12.5 mg en 2 tomas diarias. No se
registraron casos de mortalidad durante el estudio. En las 920 sesiones de hemodiálisis
incluidas en el análisis, se demostró una prevalencia de bradicardia transitoria,
reducción de la presión sistólica durante el procedimiento e hipotensión sintomática del
0.1%, 9% y 2.4%, en ese orden.

Discusión y conclusiones
Los investigadores aseguran que la administración de carvedilol en las máximas dosis
toleradas se asocia con una mejora significativa de la función endotelial en individuos
bajo tratamiento con hemodiálisis. Asimismo, se afirma que este fármaco se vinculó con
una reducción de la presión arterial durante la diálisis, así como de la presión arterial
ambulatoria y de la prevalencia de HDD. Por lo tanto, parece fundamentarse la hipótesis
según la cual la disfunción endotelial forma parte de la fisiopatogenia de la HDD. En
consecuencia, la terapia farmacológica dirigida con carvedilol podría relacionarse con la
mejora de ambas afecciones, aunque se admite que esta afirmación debe evaluarse en
futuros estudios controlados o aleatorizados.
En este análisis, se describió un aumento del 47% en la VDMF tras una terapia con
carvedilol durante 8 semanas en sujetos con HDD. En modelos previos con pacientes
diabéticos no tratados con diálisis, se había demostrado la optimización de la VDMF in
vivo. Si bien se comprobó en el presente modelo la mejora de la función endotelial, no

fue posible demostrar un incremento en el recuento de CPE; no obstante, se admite que
el seguimiento no fue lo suficientemente prolongado para identificar la generación de
CEP a partir de la regeneración de la médula ósea.
Por otra parte, los datos obtenidos brindaron información adicional acerca de la
correlación entre la disfunción endotelial y la HDD. En este análisis, la administración
de carvedilol se vinculó con la mejora de la VDMF, si bien no se demostró una
optimización significativa de los niveles de ET-1. En comparación con los sujetos con
HDD persistente, aquellos participantes en quienes se observó resolución de esta
afección se caracterizaron por una mejora de los marcadores de la función endotelial, si
bien se admite la falta de potencia estadística para identificar diferencias significativas
entre ambos subgrupos. Al evaluar los resultados en su conjunto, los expertos proponen
que la disfunción endotelial constituye un mecanismo relevante en la patogenia de la
HDD.
De este modo, el carvedilol se asoció con la mejora significativa de la HDD en esta
cohorte de pacientes en hemodiálisis. La elección del carvedilol se fundamentó en los
resultados de ensayos previos, en los cuales se observó que este fármaco, a diferencia de
otros betabloqueantes, se vincula con la optimización de la función del endotelio.
Asimismo, esta terapia se asoció con una mejora de la presión arterial ambulatoria, en el
contexto del uso previo de betabloqueantes, en el 68% de los pacientes. Por lo tanto, se
postula la presencia de un efecto aditivo en relación con los fármacos utilizados con
anterioridad.
Aunque se reconoce las limitaciones de este modelo de análisis y la necesidad de
estudios aleatorizados y controlados de verificación, los expertos concluyen que la
terapia con hasta 2 dosis diarias de 50 mg de carvedilol se correlacionó con una mejora
de la función endotelial in vivo, así como de la presión arterial ambulatoria y de la
prevalencia de HDD en pacientes tratados con hemodiálisis.

DEBATE ACERCA DE LA ADMINISTRACION DE ESTATINAS EN LA
POBLACION CON BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR


Se describen comentarios acerca de la potencial utilidad y rentabilidad de la indicación
de estatinas en forma masiva en la población general, incluso en los sujetos con
estimación de un menor riesgo cardiovascular.

Lancet 380(9841):545-547 Ago, 2012

Autores:
Ebrahim S, Casas JP

London School of Hygiene & Tropical Medicine

Título original:
Statins for All by the Age of 50 Years?

¿Estatinas para Todos a los 50 Años?

ReSIIC editado en:


Medicina Familiar
Medicina Interna
Epidemiología
Salud Pública
Farmacología
Geriatría
En un metanálisis reciente del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators (CTT) se
informó una asociación entre la terapia con estatinas y la reducción del 20% del riesgo
relativo en los eventos cardiovasculares graves por cada mmol/l de descenso del
colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) en todos los grupos de
riesgo. Estos resultados confirmaron la eficacia de las estatinas en términos de
prevención primaria, incluso en aquellos individuos con menor riesgo de enfermedad
vascular, en relación con las normativas propuestas en los EE.UU., Europa y el Reino
Unido. Asimismo, se comprobó que los beneficios de la terapia con estatinas parecen
superar los riesgos de efectos adversos graves. Sin embargo, se postula si la reducción
de 1 mmol/l en el LDLc resulta sostenible en la práctica clínica en relación con la
rentabilidad en el caso de pacientes con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular.
En este sentido, se reconoce la utilidad del número necesario de pacientes a tratar
(NNT). De acuerdo con el metanálisis mencionado, podrían evitarse 6 y 15 eventos
vasculares graves por cada 1 000 pacientes tratados durante 5 años en las dos categorías
de menor riesgo, en ese orden, con respectivos NNT de 167 y 67. Si bien estas cifras
parecen alentadoras, se admite que la mitad de los varones mayores de 50 años y el 30%
de las mujeres de más de 60 años se caracterizan por un riesgo cardiovascular no menor
del 20% para los siguientes 10 años, lo cual se considera un umbral para recomendar el
tratamiento con estatinas. Además, cuando se propone un umbral de riesgo
cardiovascular del 10%, la proporción de varones y mujeres que requeriría estatinas es
de 83% y 56%, respectivamente.
Se reconoce que, en la atención primaria de la salud, podría resultar difícil lograr una
reducción a largo plazo de 1 mmol/l en los niveles de LDLc, dado que el cumplimiento
terapéutico de la administración de estatinas en sujetos sin signos de afección
cardiovascular es del 25%. En el análisis del CTT se ofrece un reaseguro para los
médicos generalistas para prescribir altas dosis de estatinas para lograr mayores
beneficios, al despejar inquietudes acerca de potenciales efectos adversos graves de
estos fármacos. Se admite la mayor disponibilidad de formulaciones genéricas y la
rentabilidad de las estatinas en los EE.UU., incluso en individuos con bajo riesgo
estimado de enfermedad coronaria.
Para la extrapolación de los resultados del análisis del CTT a la práctica cotidiana se
requieren mecanismos que permitan identificar los individuos que necesitan tratamiento,
para administrar el esquema más apropiado. Se considera como estrategia pragmática la
utilización de la edad como principal indicador para la prescripción de estatinas, dado
que la mayor parte de los sujetos mayores de 50 años presenta un riesgo de enfermedad
cardiovascular a los 10 años que supera el 10%. Este enfoque permitiría una reducción

de costos de entre 7 y 700 libras esterlinas por enfermo evaluado en los programas de
pesquisa vascular en el Reino Unido. En naciones de ingresos bajos o intermedios, en el
contexto de la transición epidemiológica, se describe un incremento de la pesquisa de
factores de riesgo cardiovascular con el uso de modelos similares. Se advierte que la
identificación de una mayor proporción de pacientes que puede requerir terapia con
estatinas podría desviar el enfoque principal que corresponde a aquellos individuos de
alto riesgo y mayores beneficios, en los cuales el uso insuficiente de estos fármacos aún
es frecuente.
Se estima también acerca de la conveniencia de incorporar estas novedades a las
recomendaciones propuestas con el National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE) del Reino Unido. Como ejemplo de la relevancia de los cambios en el estilo de
vida, se cita que un cambio en la política de importación del aceite para consumo
humano permitió la reducción del colesterol total en 0.8 mmol/l en los habitantes de la
isla Mauricio, sin costos y sin requerimientos de medicación a nivel de la población
general. Sin embargo, los autores advierten acerca de la voluntad política necesaria para
incluir los factores de salud y fiscales para la elaboración de decisiones estratégicas, lo
cual no parece formar parte de los programas de las naciones desarrollados y de las
corporaciones multinacionales.

EXPERIENCIA DE UNA UNIDAD MONOGRAFICA EN ARTROPLASTIA TOTAL
DE RODILLA
Introducción
La artrosis es una enfermedad degenerativa del cartílago articular, caracterizada por
dolor y disfunción de la articulación afectada, principalmente de aquellas que soportan
más peso: las rodillas y la cadera. Se estima que, por encima de los 45 años, entre el 9%
y el 17% de la población tiene dolor de rodillas a causa de esta enfermedad, lo cual
ocasiona un importante costo económico por la discapacidad que produce, las
comorbilidades que la acompañan y la enfermedad en sí. Un tercio de los gastos
sanitarios en patología osteoarticular son para medicamentos para el aliviar el dolor que
sufren las personas que presentan esta patología.1 Las principales indicaciones para
colocar una prótesis de rodilla son el dolor invalidante, la limitación extrema para andar
o para poder realizar las actividades diarias, secundarias a un proceso degenerativo o
inflamatorio de esta.

Diferentes estudios han demostrado la eficacia de la cirugía de prótesis de rodilla
(CPR), pues mejora la calidad de vida del paciente con artrosis, al eliminar el dolor y
mejorar su capacidad física y funcional 2-4.

La edad y la obesidad son factores asociados con la artrosis, por lo que el
envejecimiento de la población y el aumento en el número de personas con sobrepeso
multiplica las necesidades de atención a esta patología.

Dada la alta demanda de CPR en el área de Barcelona, debido al progresivo
envejecimiento de su población, en el hospital Clínic se implementó en 2003 un
programa específico para tratar este tipo de cirugía. En mayo de 2004, este programa se
consolidó con la puesta en marcha de la Unidad de Hospitalización de Prótesis de
Rodilla (UPR), dado que la previsión era que, en los siguientes años, la demanda de este

tipo de tratamiento crecería, pues el envejecimiento de la población continuaría en
aumento. Asimismo, se tuvo en cuenta la bilateralidad de la rodilla que comporta
duplicar esa demanda por paciente y, también, la posibilidad que surge, al cabo de los
años de haber implantado una prótesis, de tener que cambiarla.5 Después de 6 años de
actividad, parece relevante efectuar una evaluación del trabajo realizado en la UPR, por
lo que el objetivo de este estudio fue conocer si los indicadores asistenciales y de
calidad que se habían obtenido al inicio de la puesta en marcha de la UPR se mantenían
o habían variado.

Material y método
La población objeto del estudio fueron los pacientes intervenidos de prótesis de rodilla,
durante mayo y junio de 2004 y de 2010 en la UPR del Hospital Clínic de Barcelona.

El diseño de este trabajo correspondió a un ensayo comunitario no controlado (antes-
después)6 en el que se analizaron y compararon los resultados obtenidos al inicio de la
puesta en marcha de la UPR (2004), con los obtenidos seis años después (2010). En la
UPR se implantaron prótesis totales de rodilla de deslizamiento estándar, tanto con
conservación como con sustitución del ligamento cruzado posterior, en función de su
estado, sin modificar las indicaciones.7 Las variables consideradas fueron: edad, sexo,
estancia media, dolor al alta, flexión al alta, deambulación al alta, comorbilidades que
presentaban los pacientes y complicaciones acaecidas durante el ingreso.

Los estándares de calidad que se compararon fueron los mismos que se establecieron en
el inicio de la actividad de la UPR: la disminución de las complicaciones que surgen en
este tipo de intervenciones y que, en el momento del alta, el paciente pudiese flexionar
la rodilla mas de 80º, que pudiese caminar con bastones ingleses y que no tuviese dolor
(EVA < 3). La Escala Visual Analógica (EVA) mide el dolor en una escala de 0
(ausencia total de dolor) a 10 (máximo nivel de dolor).

Las comorbilidades presentes en los pacientes y el número de recambios protésicos
realizados nos indicaron la complejidad de los pacientes atendidos en la UPR y, la
estancia media, la capacidad de resolución de esta unidad.

Entre las comorbilidades se recogió información sobre la patología más prevalente en
este tipo de pacientes: patología metabólica (diabetes y obesidad), patología
cardiovascular (hipertensión arterial, cardiopatía) y patología neurológica (depresión,
accidente cerebrovascular).

Se definió obesidad cuando el índice de masa corporal (IMC) era superior a 30 kg/m2.

Las complicaciones entre las variables estudiadas fueron la presencia de anemia, la
necesidad de transfusión y la observación de edema, flictenas y fiebre.

Los datos se recogieron en los registros de las normativas clínicas de artroplastia total
de rodilla a partir de los datos de la historia clínica de cada paciente seleccionado. El
análisis de los datos se realizó mediante el programa SPSS versión 13.0. Se realizó el
estudio descriptivo de cada una de las variables recogidas. Las variables cuantitativas se
describieron como de media y desviación estándar y, las variables cualitativas, en forma
de frecuencias absolutas.

Resultados
La actividad en la UPR en estos seis años (tabla 1) experimentó un descenso en el
número total de prótesis primarias colocadas y un aumento del número de recambios de
prótesis realizado. En general, hubo un descenso en la actividad con un incremento de la
complejidad, pues el número de recambios significó el 23% de la actividad total. El
promedio de días de ingreso en la unidad de hospitalización se mantuvo alrededor de los
7 a 8 días (tabla 2).

La edad media de los pacientes intervenidos se mantuvo por encima de los 70 años
(tabla 2). Igualmente, se mantuvo la relación entre hombres y mujeres, a favor de estas.
La rodilla izquierda fue la más operada (tabla 3). Disminuyó la presencia de dolor al alta
(EVA = 3) y aumentaron los casos en que la flexión de la rodilla superaba los 80º y que
pudieron caminar con bastones ingleses (tabla 3).

La presencia de complicaciones como la anemia se redujo del 69%, en 2004, al 10%, en
2010, ello también hizo disminuir el número de transfusiones requeridas: de necesitarlas
el 40% de los pacientes, se pasó al 7%. El resto de complicaciones se mantuvieron en
cifras similares en los dos años analizados: edema (21% frente a 22%), flictenas (37%
frente a 39%) y fiebre (40 frente a 42%).

En relación con las comorbilidades que presentaron los pacientes, se apreció un
aumento de las personas con obesidad (IMC > 30 kg/m2) intervenidas, mientras que
hubo un descenso de pacientes con problemas cardiológicos, enfermedades respiratorias
o accidentes cerebrovasculares (tabla 4).

La obesidad (tabla 5) experimentó una tendencia al aumento, situándose siempre por
encima del 50% de los pacientes intervenidos, excepto en el inicio de actividad de la
UPR.

Discusión
La evolución que ha tenido la UPR en estos seis años constata la creciente evolución
hacia intervenciones más complejas, caracterizada por los recambios de prótesis, la edad
y las comorbilidades que presentan los pacientes.5 La previsión es que, en los próximos
10 años, aumente el porcentaje de recambios de prótesis. La edad de los pacientes
también continuará incrementándose y se situará, mayoritariamente, en el rango
comprendido entre los 70 y 75 años. Sin embargo, el tiempo medio de ingreso puede
reducirse en los próximos dos años, debido a una mejor gestión de los recursos, como
pueden ser el ingreso en el hospital el mismo día de la intervención, la utilización de
dispositivos como la hospitalización domiciliaria en el posoperatorio y la aplicación de
protocolos quirúrgicos,8 anestésicos y de rehabilitación, que pueden llegar a permitir un
alta hospitalaria a partir del segundo día después de la intervención.9 Los parámetros de
calidad serán los mismos con un mayor control de las complicaciones posquirúrgicas.
La anemia posintervención y, por tanto, la necesidad de transfusión se han conseguido
minimizar con una mejor preparación preoperatoria de los candidatos por ser
intervenidos, con el uso de nuevos fármacos preventivos,10-11 la utilización de técnicas
quirúrgicas menos agresivas12 y la aplicación estricta del protocolo de ahorro de
transfusiones sanguíneas que se implementó en el hospital, pero habrá que seguir
trabajando para mejorar los resultados en otros tipos de complicaciones, como las
derivadas de la herida quirúrgica13 y las infecciones14.

La obesidad continuará siendo una de las comorbilidades que habrá que saber
gestionar15, pues la previsión es que la mayoría de pacientes con indicación de PTR
continuarán siendo obesos. En todos los casos, la creciente utilización de la navegación
quirúrgica16, que permite asegurar una mejor colocación de los componentes protésicos
con una menor dispersión de datos al analizar la alineación posoperatoria de la
extremidad, asegura un mejor resultado a largo plazo. Además, los pacientes en los que
la instrumentación convencional no puede ser utilizada por presentar una desviación

extraarticular del eje de la extremidad o poseer material de osteosíntesis, que impide
servirse de las normativas endomedulares, tienen en la cirugía asistida por ordenador la
posibilidad de ser intervenidos.

En el último año, se ha incorporado a la UPR la utilización de la instrumentación a
medida (patient matched cutting blocks), que consiste en disponer de unos bloques de
corte individualizados preparados a partir del estudio radiológico (resonancia
magnética, tomografía computarizada) de la extremidad por intervenir.17 Sus ventajas
son una intervención más rápida, evitar el uso de gran número de piezas que precisan
ser almacenadas y esterilizadas en quirófano, y facilitar la alineación óptima de la
prótesis.

Todo ello nos indica que una unidad monográfica como la UPR tenderá, en los
próximos años, a tratar enfermos más complejos que estarán menos días ingresados y
que sufrirán menos complicaciones, por lo que consumirán menos recursos
hospitalarios, gracias al desarrollo de las nuevas tecnologías informáticas y de la
biorrobótica, que permiten ser más eficaces.

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LA METFORMINA REDUCIRíA EL RIESGO DE CáNCER DE OVARIO

Basel, Suiza

Los resultados de este amplio estudio de casos y controles sugieren que el tratamiento
con metformina, no así con sulfonilureas o insulina, podría disminuir el riesgo de cáncer
de ovario; por el contrario, la terapia prolongada con insulina se asoció con mayor
riesgo de cáncer.

Gynecologic Oncology 123(2):200-204 Nov, 2011

Autores:
Bodmer M, Becker C, Meier CR

University of Basel

Título original:
Use of Metformin and the Risk of Ovarian Cancer: A Case-Control Analysis

Utilización de Metformina y Riesgo de Cáncer de Ovario: Análisis de Casos y
Controles

ReSIIC editado en:

Especialidad principalDiabetología

Atención Primaria
Cardiología
Epidemiología
Farmacología
Medicina Familiar
Medicina Interna
Neurología
IntroducciónLa edad avanzada, el antecedente familiar y la predisposición genética son
factores importantes de riesgo de cáncer de ovario (CO), una de las principales causas
de muerte por cáncer en las mujeres. Según los resultados de un estudio, el síndrome de
ovarios poliquísticos (SOP), la endometriosis, la dieta rica en grasas y la terapia
prolongada con estrógenos también aumentarían el riesgo de CO. Por el contrario, la
utilización de anticonceptivos orales, el mayor número de hijos, la menarca tardía, la
menopausia precoz y la histerectomía parecen ejercer un efecto protector. Aunque por el
momento no se conoce el papel de la diabetes, un amplio estudio de población realizado
en Suecia sugirió que las pacientes con diabetes tipo 2 no tienen mayor riesgo de
presentar CO, en comparación con las mujeres no diabéticas. Algunos trabajos recientes
han sugerido que el tratamiento con metformina podría evitar la aparición de CO y que
reduciría la mortalidad asociada con el tumor, en comparación con la insulina o las
sulfonilureas; asimismo, la metformina podría mejorar la evolución de las mujeres con
cáncer de mama tratadas con quimioterapia adyuvante. La insulina es un factor de
crecimiento que ejerce propiedades mitogénicas mediante los receptores del factor de
crecimiento similar a la insulina y los receptores para la insulina. Por su parte, la
metformina disminuye la resistencia a la insulina y los niveles circulantes de la
hormona; además, este fármaco parece actuar como inhibidor del crecimiento, en parte
mediante la mayor expresión de la proteinquinasa activada por la adenosina
monofosfato.
En un estudio experimental en 2 líneas celulares diferentes de CO, las concentraciones
altas de metformina inhibieron la proliferación, el crecimiento y la supervivencia de las
células tumorales; otros trabajos mostraron resultados similares. Sin embargo, hasta el
momento ninguna investigación evaluó la asociación entre el tratamiento con
metformina y el riesgo de CO, objetivo del presente estudio de casos y controles.
Pacientes y métodosLa información se obtuvo a partir de la General Practice Research
Database (GPRD) del Reino Unido, que se inició en 1987 y que incluye
aproximadamente 5 millones de habitantes. Los pacientes reclutados en los diversos
centros fueron representativos de la población general en términos de la edad, el sexo y
la distribución geográfica. Los médicos generalistas fueron especialmente entrenados
para recoger los datos demográficos y clínicos. Las prescripciones de fármacos, señalan
los expertos, se realizaron en forma computarizada, de manera que toda la información
quedó registrada en la historia clínica. Además, la GPRD aportó datos sobre el estilo de
vida, el índice de masa corporal (IMC), el tabaquismo y el consumo de alcohol. Se
identificaron los casos de CO en mujeres de menos de 90 años, entre 1995 y 2009

(fecha índice [FI]). Sin embargo, sólo se consideraron los casos en los cuales se indicó
quimioterapia o radioterapia; el propósito fue minimizar la posibilidad de diagnósticos
incorrectos. Se buscaron hasta 6 controles sin indicios de CO, similares a los casos en la
edad, el sexo y el número de años desde el registro inicial en la GPRD. En particular,
los controles no debían presentar antecedentes de ooforectomía unilateral o bilateral,
biopsia ovárica o cistectomía. A partir de la base de datos se obtuvo información sobre
la presencia y la duración de la diabetes y de los niveles de la hemoglobina glucosilada
(HbA1c) previos a la FI. También se evaluó la utilización de insulina y de
hipoglucemiantes orales: metformina, sulfonilureas, tiazolidindionas, inhibidores de la
glucosidasa o reguladores prandiales de la glucemia, antes de la FI. Según el número de
prescripciones previas a la FI se establecieron tres categorías: terapia breve (una a 9
prescripciones), intermedia (10 a 29 prescripciones) y prolongada (30 prescripciones o
más). En los modelos finales no se incluyó el uso de tiazolidindionas, inhibidores de la
glucosidasa ni reguladores prandiales de la glucemia por el escaso número de mujeres
tratadas con estos fármacos. Tanto en los casos como en los controles se tuvo en cuenta
la presencia de otros posibles factores de riesgo, como el SOP, la endometriosis, el
antecedente de histerectomía, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca,
hipertensión arterial, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico y
dislipidemia. También se consideró la utilización de terapia de reemplazo hormonal,
anticonceptivos orales, beta bloqueantes, estatinas y fármacos antihipertensivos antes de
la FI. Los casos y los controles se clasificaron según el hábito de fumar y el IMC (< 25
kg/m2, 25 a 29.9 kg/m2 y > 30 kg/m2). Mediante modelos de regresión logística
condicional se calcularon los odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95%. En
los modelos finales, el tabaquismo, el IMC, la utilización de estrógenos o de
anticonceptivos orales y el antecedente de SOP, endometriosis o histerectomía se
consideraron factores de confusión.
ResultadosSe identificaron 1 611 mujeres con CO tratadas con quimioterapia o
radioterapia o que asistieron a centros de oncología; se incluyeron 9 170 controles. La
edad promedio de los casos y de los controles fue de 61.2 años. La probabilidad de CO
no estuvo influida por el mayor IMC, el tabaquismo, la presencia de diabetes y la
duración de la enfermedad o los niveles de la HbA1c. Los trastornos cardiovasculares
tampoco influyeron en el riesgo de CO. Por el contrario, la endometriosis (OR: 1.55) y
el SOP (OR: 1.63) se asociaron con aumento de la probabilidad del tumor. La
histerectomía efectuada 3 años o más antes de la FI no modificó el riesgo (OR: 1.0). El
uso prolongado de anticonceptivos orales redujo el riesgo (OR: 0.84), mientras que la
terapia de reemplazo hormonal lo incrementó (OR: 1.25). En comparación con las
mujeres que no recibieron metformina, los OR para una a 9 prescripciones del fármaco,
para 10 a 29 y para 30 prescripciones o más fueron de 0.97, 0.61 y 0.61,
respectivamente, luego de considerar la edad, el sexo, el año calendario y el número de
años en la GPRD antes de la FI, el antecedente de SOP, de endometriosis y de
histerectomía, el IMC, el tabaquismo, la utilización de insulina, sulfonilureas,
estrógenos y de anticonceptivos orales. Cuando se consideró en forma conjunta la
exposición intermedia y prolongada a la metformina, las 10 prescripciones o más del
fármaco se asociaron con un OR de 0.61 (Tabla 1). Si bien la utilización de
sulfonilureas no se asoció con el riesgo de CO, el uso prolongado de insulina aumentó
la probabilidad del tumor (OR: 2.29). Cuando el análisis se limitó a las mujeres con
diabetes (85 casos y 480 controles), los resultados fueron esencialmente los mismos,
aunque los efectos protectores de la metformina tendieron a ser más fuertes. En este
grupo, la utilización prolongada de metformina se asoció con un OR de 0.38; al
considerar en conjunto los subgrupos con exposición intermedia y prolongada, las 10

prescripciones o más de metformina se asociaron con una disminución significativa del
riesgo de CO (OR: 0.38).
DiscusiónEn el presente estudio, la presencia de diabetes, la duración de la enfermedad
y los niveles de la HbA1c no se asociaron con el riesgo de CO, tal como se constató en
un amplio estudio de observación realizado en Suecia. Asimismo, en concordancia con
los resultados de una revisión sistemática reciente, el tabaquismo no modificó el riesgo
de CO. En cambio, el SOP y la endometriosis aumentaron la probabilidad del tumor,
mientras que el antecedente de histerectomía y la utilización de anticonceptivos orales
se asociaron con la reducción del riesgo. Por su parte, la terapia de reemplazo hormonal
aumentó el riesgo de CO. Por primera vez, la presente investigación demostró que el
tratamiento con metformina reduce la probabilidad de CO; además, el riesgo fue más
bajo en las participantes tratadas durante más tiempo con el hipoglucemiante. En
diversos estudios de observación y en un metanálisis reciente, la terapia con metformina
redujo la incidencia de cáncer en general y de cáncer de mama, de páncreas y
colorrectal en particular. Por su parte, diversos estudios experimentales han sugerido
que la metformina ejercería efectos antitumorales sobre las células ováricas. Según los
autores, el CO es infrecuente, representa sólo un 3% de los tumores en las mujeres. Por
este motivo, a pesar de que la base de datos utilizada incluye un número significativo de
pacientes, la escasa cantidad de casos explicaría la falta de diferencias sustanciales en
algunos de los modelos. Aun así, añaden, las observaciones sugieren fuertemente que el
tratamiento con metformina disminuye el riesgo de CO. Otra limitación del estudio
tiene que ver con la falta de información sobre otros factores de riesgo posiblemente
asociados con el CO: el número de hijos, la dieta, la edad al momento de la menarca y
de la menopausia, la infertilidad, la predisposición genética y los antecedentes
familiares. Si bien no se pudo analizar la influencia del tratamiento con metformina en
diferentes grupos étnicos, los resultados son representativos de la población caucásica,
ya que el 92% de los residentes del Reino Unido es de raza blanca. En conclusión, los
hallazgos del presente estudio de casos y controles sugieren que la utilización
prolongada de metformina podría reducir el riesgo de CO, a pesar de que los resultados
no fueron estadísticamente significativos. Los estudios futuros, con mayor número de
pacientes, así como también las investigaciones prospectivas, ayudarán a establecer
conclusiones firmes al respecto, señalan por último los autores.
Tabla 1. Riesgo de cáncer de ovario en pacientes tratadas con hipoglucemiantes orales
Fármacos y número de prescripciones
Casos (%)
Controles (%)
OR ajustado (IC)a
MetforminaSin antecedente de tratamientoUna a 9 prescripcionesDiez a 29
prescripcionesTreinta prescripciones o más

SulfonilureasSin antecedente de tratamientoUna a 9 prescripcionesDiez a 29
prescripcionesTreinta prescripciones o más

InsulinaSin antecedente de tratamientoUna a 9 prescripcionesDiez a 39
prescripcionesCuarenta prescripciones o más

a Odds ratio (OR); intervalo de confianza del 95% (IC). Ajustado para cada factor,
índice de masa corporal, tabaquismo; antecedente de uso de estrógenos o de
anticonceptivos orales; historia de histerectomía más de 3 años antes de la fecha índice,
endometriosis y síndrome de ovarios poliquísticos o ambos.

ESTRATEGIAS PSICOLOGICAS Y PSIQUIATRICAS DE LOS ReSIIC editado en:
CHAMANES Y EL CHAMANISMO
eure47112255 Salud Mental

San Francisco, EE.UU. Atención Primaria
Bioética
El presente estudio informa cómo los chamanes alcanzan y utilizan las alteraciones
fenomenológicas de atención, percepción y conciencia a favor de sus comunidades,
y su importancia para la neurociencia cognitiva, la psicología social y la
psicoterapia.

Revista de Psiquiatria Clínica 34(1):17-24, 2007

Autores:
Krippner S

Saybrook Graduate School and Research Center

Título original:
Os Primeiros Curadores da Humanidade: Abordagens Psicológicas e Psiquiátricas
sobre os Xamãs e o Xamanismo

Los Primeros Sanadores de la Humanidad: Estrategias Psicológicas y Psiquiátricas
de los Chamanes y el Chamanismo


Introducción
El término “chamán” describe una persona que atiende las necesidades psicológicas y espirituales de una comunidad y
las técnicas que los capacitan se llaman “chamanismo”. Los chamanes fueron los primeros psicoterapeutas, médicos,
magos, artistas de performance, contadores de historias y previsores del clima de la humanidad. En el presente estudio
se describen los chamanes como sanadores que modifican su patrón fenomenológico de atención, percepción y
conciencia para obtener informaciones no disponibles en general de los miembros del grupo social que les brindó este
estatus privilegiado.
El objetivo de este estudio fue describir cómo esas alteraciones fenomenológicas se alcanzaron y fueron utilizadas; para
este fin, se emplearon estudios de la literatura chamánica en archivos y estudios de campo en comunidades en que éstos
todavía actúan en forma activa.

Roles chamánicos
El antropólogo Michael Winkelman codificó cada practicante en forma separada y en 4 grupos: 1) “complejo chamán”,

consiste en chamanes, chamanes-sanadores y sanadores; 2) sacerdotes y sacerdotisas; 3) adivinos y médiums; 4)
practicantes malévolos, incluidos las brujas y los hechiceros. Los chamanes sanadores se especializan en las prácticas de
curación, mientras que, en general, los sanadores trabajan sin las alteraciones de la conciencia que caracterizan a los
chamanes. Es importante señalar que con frecuencia los chamanes interactúan con espíritus y algunas veces los
incorporan, pero permanecen en el control del proceso y suspenden sólo temporalmente el control voluntario de las
acciones. Los chamanes saben cómo entrar y salir de los estados de alteraciones de la conciencia. Los adivinos, los
videntes y los médiums actúan por la solicitud de un cliente para la curación o para realizar profecías luego de
incorporar espíritus. Según ellos, son canales para el poder de los espíritus y actúan de manera involuntaria cuando son
“poseídos” por éstos. Por su parte, los practicantes malévolos no perciben su misión como una mejoría para la
comunidad, son solicitados para perjudicar a los enemigos o pedir favores a los espíritus para individuos específicos,
para lo que utilizan la hechicería, la brujería, las magias y los sortilegios. Actualmente, los chamanes existen en diversos
niveles de la sociedad. Cuanto más compleja es una sociedad, es más probable la existencia de representantes de todos
los tipos de practicantes chamánicos.

Selección y entrenamiento de los chamanes
Algunos chamanes heredan su papel, en tanto que otros pueden exhibir signos corporales, como un dedo
supernumerario, albinismo o una marca de nacimiento no frecuente, convulsiones o patrones de conducta culturalmente
asociados con el sexo opuesto o experiencias raras, como sensaciones de encontrarse “fuera del cuerpo” y sueños
vívidos y lúcidos. Además, los futuros chamanes pueden sobrevivir a una enfermedad casi fatal e interpretar ese
fenómeno como un llamado. Los espíritus pueden avisarlo en sus sueños o en devaneos diurnos.
En algunas sociedades no existe un entrenamiento formal, mientras que en otras puede durar varios años. Los mentores
pueden ser los chamanes más antiguos o aun entidades espirituales, incluidos sus ancestros, los espíritus de la naturaleza
y los animales poderosos.
Las habilidades a ser aprendidas varían según la sociedad pero, en general, incluyen el diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades, contactos con espíritus, coordinación de rituales, interpretación de los sueños, previsión del clima,
trabajos con yuyos, profecías y dominio de la autorregulación de las funciones corporales y de los estados de atención.
El entrenamiento ético es un elemento clave en la educación de los chamanes, porque el chamanismo está basado en una
ética de compasión y servicio. Por lo general, el chamán necesita contactar espíritus por varios propósitos: si están
descontentos, para ser calmados; si se muere alguien sin dejar testamento, para hacer la división de los bienes, etc.
También deben aprender alguna performance mágica, incluida la prestidigitación, la percepción extrasensoria y la
psicocinesis. En la mayoría de las sociedades chamánicas, los iniciantes deben aprender una variedad de símbolos,
cantos, danzas, canciones, poemas épicos e historias y se realiza una conmemoración especial cuando el iniciante pasa la
etapa principal de su entrenamiento. Los chamanes son hombres y mujeres de gran talento, que dominan un vocabulario
complejo y sabiduría respecto de los yuyos, los rituales, los procedimientos de curación y el mundo de los espíritus de
sus culturas.

Estados alterados de conciencia
En principio, los primeros chamanes eran considerados simples sanadores de la naturaleza; sin embargo, durante la
última etapa feudal de la evolución social, habían inventado los espíritus y con eso necesitaron desarrollar los estados
alterados de conciencia (EAC) para hacer contacto y comunicarse con estos espíritus.
La mayoría de los investigadores señala que los EAC son básicos para el chamanismo, en especial la “incorporación
espiritual” y el “viaje astral”. Con el objetivo de determinar los puntos comunes entre los varios EAC chamánicos, Larry
Peters y Douglas Price-Williams compararon 42 sociedades de 4 áreas culturales distintas e identificaron 3 elementos
comunes: control voluntario del inicio y la duración de los EAC, memoria de la experiencia luego del EAC y la
habilidad para comunicarse con otros durante este estado.
Según Ruth-Inge Heize, la diferencia básica entre los chamanes y los médiums es que los primeros “son capaces de
embarcarse en un vuelo mágico y seguir siendo actores durante sus performances. A su vez, los médiums son poseídos
por los espíritus, que utilizan sus cuerpos para actuar”. Además, en general, los chamanes viajan en el mundo espiritual
más que los otros practicantes; pueden ir de la “tierra media” hacia el “mundo superior” para visitar espíritus ancestros,
del “mundo inferior” a visitar animales de poder y viajar al pasado, al futuro y a sitios remotos de la tierra. Los espíritus

encontrados en cada uno de estos planes difieren según la sociedad, pero la jornada chamánica en general se vincula con
la habilidad de entrar en EAC.
El término más frecuentemente utilizado para describir la naturaleza voluntaria de la personificación del espíritu es
“incorporación”, que puede estar acompañada de amnesia o no, de acuerdo con el practicante y su entrenamiento
cultural. Sin embargo, en la “posesión”, en general el individuo incorpora el espíritu de manera involuntaria o
imprevisible y luego hay amnesia para lo experimentado. La persona poseída parece estar invadida por una personalidad
diferente, que se manifiesta por cambios de la fisonomía, la personalidad, la voz o las funciones motoras.
En un estudio de Winkelman sobre 47 sociedades, los datos demostraron que al menos un practicante en cada población
presentó inducción a un EAC asociado con el entrenamiento de roles. Los procedimientos específicos de inducción
incluían sustancias como alcohol, opiáceos, psicodélicos, estimulantes y tabaco, estimulación auditiva con tambores o
maracas, exposición a temperaturas extremas, abstinencia sexual, aislamiento social, inducción o privación del sueño,
restricciones alimentarias, convulsiones inducidas, conducta motora excesiva y relajación extrema.
El modelo psicofisiológico de los EAC se presenta como “un estado parasimpático dominante, caracterizado por la
dominancia de la corteza frontal por descargas de ondas lentas originarias en el sistema límbico”.
Se ha demostrado que el sonido de tambores puede producir activación cerebral por coincidir con la frecuencia theta del
electrocardiograma, es decir, aproximadamente 4 a 8 ciclos por segundo. También se ha informado una mejoría de los
estados de ánimo positivos e incremento de la respuesta inmune positiva, como la medición de la concentración de
inmunoglobulina salivar A durante el toque de tambores chamánicos. Además, se halló incremento de la actividad de las
células natural killer.

Curaciones chamánicas
Los chamanes consideran la mente y el cuerpo como una unidad indivisible. El dolor y otros síntomas, además de los
sueños, el aura, los campos de energía y los eventos poco comunes en la vida del paciente, se visualizan como la fuente
de información para el diagnóstico de su enfermedad.
El tambor y la manipulación simbólica son fundamentales para que el chamán se dirija a los mundos de los espíritus y
soplar el humo en las 4 direcciones representa un apelo a los guardianes de los 4 rincones del universo. Para ellos, la
imagen mental y la imaginación desempeñan papel importante en la cura. Los procedimientos específicos de cura
incluyen dieta, ejercicios, yuyos, relajación, imaginación mental, rezos, purificaciones y rituales diversos. Los
tratamientos dependen del diagnóstico y de las tradiciones culturales. Si un individuo parece padecer de “pérdida del
alma”, el chamán va a buscarla, restituyéndola antes de que la persona se acerque a una condición terminal. El
diagnóstico determina si el alma ha sido robada o extraviada del cuerpo. Algunos de los agentes causales de las
enfermedades serían el rompimiento de un tabú, el karma de acciones pasadas, algún objeto extraño en el cuerpo y el
mal de ojo. En los últimos años, agregaron a su esquema etiológico la teoría del germen en la enfermedad, por lo que
algunos de sus clientes fueron derivados a médicos alópatas. Respecto de las prácticas de curación, los chamanes, los
psicólogos y los psiquiatras presentan más similitudes que diferencias. Como resultado de esa similitud, el estudio
psicológico del chamanismo contiene algo importante para ofrecer a la neurociencia cognitiva, a la psicología social, a la
psicoterapia y a la psicología ecológica.

Neurociencia cognitiva
Las prácticas chamánicas proporcionan a los neurocientíficos cognitivos una oportunidad excepcional de analizar los
fundamentos neurológicos de una tecnología que mantiene la conciencia, amplía la percepción y facilita el recuerdo,
mientras la atención del practicante se mueve entre los focos interno y externo. Las investigaciones neurológicas, en
combinación con las pesquisas de informes verbales chamánicos, pueden contribuir a la comprensión más profunda de la
evolución humana, cultural y personal.

Psicología social
Consiste en el estudio de las actitudes y conductas individuales en sitios en los que están presentes otras personas. La
visión chamánica del mundo tradicional define los individuos en términos de sus clanes y sistemas de parentesco y
ofrece un esquema apropiado para el estudio de los psicólogos sociales. Además, el chamanismo es una adaptación
cultural a adaptativos potenciales de base biológica, especialmente aquellos que fomentan la capacidad de hipnosis que

coincide con las experiencias anómalas y espirituales. Con base en esas experiencias, los chamanes desarrollaron rituales
que promueven la cohesión intragrupal, la fertilidad y los resultados terapéuticos.
Luego de evaluar a distintos profesionales de la salud, E Fuller Torrey concluyó que la naturaleza de un tratamiento
eficaz refleja 1 o más de 4 principios fundamentales: 1) una visión del mundo compartida entre el profesional y el
paciente; 2) calidades personales del profesional; 3) expectativas positivas del paciente y 4) procedimientos que
promuevan un sentido de control de parte del paciente.
Mucha de la eficacia de los chamanes se debe a que sus conceptos de enfermedad son los mismos de sus clientes.
Además, promueven una imagen positiva de sí mismos y de sus poderes, para impresionarlos. El apelo emocional y la
evocación de fe, esperanza y confianza aumentan las expectativas del cliente. El apelo a la comunidad para ayudar en la
curación proporciona soporte social o recursos del ambiente que suelen ser benéficos para la salud psicológica y física
del paciente. Diversos estudios indican que las personas que reciben apoyo social de su red comunitaria, en particular si
éste viene de individuos significativos, tienden a presentar menos problemas psicológicos que aquellas que no reciben
este apoyo. El apoyo social es la base de la intervención chamánica.

Terapias psicológicas y psiquiátricas
Son intentos deliberados de modificar actitudes, conductas y experiencias que los pacientes y sus grupos sociales juzgan
disfuncionales, que inhiben las relaciones interpersonales, causan daños funcionales o bloquean la concreción de talentos
y las capacidades de los pacientes. Las prácticas chamánicas de curación intentan modificar actitudes, conductas y
experiencias disfuncionales a través de una serie estructurada de contactos entre un practicante sancionado socialmente y
clientes en sufrimiento, pero que reconocen el estatus del practicante. Cuando los individuos en sufrimiento deciden que
sus propios recursos, ni los de sus familiares y amigos son suficientes para aliviar sus aflicciones, buscan asistencia de
los practicantes culturalmente aceptados como chamanes. Pero lo que se considera disfuncional en una cultura puede no
ser considerado problemático en otras. Como los países desarrollados se han vuelto multiculturales, los psicólogos y
psiquiatras occidentales necesitan estar mejor informados respecto de los sistemas de creencia de sus pacientes.
La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) ya menciona los “trastornos
de trance disociativo” y “problemas religiosos o espirituales” y un glosario de “síndromes relacionados con la cultura”.
Según el autor, no debe sorprender si los médiums o chamanes disfrazan u ocultan sus actividades en público en las
sociedades occidentales por miedo a ser considerados enfermos mentales.
Los procedimientos de cura chamánicos son un desafío para los psicólogos en la elección de los resultados en los
ensayos clínicos. Se puede indagar si los resultados deben ser definidos en términos chamánicos (rescate exitoso de una
alma o recuperación del flujo de energía de una persona) u occidentales (cesación de los síntomas o volver al trabajo
diario), o si los resultados deben basarse en el patrón de recuperación valorizado por el individuo, la familia o la
comunidad entera. Todavía hay muchos factores de confusión para los investigadores.

Psicología ecológica
Según la psicología ecológica, para ser psicológicamente sanas, las personas deben reconocer que el planeta está en
peligro y realizar auténticos esfuerzos para salvarlo. “Curar al planeta” es básicamente una jornada chamánica. Quizá el
prototipo del chamán podría servir como el “modelo de persona responsable” al exhibir una “conducta ambientalmente
responsable”. Diversos estudios han sugerido que existe un inconsciente ecológico que representa el “elemento salvaje”
en los seres humanos, que crecerá para encontrar las necesidades ambientales de la actualidad. Los modelos chamánicos
evocan esa sensibilidad y su curación “está involucrada en un lugar y en una historia, en los ritmos climáticos, en los
contornos del paisaje donde los pájaros y las bestias han sido íntimos compañeros durante siglos”.

Conclusión
El investigador concluye que aun luego de 500 años de informes sobre el chamanismo, su esencia permanece como un
misterio, “lo que ha cambiado es la mirada de los observadores... y la comprensión empieza a florecer”.
El presente estudio mostró que los chamanes utilizan las informaciones obtenidas para atender las necesidades sociales,
psicológicas y médicas de sus comunidades. Es importante aprender lo que el chamanismo tiene para ofrecer a las
ciencias sociales y conductuales.

POSIBLES EFECTOS CARCINOGENICOS DEL HIDRATO DE CLORAL ReSIIC editado en:
EN SERES HUMANOS
Oncología
Stanford, EE.UU.
Epidemiología
Aunque no pudo demostrarse asociación causal estadísticamente significativa entre Farmacología
la administración de hidrato de cloral y la aparición de neoplasias, sobre la base de
estudios experimentales en animales los autores no aconsejan el empleo de la droga
en seres humanos.

Drug Safety 29(1):67-77, 2006

Autores:
Haselkorn T, Whittemore AS, Udaltsova N, Friedman GD

Division of Epidemiology, Department of Health Research & Policy, Stanford
University School of Medicine

Título original:
Short-Term Chloral Hydrate Administration and Cancer in Humans

Administración de Hidrato de Cloral por Lapsos Breves en el Cáncer en Seres
Humanos


Introducción
El hidrato de cloral (HC) ha sido empleado como hipnótico y sedante desde 1869. Se indica para su uso tanto en adultos
como en niños, pero en los últimos es utilizado en especial para realizar procedimientos diagnósticos, terapéuticos y
odontológicos. Como hipnótico, el HC es inductor del sueño sin interrupción de episodios de movimientos oculares
rápidos, y es de venta libre en Australia y Europa como tratamiento para el insomnio. El HC es también un subproducto
que se forma durante la desinfección del agua potable y ha sido detectado como contaminante ambiental después del
blanqueado de la pulpa de la madera.
Recientes estudios en animales mostraron que el HC es genotóxico, causante de euploidía en organismos microbianos
eucarióticos, cultivos celulares de mamíferos y células germinales de mamíferos in vivo. También puede ser
carcinogenético al ser un metabolito principal del tricloroetileno (TCE), anestésico general prohibido en 1977 por la
FDA debido a su capacidad de inducir neoplasias en roedores. El TCE también está actualmente considerado por la
International Agency for Research on Cancer (IARC) como probable carcinogenético en seres humanos (Grupo 2 A)
sobre la base de pruebas que, aunque se consideran suficientes en animales, resultan ser de poca significación para seres
humanos. Estudios sobre las potencialidades carcinogenéticas del HC en ratones demostraron que la sustancia tiene la
capacidad de inducir adenomas hepatocelulares y carcinomas.
Dadas las pruebas precedentes sobre la genotoxicidad y carcinogenicidad del HC y su continuo empleo en la práctica
diaria, la falta de datos en relación con su posible acción carcinogenética en seres humanos es tema de verdadera
preocupación. Debido a las diferencias en el metabolismo y los cofactores predisponentes entre las especies, los datos
provenientes de roedores no permiten evaluar con precisión los riesgos potenciales de la exposición de humanos al HC.
Los autores consideran que este estudio es el primero en llevar a cabo el seguimiento de un gran grupo de personas

expuestas, a los efectos de evaluar la aparición de neoplasias. El presente estudio explora la posible asociación causal
entre la exposición a HC y el riesgo de cáncer.

Métodos
La incidencia de cáncer fue determinada previamente mediante análisis de pesquisa bianual de las 215 drogas y grupos
de drogas más frecuentemente utilizadas entre 1976 y 1998 para una cohorte de 143 574 miembros del sistema de
medicina prepaga Programa de Asistencia Médica de Kaiser Permanente de California, EE.UU. Constituían una
población heterogénea desde el punto de vista étnico y socioeconómico, tanto de pacientes ambulatorios como
internados. La información sobre aparición de neoplasias provino de los registros de tumores y de los hospitales del área.
Se vincularon por computadora con los registros de fármacos que figuraban en la historia clínica unificada del mismo
paciente. Los casos nuevos de cáncer ubicados en 54 localizaciones anatómicas se asignaron a cada droga o grupo de
drogas. Cada caso de cáncer debió diagnosticarse luego de un cierto período, desde el suministro de la droga, para evitar
asignarle la causa de la neoplasia cuando en realidad podría haber sido prescrita para tratar síntomas generados por el
tumor preexistente.
Hubo 2 290 usuarios de HC dentro de la cohorte, lo cual representó 1.6% del total. Hasta 1998 se habían diagnosticado
285 neoplasias dentro de este grupo. Se detallan a continuación las localizaciones más frecuentes, la cantidad de casos
producidos y los esperados: piso de boca 3/0.6, estómago 17/8.2, pulmón 46/36.7, melanoma cutáneo 13/9.3, próstata
37/36.6, riñón 1/5.1, total 285/258. Los datos de niños, adolescentes y jóvenes menores de 25 años mostraron que hubo
solamente 7 casos de cáncer.
De la serie, se analizaron especialmente los casos con seguimiento estadísticamente significativo durante el último año:
3 de piso de boca, 17 de estómago, 38 de pulmón, 13 melanomas cutáneos y 14 carcinomas de próstata, lo cual
constituye un grupo de 85 individuos. Se consideraron controles los individuos que utilizaban HC pero no desarrollaron
neoplasias.
A los efectos de evaluar los posibles factores de confusión se estimó que los diseños en 2 etapas eran ventajosos cuando,
como en estos casos, tanto la exposición como la enfermedad son poco frecuentes. La primera etapa contrasta
exposición (usuarios de HC versus no usuarios) y estado en relación con la enfermedad (presentación de cualquiera de
las 5 neoplasias de interés versus no aparición de cáncer). En la segunda etapa se recogió información covariada de un
subgrupo de la población original para generar una estimación más precisa del riesgo, y se agregó un adicional de 85
casos no expuestos pero portadores de cánceres y otros 85 de controles que nunca habían utilizado HC.
Para cada uno de los cánceres seleccionados se confeccionó un listado de factores de riesgo que pudieran causar efecto
de confusión. Por ejemplo, para cáncer de pulmón se incluyeron antecedentes familiares de esta neoplasia, hábito de
fumar, bronquitis crónica, enfisema, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etcétera.

Resultados
Al momento de la primera prescripción de HC, el 40% de los casos expuestos tenía entre 60 y 69 años, la mayoría de
ellos eran hombres blancos. Las ocupaciones fueron diversas, pero la mayoría eran amas de casa.
Los casos de cánceres de próstata habían recibido más preparaciones con HC, sin embargo la tendencia no fue
estadísticamente significativa. No hubo pruebas de relación dosis-respuesta entre HC y riesgo de cáncer en ninguno de
los sitios estudiados después de considerar las variables de confusión, excepto para carcinoma prostático. Estos datos
corresponden a los valores después de ser ajustados por hipertrofia benigna, vasectomía y obesidad.

Discusión
Según los autores, este estudio es el primero en examinar la relación entre el empleo del HC en seres humanos y el
riesgo de cáncer. Con excepción del carcinoma de próstata, con el que se comprobó un riesgo incrementado en relación
con el aumento de la administración de preparados de la droga, no se hallaron pruebas de los efectos inductores de
neoplasia para otras localizaciones de la enfermedad tumoral.
En general, el HC administrado en forma crónica no causa efectos adversos en hígado de ratas o ratones hasta que las
dosis alcanzan 135 y 160 mg/k/día, respectivamente. Sin embargo, en estudios recientes se observó incremento
significativo de carcinomas y adenomas hepatocelulares con bajas dosis en ratas macho, pero al no haberse descubierto
una relación entre dosis y efecto, se infiere que la aparición de tumores no se relacionó con el tratamiento. En los

roedores, el mecanismo carcinogenético no parece lineal.
El presente estudio en seres humanos indica que a pesar de la genotoxicidad del HC y el efecto carcinogenético en
roedores, los daños pueden no ser evidentes en las personas, probablemente porque las dosis o las concentraciones de la
droga no son suficientes como para inducir tumores. La dosis recomendada en adultos es de 250 mg 3 veces por día para
sedación y de 500 a 1 000 mg para producir hipnosis. Sobre la base de los datos recogidos para este estudio, la mayoría
de los individuos recibieron 500 mg sólo en pocas dosis debido a insomnio y durante lapsos breves, entre una y 3 tomas
en total.
Datos recientes sobre las diferencias entre especies en relación con las respuestas proliferativas al ácido tricloroacético,
un metabolito del HC, son congruentes con estos hallazgos y muestran la ausencia de pruebas sobre una relación causal
entre la exposición por breve lapso al HC y el cáncer humano, al menos en lo que se refiere a la hepatocarcinogenicidad.
Es posible que la asociación droga-cáncer entre HC y ciertas neoplasias en la pesquisa inicial pudo deberse al azar. En
razón de los importantes datos provenientes de animales en relación con los efectos adversos del HC, es muy importante
continuar con la investigación.
Sin embargo, los autores consideran que el presente estudio tiene sus limitaciones, como el pequeño número de casos
expuestos y el resultante bajo poder de las asociaciones débiles y los análisis estadísticos específicos para cada
ubicación. Datos faltantes o incompletos en la historia clínica sobre la droga o dosis también son desafíos a aclarar.
Además, aunque se cuente con el informe documental de que la droga fue recetada, no es seguro que el paciente la haya
recibido.
A pesar de estas limitaciones, los datos de exposición fueron indudablemente completos y tuvieron un alto nivel de
exactitud, dado que la información sobre recetas provino de bases de datos computarizadas del sistema médico prepago
y de las historias clínicas.

Conclusión
Este estudio no halló pruebas indubitables para apoyar una relación causal entre exposición al hidrato de cloral en seres
humanos y la aparición de neoplasias. Sin embargo, deben tenerse precauciones cuando se prescribe esta droga y,
cuando sea posible, conviene optar por otras alternativas terapéuticas.

UTILIDAD DE LA TERAPIA POR HIPNOSIS EN PACIENTES CON ReSIIC editado en:
CANCER AVANZADO
Oncología
Londres, Reino Unido Salud Mental

Hasta la fecha no se ha realizado una cantidad suficiente de estudios clínicos Atención Primaria
metodológicamente adecuados que evalúen la utilidad de la hipnoterapia para el Medicina Familiar
alivio de los síntomas en pacientes con cáncer. Medicina Interna
Salud Pública
Palliative Medicine 19(5):418-426 Jul, 2005

Autores:
Edmonds PM, Higginson IL, Rajasekaran M

Department of Palliative Care and Policy, King´s College

Título original:
[Systematic Review of Hypnotherapy for Treating Symptoms in Terminally Ill
Adult Cancer Patients]

Revisión Sistemática de la Hipnoterapia para Tratar Síntomas en Pacientes Adultos
con Cáncer Terminal


IntroducciónLa hipnosis es un estado intermedio entre el sueño y la vigilia. En principio, los sujetos sufren una
inducción, como la relajación muscular progresiva o la levitación de los brazos y, luego, una profundización de su
estado. Entre 70% y 90% de la población general puede alcanzar el estado hipnótico medio y menos del 10%, el estado
profundo.La hipnosis ha sido utilizada para tratar una amplia variedad de trastornos que incluyen ansiedad, estrés,
depresión, dolor y disnea. Estos síntomas son frecuentes en pacientes con cáncer en estadio terminal y como la
hipnoterapia es un método no invasivo y no requiere equipos especiales para su implementación –salvo un ambiente
tranquilo– sería de utilidad para estos pacientes.Los estudios sobre hipnoterapia realizada en pacientes con cáncer han
reportado beneficios en el control del dolor, la ansiedad, las náuseas, los vómitos y los efectos colaterales de la
quimioterapia. Sin embargo, la hipnoterapia no ha resultado efectiva para dejar de fumar. Dentro de las terapias
paliativas, existe interés creciente respecto del empleo de terapias complementarias, que incluyen la hipnoterapia. Los
autores realizaron una revisión para evaluar la utilidad de la hipnoterapia para el tratamiento de los síntomas en
pacientes adultos con cáncer en estadio avanzado. MétodosFueron incluidas todas las revisiones sistemáticas, los
estudios aleatorizados y controlados, los estudios observacionales, prospectivos, retrospectivos, los estudios de casos y
los reportes; todos en idioma inglés. Los criterios de inclusión fueron amplios, dado que las investigaciones previas
sobre terapias complementarias mostraron escasez de estudios de alta calidad.Los participantes fueron pacientes adultos
con cáncer con enfermedad avanzada con pronóstico estimado < 12 meses. La intervención considerada fue el empleo de
hipnoterapia para el alivio de los síntomas.El criterio principal de evaluación consistió en la determinación objetiva del
alivio de los síntomas mediante hipnoterapia. Los criterios de valoración secundarios comprendieron las percepciones
subjetivas por parte de los pacientes, familiares o profesionales de la salud. Las fuentes de información abarcaron bases
de datos electrónicas y listas de referencia de los trabajos revisados. Todos los estudios identificados fueron combinados
en una base de datos, con un total de 1 294 referencias. Los estudios relevantes fueron seleccionados y se tomó en
cuenta el título y resumen de cada trabajo. Además, se evaluó la calidad metodológica de los
estudios.ResultadosDescripción de los estudiosSe incluyeron 27 estudios: 1 estudio aleatorizado y controlado, 1 estudio
observacional, 1 cuestionario retrospectivo y 24 estudios de casos. Estas investigaciones reportaron los resultados en 199
pacientes con cáncer avanzado.MedicionesDos estudios emplearon herramientas validadas (Hospital Anxiety and
Depresión Scale; Rotterdam Symptom Checklist) para evaluar a los pacientes antes y después del tratamiento. El resto de
los trabajos reportaron resultados subjetivos basados en opiniones de los pacientes, familiares y profesionales de la
salud.Métodos de hipnoterapia Se utilizaron varios métodos de hipnoterapia que incluyeron inducción mediante
relajación, levitación de brazos y fijación ocular y terapia basada en sugestiones directas, disociación, regresión, terapia
de aversión, autohipnosis, visualización guiada, distorsión del tiempo, entre otras. Algunos de los trabajos brindaron más
detalles sobre las técnicas empleadas.Síntomas psicológicosEn el único estudio aleatorizado y controlado, Liossi y White
demostraron reducciones significativas en el aspecto estadístico de puntajes de depresión y ansiedad en los pacientes
asignados al azar a hipnoterapia en comparación con el grupo control.En el estudio observacional realizado por
Peynovska y colaboradores, 22 pacientes presentaron reducción de sus niveles de ansiedad, incremento del bienestar y
confianza en sí mismos junto con mejoría en la capacidad de desempeño cotidiano, aunque no se indicó mejoría
significativa respecto del nivel de depresión. Finlay y colaboradores reportaron, en 11 de 52 pacientes, menor ansiedad,
capacidad de lidiar con los ataques de pánico, mejoría del sueño, actitudes más positivas y menos pensamientos
negativos durante la terapia con hipnosis. En los estudios de casos, los pacientes manifestaron mejoría en una amplia
variedad de síntomas psicológicos. Dolor y otros síntomasLiossi y White señalaron una reducción significativa en los
puntajes de distrés físico en los pacientes que recibieron hipnoterapia.Peynoska y colaboradores observaron reducción
en el requerimiento de analgésicos opioides en 8 pacientes debido al alivio del dolor obtenido con la hipnoterapia.Se
reportó mejoría del dolor luego del empleo de hipnoterapia en todos los estudios de casos. Además, mediante terapia con

hipnosis, pudieron tratarse en forma exitosa otros síntomas como prurito, anorexia, disnea, aumento de peso y
fobias.Percepción de los pacientes y los cuidadoresEn general, los pacientes refirieron sentimientos positivos respecto
de la hipnoterapia en las entrevistas semiestructuradas realizadas por Liossi y White. Los pacientes indicaron
sentimientos de mayor control sobre sí mismos, con mejor capacidad de manejo de sus problemas y mayor posibilidad
de disfrutar de la vida luego de la terapia con hipnosis. Sin embargo, estos sentimientos no fueron universales, con
cuestionamientos sobre la utilidad de la terapia dado el estadio avanzado de la enfermedad.Finlay y Jones reportaron que
61% de los pacientes (n = 25) refirieron mayor facilidad para sobrellevar su situación, mientras que 37% (n = 15) no
observaron cambios y 1 paciente refirió mayores dificultades para afrontar las circunstancias.AutohipnosisEn 17 de los
27 estudios se enseñó autohipnosis a los pacientes o familiares. O'Connell reportó que la autohipnosis resultó una fuente
constante de bienestar para 1 de los pacientes y también fue de utilidad para otro.Fallas y efectos adversosEn 3 casos no
se pudo realizar la terapia por hipnosis dado que los pacientes no pudieron alcanzar el estado de trance profundo. Se
reportaron escasos efectos adversos. Finlay y Jones informaron mayor dificultad de 1 paciente para sobrellevar su estado
luego de la hipnoterapia y otros pacientes manifestaron efectos negativos derivados de este tratamiento. Dos pacientes
sintieron temor luego de su primera sesión de hipnoterapia, aunque ambos continuaron con las sesiones.O'Connell indicó
que 1 paciente sintió estar fuera de control y objetó 1 de los métodos empleados para volver del trance al estado de
vigilia. Sin embargo, esto no le impidió tener 2 sesiones más de hipnoterapia. DiscusiónEsta revisión destaca la escasez
de estudios clínicos adecuados que apoyen el uso de hipnoterapia para el alivio de los síntomas en pacientes con cáncer
en estadios avanzados. La población de pacientes no fue descrita en forma adecuada y la mayoría fallecieron luego de
días o meses de haber completado la hipnoterapia. Esta revisión sistemática se vio limitada por la falta de datos objetivos
que sustenten el uso de hipnoterapia para el tratamiento sintomático de pacientes con cáncer avanzado. La mayoría de
los estudios informan el tratamiento con hipnoterapia de un escaso número de pacientes, que empleó técnicas varias –
que incluyeron psicoterapia– con criterios de valoración mal o poco definidos, sin realizar ajustes por variables de
confusión y que realizaron, sólo en contadas ocasiones, mediciones de los resultados con herramientas validadas.
Además, se brindó poca información sobre otros tratamientos realizados por los pacientes o sobre modificaciones del
tratamiento durante el período de estudio. En algunos de los estudios tampoco se encontró la información respecto de la
duración del tratamiento. Por otro lado, el gran número de reportes de casos sugiere que el riesgo de sesgos de
publicación es elevado. Sólo 2 de los 27 estudios emplearon herramientas validadas para la medición de resultados.
Estos estudios indicaron mejorías significativas en los síntomas físicos y psicológicos y respecto de la ansiedad. Sin
embargo, el escaso número de pacientes incluidos implica una posible carencia de poder estadístico para detectar
diferencias significativas entre los grupos. Aunque muchas de estas series de casos reportaron mejorías tanto en los
síntomas físicos como psicológicos, estos resultados deben interpretarse con precaución. Además, se han informado
hallazgos similares respecto de estudios sobre otros tipos de terapias complementarias. Si bien los estudios futuros
deberían ser controlados, identificar el grupo control adecuado constituye un desafío. La relajación y el apoyo
psicológico han sido incluidos con anterioridad en estudios controlados de hipnoterapia; sin embargo, ambos se
encuentran incorporados dentro de la hipnoterapia, lo que dificulta la detección de las diferencias entre los
grupos.ConclusionesEsta revisión destaca la necesidad de investigaciones con respaldo metodológico más fuerte para
evaluar el papel de la hipnoterapia en el tratamiento de los síntomas en pacientes con cáncer avanzado. Según los
autores, los estudios deberían ser aleatorizados, controlados y multicéntricos, con una muestra de tamaño adecuado,
objetivos y criterios de valoración claros, empleo de herramientas validadas, población de estudio bien definida y clara
definición de la técnica de hipnoterapia, que incluya el número de sesiones y el seguimiento para evaluar los efectos a
largo plazo.

REVISION ACERCA DE LA FUNCION DE LA HIPNOSIS EN LA ReSIIC editado en:
MEDICINA CONTEMPORANEA
Medicina Interna
Jacksonville, EE.UU.
Atención Primaria
En general, los pacientes muestran beneficios sustanciales con el empleo de la Bioética

hipnosis, a pesar de las diferencias en las técnicas entre los distintos informes. Salud Mental
Salud Pública
Mayo Clinic Proceedings 80(4):511-524 Abr, 2005

Autores:
Stewart JH

Department of Internal Medicine and Division of Cardiovascular Diseases, Mayo
Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida; EE.UU.

Título original:
[Hypnosis in Contemporary Medicine]

La Hipnosis en la Medicina Contemporánea


IntroducciónLos National Institutes of Health avalan diversos ensayos clínicos sobre medicina complementaria y
alternativa, que incluye a la hipnosis. En esta revisión, el autor analiza el uso de la hipnosis para trastornos –en
principio– primariamente no psicológicos (por ejemplo depresión, ansiedad, trastorno por déficit de atención y fobias),
aunque para muchas de estas patologías existen fundamentos potenciales de ese tipo. Su intención es promover el interés
y el conocimiento del arte y la ciencia de la hipnosis. Los distintos estudios revisados se identificaron mediante una
búsqueda en la base de datos MEDLINE de los artículos publicados entre 1966 y 2004. Se presentan los resultados de
ensayos controlados, artículos de revisión e informes de casos. ¿Qué es la hipnosisLa hipnosis es la inducción de un
estado mental en el cual la naturaleza normalmente crítica o escéptica del individuo se anula y posibilita la sugestión.
Este estado de receptividad realzada de las sugestiones (inducción) se logra con la cooperación del paciente y se
mantiene mediante sugestiones positivas. La hipnosis puede ser comparada con la meditación, la que generalmente
implica un "estado de quietud de la mente". La hipnosis también se describe como un estado de "concentración focal
receptiva". ¿La hipnosis es realSe utilizaron diversos métodos para determinar si la hipnosis es un estadio separado y
diferente del sueño o si el paciente sólo cumple con las instrucciones del profesional. Algunos estudios con tomografía
con emisión de positrones (PET) demostraron que la hipnosis no es el simple proceso de seguir instrucciones sino que
implica modificaciones en las percepciones cerebrales. Mediante la PET también se demostró que la mente registra la
alucinación hipnótica como si fuera real. La hipnosis no actúa como un placebo. Algunos estudios que la utilizaron
como anestesia indican que –en lugar de experimentar mayor tolerancia al dolor, acción típica del placebo
(administración de una sustancia farmacológicamente inerte)–, mediante la utilización de sus técnicas en realidad el
dolor no se percibe. La hipnosis no es un estado de somnolencia y los pacientes hipnotizados pueden experimentar una
ansiedad considerable sin abandonar el estado de trance. Generalmente se considera que la relajación es parte de la
hipnosis, pero esto no es necesariamente así.Breve historia de la hipnosis contemporáneaLa hipnosis contemporánea
empezó con Franz Antón Mesmer, quien introdujo el magnetismo animal (hipnosis) en Francia en 1778 y fue
desacreditado por una comisión enviada por el rey Luis XVI integrada, entre otros, por Benjamin Franklin. En el siglo
XIX en el Reino Unido, dos cirujanos llevaron a cabo cientos de procedimientos quirúrgicos y utilizaron la hipnosis
como anestésico, con tasas de morbilidad increíblemente bajas para la época. La hipnosis del siglo XX se vio
influenciada por técnicas contrastantes de sugestión indirecta combinada con psicoanálisis y de sugestión directa e
inducción al estado de trance profundo mediante regresión a la infancia. Aceptación de la hipnosis en medicinaLa
aceptación de la hipnosis en medicina evolucionó en forma lenta. En 1958, la American Medical Association publicó un
informe que indicaba que "podrían existir usos definidos y apropiados de la hipnosis en la práctica médica y
odontológica". En 1961, la American Psychiatric Association reconoció que "la hipnosis tiene aplicaciones definidas en

varios campos de la medicina" y que los médicos debían acudir a los especialistas en psiquiatría para recibir educación
en este aspecto. Riesgos de la hipnosisDurante la década de 1980, se informó acerca de unos pocos pacientes que, luego
de la hipnosis, exhibieron un comportamiento adverso. Las reacciones desfavorables más comunes fueron somnolencia,
mareos, rigidez, cefaleas, ansiedad y, en ocasiones, sustitución de síntomas y trastornos orgánicos. Una revisión más
reciente indica que la hipnosis está realmente asociada con este tipo de reacciones adversas, a niveles que podrían
presentarse en otras pruebas u otros ámbitos experimentales sin la utilización de técnicas de hipnosis. Entonces, se
sugirió una entrevista previa con el paciente. El autor señala que, en general, la hipnosis se considera un "procedimiento
benigno" y con "pocas contraindicaciones"; sin embargo, si las preguntas se formulan en la fase investigadora de la
hipnosis, pueden crearse pseudorecuerdos.Evaluación de los ensayos clínicosEl objetivo ideal de contar con ensayos
controlados, a doble ciego y aleatorizados es imposible, dada la naturaleza de la hipnosis. Por lo tanto, es razonable
juzgar los procedimientos hipnóticos mediante los mejores o peores resultados obtenidos. Hay que tener en cuenta que
algunas características del paciente como el miedo, la atención, el interés, las expectativas, la capacidad de ser
sugestionado, la motivación, el deseo y la creencia en la hipnosis pueden alterar el desenlace clínico. Las características
del profesional incluyen su entrenamiento, experiencia y capacidad para inducir el estado de trance, entre otras.Ensayos
clínicos sobre la hipnosisAlergia. Diversos estudios demostraron la efectividad de las técnicas de hipnosis en este
complejo proceso que implica la participación de inmunoglobulina E, la activación de mastocitos y basófilos y la
liberación de los mediadores químicos de la inflamación y la respuesta inmune. Algunos estudios iniciales sugerían que
diversos cuadros alérgicos podrían tener bases emocionales y, por lo tanto, tratarse mediante hipnosis. Estudios
ulteriores demostraron que la hipnosis podría modificar la respuesta orgánica a diversos estímulos. Anestesia y alivio del
dolor. El mecanismo de la analgesia mediada por hipnosis parece diferir del efecto placebo, y de la síntesis inducida por
endorfinas (opiáceos endógenos) y por acupuntura. Se realizó un estudio sobre pacientes con cefalea y cervicalgia, que
servían como sus propios controles, antes y después de un tratamiento con hipnosis o acupuntura. Si bien ambos fueron
efectivos para aliviar el malestar, los pacientes en que se postulaba un origen psicológico del dolor obtuvieron mejores
resultados con la hipnosis; mientras que aquellos que eran aprensivos a estas técnicas, mostraron menores respuestas.
Los pacientes adultos con dolor intenso en la articulación témporomandibular, sugestionados para relajar su mandíbula,
mostraron una reducción del significativa del dolor. Una revisión de 2003 mostró la superioridad de la hipnosis para el
alivio del dolor agudo en comparación con el placebo. Asimismo, se concluyó que la hipnosis era válida para el
tratamiento del dolor crónico, bajo la premisa de que el tratamiento del dolor requiere "evaluación y tratamiento
multidimensionales". Anestesia. Como se refirió antes, la hipnosis se utilizó como único agente anestésico para
procedimientos quirúrgicos tanto mayores como menores. En la actualidad, la hipnosis aislada es virtualmente
inexistente, dada la gran disponibilidad de agentes anestésicos farmacológicos y la bibliografía moderna refiere unos
pocos casos.En una revisión realizada en 1999, se concluyó que la hipnosis previene la falta de conocimiento inducida
por la anestesia, permite la participación del paciente y podría favorecer a una recuperación más rápida y una
hospitalización más breve. Otos estudios describen los beneficios múltiples de la hipnosis adjunta a la anestesia
farmacológica en diversos tipos de cirugía. Dermatología. En estudios sobre el tratamiento de las verrugas se comprobó
que la hipnosis reducía el dolor y la aparición de cicatrices exuberantes, las reacciones adversas a los anestésicos y las
necesidades de un equipamiento especial. La técnica podría ser muy valiosa para las verrugas de áreas sensibles o
inaccesibles. La hipnosis también resultó exitosa en el tratamiento de otros trastornos dermatológicos; por ejemplo, los
pacientes con dermatitis atópica notaron alivio del prurito, los trastornos del sueño y el estrés.Gastroenterología. En un
ensayo en que los pacientes con colon irritable fueron adjudicados en forma aleatoria a recibir psicoterapia o hipnosis,
los primeros demostraron una pequeña pero significativa mejoría en algunas características, pero todos los pacientes del
grupo de la hipnosis experimentaron una mejoría significativa en el estado general, los hábitos intestinales y los
síntomas de distensión y de dolor. Estos resultados positivos fueron confirmados por otros ensayos. Los pacientes con
úlcera péptica también mostraron los beneficios de la hipnosis, quizá por supresión de la secreción ácida gástrica.
Asimismo, se comunicaron efectos positivos sobre la motilidad gastrointestinal posoperatoria. Por último, la hipnosis se
utilizó para la toma de biopsias hepáticas, esofagogastroduodenoscopias y colonoscopias. Curación de lesiones. Un
estudio piloto sobre pacientes con fracturas de tobillo no desplazadas mostró una curación más rápida, menor dolor,
mayor movilidad y mejor función. Hematología. Un centro médico comunicó resultados favorables en pacientes
hemofílicos, con una disminución en su requerimiento de transfusiones de factores de coagulación, en comparación con
los controles. Neurología. La hipnosis se empleó de manera exitosa en el tratamiento de la cefalea. En algunos estudios,

la autohipnosis produjo mejorías significativas en la cefalea tensional y se obtuvieron resultados similares en niños con
migraña. Obesidad. Los estudios sobre la hipnosis para el tratamiento único de la obesidad muestran resultados variables
y un éxito limitado. La hipnosis sería de ayuda en el marco de un programa que incluyera motivación, consejos
dietéticos y apoyo de los pares. Obstetricia. Como lo demuestran distintos estudios, la hipnosis como anestésico durante
el parto tiene antecedentes extensos y exitosos. En uno de los estudios, las pacientes refirieron menos incomodidad y un
trabajo de parto más corto. Otros hallazgos positivos fueron el menor requerimiento de anestesia, la analgesia posparto y
el menor índice de neonatos en la Unidad de Cuidados Intensivos. Oncología. En niños que recibían quimioterapia se
demostró que la implementación de hipnosis se asociaba con menor incidencia de náuseas y vómitos, en comparación
con el grupo control. Los pacientes con transplante de médula ósea experimentaron una reducción significativa del dolor
oral. Los pacientes con metástasis por cáncer de mama obtuvieron beneficios de la autohipnosis. Aparato respiratorio.
Un gran estudio multicéntrico mostró un descenso significativo de fracaso terapéutico en los pacientes asmáticos
entrenados para la autohipnosis. Numerosos estudios comunicaron técnicas diversas y resultados dispares de la hipnosis
para abandonar el tabaquismo. Una revisión del año 2000 concluyó que la hipnosis era sólo "posiblemente eficaz".
Reumatología. Algunos pacientes con fibromialgia refractaria asignados a la implementación de hipnosis obtuvieron
beneficios significativos en la fatiga matinal, el dolor muscular y el estado en general. Cirugía. El autor enfatiza que el
personal asistencial de quirófano debería tener presente que los pacientes bajo anestesia tienen percepción auditiva
inconsciente y tienden a interpretar los comentarios en forma negativa. En tal instancia, debería promoverse un ambiente
positivo. Urología. Una revisión reciente demuestra la eficacia de la hipnosis en el tratamiento de la disfunción sexual
no orgánica y, en tal oportunidad, en la exploración de conflictos psicológicos. ConclusiónLa aceptación de la hipnosis
como modalidad terapéutica es resultado del trabajo cuidadoso y metódico de muchos pioneros. Mediante un mayor
conocimiento y una mayor aceptación de las técnicas, puede inspirarse más investigación y entrenamiento en pos del
perfeccionamiento de las técnicas y de nuevas áreas potenciales de beneficio.

RENTABILIDAD DE LA AUTOHIPNOSIS DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS
RADIOLOGICOS AMBULATORIOS INTERVENCIONISTAS:
ACTUALIZACION Y REPERCUSIONES
Introducción
El uso de métodos analgésicos no farmacológicos durante procedimientos médicos
dolorosos está en aumento y se comprobó que estos métodos son efectivos para reducir el
estrés en una gran variedad de situaciones médicas.1-9 Aunque varios estudios han hecho
referencia al equilibrio costo-beneficio de estas prácticas5,10,11 es difícil encontrar
información basada en datos lo suficientemente numerosos que pudiera favorecer la
introducción de los mencionados procedimientos en la práctica médica habitual. Los
resultados de un estudio prospectivo aleatorizado6 mostraron que la sedación asociada con
la relajación por autohipnosis proporcionada a los pacientes durante procedimientos
radiológicos intervencionistas se asoció con mayor comodidad, menos efectos colaterales
adversos y menor tiempo de hospitalización, en comparación con lo observado en pacientes
en los que se aplicaron solamente métodos convencionales de sedación por vía intravenosa.
Si se considera que no se había demostrado una susceptibilidad especial a los métodos de
hipnosis en los pacientes participantes –fueron elegidos al azar– creemos que el modelo es
aplicable a la práctica clínica general. En este artículo resumimos la información que
publicáramos previamente y comparamos los costos de los métodos convencionales de
sedación por vía intravenosa con los de la sedación complementada con relajación por
autohipnosis durante procedimientos radiológicos intervencionistas en pacientes
ambulatorios,12 para presentar una discusión actualizada sobre sus consecuencias y
repercusiones.

Material y métodos del estudio original

Pacientes
La información de origen proviene de un estudio prospectivo aleatorizado6 en el cual los
autores evaluaron el efecto de la relajación complementaria por autohipnosis en relación
con la comodidad del paciente durante procedimientos vasculares y renales percutáneos
(arteriografía diagnóstica, venografía diagnóstica, trombólisis, angioplastia, colocación de
prótesis endovasculares, colocación de filtros en la vena cava, biopsia hepática
transvenosa, nefrostomía o nefroureterostomía). Setenta y nueve pacientes (36 hombres, 43
mujeres; rango de edad: 18-92 años; mediana de edad: 57) fueron asignados al azar a un
grupo en el que se aplicó sedación intravenosa convencional; 82 pacientes (38 hombres, 44
mujeres; rango de edad: 19-82 años; mediana de edad: 54) fueron asignados, también al
azar, al grupo de hipnosis, por lo cual experimentaron relajación adicional por autohipnosis
mientras se les realizaba el procedimiento médico.

Sedación convencional por métodos intravenosos
Todos los pacientes fueron atendidos por una enfermera especializada y a todos se les dio
acceso a un dispositivo de anestesia sobre el cual tenían control, que proporcionaba 0.5 mg
de midazolam y 25 μg de fentanilo ante cada requerimiento, con un máximo de 4 dosis.
Los pacientes experimentaban un tiempo de desconexión inicial de 5 minutos (durante el
cual no tenían acceso a la medicación), seguido por un tiempo de desconexión de 15
minutos, luego de 4 dosis. En el estudio original, este modelo de analgesia controlada por
el paciente, fue introducido para reducir los prejuicios en cuanto a la medicación
administrada.

Relajación por autohipnosis
Los métodos de relajación por autohipnosis incluyeron los siguientes comportamientos
estandarizados por parte del personal asistencial: establecer una conexión con las pautas de
comunicación del paciente, tanto verbales como no verbales (por ejemplo: emplear
determinadas modalidades de expresión y sentarse al lado del paciente en lugar de ocupar
la cabecera de la cama mientras éste se halla acostado); escucharlo atentamente; contribuir
a que el paciente perciba que tiene el control de la situación; responder rápidamente sus
preguntas; estimularlo anímicamente; utilizar frases emocionalmente neutras ("¿qué está
experimentando"); evitar frases con connotación negativa ("¿cuánto le duele"); y la lectura
de un texto para la inducción de la hipnosis que provea los medios para el manejo de la
ansiedad y el dolor, en caso que ello fuera necesario. En síntesis, los pacientes fueron
instruidos para dirigir su vista hacia arriba, cerrar sus ojos, respirar profundamente,
concentrarse en una sensación de flotación e introducirse en una atmósfera segura y
confortable (para el texto completo, véase la referencia 13).

Análisis de la decisión

El costo del tratamiento por hipnosis, comparado con el costo de los tratamientos
convencionales, fue estimado con un modelo de análisis de decisión mediante un software
comercial (DATA; TreeAge; Williamstown, Mass). Para ambos tratamientos se
determinaron los siguientes resultados posibles para los procedimientos radiológicos
intervencionistas ambulatorios: (a) sedación sin complicaciones, (b) sedación en exceso y
(c) sedación insuficiente. Cada uno de estos resultados fue asociado con tres posibles

efectos en los costos: (1) costos sin modificación, (2) período adicional de observación con
incremento de los costos y (3) internación del paciente con incremento de los costos. Las
previsiones básicas en cuanto a la probabilidad de cada una de estas eventualidades fueron
tomadas de la información provista por el estudio original. Los costos fueron calculados
teniendo en cuenta los impuestos fiscales locales y se incluyeron salarios, equipamiento y
utilización de las habitaciones. El modelo previó un tiempo de recuperación de 4 horas en
los casos sin complicaciones. Los costos salariales incluyeron el equivalente al de un
médico, una enfermera y un técnico por cada procedimiento en todos los casos; para los
casos de hipnosis, se consideró un miembro adicional de personal, con un salario anual de
70 000 dólares estadounidenses ($) ($ 47.39/h).

Análisis de la sensibilidad del estudio
El análisis de la sensibilidad del estudio se realizó para evaluar cómo algunas
modificaciones en los parámetros individuales podrían afectar los resultados generales. En
un análisis de sensibilidad, una variable es modificada entre los valores menores y mayores
que se consideran pertinentes para ella, y se calculan sus efectos en los costos. Los límites
de los valores menores y mayores fueron elegidos para reflejar un intervalo razonable de
variaciones que se podrían presentar en las diferentes prácticas clínicas. En la mayoría de
los casos, el intervalo fue elegido de modo que el valor de la línea de base prevista por
nosotros estuviera cerca del centro de dicho intervalo. Un resultado posible es aquel en que
las líneas que conectan los valores menores y mayores para el tratamiento convencional y
aquellas correspondientes a los tratamientos por hipnosis nunca se cruzan: en tal caso, un
tratamiento siempre tendrá un equilibrio costo-beneficio positivo para el intervalo
evaluado. Si las líneas se cruzan, el punto de intersección indica el valor en el cual los
tratamientos son equivalentes en lo que respecta al costo. Por encima del punto de
intersección, el tratamiento previamente menos costoso se convierte en más oneroso.

El análisis de la sensibilidad del estudio se realizó teniendo en cuenta los siguientes
parámetros: (a) costo correspondiente a un miembro de personal adicional para la
implementación de hipnosis: entre $ 0 y $ 10/min; (b) habitaciones para utilizar durante la
hipnosis: entre 25 y 200 minutos; (c) horas de observación con posterioridad al estudio:
entre 0 y 10 horas; (d) probabilidad de sedación en exceso en caso de tratamiento
convencional: entre p = 0.00 y p = 0.50; (e) probabilidad de sedación insuficiente
empleando el tratamiento de hipnosis: entre p = 0.00 y p = 0.60.

Resultados del estudio original

Ahorros totales. Los costos en promedio para la sedación, considerando básicamente $ 638
para los procedimientos convencionales y $ 300 para los procedimientos de hipnosis,
dieron como resultado un total de $ 338 de ahorro por caso, en promedio, cuando se
utilizaron los procedimientos de hipnosis.

Efectos del agregado de personal capacitado para la implementación de las técnicas de
hipnosis. Cuando se requiere un miembro adicional al personal habitual para la
implementación de las técnicas de hipnosis, los ahorros correspondientes a la utilización de
técnicas de hipnosis descienden hasta un umbral salarial de $ 5.50 por minuto, por encima
del cual el tratamiento convencional es más rentable. El umbral de $ 5.50 por minuto
corresponde a $ 330 por hora o $ 2 640 por día, o $ 633 600 por año (sin considerar 30%
de beneficios adicionales).

Efectos de los tiempos de estadía y de observación luego del procedimiento. Siempre que
el tiempo de ocupación de las habitaciones en los procedimientos de hipnosis no exceda en
promedio 136.2 minutos, por un caso que ocuparía 78 minutos con un procedimiento
convencional, la hipnosis continúa siendo menos costosa en promedio. La hipnosis tuvo
siempre una rentabilidad más favorable, aun considerando un período de observación de 0
a 5 horas luego del procedimiento médico, debido a complicaciones por sedación en exceso
o sedación insuficiente.

Efectos de la sedación en exceso durante el tratamiento convencional. El riesgo de
sedación en exceso fue 20% para el procedimiento convencional, comparado con 11% para
los procedimientos de relajación por autohipnosis.6 El tratamiento convencional fue
siempre más costoso que el tratamiento por hipnosis, con un margen de probabilidad entre
0 y 50% en lo que respecta a la sedación en exceso. Cuando la probabilidad de sedación en
exceso utilizando terapias convencionales es de 0, las terapias convencionales cuestan $
189 más que la hipnosis. Cuando la probabilidad de sedación en exceso debida a la terapia
convencional alcanza el 50%, el costo de utilizar tratamiento convencional corresponde a $
558 más que el costo de la hipnosis.

Efectos de la probabilidad de sedación insuficiente con las técnicas complementarias de
hipnosis. El tratamiento convencional fue siempre más costoso que el tratamiento con
hipnosis, con un margen de probabilidad entre 0 y 50%, si se considera sedación
insuficiente de la terapias con hipnosis. Cuando la probabilidad de sedación insuficiente
mediante hipnosis es del 0, los costos de la terapia convencional corresponden a $ 352 más
que a la hipnosis. Cuando la probabilidad de sedación insuficiente debido al tratamiento
con hipnosis es 50%, el costo de las terapia convencional es de $ 290 más que el costo de
la terapia de hipnosis.

Efectos del costo horario de la sala de procedimientos. Sobre la base de nuestro modelo
consideramos que el costo de cada minuto en la sala de procedimientos era de $ 4.50,
incluyendo personal y equipamiento. En la medida en que los costos del tiempo de
ocupación de las habitaciones mostraron una variación entre $ 2.50 y $ 10 en el análisis de
sensibilidad, los ahorros obtenidos mediante el uso de hipnosis se incrementaron desde $
304 por caso a $ 431 por caso.

Discusión

Con el uso de terapia complementaria de hipnosis, el ahorro fue de $ 338 en promedio.
Estas cifras se lograron aun cuando se recurrió a un miembro de personal adicional al
equipo habitual de procedimientos médicos para la estructuración de la intervención
mediante hipnosis. El análisis de sensibilidad mostró que solamente en el caso de que esa
persona ganara más de $ 640 000 por año, los procedimientos de hipnosis se volverían más
costosos que los convencionales. Estos valores exceden ampliamente los correspondientes
al salario de cualquier persona empleada para la realización de este tipo de trabajo. Aun
cuando un psicólogo o un profesional en salud mental estaría capacitado para la realización
de las tareas concernientes a la estructuración de la intervención mediante terapias de
hipnosis durante estos procedimientos, no todas las instituciones están en condiciones de
afrontar económicamente la incorporación del mencionado profesional al personal habitual.
Miembros de los equipos clínico y quirúrgico pueden ser muy eficientes para la

estructuración de las mencionadas tareas3,14-17 e incluso su desempeño podría ser superior al
de cualquier personal ajeno a la institución.5 El entrenamiento de un equipo completo para
la realización de estos procedimientos tiene además la ventaja de crear un clima de
colaboración y de proporcionar a sus integrantes un perfeccionamiento en sus habilidades
para la comunicación que puede redundar en una mejor interacción con el resto de las
personas, además de los pacientes. El entrenamiento de los equipos puede ser
implementado, en general, con 24 horas de instrucción en clase, instrucción clínica
supervisada y un segundo taller de 8 horas.6,17 Es muy recomendable la supervisión
continua por parte de un psicólogo o un médico experimentado en técnicas de hipnosis,
cada dos semanas.

Desde la publicación del estudio original sobre los costos, hemos entrenado exitosamente
otros cuatro equipos. En otros dos ensayos en curso, demostramos además que el personal
médico puede adquirir experiencia suficiente como para estructurar los procedimientos de
relajación por autohipnosis de acuerdo con el protocolo usado en el estudio publicado en
The Lancet,6 que fue la base para este análisis de costos. Desde entonces hemos agregado
herramientas electrónicas de enseñanza para facilitar el entrenamiento y para el
mantenimiento de las habilidades logradas.18

Cuando se ofrece entrenamiento en técnicas de hipnosis, generalmente el personal
exterioriza la preocupación de que estas terapias puedan prolongar el tiempo de ocupación
en la sala de procedimientos médicos. En los casos de técnicas complementarias de
hipnosis, como se usaron en este estudio, el tiempo medio de ocupación de las
mencionadas habitaciones en realidad disminuyó, de 78 a 61 minutos, a pesar de que se
realizó la inducción hipnótica en las citadas salas. Sin embargo, aun cuando los métodos de
hipnosis insumieran tiempo adicional al del procedimiento médico, serían menos costosos
que si se emplean técnicas convencionales de sedación, de acuerdo con lo demostrado en el
análisis de sensibilidad. Sólo si la inducción de hipnosis requiriera 76 minutos adicionales
(136-61 min), los cuidados convencionales se volverían menos costosos. Un estudio en
curso sobre pacientes en quienes se toma una biopsia de mama, que es un modelo puro de
procedimientos ambulatorios, ha mostrado nuevamente que personal de la salud entrenado
es capaz de guiar exitosamente a los pacientes para que ellos alcancen un estado de
relajación por autohipnosis. Además, se observó una disminución en la duración del
procedimiento en los casos de utilización de métodos de hipnosis, con respecto a aquellos
en que se emplearon técnicas convencionales de sedación (43 vs. 51 minutos) (informe
preliminar sobre los primeros 150 pacientes; no publicado).

Los costos de los procedimientos de sedación están fuertemente influidos por la
probabilidad de sedación en exceso debida a la administración intravenosa de sedantes y
narcóticos. En la medida que el riesgo de sedación en exceso está directamente relacionado
con la cantidad de medicación administrada, los hospitales que tienden a dispensar más
medicación intravenosa que los incluidos en este estudio (promedio de 1.9 unidades de
medicación para pacientes que reciben cuidados convencionales y 0.8 unidades para
aquellos en quienes se realizó procedimiento de hipnosis, con 1 mg de midazolam = 1
unidad y 50 microgramos de fentanilo = 1 unidad) serán más propensos a tener que
afrontar mayores costos por sedación debido a las mayores probabilidades de que sus
pacientes reciban sedación excesiva y a la mayor necesidad asociada de afrontar costosas
internaciones.

Mientras que dosis incrementadas de drogas acarrean el riesgo de la sedación en exceso,

dosis menores pueden resultar en una sedación insuficiente con mayores probabilidades de
que los pacientes padezcan sensaciones de desasosiego y ansiedad no controlada o dolor.
Los procedimientos complementarios con hipnosis son clínicamente beneficiosos en la
medida que pueden proporcionar comodidad con menos requerimiento de medicación
intravenosa y, por lo tanto, menor riesgo de sedación en exceso. Por otra parte, los
pacientes que no muestran respuesta a las intervenciones hipnóticas pueden recibir más
medicación, y así estar expuestos al riesgo de sedación en exceso, o permanecer con
sedación insuficiente. El análisis de la sensibilidad mostró que incluso si la probabilidad de
sedación insuficiente alcanzara el 80% (esto reflejaría que el personal encargado de la
hipnosis tuvo un desempeño extremadamente ineficiente) los procedimientos por hipnosis
serían aun menos costosos que las terapias convencionales, con un ahorro equivalente a $
86.

Los efectos clínicos superiores de los procedimientos de hipnosis ya han sido descritos en
el artículo original,6 del cual deriva la información de los costos empleada en este estudio.
Por lo tanto, el presente análisis no está realizado con la intención de demostrar los efectos
beneficiosos de los procedimientos de hipnosis sobre los resultados clínicos, y de ese modo
el equilibrio entre costo y beneficio, sino que solamente pretende demostrar los efectos de
los procedimientos de hipnosis sobre los costos.

El presente estudio12 tuvo repercusiones positivas en la comunidad científica y fue citado
favorablemente en artículos recientes19-22 que remarcan la importancia de los costos en la
medicina moderna. De acuerdo con lo que sabemos, no se han desarrollado otros estudios
sistemáticos que se refieran a los costos comparativos de los procedimientos de hipnosis en
la práctica médica habitual.

Demostramos previamente que los métodos de relajación por autohipnosis, como técnica
complementaria a los procedimientos de sedación por vía intravenosa, son efectivos en
cuanto a la reducción de dolor, ansiedad, efectos colaterales adversos y tiempo insumido
durante los procedimientos radiológicos intervencionistas. Los hallazgos en este análisis de
costos muestran ahorros sustanciales cuando se emplean procedimientos complementarios
de hipnosis. Por lo tanto, concluimos que las técnicas de hipnosis durante los
procedimientos médicos son prácticas clínicamente viables y que reducen los costos.

EFECTOS LOCALES Y REMOTOS DE LA SUGESTION HIPNOTICA EN ReSIIC editado en:
LA ANALGESIA
Salud Mental
Paràs, Francia.
Anestesiología
Si bien la sugestión hipnótica puede alterar de manera selectiva y somatotópica la Medicina Interna
percepción del estímulo doloroso en sujetos altamente susceptibles, también podría
inducir alteraciones selectivas (aunque no apropiadamente localizadas) de la
percepción dolorosa en sujetos escasamente susceptibles, que también podrían
beneficiarse con sus efectos terapéuticos.

Pain 89:167

Autores:
Benhaiem JM, Attal N, Chauvin M, Brasseur L, Bouhassira.

Paris, Francia.

Título original:
[Local and remote effects of hypnotic suggestions of analgesia]

Efectos Locales y Remotos de la Sugestión Hipnótica en la Analgesia


IntroducciónSe sabe que la hipnosis puede reducir tanto el dolor a nivel clínico como experimental. No obstante, se
conocen sólo en parte los mecanismos por los cuales se produce la analgesia. En los debates y controversias dentro del
campo de la psicología experimental domina la oposición entre la teoría "de estado" y la del "no estado", también
denominadas de procesos especiales y sociopsicológicos. Estos dos enfoques no siempre son mutuamente excluyentes, y
muchas veces muestran diversas líneas de convergencia. La primera línea postula que las respuestas a la sugestión serían
el resultado de alteraciones específicas o selectivas de la conciencia, y resalta de manera notable el papel de los procesos
disociativos. En contraste, la segunda interpreta el fenómeno hipnótico desde una perspectiva psico-socio-cognitiva y
subraya el papel que desempeña una serie de determinantes psicológicos, del medio, de las circunstancias y del contexto
social y cultural.Los estudios han demostrado que la sugestión hipnótica en la analgesia podría interactuar de manera
selectiva con ciertos parámetros neurofisiológicos asociados con el procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso
central. De hecho, se ha podido constatar una reducción de los potenciales (somatosensoriales corticales tardíos)
evocados por estímulos dolorosos. Además, los estudios por imágenes funcionales a nivel cerebral han demostrado que
durante la sugestión hipnótica en la analgesia, se produce una disminución selectiva de las actividades cerebrales
normales asociadas con el estímulo doloroso. Durante la hipnosis se ha observado una disminución del reflejo
nociceptivo de flexión. Esto sugiere que los efectos analgésicos podrían depender de la activación del sistema
descendente que modula la transmisión espinal de las señales nociceptivas. El objetivo del presente estudio fue ampliar
aún más las características de la hipnoanalgesia y evaluar, fundamentalmente, si los efectos se deben a una disminución
general de la sensibilidad, o a una alteración selectiva de la percepción del dolor organizada de manera
somatotópica.Métodos y materiales La inducción hipnótica y la sugestión fueron realizadas por un hipnoterapista
entrenado. Primero se solicitó a los sujetos que se distendieran todo lo posible y de manera progresiva, para que
alcanzaran una relajación profunda de todo el cuerpo asociada con una sensación difusa de bienestar. Luego de esta fase
de inducción, se evaluaron diferentes puntos de la Escala de Susceptibilidad Hipnótica. Seguidamente se realizó la
sugestión analgésica en el pie; se informó a los sujetos que su pie izquierdo se iría tornando menos sensible al dolor, de
manera tal que aún podrían percibir la estimulación térmica pero de un modo mucho menos doloroso y displacentero. El
estado de hipnoanalgesia se mantuvo con la repitición de estas sugestiones durante las mediciones para detectar el dolor
y establecer su umbral en el miembro superior e inferior. Por último, se instruyó a los sujetos para despertar y retornar a
su estado normal y se los observó durante 15 minutos. Posteriormente se detectaron los umbrales para la sensación de
frío, calor y dolor frente al calor intenso. Estas mediciones se realizaron tanto en el miembro inferior izquierdo (dorso
del pie) como en el miembro superior (área tenar). La medición de los respectivos umbrales se realizó por el método de
los límites descripto por Fruhstorfer y colaboradores en 1976. Para ello, se aplican estímulos crecientes y decrecientes y
se instruye al sujeto para que tan pronto como sienta frío, calor, o dolor, apriete un botón para revertir el estímulo
térmico.ResultadosEl umbral doloroso al calor se incrementó en forma significativa tanto en el miembro superior como
en el miembro inferior. Pero mientras los cambios en el pie se correlacionaron de manera positiva con el puntaje de
susceptibilidad hipnótica, en forma inesperada, los cambios en la mano se correlacionaron negativamente con este
puntaje. A su vez, durante la hipnosis, los umbrales promedio para la detección de frío y calor también se modificaron

en el miembro superior e inferior. No obstante, esto no se correlacionó con la susceptibilidad ni con los cambios en el
umbral doloroso. Los resultados indican que la sugestión hipnótica en sujetos altamente susceptibles podría alterar la
sensación dolorosa de manera selectiva y somatotópica. Sin embargo, también la sugestión analgésica podría inducir
alteraciones selectivas en la percepción del dolor en sujetos poco susceptibles, aunque estos no parecen estar localizados
de manera apropiada.DiscusiónAl igual que en estudios previos, se encontró que los efectos hipoalgésicos de la
hipnoanalgesia se correlacionan con la susceptibilidad del sujeto para ser hipnotizado. La relación inversa entre los
cambios del umbral doloroso medidos localmente y aquellos medidos en un área remota, sugieren que dichos efectos
hipoalgésicos están organizados de manera somatotópica. Los presentes hallazgos también sugieren que los efectos
hipoalgésicos observados durante la hipnosis no se deberían a una reducción general de la percepción somatosensorial,
sino más bien a alteraciones selectivas de la percepción dolorosa. La detección del umbral térmico no nociceptivo
durante la hipnosis se incrementó de manera significativa tanto en la mano como en el pie. Sin embargo, que estos
cambios no se correlacionaran con el puntaje de susceptibilidad ni con los cambios en el umbral doloroso -sumado a la
magnitud similar en la mano y el pie- indicarían que las modificaciones en la detección del umbral serían menos
específicas que las relacionadas con el umbral del dolor. A su vez, posiblemente sean el resultado de los efectos de
relajación general secundarios a la hipnosis. Los efectos de la hipnosis, selectivos y organizados en forma somatotópica,
podrían tener lugar a distintos niveles del sistema nervioso. De hecho, por registros electrofisiológicos de potenciales
evocados somatosensoriales tardíos a nivel cerebral y de imágenes funcionales cerebrales, se demostró la existencia de
modulación del procesamiento neurofisiológico del dolor. Los estudios funcionales también han demostrado que la
sugestión hipnótica puede modular selectivamente la activación de estructuras corticales asociadas con los diferentes
componentes del dolor. Además, la hipnoanalgesia también podría depender de la activación de algunos de los sistemas
descendentes que modulan de manera específica la transmisión espinal de las señales nociceptivas. Sin embargo, éste no
sería el único mecanismo, dado que sólo daría cuenta de una parte de la disminución de la sensación dolorosa durante la
hipnosis, y que sólo pudo evidenciarse en un subgrupo de individuos muy susceptibles.La percepción del umbral
doloroso también se incrementó en la mano; pero de manera inesperada se observó una relación inversa entre los efectos
analgésicos y la susceptibilidad del individuo para ser hipnotizado. Hasta el momento no hay explicación satisfactoria
para estos efectos remotos de la sugestión. Por su parte, Spanos y colaboradores concluyen que los sujetos poco
susceptibles pueden exhibir tanta analgesia como los altamente susceptibles mediante la utilización de estrategias
cognitivas. La información fue interpretada dentro del marco general de la hipótesis psico-socio-cognitiva. Esta hipótesis
señala que las respuestas a la sugestión hipnótica estarían determinadas por diferentes variables: psicológicas
(expectativas, credibilidad y docilidad), contextuales (condiciones experimentales o de tratamiento) y socioculturales.
No obstante, si bien estos factores pudieron haber influido sobre los efectos observados en el miembro inferior, bajo esta
perspectiva es dificultoso interpretar los resultados obtenidos a nivel del miembro superior. Una explicación posible para
estos efectos paradójicos de la hipnosis señala que el incremento del umbral doloroso en la mano se debería,
fundamentalmente, a algunas causas no específicamente relacionadas a la hipnosis -como la alteración en los procesos
atencionales-. El incremento del umbral doloroso en la mano en sujetos poco susceptibles podría deberse,
principalmente, a la distracción. La atención centrada en el pie podría resultar en una disminución relativa de la atención
en la mano. Esta explicación no parece del todo probable, aunque tampoco se la descarta por completo. También se ha
informado que la hipnoanalgesia es menos eficaz para disminuir la dimensión discriminativa sensorial del dolor que para
los aspectos afectivos motivacionales. De hecho, se sabe que la dimensión afectiva del dolor puede reducirse aun en
sujetos poco susceptibles, de manera más notable cuando se utiliza la sugestión indirecta. Teniendo en cuenta que en
este estudio se utilizó la sugestión indirecta, posiblemente los efectos a nivel del miembro superior respondan de manera
predominante a la dimensión afectiva del dolor. No obstante, sigue siendo difícil explicar por qué estos efectos se
correlacionaron en forma negativa con la susceptibilidad del sujeto para ser hipnotizado y se localizaron en un área del
cuerpo no sometida a sugestión. En verdad, el hallazgo más inesperado de este estudio fue que el efecto analgésico en el
miembro superior en sujetos poco susceptibles también parece ser bastante selectivo, tanto en términos de topografía
como de modalidad sensorial. Así, aunque estos sujetos se caracterizaron por una resistencia aparente a la hipnosis,
parece que la sugestión fue capaz de activar mecanismos inconcientes o involuntarios que pudieron vencer esta
resistencia y alterar selectivamente la percepción del estímulo doloroso. La presente información podría tener
implicancias clínicas, teniendo en cuenta que aun los sujetos poco susceptibles podrían responder de un modo específico
a la sugestión hipnótica, y que por lo tanto también podrían beneficiarse con sus efectos terapéuticos.

NUEVA DROGA CONTRA LA DISFUNCION ERECTIL ReSIIC editado en:

California, EE.UU. Urología

Tadalafil es eficaz y bien tolerado en el tratamiento de la disfunción eréctil, con Farmacología
efectos adversos leves a moderados. La mayor selectividad que posee por la Medicina Interna
fosfodiesterasa 5 hace que no produzca alteraciones en la visión.

American Journal of Cardiology 92(9A):19-25 Nov, 2003

Autores:
Padma-Nathan H

Male Clinic, Beverly Hills; Keck School of Medicine, University of Southern
California, Los Angeles

Título original:
[Efficacy and Tolerability of Tadalafil, a Novel Phosphodiesterase 5 Inhibitor, in
Treatment of Erectile Dysfunction]

Eficacia y Tolerancia de Tadalafil, Nuevo Inhibidor de la Fosfodiesterasa 5, en el
Tratamiento de la Disfunción Eréctil


La era del tratamiento oral de la disfunción eréctil (DE) se inició en 1976 con la identificación en el tejido pulmonar de
una fosfodiesterasa (PDE) específica para un GMPc.En un estudio de 1989 se encontró que los mecanismos neurales y
dependientes del endotelio que causan relajación del músculo liso estaban deteriorados en hombres con DE. Esto llevó a
concluir que la responsable sería la disminución de la síntesis o liberación de factores relajantes dependientes del
endotelio. El óxido nítrico activa la enzima citosólica guanilatociclasa en las células de músculo liso, aumentando la
síntesis de GMPc. Se activa la proteinquinasa G, que desencadena eventos de fosforilación. El resultado final es la
disminución de los niveles citosólicos de calcio, con relajación del músculo liso.Al descubrir la vía del óxido nítrico-
GMPc, se identificó la PDE5, que inactiva al GMPc. Se dedujo que inhibiendo la PDE5 se prolongarían los efectos de la
estimulación nerviosa. El inhibidor selectivo de PDE5, sildenafil, se empezó a utilizar en 1996; la siguiente generación
incluye a tadalafil, que está en investigación.Al ser administrado en forma oral, tadalafil es un inhibidor potente,
altamente selectivo, y reversible, de PDE5. Se absorbe rápidamente, y sus efectos pueden ser observados a partir de los
16 minutos y hasta por más de 24 horas. La absorción no es afectada por la edad, la presencia de diabetes o insuficiencia
hepática moderada, o la ingesta de alimentos.Especificidad de tadalafil y efecto sobre el músculo liso
trabecularTadalafil es altamente selectivo para la PDE5, con una afinidad 700 veces superior por PDE5 que por PDE6,
presente en la retina. Además, se necesita una concentración 10 000 veces superior de tadalafil para inhibir el resto de
las isoformas de PDE.Tadalafil aumenta en forma significativa el efecto neurogénico relajante del óxido nítrico,
mejorando la erección peneana.Eficacia de tadalafilSe realizaron estudios aleatorizados, a doble ciego, controlados, en
pacientes con DE de 3 meses o más de duración. Los resultados se midieron a través del International Index of Erectile

Function (IIEF), un cuestionario con 15 preguntas agrupadas en 5 dominios de función sexual: función eréctil, función
orgásmica, deseo sexual, satisfacción durante la relación y satisfacción sexual total. Los registros de Sexual Encounter
Profile (SEP) consisten en una serie de preguntas sí/no (6 para el paciente, 4 para su pareja), específicas para cada
encuentro sexual. Dos preguntas de evaluación global (PEG) realizadas luego del tratamiento, determinan si el mismo
mejoró las erecciones del paciente (PEG1) y su capacidad de comprometerse en la actividad sexual (PEG2).Duración de
la respuesta. Se la evaluó en estudios realizados en 2 períodos secuenciales, separados por 7-14 días; cada tratamiento
consistió en 2 sesiones: la primera de 60 minutos, con estimulación visual, luego de la administración de una dosis única
de la droga y la siguiente de 30 minutos, a las 24 horas de haber ingerido la droga. Se definió como respuesta a la rigidez
peneana de 55% o más por al menos 3 minutos consecutivos. En comparación con placebo, tadalafil 10 mg aumentó
significativamente la proporción de pacientes capaces de lograr una erección a las 24 horas de la dosis.Tiempo hasta el
inicio de la acción. Se lo evaluó en un estudio en que se administraba tadalafil 10 mg, tadalafil 20 mg, o placebo (4
dosis, 1 cada 8-10 días, cuando los pacientes estuvieran dispuestos a mantener una relación sexual). Se midió el menor
tiempo transcurrido hasta alcanzar una erección capaz de lograr una penetración vaginal y mantener una relación. El
tiempo medido en pacientes que recibieron tadalafil fue inferior al de placebo (16 minutos luego de la dosis de 20 mg).
A los 30 minutos, se observó respuesta positiva en 52% de los que consumieron 20 mg y 38% de los que consumieron
10 mg. De ellos, los que recibieron la dosis mayor tuvieron una erección dentro de los 30 minutos el 80% de las
veces.Administración diaria de tadalafil en un estudio de diferentes dosis. Los pacientes recibieron tadalafil 10, 25, 50 o
100 mg, o placebo, en forma diaria por 3 semanas. Todas las dosis fueron superiores a placebo en cuanto a la capacidad
de lograr la penetración y mantener la erección. Basados en los puntajes SEP, la proporción de intentos exitosos y
relaciones satisfactorias fue superior en los que recibieron tadalafil, tanto para el paciente como para su pareja.Tadalafil
administrado según necesidad para un amplio rango de pacientes con DE. Se administró en forma aleatoria a los
participantes placebo o tadalafil en dosis de 2.5, 5, 10 o 20 mg, con una frecuencia máxima de 1 vez al día durante al
menos 12 semanas. Los pacientes ingerían el comprimido cuando lo desearan, antes de iniciar una relación sexual, sin
restricciones en la ingesta de alimentos ni en el momento de inicio de la actividad sexual. En 59% de los participantes la
DE era de moderada a grave, y la etiología predominante fue la orgánica. El tratamiento con tadalafil mejoró en forma
significativa la función eréctil en comparación con placebo. El dominio de función eréctil evaluado con el IIEF en
pacientes que recibieron 20 mg de tadalafil se aproximó al valor umbral asociado a pacientes sin DE. La función eréctil
se normalizó en 59% de los que recibieron tadalafil 20 mg y en 40% de los que recibieron 10 mg, en comparación con
11% en el grupo de placebo. El consumo de tadalafil según necesidad también aumentó la probabilidad de penetración
vaginal y de completar la relación sexual. Además, la droga logró mejorar la función eréctil de acuerdo con las
PEG.Eficacia en pacientes con diabetes. Pacientes diabéticos recibieron 10 o 20 mg de tadalafil, o placebo, durante 12
semanas. Los puntajes del dominio de función eréctil del IIEF mejoraron significativamente en ambos grupos de
tratamiento en comparación con el grupo control. La proporción de pacientes que aumentó más de 5 puntos fue superior
en el grupo de tadalafil 20 mg que en el de 10 mg. La mejora en la función eréctil no se relacionó con el tipo de diabetes,
el tratamiento recibido, el nivel de glucemia inicial o la presencia de complicaciones microvasculares. En comparación
con placebo, el fármaco mejoró la capacidad de penetración y de mantener la erección, así como la proporción de
intentos exitosos de mantener relaciones sexuales. Las PEG 1 y 2 fueron más positivas en pacientes que recibieron
tadalafil en comparación con placebo.Tolerancia y perfil de eventos adversosLos eventos adversos reflejan
principalmente la expresión de PDE5 en la vasculatura y el tracto gastrointestinal, además de en el músculo liso de los
cuerpos cavernosos. Los principales consisten en cefaleas, rubor y dispepsia, y son en general de leves a moderados.Las
alteraciones visuales observadas con sildenafil probablemente reflejan cierta inhibición de PDE6 en la retina. Su
incidencia es de alrededor del 3%.Tadalafil ha sido bien tolerado en los estudios realizados. Los efectos adversos que
posee son similares a los de sildenafil, con excepción de la alteración de la visión. En un estudio en que se administraron
dosis de hasta 100 mg, los más comunes fueron cefaleas, dolor de espaldas, mialgia y dispepsia. No se observaron
cambios significativos en valores de laboratorio, electrocardiogramas o signos vitales.ConclusiónLos estudios in vitro
de tadalafil demostraron que es un inhibidor altamente selectivo de la PDE5. Administrado ya sea en forma diaria o
según necesidad, dosis de 5 a 100 mg fueron efectivas en la mejora de la función eréctil en hombres con DE de leve a
grave. Con la dosis de 20 mg, el tiempo de inicio de acción fue de 16 minutos, y sus efectos se extendieron hasta más
allá de las 24 horas, lo que permite a los pacientes mantener actividad sexual sin tener que planificarla de
antemano.Cada dosis > 2.5 mg produjo mejoras en los resultados primarios y secundarios según las mediciones

subjetivas de función eréctil. Las respuestas en el dominio de función eréctil del IIEF mejoraron, especialmente las
relacionadas con la capacidad de penetración y de mantener la erección. Algo similar se observó en el puntaje del SEP.

UTILIZACION DEL TADALAFILO PARA LA HIPERTENSION ReSIIC editado en:
PULMONAR
Cardiología
Auckland, Nueva Zelanda Medicina Interna

El tadalafilo mejora la capacidad de ejercicio y aumenta el tiempo hasta la Diagnóstico por Imágenes
progresión clínica en los pacientes con hipertensión pulmonar. Educación Médica
Farmacología
Drugs 70(4):479-488, 2010 Geriatría
Autores: Neumonología
Croxtall JD, Lyseng-Williamson K Urología

Adis, a Wolters Kluwer Business

Título original:
Tadalafil: In Pulmonary Arterial Hypertesion

Tadalafilo en la Hipertensión Arterial Pulmonar


Introducción
La hipertensión arterial pulmonar (HTP) es una condición poco frecuente que acompaña a un grupo de enfermedades
heterogéneas, caracterizadas por el remodelado vascular (como resultado de la vasoconstricción, la proliferación celular
y la trombosis) y la obstrucción de la luz arterial pulmonar. Sin tratamiento, las resistencias pulmonares se incrementan
progresivamente llevando al paciente a la insuficiencia cardíaca derecha o la muerte. En los EE.UU., la HTP se define
por la elevación sostenida promedio de la presión arterial pulmonar mayor de 25 mm Hg, presión capilar pulmonar,
presión de aurícula izquierda o presión de fin de diástole de ventrículo izquierdo < 15 mm Hg y resistencia vascular
pulmonar mayor de 3 unidades Wood.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que el grupo I de HTP puede ser idiopática, familiar o
relacionada con varias enfermedades, como las del tejido conectivo, los cortocircuitos sistémicos pulmonares de origen
congénito, la hipertensión portal, la infección por el VIH, la enfermedad de células falciformes, los trastornos hepáticos
crónicos y la exposición a tóxicos o drogas como los anorexígenos.
La incidencia de HTP varía entre 1 a 7 casos por millón de habitantes por año, aunque se sospecha que puede estar
subvalorada. Antes de la aparición de los tratamientos específicos, la mediana de supervivencia era de 2.8 años, aunque
los nuevos tratamientos han mejorado la expectativa de vida de los pacientes con HTP. La terapéutica se orienta a
mejorar la capacidad funcional con el ejercicio, a aliviar el dolor torácico y a prevenir el síncope. Las opciones nuevas
de tratamiento incluyen los prostanoides, los antagonistas de los receptores de la endotelina y los inhibidores de los
receptores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5). Una de las claves de la HTP es la alteración de la liberación de óxido nítrico
(NO, potente vasodilatador pulmonar). Además, los pacientes con HTP presentan síntesis reducida de NO en los vasos
pulmonares. La liberación de NO es regulada por el segundo mensajero guanosín monofosfato (GMP), que es inactivado
por la PDE-5 (una enzima expresada en las células del músculo liso de los vasos pulmonares, que se encuentra regulada

por aumento en la HTP). La liberación reducida de NO lleva al descenso de los niveles de GMP en el músculo liso de
los vasos pulmonares, que resulta en vasoconstricción.
El tadalafilo es un inhibidor selectivo del GMP, específico de la PDE-5, que incrementa sus niveles y mejora la
vasodilatación mediada por NO. Este fármaco fue aprobado en los EE.UU. y el Reino Unido, en dosis de 40 mg/día,
para lograr la mejoría en la capacidad de ejercicio para la HTP del grupo I de la OMS.
Esta revisión intentó describir el perfil farmacológico del tadalafilo, su eficacia clínica y tolerancia en pacientes con
HTP clasificados por la OMS en clase funcional I a IV.

Perfil farmacodinámico
La información principal proviene del estudio Pulmonary Arterial Hypertension and Response to Tadalafil (PHIRST),
en tanto que otros datos se obtuvieron de los responsables comerciales y de estudios observacionales publicados en
forma de resumen.
El tadalafilo es un inhibidor selectivo del GMP, específico de la PDE-5, que potencia la relajación del músculo liso tanto
de los cuerpos cavernosos del pene como de los vasos pulmonares. Por su mecanismo de acción, produce un incremento
del GMP que conduce a la vasodilatación del lecho pulmonar vascular. Asimismo, mejora todos los parámetros
hemodinámicos en pacientes con HTP: disminuye la presión arterial pulmonar media y la resistencia vascular pulmonar
e incrementa el índice cardíaco. Una dosis única de 100 mg en voluntarios sanos prolongó el intervalo QT en 2.8 ms y la
frecuencia cardíaca en 3.1 latidos por minuto, sin cambios posturales del ritmo cardíaco y la presión arterial. La
administración simultánea con nitritos puede producir hipotensión arterial, por lo que no está recomendada. Por otro
lado, no genera cambios clínicamente significativos cuando se utiliza junto con los antihipertensivos más comunes
(amlodipina, inhibidores del receptor de angiotensina II, enalapril, metoprolol, etc.). En pacientes que consumen bebidas
alcohólicas, la administración simultánea de tadalafilo puede llevar a signos y síntomas de hipotensión ortostática,
mientras que la administración combinada con alfa bloqueantes aumenta la respuesta hipotensora en voluntarios sanos y
debería advertirse al respecto, al igual que el consumo de bebidas alcohólicas.
No se observaron efectos clínicamente sustanciales sobre la agudeza visual, la presión intraocular y la pupilometría, en
tanto que los cambios en la visión de los colores fueron poco frecuentes. Tampoco generó modificaciones en la
concentración de las hormonas de la reproducción, ni en la morfología y motilidad de los espermatozoides en un estudio
de 9 meses de duración con dosis de 10 mg a 20 mg de tadalafilo diarios.

Perfil farmacocinético
La información sobre la farmacocinética de tadalafilo es escasa, por lo que los autores presentan los datos de 237
voluntarios sanos provenientes de 13 estudios (publicados como resumen) con una dosis única de 10 mg o 20 mg.
En voluntarios sanos, una dosis de 20 mg de tadalafilo es rápidamente absorbida, alcanzando una concentración
plasmática máxima promedio de 378 µg/ml, en una mediana de tiempo de 2 horas (rango de 0.5 a 12 horas). No se
observaron cambios con la ingesta de alimentos y los niveles estacionarios con dosis de 20 mg o 40 mg diarios se
alcanzaron a los 5 días. El volumen de distribución aparente fue de 62.6 l y el 94% del tadalafilo se encontró ligado a las
proteínas plasmáticas. La droga es metabolizada principalmente en el sistema enzimático citocromo P450 y el mayor
metabolito circulante es farmacológicamente inactivo. La vida media de eliminación para una dosis de 40 mg es de 15
horas. El 61% es eliminado mediante las heces y el 31%, por vía urinaria. La coadministración con ritonavir y
ketoconazol puede incrementar los niveles de tadalafilo y, al igual que otros inhibidores del sistema citocromo P450,
deben administrarse con precaución. Por el contrario, la rifampicina y otros inductores del sistema enzimático citocromo
P450 pueden reducir los niveles plasmáticos del tadalafilo. No se observaron interacciones con otras drogas, ni se
requirieron ajustes de las dosis según la edad, el sexo o la presencia de diabetes. Se recomienda utilizar una dosis inicial
de 20 mg en pacientes con insuficiencia renal o hepática leve o moderada, y está contraindicado en caso de que éstas
sean graves.

Eficacia terapéutica
En el estudio multicéntrico PHIRST (aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo), el tadalafilo en dosis de 40
mg/día incrementó la distancia de la prueba de caminata de 6 minutos (criterio principal de valoración del estudio) en 33
metros respecto del inicio en pacientes con HTP (primaria o asociada con enfermedades del tejido conectivo, el uso de

anorexígenos, la infección por VIH o cardiopatías congénitas con cortocircuito de izquierda a derecha). Tanto el tiempo
hasta el empeoramiento clínico como la incidencia de progresión clínica de la enfermedad se redujeron en los pacientes
que recibieron tadalafilo en dosis de 40 mg/día, respecto del placebo. La calidad de vida relacionada con la salud
también mejoró en los pacientes tratados con esta droga. Los datos preliminares del estudio PHIRST sugieren, además,
que el beneficio observado en la prueba de caminata de 6 minutos se mantiene al año de tratamiento. Debido a los
resultados de ese estudio, el tadalafilo en dosis de 40 mg/día debería considerarse un tratamiento clínicamente
significativo para estos pacientes.
En general, el tadalafilo fue bien tolerado y los efectos adversos fueron transitorios y de intensidad leve o moderada. La
tasa de suspensiones a lo largo de las 16 semanas de estudio varió entre el 7.5% y 16% para las diferentes dosis de
tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes, que mostraron diferencias significativas respecto del placebo, fueron
cefaleas, mialgias, rubicundez facial, diarrea, náuseas, dorsalgia o dolor de las extremidades, dispepsia o congestión
nasal. Se informaron 74 efectos adversos graves en 54 pacientes aunque, según los investigadores, sólo 12 de ellos se
relacionaron con la droga en estudio. Tampoco consideraron que los cambios de los parámetros de laboratorio fueran
clínicamente relevantes. Los eventos cardiovasculares como infarto de miocardio, muerte súbita, accidente
cerebrovascular, etc., descritos en el grupo tratado con tadalafilo, no pueden atribuirse a la droga sin información firme,
ya que los pacientes que los presentaron tenían factores de riesgo cardiovascular. También se ha informado que el
priapismo puede ser un efecto adverso, que aparece al igual que con otros inhibidores de la PDE-5, pero su incidencia es
rara.
Como conclusión, según los autores, el tadalafilo mejora la capacidad de ejercicio y aumenta el tiempo hasta la
progresión clínica en los pacientes con HTP, con buena tolerancia y efectos adversos transitorios, de grado leve o
moderado.

DISMINUCION DEL ESTRES OXIDATIVO EN RELACION CON EL ReSIIC editado en:
CONSUMO DE TE VERDE
Bioquímica
Porto, Portugal Nutrición

El consumo diario de un litro de té verde durante un mes se asoció con disminución Cardiología
de productos de peroxidación lipídica y con menor estrés oxidativo. Diagnóstico por Laboratorio
Hematología
Clinical Nutrition 25(5):790-796 Oct, 2006 Medicina Familiar
Medicina Interna
Autores:
Coimbra S, Castro E, Santos-Silva A

Universidade do Porto, Porto, Portugal

Título original:
The Effect of Green Tea in Oxidative Stress

El Efecto del té Verde sobre el Estrés Oxidativo


Introducción

La bebida de mayor consumo a escala mundial –además del agua– es el té, una infusión preparada con las hojas de
Camellia sinensis. Las diferencias en el procesamiento de las hojas parecen determinar las diversas propiedades
químicas y fisiológicas de los distintos tipos de té: verde, oolong o seminegro y negro.
El té verde, particularmente, es una fuente importante de antioxidantes como los flavonoides (catequinas). Entre las
catequinas, el galato de epigalocatequina constituye el antioxidante más poderoso in vitro y es el polifenol más
abundante del té verde.
Las catequinas del té verde parecen desempeñar un papel en la protección contra enfermedades degenerativas. En varias
enfermedades crónicas asociadas con estrés oxidativo, como las cardiovasculares (ECV), el consumo de té podría ser de
utilidad por su aporte de antioxidantes. Estas enfermedades son una de las principales causas de mortalidad y morbilidad
en países occidentales.
Varios estudios epidemiológicos, clínicos y de laboratorio sugieren que beber té –en particular té verde y té negro–
puede conferir protección significativa contra la ECV; esta protección parece aumentar en relación con la cantidad de té
consumida diariamente. Esto último fue observado en un estudio de 12 años de duración en japoneses de ambos sexos.
También se publicó que un incremento de 711 ml de té bebido por día reduce 11% el riesgo de infarto de miocardio.
En pacientes con enfermedad cardíaca o con niveles elevados de colesterol la vasodilatación dependiente de endotelio se
encuentra afectada pero parece mejorar significativamente luego del consumo diario de té durante 4 semanas.
En un modelo experimental de cultivo celular se evaluó el potencial papel protector del té verde contra los efectos
deletéreos de las especies reactivas del oxígeno sobre células endoteliales microvasculares humanas. Los resultados
mostraron que los polifenoles del té verde parecen actuar como antioxidantes biológicos y prevenir la citotoxicidad
inducida por el estrés oxidativo sobre las células endoteliales.
Se ha atribuido al consumo de té verde la disminución de la peroxidación de lípidos, formación de radicales libres,
oxidación de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y del estrés oxidativo. No obstante, se publicaron resultados
discutibles respecto de la actividad antioxidante del té verde sobre el perfil lipídico y la peroxidación de lípidos
plasmáticos. Estos datos probablemente se encuentren afectados por factores de confusión dietarios y del estilo de vida,
de la forma de consumo de té, de la regularidad de su consumo, de la forma de preparación y de la concentración y
volumen del té verde consumido.
Los polifenoles del té pueden actuar como antioxidantes mediante la depuración de especies reactivas del oxígeno y
nitrógeno y mediante la quelación de iones metálicos de transición con actividad redox. También pueden tener un efecto
antioxidante indirecto por la inhibición de enzimas prooxidantes e inducción de enzimas antioxidantes. Por tanto, las
propiedades antioxidantes de los flavonoides pueden conferir protección contra la lesión oxidativa a tejidos, células y
constituyentes del plasma.
Los eritrocitos circulantes presentan una limitada capacidad de biosíntesis y de mecanismos de reparación, por lo que
acumulan modificaciones físicas y químicas que se acentúan con la edad de la célula y la lesión celular asociada con
estresantes físicos o químicos. La remoción de eritrocitos envejecidos o dañados parece asociarse con la aparición de un
neoantígeno sobre la superficie de la membrana plasmática, relacionado inmunológicamente con la banda 3, una
proteína de transmembrana del glóbulo rojo. Las modificaciones de esta proteína –clivaje proteolítico, agregación o
exposición de epitopes inusuales– desencadena la unión de autoanticuerpos específicos anti-banda 3 y la activación del
complemento, lo que conduce a la muerte celular.
En los eritrocitos envejecidos, la alteración del metabolismo y de las defensas antioxidantes permite la oxidación de la
hemoglobina (Hb) y su unión a la banda 3. Esto promueve la agregación de banda 3 y la unión de autoanticuerpos
naturales anti-banda 3.
La evaluación de la Hb unida a la membrana (HUM) y del perfil de banda 3 puede aportar buenos marcadores de
envejecimiento o daño eritrocitario, como se demostró en varios estudios realizados en el contexto de estrés oxidativo de
diversa índole (infarto de miocardio, ictus isquémico, ejercicio físico de alta competición, embarazo y psoriasis). La
medición de la HUM y del perfil de banda 3 puede constituir potenciales marcadores de estrés oxidativo.
Los autores estudiaron el efecto del té verde sobre ciertos factores asociados con estrés oxidativo mediante la evaluación
del estado antioxidante del plasma y los productos derivados de la peroxidación lipídica.

Materiales y métodos
Participaron 34 personas saludables, 8 hombres y 26 mujeres, entre 22 y 63 años. Los análisis fueron realizados después

de 3 semanas de consumir un litro diario de agua y de 4 semanas de tomar 1 litro diario de té verde. Todos los días se
preparó té con una temperatura entre 70º C y 80º C, un tiempo de infusión de 2.5 minutos y una concentración de 1.75 g
de hojas de té verde en 200 ml de agua. La bebida debía consumirse durante el día.
Las muestras de sangre fueron recolectadas en reposo luego de un ayuno de 12 horas. Para los estudios de eritrocitos –
HUM y perfil de banda 3– se empleó sangre entera y para los estudios bioquímicos –estado antioxidante,
malonildialdehído (MDA) y malonildialdehído+4-hidroxi-2(E)-nonenal (MDA+4-HNE)– se empleó suero.
Para evaluar el estado antioxidante y los niveles séricos de los productos de peroxidación lipídica (MDA y MDA+4-
HNE), los investigadores emplearon una prueba colorimétrica. Para evaluar daño eritrocitario, aislaron membranas
eritrocitarias y leucocitarias por centrifugación. Los glóbulos rojos fueron lavados con solución salina y lisados. Las
membranas fueron tratadas con un buffer. Posteriormente se determinó la concentración proteica de las suspensiones de
membrana.
La HUM fue medida por espectrofotometría. Las membranas eritrocitarias fueron estudiadas mediante electroforesis en
gel de poliacrilamida, y la banda 3, mediante inmunotransferencia con anticuerpos monoclonales contra banda 3 humana
producidos en ratones contra un epitope localizado en el polo citoplasmático de la molécula. Se cuantificó mediante
densitometría la cantidad relativa de cada banda: de agregados de elevado peso molecular (HMWag), de monómeros de
banda 3 y de fragmentos proteolíticos (Frag).

Resultados
Los investigadores evaluaron los valores y los cambios en los productos de peroxidación lipídica y en la capacidad
antioxidante luego del consumo de agua y de té verde. Como resultado, observaron una reducción estadísticamente
significativa de MDA y MDA+4-HNE, de la relación MDA/estado antioxidante y MDA+4-HNE/estado antioxidante.
No obstante, no se hallaron diferencias significativas para el estado antioxidante. Aun así, destacan que 85% de los
individuos presentó elevación de los niveles del estado antioxidante.
Respecto de los análisis de las membranas eritrocitarias, observaron que el consumo de té verde se asoció con un perfil
de banda 3 significativamente diferente y con un valor de HUM sustancialmente inferior. Además se observó una
disminución significativa de los fragmentos proteolíticos (Frag) y elevación sustancial de monómeros de banda 3 y
HMWAg.

Discusión
El té es una importante fuente de antioxidantes (flavonoides) y el té verde es particularmente rico en galato de
epigalocatequina, un fuerte antioxidante. Por lo tanto, su consumo diario puede tener efectos beneficiosos al disminuir la
aparición de estrés oxidativo.
La peroxidación lipídica constituye un mecanismo bien establecido de daño celular. Además, ha sido empleado como
indicador de estrés oxidativo. En el presente estudio, otros marcadores de estrés oxidativo utilizados fueron MDA y
MDA+4-HNE, ambos productos de peroxidación lipídica.
Anteriormente se habían realizado varios estudios sobre la actividad antioxidante y el efecto del consumo de té verde
sobre el estrés oxidativo. Estos trabajos sugieren que las modificaciones de la capacidad antioxidante y del estrés
oxidativo se relacionan con diferencias en la población en estudio, en particular respecto de los hábitos alimentarios y
del estilo de vida, o de los protocolos experimentales. Los datos discutibles podrían explicarse por las diversas formas de
preparación del té en relación con factores como temperatura, tiempo de infusión y concentración.
Este estudio mostró cambios beneficiosos significativos en la peroxidación lipídica luego del consumo de té verde. Se
observaron reducciones significativas de MDA y MDA+4-HNE (aproximadamente la mitad del valor observado luego
del consumo de agua) y de las relaciones MDA/estado antioxidante y MDA+4-HNE/estado antioxidante. Estos
resultados concuerdan con diferentes estudios que demostraron reducción de MDA luego del consumo de té verde.
Los factores involucrados en la actividad antioxidante del plasma comprenden: vitaminas (A, C y E), enzimas
(superóxido dismutasa, catalasa y glutatión peroxidasa), proteínas (ceruloplasmina, haptoglobina y transferrina),
bilirrubina y ácido úrico.
Luego del consumo de té verde no se observaron diferencias significativas en la capacidad antioxidante. Esto, no
obstante, no descarta el efecto beneficioso del consumo de té verde sobre la actividad antioxidante, dado el número de
factores que contribuyen a esta actividad y las diferentes formas por las que éstos inhiben la aparición del estrés

oxidativo.
Además, este estudio mostró elevación del estado antioxidante en 85% de las personas evaluadas. También se
observaron reducciones significativas en las relaciones MDA/estado antioxidante y MDA+4-HNE/estado antioxidante.
El eritrocito parece ser un marcador de estrés oxidativo acumulativo. Los eritrocitos dañados se asocian con aumento de
HUM. Cuando la Hb comienza a desnaturalizarse debido al estrés oxidativo se une al polo citoplasmático de la proteína
de transmembrana eritrocitaria de banda 3. Esto promueve la agregación de banda 3. Luego del consumo de té verde los
autores observaron reducción sustancial de HUM, lo que sugiere menor estrés oxidativo. Las modificaciones en el perfil
de banda 3 fueron estadísticamente significativas.
Los autores concluyen que los resultados obtenidos señalan efectos beneficiosos del consumo de té verde asociados con
la disminución del estrés oxidativo.

ACTUALIZACION EN QUELANTES DE FOSFATO LIBRES DE CALCIO
Introducción
La retención de fosfatos y la hiperfosfatemia resultan de la incapacidad de los riñones
enfermos para aumentar la excreción de estas moléculas e igualar su ingreso. La
hiperfosfatemia se asocia con varias complicaciones como el hiperparatiroidismo
secundario y la osteodistrofia renal,1,2 aumento de la mortalidad3,4 y progresión acelerada de
la insuficiencia renal.5,6 Casi todos los pacientes en etapas terminales de enfermedad renal
(ERT, índice de filtración glomerular [IFG] ≤ 10 ml/min) padecen retención de fosfatos. En
estos pacientes la restricción nutricional de fósforo y la hemodiálisis convencional (3 veces
por semana) no pueden restituir el equilibrio de fosfatos (figura 1). Si se asume una ingesta
de fósforo de 850 mg/día (reducción del 30%), una remoción semanal en la hemodiálisis de
2 700 mg (900 mg en cada sesión de 4 horas), y una excreción urinaria diaria de 200 mg
(véase figura 1 para IFG ≤ 10 ml/min), el balance semanal de fósforo será de +550 mg. Los
quelantes de fosfatos, además de la restricción dietética de fósforo, son necesarios para
controlar la retención de los primeros en los pacientes con ERT. Los quelantes de fosfatos
que contienen aluminio no se utilizan más, ya que la absorción de este metal puede
promover complicaciones neurológicas y osteomalacia en estos individuos.7 Los quelantes
de fosfatos más utilizados son las sales de calcio, como el carbonato (CaCO3) y el acetato.

Figura 1. Relación entre el IFG y la excreción urinaria de fósforo. El nomograma está basado en el cálculo de datos hipotéticos y se utilizó
un 80% de reabsorción tubular de P. A la derecha se muestra la excreción urinaria de P de 24 horas (eje Y) y al lado de las líneas
convergentes se marcaron diferentes valores de IFG. Cada línea representa cambios en la excreción urinaria de P en función de los cambios
en la concentración sérica de P (eje X). A medida que la concentración sérica de P aumenta, su carga filtrada se incrementará, de manera tal
que más P podrá eliminarse. Sin embargo, si el IFG se reduce (ej.: por debajo de 30 ml/min), la carga filtrada de P y la cantidad excretada
disminuirán significativamente, lo que se muestra con pendientes menos empinadas a IFG más bajos. Los valores calculados no tomaron en
consideración el aumento de la excreción de P en las heces y la regulación negativa de los cotransportadores de Na+-P resultante del aumento
de la concentración sérica de Pi. Para convertir la concentracion de P de mg/dl a mmol/l, multiplíquese por 0.323. Reproducido de Loghman-
Adham M. Drug Safety 2003; 26(15):1093-1115; con autorización de Adis International.
La hipercalcemia y la supresión marcada de la síntesis de la hormona paratiroidea
constituyen reacciones adversas frecuentes asociadas al uso de los quelantes de fosfatos
que contienen calcio, especialmente el CaCO3.

Si bien el acetato de calcio parece asociarse con una incidencia menor de hipercalcemia,
el equilibrio de este ión puede permanecer positivo, especialmente si se coadministra
calcitriol.

Se comparó el alfa-cetoglutarato de calcio con el carbonato de calcio y el acetato de
calcio, y también parece presentar una incidencia baja de hipercalcemia.8,9 Este
compuesto no está actualmente aprobado para ser utilizado como quelante de fósforo.

Para eliminar los efectos no deseados que se asocian con la sobrecarga de calcio, en la
actualidad la atención se centra en la producción de quelantes de fosfatos libres de
calcio.

Clorhidrato de sevelamer
El clorhidrato de sevelamer, una resina de intercambio iónico, fue el primer quelante de
fosfato en ser aprobado para los pacientes en etapas terminales de enfermedad renal.
Esta droga no se absorbe en el tracto gastrointestinal y se excreta en las heces.10 Fija
aproximadamente 2.5-2.7 mmol de fósforo por gramo de compuesto. La fijación
máxima (quelación) tiene lugar a pH 6-8.11 Además de los fosfatos, el sevelamer puede
unir y secuestrar ácidos biliares, por lo que constituye un fármaco capaz de disminuir
los niveles del colesterol plasmático.12 Numerosos estudios realizados en pacientes
tratados con hemodiálisis mostraron la eficacia del sevelamer para disminuir los niveles
plasmáticos de fósforo y la síntesis de hormona paratoiroidea sin inducir
hipercalcemia.13-16 En un estudio abierto de 46 semanas de duración, realizado en 192
pacientes en hemodiálisis, el tratamiento con sevelamer (dosis promedio, 6.3 g/día)
resultó en un cambio promedio de la concentración del fósforo sérico de -0.71 ± 0.77
mmol/l y del producto Ca x P de -1.46 ± 1.78 mmol2/l2. En comparación con los
quelantes de fosfato que contienen calcio, el sevelamer se asoció con una incidencia
menor de hipercalcemia. Block y col.17 estudiaron 129 pacientes en hemodiálisis que
recibieron sevelamer o quelantes de fosfato con calcio. La cuantificación de la
calcificación de las arterias coronarias fue determinada mediante tomografías por haz de
electrones al inicio del estudio y a los 6, 12 y 18 meses. Los pacientes que no mostraron
indicios de calcificación al inicio no mostraron progresión de este cuadro. Aquellos con
puntajes basales de calcificación superiores a 30 mostraron pruebas de progresión con
ambos tratamientos. No obstante, los pacientes que recibieron quelantes de folatos con
calcio mostraron un incremento más rápido y marcado en los puntajes de calcificación
que los que fueron medicados con sevelamer. Chertow y col.16 llevaron adelante un
estudio aleatorizado de 200 pacientes en hemodiálisis que recibieron sevelamer y se los
comparó con los medicados con carbonato o acetato de calcio. Los puntajes de la
calcificación de las arterias coronarias y aorta fueron determinados mediante
tomografias de haz de electrones.

Las concentraciones séricas de fósforo fueron controladas por igual en los dos
tratamientos pero las de calcio resultaron más elevadas en el grupo medicado con este
catión (9.5 ± 0.6 versus 9.7 ± 0.7 mg/dl (2.37 ± 0.15 vs. 2.42 ± 0.17 mmol/l),
respectivamente; p = 0.002. La incidencia de hipercalcemia fue del 17% en los
pacientes tratados con sevelamer en comparación con el 43% observado en los que
recibieron quelantes con calcio.16 Asimismo, en los tratados con sevelamer hubo menos
cambios pronunciados en los puntajes de calcificación de las arterias coronarias.
Cuando se analizaron únicamente los resultados de los pacientes que recibieron acetato
de calico, la calcificación de las coronarias fue observada con este compuesto y no con
sevelamer.18 Qunibi y col.19 llevaron a cabo un estudio aleatorizado a doble ciego con 98
pacientes en hemodiálisis y compararon el acetato de calcio con el sevelamer. Luego de
8 semanas de tratamiento, los pacientes tratados con acetato de calcio presentaron
menor concentración sérica promedio de fósforo y del producto Ca x P. Los niveles
plasmáticos de bicarbonato resultaron más bajos en los pacientes tratados con sevelamer
comparados con los que recibieron acetato de calcio (19.3 ± 2.7 y 21.0 ± 2.6 mEq/l,
respectivamente).19 Además de sus efectos sobre el fósforo sérico, el sevelamer puede
disminuir significativamente la concentración del colesterol total y el de lipoproteínas

de baja densidad (LDLc). Burke y col.20 realizaron un metaanálisis del efecto del
sevelamer sobre los lípidos y mostraron disminuciones de 30.58 mg/dl en los niveles de
colesterol total, 31.38 mg/dl en los de LDLc y 22.04 mg/dl en los de triglicéridos.
Aparte de mejorar los factores de riesgo aterogénicos, el sevelamer también actúa
favorablemente sobre marcadores de la inflamación como la proteína C-reactiva y la β2-
microglobulina.21 Queda por establecerse si estas propiedades resultarán en la
disminución de la mortalidad cardiovascular de los pacientes tratados con sevelamer.
Este fármaco es bien tolerado y los eventos adversos observados son similares a los del
placebo. Entre sus desventajas están su costo elevado, la necesidad de dosis altas y la
posible inducción de acidosis metabólica. Para disminuir la dosis y el costo asociado, la
prescripción de sevelamer con un quelante de fosfato con calcio controla
adecuadamente la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo con aproximadamente la
mitad de la dosis del sevelamer.

Carbonato de lantano
El carbonato de lantano es la molécula libre de calcio más reciente que se aprobó como
quelante de fosfatos. El lantano es un metal raro con aplicaciones industriales múltiples.
El carbonato se fija a los fosfatos a un intervalo de pH amplio y la quelación es óptima
entre pH 3 y 7.24 La molécula no se absorbe significativamente aunque una cantidad
importante de ella se excreta en la bilis con alguna eliminación en la luz intestinal.25 Su
biodisponibilidad oral es de 0.00089 ± 0.00084%, significativamente menor que la del
aluminio.25 Es tan efectivo como el hidróxido de aluminio para fijar los fosfatos pero sin
las complicaciones neurológicas u óseas asociados al primero. En un estudio
aleatorizado, controlado con placebo, de 10 semanas de duración, realizado con 126
pacientes en hemodiálisis, los objetivos séricos respecto del fósforo fueron obtenidos
por el 59% de los individuos tratados con carbonato de lantano, en comparación al 23%
de los que recibieron placebo.27 En otro estudio aleatorizado, a doble ciego, de 4
semanas, llevado a cabo con 59 pacientes en tratamiento con hemodiálisis y diálisis
peritoneal, el carbonato de lantano mostró controlar adecuadamente el fósforo en el
64.7% de los pacientes, en comparación con el 21.4% del grupo placebo.28 En un
estudio aleatorizado con 800 pacientes, en el que se comparó el carbonato de lantano
con CaCO3, el control de los fosfatos fue obtenido por aproximadamente el 65% con
ambos tratamientos. En el 0.4% de los pacientes tratados con lantano se observaron
episodios de hipercalcemia en comparación con el 20.2% de los que recibieron CaCO3.29
El carbonato de lantano es generalmente bien tolerado, con reacciones adversas
similares al placebo. No altera el equilibrio ácido-base.29.30 Los estudios de largo plazo
realizados en pacientes con ERT no mostraron indicios de acumulación, con niveles
tisulares que permanecen estables en el tiempo. En un estudio abierto de un año de
duración, realizado con 143 pacientes, las concentraciones séricas de lantano se
mantuvieron fijas entre 0.8 ± 1.0 ng/ml a las 6 semanas hasta 0.5 ± 0.7 ng/ml a las 52
semanas.30

En un estudio con 98 pacientes en hemodiálisis tratados con carbonato de lantano o
CaCO3, se analizaron los cambios óseos mediante biopsias.31 En el 53% de los pacientes
tratados con CaCO3 se observó un trastorno de bajo recambio óseo, en comparación con
el 18% de los individuos medicados con carbonato de lantano. La concentración ósea
promedio de lantano permaneció baja, a 1.8 μg/g de peso húmedo.

No se comunicó si el tratamiento con este fármaco puede disminuir las calcificaciones
de las arterias coronarias. La dosis promedio requerida para controlar la hiperfosfatemia

es de aproximadamente 2.25 g para el carbonato de lantano, comparada con los casi 6 g
del clorhidrato de sevelamer o el acetato de calcio. El costo del tratamiento con el
carbonato de lantano es inferior al del sevelamer, pero significativamente más elevado
que el del acetato de calcio.32

Quelantes de fosfato en investigación
Se sintetizaron nuevos derivados del lantano, como el dioxicarbonato, a través de
procesos nanotecnológicos. Este compuesto es más insoluble que el carbonato de
lantano y posiblemente tenga una absorción gastrointestinal menor. En los estudios
preclínicos mostró una capacidad quelante superior a la del carbonato de lantano.33

Este agente se encuentra en las fases preliminares de investigación y hasta el momento
no se dispone de datos clínicos en relación con su eficacia. El colestimide, una resina de
intercambio aniónico, se formuló originalmente para el tratamiento de la hiperlipidemia
y mostró ser un quelante de fosfatos efectivo. En un estudio controlado con placebo, de
corta duración, llevado a cabo en pacientes en diálisis, el colestimide promovió una
disminución significativa de la concentración de fósforo sérico (-0.55 ± 1.23 mg/dl)
luego de 2 semanas.34 Este fármaco no está actualmente aprobado como quelante de
fosfatos.

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HIERRO Y FUNCION ENDOTELIAL InSIIC editado en:
quelación del hierro y función endotelial en pacientes con cardiopatía isquémica.
Cardiología
Boston, EE.UU.
Medicina Interna
La deferoxamina, un quelante férrico específico, aumenta la vasodilatación Farmacología
endotelio-dependiente mediada por óxido nítrico en pacientes con enfermedad
coronaria.

Fuente científica: Circulation 103:2799 aSNC

Autores:

Los autores no manifiestan conflicto de intereses

La disfunción endotelial inducida por metacolina, un vasodilatador endotelio-dependiente, mejora con la quelación del
hierro con deferoxamina.Numerosos estudios epidemiológicos han encontrado una asociación entre la presencia de
indicadores de aumento de los depósitos de hierro y riesgo de cardiopatía isquémica.La deferoxamina, un quelante
específico del hierro, forma un complejo estable con el ión en su estado férrico, lo que disminuye su disponibilidad para
la producción de radicales libres. Entre los mecanismos postulados se planteó que la actividad redox del hierro puede
contribuir a la activación plaquetaria y de las células endoteliales. Con la hipótesis de que dicha actividad redox sobre la
vasculatura contribuye a la disfunción endotelial en la ateroesclerosis, los dres. Stephen J.Duffy, Elizabeth Biegelsen y
colaboradores examinaron el efecto de la deferoxamina sobre la vasodilatación endotelio-dependiente en pacientes con
enfermedad coronaria. Los investigadores estudiaron 26 portadores de coronariopatía y 26 sujetos controles sanos que
fueron asignados a recibir infusiones de metacolina o nitroprusiato de sodio (vasodilatador endotelio-independiente) y
posteriormente deferoxamina 500 mg o manitol. En el análisis de los resultados se observó que el hierro sérico y la
capacidad de ligarlo fueron similares en ambos grupos inicialmente. La deferoxamina redujo el hierro sérico 54% y
continuó disminuido al final del protocolo aunque en menor proporción que luego de suspensión de la infusión de
deferoxamina. Estos cambios fueron similares en ambos grupos de pacientes.Durante la infusión de deferoxamina el
flujo sanguíneo antebraquial en reposo se duplicó en los pacientes coronarios aunque el incremento fue mayor en los
sujetos controles. Además la deferoxamina aumentó la vasodilatación inducida por metacolina.La infusión de manitol
incrementó 71% el flujo de reposo en pacientes con enfermedad coronaria que se asoció con un aumento de la
osmolalidad sérica; sin embargo, no afectó la vasodilatación inducida por metacolina. En conclusión, el estudio sugiere
que la actividad redox del hierro puede contribuir a la disfunción endotelial en pacientes con ateroesclerosis, aunque esto
no parece estar relacionado con el incremento de la disponibilidad de radicales oxihidrilo. Estos hallazgos pueden
explicar parcialmente la asociación entre el incremento de los depósitos de hierro y el riesgo de eventos
cardiovasculares.

EFICACIA Y SEGURIDAD DEL DEFERASIROX EN TRATAMIENTO DE ReSIIC editado en:
LA SOBRECARGA DE HIERRO
Farmacología
Milán, Italia
Cardiología

Si bien la deferoxamina es segura y eficaz para la sobrecarga de hierro Hematología
postransfusional, la adhesión al tratamiento está limitada por la administración Medicina Farmacéutica
parenteral. Los estudios clínicos han confirmado que el deferasirox es un agente Pediatría
quelante oral efectivo tanto para la población pediátrica como adulta.

Blood 107(9):3455-3462 May, 2006

Autores:
Cohen A, Piga A, Cappellini MD

Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena IRCCS,
Universita di Milano

Título original:
A Phase 3 Study of Deferasirox (ICL670), A Once-Daily Oral Iron Chelator, in
Patients with ß-Thalassemia

Un Estudio de Fase 3 de Deferrasiorox (ICL670), Quelante de Hierro Oral de
Administración Diaria en Pacientes con Talasemia Beta


Introducción
Los pacientes que reciben transfusiones de sangre están expuestos a un aumento del riesgo de sobrecarga crónica de
hierro, elemento que se deposita en el hígado, el corazón y las glándulas endocrinas. Un problema potencial es que, una
vez depositado, el hierro libre cataliza la formación de radicales muy reactivos, que pueden dañar las membranas
celulares y desnaturalizar las proteínas. Estos procesos –en especial cuando el hierro se deposita en el tejido miocárdico–
constituyen la causa principal de muerte en los pacientes con ??talasemia mayor. Los primeros indicios de sobrecarga
comienzan a los 1 a 2 años posteriores a las transfusiones y consisten en el aumento de la concentración hepática de
hierro y de los niveles séricos de ferritina.
El mesilato de deferoxamina es el quelante de hierro de referencia, con comprobados beneficios sobre la morbilidad y
mortalidad asociadas con la sobrecarga de este mineral, y sobre la integridad de diversos órganos como el hígado, el
corazón y las glándulas endocrinas; sin embargo, la adhesión al tratamiento se encuentra afectada por la administración
subcutánea o por infusión intravenosa de 8 a 12 horas, 5 a 7 noches a la semana. En algunos países se ha autorizado la
utilización de deferiprona, un quelante de hierro de administración oral; no obstante, son limitados los datos de estudios
prospectivos que documentan su eficacia. Este fármaco, cuya administración se realiza 3 veces por día, tiene un índice
terapéutico reducido y se asocia con efectos adversos graves, como artropatías y agranulocitosis.
El deferasirox es el quelante de hierro más nuevo. Su buena biodisponibilidad por vía oral y su vida media de
eliminación entre las 8 y 16 horas permite una única toma diaria. Los estudios preclínicos demostraron la capacidad de
esta droga para penetrar y remover al hierro de los depósitos celulares.
En este artículo, los autores presentan los resultados de un estudio multicéntrico y aleatorizado de fase 3 que comparó el
deferasirox con la deferoxamina durante 1 año en niños y adultos con ??talasemia que con frecuencia recibieron
transfusiones de sangre.
El estudio se diseñó para evaluar la no inferioridad del deferasirox respecto de la deferoxamina. Fueron incluidos
pacientes mayores de 2 años con diagnóstico de ??talasemia y sobrecarga crónica de hierro demostrada por una
concentración hepática de este mineral de 2 o más mg de Fe/g de peso seco; además, debían haber recibido al menos 8

transfusiones anuales. La inclusión fue independiente del tratamiento quelante previo. Se tomaron biopsias hepáticas
para determinar la concentración de hierro en este órgano. Los pacientes con contraindicaciones para este estudio fueron
evaluados mediante la susceptometría hepática magnética, una técnica no invasiva.
Un estudio en el que se evaluó el balance de hierro a corto plazo indicó que 20 mg/kg de deferasirox diarios fueron
suficientes para mantener el equilibrio de este mineral. No obstante, otro estudio posterior de fase 2 mostró que, luego de
1 año, la dosis diaria de 10 mg/kg mantuvo la concentración hepática de hierro y que 20 mg/kg lograron una reducción
análoga a la producida con 40 mg/kg de deferoxamina administrada 5 veces a la semana. Por ello, en pacientes con
niveles bajos de hierro hepático se escogió la dosis de 5 a 10 mg/kg de deferasirox como dosis de mantenimiento, para
evitar una quelación de hierro potencialmente excesiva. Por el contrario, para impedir los efectos de una quelación
inadecuada en los pacientes que habían sido tratados eficazmente con deferoxamina, se escogieron dosis de
mantenimiento de 20 a 35 mg/kg y 25 a 35 mg/kg en aquellos con niveles bajos de hierro hepático. La dosis de 35 a 50
mg/kg se reservó para los sujetos con grado moderado de sobrecarga de hierro y la de más de 50 mg/kg para los que
presentaban grado elevado.
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron aleatorizados para recibir deferasirox o deferoxamina. La
aleatorización se estratificó según la edad: 2 a < 12 años, 12 a 18 y > 18 años. En caso necesario, y según el criterio de
los investigadores, los participantes podían recibir transfusiones de sangre. Las evaluaciones de seguridad y eficacia se
llevaron a cabo a intervalos mensuales y cada 3 meses se realizaron exámenes electrocardiográficos, oftalmológicos y
otológicos. El criterio principal de respuesta consistió en la reducción o el mantenimiento de la concentración hepática
de hierro. Se convino en que luego de 1 año los pacientes con sobrecarga significativa (? 10 mg de Fe/g peso seco)
debían presentar una disminución de al menos 3 mg.
Resultados
Entre marzo y noviembre de 2003, 586 pacientes fueron aleatorizados en 65 centros de 12 países (296 recibieron
deferasirox y 290 deferoxamina). La mayoría había recibido tratamiento previo con quelantes y el número de
transfusiones fue similar para los distintos grupos, lo que resultó en un aporte de hierro equivalente. La mayor parte de
los sujetos completó 1 año de tratamiento y el número de abandonos en ambos grupos fue relativamente similar: 17 en el
grupo deferasirox y 12 en el grupo deferoxamina.
La población de estudio para evaluar el parámetro principal de eficacia fue de 553 pacientes, en quienes se determinó la
concentración hepática de hierro al inicio y a las 52 semanas. Esta evaluación también se efectuó en aquellos que
interrumpieron el tratamiento por motivos de seguridad. Los valores señalan que en esta población evaluada no se
obtuvo el objetivo de no inferioridad frente a la deferoxamina, dado que el límite inferior del intervalo de confianza del
95% estuvo por debajo del 15%. Es probable, señalan los autores, que esto haya ocurrido debido a que se utilizaron
dosis muy bajas de deferasirox (5 y 10 mg/kg/día) en comparación con deferoxamina y al mantenimiento de las dosis
elevadas de ésta previas al estudio.
El criterio de no inferioridad quedó demostrado en el grupo de pacientes que recibieron las dosis más altas de ambas
drogas (deferasirox: 20 o 30 mg/kg; y deferoxamina: ? 35 mg/kg) utilizadas en el tratamiento de pacientes con
concentraciones basales de hierro en el hígado de 7 mg Fe/g o mayores. La proporción de dosis del
deferasirox/deferoxamina se mantuvo en 1:2. Si se excluyen los pacientes con concentraciones hepáticas de hierro
determinadas mediante susceptometría y se analizan las tasas de eficacia sólo en los sujetos a los que se les realizó
biopsia de hígado, estas tasas resultan similares en los pacientes con valores de 7 mg de Fe/g o más (59.7% y 58.7%).
Además, el límite inferior del intervalo de confianza del 95% (-9.2%) se encuentra por encima del límite de no
inferioridad predefinido de -15%.
El deferasirox indujo una disminución de los valores absolutos de la concentración hepática de hierro que se relacionó
con la dosis administrada. Un análisis de eficacia secundaria tuvo por objetivo probar la hipótesis de que la reducción
absoluta de estos niveles obtenida con este fármaco luego de 1 año de tratamiento en pacientes con valores iniciales de 7
mg de Fe/g es significativamente (en el aspecto estadístico) mayor a 0. En los 185 pacientes que recibieron deferasirox
en dosis diarias de 20 o 30 mg/kg se observó una reducción estadísticamente significativa de la concentración hepática
de hierro, que no fue muy diferente a la obtenida con deferoxamina; esta falta de diferencia se confirmó en el subgrupo
de pacientes evaluados por biopsia. En general, el deferasirox fue bien tolerado. Los ajustes de dosis y sus interrupciones
fueron similares en los 2 grupos de tratamiento. Como ya se mencionó, las tasas de abandono, que incluyeron
mortalidad, eventos adversos, incumplimiento del protocolo y retiro del consentimiento, también resultaron similares.

Los eventos adversos más frecuentes fueron los gastrointestinales (15.2%), de carácter transitorio (dolor abdominal,
náuseas, vómitos, diarrea y constipación), y las erupciones cutáneas (10.8%). En general, estos síntomas no
determinaron el ajuste de la dosis o la interrupción del tratamiento. En el 38% de los pacientes se observaron ligeros
aumentos de la creatinina sérica, más frecuentes en los tratados con 20 a 30 mg/kg de deferasirox. Se detectaron
incrementos similares en los sujetos que recibieron deferoxamina. Dos pacientes del grupo deferasirox presentaron
aumento de los valores de la alanino aminotransferasa. Asimismo, se comunicaron eventos como sordera, sordera
neurosensorial o hipoacusia en 8 pacientes tratados con deferasirox y en 7 que recibieron deferoxamina, pero no se
estableció la relación con el fármaco en estudio. También se registraron cataratas u opacidades del cristalino en 2
pacientes del grupo deferasirox y en 5 del grupo deferoxamina.
Discusión
Si bien se ha comprobado que la deferoxamina es un agente seguro y eficaz para el tratamiento de la sobrecarga de
hierro postransfusional, la adhesión al tratamiento está limitada por la necesidad de la administración parenteral. El
deferasirox fue desarrollado en respuesta a la necesidad de un agente quelante de administración oral que tuviera
eficacia tanto en la población pediátrica como adulta; los estudios clínicos previos habían confirmado su utilidad.
Las complicaciones de la sobrecarga crónica de hierro son particularmente importantes en los pacientes con ??
talasemia ; esta población fue evaluada en el presente estudio para confirmar la eficacia del deferasirox en comparación
con la deferoxamina. Si bien no pudo lograrse el criterio de valoración principal, los autores consideran que esto se
debió a las bajas dosis de deferasirox utilizadas en los pacientes que recibieron transfusiones regulares con sobrecarga de
hierro leve a moderada. No obstante, los resultados son congruentes con los de un estudio previo que había demostrado
la eficacia del deferasirox para remover los depósitos de hierro del organismo. En este trabajo, 20 mg/kg fueron
suficientes para obtener un balance de hierro adecuado en los pacientes que reciben transfusiones regulares.
En conclusión, señalan los expertos, se demostró que el deferasirox es un quelante de hierro de administración oral
eficaz y seguro para el tratamiento de la sobrecarga de hierro postransfusional en poblaciones de niños y adultos.

LOS EFECTOS ANTIOXIDANTES DE LOS SUPLEMENTOS DIETARIOS InSIIC editado en:
CON AJO
Reducen la producción de un isoprostano proaterogénico. Nutrición

Liverpool, Reino Unido Medicina Interna
Salud Pública
Un suplemento dietario elaborado a partir de un extracto de ajo mostró ser eficaz en
la reducción del estrés oxidativo, especialmente en personas fumadoras.

Fuente científica: Journal of Nutrition 132:168-171, 2002 aSNC

Autores: Dillon SA, Lowe GM, Billington D, Rahman K


Un estudio desarrollado por los investigadores de la Liverpool John Moores University demostró que el consumo de un
suplemento dietario de ajo reduce las concentraciones séricas y urinarias de isoprostanos F2, moléculas asociadas con el
estrés oxidativo. Este efecto es de especial importancia en fumadores, destacan los expertos. La peroxidación de los
lípidos de las membranas y de las lipoproteínas tiene un papel importante en la patogénesis de numerosas enfermedades,
entre ellas la aterosclerosis. Entre los nutrientes que tienen propiedades antioxidantes, y que podrían ser útiles en la
prevención de estos trastornos, se menciona a los aportados por el ajo, y a los suplementos dietarios que lo contienen.
Los expertos analizaron los efectos de un suplemento elaborado a partir de un extracto envejecido de ajo, preparado que,
explican, se encuentra disponible en el mercado en numerosos países. Para este fin analizaron las concentraciones

plasmáticas y urinarias de un isómero de la prostaglandina F2, la 8-iso-prostaglandina F2 (u 8-isoPGF2Ó). Los
compuestos de esta familia son producidos in vivo por peroxidación del ácido araquidónico, independiente de la
ciclooxigenasa; circulan en plasma libres o como ésteres de fosfolípidos, y se excretan en forma libre en la orina. Su
concentración, entonces, es un marcador de la peroxidación lipídica.El metabolito fue analizado en dos grupos de
personas: 10 fumadores y 10 no fumadores. Ambos grupos incluyeron igual número de hombres y mujeres, todos ellos
sanos, y de edad promedio de 41 años. Los sujetos recibieron diariamente 5 mL del suplemento dietario (que contenía
305 g/L de sólidos, y 1.47 g/L de S-alil cisteína), durante 14 días. Inicialmente, al finalizar este período, y 14 días
después, se determinaron las concentraciones de 8-isoPGF2Ó en plasma y orina. Ambos grupos de participantes
consumían cantidades similares de alcohol, y no mostraban diferencias en la edad, el peso o la altura. El consumo del
suplemento dietario no afectó el perfil de lípidos plasmáticos ni las concentraciones de creatinina en orina.En el inicio
del trabajo, los fumadores presentaban concentraciones de 8-isoPGF2Ó en el plasma un 58% más elevadas que los no
fumadores. Después de 14 días de recibir el preparado, se observó una reducción del 29% en este parámetro entre los no
fumadores, y del 35% en los fumadores. Dos semanas después de interrumpida la administración del suplemento, las
concentraciones medidas se incrementaron en un 26% en los no fumadores, y en un 34% en los fumadores.Las
concentraciones de 8-isoPGF2Ó en la orina de los fumadores duplicaron aproximadamente a las de los no fumadores en
la determinación inicial. Posteriormente, este marcador mostró un perfil de cambios similar al del parámetro plasmático.
Los autores mencionan estudios previos, en los cuales se demostró que la 8-isoPGF2Ó aumenta la activación de las
plaquetas, promueve la vasoconstricción y la proliferación de las células del músculo liso, y se encuentra en
concentraciones elevadas en el tejido aterosclerótico. Este trabajo confirma que su producción se encuentra elevada en
los fumadores, y que los suplementos dietarios elaborados con extracto de ajo reducen su concentración, mecanismo que
explica los efectos antiaterogénicos relacionados con estos productos.

RELACION ENTRE EL CONSUMO DE AJO Y PREVENCION DEL InSIIC editado en:
CANCER
Metaanálisis de cáncer colorectal y de estómago. Oncología

Chapel Hill, EE.UU. Gastroenterología
Medicina Interna
La ingesta elevada de ajo crudo y cocido se asociaría con un efecto protector contra Nutrición
el cáncer colorectal y de estómago en humanos. Salud Pública

Fuente científica: American Journal of Clinical Nutrition 72:1047-1052,
2000 aSNC

Autores:


Existiría una asociación inversa entre el consumo de ajo crudo y cocido y el cáncer de estómago y colorectal, señalan el
Dr. Fleischauer de la Universidad de Carolina del Norte, EE.UU. y colaboradores de otros centros
norteamericanos.Varios trabajos científicos sugieren que el consumo de vegetales puede influir sobre la incidencia de
cáncer, afirman los expertos. Numerosos estudios epidemiológicos permitieron evidenciar que un consumo elevado de
vegetales reduce el riesgo de cáncer colorectal y de estómago. Además, existen evidencias de que existiría el mismo
efecto para el cáncer de mama, laringe y próstata. Sobre la base de resultados en animales e in vitro que indican un
efecto anticarcinogénico del ajo (Allium sativum) se llevó a cabo una reseña de la literatura epidemiológica. Esta reseña
sugirió que la ingesta elevada de ajo presentaría un efecto protector contra el cáncer de estómago, colon y recto, además
de los de mama, próstata y laringe. Desde la publicación de los resultados de esta reseña, 3 estudios adicionales sobre la

relación entre el consumo de ajo y cáncer obtuvieron resultados concordantes con esta hipótesis.En función de estos
antecedentes el grupo del Dr. Fleischauer realizó meta-análisis de la literatura epidemiológica sobre la asociación entre
el consumo de ajo y el riesgo de cáncer de estómago, colon, cabeza y cuello, pulmones, mama y próstata.En los meta-
análisis de cáncer colorectal y de estómago las categorías de referencia de consumo de ajo se encontraban entre la
ingesta de 0 a 3.5 g/semana, mientras que en las categorías superiores se observó un consumo mayor a 0 hasta más de
28.8 g/semana. La diferencia promedio entre las categorías superiores e inferiores fue 16 g/semana. El riesgo relativo
estimado para el cáncer colorectal y el consumo de ajo crudo y cocido, excluyendo los suplementos de ajo, fue 0.69
(intervalo de confianza del 95 %: 0.55-0.89). Por otro lado, para el cáncer de estómago la estimación del riesgo relativo
fue 0.53 (IC del 95 %: 0.31-0.92). En este estudio se evidenció una relación inversa entre el consumo de ajo y el cáncer
de estómago y colorectal. En cambio, el consumo de suplementos de ajo en 1 estudio de casos y controles de cáncer de
próstata y 4 estudios en un grupo de pacientes de Países Bajos con cáncer colorectal, de estómago, pulmón y mama no
parece asociarse con riesgo de cáncer.Los investigadores concluyen que una ingesta elevada de ajo crudo y cocido puede
asociarse con un efecto protector contra el cáncer de estómago y colorectal. No obstante, se requieren estudios
adicionales para sacar conclusiones definitivas sobre la participación de la suplementación con ajo crudo y cocido en la
etiología del cáncer. Además, la heterogeneidad de los efectos y dosis estimados, sesgos en la publicación y posibles
hipótesis alternativas como variaciones por el consumo de vegetales totales limitan la confianza de los efectos
estimados, afirman los expertos.

EL EFECTO DEL AJO SOBRE LA AGREGACION PLAQUETARIA InSIIC editado en:
Proponen un mecanismo para su efecto cardioprotector.
Nutrición
Liverpool, Reino Unido
Cardiología
Un extracto de ajo, administrado en forma de suplemento dietario a personas sanas, Diagnóstico por Laboratorio
mostró ser eficaz en la inhibición de la agregación plaquetaria, mecanismo que Salud Pública
podría explicar su efecto cardioprotector.

Fuente científica: Journal of Nutrition 130:2662-2665, 2000 aSNC

Autores:


El consumo de extractos de ajo como suplemento dietario reduce la agregación plaquetaria, según demostró un estudio
conducido por expertos de la Liverpool John Moores University. En numerosos trabajos científicos el ajo mostró tener
efectos cardioprotectores, mediados por su acción en distintos aspectos de la etiología de las enfermedades coronarias.
Los componentes del ajo han mostrado, en diversos estudios in vitro e in vivo, ser capaces de reducir las concentraciones
de colesterol, especialmente de LDL, inhibir la formación de placas ateromatosas, inhibir la oxidación de LDL inducida
por el cobre y proteger a las células endoteliales de las lesiones producidas por estas lipoproteínas modificadas.En esta
investigación, los autores analizaron la acción del suplemento sobre la agregación plaquetaria inducida por ADP, y sobre
las concentraciones plasmáticas de lípidos y eicosanoides. Para ello, utilizaron un extracto de Allium sativum en agua y
etanol, que contenía 305 gramos de sólidos por litro, y cuyo principal componente era S-alil-cisteína. Este extracto fue
administrado durante 13 semanas a 23 personas sanas, de 22 a 45 años. Todos ellos recibieron 5 mililitros del preparado
cada día, y siguieron además su dieta habitual. Tres de estas personas fumaban, y ninguno recibió aspirina u otro
fármaco que alterara la hemostasia durante el desarrollo del trabajo.La agregación plaquetaria inducida por ADP fue
evaluada al comienzo y al final del período, así como las concentraciones de lípidos en la sangre. Los resultados
mostraron que la agregación plaquetaria inducida por ADP se redujo luego de la administración del suplemento. Por otra

parte, las concentraciones de lípidos no se modificaron: la trigliceridemia se redujo en un 13%, y el colesterol total y de
LDL se redujeron en un 3%, pero estas diferencias no resultaron significativas, al igual que las observadas en la
concentración de eicosanoides. No se observaron cambios en las concentraciones de enzimas hepáticas, excepto una
pequeña reducción en la de alanina aminotransferasa (ALAT).Los autores del trabajo señalan que la falta de
modificaciones en el perfil lipídico, a diferencia de los resultados observados en estudios anteriores, puede atribuirse a
que en éste solamente se incluyeron sujetos sanos. Por otra parte, a pesar de que la función hepática no se modificó de
manera destacada, la reducción en la actividad de ALAT demuestra que existe, al menos, un cierto efecto
hepatoprotector.La reducción de la agregación plaquetaria no está mediada por una modificación en la síntesis de
eicosanoides. Es posible, proponen, que los componentes sulfurados del ajo se unan a los receptores plaquetarios del
ADP, impidiendo su activación y el consecuente aumento del calcio citosólico. En conclusión, informan estos
investigadores, el extracto de ajo, administrado en forma de suplemento dietario, inhibe la agregación plaquetaria
inducida por ADP en personas sanas, mecanismo que puede contribuir a su efecto cardioprotector.

ACIDOS TRITERPENICOS EN ACEITUNAS DE MESA

Numerosos estudios científicos indican que los ácidos triterpénicos, en particular los de las aceitunas, tienen elevada
actividad anticancerígena, antioxidante y antimicrobiana, entre otras. Los resultados de este trabajo demuestran que las
aceitunas de mesa contienen una elevada cantidad de dichos ácidos triterpénicos, muy superior incluso a la del aceite
de oliva.

*Manuel Brenes
ACIDOS TRITERPENICOS EN ACEITUNAS DE MESA,

Food Chemistry,
118(3):670-674 Feb, 2010


*Instituto de la Grasa (CSIC), Sevilla, España

Sevilla, España (especial para SIIC)
Los ácidos triterpénicos se encuentran presentes en gran número de plantas y frutos, y sus extractos vegetales se han
empleado a lo largo de los siglos como medicamentos, en especial para el tratamiento de enfermedades inflamatorias,
hepáticas y diabetes. Sin embargo, han sido los estudios in vitro e in vivo sobre su actividad anticancerígena los que
han atraído la atención de la comunidad científica en los últimos años. Las industrias farmacéuticas y de cosmética son
las más interesadas en estas sustancias, en particular en extractos de plantas ricos en dichos ácidos, como el muérdago,
olivo, etc. También, despiertan un gran interés en alimentación, bien por su presencia en determinados alimentos o por

la posibilidad de emplearlos como ingredientes funcionales. Hay que indicar, no obstante, que son muy pocos los
trabajos científicos en los que se estudia el contenido de estos ácidos triterpénicos en los alimentos. Además, son
sustancias que se suelen acumular preferentemente en la piel de los frutos (manzana, uva, aceitunas, etc.) y presentan
marcado carácter lipofílico, por lo que no se encuentran de forma significativa en zumos, vinos o cualquier otro
alimento acuoso. Por el contrario, estos ácidos triterpénicos se solubilizan en alimentos de naturaleza lipídica, como
por ejemplo en el aceite de oliva virgen y en particular en el aceite de orujo crudo de oliva; aunque este último
producto al tener que refinarse antes de su destino final, pierde durante el proceso la mayor parte. Los principales
ácidos triterpénicos son el oleanólico, ursólico, betulínico y maslínico. Estos se pueden encontrar en la Naturaleza,
bien libres o combinados con otras sustancias

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