Aspirando a la (H)excelencia en las UCIs Pediátricas

Aspirando a
la Hexcelencia
Nov 2017
Mariano ESTEBAN
UCI Pediátrica
Servicio Medicina Intensiva
Hospital General Universitario de Alicante

5
UCIP Alicante
5 Camas
200 ± 20 ingresos/año
35% desde comarcales
2/3 médicos, 1/3 quirúrgicos
(90% programados)

Procedencia de los ingresos
UCIP del HGUA: Nivel II
9 Hospitales
de la red Pública
7 Hospitales
Privados
Traumatología Infantil
Oncología Pediátrica
Cirugía Infantil
Cirugía Plástica-Quemados
UCIP La Fe: Nivel III
ORL
Cirugía / Trasplante hígado Cirugía Cardiaca

Tipo de Unidad
Tipo Especialidades
Pediátricas
Camas
Pediatría
Ingresos/año
Nivel III TODAS >100 >300
Nivel II NO TODAS
(traslados)
>100 100 - 300
Nivel I Unidades de
Estabilización
------ ------

Causas de ingreso
19%
12%
27%
24%
4,5%
3% 11%
Accidentes
Cáncer
Infecciones
Congenitas
Prematuros
Metabolicas
Otras
congénitas
infecciones
accidentes
cáncer
prematuros
metabólicas otras

N
(%)
Edad
meses
PRISM III
puntos
Estancia
días
Mortalidad
depurada %
Total 1.777 58 6,3 5,2 4,2
< 12
meses
482
27% 5,6 6,9 7,1 6,2
Edad y mortalidad

Evolución mortalidad en UCIP
•Descenso mortalidad intra-UCIP
20% (1980) 2-6% (2015)
•mayor conocimiento enfermedad,
•abordaje optimizado,
•tecnología avanzada de soporte y
tratamiento
Aspesberro, F., Mangione-Smith, R., & Zimmerman, J. J. (2015) Health-related quality
of life following pediatric critical illness. Intensive Care Medicine, 41(7), 1235-1246

ATENCIÓN INTEGRAL PACIENTE
DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN
INVASIVA / NO INVASIVAS DE
TODOS LOS ÓRGANOS.
SOPORTE FALLO RESPIRATORIO,
HEMODINÁMICO, CARDIACO,
NUTRICIONAL, RENAL, HEPÁTICO,
HEMATOLÓGICO, METABÓLICO
TRASPLANTES DE ÓRGANOS,
DONACIONES EN ASISTOLIA,
TÉCNICAS DEPURACIÓN RENAL,
ECMO, AYUDA PLASMAFÉRESIS
“Unidades que
regalan vida”(D. Escudero)

Alonso-Ovies Á, Heras La Calle G. ICU: a branch of hell?
Intensive Care Med 2016 Apr;42(4):591-592.
Pero seguimos siendo para muchos
“Sucursales del infierno”
https://www.guioteca.com/fenomenos-paranormales/existe-el-infierno-el-
aterrador-lugar-donde-las-almas-sufren-por-sus-pecados-en-la-tierra/

Marco Legislativo
• - INSALUD (F. Raventós 1984) “Sistema sanitario humanizado”
• - Carta Europea de los Derechos del Niño Hospitalizado (1986)
• - Convención sobre Derechos del Niño (ONU 1990)
• - Estrategia de Atención al Parto en el SNS (2007)
• - Plan Estratégico Nacional Infancia y Adolescencia 2013-16

IMPULSAR Y ARMONIZAR LA HUMANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA EN LAS
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICAS Y NEONATALES DEL
SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Julio 2013 (PENIA II 2013-2016)
• Niñ@s hasta 18 años acompañados por familiares las 24h del día
• Contacto piel con piel en RN
• Lactancia materna y Bancos de leche
• Participación familiar en cuidados y toma de decisiones
• Información y apoyo a familiares

¿Se puede
hacer más?
¿Dónde
estoy yo?
¿Qué puedo
hacer yo?
http://www.consumer.es/web/es/salud/atencion_sanitaria/2006/06/19/153027.php

Gabriel Heras La Calle
Médico Intensivista
Hospital Torrejón (Madrid)
Febrero 2014

Familia Paciente Profesional
E S C U C H A A C T I V A

1. UCI de Puertas Abiertas
2. Comunicación
3. Bienestar del paciente
4. Participación de la familia en los cuidados
5. Cuidando al profesional
6. Control del Síndrome Post-UCI
7. Infraestructura humanizada
8. Cuidados al Final de la Vida

Aspirando a la (H)excelencia en las UCIs Pediátricas

.
Excelencia (RAE)
Del lat. excellentia.
1. f. Superior calidad o bondad que hace digno
de singular aprecio y estimación algo.
2. f. Tratamiento de respeto y cortesía que se da a
algunas personas por su dignidad o empleo
Aspirando a la Hexcelencia
Ánimo de practicar una medicina de excelencia por humanizar el trato
con nuestros pacientes, sus familiares, y los compañeros de trabajo.

Comunidad Valenciana
“Plan de mejora de la
Humanización de las
Unidades de Atención a
pacientes Críticos”
MHUAC

Pilares de la Humanización
2. Comunicación

¿POR QUÉ NO ABRIR LAS PUERTAS?
PORQUE SIEMPRE
HA SIDO ASÍ

- En 2005 abiertas 4% (Velasco et al), y en 2015 solo el 14%.
- El 70% solo 2 visitas/día 30-60min.
- Participación familiar: alimentación 80%, aseo 11%, fisioterapia 17%.
- Boxes individuales el 60%.
Seguimos con política de restricción y UCI cerrada, con poca incorporación de la
familia a los cuidados y con un diseño que no proporciona la comodidad deseable.
Vol. 30. Núm 5 Sept-Oct 2015
1. PUERTAS ABIERTAS

Vol 39. Núm 8. Noviembre 2015

1. PUERTAS ABIERTAS 24 horas UCIP
Derecho del niñ@ a estar acompañad@ (ECCH 1986)

1. PUERTAS ABIERTAS 24 horas
• Riesgo de infección no aumenta
• La comunicación continua favorece la información
• Ayudan recuperación y llegan a “ser parte” del equipo UCI
• Disminuye estrés, miedo, dolor y estancia (sincronía VM)
• Participar en los cuidados mejora adaptación de familiares
• Valoran trabajo del personal, mejoran relaciones humanas
• Participación proceso final de la vida
2016 Plan de Humanización de las UCI de la comunidad de Madrid

1. PUERTAS ABIERTAS ¿pero siempre?

Momentos gravedad, procedimientos invasivos, RCP
• NO por motivos clínicos, espirituales y/o laborales
Soleimanpour H, et al. (2015) An Analytical Comparison of the Opinions of Physicians
Working in Emergency and Trauma Surgery Departments at Tabriz and Vienna Medical
Universities Regarding Family Presence during Resuscitation. PLoS ONE 10(4): e0123765.
• EC Beneficio ansiedad 90 días post-RCP. Soleimanpour
H, Tabrizi JS, Jafari Rouhi A, et al. Psychological effects on patient’s relatives regarding their
presence during resuscitation J Cardiovasc Thorac Res 2017;9(2):113-117.
• En niños menos evidencia, pero más aceptado
que adultos. Vincent C, Lederman Z. Family presence during resuscitation:
extending ethical norms from paediatrics to adults. J Med Ethics 2017 Oct;43(10):676-678

“Los padres pueden estar durante
los procedimientos invasivos y la
RCP, si ellos lo desean y el equipo
de médicos y enfermeras lo aceptan.
En estos casos se requiere que un
sanitario entrenado explique a los
padres el procedimiento y lo que
está aconteciendo en el escenario
clínico”
2016 Plan de Humanización de las UCI de la comunidad de Madrid
http://martaanadv.blogspot.com.es/2012/11/la-intubacion.html

ComuniCAR-SE
http://style.shockvisual.net/como-mejorar-la-comunicacion-

2. Comunicar-SE: PACIENTE
• NO BARRERAS
• Lengua nativa: traductor
• Presentarnos, amabilidad, usad nombres, lenguaje
adaptado, expresiones y temas cotidianos…
• Asertivos, sin engaños, escuchar opinión
• Sedado: acariciarle, hablarle
• Comunicación no verbal (dispositivos)
• Hermanos, amigos, educadores
• Enseñanza en edad escolar

2. Comunicar-SE: FAMILIARES
• SIN BARRERAS
• Traductor presencial o telefónico
• Con enfermería (consistencia)
• Asertivos, empatía y compasión, escucha activa,
persona-persona (respeto, sensibilidad, cercanía)
• Registro información en HC
• Ofreced atención sociolaboral, psicológica y espiritual
• Y además…

SERVICIO DE MEDICINA INTENSIVA
INFORMACIÓN A LOS FAMILIARES DE NIÑ@S INGRESADOS
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (UCIP)
Su hijo/a, o familiar, , ha necesitado ingresar en nuestra UCIP, y sabemos
que, por ello, ustedes están tristes y preocupados. Para aliviarles en lo posible, y que
comprendan todo lo que vamos a hacer por mejorarl@, necesitamos su colaboración,
y por eso les informamos de quiénes somos y cómo funcionamos.
¿Qué es la UCIP? La UCIP es una Sección, una parte, de la UCI del Servicio de
Medicina Intensiva. Los “intensivistas” nos ocupamos del diagnóstico y tratamiento
de enfermedades y situaciones graves, es decir, que ponen en riesgo la vida.
En la UCIP atendemos a niñ@s de edades comprendidas entre un mes a 14 años, que
se encuentran en riesgo vital, real o potencial. Esta UCIP se abrió en 1986, y desde
entonces hemos atendido ya a casi 5.000 niñ@s.
¿Qué hacemos en la UCIP? Aunque algu nos niños ingresan solo para vigilar
estrechamente su evolución, la mayoría lo hacen por procesos más graves que
necesitan recibir tratamiento intensivo de soporte para mantener su vida.
Este soporte, que solo se puede proporcionar en una UCIP, consiste en
ayudar/sustituir temporalmente, usando aparatos y monitores, la función de órganos
vitales como cerebro, pulmones, corazón, riñones, hígado, tubo digestivo, sangre, y
metabolismo. Estos órganos se afectan por procesos graves agudos tales como
traumatismos, infecciones, intoxicaciones, postoperatorios de cirugías complejas,
tumores, y en la evolución de algunas enfermedades congénitas.
¿Quién trabaja en la UCIP? Permanentemente un equipo de médicos,
enfermeras, y auxiliares del Servicio de Medicina Intensiva. No obstante, en muchas
ocasiones, necesitamos la íntima colaboración de otros servicios del hospital,
habitualmente los de Pediatría, Cirugía y Traumatología Infantil, Oncología y
Radiología Pediátricas, Neurología y Cardiología Infantil, entre otras.
¿Cómo trabajamos? De forma ininterrumpida, noche y día, todos los días del año,
con muchos momentos de máxima actividad. Este modo de trabajo, y las limitaciones
del espacio por aparatos y monitores, hacen que la UCIP sea una zona de acceso
restringido, en la que es necesario mantener un ambiente tranquilo que facilite la
estancia del niñ@ y nuestro propio trabajo. Por favor, colaboren con nosotros y
atiendan a las normas que les estamos dando para que así sea
Horario de visitas: Un máximo de dos personas visitará al niñ@ de 07:00 a 08:00,
de 13:00 a 14:00, y de 19:00 a 20:00h. En este último horario de tarde, esas dos
personas podrán intercambiarse con otras, siempre de un modo ordenado.
Ocasionalmente, por motivos asistenciales, este horario podrá variar, retrasando la
entrada o adelantando la salida.
¿Pueden acompañar más tiempo al niñ@? El niño hospitalizado tiene el derecho de estar
acompañado por sus progenitores las 24 horas del día. Cuando ustedes lo deseen, la
situación clínica lo permita, y su comportamiento sea el adecuado, uno de ustedes, padre,
madre, o la persona en que deleguen, puede permanecer a su lado y, muy probablemente,
participar en sus cuidados.
Podrán intercambiarse entre ustedes durante el día, previo aviso al personal de enfermería,
evitando el horario de visitas. Si no respondemos a la llamada para que accedan, es porque
trabajamos y no podemos contestar: esperen que saldremos.
La actitud de “Puertas abiertas” a familiares las 24 horas, es para mejorar la estancia y
asistencia del niñ@, así como la colaboración de ustedes con el equipo que lo atendemos. Si
estos objetivos no se logran, valoraremos retirarla y mantener solo el horario habitual de
visitas indicado con anterioridad.
¿Cuándo les informaremos de la evolución del niñ@? Independientemente de que
pudieran haber hablado en la habitación con otros especialistas implicados en el
tratamiento de su hij@, todos los días, en la visita de mediodía de 13:00 a 14:00h, un
médico de nuestro Servicio les explicará, de modo claro y resumido, la evolución del niñ@ y
será el momento de que ustedes nos pregunten sus dudas.
Durante el resto del día, solo les volveremos a informar si los llamamos nosotros.
¿Cuánto tiempo estarán en UCIP? Nuestro objetivo, y deseo, es que el niñ@ permanezca
el mínimo tiempo necesario hasta lograr su mejoría o curación. Pero sabemos que la
evolución de estos niñ@s en ocasiones es muy variable, a veces, impredecible. Esperamos
toda su colaboración y confianza en nosotros, para adaptarse día a día, y así entender los
cambios que se vayan produciendo.
Durante su estancia dentro de la UCIP, recuerden que:
- el aparcamiento del hospital les ofrece un abono semanal a precio muy reducido que se
obtiene en Planta 1, Cabina de Control con justificante estancia UCIP.
- el servicio de televisión en las habitaciones es gratuito.
- disponemos de un equipo de ayuda psicológica y sociolaboral para problemas diversos;
además, si no tienen recurso para su manutención diaria, dígannoslo.
- restrinjan el uso del móvil, y no capten sonido y/o imágenes de personal sanitario o
equipamiento sin nuestro permiso.
Nosotros les ayudaremos en todo aquello que esté a nuestro alcance; no
duden en dirigirse a nosotros y expresarnos sus necesidades o sugerencias
¿Y al alta de UCIP? Les entregaremos una copia del informe clínico con el proceso de la
enfermedad, diagnóstico final, y procedimientos realizados en UCIP. El traslado se hará al
Servicio del Hospital más adecuado para seguir la evolución. También al
alta, les daremos una encuesta anónima donde podrán expresar su grado de satisfacción
con los cuidados recibidos y así ayudarnos a mejorar. ¡¡Mucho ánimo!!
Fdo: Dr. Francisco A. JAIME
Fdo: Dr. Mariano ESTEBAN
Jefe de Servicio de Medicina Intensiva
Jefe de Sección UCIP
Hoja Información Familiares UCIP V.3, de 15 de Febrero de 2017
Documento de acogida

Que sepan, nombre, cargo y funciones de cada uno de nosotros
Identificación personal equipo UCIP

1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4 1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4
1,2,3,4
Mantener consistencia del mensaje

• Resultados
Encuesta satisfacción al alta UCIP

2. Comunicar-SE: PROFESIONALES
• Visitas/rondas diarias.
• Cambios turno, guardias, vacaciones.
• Traspaso información otros profesionales fuera de UCI
• Informatizar comunicaciones, protocolos, HC y registros.
• Trabajo en red
• FORMACIÓN EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

• UCIP hasta 18 años
• Rutinas, sueño-vigilia; hambre, sed, frío, calor, ruido
• Lazos familiares, autonomía del niño (aseo)
• Sedación no farmacológica: succión, sacarosa,
masajes; contención y manipulación mínimas
• Promoción y apoyo lactancia materna
• Atención psicológica y/o espiritual
• Y además…

Evitar llanto por dolor y/o miedo

Por su seguridad, mantengamos la vigilancia

Prevención infecciones hospitalarias

La familia
https://www.etapainfantil.com/buscan-voluntarios-abrazar-bebes-prematuros-uci

 No solo visitantes
 Extensión del paciente, sufren el
proceso de la enfermedad a la vez
que ellos y pueden enfermar
(Síndrome Post-UCI Familiares)
 PRESENCIA CUIDA AL NIÑO
4. Participación familiar

• Sin barreras innecesarias
• Fisioterapia, alimentación, aseo, técnicas
• Uso telefonía móvil (evitar aislamiento)
• Actuación durante estancia en UCI
• Talleres especiales: aspiración secreciones, cambios
de cánulas, sondas, RCP básica
4. Participación familiar

El
profesional
http://zetaestaticos.com/burgos/img/noticias/0/097/97284_1.jpg

• Síndrome “Burnout” (SBO):
• Incidencia y prevención
• COMUNICAR-SE OPTIMAMENTE
• INFRAESTRUCTURA y ENTORNO
5. Cuidar al profesional "Si no cuidamos al que cuida, tendremos dos
enfermos en vez de uno"
Sánchez Martos 2016
Consejero Sanidad de Madrid

5. Cuidar al profesional
Definición SBO
• Freudenberger (1974): “estado de fatiga o frustración que se produce por la
dedicación a una causa, forma de vida o relación que no produce el esfuerzo
esperado”, y con consecuencias negativas para el individuo y la organización.
• Maslach (1981) MBI medición SBO
• AGOTAMIENTO EMOCIONAL (sin recursos para enfrentarse al trabajo),
• DESPERSONALIZACIÓN (insensibilidad, cinismo hacia receptores servicio)
• FALTA DE REALIZACIÓN PERSONAL (baja autoestima profesional)
• RIESGO EN EL CUIDADO DE PACIENTES

• ENCUESTAS UCI ESPAÑA: Conflictos institucionales, regular
relación compañeros, sobrecarga en el trabajo, en relación
con gravedad pacientes (polivalentes)
• Más 50% médicos UCIP pensaban abandonar su trabajo
• Bustinza Arriourtua A, López-Herce Cid J, Carrillo A, et al. Burnout among Spanish
pediatricians specialized in intensive care. An Esp Pediatr 2000 May;52(5):418-23
Enfermería 16%, relación polivalencia y gravedad pacientes
Incidencia SBO
M.J. Frade Mera,, R. Vinagre Gaspar, I. Zaragoza García, et al. Síndrome de burnout en
distintas Unidades de Cuidados Intensivos. Enferm Intensiva 2009;20:131-40

• Prevención desde la Organización
• Política de salud laboral
• Adecuar recursos humanos
• Reducir / eliminar factores desencadenantes (roles claros,
comunicar-se, formación continuada, apoyo psicológico…)
• Trabajo en equipo
PERSONALES:
Autoeficacia, Esperanza, Optimismo realista, RESILIENCIA
Prevención SBO

• Síndrome “Burnout” (SBO):
• Incidencia y prevención
• Mejorar COMUNICACIÓN, con pacientes, familiares, y
entre nosotros: COMUNICAR-SE
• INFRAESTRUCTURA y ENTORNO humanizados: áreas
de trabajo y descanso cómodas, mobiliario adecuado

¡¡Cuidemos
nuestro
EQUIPO!!
PRIORIDAD: condiciones óptimas,
eficiencia y satisfacción personal

Síndrome
Post-UCI
https://cronicasdehorton.files.wordpress.com/2015/07/image.jpg

• Síndrome Post-UCI PACIENTE (PICS)
• Síndrome Post-UCI FAMILIAR (PICS-F)
6. Síndrome Post-UCI

• Síndrome Post-UCI PACIENTE (PICS): hasta 30-50%
• Dolor crónico, debilidad generalizada, malnutrición, UPP
• PSÍQUICO: alteraciones memoria, sueño, atención, proceso
mental, ansiedad, depresión
• Síndrome Post-UCI FAMILIAR (PICS-F):
• Pérdida de peso, alteración comidas y sueño, abandono aseo
personal, de amigos y trabajo
• ANSIEDAD, DEPRESIÓN o ESTRÉS POSTRAUMATICO
6. Síndrome Post-UCI

Eduard E. Vasilevskis , MD; E. Wesley Ely , et al. Reducing Iatrogenic Risks ICU-Acquired
Delirium and Weakness—Crossing the Quality Chasm. CHEST 2010; 138(5):1224–1233
6. PICS

6. PICS
Minimizar
estancia

Paquete medidas ABCDEF
• A: evaluar, prevenir y tratar el dolor
• B: pruebas despertar y respiración espontánea
• C: elegir analgesia y sedación
• D: delirio; evaluar, prevenir y tratar
• E: ejercicio y movilización precoz
• F: familia; compromiso y empoderamiento (unidad
paciente-familia)

• A: evaluar, prevenir y tratar el dolor
• B: pruebas despertar y respiración espontánea
• C: elegir analgesia y SEDACIÓN EXCESIVA
• D: DELIRIO; evaluar, prevenir y tratar
• E: ejercicio y INMOVILIZACIÓN
• F: familia; compromiso y empoderamiento (unidad
paciente-familia)
Reduce estos factores y mejora el pronóstico de pacientes en UCI
Paquete medidas ABCDEF

Encuesta medidas ABCDEF en 2017

RESULTADOS:
• Implementación 57% con variable Cumplimiento
• Escalas dolor (83%) y sedación (89%)
• Dos tercios pruebas despertar y ventilación espontánea
• Menos del 42% usan escalas medir delirium
• Solo 35% con puertas abiertas 24 horas al día.
CONCLUSIÓN: Amplios márgenes mejora en algunos
aspectos; los cuidados centrados en paciente y familia
siguen siendo una tendencia

RESULTADOS:
• Implementación 57% con variable Cumplimiento
• Escalas dolor (83%) y sedación (89%)
• Dos tercios pruebas despertar y ventilación espontánea
• Menos del 42% usan escalas medir delirium
• Solo 35% con puertas abiertas 24 horas al día.
CONCLUSIÓN: Amplios márgenes mejora en algunos
aspectos; los cuidados centrados en paciente y familia
siguen siendo una tendencia
Aplicar medidas ABCDEF

• Valoración física / psicológica alta UCI / Hospital
• CCEE seguimiento PICS: enfoque multidisciplinar
• Unidades HD paciente dependiente tecnología
6. Control PICS

6. Prevención PICS-F
• ¡Aumentar tiempo en UCI y COMUNICAR-SE mejor:
hablar cotidiano, escucha activa, trato persona-persona
(respeto, sensibilidad y compasión)
• Mantener descanso, aseo, alimentación, y ocio
• Información impresa (folletos, revistas)
• Atención psicológica, trabajador sociolaboral, y religiosa

6. Prevención y control PICS-F
Equipo ayuda psicológica y sociolaboral (EAPS)

• PRIMER AÑO (1/11/16 a 31/10/17)
• Pacientes derivados: 41 atendidos en UCIP (20%)
• No oncológicos 27 (66%)
• Oncológicos 14
FAMILIARES (padres/madres) 59 atendidos
SOPORTE EMOCIONAL 100%
INFORMACIÓN SOCIOLABORAL- RECURSOS 28 (47%) de los
familiares de los pacientes derivados
Media de visitas por paciente: 6 visitas (incluída visita inicial)
6. Actividad EAPS

Decoración infantil

Confortabilidad estancia

Ambiente y ocio infantil

Ciclo vigilia-sueño
• Habitaciones individuales luz natural
• Control lumínico
• Mobiliario ergonómico (sillas, sillones-cama)
• Intimidad (cortinas, biombos)
• Relojes/calendarios
• Control RUIDO (sonómetro)
• Facilitar sueño (alarmas, tapones, antifaces)
evitar actividades programadas

Final de
la vida
https://nelsonrivas.wordpress.com/2012/06/20/es-un-tunel/

8. Cuidados al final de la vida

• Cumplimiento voluntades (DVA)
• Habitación despedida paciente sin restricciones
(“duelo saludable”)
• Apoyo psicológico especializado (hermanos, amigos)
• Disponibilidad apoyo religioso
• Protocolo Limitación Tratamiento Soporte Vital

Limitación Terapias Soporte Vital (LTSV)
García Salido A, Martino-Alba R. Cuidados paliativos en el paciente crítico pediátrico. Casado
J, Serrano A, eds. Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2015. p.1679-90

Pilares de la Humanización
Recordatorio final
2. Comunicación

La H está
de moda…
…y no hay
quien la pare!!

“No podemos curar a todo el mundo,
pero sí podemos cuidar a todo el mundo”
(G. Heras)

Muchas gracias
“No podemos curar a todo el mundo,
pero sí podemos cuidar a todo el mundo”
(G. Heras)

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