Assesing quality final

Plan de Salud del Gobierno
Molina Healthcare Puerto Rico
Evaluando la calidad…
HEDIS, CAHPS, EPSDT

OBJETIVOS
 Repasar los indicadores de calidad relacionados a la evaluación del cuidado
preventivo y manejo de condiciones
 Discutir la razonabilidad clínica de las medidas de calidad HEDIS
 Presentar procesos de evaluación de calidad de cuidado y servicio
 Compartir estrategias para mejorar los resultados de las evaluaciones de
calidad
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Mejoramiento de Calidad
 Consiste de acciones contínuas y sistemáticas
dirigidas a una medición en calidad de servicios en el
cuidado de salud y la condición de salud de las
personas.
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Programa de
Calidad
indicadores
medición
informes
metas
análisis
evaluación
EPSDT

¿Qué es HEDIS?
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• Healthcare Effectiveness Data and Information Set
• Conjunto de medidas requeridas por Centers for Medicare &
Medicaid Services (CMS) y la Administración de Seguros de
Salud (ASES)
• Evalúa anualmente dimensiones de cuidado y servicio
• Proceso estandarizado auditado por entes externos certificados
• Incluye encuesta de satisfacción CAHPS

¿Por qué HEDIS?
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• Monitorea cuidado preventivo y manejo de condiciones mediante la
evaluación de acceso a cernimientos, tratamiento y medicamentos,
entre otros.
• Combina datos de todas las fuentes de manera administrativa y
revisión de expedientes
• Base clínica y revisión anual

Cuidado Preventivo
• Cuidado rutinario que incluye servicios de detección. Revisiones periódicas y consejos que
le ayuden a mejorar su salud, a prevenir enfermedades y a mejorar el cuidado de
padecimientos existentes.
• Entre sus beneficios:
• Detección temprana para inicio oportuno de cuidado
• Mejor calidad de vida y extiende años de vida
• Reduce la prevalencia, en algunos casos la incidencia
• Costo eficiencia, utilización adecuada de servicios
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Condiciones crónicas
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 Enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta.
 Las principales causas de mortalidad en el mundo
 Responsables del 63% de las muertes
 Manejo incluye coordinación de cuidado, farmacoterapia, considerar entorno
social y evaluaciones continuas

• 3ra causa de muerte en PR
• 16.4% prevalencia en PR 2014
• $10,439 gasto incurrido servicios de salud en PR por diabético (2013)
Diabetes
•1ra causa de muerte en PR (2013)
•Incidencia más alta (2010) en Féminas PR Mama 29%
•Incidencia más alta (2010) en varones PR próstata 40%
Cáncer
• 15% niños está sobre peso en PR
• Más propensos a condiciones crónicas en la adultezObesidad infantil
Cuadro de salud en Puerto Rico

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Medidas HEDIS adultos
Medidas Descripción
Acceso de Servicios Preventivos y
Ambulatorios (AAP)
Beneficiarios >21 años de edad. Visita a PCP al menos una vez al
año con evidencia en el expediente de: educación sobre servicios
preventivos, dieta, ejercicio, cesación de fumar, entre otros.
Cernimiento de Cáncer de Seno
(BCS)
Una mamografía cada dos años para beneficiarias de 50 a 74 años
Cernimiento de Cáncer Cervical
(CCS)
Beneficiaria de 21 a 64 años de edad, debe tener un PAP y el
resultado de VPH. Cada 3 años evidencia en el expediente de
ambas pruebas con la fecha del mismo día de la toma de las
muestras.

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Manejo del Cuidado de Diabetes
(CDC)
Beneficiarios de 18 a 75 años.
1. Resultado de examen de fondo de ojo por Oftalmólogo u
Optómetra Certificado.
2. Resultado de laboratorio (HbA1C <7%)
3. Resultado de Microalbúmina
4. Resultado de laboratorio de LDL-C <100 mg/dL
5. Control de BP <140/90 mm Hg

Manejo de Asma (MMA) Beneficiarios de 5 a 64 años de edad en control y
adherente al tratamiento.
Manejo de Medicamentos Antidepresivos
(AMM)
Beneficiarios de 18 años de edad en adelante con
diagnóstico de depresión mayor y se enfoca en la
adherencia al tratamiento:
1. Fase Aguda - bajo tratamiento de antidepresivos
durante cuatro meses continuamente.
2. Continuación de Fase Eficaz - los beneficiarios que
persisten con medicamentos antidepresivos durante al
menos 6 meses.

Seguimiento Después de la
Hospitalización por Enfermedad de
Salud Mental (FUH)
Beneficiarios de 6 años en adelante con
hospitalizaciones previas con diagnósticos de
enfermedades mentales:
1. Seguimiento de evaluación dentro de 30
días después del alta.
2. Seguimiento de evaluación dentro de 7 días
después del alta.

Identificación de Servicios para
Usos de Alcohol, Drogas y Otros
(IAD)
Esta medida se resume en el número y porcentaje de beneficiarios que
recibieron servicios dirigidos a alcohol, drogas y otros. Identificados
mediante reclamaciones por los siguientes servicios de dependencia de
sustancias químicas durante el año de medición:
• Cualquier servicio
• Pacientes hospitalizados
• El tratamiento intensivo ambulatorio o de hospitalización parcial
• Ambulatorio
Utilización de Salud Mental (MPT) El número y el porcentaje de beneficiarios que reciben los siguientes
servicios de salud mental durante el año de medición:
• Cualquier servicio
• Beneficiarios hospitalizados
• El tratamiento intensivo ambulatorio o de hospitalización parcial
• Ambulatorio

Visita Anual al Dentista (ADV) Beneficiarios de 2 a 20 años debe tener una visita una vez al año
con su dentista.
Evaluación de Peso y Orientación para la
Nutrición y la Actividad Física para los
Niños / Adolescentes (WCC)
Beneficiarios de 3 a 17 años de edad con una visita ambulatoria
con su médico primario u OB/GYN con evidencia de lo
siguiente:
1. Evidencia documentada del porciento de Percentila de IMC
(BMI)
2. Evidencia de documentación sobre orientación de nutrición.
3. Evidencia de documentación sobre orientación de actividad
física.
Vista de Niños Saludables Durante los
Primeros 15 Meses de Vida (W15)
Beneficiarios de 0 - 15 meses deben tener 6 visitas o más con su
médico primario durante los primeros 15 meses de vida.
Cernimiento de Inmunización en Niños
(CIS)
Beneficiarios de 0 a 2 años de edad con evidencia de registro de
vacunas al día según el Departamento de Salud de Puerto Rico.
Medidas HEDIS niños

Visita de Cernimiento en Adolecentes Sanos
(AWC)
Beneficiarios de 12 a 21 años de edad deben tener una
visita con su médico primario (Pediatra u OB/GYN)
durante el año de medición.
Seguimiento Medicamentos recetados para
Niños con Déficit de Atención/
Hiperactividad ADHD (ADD)
Niños con tres visitas o más, con seguimiento periódico
de medicamentos prescrito cada 30 días dentro de un
plazo de10 meses continuo.
Tratamiento Apropiado para Niños con
Infección del Tracto Respiratorio Superior
(URI)
Beneficiarios de 3 meses a 18 años de edad que
recibieron un diagnóstico de URI y no se recetó
antibióticos.
Acceso a Médicos de Atención Primaria en
Niños y Adolecentes (CAP)
Beneficiarios de 12 meses a 19 años de edad con una
visita a su médico primario durante el año de medición.
Medidas HEDIS niños

Servicios de Detección Temprana y Periódica,
Diagnótico y Tratamiento (EPSDT)
 Es un programa requisito para Medicaid que cubre los servicios de diagnóstico y tratamiento para
determinar deficiencias físicas y mentales en beneficiarios menores de 21 años de edad.
 Beneficiarios de 0-21 años de edad
 Enfatiza su atención en la prevención temprana y el tratamiento de los problemas de salud.
 Mejora el cuidado primario.
 Asegura el acceso y disponibilidad de servicios de salud requeridos.
 Ayuda a los beneficiarios y sus familiares/cuidadores a utilizar los recursos de forma efectiva.
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 Historial completo de salud y desarrollo que incluya evaluación física y mental, emocional y
de comportamiento.
 Evaluación nutricional.
 Examen físico completo sin ropa.
 Medidas de peso, estatura e índice de masa corporal (BMI) y/o circunferencia de la cabeza
en infantes.
 Pruebas de laboratorio según edad e historial de salud y riesgo, incluyendo pruebas para medir
los niveles de plomo en la sangre.
 Vacunación según la edad, historial de salud y las guías.
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 Vacunación según la edad, historial de salud y las guías.
 Examen de ojos que pueda ofrecer diagnóstico y tratamiento para defectos visuales.
 Prueba de tuberculosis.
 Pruebas auditivas que incluyan diagnóstico y servicios de tratamiento.
 Uso de tirillas y lancetas para beneficiarios con Diabetes Tipo 1.
 Pruebas para el cuidado oral por parte del médico primario quien podrá referir a un proveedor de
servicios dentales para un examen anual.
 Educación en Salud según la edad de la población y las guías.
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Evaluaciones de Salud Conductual y
Cernimiento de Etapas y Desarrollo
Código de CPT:
• 96110- Cernimiento de desarrollo (ejemplo, cernimiento de desarrollo (milestone), en el
habla y atraso en del habla), con documentación y puntación obtenida, con instrumentos
estandarizados.
• 96111- Cernimiento de Desarrollo (incluye evaluación del desarrollo motor, lenguaje,
adaptación social y / o funcionamiento cognitivo mediante instrumentos estandarizados)
con interpretación e informe.
• 96127- Evaluaciones breves sobre los aspectos conductual / emocional (por ejemplo,
cernimiento de depresión, escala de déficit de atención / hiperactividad (siglas en inglés
ADHD)), con puntuación y documentación, con instrumentos estandarizados.

¿Qué es CAHPS?
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Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems
 Encuesta anual para evaluar la percepción de satisfacción de los beneficiarios en
cuanto al servicio y cuidado ofrecido por el plan, médico primario, especialistas,
cubierta, etc
 Se lleva a cabo por una compañía independiente contratada por el plan médico, y
acreditada por el Comité Nacional para la Garantía de la Calidad (NCQA).
 Durante la temporada de primavera que comprende de los meses de abril a mayo.
 Se realiza por teléfono, pero en algunas ocasiones también puede ser contestada por
correo regular.

Estrategias de calidad
 Informes de brechas en cuidado de los beneficiarios
 Educación proveedores, empleados y beneficiarios
 Orientaciones telefónicas y coordinación de citas
 Cartas a beneficiarios
 Material y eventos en oficinas regionales y clínicas
 Revisión de expedientes previo a cita

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