Ateneo Dr. Ugarte espondilodiscitis
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El paciente presenta dolor lumbar irradiado con incontinencia de esfínteres sugestivo de espondilodiscitis. Los estudios complementarios muestran leucocitosis, sedimento urinario positivo y screening toxicológico positivo para marihuana y benzodiacepinas. El paciente desarrolla fiebre en la internación y los hemocultivos son positivos para S. aureus resistente. El diagnóstico final es espondilodiscitis por S. aureus resistente que responde al tratamiento antibiótico adecuado.
Ateneo Dr. Ugarte espondilodiscitis
- 1. ATENEO DE CLINICA MÉDICA/ SALA X DR. NICOLÁS LUIS UGARTE
- 2. Paciente de 58 años ANTECEDENTES EPOC HTA Consumo de drogas de abuso (marihuana, cocaína y benzodiacepinas) Fractura expuesta de fémur izquierdo de larga data con resolución quirúrgica Cirugía torácica por herida de bala
- 3. GUARDIA Llega a la Guardia refiriendo dolor lumbar bilateral, 9/10 de intensidad, de 10 días de evolución que irradia a la región posterior del muslo, no calma con analgésicos comunes. Asociado a incontinencia de esfínteres. Es evaluado por el servicio de traumatología indicando tramadol /dexametasona EV con leve mejoría del dolor, 7/10. Se interconsulta con neurología ,al examen físico: bradipsiquia, sin déficit motor.
- 4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Laboratorio : Hto:42%,GB:16.800,Plaquetas:147.000,Glucemia:132, Urea:55,Creatinina:0,87, Sodio:136 , Potasio: 3,6 GOT:29,GPT:29, Bilirrubina Total: 1,16 TP:88
- 5. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Rx de tórax , Rx de columna frente y perfil , ECG sin hallazgos patológicos. Sedimento urinario: Leucocituria Screening toxicológico en orina: positivo para marihuana y para benzodiacepinas
- 6. MEDICACIÓN HABITUAL Fluticasona/Salmeterol 2 PAFF cada 12 hs Salbutamol e Ipratropio a demanda Rosuvastatina 10mg/día Losartán 25 mg cada 12 hs
- 7. ANTECEDENTES PERSONALES Padre fallecido por cirrosis complicada Madre fallecida por Carcinoma de pulmón ANTECEDENTES FAMILIARES Alcohólico Tabaquista 20 pack year Hepatitis A Fiebre tifoidea
- 8. EXAMEN FÍSICO CVS: TA:110/60 mmhg ,FC: 83 lpm,FR:20 cpm,Tª :36,1 Cª ,SAT O2:94 % al 0,21 Diuresis y catarsis positiva Paciente vigil, Bradipsíquico ,Glasgow 15-15, sin signo de foco motor agudo ni meníngeo .ROT conservado y reflejo fotomotor y consensuado conservados. Abdomen plano,blando con Dolor en hipogastrio a la palpación superficial .Sin reacción peritoneal .No se palpan visceromegalias y RHA + . Puntos ureterales medios positivos. Refiere disuria.
- 9. DX DIFERENCIALES? Lumbalgia: Neoplasicas : tumor metastasico ( Mama, Prostata, Tiroideo, Pulmonar y Renal) O Síndrome de Compresión medular : dolor periferico de reciente aparicion acompañado de fiebre y relajación de esfínteres . Infecciosas :leucocitosis diuresis puntos, ureterales positivos ITU ,urolitiasis , pielonefritis, absceso epidural-espinal,absceso del psoas Espondilodiscitis : dolor espinal nuevo, bradipsiquia , Lecucocitosis con neutrofilia Hernia discal : dolor a la movilización , signo de Lasague + , dolor que irradia a glúteo y muslo Reumatológicos / inflamatorios : Espondilitis anquilosante .Fibromialgia Intoxicación : Bradipsiquia toxicológico +
- 10. EVOLUCION En la internación (segundo dia), se constata registro febril con T=38ºC. Se realizan hemocultivos x2, urocultivo y rx de torax. Hemocultivo 2/2: S. Aureus Met Resistente de la comunidad. Urocultivo - GB : 20.100 (Neu:91.5 / ) PCR 7.24 VSG 53 mm/hs
- 11. ESPONDILODISCITIS La osteomielitis (OM) vertebral (OMV) es la afección de la columna vertebral de origen infeccioso. Puede involucrar a los cuerpos vertebrales, espacios, discos intervertebrales adyacentes (como parte del mismo proceso patológico) y con menos frecuencia a los denominados “elementos posteriores” (espina y láminas vertebrales). Desde el punto de vista de la terminología, cuando la infección afecta el disco intervertebral, el término para describir esta condición es discitis, si invade sólo los cuerpos vertebrales, la infección se designa mas correctamente como OMV o espondilitis. Sin embargo, al momento del diagnóstico, en la mayoría de los casos la infección ya ha comprometido ambas estructuras, por lo que ambos términos se usan en forma indistinta. A los fines prácticos el término espondilodiscitis es sinónimo del término OMV y espondilitis, y los términos se utilizan en forma intercambiable. El absceso epidural y el compromiso de los músculos o grupos musculares adyacentes, que pueden expresarse como una complicación de la OMV, son en realidad un estadio de la misma patología.
- 12. La OMV usualmente ocurre por diseminación hematógena, desde focos infecciosos distantes o como complicación de una bacteriemia primaria, debido a la amplia y particular vascularización de la columna, lo que la convierte en asiento frecuente de focos secundarios de sepsis. Las vértebras son el sitio mas común de OM hematógena en adultos. El disco intervertebral, ubicado en el espacio intervertebral, no tiene irrigación directa en el adulto (es avascular), por lo que las OMVN originadas por siembra hematógena suelen afectar dos vértebras adyacentes y el disco intervertebral.
- 13. CLASIFICACIÓN DE LA OMV Es según su mecanismo fisiopatológico: a. Nativa (OMVN) o Primaria b. Postoperatoria c. Por contigüidad
- 14. NATIVA (OMVN) O PRIMARIA: Nativa (OMVN) o Primaria: representa usualmente la complicación de una bacteriemia, con o sin endocarditis. Usualmente se presenta con dolor intenso que no responde a analgésicos, y se acompaña de parámetros inflamatorios elevados, con o sin fiebre.
- 15. POSTOPERATORIA: Puede estar asociada a elementos de fijación o no
- 16. POR CONTIGUIDAD: En general ocurren en la columna sacra, secundarias a úlceras por decúbito o infecciones de los tejidos blandos suprayacentes; también pueden desarrollarse como consecuencia de rotura de vísceras huecas.
- 17. ETIOLOGÍA La geografía y los hábitos socioculturales tienen influencia sobre los agentes etiológicos de OMV. Brucella melitensis es causa importante de OMV en Oriente Medio y países Mediterráneos. Burkholderia pseudomallei (melioidosis) es un patógeno potencial de OMV en regiones peri ecuatorianas; y Salmonella spp en Sudamérica. La mayoría de las OMV son monomicrobianas. La causa global mas común de OMV es S. aureus, responsable de >50% de los casos en los países desarrollados.
- 18. RMN
- 21. PROTRUSIÓN DISCAL ANTERIOR A NIVEL L1-L5, A NIVEL DE L4-L5 EXTRUSIÓN DISCAL ANTERIOR CON OBSTRUCCIÓN NEUROFORAMIDAL CON MIGRACIÓN CAUDAL BILATERAL QUE CONTACTA CON ESPACIO SUBDURAL ANTERIOR AL IGUAL QUE A NIVEL DE L2-L3, SE VISUALIZA DISTESIS ANTERIOR A NIVEL DE L3 SOBRE L4 Y L4 SOBRE L5.
- 22. TRATAMIENTO Inicial: Rifampicina ,TMS y Daptomicina Ajustado a antibiograma: realizo 26 días de Rifampicina, 20 dias de daptomicina y 9 dias de clindamicina.
- 23. ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO : Conclucion ESTUDIO CON BAJA PROBABILIDAD DE ENDOCARDITIS
- 24. FONDO DE OJO: HEMORRAGIAS RETINALES CON CENTRO PALIDO COMPATIBLES CON MANCHAS DE ROTH , Y EL RESTO DEL FO DE OJOS DEL TIPO SP: PAPILA DE BORDES NETOS, EXCAVACIÓN FISIOLOGICA, MACULA SP
- 25. El paciente evoluciona afebril con hemocultivos negativos, con mejoria del dolor. Alta Seguimiento por consultorios externos de traumatología y clínica medica.
- 26. ALGORITMO PROPUESTO ANTE LA SOSPECHA DE OMV Situaciones en las que debe sospecharse este diagnóstico Dolor espinal nuevo o que empeora agudamente, especialmente si se acompaña de fiebre Signo neurológico periférico nuevo acompañado de fiebre Dolor espinal luego de una bacteriemia por S. aureus o endocarditis infecciosa Evaluación inicial Historia clínica con especial atención a los datos epidemiológicos para brucelosis, tuberculosis, procedimientos invasivos urológicos, focos infecciosos a distancia. PCR, VSG, hemograma,Hemocultivos (rédito aproximado 70% si se toman antes del inicio ATB) Urocultivo Radiografía simple de columna RNM de columna Serología para Brucelosis (según epidemiología y área geográfica) Manejo inicial Paciente séptico o inestable: iniciar ATB empíricos luego de tomar muestras. Paciente estable, sin absceso, sin compromiso neurológico: continuar algoritmo diagnóstico etiológico Paciente con absceso, columna inestable o compromiso neurológico: RNM de urgencia, conducta quirúrgica diagnóstica y terapéutica e inicio de ATB empíricos
- 27. BIBLIOGRAFÍA PRIMARIA Sociedad Argentina de Infectología -Manejo de infecciones osteoarticulares
- 28. BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA Zimmerli W. Clinical practice. Vertebral osteomyelitis. The New England journal of medicine. Mar 18 2010;362(11):1022-1029. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. The Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Nov 2010;65 Suppl 3:iii11- 24. Duarte RM, Vaccaro AR. Spinal infection: state of the art and management algorithm. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. Dec 2013;22(12):2787-2799. Marquez Sanchez P. Spondylodiscitis. Radiologia. Apr 2016;58 Suppl 1:50-59. Infectious Diseases Society of America. Sep 15 2015;61(6):e26-46. James SL, Davies AM. Imaging of infectious spinal disorders in children and adults. European journal of radiology. Apr 2006;58(1):27-40. Treglia G, Focacci C, Caldarella C, et al. The role of nuclear medicine in the diagnosis of 2012;16 Suppl 2:20-25. Hematogenous Vertebral Osteomyelitis at Low Risk and High Risk of Recurrence. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. May 15 2016;62(10):1262-1269.