Blanqueamiento
- 1. BLANQUEAMIENTOS Comenzamos diciendo que aunque recibe este nombre, realmente lo que se produce e un aclaramiento de los dientes. Los blanqueamientos se pueden realizar en dientes vitales o endodonciados. Puede hacerse de forma ambulatoria, en consultorio o combinado, en cualquier caso se usan productos químicos ayudados por luz o calor, se usan peróxido de hidrógeno, peróxido de carbamida (produce el mismo efecto que el anterior pero menos intenso), etc. En domicilio utiliza los mismos productos pero en menor concentración. En la actualidad se usa productos químicos y luz, se pueden hacer varias sesiones en un día y son más seguros al no usar calor. El resultado del blanqueamiento depende de la capacidad de oxidación de las moléculas responsables de la coloración, por acción del agente blanqueador. Hay diferentes factores que repercuten directamente en el resultado del blanqueamiento, por ejemplo, la ingesta de ciertos alimentos que tienen un contenido alto de colorantes naturales, como las fresas, las espinacas, el kiwi y el vino tinto, entre otros. Los pacientes fumadores no son los pacientes idóneos para realizarse este tipo de tratamiento. Si realizamos el blanqueamiento a un paciente fumador, es importante no prometerle los mismos resultados que a otro paciente sin hábito tabáquico. Cuando el paciente se somete a tratamiento blanqueador, debe ser informado de que las restauraciones de resina, así como las prótesis cerámicas presentes en boca, no variarán de color, y que no debe existir presencia de placa bacteriana ni de cálculo y, sobre todo, ninguna caries, puesto que el agente blanqueador lesionaría la dentina expuesta y, posiblemente, la pulpa dental. Tampoco se deben realizar en pacientes que necesitan tratamiento periodontal Agentes de blanqueamiento Ambulatoria Peróxido de carbamida al 10% o al 15% Peróxido de hidrógeno al 15% Clínica Peróxido de carbamida al 30%, para aplicación clínica Peróxido de hidrógeno entre el 30 y 37%, para aplicación clínica El peróxido de carbamida, que se descompone en peróxido de hidrógeno y urea (peróxido de carbamida al 10% = 7% de urea + 3% de peróxido de hidrógeno), causa menos efectos secundarios y es químicamente más estable (gracias a la urea), por lo que será el agente blanqueador de elección. Hay sistemas de blanqueamiento que son aplicables por el paciente en su domicilio, mediante cubetas, otros que se realizan con tratamiento combinado en clínica y en domicilio, y otros que se realizan, estrictamente, en clínica; estos últimos, se ayudarán de energía calorífica para una mayor penetración del producto. Existen discrepancias sobre los posibles efectos secundarios de la energía calorífica, ya que se cree que puede producir irritación de la pulpa dental, aunque no hay una opinión unánime al respecto. Tanto para el flúor como para los blanqueamientos se pueden usar cubetas prefabricadas o realizar cubetas individuales para cada paciente, con las máquinas de vacío. Blanqueamiento clínico intenso Consiste en la aplicación de un producto químico (H2O2 u otros) con un método de activación, que puede ser calor, luz o láser, para acelerar el efecto del blanqueamiento. Se utiliza para eliminar tinciones de toda la arcada o para blanquear un solo diente o incluso áreas concretas de un solo diente (fluorosis). Los materiales disponibles para un blanqueamiento intenso son:
- 2. - Solución de peróxido de hidrógeno: H2O2 al 35%, en forma de gel de preparación extemporánea (líquido/polvo) - Peróxido de carbamida al 35% - Distintas concentraciones en combinaciones de los materiales anteriores - Sistema de blanqueamiento de activación dual: gel de H2O2 al 35% activado por luz Indicaciones • Tinciones adquiridas • Tinciones en el esmalte y dentina • Tinciones pardo-amarillentas • Coloraciones amarillentas por envejecimiento dental • Para armonizar cambios de color blanquecinos • Tinciones de leves a moderadas Inconvenientes • Necesita más tiempo de consulta y por lo tanto resulta más caro • Los dientes se deshidratan durante el tratamiento, observándose una pigmentación ligeramente más oscura • Como la concentración del blanqueador es mayor, su poder cáustico obliga a proteger la cara, ojos, piel y labios del paciente, así como mucosas y boca. También los auxiliares que los preparan deben protegerse. Procedimiento general - Evaluación clínica y radiográfica del paciente - Estudio del plan de tratamiento y firma del consentimiento informado - Se toman fotografías preoperatorios de los dientes - Se aíslan los dientes con un protector de mucosas para proteger los márgenes gingivales (resina líquida fotopolimerizable). Se aplica vaselina sobre los labios, los dos labios se protegen con una gasa húmeda y las mejillas con un retractor labial y rollos de algodón colocados por debajo. - Se coloca un dique de goma y seda dental entre los dientes para evitar que el material filtre por debajo del dique. - Limpiar con pasta profiláctica de piedra pómez. - Se aplica el material de blanqueamiento sobre los dientes y se acerca la fuente de energía a ellos (luz halógena de polimerización, láser, luz de xénon). Respetar siempre las indicaciones del fabricante de la lámpara respecto al tiempo de uso. - Se elimina el gel de los dientes mediante un aspirador con cánula grande para evitar las salpicaduras sobre el área gingival o mediante una gasa de algodón. - Limpiar y enjuagar los dientes de un chorro suave de agua templada. - Aplicar nuevamente el gel blanqueador durante 10 minutos y repetir el proceso al menos durante 40 minutos a 1 hora. - Pulir los dientes con pasta de pulir o discos de ox. de Al de distintos grados de abrasividad para conseguir el brillo del esmalte. - Retirar el dique de goma, sacar el protector de la mucosa y enjuagar la boca. Inmediatamente evaluar el color de los dientes. - Mostrar el resultado al paciente y realizar las fotografías postoperatorias. - En las primeras 24 horas después del tratamiento, el paciente puede necesitar un analgésico local para eliminar alguna molestia postoperatoria - La segunda y tercera visita siguientes se realizan de 3 a 6 semanas después para permitir que la pulpa se estabilice.
- 3. El paciente vuelve para otra sesión al cabo de 6 semanas. Este proceso puede repetirse cada 6 semanas hasta que se obtenga el color deseado. Este tipo de procedimiento general se repite en todas las técnicas de blanqueamiento clínicas, con la diferencia que otorgan los distintos agentes blanqueadores en cuanto al tiempo de mantenimiento en boca y necesidad de repetir la técnica, así como el tipo de fuente de calor que empleemos para acelerar la activación de los materiales blanqueadores. Blanqueamiento domiciliario Consiste en la aplicación por parte del paciente, en su propio domicilio, de un agente blanqueador seleccionado específicamente para él, generalmente peróxido de carbamida al 10%, junto con una cubeta individualizada de su dentadura y un protocolo de realización de la técnica. La ventaja es su uso simple y rápido, su supervisión por el odontólogo no requiere demasiado tiempo, es económico, no doloroso y satisfactorio en cuanto a los resultados observados y el tiempo que se tarda en alcanzarlos. El paciente se aplica generalmente peróxido de carbamida o de hidrógeno, entre el 10% y el 15%, entre dos y ocho horas, durante 15 días, realizando controles semanales en consulta. Inconvenientes • Exige una participación activa del paciente • Deben respetarse los tiempos de tratamiento con dicho material • Gran proporción de abandonos • En algunos momentos es difícil controlar la cantidad adecuada de blanqueador por lo que hay riesgo de abusos • Algunos pacientes no toleran cubetas en su boca. Indicaciones • Tinción generalizada de intensidad moderada • Pigmentación amarilla por envejecimiento • Tinción moderada por tetraciclinas • Fluorosis muy moderada (marrón o blanquecina) • Tinción superficial adquirida • Tinciones por tabaco • Tinciones absorbentes y penetrantes (café o té) • Cambio de color relacionado con traumatismo o necrosis pulpar • Pacientes que desean tratamientos menos invasivos • Pacientes jóvenes con problemas de tinción intrínseca gris o amarilla. Protocolo - Evaluar la historia médica del paciente - Averiguar lo que causa la tinción y eliminarlo o restringirlo - Revisar cualquier componente del blanqueador o de la cubeta de blanqueamiento que pudieren provocar alergia - Se recomendará no fumar una semana antes del tratamiento y hasta un mes después de acabarlo, ya que se puede aumentar el efecto carcinogénico del tabaco durante el tratamiento. - Se informará al paciente de las ventajas, inconvenientes, riesgos y beneficios del procedimiento, así como la duración del mismo y tratamientos adicionales. Se firmará el consentimiento informado. - Exploración clínica del medio oral, comprobar la integridad de las restauraciones y evaluar el estado pulpar mediante radiografías. Los dientes no vitales necesitan tratamiento endodóncico mediante un buen sellado apical, antes de comenzar el
- 4. blanqueamiento. Finalmente, evaluar la recesión gingival y cualquier fractura de los dientes anteriores. - Evaluación del color preexistente y del que con más probabilidad alcance, normalmente dos tonos más claros. - Fotografiar los dientes junto con la guía de color antes de comenzar el tratamiento. - Tomar impresiones perfectas que reproduzcan las superficies de los dientes superiores e inferiores para fabricar las cubetas de blanqueamiento. - Selección adecuada del material de blanqueamiento - Explicar al paciente la manera de aplicar el tratamiento - Realizar revisiones después de 1-2 semanas de usar las cubetas, examinando el medio oral, valorar la sensibilidad e irritación gingival. Realizar las modificaciones pertinentes al tratamiento y tomar fotografías junto con las guías de color para evaluar los cambios producidos. - Volver a revisar el color al cabo de 5 o 6 semanas si fuera necesario - Es importante establecer un punto y final y recoger las cubetas para evitar excesos. Efectos secundarios de los agentes blanqueadores El efecto adverso más común en los blanqueamientos es la hiperestesia. Hoy en día, en la formulación de los agentes blanqueadores, se incluye nitrato potásico o flúor para contrarrestar estos efectos, pero puede aplicarse gel de flúor, selladores de los túbulos dentarios o cualquier otra técnica que se adapte a las necesidades del paciente. Debido a la gran oferta de sistemas de blanqueamiento, las concentraciones de peróxido, los tiempos de exposición y el sistema de aplicación pueden divergir, de forma notable, de una marca comercial a otra, por eso, es indispensable seguir estrictamente las instrucciones del fabricante. Deberemos recordarle al paciente que, durante los 15 días posteriores al tratamiento con peróxidos, no podrán realizarle ni obturaciones ni cualquier otro tratamiento odontológico que conlleve el uso de resinas, dado que los peróxidos complican la adhesión de las mismas. Contraindicaciones - Las restauraciones de resina y las prótesis cerámicas, no variarán de color, - No debe existir presencia de placa bacteriana ni de cálculo - No deben existir caries, ya que el agente blanqueador lesionaría la dentina expuesta y, posiblemente, la pulpa dental. - Nunca con hiperestesia -Nunca si necesitan tratamiento periodontal