Bloqueo de tobillo

Revista Mexicana de Anestesiología
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www.medigraphic.org.mx
* Anestesióloga-Algóloga.
** Jefe del Servicio de Anestesiología.
*** Anestesióloga.
Hospital Regional de Petróleos Mexicanos,
Cd. Madero, Tamaulipas.
Solicitud de sobretiros:
Dra. Melba Ramírez Gómez
Hospital Regional de Petróleos Mexicanos.
Calle 10, Quinta Avenida, Col. Jardín 20 de
Noviembre,
Cd. Madero, Tamaulipas.
Tel.: 833 2291100, ext. 27023
Recibido para publicación: 13-04-12.
Aceptado para publicación: 23-07-12.
Este artículo puede ser consultado en versión
completa en
http://www.medigraphic.com/rma
Eficacia anestésica de los bloqueos periféricos a nivel
de tobillo en cirugía de pie
Dra. Melba Ramírez-Gómez,* Dr. Rodolfo M Schlufter-Stolberg,** Dra. Martha Irene Chao-Rueda***
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Vol. 36. No. 1 Enero-Marzo 2013
pp 14-25
RESUMEN
Objetivo: Valorar la eficacia, calidad analgésica y duración de la analgesia
postoperatoria de los bloqueos de conducción nerviosa a nivel de tobillo para ci-
rugía de pie. Material y métodos: Estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo
y analítico en 150 pacientes intervenidos quirúrgicamente del pie, bajo bloqueo
de tobillo en 3 bloques: 1) bloqueo del nervio tibial posterior, 2) bloqueo de los
nervios peroneos y safeno interno, 3) bloqueo del nervio safeno externo, bajo
tres combinaciones anestésicas (lidocaína, lidocaína-bupivacaína, lidocaína-
ropivacaína), en un volumen de 15-25 mL. Se evaluó la eficacia anestésica
y la duración de la analgesia postoperatoria. Resultados: Edad promedio de
57.5 años. Predominio de la clasificación ASA III de acuerdo con la American
Society of Anesthesiologists (ASA) en un 46%, por enfermedad asociada en un
62% (diabetes mellitus) y del género masculino en un 53.7% de los casos. La
cirugía predominante fue la debridación en el 40.9%. La evaluación anestésica
transoperatoria fue efectiva en el 100%, para las diferentes cirugías en las 3
combinaciones anestésicas. La duración analgésica fue en promedio de 12
horas, calificada con una escala visual analógica (EVA) de 4.3 (dolor leve). No
hubo diferencias significativas a las 12 horas (p = 0.11) ni a las 24 horas (p =
0.23) con respecto al género, ni al uso de los distintos anestésicos locales a
las 12 horas (p = 0.82) ni a las 24 horas (p = 0.66). Conclusiones: El bloqueo
de tobillo para cirugía de pie constituye una opción anestésica segura y eficaz
que otorga una analgesia postoperatoria de calidad por 12 horas.
Palabras clave: Bloqueo de tobillo, anestésicos locales.
SUMMARY
Objective: To evaluate the quality and postoperative duration of analgesia
for ankle blocks during foot surgery. Material and methods: After institutional
ethical committee approval and obtaining informed written consent from each
patient; 150 patients, American Society of Anesthesiologists (ASA) physical
status I to III, scheduled for foot and ankle surgery were included in a prospec-
tive, descriptive, longitudinal and analytical trial. The complete ankle block
included: 1) posterior tibial nerve, 2) peroneal nerve-deep and superficial, sa-
phenous nerve, 3) sural nerve. All under three combinations of local anesthetics
(lidocaine, lidocaine-bupivacaine, lidocaine-ropivacaine) with a total volume of
15-25 mL. The duration of postoperative analgesia and anesthesia was evalu-
ated. Results: With an average age of 57.5 years, primarily male and classi-
fied as ASA III according to the American Society of Anesthesiologists (ASA)
due to diabetes mellitus, the main surgery performed was foot debridement
in a 40.9%. The transoperative anesthesia for surgery was 100% successful
for all three block combinations. The duration of analgesia was an average of
12 hours, with an visual analogical scale (VAS) score of 4.3 (tolerable pain).

Volumen 36, No. 1, enero-marzo 2013
Ramírez-Gómez M y cols. Eficacia anestésica de los bloqueos periféricos a nivel de tobillo en cirugía de pie
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There was no significant differences regarding gender at 12 hours (p = 0.11),
or at 24 hours (p = 0.23) and regarding the use of the different local anesthet-
ics, there were no significant differences at 12 hours (p = 0.82) or 24 hours
(p = 0.66). Conclusions: The ankle block for foot surgery constitutes a fine
option for safe anesthesia. It provides a postoperative analgesia qualitatively
significant for up to 12 hours.
Key words: Ankle block, local anesthetics.
INTRODUCCIÓN
Los avances recientes en las técnicas anestésicas y quirúrgi-
cas junto con el aumento en los costos hospitalarios hacen
que haya un número cada vez mayor de intervenciones bajo
el régimen de cirugía ambulatoria y/o de corta estancia. La
relación de bajo costo y alta efectividad de ambas cirugías
es algo ya reconocido(1). En los Estados Unidos de América
se efectúan cada año aproximadamente 20 millones de in-
tervenciones quirúrgicas; de ellas, aproximadamente 60%
se llevan a cabo sin hospitalizar al paciente(2); fue un hecho
que desde sus inicios y en los años de 1970 a 1985 fueron
puestos en operación casi 500 centros de cirugía ambulatoria,
lo que demuestra la tendencia a considerar esta modalidad de
atención como una solución para los elevados costos que en
la actualidad representa la hospitalización de los pacientes(3).
En la actualidad en Inglaterra, el 50% de los casos quirúr-
gicos son ambulatorios y, en Estados Unidos, la proyección
en el año 2006 fue de un 75%. En México nos encontramos
lejos de este porcentaje, pero en la medida que los costos y
beneficios muestren las diferencias con los criterios conven-
cionales, la cirugía ambulatoria ocupará un lugar relevante
en la mayoría de los hospitales(4).
En el presente, el margen de este tipo de cirugías creció
debido a la introducción de más procedimientos y nuevas
técnicas quirúrgicas, haciendo posible que muchos pacientes
que no eran candidatos fueran considerados para este tipo de
manejo, siendo múltiples los factores que favorecieron este
acto: La introducción de mejores implementos anestésicos, por
ejemplo la mascarilla laríngea, nuevos agentes farmacológicos
como la ropivacaína, dexmetomidina y el remifentanil, entre
otros; un mejor y mayor enfoque multimodal del dolor, de
las náuseas y de los vómitos; el crecimiento de la anestesia
regional periférica, nuevos abordajes quirúrgicos de nume-
rosas especialidades como la cirugía de hemorroides, hallux
valgus, artroscopía, plastías inguinales y/o umbilicales, en-
doscopía, cirugía facial y de otorrinolaringología, así como
diversas patologías ginecológicas, etc.; todo ello en conjunto
hizo de la cirugía ambulatoria o de corta estancia una opción
preferible(5).
Como hemos sabido siempre, hasta hace unos años la
cirugía del pie representaba un gran sufrimiento y un posto-
peratorio doloroso para el paciente. Hoy en día, debido a
que las técnicas quirúrgicas han avanzado de forma muy
significativa y a que en el momento actual son mínimamente
invasivas, tienden a ser cada vez menos agresivas, ejemplos
de este tipo de cirugías ortopédicas lo constituyen la cirugía
percutánea, la endoscópica y la artroscópica. En el caso del
pie, los nuevos instrumentos quirúrgicos permiten acceder a
las zonas lesionadas a través de mínimas incisiones, dismi-
nuyendo el daño quirúrgico en sí. De igual forma, en cuanto
a las técnicas anestésicas, su evolución ha sido indudable, es
así que a principios de la década de los ochenta se utilizaban,
en la mayoría de los casos para cirugía de pie, los bloqueos
epidurales con anestésicos locales del tipo de la lidocaína
combinada con morfina a bajas dosis, con buenos resulta-
dos en cuanto a efectividad, pero con efectos secundarios
importantes(6).
Actualmente, las técnicas anestésicas regionales han
mejorado y crecido de manera espectacular, permitiendo un
abordaje mucho más selectivo, bien localizado, circunscrito
al área que se pretende operar, debido a la evolución de la
tecnología y de los elementos para su realización como agujas,
neuroestimuladores, la introducción del ultrasonido, la pre-
sencia de nuevos conceptos en los bloqueos o simplemente
por difusión de la anestesia local, permitiéndonos en conjunto
todos estos logros anestésicos y quirúrgicos minimizar el
daño, anestesiar únicamente la zona lesionada, analgesia
postoperatoria prolongada y, por ende, una recuperación más
rápida sin dolor.
Un aspecto bien conocido es la complejidad de los pro-
cedimientos ortopédicos y el grado de dolor postoperatorio
producido eran un factor limitante en la capacidad para
realizarlas. Sin embargo, la prolongación de la analgesia
postoperatoria fuera del quirófano ha sido posible mediante el
uso de anestésicos locales de larga duración, o bien, mediante
la colocación de catéteres en las proximidades de los nervios
de interés(7). Con este método, los anestésicos empleados en
el bloqueo periférico son administrados a través de una aguja
más fina o de un catéter, similar a los utilizados en la anestesia
epidural, el cual es insertado y asegurado en el lugar. La anal-
gesia puede llevarse a cabo por medio de bombas de infusión
o entregado a través de una bomba de infusión elastomérica
o portátil, batería con capacidades de analgesia controlada
por el paciente en su propio hogar. Alternativamente pueden
utilizarse catéteres periféricos para bloqueo del nervio «top-

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up» con un anestésico local de acción prolongada antes de
que los pacientes sean egresados(8).
A pesar de las enormes ventajas que proporcionan los blo-
queos nerviosos periféricos, este tipo de bloqueos aplicados
a las extremidades inferiores siguen siendo poco utilizados,
debido a que la mayoría de los anestesiólogos lo consideran
como una técnica complicada, compleja y poco satisfactoria.
Si realizáramos un consenso para que un bloqueo de nervio
periférico sea preferido ante las múltiples técnicas regionales,
la mayoría de los anestesiólogos responderían que debe cum-
plir con tres cosas: Ser una técnica sencilla, tener referencias
anatómicas fáciles de reconocer y ser exitoso. Sin embargo,
son más de los tres puntos mencionados los que cumplen los
bloqueos nerviosos de tobillo para cirugía de pie: Técnica
sencilla y básica, estructuras anatómicas rápidamente identi-
ficables, fácil abordaje, se realiza con el paciente en decúbito
dorsal, preservación de la función motora de la pierna, faci-
lidad en la deambulación y egreso hospitalario temprano. Su
único inconveniente es la tasa de fallos inherente, incluso en
manos expertas. En general, la tasa de éxito del bloqueo de
tobillo oscila entre el 89-100%, siendo uno de los factores de
fallo el método para localizar el nervio(9).
El bloqueo de tobillo no es una técnica nueva; fue introdu-
cido y descrito por Labat en 1967. Como sabemos, el pie se
encuentra inervado por cinco terminaciones nerviosas, cuatro
ramas terminales del nervio ciático y una rama sensitiva del
nervio femoral(10). Este bloqueo constituye una técnica ideal
para cirugía ambulatoria de pie; sin embargo, es poco utilizada
por su pobre difusión y por las múltiples punciones para su
realización. Es característico que la cirugía del pie involucre
en su realización, habitualmente, varias osteotomías, por lo
que el dolor que produce se ha catalogado en un grado de
moderada a severa intensidad, siendo difícil su control con
los regímenes habituales de analgésicos orales. La eficacia
demostrada por el bloqueo del tobillo en pocas publicaciones,
para el control del dolor postoperatorio, ha permitido que
gran parte de estas cirugías pueda llevarse a cabo actualmente
con éxito en el ámbito ambulatorio (hallux valgus, fracturas,
artrodesis, etc.). De ahí surge el interés de presentar este
trabajo, siendo los objetivos principales de nuestro estudio,
valorar su eficacia, la calidad analgésica y la duración de la
analgesia postoperatoria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Una vez aprobado por el Comité de Ética de nuestro hospital,
se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo y
analítico en un periodo comprendido de enero a diciembre de
2011. Se incluyó un total de 150 pacientes, clasificación ASA
I-III de acuerdo con la American Society of Anesthesiologists
(ASA), los cuales fueron sometidos a diferentes cirugías de
pie, realizadas mediante bloqueo de los nervios de tobillo. En
forma previa se les explicó y describió a todos los pacientes
el tipo de técnica anestésica a realizar, aceptando participar
en nuestro estudio al firmar el consentimiento informado.
A todos los pacientes se les premedicó con ranitidina a 1
mg/kg peso y metoclopramida a 150 mg/kg peso, vía endo-
venosa. En sala de quirófano, bajo monitoreo no invasivo y
sedación consciente con midazolam a 0.1 mg/kg peso y nal-
bufina a 0.1 mg/kg peso, vía endovenosa; asepsia de la región
a bloquear. Se realizaron los siguientes bloqueos nerviosos
en tres bloques, utilizando una aguja hipodérmica no. 22 y
una aguja espinal no. 25:
1) Bloqueo del nervio tibial posterior.
2) Bloqueo del nervio peroneo superficial y profundo; bloqueo
del nervio safeno interno.
3) Bloqueo del nervio safeno externo.
En el primer bloque realizamos el bloqueo del nervio
tibial posterior con la técnica clásica o mediotarsiana de
Sharrock. A nivel del borde posterior del maléolo interno,
se localiza el pulso de la arteria tibial posterior, justo por
detrás de la misma se realiza la punción, dirigiendo la aguja
en un ángulo de 45º respecto al plano cutáneo, hasta contactar
con el hueso, por debajo del latido arterial. Es frecuente que
se produzca parestesia en la planta del pie cuando la aguja
toca el periostio, se retira 2 mm y, después de aspirar, se
administra el anestésico. Cuando el latido de la arteria tibial
no se localiza, la punción se puede realizar por delante del
tendón de Aquiles, a nivel del borde superior del maléolo
interno (Figura 1).
En el segundo bloque se procedió a bloquear los nervios
peroneos y safeno interno en tres distintas punciones; sin
embargo, la modificación que nosotros realizamos fue uti-
lizar una aguja espinal para efectuar una sola punción que
abarque estos tres nervios, de la siguiente manera: Trazamos
una línea que une los dos maléolos, casi en la parte media de
Figura 1. Bloqueo del nervio tibial posterior.
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Se utilizaron los siguientes anestésicos locales: Lidocaína
al 2% simple en un volumen de 10-15 mililitros, combinada
con bupivacaína al 0.5%, isobárica o ropivacaína al 7.5% en un
volumende5-10mililitros.Calculándoseporcadanerviode3-5
mL para su infiltración. No sobrepasamos de 25 mililitros como
volumen total, agrupándolos en tres combinaciones: lidocaína
2%simple,lidocaína-bupivacaínaylidocaína-ropivacaína.Con-
cluido el procedimiento anestésico se exploró la evolución del
bloqueo sensitivo siguiendo la inervación cutánea de cada uno
de los nervios hasta completar entre 20 a 30 minutos, correspon-
dientes al periodo de latencia mediante la prueba de pin-prick
(pinchazo) con una aguja estéril, a intervalos de 10 minutos,
interpretando los resultados a través de la siguiente escala:
0 = Sensación anormal a estímulos (sin cambios)
1 = Identificación del estímulo pero con menor intensidad
2 = Estímulos reconocidos al tacto con objetos romos
3 = Ninguna percepción
la misma se busca un canal formado por el extensor largo del
dedo gordo y el extensor común de los dedos, este canal es
fácil de localizar al decirle al paciente que efectúe una flexión
dorsal del pie contra resistencia, justo ahí se inserta la aguja
en dirección perpendicular hasta tocar con la tibia, se retira
2 mm para administrar el anestésico y así bloquear el nervio
peroneo profundo o tibial anterior (Figura 2). Terminado este
primer paso, se introduce la aguja en un plano subcutáneo
en dirección al maléolo externo, administrando la solución
anestésica para bloquear el nervio peroneo superficial o mus-
culocutáneo (Figura 3). De igual forma, en el mismo plano
subcutáneo, pero en dirección al maléolo interno, se bloquea
el nervio safeno interno (Figura 4).
En el último bloque se procedió a realizar el bloqueo del
nervio safeno externo mediante infiltración subcutánea trans-
versal, por detrás del maléolo externo, en dirección al tendón
de Aquiles (Figura 5).
Figura 2. Bloqueo del nervio peroneo profundo o tibial posterior.
Figura 3. Bloqueo del nervio peroneo superficial o musculo-
cutáneo.
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Figura 4. Bloqueo del nervio safeno interno.
Figura 5. Bloqueo del nervio safeno externo.
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x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

18
Cumplido este requisito, se inició el acto quirúrgico, se
evaluaron y recolectaron los siguientes datos:
Efectividad del procedimiento anestésico. Si la técnica
anestésica empleada fue eficaz, fallida o insuficiente y/o hubo
necesidad de conversión a otro tipo de anestesia.
Dolor postoperatorio utilizando la escala visual análoga del
0-10 para su evaluación a las 12 y 24 horas en los pacientes
hospitalizados, en donde los puntajes fueron los siguientes:
escala visual analógica (EVA) 0-4 para dolor leve, EVA 4-7
para dolor moderado y EVA de 7-10 para dolor severo. Con
respecto a los pacientes de cirugía ambulatoria, al día siguiente
se hizo seguimiento vía telefónica.
Una vez terminado el procedimiento quirúrgico, los pa-
cientes fueron cuestionados en la Unidad de Recuperación
Postanestésica sobre el grado de confort de la técnica anes-
tésica cuando ésta fue realizada en quirófano, mediante dos
sencillas preguntas:
¿Fue dolorosa o incómoda la realización de los tres blo-
queos nerviosos?
¿Fue dolorosa la cirugía?
Para evaluar este estudio se utilizó estadística descriptiva
(media, desviación estándar, varianza, gráficos y tablas).
Para realizar inferencias se aplica prueba T de Student in-
dependiente, prueba de ANOVA de un factor y prueba de
ANOVA factorial.
RESULTADOS
Referente a los datos demográficos se incluyó un total de 150
pacientes en nuestro estudio, con una edad promedio de 57.50
años (12-77 años) (Figura 6).
De acuerdo al estado físico de la American Society of
Anesthesiologists (ASA), en nuestra población de estudio
predominó el estado físico ASA III, debido a que la mayor
parte de los pacientes presentaban más de una enfermedad
asociada en un 62% de los casos, como diabetes mellitus,
hipertensión arterial, insuficiencia arterial, insuficiencia renal,
etc. Y al menos una de ellas tenía signos de descompensación
(Cuadro I).
Observamos el predominio del género masculino en un
53.7% de los casos, hecho que está en correlación con el
estado físico ASA III y con el tipo de la cirugía realizada,
observándose que en la totalidad de los procedimientos
quirúrgicos realizados se debió a la presencia de las compli-
caciones tardías de las enfermedades crónicodegenerativas,
ocasionadas en un mayor porcentaje por diabetes mellitus;
mientras que en el género femenino predominó la cirugía
correctiva (Cuadro II).
40
30
20
10
0
Frecuencia
.00 20.00 40.00 60.00 80.00
edad
Histograma de edad
Media = 57.50
Desviación típica = 13.315
N = 49
Figura 6. Representación gráfica de los grupos de edades
predominantes en nuestro estudio.
Cuadro I. Distribución por estado físico.
ASA N %
I 19 12.6
II 62 41.3
III 69 46.0
Cuadro II. Distribución por género en la muestra de estudio.
SEXO
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válidos F 69 46.3 46.3 46.3
M 80 53.7 53.7 100.0
Total 149 100.0 100.0

19
Para la presente investigación fue necesario englobar todas
las cirugías realizadas en tres grandes grupos, debido a su
gran diversidad:
a) Grupo I. Cirugía de corrección: Hallux valgus, osteosín-
tesis y tenoplastías.
b) Grupo II. Debridación: Lavado mecánico y debridación
de pie diabético.
c) Grupo III. Amputación: Falanges o transmetatarsianas.
De acuerdo con ello, la cirugía que predominó fue la de-
bridación en el 40.9% de los casos (Cuadro III).
La evaluación anestésica transoperatoria fue 100% efectiva,
para los diferentes eventos quirúrgicos en las tres diferentes
combinaciones de anestésicos locales utilizados: Lidocaína;
lidocaína + bupivacaína; lidocaína + ropivacaína (Cuadro IV).
No hubo técnicas fallidas ni su conversión a otra técnica
anestésica, ni complicaciones. Se llevó a cabo la medición
del dolor postoperatorio a las 12 y 24 horas, este análisis se
realizó basándose en el tipo de anestesia y procedimiento
quirúrgico. Se evaluó el incremento del dolor basado en pro-
porciones, para el cual se efectúa el análisis de estas variables,
donde observamos que a las 12 horas correspondió un dolor
de intensidad leve (media 4.3) y a las 24 horas, un dolor de
intensidad moderada (media 7.4) (Cuadro V).
La medición del dolor respecto al sexo no muestra
diferencia a las 12 horas (p = 0.11) y a las 24 horas (p =
0.23); sin embargo, el incremento en la proporción del
dolor fue para el sexo femenino en un 84% (p = 0.03)
(Cuadro VI).
Cuadro III. Tipo de evento quirúrgico.
Válidos Amputación 36 24.2 24.2 24.2
Corrección 52 34.9 34.9 59.1
Debridación 61 40.9 40.9 100.0
Total 149 100.0 100.0
Cuadro IV. Combinación de anestésicos locales.
Válidos Lidocaína 14 9.4 9.4 9.4
Lidocaína + bupivacaína 61 40.9 40.9 50.3
Lidocaína + ropivacaína 74 49.7 49.7 100.0
Total 149 100.0 100.0
Cuadro V. Medición del dolor.
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Edad 149 12.00 77.00 57.5034 13.31511
Proporción incremento de dolor 149 0.17 2.50 .7782 .33872
Medición dolor 12 h EVA 149 2.00 6.00 4.3289 .69207
Medición dolor EVA 24 h 149 6.00 8.00 7.4899 .54049
N válido (según lista) 149
Cuadro VI. Medición del dolor por sexo.
Sexo N Media Desviación típ. Error típ. de la media
Medición de dolor 12 h EVA M 80 4.4125 .68794 .07691
F 69 4.2319 .68909 .08296
Medición de dolor EVA 24 h M 80 7.4375 .54758 .06122
F 69 7.5507 .52960 .06376
Proporción de incremento de dolor M 80 .7244 .28560 .03193
F 69 .8406 .38417 .04625

20
La medición del dolor en relación con el uso de anestésicos
locales en el análisis de varianza no muestra una diferencia
significativa a las 12 horas (p = 0.82), a las 24 horas (p =
0.66) y en el incremento en la proporción del dolor (p = 0.98)
(Cuadro VII, Figura 7).
Cuando se evaluó el dolor en relación con el tipo de evento
quirúrgico, el análisis de promedio por varianza no mostró
diferencia significativa a las 12 horas (p = 0.55) ni a las 24
horas (p = 0.72) y en la proporción del incremento al dolor
(p = 0.29) (Cuadro VIII, Figuras 8, 9 y 10).
Un análisis cruzado tipo factorial, considerando como
variable dependiente la proporción al incremento del dolor, y
variables independientes la combinación de anestésicos locales
y el tipo de evento quirúrgico, muestra una interacción entre
estos dos grupos (p = 0.008) (Cuadro IX).
Se describe que para el procedimiento de debridación,
el uso de lidocaína únicamente tiene menos incremento del
dolor; para el procedimiento de amputación, el uso de la
combinación lidocaína más bupivacaína presenta menos in-
cremento al dolor; mientras que en el evento de corrección, el
uso de lidocaína más ropivacaína presenta menos incremento
del dolor (Cuadro IX).
DISCUSIÓN
En los últimos años hemos visto un crecimiento en el número
y tipo de intervenciones que se realizan bajos los términos de
cirugía ambulatoria (CA), lo que ha ocasionado que se realicen
cirugías más invasivas y dolorosas, donde se incluye a pacientes
con patologías asociadas que hasta hace poco contraindicaban
Densidad
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0.0 1.5 3.0 4.5 6.0 7.5
Datos
Variable
EVA 12 Amputación
Media
4.333 0.8281 36
7.538 0.5409 52
4.393 0.6132 61
0.7997 0.4386 36
4.25 0.6824 52
7.459 0.5346 61
7.472 0.5599 36
0.8235 0.3514 52
0.7270 0.2473 61
N
Desv. est.
EVA 12 Corrección
EVA 12 Desbridación
EVA 24 Amputación
EVA 24 Corrección
EVA 24 Desbridación
Incremento Amputación
Incremento Corrección
Incremento Desbridación
Evento
Figura 7. Histograma de EVA
12, EVA 24, incremento.
Cuadro VII. Evaluación del dolor por combinación anestésica.
N Media Desviación típica Mínimo Máximo
Medición dolor Lidocaína 14 4.2857 .61125 3.00 5.00
12 h de EVA Lidocaína + bupivacaína 61 4.2951 .61493 3.00 6.00
Lidocaína + ropivacaína 74 4.3649 .76882 2.00 6.00
Total 149 4.3289 .69207 2.00 6.00
Medición de dolor Lidocaína 14 7.5000 .51887 7.00 8.00
EVA 24 h Lidocaína + bupivacaína 61 7.4426 .56346 6.00 8.00
Lidocaína + ropivacaína 74 7.5270 .52923 6.00 8.00
Total 149 7.4899 .54049 6.00 8.00
Proporción de Lidocaína 14 .7810 .26156 .40 1.33
incremento de Lidocaína + bupivacaína 61 .7721 .31811 .17 1.67
dolor Lidocaína + ropivacaína 74 .7827 .37040 .17 2.50
Total 149 .7782 .33872 .17 2.50

21
la misma. El desafío para los anestesiólogos que ejercen en el
ámbito ambulatorio es proporcionar, primero, una anestesia que
permita la cirugía, con una mínima morbilidad perioperatoria y
que otorgue, finalmente, analgesia postoperatoria.
Las técnicas actuales de anestesia regional, con el empleo
de anestésicos modernos, han otorgado múltiples beneficios:
anestesia no sólo circunscrita al campo quirúrgico, sino
también la presencia de una analgesia postoperatoria satis-
factoria que disminuye el consumo de opioides y sus efectos
secundarios, hecho que es ventajoso en los pacientes ancianos
con múltiples patologías y en diabéticos(11); además, este tipo
de técnicas también disminuye la respuesta metabólica al
trauma, modula la cascada de la coagulación beneficiando a
los pacientes con enfermedad aterosclerótica y a aquéllos con
predisposición a estados de hipercoagulabilidad; por último,
permite el egreso rápido del paciente en forma consciente,
alerta y cooperador(12).
Figura 9. Gráfica de intervalos de incremento.
EVA
12
0.60
0.65
0.70
0.95
0.90
0.80
0.85
0.75
Lidocaína
Combinación de anestésicos
Lidocaína +
bupivacaína
95% IC para la media
Lidocaína +
ropivacaína
Figura 10. Gráfica de intervalos de EVA 24.
EVA
12
7.2
7.4
7.6
7.3
7.5
7.7
7.8
Lidocaína
Lidocaína +
bupivacaína
Lidocaína +
ropivacaína
EVA
12
4.7
3.9
4.0
4.2
4.4
Lidocaína Lidocaína +
bupivacaína
Lidocaína +
ropivacaína
4.1
4.3
4.5
4.6
Figura 8. Gráfica de intervalos de EVA 12.
Cuadro VIII. Dolor - evento quirúrgico.
N Media Desviación típica Mínimo Máximo
Medición de dolor Amputación 36 4.3333 .82808 2.00 6.00
12 h EVA Corrección 61 4.3934 .61315 3.00 6.00
Debridación 52 4.2500 .68241 3.00 6.00
Total 149 4.3289 .69207 2.00 6.00
Medición de dolor Amputación 36 7.4722 .55990 6.00 8.00
EVA 24 h Corrección 61 7.4590 .53460 6.00 8.00
Debridación 52 7.5385 .54093 6.00 8.00
Total 149 7.4899 .54049 6.00 8.00
Proporción Amputación 36 .7995 .43884 0.17 2.50
de incremento Corrección 61 .7270 .24757 0.17 1.33
de dolor Debridación 52 .8234 .35091 0.33 1.67
Total 149 .7782 .33872 0.17 2.50

22
Por ello, nuestra inquietud era comprobar la efectividad
de esta técnica de anestesia regional básica, sobre la cual,
nosotros tenemos preferencia. Estadísticamente, en nuestra
institución en el año 2009, el total de los procedimientos qui-
rúrgicos realizados fue de 4,031 cirugías, de las cuales, el 62.4
% (2,519 cirugías) fue realizado bajo técnicas de anestesia
regional; de éstas, sólo el 3.9 % (100 cirugías) fue realizado
bajo bloqueos nerviosos a nivel de tobillo. De igual forma, en
el año 2010 el total de procedimientos quirúrgicos realizados
fue de 4,327 cirugías, de las cuales el 68.6% (2,969 cirugías)
se efectuaron bajo técnicas de anestesia regional y sólo 4.8%
(145 cirugías) se efectuaron bajo bloqueos nerviosos de
tobillo. Aunque el porcentaje es bajo, hemos comprobado
que constituye una opción válida, pero poco utilizada. Su
utilidad es diversa, tanto en cirugía de mínima invasión, como
en la de tipo correctivo (hallux valgus, pie plano, etc.), o en
cirugía cruenta y más amplia como lo son las amputaciones;
de igual forma, tanto puede llevarse a cabo en pacientes
ambulatorios u hospitalizados, como en pacientes ASA I-III,
con o sin patologías agregadas. En numerosos estudios se ha
demostrado que la anestesia regional logra reducir el dolor
postoperatorio y postalta; disminuye la necesidad de usar altas
dosis de opioides para lograr niveles adecuados de analgesia,
minimizando los efectos secundarios propios de estos fárma-
cos; reduce las náuseas y vómitos que sin tratamiento en la
población quirúrgica general puede ocurrir en un 20-30% y
en los pacientes con alto riesgo puede llegar hasta un 80%;
finalmente, aumenta la satisfacción de los pacientes.
Dentro de nuestros resultados fue notable que en el género
femenino predominara la cirugía de corrección, representada
por el hallux valgus, de manejo ambulatorio; donde nosotros
decidimos utilizar, de forma acertada, la combinación anes-
tésica de lidocaína–ropivacaína, permitiéndonos el rápido
egreso de la Unidad de Recuperación Anestésica a su domi-
cilio, sin dolor y sin datos de bloqueo motor. Mientras que
en el género masculino, el predominio de la cirugía cruenta,
el estado físico ASA III y, por ende, un manejo hospitalario,
fueron característicos; además, la presencia de enfermeda-
des concomitantes serias no tuvo contraindicación para la
realización de esta técnica, escogiéndose la combinación de
lidocaína-bupivacaína por su potencia y duración anestésica;
sabemos que estos efectos son producidos por la alta unión a
proteínas y liposolubilidad, que permite una seguridad anes-
tésica ante la mayor manipulación quirúrgica y por el hecho
de que son pacientes en los cuales se valorará la evolución al
seguir hospitalizados. La curación bajo este tipo de anestesia
se encuentra dentro de los procedimientos quirúrgicos más
frecuentemente realizados en estos enfermos; en nuestro caso
permitió una mejor evolución de la afección, ya que el des-
bridamiento precoz de los trayectos fistulizados, en primera
instancia, es de enorme efectividad en el pie infectado, lo
que debe realizarse sea cual sea la situación de perfusión del
pie. Dada la celeridad de progresión de la infección en el pie
diabético y la subsiguiente trombosis capiloarterial, no adoptar
esta actitud supone, en todos los casos, abordar posteriormente
un cuadro clínico más irresoluble(14).
Un rubro muy especial e importante es el mayor número
de enfermos diabéticos con otras enfermedades asociadas de
predominio cardiovascular; que son trasladados al quirófano
por la presencia de complicaciones tardías propias de su en-
Cuadro IX. Estadísticos descriptivos.
Variable dependiente: Proporción incremento de dolor
Combinación anestésicos locales
Tipo de evento
quirúrgico Media Desviación típica N
Lidocaína Amputación .8000 .28284 2
Corrección .7933 .26119 10
Debridación .7000 .42426 2
Total .7810 .26156 14
Lidocaína + bupivacaína Amputación .6392 .27913 17
Corrección .7742 .21906 33
Total .7721 .31811 61
Lidocaína + ropivacaína Amputación .9598 .53268 17
Corrección .6037 .25855 18
Total .7827 .37040 74
Total Amputación .7995 .43884 36
Corrección .7270 .24757 61
Total .7782 .33872 149

23
Este documento es elaborado por Medigraphic
fermedad, siendo algunas de ellas muy dolorosas. En todo
paciente cuyo organismo sufre una agresión se desencadena
una respuesta al estrés metabólico en cuyo contexto aparece,
casi siempre, una hiperglucemia, proceso conocido como
‹‹metabolismo postagresión››, en la que destaca una alteración
de la respuesta a la insulina. Aunque la verdadera importan-
cia de estos hallazgos en la respuesta al estrés aún no está
clara, parece lógico pensar que pueda influir negativamente
en la recuperación de los pacientes quirúrgicos, por lo que
se refuerza la teoría de que el tratamiento agresivo del dolor
perioperatorio debe ser un objetivo primordial para paliar la
reducción postoperatoria de la sensibilidad a la insulina. En
el incremento de la resistencia a la insulina influye también la
técnica anestésica utilizada. En cirugía podológica la técnica
anestésica utilizada es el bloqueo loco-regional por lo que los
efectos metabólicos sobre la resistencia a la insulina quedan
minimizados. Son pocos los estudios que tienen como opción
la realización de los bloqueos de los nervios tibial anterior y
posterior, los cuales resultan útiles por la analgesia periope-
ratoria adecuada que brindan y porque también permiten un
traslado rápido de los pacientes diabéticos a su sala de origen,
siendo más breve el tiempo de ayuno requerido, por lo que
se puede continuar con el control metabólico establecido(15).
En cuanto al aspecto de duración y calidad de la analgesia
postoperatoria, en ambos géneros e independientemente del
tipo de intervención quirúrgica, no hubo diferencias signi-
ficativas, el dolor fue calificado como leve, EVA promedio
4.3, siendo su duración promedio de 12 horas posteriores a
la cirugía. Sin embargo, el incremento en la proporción del
dolor fue mayor para el sexo femenino en un 84% (p = 0.03)
(Cuadro VI). Está documentado que el dolor postoperatorio
de la cirugía de hallux valgus es y ha sido catalogado en una
intensidad de moderada a severa, con una duración media de
24-72 horas(16), lo suficientemente intenso como para interferir
en las actividades diarias del paciente: En el sueño, el apetito,
el caminar, la concentración y el estado de ánimo, donde la
medicación oral es insuficiente para disminuirlo(17).
El uso de la neuroestimulación en los bloqueos de los
nervios periféricos ha demostrado, a través de décadas, sus
ventajas al proporcionar anestesia y analgesia adecuadas, con
poca repercusión sistémica por ser bloqueos no metaméricos
con pocas fibras nerviosas. La vasodilatación secundaria es
menor que la inducida por las técnicas neuroaxiales, sólo
afectan una única extremidad, permitiendo una deambulación
precoz sin dolor(18). Aunque los bloqueos periféricos mediante
inyección única resultan satisfactorios, brindan un efecto
analgésico limitado de 12 a16 horas, por lo que para obtener
una analgesia prolongada y más duradera, éste requeriría ser
repetido(19). Sin embargo, los bloqueos de tobillo son una
opción sencilla y segura cuando no se cuenta con neuroes-
timulador y no se tiene experiencia en este tipo de técnica,
como lo hemos comprobado en el presente estudio.
Otra opción menos utilizada es el bloqueo continuo de los
nervios periféricos, aunque posee las mismas ventajas que las
técnicas de inyección única como son la reducción del dolor, la
menor incidencia de depresión respiratoria, la disminución de
las náuseas y vómitos postoperatorios; destaca en él, principal-
mente, el poder prolongar la analgesia postoperatoria durante
mayores periodos de tiempo, de 16-20 horas a días. Además,
con la introducción en el mercado de diversos sistemas para
la infusión continua de anestésicos locales se ha permitido a
todos los pacientes disfrutar de las ventajas de los bloqueos
periféricos continuos fuera del ámbito hospitalario(20).
En la actualidad, una de las técnicas ideales para el manejo
postoperatorioencirugíadehalluxvalguslaconstituyeelbloqueo
perineural continuo del nervio tibial posterior mediante la inser-
cióndeuncatéterporneuroestimulaciónysumanejodomiciliario
a través de bombas elastoméricas que infunden continuamente
anestésicoslocalesdeltipodelaropivacaínaaunaconcentración
del0.375%,conbuenaaceptaciónporpartedelpaciente,endon-
de su eficacia en el control del dolor es indudable(19). Su ventaja
principal sobre las otras técnicas es que brinda una analgesia
más potente, mejora los resultados quirúrgicos al permitir una
rehabilitación precoz, pasiva y activa (alivio dinámico del dolor
o analgesia que permite la funcionalidad)(21).
Este tipo de manejos hacen que estas técnicas sean prac-
ticables, fáciles y funcionales, como lo han demostrado los
trabajosdeRawal,Capdevila,BorgeatyKlein,consiguiendoun
adecuado control del dolor severo, no impide la deambulación
al lograr un excelente bloqueo sensitivo sin un bloqueo motor
significativo. Diversos trabajos de autores como Ganapathy,
Ilfeld, Capdevila, sobre analgesia postoperatoria en cirugía
de hallux valgus mediante bloqueo del nervio ciático poplíteo
punción única o continua, tanto abordaje posterior como lateral
del mismo, son eficaces; pero la limitación en la deambulación
es considerable por cierto grado de bloqueo motor sobre la mus-
culatura intrínseca del pie, responsable de su estabilización(19).
Finalmente, este estudio comprobó que la eficacia de los
bloqueos periféricos a nivel de tobillo mediante punción única
es exitosa, al cursar todos los pacientes sin dolor durante la
intervención quirúrgica, lo que nos habla a favor de su utili-
zación no sólo para la realización del acto quirúrgico, también
logra una analgesia adecuada y eficaz, 12 horas posteriores a
la cirugía. Siendo preferible, de acuerdo a la experiencia en
este campo, utilizar una combinación de anestésicos locales de
corta y larga duración para obtener resultados óptimos. Está
documentado que mientras más distal sea el bloqueo, estará
más localizada la anestesia/analgesia y será menor el efecto
sobre grupos musculares posturales, por lo que se traduce en
menor repercusión sobre la movilidad de los pacientes y sobre
la marcha. La finalidad del bloqueo de tobillo al bloquear
las cinco ramas terminales que inervan el pie, a través de
una técnica sencilla de aprender, es su tasa de éxito cercana
al 90%. Se le compara favorablemente con abordajes más

24
proximales como el ciático poplíteo, puesto que permite el
alta de los pacientes tras el uso de drogas de larga duración,
sin comprometer la deambulación con muletas. La analgesia
obtenida se puede prolongar por 18 horas o más(22). Cabe,
por último, resaltar que no hubo procedimientos fallidos ni
complicaciones perioperatorias en nuestro estudio.
Aunque las técnicas de bloqueo de nervios periféricos
han venido conquistando la popularidad en las dos últimas
décadas y la opción anestésica para la cirugía de miembros ha
aumentado, la introducción de los estimuladores de nervios
periféricos y, más recientemente, del estimulador percutáneo de
nervios, además del abordaje ultrasonográfico, seguido de los
dispositivos que posibilitan el bloqueo continuo con anestésicos
localesdeacciónprolongadayunmejorperfildeseguridad,han
contribuido al aumento de esa popularidad, siendo atractivo el
uso de tales bloqueos en los procedimientos ambulatorios. La
estimulacióneléctricapercutáneapermitelocalizarpreviamente
losnerviossuperficialesyhasidoutilizadaparalosbloqueosdel
plexo braquial y del nervio femoral. La mejor identificación de
los nervios reduce la molestia del paciente y mejora la eficacia
del bloqueo por el menor número de fallos que se producen(23).
El surgimiento de nuevos recursos como la introducción de
nuevos neuroestimuladores percutáneos (estimulador HNS 12
de Braun) permitirá que estructuras tan sencillas de abordar
a nivel del tobillo sean fácilmente identificables, inclusive
en pacientes con variantes anatómicas, sin causar dolor con-
siderable, constituyendo la opción más adecuada y con más
éxito, en comparación con las técnicas anatomicoguiadas(23).
La introducción del ultrasonido en el bloqueo nervioso de
tobillo constituye la opción más reciente y con mayor tasa de
éxito, en comparación con las técnicas anteriores, como lo
demuestra Chin y colaboradores en su estudio al comparar
655 pacientes con bloqueo unilateral de tobillo realizado a
través de las técnicas convencionales anatomicoguiadas ver-
sus 58 pacientes con bloqueo bilateral de tobillo guiado por
ultrasonido. Este artículo concluye que aunque la muestra de
pacientes por ultrasonido es baja, la anestesia quirúrgica fue
más exitosa en el grupo del ultrasonido (84% versus 57%).
Finalmente, este estudio demuestra que la técnica por ultra-
sonido en el bloqueo del tobillo mejora la eficacia clínica en
comparación con una técnica convencional, especialmente en
manos de médicos menos experimentados(24).
Para concluir, el punto final de nuestro estudio fue la
evaluación del grado de satisfacción o confort del enfermo
posterior a la técnica, mediante dos sencillas preguntas, debido
a que el bloqueo de conducción puede realizarse a través de
3 a 5 abordajes en diferentes anatómicos, de acuerdo con la
habilidad del anestesiólogo en sí, por lo que es indispensable
que siempre se realice bajo cierto grado de sedación. Los
resultados en este trabajo fueron buenos y todos consideraron
la posibilidad de someterse nuevamente al procedimiento
anestésico empleado, si así lo requirieran en un futuro.
CONCLUSIONES
Laexistenciadetantasmodalidadesanestésicasparalacirugíade
pie sugiere, primero, su naturaleza multifactorial; segundo, que
no existe una técnica perfecta y poco traumática con el 100% de
excelentes resultados, por lo que es indispensable para el anes-
tesiólogo, hoy en día, dominar diferentes técnicas anestésicas,
con la obligación de individualizarlas en cada paciente y con la
finalidad de que sea menor el riesgo anestésico, especialmente
en el paciente con una morbimortalidad elevada, dada por sus
patologíasagregadas.Indudablemente,lasventajassonmuchas,
desde la calidad anestésica-analgésica, la seguridad y el bajo
costo; entre estas opciones, el uso de los bloqueos periféricos
a nivel de tobillo debe utilizarse con mayor frecuencia en este
nuevo ámbito quirúrgico y representa una alternativa atractiva
porsermáslocalizados,porpresentarmenosefectoscolateralesy
unaanalgesiapostoperatoriaconsiderablementemásprolongada.
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