Caso clinico peritonitis
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Este caso clínico describe un paciente de 20 años que ingresó al hospital con dolor abdominal, diarrea, fiebre y distensión abdominal. El paciente tiene antecedentes de trauma abdominal y cirugías previas. En el examen físico se encontró dolor y rigidez abdominal. Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis y signos de obstrucción intestinal. La tomografía computarizada reveló dilatación intestinal y posible intususcepción. El diagnóstico presuntivo fue ileo obstructivo.
Caso clinico peritonitis
- 1. Universidad Nacional De Loja Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana Paralelo B3 CIRUGÍA Caso clínico Alumnos : Mary Castillo Edgar Chuquihuanca Andrea Jaramillo Jonathan Martínez Yuli Peña Daniel Ruiz Javier Rivera Freddy Vera Docente: Dr. Washington Orellana
- 2. Establecimiento: Hospital Regional Isidro Ayora. Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización
- 4. ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN Nombres: NN Edad: 20 años. Género: Masculino Raza: Mestizo. Estado civil: Soltero Instrucción: Primaria completa. Profesión: Ninguna. Ocupación: Agricultor. Religión: Católico. Lateralidad: Diestra. Lugar de nacimiento: Olmedo Lugar de residencia: Chaguarpamba Residencias ocasionales: ninguna.
- 6. ENFERMEDAD ACTUAL • Paciente de 20 años con antecedente de trauma penetrante abdominal qu e produce lesión colonica por lo que realizaron colostomía hace 4 meses , mas cirugía de restitución intestinal hace 1 mes, refiere que desde hace ap roximadamente 48 horas antes de su ingreso, teniendo como causa apare nte caída desde moto 4 días atrás; presentó dolor abdominal generalizado continuo, tipo punzante, de gran intensidad (9/10), que se exacerba al tose r y con cambios de decúbito. Concomitantemente presentó diarrea por 8 o casiones en una cantidad de 250ml cada una, liquidas, fétidas y de color a marillentas; además diaforesis y alza termina no cuantificada. Para lo cual se automedica con ibuprofeno por un día (2 tab de 600mg), el cuadro no c ede por lo que acude al hospital de Catacocha, de donde es transferido a esta casa de salud.
- 7. Revisión de aparatos y sistemas • Aparato digestivo: lo referido en la enfermedad actual. • Resto de aparatos y sistemas aparentemente normales
- 8. ANTECEDENTES PERSONALES -Trauma de abdomen penetrante (pared anterior abdominal en fosa iliaca izquierda) hace 4 meses en el que realizan una laparotomía exploratoria encontrando: hemoperitoneo, peritonitis, hematoma subseroso en colon descendente, mas apendicetomia incidental. -Colostomía (4 meses). -Restitucion intestinal realizada el 13 – 12- 2013
- 10. HABITOS PERSONALES FISIOLÓGICOS: Alimentación: 3 veces al día, variada (cereales, proteínas, enlatados, escasos v egetales y abundantes frutas). Sueño: 8 horas de fácil conciliación y reparador. Micción: 3 veces en el día Deposición: 1 vez al día PATOLÓGICOS: Alcohol: No Tabaco: Si (1 diario e inicia a los catorce) Drogas: No. Automedicación: No
- 11. PERSONALIDAD: Paciente extrovertido. FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa. COMENTARIO: Paciente colaborador al momento de realizar la Historia Clinica.
- 12. EXAMEN FÍSICO
- 13. SIGNOS VITALES TA: 117/57 mmHg (MSI) FC: 137x’ Pulso: 72 x’ FR: 22x’ Temperatura: 38, 2°C(bucal ). Mensuración Peso: 65, 6 kg Talla: 1, 70m IMC: 22, 69 Kg/m2
- 14. EXAMEN SOMáTICO GENERAL • Estado de Conciencia: Paciente lúcido, orientado en TEP. • Edad Aparente: Concuerda con la real • Actitud: De cúbito dorsal pasivo • Biotipo constitucional: normosomico • Sistema tegumentario: • Piel: palida. Sensibilidad conservada, elasticidad y turgencia normal de acuerdo con la edad • Faneras: Llenado capilar: <2” • Marcha: eubásica. • Facies: • Somato-expresivo: no álgico • Psico-expresivo: tranquilo
- 16. Cráneo: • Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello negro, lisótrico, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género. Cara: • Forma redondeada, simétrica con movimientos adecuados, piel, color en sincronía con el resto del cuerpo, elasticidad conservada. • OJOS: Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas simétricas de implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas palpebrales pálidas, escleras blanquecinas. • NARIZ: pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables. • PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable. • BOCA: Simétrica; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral, con buena movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.
- 17. • Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con adecuado movimientos. Sin presencia de adenopatías. Tiroides 0A no palpable y no visible • No valorada
- 18. PULMONAR: •A la inspección: Tórax simétrico, color en sincronía con el resto del cuerpo; Respiración toracicoabdominal, cuya frecuencia respiratoria es de 22resp/min. •A la palpación: expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal conservado. •A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada. •A la auscultación: murmullo alveolar conservado, sin ruidos sobreañadidos CARDIOVASCULAR: • A la inspección: Ápex no visible. • A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades. • A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales. • A la auscultación: R1 y R2 ritmicos, frecuencia e intensidad normal, en foco mitral y en sincronía con el pulso.
- 19. •A la inspección: distendido, piel concuerda con el resto del cuerpo. Presencia de cicatriz supra e infra umbilical de aproximadamente 15 cm. Funda de colostomía a nivel de fosa iliaca izquierda. •A la auscultación: Ruidos hidroaéreos abolidos. •A la percusión: Timpánico. •A la palpación: tenso, doloroso a la palpación superficial y profunda. Blumberg + •Simétrica, color de piel concuerda con el resto del cuerpo, temperatura y sensibilidad conservada. No doloroso a la puño percusión. Puntos costovertebral y costo-lumbar (negativos).
- 20. • No valorada • Superiores: Color concuerda con el resto de la piel; simétricas, presencia de vía permeable en MSD, no dolorosas a la palpación tono y fuerza muscular conservada; sensibilidad y pulso distal conservado. Movimientos pasivos y activos conservados • Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo extremidades simétricas. Movimientos pasivos y activos conservados. No presencia de edema.
- 21. • ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona. • ESCALA DE GLASGOW: 15/15 • Repuesta ocular: 4 • Respuesta verbal: 5 • Respuesta motora: 6
- 22. PROBLEMAS Dolor abdominal Diarrea Diaforesis Alza termina Distensión abdominal Aumento del dolor abdominal al toser y con cambios de posición Ruidos hidroaéreos abolidos. Timpánismo Rigidez abdominal Blumberg + Taquicardia
- 24. PROBLEMA Dolor abdominal APAR. C-V APAR. DIGESTIVO APAR. G-U X APAR. RESPIRATOR IO X X X X X Diarrea Diaforesis Fiebre X X X X X Distensión abdominal Aumento del dolor abdominal al toser y con cambios de posición X X Ruidos hidroaéreos abolidos. Timpánismo Rigidez abdominal Blumberg + Palidez Taquicardia MUSCULO ESQUELETICO X X ENDOCRINO X X X X X X X X X X X X HEMATOLOGIC O X x X
- 26. Abdomen Agudo Inflamatorio (Peritonitis secundaria) Abscesos Abdominales Diverticulitis Colitis Ulcerosa Ileo obstructivo Enfermedad de Crohn
- 28. 26 de diciembre
- 29. 26/12/2013 HEMATOLOGIA Y COAGULACION RSW-SD VOLUMEN PLAQUETARIO 38.5 10.8 11.5 - 15.5 7.4 - 14.5 QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA BASAL UREA PCR BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA INDIRECTA 122 mg/dl 65 mg/dl 45.58 mg/dl 1.34 mg/dl 0.14 mg/dl 70 10.0 0.00 0.00 0.21 - 100 50.0 0.50 1.10 0.80
- 30. HEMATOLOGIA Y COAGULACION GLOBULOS BLANCOS LINFOCITOS LINFOCITOS % MONOCITOS NEUTROFILOS NEUTROFILOS% HEMOGLOBINA 14.56 0.72 4.9 4.7 13.12 90.1 40.6 4.80 - 10.80 1.10 - 3.20 30.5 - 45.5 5.5 - 11.7 2.20 - 4.80 40.0 - 65.0 42.0 - 52.0 COPROLOGIA POLIMORFONUCLEARES EN HECES COLOR CONSISTENCIA MOCO HEMATIES FLORA BACTERIANA PARACITOS EN HECES 70 AMARILLO LIQUIDO +++ 2 NORMAL NEGATIVO
- 31. INFORME DE IMAGENEOLOGIA TAC DE ABDOMEN CONTRASTADA EN EL TORAX INFERIOR SE OBSERVA DISCRETO DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EL HIGADO PRESENTA TAMANO NORMAL, DENSIDAD HOMOGENEA. NO LESIONES FOCALES NI DIFUSAS. NO HAY ECTASIA DE LAS VIAS BILIARES EL BAZO, LAS SUPRARRENALES Y LOS RINONES SE OBSERVAN DE TAMANO Y CARACTERISTICAS NORMALES. EL RINON DERECHO PRESENTA PEQUEÑO QUISTE CORTICAL ANTERIOR DE 7 mm. A NIVEL DE LA GRASA PERIRRENAL SE OBSERVAN PEQUENAS COLECCIONES. EXISTEN SIGNOS DE INPORTANTEDILATACION DE ASAS INTESTINALES, EN EL ABDOMEN SUPERIOR CON DESPLASAMIENTOY COMPRESION DEL ESTOMAGOY DEL PANCREAS. EN EL FLANCO IZQUIERDO SE OBSERVAN IMÁGENES INTESTINALES CON APARRENTE INTUSECEPSION? EN LAPELVIS ASI MISMO SE DETERMINA LA EXISTENCIA DE DILATACION DEL SIGMA Y EL RECTO PROXIMAL, EN EL SEGMENTO DEL RECTO ANO, SE OBSERVA MANIFIESTA DISMINUCION DEL DIAMETRO CON CIERRRE Y SIN CONTENIDO. EN LA FID SE DETERMINA POR EL CONTRARIO ASAS DE INTESTINO DELGADO, DELGADAS CON SIGNOS DE EDEMA Y AIREEN LA MUCOSA LA FASE POST CONTRASTE NO DETERMINA REFORZAMIENTOS PATOLOGICOS CONCLUCIONES: -SIGNOS COMPATIBLES CON ILEO DE PROBABLE ORIGEN OBSTRUCTIVO. -INTUSECEPSION INTESTINAL?
- 32. 27 de Diciembre
- 33. Biometría Hemática Resultado Valores de Referencia Glóbulos blancos 14.60 K/ul 4.80-10.80 Linfocitos 0.63 K/ul 1.10-3.20 Linfocitos % 4.3 % 30.5-45.5 Monocitos 0.79 K/ul 0.30-0.80 Monocitos % 5.5 % 5.5-11.7 Neutrófilos 13.15 K/ul 2.20-4.80 Neutrófilos % 90.1 % 40.0-65.0 Eosinofilos 0.00 K/ul 0.00-0.00 Eosinofilos % 0.00 % 0.5-2.9 Basófilos 0.03 K/ul 0.00-0.00 Basófilos % 0.2 % 0.2-1.0 Glóbulos rojos 5.15 M/ul 4.70-6.10 Hemoglobina 13.8 g/dl 14.0-18.0 Hematocrito 40.6 % 42.0-52.0 MCV 80.82 FL 80.00-94.00 MCH 27.8 Pg 27.0-31-2 MCHC 34.0 g/dl 32.0-36.0 RDW-SD 39.0 fl 11.5-15.5 RDW-CV 14.1 % 11.5-15.5 PLAQUETAS 294.000 K/ul 130.00-400.00 VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.2 fl 7.4-10.4
- 34. Rutina Resultado Valores de Referencia Glucosa Basal 126 mg/dl 70.0-110.0 BUN 26 Urea 50 mg/dl 10.0-50.0 Creatinina 0.91 mg/dl 0.50-1.40 PCR Cuantitativo 42.33 mg/dl 0.00-0.50 -
- 35. GASOMETRIA ARTERIAL pH 7.388 PCO2 29.7 mmHg PO2 55 mmHg HCO3 17.9 mmol/L BEecf -7 mmol/L SO2 89 %
- 36. 28 de Diciembre
- 37. Fecha: 28/12/2013 HEMATOLOGIA Y COAGULACION Tiempo parcial de tromboplastina Globulos blancos Linfocitos Linfocitos % Monocitos Neutrófilos Neutrófilos % Eosinofilos Eosinofilos % Basófilos Basófilos % Glóbulos rojos Hemoglobina Hematocrito MCV MCH MCHC RDW – CV Plaquetas Tiempo de protrombina (TP) INR 32 BIOMETRIA HEMATICA 11,33 0,57 5,0 1,04 9,65 85,5 0,00 0,00 0.00 0.6 3,95 10,7 31,6 81,02 27,1 33,9 14.5 237.000 Tiempo de protrombina simple (TP) 12 1.00 seg 20.0-42.0 k/ul k/ul % k/ul k/ul % k/ul % k/ul % m/ul g/dl % Fl pg g/dl % k/ul 4.80-10.80 1.10-3.20 30.5-45.5 0.30-0.80 2.20-4.80 40.0-65.0 0.00-0.00 0.5-2.9 0.00-0.00 0.2-1.0 4.20-5.40 12.0-16.0 37.0-47.0 81.00-99.00 27.0-31.2 32.0-36.0 11.5-15.5 130.00-400.00 seg 10.8-14.5
- 38. Fecha: 28/12/2013 QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA BASAL BUN UREA CREATININA AST ALT GAMA GT FOSFATASA ALCALINA DEHIDROGENASA LACTICA (LDH) PROTEINAS TOTALES ALBÚMINA GLOBULINA LIPASA AMILASA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA 106 19 40 0.76 70 34 43 77 229 mg/dl mg/dl mg/dl U/L U/L U/L U/L U/L 70.0-110.0 10.0-50.0 0.50-1.10 0-80 0-80 8 -61 0-270 240-480 4,4 2,5 1,90 10 27 1.5 1.40 0.20 g/dl g/dl g/dl U/L UI/L mg/dl mg/dl mg/dl 6.6-8.7 3.5-5.5 1.50-3.00 13.0 - 60 28 - 100 0.00-1.10 0.21-0.80
- 39. Fecha: 28/12/2013 IONOGRAMA ELECTROLITROS PERFIL CALCIO IONICO 1,12 0.90-1.20 mmo/L SODIO EN SUERO 137 135.0-155.0 meq/L POTASIO EN SUERO 4,6 3.50-5.50 meq/L
- 40. HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 28/12/2013 Hora: 06:49 GASOMETRÍA pH 7,323 7,35-7,45 PO2 120 83-108 mmHg PCO2 39,3 27-40 mmHg HCO3 20,4 24-28 mmol/l SO2 98%
- 41. 29 de Diciembre
- 44. GLUCOSA BASAL BUN 20 UREA 42ng/dl CREATININA 0,77ng/dl AST(TGO) 75/UI ALT(TGP) 33UI GAMA /GT) 50UI FOSFATASA ALCALINA 95UI PROTEINAS TOTALES 5.0g/dl ALBUMINA 2,6g/dl GLOBULINA 2,40g/dl LIPASA 36UI AMILASA 35UI PCR CUANTITATIVO 35.08mg/dl Química sanguínea 89mg/dl CALCIO TOTAL 7.00 HDL CLESTEROL 5.3 LDL COLESTEROL 68 HEMATOLOGIA TTP 34 seg TP 13seg INR 1,15
- 45. BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS 10.4 LINFO 16.4% MONOCITOS 13.0% NEUTROFILOS 68.4% EOSINOFILOS 0,2% BASOFILOS 2.0% GLOBOLOS ROJOS 4.05m/uL Hb 10.8g/dl Hto 32.9% MCV 81.22 fl MCH 26.7pg MCHC 32.8 g/dl RDW-CV 15.1 PLAQUETAS 257.000
- 46. 31 de Diciembre
- 47. HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN GLUCOSA BASAL BUN UREA CREATININA AST ALT GAMA GT FOSFATASA ALCALINA DEHIDROGENASA LACTICA (LDH) PROTEINAS TOTALES ALBÚMINA GLOBULINA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA Fecha: 31/12/2013 QUÍMICA SANGUINEA 99 mg/dl 10 21 mg/dl 0.52 mg/dl 77 U/L 50 U/L ↑ 336 U/L 255 U/L 310 U/L 70.0-110.0 10.0-50.0 0.50-1.10 0-80 0-80 8 -61 0-270 240-480 ↑ 5.7 3.2 2.50 ↑ 3.2 3.19 ↓ 0.01 6.6-8.7 3.5-5.5 1.50-3.00 0.00-1.10 0.21-0.80 g/dl g/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl
- 48. HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 31/12/2013 BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS LINFOCITOS MONOCITOS MONOCITOS NEUTROFILOS NEUTROFILOS EOSINOFILOS EOSINOFILOS BASOFILOS BASOFILOS GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO MCV MCH MCHC RDW-SD RDW-CV PLAQUETAS ↑11.99 k/uL 4,80-10,80 1.32 ↑ 1.25 10.4 ↑ 9.18 ↑ 76.5 0,15 1.3 0,09 0,8 ↓ 3.77 ↓ 10.0 ↓ 30.2 80.12 ↓ 26.5 33,1 ↑ 40.2 14,6 252.000 k/uL k/uL % k/uL % k/uL % k/uL % M/uL g/dL % fL Pg /dL fL % fL 1,10-3,20 0,30-0,80 5,5-11,7 2,20-4,80 40,0-65,0 0,00-0,00 0,5-2,9 0,00-0,00 0,2-1,0 4,70-6,10 14,0-18,0 42.0-52.0 80.00-94.00 27.0 - 31.2 32,00-36,0 11,5-15,5 11,5-15,5 7.4 – 10.4
- 49. HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 31/12/2013 IONOGRAMA ELECTROLITROS PERFIL CALCIO IONICO 1.02 0.90-1.20 mmo/L SODIO EN SUERO 141 135.0-155.0 meq/L POTASIO EN SUERO ↓ 3.00 3.50-5.50 meq/L HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 Hora: 06:49 GASOMETRÍA PO2 100 mmHg 83-108 mmHg PCO2 35.8 mmHg 27-40 mmHg HCO3 28.0 mmol/L 24-28 mmol/l BEecf 5 mmol/L mmol/L SO2 98%
- 50. 1 de enero
- 51. Fecha: 01/01/2014 BASOFILOS BASOFILOS % GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO MCV MCH MCHC RDW-CV PLAQUETAS VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO TIEMPO DE PROTOMBINA INR HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN 0.00 k/uL 0.7 % 3.80 M/uL 9.9 g/dL 30.4 % 80.02 fL 27.1 pg 32.6 g/dL 14.1 % 320.000 K/uL 10.1 fL 14 Seg 1.34 0.00 – 0.00 0.2 – 1.0 4.70 – 6.10 14.0 – 18.0 42.0 – 52.0 80.00 – 94.00 27.0 – 31.2 32.0 – 36.0 11.5 – 15.5 130.00 – 400.00 7.4 – 10.4 10.8 – 14.5 Fecha: 01/01/2014 IONOGRAMA Y GASOMETRIAS ELECTROLITOS PERFIL CALCIO IÓNICO SODIO EN SUERO POTASIO EN SUERO 1.8 142 3.50 mmol/L meq/L meq/L 0.90 – 1.20 135.0 – 155.0 3.50 – 5.50
- 52. Fecha: 02/01/2014 GLUCOSA BASAL BUN UREA CREATININA AST ALT GAMA GT FOSFATASA ALCALINA DEHIDROGENASA LACTICA (LDH) PROTEINAS TOTALES ALBÚMINA GLOBULINA LIPASA AMILASA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA QUÍMICA SANGUINEA 128 mg/dl 11 24 mg/dl 0.60 mg/dl 50 U/L 41 U/L 294 U/L 231 U/L 267 U/L 70.0 - 110.0 10.0 - 50.0 0.50 - 1.10 0 - 80 0 - 80 8 - 61 0 - 270 240- 480 6.6 3.5 2.80 34 36 1.61 1.5 0.11 6.6 - 8.7 3.5 - 5.5 1.50- 3.00 13.0 - 60 28 - 100 0.00 - 1.10 0.21 - 0.80 g/dl g/dl g/dl U/L UI/L mg/dl mg/dl mg/dl
- 53. Fecha: 01/01/2014 TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLATINA (TTP) GLOBULOS BLANCOS LINFOCITOS LINFOCITOS % MONOCITOS MONOCITOS % NEUTROFILOS NEUTROFILOS % EOSINOFILOS EOSINOFILOS % HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN 28 seg BIOMETRÍA HEMÁTICA 12.35 K/uL 1.70 13.8 1.02 8.3 9.35 75.7 0.00 1.5 K/uL % K/uL % K/uL % K/uL % 20.0 – 42.0 4.80 – 10.80 1.10 – 3.20 30.5 – 45.5 0.30 – 0.80 5.5 – 11.7 2.20 – 4.80 40.0 – 65.0 0.00 – 0.00 0.5 – 2.9 Fecha: 01/01/2014 pH GASOMETRÍA 7,511 7,35-7,45 PCO2 40.8 83-108 mmHg PO2 106 27-40 mmHg HCO3 32.6 24-28 mmol/l SO2 99 %
- 54. 2 de enero
- 55. HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 HEMATOLOGIA Y COAGULACION Tiempo parcial de tromboplastina 33 seg BIOMETRIA HEMATICA Globulos blancos 9.81 k/ul Linfocitos 1.93 k/ul Linfocitos % 19.7 % Monocitos 0.73 k/ul Monocitos % 7.4 % Neutrófilos 6.87 k/ul Neutrófilos % 70.1 % Eosinofilos 0.00 k/ul Eosinofilos % 2.0 % Basófilos 0.00 k/ul Basófilos % 0.8 % Glóbulos rojos 3.59 m/ul Hemoglobina 9.4 g/dl Hematocrito 29.9 % MCV 82.82 Fl MCH 27.2 pg MCHC 32.4 g/dl RDW – CV 14.1 % Plaquetas 326.000 k/ul Volumen medio plaquetarios Tiempo de protrombina (TP) INR 10.3 fl Tiempo de protrombina simple (TP) 12 1.0063 seg 20.0-42.0 4.80-10.80 1.10-3.20 30.5-45.5 0.30-0.80 5.5-11.7 2.20-4.80 40.0-65.0 0.00-0.00 0.5-2.9 0.00-0.00 0.2-1.0 4.20-5.40 12.0-16.0 37.0-47.0 81.00-99.00 27.0-31.2 32.0-36.0 11.5-15.5 130.00-400.00 7.4-10.4 10.8-14.5
- 56. HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN GLUCOSA BASAL BUN UREA CREATININA AST ALT GAMA GT FOSFATASA ALCALINA DEHIDROGENASA LACTICA (LDH) PROTEINAS TOTALES ALBÚMINA GLOBULINA LIPASA AMILASA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA Fecha: 02/01/2014 QUÍMICA SANGUINEA 110 mg/dl 13 28 mg/dl 0.43 mg/dl 38 U/L 38 U/L 210 U/L 172 U/L 234 U/L 70.0-110.0 10.0-50.0 0.50-1.10 0-80 0-80 8 -61 0-270 240-480 6.2 3.5 2.70 60 59 1.38 1.3 0.08 6.6-8.7 3.5-5.5 1.50-3.00 13.0 - 60 28 - 100 0.00-1.10 0.21-0.80 g/dl g/dl g/dl U/L UI/L mg/dl mg/dl mg/dl
- 57. HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 Hora: 07:36 IONOGRAMA ELECTROLITROS PERFIL CALCIO IONICO 1.16 0.90-1.20 mmo/L SODIO EN SUERO 139 135.0-155.0 meq/L POTASIO EN SUERO 3.6 3.50-5.50 meq/L HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 Hora: 19:03 IONOGRAMA ELECTROLITROS PERFIL CALCIO IONICO 1.19 0.90-1.20 mmo/L SODIO EN SUERO 139 135.0-155.0 meq/L POTASIO EN SUERO 3.8 3.50-5.50 meq/L
- 58. HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LABORATORIO CLINICO Paciente: NN Fecha: 02/01/2014 Hora: 06:49 GASOMETRÍA pH 7,46 7,35-7,45 PO2 104 83-108 mmHg PCO2 41.9 27-40 mmHg HCO3 30.1 24-28 mmol/l SO2 98%
- 59. 3 de enero
- 60. Ionograma y gasometría. 03-01-2014 Calcio iónico 1, 19 mmol/L 0, 90 - 1, 20 Sodio en suero 140 meq/L 135 - 155 Potasio en suero 4, 7 meq/L 3, 5 - 5, 5
- 61. Gasometría arterial. 03-01-2014 PH 7, 445 PCO2 40, 5 mmHg PO2 102 mmHg HCO3 27, 8 mmol/L SO2 98%
- 62. 4 de enero
- 63. Química sanguínea. 04-01-2014 Glucosa basal 99 mg/dl 70-110 BUN 10 Urea 22 mg/dl 10 -50 Creatinina 0.63 mg/dl 0,5-1,4 AST 44 U/L 0 -80 ALT 50 U/L 0- 80 LDH 280 U/L 240-480 Proteínas totales 7 U/L 6, 6 - 8, 7 Albumina 4 U/L 3, 5 - 5, 5 Globulina 3 U/L 1, 5 - 3 Lipasa 58 U/L 13 - 60 Amilasa 61UI/L 28 -100 Bilirrubinas totales *1, 20 mg/dl 0 - 1,1 Bilirrubina directa 1, 1 mg/dl Bilirrubina indirecta *0, 1 mg/dl 0, 21 - 0, 80
- 64. Hematología y coagulación. 04-01-2014 Glóbulos blancos *13, 77 K/ul 4, 8 - 10, 8 Linfocitos 2, 72 k/ul 1, 1 - 3, 2 Linfocitos % * 19, 8% 30, 5 - 45, 5 Monocitos *1, 27 K/ul 0, 3 - 0, 8 Monocitos % 9, 2 % 5, 5 - 11, 7 Neutrófilos *9, 55 k/ul 2, 2 - 4, 8 Neutrófilos % *69, 4% 40 - 65 Eosinofilos 0, 00 k/ul 0, 0 - 0, 0 Eosinofilos % 1, 2% 0, 5 - 2, 9 Basófilos 0, 00 k/ul 0, 0 -0, 0 Basófilos % 0, 4% 0, 2 - 1, 0
- 65. Hematología y coagulación. 04-01-2014 Glóbulos rojos *3, 91 M/ul 4, 7 - 6, 1 Hemoglobina *10.3 g/dl 14 - 18 Hematocrito *32 % 42 - 52 MCV 81, 82 fl 80 - 94 MCH 27, 3 pg 27 - 31, 2 MCHC 32, 2 g/dl 32 - 36 RDW-SD *39, 1 fl 11, 5 - 15, 5 RDW -CV 13.8 11, 5 - 15, 5 Plaquetas 400.100 K/ul 130000 - 400000 TP 11 seg. 10, 8 - 14, 5 TTP 35 seg. 20 - 42 INR 0, 838 ----
- 66. Ionograma 04-01-2014 Calcio iónico 1, 19 mmol/L 0, 90 - 1, 20 Sodio en suero 141 meq/L 135 - 155 Potasio en suero 3, 8 meq/L 3, 5 - 5, 5
- 68. 26 de diciembre
- 69. Nota de Ingreso: HORA: 18:00 Paciente de 20 años de edad nacido en Olmedo, soltero APP: Qx. Trauma abdominal penetrante hace 4 meses Alergias: no Motivo de Consulta: Dolor abdominal Alza térmica Deposiciones diarreicas Distención abdominal Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal de gran intensidad que se acompaña de deposiciones diarreicas liquidas amarillentas de mal olor en número de 8, alza térmica no cuantificada Paciente álgido febril Examen físico: M.O secas C.P: pulmones ventilados, murmullo alveolar disminuido en bases, corazón rítmico, taquicardia (138x´) FC: 24X´ Abdomen: doloroso y térmico a la palpación Blumberg (+) RHA abolidos Exámenes: creatinina 1.12, PCR 45, leucocitosis 14.560, neutrofilia 90%, hiperbilirubinemia 1.34, hiponatremia 1.34 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. NPO CSV (mantener continuo) Posición semifowler 30º Colocar SNG a caída libre Colocar sonda vesical S/Salina al 0.9% 1000cc pasar 500cc STAT, luego a 125cc/h Ranitidina 50mg IV STAT Tramadol 50mg IV diluido en 100cc de S/Salina pasar en 30min Metroclopramida 10mg IV STAT Gasometría Rx estándar de tórax de pie Rx abdomen de pie y acostado Colocar oxígeno a 3 litros por bigotera Reponer perdida de sonda nasogástrica en L de ringer, volumen por volumen c/4h Expectativa quirúrgica
- 70. 26/12/13 20:00 hrs 26/12/13 22:10 hrs Paciente con signos claros de SIRS y sepsis, de origen probablemente abdominal que requiere resolución quirúrgica Abdomen agudo inflamatorio 1. 2. 3. 4. Se recibe reportes radiográficos, mismos que no demuestran distención de asas intestinales, se aprecian niveles hidroaéreos en escalera que predominan en cuadrante superior derecho, se aprecia la presencia de aire en ampolla rectal, no se evidencia la presencia de SNG en estomago Rx de tórax: infiltrado alveolar difuso. NOTA Paciente se retira la sonda y no permite que se le coloque nuevamente. Recolocar SNG Repetir RX de abdomen de pie y acostado BH, QS, PCR, 2H 00 TAC simple y contrastada de abdomen
- 71. 27 de diciembre
- 72. FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN EDAD:20a 1. Monitoreo Continuo 2. SO2 C/2h 3. DH: 2 días 27/12/2013 Oxigeno por canula nasal a 3 L ^x Dg: Abdomen agudo traumàtico S Paciente intranquilo, álgico. min. 4. SS: al 0,9% 1000 cc Iv a 120 cc/h pasar bolo 1000 cc STAT. FC: 112X' FR: 28X' TA: 118/66 mmHg. Sat. O. 99% 5. Meropenem 500 mg IV C/ 8 h (1) T: 38,1 ºC 6. Ranitidina 50 mg IV c/8 h. 7. BH –QS –TP-albumina-Globulina- Paciente responde al interogatorio , mucosas orales Prueba de función hepática-PCR secas, cuello móvil. Tórax: Corazon ritmicos taquicardicos, murmullo alveolar disminuido en bases O bilateral. Abdomen: Doloroso a la palpación a nivel de todo el abdomen , RHA abolidos Región genital con sonda vesical con orina de aprox. 100cc. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. Sin edema. Presencia de SNG con liquido bilioso aprx. 200 cc. Paciente estable, se necesita realizar exámenes para A llegar al diagnóstico. Evaluar el plan medido luego de exámenes de laborat P orio. VSG 8. Glicemia STAT 9. Tramal 500 mg IV lenta diluido c/ 6h 10. Resolución quirúrgica y luego pase a UCI.
- 74. PROTOCOLO DE OPERACIÓN DIAGNOSTICOS Pre-Operatorio: Abdomen agudo inflamatorio mas fuga de anastomosis colónica mas peritonitis. Post-Operatorio: IDEM + OPERACIÓN Proyectada: Laparotomía exploratoria mas colostomía mas lavado de cavidad. Proyectada: IDEM Día: 27 Mes: 12 Año: 13 Hora: 18:15 Hora de terminación: 01:30 Tipo de anestesia: General
- 75. DIERESIS: Apertura de insición anterior mas ampliación media supra e infraumbilical. EXPOSICIÓN: Manuel e Instrumental EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRURGICOS: 1. Cicatriz media supra e infraumbilical con signos de inflamación de aprox. 20 cm de longitud. 2. Cicatriz horizontal en el cuadrante inferior izquierdo de aprox. 8cm y otra cicatriz a 3cm por arriba y por dentro de espina iliaca antero superior izquierda. 3. Adherencias SHULKE III-IV de epiplón a pared en toda la pared anterior de la cavidad. 4. Trayecto fistuloso con material fecal a 3cm debajo del ombligo que se dirige hacia anastomosis de colon izquierdo, donde se encuentra una colección de aprox. 50 cc purulenta. 5. Colección pélvica de aprox. 1000 cc contenido purulento. 6. Colección submesocolica de aprox. 500 cc contenido purulento. 7. Múltiples colecciones interasas contenido puruleto. 8. Gleras fribinopurulentas distribuidas en toda la cavidad. 9. Liquido libre inflamatorio en la cavidad aprox. 1000 cc. 10. Presencia de anastomosis colónica con orificio de fuga de aprox. 0,5 cm en la cara antimesenterica. 11. Sangrado aproximado 400 ml.
- 76. PROCEDIMIENTO OPERATORIO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Asepsia y antisepsia Colocación de campos Diéresis descrita Liberación de adherencias descritas en hallazgos. Drenaje de colecciones Identificación de fuga anastomotica. Claup intestinal proximal y distal a 3cm de anastomosis. Resección a 3cm de anastomosis colónica, distal y proximal. Confección de muñón distal tipo Hartman. Confección de muñón proximal abocado a flanco derecho (colostomía) Lavado de cavidad con aprox. 10,000 cc de Sol. Salina a 37º. Revisión y control de hemostasia. Sutura de aponeurosis de los rectos. Colocación de apósito Colocación de guante estéril en colostomía.
- 77. 28 de diciembre
- 78. NOTA DE INGRESO A UCI EDAD: 20 años FECHA: 2013/12/28 CAUSA DE INGRESO Manejo postquirúrgico de Abdomen agudo inflamatorio SCORE DE GRAVEDAD Apache II-IV SOFA MODS VALORACION DEL ESTADO Mental Glasgow: 15/15 Respiratorio: 42x´ saturacion: 90% FIO2 21% Circulatorio: TA: 100/60
- 79. En UCI 2013/12/28 02h00 Luego de aproximadamente 9 horas paciente ingresa a quirófano en donde realizan cirugía según protocolo quirúrgico, diagnostico postoperatorio: Abdomen Agudo Inflamatorio, fuga de anastomosis colonica mas peritonitis. Medico tratante de cirugía indica que por riesgo de dehiscencia no se cierra herida y si en caso necesita abrir por la parte inferior de la herida, no colocan funda de colostomía porque no hay en el hospital. Al examen físico de ingreso a UCI TA: 138/70 FC: 110x´ SO2: 90%. Paciente bajo efectos de sedación, pupilas reactivas, con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica vacía, boca con tubo endotraqueal. Cuello movilidad conservada. TORAX: corazón rítmicos, pulmones disminución de la entrada de aire en el lado izquierdo. ABDOMEN: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en la línea media. Región genital con sonda vesical con orina clara aproximadamente 200cc. EXTREMIDADES: no edema
- 80. Fecha de ingreso: 2013/12/28 Edad: 20 años Admitido por: Manejo postquirúrgico de Abdomen Agudo Inflamatorio SISTEMAS VALORES PIEL,NEUROLÓGICO Paciente bajo efectos de sedación, pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica vacía RESPIRATORIO FR: 20 FIO2: 50% SATO2: 99% Tórax corazón rítmico pulmones disminución de la entrada de aire en el lado izquierdo CARDIOVASCULAR TA: 126/70mm Hg TAM: 88mm Hg FC: 100 lpm Corazón: R1-R2 rítmicos, no auscultan soplos. GASTROINTESTINAL Abdomen RHA ausentes presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media PIA 15 RENAL Y METABÓLICO I: 932cc E: 700cc CREA: 0.76 UREA: 40 BUN:19 GLU: 106mg/dl T: 37°C máxima Glicemias 113-104 EXTREMIDADES Extremidades: no edema HEMATOLÓGICO E INFECCIOSO Leu: 11.33 Neu: 85.2% Linf: 5.0% GR: 3,95 HTO: 31.6 HB: 10.7 PLQ: 237,000 TP:12 INR: 1.0 TPT:32 TGO: 70 TGP: 34 GGT: 43 FA: 77 LDH: 229 PT: 4.4 AL: 2.5 Globulinas: 1.90 PCR: 45.67 VSG: 35 Lipasa: 10 Amilasa: 27 BT: 1.5 BD: 1.4 BI: 0.10 GS: ORH+
- 81. MEDIDAS GENERALES 1. NPO 2. Reposo absoluto 3. Cabecera elevada a 35° semisentada 4. Cuidados habituales de enfermería 5. Control de signos vitales cada hora 6. Control de I y E. Estricto, DH Y BH 7. Medidas antiescaras cambios de posición C/2h 8. Sonda nasogástrica abierta cuantificar perdidas 9. Cuidados de colostomía y cuantificar producción 10. Mantener sonda vesical 11. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol salina cada 6 horas 12. Medir PIA STAT y cada 8 horas 13. Manejo interdisciplinario por cirugía 14. Colocación de vía central
- 82. HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES HORA INFUSION 08H00 ADITIVO Solución salina al 0.9% 1000CC VIA IV VOLUME N 2880cc 08H00 08H00 VOLUMEN/HO RA 120cc/h c/8h 7 Amp de midazolam de 15mg mas 1 Amp de fentanil IV 240cc 10cc/h
- 83. MEDICACIÓN 1. Imipenen 500mg IV cada 8 horas (1) 2. Ondasetron 4mg IV cada 8 horas 3. Ciprofloxacina 200mg IV cada 12h (1) 4. Furosemida 20mg IV STAT 5. Metamizol 1 IV PRN 6. Ranitidina 50mg IV cada 8 horas 7. Acido ascórbico 1g IV QD 8. Complejo B3 CC IV QD 9. Reponer perdidas por sonda con lactato de Ringer
- 84. EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS 1. BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBUMINA, ELECTROLITOS NA-K-CL, CALCIO SERICO, CALCIO TOTAL, TP, TPT, INR, PERFIL HEPATICO COMPLETO, LDH, AMILASA Y LIPASA, GGT, FA, PCR 5h00 2. GASOMETRIA 5h00 Y PRN 3. CONTROL DE GLICEMIA C 6h Y CORRECCION DE INSULINA R 4. HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECION DE CAVIDAD ENVIADO 2013-12-28 CODIGO 1228509 VENTILACION Ventilación: Modo A/c FIO2 500% Volumen: 420cc FR: 16 PEEP: 0
- 85. 29 de diciembre
- 86. 2013/29/12 •Dg: abdomen agudo inflamatorio •Fuga de anastomosis colónica. Peritonitis Hipoalbuminemia paciente bajo efectos de sedación, Ramsay 5. FC: 116X' TA: 120/62 mmHg.- TAM: 80mmHg. SAT. O2: 94% T°: 37.6°C Presenta pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasogástrica a caída libre, con eliminación de 100cc. Corazón: R1-R2 rítmicos no soplos. Pulmones: murmullo alveolar conservado en ambos pulmones, no ruidos sobre añadidos. Gasometría: PH:7,35 HCO3:25,3 PaO2:81 PCO2:44,9 Renal y metabólico: I: 3948cc; E: 4520cc; CREA: 0.77 UREA: 42UI; BUN:20 GLU: 89mg/dl Electrolitos: Na:141; K: 4,7; CA: 1,16 Hematológico: TP: 13;INR: 1,15; TPT:34;. Gastrointestinal: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media. TGO:75; TGP:50; LIPASA: 36; AMILASA 35; PROCALCITONINA NO HAY REACTIVO Extremidades: no edema
- 87. A Paciente en su primer día de postquirúrgico en la hemodinámica permanece estable, l os parámetros de la FC;TA permanecen en parámetros normales se encuentra acoplad o a la ventilación mecánica con seudoanalgesia, la PIA hoy está en 22,aun no hay ruid os intestinales, la colostomía es esta con escasa producción en 24h. se intento colocar vía central en el lado izquierdo pero no fue posible, por lo que se intentará en el lado de recho, el balance hídrico es negativo.
- 88. MEDIDAS GENERALES: 1. NPO 2. Reposo absoluto 3. Cuidados de enfermería 4. CSV cada hora 5. Control estricto de I y E. 6. Medidas antiescaras cada cambios de posición cada 2h. 7. Cuantificar la producción de colostomía. 8. Mantener sonda vesical. 9. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol. Salina c/6h. 10. Medir PIA c/8h 11. Manejo interdisciplinario con cirugía. 2. 1. 2. 3. HIDRATACION Y SOLUCIONES Solución salina al 0,9% 120cc/h Plasma fresco congelado c/8h 7 amp. De midazolam de 15mg + 1 de fentanil diluir en 80 cc y pasa IV. 10cc/h.
- 89. •MEDICACION 1. Ciprofloxacino 200mg IV c/12h. 2. Ondasetron 4mg IV c/8h. 3. Metamizol 1g IV PRN 4. Ranitidina 50mg IV c/8h 5. Acido ascórbico 1gr IV QD 6. Complejo B 3cc IV QD 7. Reponer perdidas de sonda nasogástrica con lactato de Ringer c/4h. 8. Furosemida 20mg IV c/8h. •EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS : •BH; CREA: UREA; BUN: GLU; Proteínas totales y parciales, albumina y electrolitos: Na; k;Cl;TP:TPT;INR; perfil hepático completo; LHD; amilasa y lipasa, GGT,PCR Gasometría. •Fragmento colonico de anastomosis y gleras enviado a estudio histopatologico. Ventilación Fio2 500% volumen 420 ccFr
- 90. 30 de diciembre
- 91. 2013/30/12 •Dg: abdomen agudo inflamatorio Fuga de anastomosis colonica Peritonitis Hipoalbuminemia S: paciente bajo efectos de sedación,Ramsay 5. O FC: 108X' FR: 18 X' TA: 110/60 mmHg.- TAM: 93mmHg. SATO2: 98% FIO2: 50% Presenta pupilas reactivas con tinte ictérico, nariz con presencia de sonda nasograstrica a caída libre, con eliminación de 100cc. Corazón: R1-R2 rítmicos no soplos. Pulmones: murmullo alveolar conservado en ambos pulmones, no ruidos sobre añadidos. Gasometría: PH:7,46; HCO3: 31,2: PaO2:94; PCO2:43,3 Renal y metabólico: I: 4903cc; E: 8255cc; BH: -3352 cc; GU: 4,6ml/kg/m CREA: 0.74 UREA: 33; BUN:15: GLU: 73mg/dl Electrolitos: Na:142; K: 2,6; CA: 0,95 T°: 37°C MAXIMA 38.2°C. Hematológico e infeccioso: LEUC: 10,90; NEUT:67,9%; LINF: 15,8%; Hto: 30.3% Hb:9,9; TP: 12;INR: 1,.ooo63 TPT:33; TGO:78; TGP:42; GGT: 121; FA: 123; LDH: 236; LIPASA: 41; AMILASA 50; PROCALCITONINA NO HAY REACTIVO: . Gastrointestinal: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo y apósito en línea media. Extremidades: no edema
- 92. A Paciente en su postquirúrgico permanece estable hemodinámica mente, SV normales se encuentra acoplado a la ventilación mecánic a con sedoanalgesia, la PIA hoy está en 11,aun no hay ruidos intest inales, la colostomía es esta con 55cc SGN 380cc producción en 24 h. Se coloca vía central en el lado derecho, paciente con buena satu ración.
- 93. 1. MEDIDAS GENERALES: NPO Reposo absoluto Cabecera elevada a 35° semifowler. Cuidados de enfermería CSV cada hora Control estricto de I y E. Medidas antiescaras cada cambios de posición cada 2h. Cuantificar la producción de colostomía. Mantener sonda vesical. NBZ con salbutamol 1CC + 2,5CC de sol. Salina c/6h. Medir PIA c/8h Manejo interdisciplinario con cirugía. Medir PVC STAT c/12h. 2.- HIDRATACION Y SOLUCIONES •Solución salina al 0,9% 1000+10cc de sol K, pasar 100 c/h •Plasma fresco congelado c/8h •7 amp. De midazolam de 15mg + 1 de fentanil diluir en 80 cc y pasa IV. 10cc/h. •Dextrosa al 5% 1000cc + 20cc sol K pasar 60cc/h
- 94. •MEDICACION •Imipenen 500mg IV c/8H. •Ciprofloxacino 200mg IV c/12h. •Ondasetron 4mg IV c/8h. •Metamizol 1g IV PRN •Ranitidina 50mg IV c/8h •Acido ascórbico 1gr IV QD •Complejo B 3cc IV QD •Reponer perdidas de sonda nasogastrica con lactato de ringer c/4h. •Furosemida 20mg después de cada plasma. •Fentanil 3cc diluido en 7cc SS pasar en 4h. •EXAMENES Y PRODCEDIMIENTOS : •BH; CREA: UREA; BUN: GLU; Proteinas totales y parciales, albumina y electrolitos: Na; k;Cl;TP:TPT;INR; perfil hepático completo; LHD; amilasa y lipasa,GGT,PCR Gasometría. •Fragmento colonico de anastomosis y gleras enviado a estudio histopatologico. El 28/12/2013. Ventilación Fio2 500% volumen 420 ccFr.
- 95. 31 de diciembre
- 96. MEDIDAS GENERALES 1) NPO 2) REPOSO ABSOLUTO 3) CABEZERA ELEVADA A 35º SEMISENTADO 4) CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA 5) MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION C/2H 6) SONDA NASOGÁSTRICA ABIERTA, CUANTIFICAR PERDIDAS 7) CUIDADOS DE COLESTOMIA Y CUANTIFICAR PRODUCCÍÓN 8) MANTENER SONDA VESICAL 9) NBZ CON SALBUTAMOL 1CC+2.5CC DE SOL SALINA CADA 6H 10) MEDIR PIA CADA 12H Y PNR 11) MEDIR PVC C/12H 12) MANEJO INTERDISCIPLINARIO CON CIRUGÍA
- 97. HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES HORA INFUSIÓN ADITIVO VIA VOLUMEN VOL/HORA 08H00 DEXTROSA AL 5% EN 10 MEK SOL K IV 2880 CC 120 cc/H IV 600 CC CADA 8 HORAS IV 960 CC 40 cc/H SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 1000 CC 08H00 PLASMA FRESCO CONGELADO 08H00 SOLUCIÓN SALINA 0.9% 1000 CC 10 MEK SOL K
- 98. MEDICACIÓN 1) IMIPENEN 500MG IV CADA 8HORAS (6) 2) CIPROFLOXACINO 200MG IV CADA 12HORAS (6) 3) METAMIZOL 1G IV PRN 4) RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS 5) ÁCIDO ASCORBICO 1G IV QD 6) COMPLEJO B 3CC IV QD 7) REPONER PERDIDAS DE SONDA NASOGÁSTRICA CON LACTATO RINGER CADA 4 HORAS 8) FUROSEMIDA 10MG IV LUEGO DE CADA PLASMA 9) FENTANYL 3CC DILUIDOS EN 7CC SOL SALINA 0.9% IV C/8H
- 99. EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS 1) BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBÚMINA, ELECTROLITROS: NA,K,CL,TP,TPT,INR,PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, LDH, AMILASA, LIPASA, GGT, FA, PCR, 2) GASOMETRÍA 3) CONTROL DE GLICEMIA 4) ELECTROLITROS 5) TAC SIMPLE Y CONSTRASTADA DE ABDOMEN Y PELVIS 6) HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECIÓN DE CAVIDAD VENTILACION 1) MODO SIMV FIO2 50%, VOLUMEN 420CC `FR 16 PEEP 0
- 100. 1 de enero
- 101. SISTEMAS PIEL,NEUROLÓ GICO RESPIRATORIO CARDIOVASCUL AR GASTROINTESTI NAL RENAL Y METABÓLICO EXTREMIDADES VALORES Paciente sin sedación, Glasgow: AO:3 RV:1T, RM:6 10T/15 pupilas reactivas con tinte ictérico FR:18 rpm FIO2:45 % SATO2: 98 % Tórax: pulmones MV conservado bilateralmente, no se ausculta ruidos sobreañadidos TA:130/70mmHg TAM:90 mmHg FC:52 lpm PVC: 17 Corazón: R1 Y R2 rítmicos, no se auscultan soplos Abdomen: RHA ausentes presencia de colostomía en flanco izquierdo con eliminación de 130 cc y apósito en línea media limpio. PIA:17.5 cmH20, eliminación de 1950 cc de líquido fecaloide y bilioso por SNG I:6311cc E:7427cc BH:1116CC GU:3.0 ml/kg/h Orina: 5047cc T:37.4 °C GLICEMIAS: 128/135/126 Extremidades: no edema EQUIPOS Y RECURSOS, VIAS Y DRENES ANALISIS: Paciente que se ha mantenido hemodinámicamente estable sin embargo colostomía no funciona hay escasa eliminación por la misma, el abdomen esta tenso, sin ruidos, la PIA se mantiene alta, médico cirujano de turno considera realizar relaparotomía para revisión y lavado de cavidad abdominal, a la espera de la misma el día de hoy. Permanece con hipokalemia.
- 102. Indicaciones 2014/01/01 MEDIDAS GENERALES NPO Reposo absoluto Cabecera elevada a 35° semisentado Cuidados habituales de enfermería Control de signos vitales cada hora Control de I y E estricto, DH y BH Medidas antiescaras cambios de posición c/2h Sonda nasogástrica abierta cuantificar perdidas Cuidados de colostomía y cuantificar producción Mantener sonda vesical NBZ con Salbutamol 1cc + 2,5 cc de sol salina c/6h Medir PIA c/12h Medir PVC c/12h
- 103. HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES HORA 08H00 08H00 08H00 INFUSION Dextrosa al 5% en solución salina al 0.9% 1000cc Plasma fresco congelado Solución salina al 0.9% 1000cc ADITIVO + 20 cc sol K VOLUMEN 2880cc VOLUMEN/HORA 120cc/h IV + 10 cc sol K VIA IV 600cc c/8h IV 960cc 40cc/h MEDICACIÓN Imipenen 500 mg IV c/8h (5) Ciprofloxacino 200 mg c/12h (5) Ondasetron 4 mg IV c/12h Metamizol 1g IV PRN Ranitidina 50mg IV c/8h Ácido Ascórbico 1g IV QD Complejo B 3 cc IV QD Reponer perdidas de sonda nasogástrica con lactato de Ringer c/4h Furosemida 10mg IV PRN Fentanyl 3cc diluidos en 7cc sol salina 0.9% IV c/8h
- 104. EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBUMINA, ELECTROLITOS; Na-K-Cl, TP, TPT, INR, PERFIL HEPATICO COMPLETO, LDL, AMILASA Y LIPASA, GGT, FA, PCR Gasometria 5H00 y PRN Control de Glicemia c/6h Electrolitos TAC simple y contrastada de abdomen y pelvis (tramitar) Histopatológico de fragmento colonico de anastomosis y gleras y cultivo y antibiograma de secreción de cavidad ENVIADO 28/12/2013 VENTILACION: Modo A/c FIO2 500% volumen 420cc FR 16 PEEP 0
- 105. 2 de enero
- 106. SISTEMAS VALORES PIEL,NEUROLÓGICO Paciente sin sedación, Glasgow: AO:3 RV:1T, RM:6 10T/15 pupilas reactivas, piel ictérica RESPIRATORIO FR:18 rpm FIO2:60% TAM:86.6 mmHg FC:45lpm Tórax: pulmones MV conservado bilateralmente no se ausculta ruidos sobreañadidos CARDIOVASCULAR TA:120/70mmHg TAM:86.6mmHg FC:45lpm Corazón: R1 Y R2 rítmicos, no se auscultan soplos GASTROINTESTINAL Abdomen: RHA ausentes, presencia de colostomía en flanco izquierdo con eliminación de 240cc y apósito en línea media manchado con material serohemático. PIA:12cmH20, eliminación de 775cc de líquido fecaloide y bilioso por SNG RENAL Y METABÓLICO I:5710cc E:4810cc BH:900CC GU:2.25ml/kg/h Orina: 3795cc CREA:0.43 UREA:28 BUN:13 GLU:110 T:36ºC GLICEMIAS:no hay tirillas en el hospital EXTREMIDADES Extremidades no edema HEMATOLÓGICO E INFECCIOSO Leu: 9.81 Neut:70.1% linf:19.7% hto:29 hb:9.4 PLQ:326000 TP:12 INR:1.0063 TPT:33 TGO:38 TGP:38 GGT:210 FA:172 LDH:234 PT:6.2 AL:3.5 GLOBU:2.70 PCR: mo hay reactivo Llipasa:68 amilasa:59 BD:1.3 BI:0.08 GS:ORH+
- 107. EQUIPOS Y RECURSOS, VMA: 2013-07-27 VIAS Y DRENES SV: 2013-07-27 VIA CENTRAL: 2013-07-27 ANALISIS: Paciente que se ha mantenido hemodinámicamente estable, con bradicardia. Permanece aun en ventilación mecánica, modo SIMV con buena tolerancia. La PIA medida el día de hoy esta en 12, durante la madrugada presentó dolor abdominal que disminuye con la administración de metamizol. Fue valorado por cirugía quienes indican que no se realizara una nueva revisión quirúrgica por el momento.
- 108. MEDIDAS GENERALES 1) NPO 2) REPOSO ABSOLUTO 3) CABEZERA ELEVADA A 35º SEMISENTADO 4) CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA 5) MEDIDAS ANTIESCARAS CAMBIOS DE POSICION C/2H 6) SONDA NASOGÁSTRICA ABIERTA, CUANTIFICAR PERDIDAS 7) CUIDADOS DE COLESTOMIA Y CUANTIFICAR PRODUCCÍÓN 8) MANTENER SONDA VESICAL 9) NBZ CON SALBUTAMOL 1CC+2.5CC DE SOL SALINA CADA 6H 10) MEDIR PIA CADA 12H Y PNR 11) MEDIR PVC C/12H 12) MANEJO INTERDISCIPLINARIO CON CIRUGÍA
- 109. HIDRATACIÓN Y SOLUCIONES HORA INFUSIÓN ADITIVO VIA VOLUMEN VOL/HORA 08H00 DEXTROSA AL 5% EN 10 MEK SOL K IV 2880 CC 120 cc/H IV 600 CC CADA 8 HORAS IV 960 CC 40 cc/H SOLUCIÓN SALINA AL 0.9% 1000 CC 08H00 PLASMA FRESCO CONGELADO 08H00 SOLUCIÓN SALINA 0.9% 1000 CC 10 MEK SOL K
- 110. MEDICACIÓN 1) IMIPENEN 500MG IV CADA 8HORAS (6) 2) CIPROFLOXACINO 200MG IV CADA 12HORAS (6) 3) METAMIZOL 1G IV PRN 4) RANITIDINA 50MG IV CADA 8 HORAS 5) ÁCIDO ASCORBICO 1G IV QD 6) COMPLEJO B 3CC IV QD 7) REPONER PERDIDAS DE SONDA NASOGÁSTRICA CON LACTATO RINGER CADA 4 HORAS 8) FUROSEMIDA 10MG IV LUEGO DE CADA PLASMA 9) FENTANYL 3CC DILUIDOS EN 7CC SOL SALINA 0.9% IV C/8H
- 111. EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS 1) BH, UREA, CREATININA, GLICEMIA, PROTEINAS TOTALES Y PARCIALES, ALBÚMINA, ELECTROLITROS: NA,K,CL,TP,TPT,INR,PERFIL HEPÁTICO COMPLETO, LDH, AMILASA, LIPASA, GGT, FA, PCR, 2) GASOMETRÍA 3) CONTROL DE GLICEMIA 4) ELECTROLITROS 5) TAC SIMPLE Y CONSTRASTADA DE ABDOMEN Y PELVIS 6) HISTOPATOLOGICO DE FRAGMENTO COLONICO DE ANASTOMOSIS Y GLERAS Y CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA DE SECRECIÓN DE CAVIDAD VENTILACION 1) MODO SIMV FIO2 50%, VOLUMEN 420CC `FR 16 PEEP 0
- 112. FECHA PROBLEMA ACTIVO 2013-12-28 ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO X 2013-12-28 FUGA DE ANASTOMOSIS COLONICA X 2013-12-28 PERITONITIS X 2013-12-28 SEPSIS DE FOCO ABDOMINAL X 2013-12-28 HIPOALBUMINEMIA X 2014-01-01 HIPOKALEMIA CRÓNICO TEMPORAL x INACTIVO RESUELTO