clase de Hiperplasia Prostática Benigna.pptx
- 1. HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA CIRUGÍA IV UROLOGÍA Docente: Dr. Carlos Rodas Médico cirujano - Urólogo UNIVERSIDAD DEL PACÍFICO FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE MEDICINA – SEDE ASUNCIÓN
- 2. HPB Glándula prostática. Órgano masculino aquejado mas a menudo por tumores sean benignos o malignos Anatómicamente Anterior espacio retropúbico (Retzius) Posterior fascia Denonvillers Base cuello vesical Vertice diafragma urogenital Lateral elevador del ano
- 3. HPB Zonas de Mc Neal: • Zona Periférica • Zona central • Zona de Transición • Zona Fibromuscular anterior
- 4. HPB Anatomía patológica La HBP se origina en la zona de Transición y en las Glándulas periuretrales Hiperplasia del estroma fibromuscular y de las glándulas que adquieren un aspecto NODULAR. El aumento de los nódulos (aparecen en la 4ª década) hace que la zona de Transición aumente y comprima a las demás zonas de la próstata. La uretra, que va dentro de la zona de transición se verá sí comprimida.
- 5. HPB Etiologías FACTORES RELACIONADOS EDAD •HORMONAS SEXUALES (Dihidrotestosterona) •Genética FACTORES NO O POCOS RELACIONADOS • Raza, alimentación, sexo, tabaco, alcohol, geografía, peso
- 6. HPB Fisiopatologia Proliferación de estroma fibroso como de células epiteliales glandulares ZT Desequilibrio entre proliferación celular y apoptosis Factores principales edad y presencia de andrógenos A mayor edad declinan andrógenos Próstata preserva nivel elevado de DHT Edad avanzada se preserva niveles elevados de receptores androgénicos. por lo cual andrógenos desempeñan papel permisivo en HPB
- 7. HPB Crecimiento prostático da lugar a Factor estático o mecanico Hiperplasia glandular/ depende de la DHT, que eleva el factor de crecimiento epidérmico que es promitotico, y desciende el factor de necrosis tumoral alfa que es proapoptotico lleva a un desequilibrio a favor de proliferación Factor dinámico Hiperplasia estromal/ musculo liso prostatico se contrae por acción de la noradrenalina sobre los receptores adrenérgicos alfa 1. el subtipo alfa 1A predomina en la prostata Evolución del HPB: habitualmente es progresiva pero 1/3 hay estabilización o remisión 1 obstrucción a nivel de uretra prostática 2-hipertrofia compensadora del detrusor 3- claudicacion del detrusor. divertículos vesicales retención crónica y ERC
- 8. CLINICA síntomas obstructivos DE VACIADO •dificultad inicial •chorro débil •goteo •vaciado incompleto •chorro interrumpido CLÍNICA DE LA HBP IPSS: 0 – 35 PUNTOS CALIDAD VIDA: 0 – 6 PUNTOS Leve: 0 a 6 puntos Moderada: 7 a 19 puntos Severa: >20 puntos síntomas irritativos DE LLENADO •frecuencia ( polaquiuria ) •nicturia •urgencia •incontinencia de urgencia o continua HPB
- 9. Síndromes: en cada paciente puede predominar uno u otro Sintomas de TUI sugestivos de obstrucción si predominan síntomas de vaciado Sindrome de urgencia frecuencia urgencia o de vejiga hiperactiva : si síntomas de llenado. Aparece en el 70% de los pacientes con HPB por hiperactividad del 2ria a obstrucción Otros síntomas Por reflujo vesicoureteral con dolor en flanco en relación a la micción IRA VS ERC: Sintomas urémicos Por complicaciones: -Hematuria -Retención urinaria -Infecciones de orina -Retención crónica (enuresis) -Uropatía obstructiva -Insuficiencia renal - Litiasis vesical HPB
- 10. El riesgo creciente de las complicaciones de la HBP El riesgo de RAO aumenta con: Edad (un varón de 70 años de edad tiene un riesgo 8 veces mayor que uno de 40 años) Gravedad de los síntomas (IPSS >7 significa un aumento del riesgo de 3 veces) Volumen prostático (>30 mL significa un aumento del riesgo de RAO de 3 veces) Disminución de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento del riesgo de 4 veces) Qué caracteriza la progresión de la HBP? Aumento del volumen de la próstata Aumento del PSA sérico Deterioro del flujo urinario Empeoramiento de la calidad de vida (CdV) Deterioro de los síntomas Aparición de complicaciones: Retención urinaria aguda (RAO) Intervención quirúrgica HPB
- 11. HPB EVALUACIÓN INICIAL DE LA HBP 1.- ANAMNESIS DETALLADA - Caracteristicas y duración de los síntomas del TUI - IPSS se recomienda utilizarlo en la valoración inicial para establecer la gravedad de los síntomas o para objetivizar cambios tras un tratamiento - Busqueda de otras enfermedades que producen síntomas del tui Parkinson acv DM2 poliuria nocturna estenosis uretral prostatitis tu vesical litiasis en uréter distal fármacos con efecto anticolinérgico antidepresivo o adrenérgico 2.- EXPLORACIÓN FÍSICA: General y neurológica/ abdominal / genital / Tacto rectal. 3 – Laboratorio: análisis de rutina ANÁLISIS DE ORINA: ayuda a descartar ivu proteinuria glucosuria o microhematuria 5.- CREATININA PLASMÁTICA 6.- PSA (hasta los 75 años) no se recomienda ceibado masivo pero si el cribado oportunistico en pacientes bien informados hasta 75 años > 10-15 años de vida.
- 12. IPSS ( International Prostate Symptons Score) HPB
- 13. HPB TACTO RECTAL • REGIÓN SUPRAPÚBICA • EXPLORACIÓN GENITAL
- 14. TESTS DIAGNÓSTICOS ADICIONALES FLUJOMETRÍA Flujo máximo qmax anormal x debajo de 15 p/ volumen de orina >150cc Obs no distingue flujo débil x obstruccion o hipocontractibilidad del detrusor ECOGRAFÍA EXTERNA Medida de RPM, medida prostática. afectación del tracto urinario superior diagnosticar litiasis divertículos u patologias asociadas: “Ecografia reno-vesico-prostática con residuo pre y post miccional” ESTUDIO URODINÁMICO Presion/flujo: permite distinguir entre hipocontractivilidad del detrusor de obstruccion del TUI UROGRAFÍA (CUMS): si se sospecha estenosis uretral o reflujo VU o evaluar vaciado de divertículos ENDOSCOPIA No está indicada su realización habitual pero está indicada en caso de hematuria no aclarada por ecografía, cirugía previa TUI . Antecedente de tu vesical. Estenosis de uretra dudas diagnosticas sobre causa de obstrucción. Permite apreciar trabeculaciones en vejiga divertículos y cálculos ECOGRAFÍA TRANSRECTAL Permite guiar biopsias ante sospecha de cancer. Medida prostática mas fiable que otros metodos HPB
- 15. TRATAMIENTO DE LA HPB
- 16. Tipos de tratamiento Observación o espera vigilante: Prácticamente indolente. Control a los 6 meses con IPSS, tacto rectal, analítica, uroflujometría y ecografía con RPM. Seguimiento anual Cambios en los estilos de vida, restricción de líquidos en ciertos momentos, evitar picantes, alcohol y cafeína, reentrenamiento de la vejiga Objetivo: intervalos de 3hs y de volumen 200ml y 400ml
- 17. Tratamiento médico Ante síntomas moderados o graves sin complicaciones. Entre 1 a 3 meses alcanzan su máxima eficacia. El tercio de los pacientes se retiran tras no llegar a objetivar mejoría alguna. Opciones: alfa bloqueantes, antimuscarínicos, inhibidores de la 5 alfa reductasa, inhibidores de la 5 alfa fosfodiesterasa, extractos de plantas. Los antimuscarínicos se reservan para síntomas con predominio de almacenamiento como darifenacina, oxibutinina, solifenacina, tolterodina, etc.
- 18. Tratamiento médico Los bloqueadores alfa adrenérgicos se utilizan de primera línea, actuando sobre los receptores alfa 1 A, 1 B y 1 D. Al actuar sobre 1D, se observa mayor capacidad vesical y mayor vaciamiento ya que a nivel del detrusor se encuentran en mayor proporción. Se clasifican en selectivos como la terazocina y uroselectivos como la alfuzosina y la tamsulosina.
- 19. Tratamiento médico Los alfa bloqueantes disminuyen la orina residual, reduciendo el IPSS entre un 30 y 50% y notando una mejoría en la uroflujometría de la Qmax en un 20 a 40%. La tamsulosina: alfa 1 A y 1 D (10 veces más). Mejora el flujo urinario entre las 4 a 8hs y los síntomas en la 1ra semana. IPSS se reduce en un 20 y 48% y el flujo urinario aumenta en 1,2 y 4ml/s.
- 20. Tratamiento Médico Entre los efectos adversos de la tamsulosina se encuentran: 1. Mareos 5 y 6% 2. Astenia 3% 3. Rinitis 3 y 9% 4. Eyaculación anormal 6 y 18%
- 21. Tratamiento médico Inhibidores de la alfa 5 reductasa: se utilizan en próstata mayores a 40g Finasteride es un inhibidor selectivo tipo 2, disminuye los niveles de DHT sin llegar a la castración. En 3 meses reduce al 50% la concentración del PSA. Se observó hasta 4,7% de pérdida de la libido y trastornos en la eyaculación. Brinda menor sangrado transquirúrgico.
- 22. Tratamiento medico Dutasteride: es un inhibidor dual tipo 1 y 2. Eficacia a los 6 meses y disminuye los niveles de la DHT. Tras 24 meses se reduce el IPSS en 4 puntos, mejora la Qmax promedio 2.2ml/s y disminuye a la mitad la posibilidad de cirugía. También reducen el volumen prostático, la hematuria asociada al HPB y la calvicie
- 23. Tratamiento medico Dos combinaciones que demostraron su eficacia en ensayos clínicos a grandes plazos 1. Tamsulosina 0,4mg /Dutasteride 0,5mg 2. Finasteride 5mg /Doxazosina 4mg Los efectos combinados se mantienen a largo plazo frente a las monoterapias por lo que no se sugiere el retiro de los alfabloqueantes.
- 24. Tratamiento médico Sobre los fitoterápicos no se conocen el mecanismo de acción exacto pero algunos demostraron alguna eficacia, aunque en las guías internacionales no aparezcan como opción de tratamiento. Unico aprobado: serenoa repens
- 25. Tratamiento medico Inhibidores de la alfa 5 fosfodiesteresa: Tadalafilo Correlación entre disfunción eréctil y STUB. Actúa sobre la inflamación y oxigenación del tejido prostático. Reducen significativamente el IPSS, mejoran el almacenamiento y vaciado, calidad de vida y la función eréctil.
- 26. Tratamiento Quirúrgico Síntomas moderados a graves refractarios al tratamiento médico RAO refractaria o recurrente al tratamiento médico Divertículos vesicales múltiples o gran divertículo único Complicaciones como IRC, litiasis vesical, IVU a repetición, hematuria recurrente o refractaria al tratamiento con finasteride o dutasteride Se describe incluso al deseo del paciente de un tratamiento definitivo
- 27. Tratamiento quirúrgico Se dividen por abordajes en: resección, enucleación, vaporización, técnicas ablativas alternativas y no ablativas. Se recomienda RTUp (Nesbit, Barnes) monopolar o bipolar para próstatas con tamaño entre 30ml y 80ml Ofrecer incisión transuretral en casos de STUI con próstata menores a 30ml sin lóbulo medio
- 30. Tratamiento quirúrgico En cuanto a la enucleación, ofrecer prostatectomía abierta (Millin, Freyer) en ausencia de enucleación endoscópica para el tratamiento de STUI moderados a graves en pacientes con próstatas mayores a 80g. Ofrecer enucleación de la próstata con láser Holmium a hombres con STUI moderados a graves como alternativa a la RTUp o vía abierta Ofrecer vaporización de la próstata con láser a hombres con STUI moderados a graves con próstata entre 30 y 80cc como alternativa a la RTUp.
- 33. Muchas gracias!