Cáncer de origen desconocido
- 1. R3MI FranciscoTreviño Lozano HUP – HGS enero de 2018
- 2. Los cánceres de origen desconocido (COD) representan el 3-5%de todos los diagnósticos de cáncer. Grupo heterogéneo, con gran variedad de presentaciones clínicas y hallazgos patológicos. Al diagnóstico generalmente se presenta como neoplasia avanzada, rara vez es curable y suele ser refractaria a la quimioterapia. Mejoras en técnicas de imagen y anatomía patológica han dado lugar a una disminución en la incidencia de cáncer con primario verdaderamente "desconocido". Greco, FA, Hainsworth, JD. Introduction: unknown primary cancer. Semin Oncol 2009;36:6
- 3. El cáncer de origen desconocido (COD) es una entidad heterogénea definida por la documentación histológica de enfermedad metastásica, en ausencia de tumor primario conocido, tras una historia clínica y exploración física completas y la realización de estudios complementarios básicos. Greco, FA, Hainsworth, JD. Introduction: unknown primary cancer. Semin Oncol 2009;36:6
- 4. Representa el 7° - 8° tipo de cáncer más frecuente y la 4ªcausa más común de muerte por cáncer. Hasta el 50%de los pacientes tienen varios sitios afectados al diagnóstico. 2% de todos los diagnósticos de cáncer, y de ellos, en 20-50%de los casos no se llegará a identificar el tumor primario. Hubieron más de 42.000 muertes por cáncer en EEUU en 2017. Edad promedio al diagnóstico: 60 años. Sólo el 20% son tumores potencialmente sensibles a la QT. Sitiosafectados con másfrecuencia:hígado,pulmón,huesoyganglios. No basarseenpatrón de metástasismásfrecuente.Puedesercualquierórgano. Pavlidis N, Fizazi K. Cancer of unknown primary (CUP). Crit Rev Oncol Hematol. 2015;54:243-50 NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 5. • Diseminación precoz • Ausencia clínica de primario en la presentación • Agresividad • Patrón metastásico nopredecible Fernández Cotarelo M ,Guerra Vales JM .Aspectos fundamentales del diagnóstico del cáncer de origen desconocido. Rev Clin Esp.2009; 209(07):347-51
- 6. Abordaje diagnóstico Presentación generalmente relacionada al sitio de metástasis. Evaluación incluye anamnesis y examen físico completo, exámenes de laboratorio e imagen, aunque a menudo no se logra identificar el foco primario. En mujeres, incluir evaluación ginecológica y mamografía. En hombres, incluir tacto rectal y medición de antígeno prostático específico. Elección de los nuevos procedimientos depende de la interpretación de labiopsia inicial. NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 7. Abordaje diagnóstico NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 9. La mayoría, cuando están elevados, no son específicos ni útiles para determinar el sitio primario. Los + SP son APE y Tirog (pero rara vez son COD) Varón con adenoC + mets osteoblásticas → APE. Tumor en línea media + Ca indiferenciado → α-FP y β- HCG → Ca células germinales. Papel de otros marcadores, como el CEA y CA-125es discutido. Guías europeas recomiendan la determinación de APE, α-FP y β- HCG, y las norteamericanas incluyen el CA-125. El análisis IHQ NO es 100% específico. Se presta a sobrediagnóstico Fauci A.S., Braunwald E., Kasper D.L., et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ª ed. Vol. I. 2012: 821-836.
- 10. Utilidad de estudios de imagen RxTx: suele ser negativa. TC tórax, abdomen y pelvis: 20-35% casos Mastografía: sobre todo en mujeres con adenocarcinoma metastásico + adenopatía axilar aislada. PET: 25-75% casos en general, es útil para el Dx, estadificación y re- estadificación oncológica. SE 97%, SP 68%. En cuello: se recomienda TC, RMN, gammagrafía o PET (21-30% casos) Los estudios invasivos (colonoscopía, endoscopía, broncoscopía, toracoscopía) se recomiendan en quienes tienen síntomas o alt’s en lab sugestivas de ese sitio. Fauci A.S., Braunwald E., Kasper D.L., et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ª ed. Vol. I. 2012: 821-836. NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. ¿RMN multiparamétrica?
- 11. Microscopia óptica continúa siendo el primer paso a seguir en la identificación del tipo de tumor, y si éste es primario o metastásico. IHQ aporta información de gran valor, especialmente en el caso de neoplasias poco diferenciadas. Estudios de biología molecular y citogenética aportan información en tumores con marcadoresgenéticos específicos. Varadhachary GR, Abbruzzese JL, Lenzi R. Diagnostic strategies for unknown primary cancer. Cancer. 2004;100:1776-85
- 12. EE: Eco endoscópica, PLAP: fosfatasa alcalina placentaria,TEP: tomografía por emisión de positrones, LCA: antígeno leucocitario común, ENE: enolasa neuronal específica, ME: Microscopía electrónica.
- 14. Histología Adenocarcinoma Carcinoma poco diferenciado Neoplasias poco diferenciadas Carcinoma de células escamosas Carcinoma neuroendocrino Los cánceres de origen desconocido se pueden clasificar en: NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 17. Constituyen aproximadamente el 70%de los COD. Presentación clínica determinada por los lugares de afectación tumoral Hígado, pulmones, ganglios linfáticos, huesos. Estudios clínicos deben centrarse principalmente en determinar la extensión de la enfermedad metastásica. Primarios más frecuentemente identificados: pulmón, páncreas,árbol hepatobiliar y renal, correspondiendo a cerca de dos tercios de los casos. Adenocarcinoma NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 18. Inmunohistoquímica Identificación de tiposespecíficos TAC abdominal Sensibilidad: 10 a 35% PET–Scan Sensibilidad: 20 a 30% Determinación de APE sérico en hombres. Mamografía en mujeres con adenopatías axilares sospechosas. Test de sangre oculta en las deposiciones estudios radiológicos o endoscópicos. Marcadores tumorales por lo general no son útiles como pruebas de diagnóstico o pronóstico. NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 21. Representan el 15-20 %de los COD. Un 10 % adicional representan los adenocarcinoma poco diferenciados. Alta frecuencia de afectación mediastínica y retroperitoneal TAC de abdomen y pelvis de forma rutinaria. Diagnóstico de un tumor de células germinales es de particular importancia, debido a la capacidad de respuesta a la quimioterapia. Altas concentraciones séricas de β-HCG y α-FP puede sugerirel diagnóstico. La tinción inmunohistoquímica puede ser útil en tumores específicos. Identificación del primario en el 10-20% de los casos. Carcinoma poco diferenciado NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 23. Representan menos del 5 % de los COD. Certeza de malignidad, pero imposibilidad de distinguir entre carcinoma, sarcoma o neoplasia hematológica basado en MO. Entre 35-65%resultan ser Linfomas no-Hodgkin, por lo que la IHQ se debenincluir anticuerpos contra el LCA, CD45. ME puede ayudar a distinguir un linfoma de un carcinoma, y probablemente es superior a la IHQ en la identificación de sarcomas pocodiferenciados, melanomas y tumores neuroendocrinos. Diagnóstico preciso es esencial ya que la terapia de estos tumores es muy diferente y puede ser curativa en algunos casos. Neoplasias poco diferenciadas NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 25. Poco común en ausencia de tumor primario evidente, salvo para aquellos con masa cervical. Constituyen alrededor del 5 % de los COD. Presentación clínica y evaluación diagnóstica determinada por la zona predominante de metástasis: › Linfadenopatía cervical media y superior : Con mayor frecuencia debida a cáncer de cabeza y cuello. Evaluación más profunda a menudo incluye la TAC de cabeza y cuello, laringoscopiadirecta y nasofaringoscopía. PET se debe realizar si el sitio primario no puede ser identificado por TAC o endoscopia. Carcinoma de células escamosas NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 26. Linfadenopatía inguinal: › Mayoría de los pacientes tiene un sitio primario detectable en área genital o anorrectal. › Evaluación ginecológica y urológica. › Tacto rectal y anoscopía se debe realizar en ambos sexos. Adenopatía en otrossitios: › Por lo general representa una metástasis por cáncer de pulmón primario. › Evaluación mediante TAC de tórax y broncoscopía con fibra óptica. Estudios de inmunohistoquímica y microscopía electrónica tienen poca utilidad. Carcinoma de células escamosas NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 28. Representan cerca del 1 % de los COD Carcinoma NE degrado bajo: Carcinoide metastásico o tumores de células de los islotes Presentación sin un sitio primario evidente Generalmente con metástasis hepáticas. En algunos pacientes, sitios primarios identificados en intestino o páncreas. Carcinoma NE de grado alto: Tumor maligno agresivo Metástasis en múltiplessitios Compromiso frecuente de ganglios linfáticos en retroperitoneo ymediastino Carcinoma neuroendócrino NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 29. Suelen ser carcinoides metastásicos originados en el intestino o en páncreas, con afectación hepática en su mayoría → TC abdominal. Carcinoma metastásico de células pequeñas anaplásico, generalmente representa un tumor maligno primario broncogénico TC de tórax ybroncoscopía. Amplia gama de localizaciones extrapulmonares: glándulas salivales, esófago, vejiga, ovario, próstata y cuello uterino, entre otros. Carcinoma de células escamosas NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 30. CK 7 CK 20 CK 7(+) CK 20(+) -Tumores uroteliales -Adenocarcinoma mucinosoovárico -Adenocarcinoma pancreático CK 7(+) CK 20(-) -Adenocarcinoma pulmonar -Carcinoma de mama -Carcinoma tiroideo -Carcinoma endometrial -Colangiocarcinoma -Carcinoma cervical -Carcinoma de glándulas salivales -Colangiocarcinoma -Carcinoma pancreático CK 7(-) CK 20(+) -Carcinoma colo- rectal (75- 95%) -Carcinoma de células de Merkell CK 7(-) CK 20(-) -Carcinoma hepatocelular -Carcinoma de células renales -Carcinoma de próstata -Carcinoma pulmonar de células pequeñas & escamoso -Carcinoma de cabeza & cuello Fauci A.S., Braunwald E., Kasper D.L., et al. Harrison: Principios de Medicina Interna. 18ª ed. Vol. I. 2012: 821-836.
- 31. Escenarios específicos Ca Mama: AdenoC + ganglio axilar/supraclavicular o AdenoC en tórax, peritoneo, retroperitoneo, hígado, hueso o cerebro. = Mastografía + IHQ. Si es negativa, RMN contrastada o USG seno. Ca Germinal: AdenoC + ganglios mediastinales en < 50 a. Tumor retroperitoneal en < 65 a. = β-hCG + AFP + USG testicular. Dx dif con Ca microcítico pulmonar. Ca Ovario: AdenoC + adenopatías inguinales/mediastinales ± derr. Pleural, ascitis o tumor retroperitoneal. = CA-125 + envío a Oncología Ginecológica. Ca Próstata: AdenoC + > 40ª + mets fuera de hígado o cerebro o mets múltiples o en hueso = APE NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 32. Tratamiento específico en los casos en que es posible identificación de primario. Enfermedad regional es susceptible de cirugía y/o radioterapia. Terapia sistémica debe ser considerada para enfermedad diseminada. En la mayoría de los casos, el sitio primario no puede ser identificado Quimioterapia empírica puede ser útil. Regímenes de quimioterapia empírica han mejorado los resultados con una mediana de sobrevida de 10 a 12 meses, y tasas de sobrevida a dos años de 20–25%. NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 33. Hainsworth JD. Classification and management of cancers of unknown primary site. UpToDate 2018.
- 34. Carcinoma poco diferenciado de línea media Mujer con adenocarcinoma papilar de cavidad peritoneal Mujer con adenocarcinoma que involucra sólo ganglios axilares Carcinoma de células escamosas que involucra ganglios cervicales NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 35. Carcinoma neuroendocrino poco diferenciado Hombre con metástasis osteoblásticas y APE elevado (adenocarcinoma) Adenopatía inguinal aislada (carcinomaescamoso) Pacientes con tumor único, pequeño y potencialmente resecable NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 36. Varón, bajo ECOG. Adenocarcinoma metastásico a múltiples órganos Ascitis maligna no papilar(adenocarcinoma) Metástasis cerebrales múltiples ( adenocarcinoma o escamoso) Metástasis múltiples pulmonares/pleurales (adenocarcinoma) Enfermedad metastásica ósea múltiple (adenocarcinoma) NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 37. Tipohistológico Hallazgosclínicos Tratamiento recomendado Adenocarcinoma Mujer con adenopatía axilar aislada Mujer con carcinomatosis peritoneal HombreconAPEelevadoo metástasis osteblásticas Perfilsugerentede cáncer de colon Cáncer de mama etapa I Cáncer de ovario etapa II Cáncerde próstata avanzado Cáncerde colon avanzado Adenocarcinoma ocarcinoma pobremente diferenciado Lesiónmetastásicasolitaria Terapialocaldefinitiva (Resección y/o Radioterapia) Carcinomade célulasescamosas Adenopatíacervical Adenopatíainguinal Cáncerde cabeza ycuello con adenopatías Resección adenopatías Considerar QT+RT Carcinoma pobremente diferenciado Hombrejovencon tumorde líneamediao elevacióndeαFP/βHCG Otras presentacionesclínicas Tumordecélulas germinales extragonadales Carcinoma neuroendocrino pobremente dif Diversaspresentacionesclínicas Platino/Etopósidoo Paclitaxel/Platino/Etopósido Hainsworth JD. Classification and management of cancers of unknown primary site. UpToDate 2018.
- 38. NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 39. NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc. Principios de la RT Enf. Localizada: Considerar RT definitiva En caso de mets limitadas o pulmonares, considerar RT estereotáctica. Adyuvante: Considerarla después de resección ganglionar. Paliativa: En pacientes sintomáticos (dolor refractario, fractura patológica o compresión medular).
- 40. El pronóstico global del COD es malo. Promedio de sobrevida de 6-10 meses. Grupo favorable: 12-36 m. Variación según histología del tumor y localización. Sobrevida no es mejor en los pacientes en los que se identifica la neoplasia primaria. Protocolos actuales recomiendan un manejo diagnóstico y terapéutico de acuerdo a características clínicas e histopatológicas. Priorizar la identificación de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento que prolongue su sobrevida. NCCN. Practice guidelines in oncology: Occult primary. Version 2018. National Comprehensive Cancer Network,Inc.
- 41. Diagnósticode carcinoma metastásico (por histopatología) Historia y evaluación clínica completa. Exámenes de laboratorio y/o pruebas específicas Diferenciar tumores potencialmentetratables o curables Caracterizar entidades clínico-patológicas específicas Iniciar tratamiento Pronóstico favorable (Intención curativa) Pronóstico ominoso (Intención paliativa)
- 42. Mejora en técnicas de imagen y anatomía patológica ha dado lugar a una disminución de COD. Biopsia de los sitios más accesibles debe realizarse lo antes posible. Pronóstico desfavorable en pacientes con múltiples sitios de metástasis, adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado, mayor edad y menor estado basal. Medición de marcadores tumorales no debe utilizarse como prueba de diagnóstico o pronóstico, aunque, puede ser útil en el seguimiento de respuesta al tratamiento.
- 43. La QT sistémica constituye la principal modalidad de tratamiento en la mayoría de los COD. Los protocolos actuales de manejo del COD se basan no en la búsqueda de la neoplasia primaria, sino en la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento que prolongue su supervivencia, de acuerdo a las características clínicas e histopatológicas de cada caso. Al optimizar el estudio diagnóstico, evitaremos además pruebas infructuosas en pacientes con escasas posibilidades terapéuticas y mal pronóstico a cortoplazo.
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