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- 1. Dra. Alejandra Segura López R3A Titular: Dr. Miguel Angel López Oropeza INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE NO.25 MTY, N.L. ANESTESIA PARA CIRUGIA DE COLUMNA
- 2. INTRODUCCIÓN • El plan anestésico para estos pacientes incluye el monitoreo hemodinámico invasivo, el tratamiento avanzado de la vía aérea, las me- didas de protección al tejido nervioso y su monitoreo, el control de la hemorragia transoperatoria y el posicionamiento seguro del paciente. • Este plan dependerá del sitio (nivel), el tipo de lesión y la cirugía programada. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 3. Tratamiento quirúrgico • Esto último puede condicionar una vía aérea difícil por alteraciones anatómicas o por la existencia de inestabilidad que hacen que la posible movilidad impuesta por la laringoscopia genere o incremente el daño neurológico en la médula cervical, por ejemplo, artritis reumatoi- de o trauma, obligando a aplicar técnicas especiales para la intubación. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 4. • La realización de electromiografía y estudios de potenciales somatosensoriales dentro del complemento diagnóstico permite tener información sobre el grado de lesión que presenta el enfermo para establecer un pronóstico, incluso con fines comparativos luego de la cirugía. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 5. MONITOREO La monitorización intraoperatoria de los PESS ha sido más utilizada en pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos que afectan a la columna vertebral, a la médu la espinal, o a ambas. Se han observado cambios intraoperatorios de los PESS en el 2,5 a 65% de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de la columna o de la médula espinal Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 6. MONITOREO • De forma global, se ha comunicado una fiabilidad excelente de la monitorización mediante PESS realizados de manera apropiada para predecir la función sensitiva y motora postoperatoria4 • el aporte sanguíneo a las columnas dorsa les de la médula espinal, que conduce todos los PESS de las extremidades superiores y, al menos, una parte de los PESS de las extremidades inferiores, es derivado principalmen te de las arterias espinales posteriores. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 7. Para los miembros superiores se utiliza la estimulación del nervio cubital en la muñeca y para los inferiores el tibial posterior estimulado al nivel del tobillo. Estos potenciales evalúan las columnas dorsales, el lemnisco medial, el tálamo y la corteza Se considera significativa una disminución mayor de 50% en la amplitud y aumento de más de l0% de la latencia respecto de los estudios basa- les. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 8. ESTIMULACIÓN TRANSCRANEAL SE PREFIERE LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA CON ELECTRODOS DE DISCO O AGUJA COLOCADOS A NIVEL DE LA PIEL CABELLUDA Y REGISTRO A NIVEL MEDULAR O A NIVEL MUSCULAR. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 9. • El aporte sanguíneo a los tractos y neuronas motoras viene principalmente de la arteria espinal anterior. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 10. • En disfunción neurológica después de una cirugía vascular de aorta torácica, con frecuencia queda indemne la función de la médula espinal posterior (propiocepción, vibración y tacto superficial) mientras que otras funciones motoras y sensitivas (dolor y temperatura) están alteradas. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 11. • La monitorización de los PEM durante los procedimien tos quirúrgicos vasculares aórticos ha detectado de forma correcta el flujo sanguíneo inadecuado de la médula espi nal y ha mejorado el resultado de la cirugía. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 12. Espondilitis anquilosante Enfermedad crónica inflamatoria, afectación progresiva de las articulaciones sacroilíacas y vertebrales. Expresión del antígeno B- 27 Anquilosis de las articulaciones y osificación de los ligamentos vertebrales. FX traumática con lesión medular tras movimientos comunes Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 13. La inflamación de la EA está caracterizada por la anquilosis de las articulaciones y la osificación de los ligamentos vertebrales (sindes- mofitos), a diferencia de la erosión típica de la AR La localiza- ción más frecuente de fractura es C6- C7, la cual se aso- cia con caída de superficie, y el inicio del déficit neurológico puede ser tardío en relación con el trauma. La inestabilidad con subluxación C1-C2 ocurre con menos frecuencia que en la AR. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 14. • el tratamiento quirúrgico en los siguientes casos: cuando falla el tratamiento médico, como la incapacidad de acceder a la administración del inhibidor del factor de necrosis tumoral; en pacientes con deformidades importantes que le impidan ejecutar actividades de la vida cotidiana, como deambular y alimentarse, y en caso de alteraciones de la función respiratoria y compromiso neurológico. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 15. Las complicaciones de la cirugía en pacientes con EA son graves e incluyen: desgarramiento de la aorta al tratar de corregir una angulación torácica, con hemorragia que pone en peligro inminente la vida del pacienteS La pérdida de tornillos pediculares debido al hueso osteoporótico; hematomas epidurales con compresión medular o de raíces; la presencia de cuadriparesia (en cirugía cervical) por compresión del material quirúrgico; fracturas iatrogénicas y hematoma. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 16. Artritis reumatoide • Es una enfermedad inflamatoria sistémica y crónica, caracterizada por la destrucción de las articulaciones sinoviales, formación de pannus y daño en las pequeñas articulaciones, como tobillos muñecas, manos, pies, co- dos, rodillas y columna cervical. • La columna cervical se afecta entre 36 y 86% de los pacientes con AR. Los sig- nos de afectación cervical van desde dolor de cuello con rigidez, prominencia de la apófisis espinosa de C2, pa- restesias, espasticidad e incontinencia hasta cuadriparesia. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 17. Subluxación cervical La articulación atlantoaxial es proclive a la luxación en tres direcciones. La luxación anterior del atlas es la más común y la lateral menos común, pero ambos tipos provocan atrapamiento de la raíz de C2, manifestándose como neuralgia occipital. La tercera dirección es la luxación vertical de la apófisis odontoides, la cual ocurre con la destrucción de las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial. Este tipo de luxación casi siempre comprime el bulbo y la médula. La subluxación C1-C2 se manifiesta por sensación de pérdida de control de la cabeza a la flexión, síncope, incontinencia, disfagia, con- vulsiones, hemiplejía y nistagmus. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 18. • La valoración preoperatoria de los pacientes debe incluir además de la calificación de la vía aérea considerando la afectación de las articulaciones temporomandibulares y la inestabilidad y rigidez de la columna cervical, donde son frecuentes los hallazgos de rigidez en flexión de la cabeza, una limitada apertura oral, artritis cricotiroidea y cricoaritenoidea que imponen rigidez y proclividad a la lesión de la vía aérea. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 19. • Las complicaciones cardiovasculares incluyen pericarditis reumatoide con derrame pericárdico grave has- ta en 50% de los pacientes en la fase aguda de la enfer- medad, miocarditis con una evolución con un curso subclínico y afectación valvular, que puede ser grave también. • Las alteraciones en la conducción implican diversos grados de bloqueo, hasta un bloqueo AV completo. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 20. • Las pruebas de función renal son obligadas para de terminar el posible grado de afectación por la enfermedad y el tratamiento médico, ya que los tres principales grupos de medicamentos producen cierto grado de disfunción renal, como antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y modificadores de la respuesta biológica (metotrexate, penicilamina, ciclosporina, etc.). Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 21. ABORDAJE VENTRAL • Transoral transfaringeo remover patología localizada en C1-C2 • AR, anomalías congénitas con compresión basilar, fx de la odontoides, lesiones traumáticas y neoplasias extradurales • Útil VL • Traqueostomia Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 22. ABORDAJE LATERAL Lesiones congénitas (ausencia de atlas u occipital, neoplasias que abarcan en sentido rostral a la cavidad endocraneana Daño a la arterial vertebral, hemorragia masiva del plexo venoso, fistulas e infecciones. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 23. ABORDAJES DORSALES • • Lesiones del foramen magno • Retirar lesiones localizadas en la porción ventral de C1- C2 • Colocación decúbito ventral, cabeza neutra o flexionada, incisión en la línea media • Lesión de la arterial vertebral y senos venosos Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 24. COLUMNA CERVICAL Lesiones degenerativas (hernias de disco y mielopatía espondilótica cervical), neoplasias (medulares y afectación vertebral), infecciones (espondilodiscitis, abscesos paravertebrales y neurocisticercosis) y traumáticas (fracturas). Accidentes de trafico (45%), caídas (20%), deportes (25%) y violencia (10%) Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier
- 25. • El tratamiento quirúrgico en los pacientes asintomáticos con afectación cervical es controversial, pero las indicaciones de cirugía son dolor intratable, riesgo vascular, evidencia de un incremento en la señal en T1 de la IRM en la médula y una distancia atlantoodontoidea Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 26. COLUMNA TORACICA LA TÉCNICA ANESTESICOQUIRÚRGICA REQUIERE SANGRE TIPIFICADA, ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS, ANESTESIA BALANCEADA CON UNA COMBINACIÓN DE AGENTES INHALATORIOS Y NARCÓTICOS. LA COLOCACIÓN DE VENDAJE ELÁSTICO EN LOS MIEMBROS INFERIORES Y SONDA VESICAL; SI ES POSIBLE, HAY QUE UTILIZAR UN PANTALÓN NEUMÁTICO TRANSOPERATORIO PARA LIMITAR EL RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, ASÍ COMO LÍNEAS ARTERIALES, CATÉTER VENOSO CENTRAL Y OXIMETRÍA DE PULSO. EL MONITOREO ELECTROFISIOLÓGICO ES RUTINARIO EN MUCHOS CENTROS. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 27. • Incisión. Se realiza centrada en la línea media y extendida aproximadamente tres niveles encima y tres debajo de la lesión; Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 28. • Posición. Prona sobre rollos bajo el tórax, vigilando que el abdomen y el tórax no estén comprimidos Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 29. • La incisión se puede variar en forma semilunar o paramediana; en las lesiones en L2 o por abajo la parte inferior de la incisión se sitúa sobre la cresta iliaca, la cual puede ser retirada para permitir el abordaje al canal espinal. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 30. • La cirugía se realiza en forma lateral para permitir la descompresión y fusión, y la localización de la arteria radicular. Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 31. Medicación preanestésica Función pulmonar: mejora con broncodilatadores Lesiones medulares altas: procinéticos, inhibidores de la bomba de protones Ansiolíticos y opioides: dependen del estado neurológico del paciente y del estado ventilatorio Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 32. INTUBACIÓN Riesgo de broncoaspiración por estomago lleno Necesidad de valorar inmediatamente el estado neurológico debido a una columna cervical inestable Lesión medular postintubacion Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 33. Analgesia postoperatoria • Manejo multimodal: AINES, opioides y técnicas de anestesia regional • Opioides: piedra angular para manejo del dolor en cirugía de columna • Distintas vías de administración - Intratecal: morfina analgesia de hasta 30 h Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;
- 34. COMPLICACIONES. - Lesiones de la medula espinal • Mielopatía aguda: principal complicación y mas devastadora • Lesión primaria (traumatismo mecánico de la medula) y secundaria (edema-hipotensiónisquemia-hipoxia-infiltración leucocitica formación de radicales libres-excitotoxicidadperoxidación lipídica- apoptosis) - Lesiones de las raíces nerviosas 2-20% secundaria a cirugía compleja por vía anterior o posterior - Lesiones de los nervios periféricos Plexopatia braquial y neuropatías periféricas y sobretraccion del nervio laríngeo recurrente Miller RD, Cohen NH, Eriksson L, Fleisher L, Kronish JW, Young W. Miller Anestesia. 8th ed: Elsevier;