DERMATO.pdf
- 3. DERMATOLOGÍA 2024 1. Generalidades ..................................................................... 1 2. VIH y dermatología ............................................................... 3 3. Infecciones víricas ................................................................ 3 4. Infecciones micóticas ............................................................ 5 5. Infecciones bacterianas.......................................................... 6 6. Zoonosis y parasitosis............................................................. 7 7. Enfermedades eritematodescamativas................................................ 7 8. Eccema. Dermatitis atópica ............................................................ 9 9. Urticaria y angioedema .......................................................... 9 10. Toxicodermias ................................................................... 9 11. Acné ..............................................................................10 12. Alopecias ........................................................................11 13. Fotosensibilidad. Trastornos inducidos por la luz .................................11 14. Enfermedades ampollosas autoinmunes........................................12 15. Paniculitis .......................................................................13 16. Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas ......................14 17. Tumores benignos y lesiones precancerosas....................................14 18. Cáncer de piel. Epiteliomas ..........................................................15 19. Melanoma maligno .............................................................16 20. Linfomas cutáneos .............................................................17 Conceptos clave ...............................................................19
- 4. 1 1. Generalidades 1.1. Estructura y función de la piel Estructura La epidermis es un epitelio poliestratificado que procede del ectodermo, igual que sus anejos. Se divide en los siguientes estratos (Figura 1): • Basal o germinativo: contiene células basales, melanocitos y células de Merkel. • Espinoso: queratinocitos unidos por puentes intercelulares (desmosomas). • Granuloso: queratinocitos con gránulos de queratohialina. • Lúcido (sólo presente en palmas y plantas). • Córneo: células muertas, queratinizadas, sin núcleo. Los tipos de células más importantes en la piel son las que se enumeran a continuación: • Queratinocitos: constituyen el 90% de las células de la epider- mis. • Melanocitos (5-10%): se sitúan en la capa basal. Sintetizan la me- lanina que se organiza en orga- nelas intracitoplasmáticas deno- minadas melanosomas. El color de la piel de las distintas razas no depende del número de melano- citos, sino del tamaño y distribu- ción de los melanosomas. • Células de Langerhans: su fun- ción es la de presentar antígenos de la piel a los linfocitos T (inmu- nidad celular). • Células de Merkel: son recepto- res táctiles. Anejos de la epidermis (Figura 2) • Folículos pilosos: se localizan en toda la superficie corporal, excepto en palmas y plantas. El pelo tiene tres fases de crecimiento: - Anagen: 2-5 años, crecimiento. - Catagen: 2-5 semanas, involución. - Telogen: 2-5 meses, caída. El folículo piloso se divide en tres partes anatómicas: - Infundíbulo o porción superior. - Istmo o zona media. - Porción inferior o base. Figura 1. Estructura de la unión dermoepidérmica
- 5. 2 • Glándulas sudoríparas ecrinas. • Glándulas sudoríparas apocrinas. • Glándula sebácea. 1.2. Lesiones elementales dermatológicas 1.2.1. Lesiones clínicas (Figura 3) De contenido líquido: • Vesícula: formación elevada, menor de 0,5 cm de contenido líquido. • Ampolla: lesión de contenido líquido mayor de 0,5 cm. • Flictena: ampolla de gran tamaño. De consistencia sólida: • Mácula: cambio de coloración de la piel sin relieve (no es palpable) y menor de 1 cm de diámetro. Si es mayor se denomina mancha. • Pápula: elevación sólida pequeña, menor de 1 cm y circunscrita a la piel, que cura sin dejar cicatriz. Si es mayor de 1 cm se denomina pla- ca. Tanto pápula como placa, son lesiones palpables (a diferencia de la mácula y mancha). Ejemplo de enfermedad que cursa con placas es la psoriasis. • Habón: placa urticariana, eritematoedematosa de localización dér- mica y de evolución fugaz (desaparece en 24 h). Típicas de la urticaria. • Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita que se identifica por palpación. Típica del eritema nodoso. • Tubérculo: nódulo elevado, circunscrito, infiltrado, que cuando se resuelve suele dejar cicatriz. • Goma: inflamación granulomatosa que tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior. • Tumor: lesión excrecente. Destinadas a eliminarse: • Escama: láminas del estrato córneo que se desprenden. • Costra: superpuesta a la piel y constituida por secreciones secas, exu- dados o hemorragias. • Escara: placa de color negro y límites netos, formada por tejido ne- crótico. Soluciones de continuidad: • Erosión: pérdida de sustancia superficial en epidermis, que cura sin dejar cicatriz. • Excoriación: erosión secundaria al rascado. • Fisura: hendidura o corte lineal que llega a la dermis alta. • Úlcera: pérdida de sustancia que afecta a la epidermis y dermis y deja cicatriz al curar. Otras: • Esclerosis: induración de la piel y pérdida de su elasticidad debida fundamentalmente a una fibrosis y colagenización dérmica. • Cicatriz: tejido fibroso que reemplaza a la piel normal, destruida por traumatismo o enfermedad. • Intértrigo: distribución de lesiones en los pliegues. • Telangiectasia: mácula por dilatación permanente de un pequeño vaso cutáneo. • Poiquilodermia: lesión degenerativa que engloba hipo e hiperpig- mentación cutánea, atrofia y telangiectasias. Es inespecífica, traduce daño crónico de la piel. 1.2.2. Lesiones histológicas • Híperqueratosis: aumento de la capa córnea. Ejemplos: verrugas, psoriasis. • Hípergranulosis: aumento de la capa granulosa. • Acantosis: aumento del estrato espinoso. • Acantólisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato espino- so. Por ejemplo, pénfigo. • Espongiosis:edemaintercelularintraepidérmico(espropiadel eccema). • Balonización: edema intracelular (propia del herpes). Figura 3. Lesiones elementales dermatológicas Figura 2. Fisiología de las glándulas cutáneas
- 6. 3 Figura 5. Leucoplasia oral vellosa • Paraqueratosis: presencia de núcleos en las células del estrato cór- neo (propia de la psoriasis). • Disqueratosis: queratinización anómala de las células individuales del estrato espinoso (típica de la enfermedad de Darier). • Papilomatosis: aumento de longitud de las papilas dérmicas (típico de psoriasis). 1.3. Signos útiles en el diagnóstico dermatológico Fenómeno de Koebner. Aparición de lesiones propias de una determi- nada dermatosis en zonas de presión o traumatismo. Es típico de enfer- medades eritematoescamosas (psoriasis, liquen plano). Signo de Darier. Aparición de eritema, edema y prurito tras el rascado de una lesión. Es patognomónico de las mastocitosis. Fenómeno de patergia. Un mínimo traumatismo (por ejemplo, un pincha- zo) produce la aparición de una pústula en el lugar de la agresión. Es típico de la Enfermedad de Behçet, pioderma gangrenoso y síndrome de Sweet. Signo de Nikolsky. La presión tangencial sobre la piel produce un des- pegamiento cutáneo con formación de ampollas. Ej: pénfigo vulgar. Dermatosis fotosensibles (Tabla 1). Son aquellas dermatosis que se agravan o precipitan con el sol. Este dato aparentemente banal puede facilitar mucho el diagnóstico en enfermedades como lupus, porfirias o enfermedad de Darier. · LES · Porfirias · Darier · Rosácea · Albinismo oculocutáneo · Precancerosis (xeroderma pigmentoso) · Eccema fotoalérgico y fototoxias · Pelagra · Dermatomiositis · Síndrome carcinoide Tabla 1. Dermatosis agravadas por el sol 2. VIH y dermatología 2.1. Infecciosas Leucoplasia oral vellosa Producida por el virus Epstein-Barr. Se caracteriza por placas blanqueci- nas que asientan en los bordes laterales de la lengua. Aparece en fases avanzadas de la enfermedad (Tabla 2) (Figuras 4 y 5). LEUCOPLASIA ORAL VELLOSA CANDIDIASIS OROFARÍNGEA Etiología VEB Cándida Afectación lingual Laterales de la lengua Dorso de la lengua ¿Desprendimiento de la placa al rascado? No Sí Tratamiento No tratamiento específico Nistatina/ Anfotericina Tabla 2. Comparativa leucoplasia oral y candidiasis orofaríngea 2.2. Tumores cutáneos en SIDA EL sarcoma de Kaposi cursa con la aparición de máculas fusiformes vio- láceas que evolucionan a nódulos indurados. Se relaciona con la infec- ción por herpesvirus humano tipo 8 (VHH-8). 3. Infecciones víricas 3.1. Herpes virus Existen dos tipos de herpes simple: • I: responsable principal del herpes extragenital. • II: principal responsable del herpes genital. El contagio se produce por contacto directo. Tras la primoinfección, el vi- rus queda acantonado en la porción sensitiva de los ganglios craneales o espinales. Clínica Herpes simple extragenital. La forma más frecuente es la orofacial recu- rrente. La primoinfección suele ser asintomática, aunque en un 5% causa gingivoestomatitis herpética. Figura 4. Candidiasis orofaríngea
- 7. 4 Las recidivas son más leves que la primoinfección. Se producen por reac- tivación del virus latente (traumatismos, estrés, fotoexposición, mens- truación…). Herpes genital. Produce úlceras agrupadas en el surco balanoprepucial con adenopatías inguinales dolorosas. Diagnóstico Fundamentalmente clínico. Se podría hacer el cultivo viral como confir- mación. Tratamiento Las formas leves no requieren tratamiento. Sí está indicado tratar en la primoinfección, en caso de recidivas muy frecuentes o graves que afec- ten la calidad de vida del paciente, o si existen complicaciones. El trata- miento de elección es el aciclovir oral. 3.2. Virus varicela-zóster La primoinfección da lugar a la varicela. Tras la varicela, el virus queda acantonado en los ganglios y, cuando recidiva, da lugar al herpes zóster. Varicela. Se caracteriza por lesiones papulosas que evolucionan a vesí- culas y costras, presentando de forma característica lesiones en distintos estadíos de evolución. Asocia fiebre y prurito intenso (Figura 6). Herpes zóster. Se caracteriza por la aparición de lesiones vesiculosas umbilicadas de distribución metamérica unilateral. Se localiza frecuente- mente en el tronco (Figura 7). La complicación más común es la neuralgia postherpética (típica de ancianos). Tratamiento La varicela sin complicaciones no requiere tratamiento antiviral. El herpes zóster debe tratarse en caso de inmunosupresión o en caso de factores de riesgo de mala evolución. El antiviral de elección es el aciclovir. 3.3. Enterovirus Enfermedad mano pie boca Lesiones vesiculosas en manos, pies y boca producida por Coxsackie A. Herpangina Producida por Coxsackie A. Cursa con fiebre alta y aftas en faringe, amíg- dalas y paladar blando. 3.4. Papavavirus Virus del papiloma humano El virus del papiloma humano puede producir distintas lesiones clíni- cas como las verrugas vulgares, los papilomas o verrugas plantares, las verrugas planas y los condilomas acuminados o verrugas genitales. Las verrugas genitales constituyen la enfermedad de transmisión sexual más frecuente (Figura 8). Muchas de estas lesiones desaparecen de forma espontánea. No obstan- te, su tratamiento se basa en la destrucción física de las células infectadas. Algunos serotipos del VPH son oncogénicos (16, 18) y se relacionan con el cáncer de cérvix. RECUERDA La afectación de la punta nasal hace necesario un examen oftalmológico para descartar afectación de la primera rama del trigémino con posible le- sión corneal. RECUERDA Figura 6. Vesículas típicas en paciente con varicela Figura 7. Herpes zóster
- 8. 5 Figura 8. Condilomas acuminados 4.2.1. Tiñas no inflamatorias • Tiña del cuero cabelludo. Propias de la infancia. • Tiña del cuerpo. Lesiones circinadas, es decir, con bordes elevados. De ahí que se denomine herpes circinado (Figura 10). 4. Infecciones micóticas 4.1. Pitiriasis versicolor Causada por Pityrosporum ovale, que en su forma patógena se denomina Malasezzia furfur. Afecta a pacientes jóvenes produciendo máculas hipo e hipercrómicas que descaman al rascado (signo de la uñada), típicamente en la región centrotorácica y la espalda (Figura 9). • Tiña incógnito. Tiña tratada por error con corticoides, lo que dificulta el diagnóstico. • Tiña inguinal. También denominado tinea cruris o eccema margina- do de Hebra. Placas eritematodescamativas en región inguinal. 4.2.2. Tiñas inflamatorias Lesiones muy inflamatorias que tienden a dejar cicatrices y alopecias ci- catriciales. Aunque hay varios tipos, la más importante es el Querion de Celso (Figura 6). 4.2. Dermatofitosis o tiñas Infección por hongos de estructuras queratinizadas (piel, pelos y uñas). Figura 9. Pitiriasis versicolor Figura 11. Querion de Celso Figura 10. Herpes circinado (tinea corporis)
- 9. 6 La erisipela tiene los bordes bien definidos, mientras que la celulitis tiene bordes imprecisos. RECUERDA Querion de Celso. Se localiza en cuero cabelludo, produciendo una pla- ca alopécica circular que supura a través de los orificios foliculares (signo de la espumadera). 4.3. Candidiasis El agente causal más común es la Candida albicans. Formas clínicas • Intértrigo. Placa eritematosa en grandes pliegues. Son típicas las fi- suras en el fondo del pliegue y las placas satélites. • Afectación mucosa. La forma más frecuente es el muguet (candidia- sis oral). Forma placas blanquecinas que se desprenden con el rasca- do (diferencia con la leucoplasia oral vellosa). • Onicomicosis. Suelen producir inflamación periungueal (perionixis) y afectación inicial de la zona proximal de la uña (a diferencia del res- to de onicomicosis). 4.4. Esporotricosis Producida por el hongo Sporothrix schenckii que se encuentra típicamen- te en maderas y vegetales con espinas (muy típico que la esporotricosis aparezca tras un pinchazo con un rosal). Cursa con un pequeño nódulo en la zona del pinchazo que posteriormente se ulcera. 5. Infecciones bacterianas 5.1. Piodermitis. Otras infecciones frecuentes (Tabla 3) Impétigo. Infección superficial muy contagiosa producida por estafilo- coco y estreptococo. La forma más frecuente es el impétigo contagioso, que se caracteriza por costras amarillentas (“costras melicéricas”) en laregión facial. Es unainfección típica de niños. El impétigo ampolloso cursa con ampollas en la piel afecta. Erisipela. Placa eritematosa, brillante, de bordes bien definidos y doloro- so a la presión. Asocia fiebre, malestar general y leucocitosis. Celulitis. Infección profunda de la piel que cursa con una placa eritematosa, dolorosa, con aumento de la temperatura local y de bordes mal definidos. 5.2. Infecciones de los anejos (Tabla 4) Foliculitis. Infección e inflamación de los folículos pilosos, con aparición de pústulas de distribución folicular. Forúnculos. Similar a la foliculitis, pero con afectación de toda la unidad folículo-glandular. Ántrax. Afectación de varios folículos vecinos. Se aprecia una placa erite- matosa con varios puntos de supuración. Hidrosadenitis supurativa. Inflamación de las glándulas sudoríparas apocrinas típica de axilas e ingles. Presenta recidivas muy frecuentes. Síndrome de la piel escaldada estafilocócica. Causada por S. aureus fago 71 que produce una toxina epidermolítica. Cursa con eritrodermia que evoluciona hacia un despegamiento generalizado de la epidermis. Síndrome del shock tóxico. Se debe a una exotoxina TSST-1 producida por S. aureus. El cuadro se caracteriza por fiebre, hipotensión y afectación de al menos 3 órganos o sistemas. Aparece un exantema y descamación palmoplantar. Se relaciona con el uso de tampones superabsorbentes. IMPÉTIGO CONTAGIOSO Estafilococo > estreptococo. Costras melicéricas. Sin clínica sistémica. Glomerulonefritis, no endocarditis IMPÉTIGO AMPOLLOSO Sólo estafilococo. Ampollas, erosiones ERISIPELA Estreptococo. Placa bien definida. Clínica sistémica CELULITIS Estreptococo. Placa mal definida. Clínica sistémica ERISIPELOIDE Erysipelothrix rhusiopathie. Espina de pescado. Penicilina ERITRASMA Corynebacterium minutissimum. Pliegues, obesos, diabéticos. Luz de Wood rojo coral. Eritromicina INFECCIONES ANEXIALES Habitualmente estafilococo SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE LA PIEL ESCALDADA Infección ORL o vías aéreas. Cultivo cutáneo negativo. Nikolsky. Cloxacina SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO Shock + exantema + descamación palmoplantar DERMATOSIS POR PSEUDOMONAS Sobreinfección de quemaduras, sobreinfección del cordón umbilical, foliculitis de las piscinas o del agua caliente, síndrome de las uñas verdes, ectima gangrenoso Tabla 3. Etiología de las infecciones cutáneas
- 10. 7 No confundas las palabras clave de impétigo (costras amarillentas) con la dermatitis seborreica (escamas amarillentas). RECUERDA axilas e ingles). Se ha implicado al hongo Pityrosporum ovale, pero la etio- logía es desconocida. Clínica • Infantil. Aparece en los primeros meses de vida como placas erite- matosas cubiertas de escamas amarillentas en cuero cabelludo (cos- tra láctea), región centrofacial axilas e ingles. • Adulto. Lesiones eritematosas cubiertas de escamas amarillentas de aspecto untuoso en región centrofacial, zona preesternal y región in- terescapular. 6. Zoonosis y parasitosis 6.1. Botón de Oriente o Leishmaniasis cutánea Producida por Leishmania tropica, su reservorio es el perro y se trans- mite por el mosquito Phlebotomus. Típico de niños. Cursa con lesión papulosa (generalmente en región facial) que, en semanas, se ulcera y forma costra. 6.2. Escabiosis o sarna Producida por el ácaro Sarcoptes scabiei. Cursa con prurito generalizado, más intenso por la noche, que respeta la cara y espalda. La lesión más específica es el surco acarino, en cuyo extremo presenta la eminencia acarina. Otras lesiones típicas son los nódulos en axilas y genitales. 6.3. Pediculosis La más frecuente es la Pediculosis capitis. Otras son la pediculosis corporis y la pediculosis pubis. Su síntoma principal es el prurito. Pueden aparecer las llamadas máculas cerúleas, unas manchas amarillen- tas en la piel consecuencia de la reducción de la hemoglobina. 7. Enfermedades eritematodescamativas 7.1. Dermatitis seborreica Dermatitis eritematodescamativa que afecta a zonas del cuerpo con gran cantidad de glándulas sebáceas (cuero cabelludo, región centrofacial, Tratamiento Antifúngicos y corticoides suaves tópicos. En el cuero cabelludo suele asociarse un queratolítico (ácido salicílico). 7.2. Psoriasis Enfermedad inflamatoria crónica de la piel, de etiología desconocida, que evoluciona en brotes. Afecta a un 1-2% de la población. Etilogía Es desconocida aunque se cree que es multifactorial, con componente genético (herencia poligénica) asociado a factores ambientales (infeccio- nes, fármacos, estrés, clima). Clínica La lesión elemental es la placa eritematosa, infiltrada y bien delimitada. Se cubre de escamas gruesas de color blanco-plateado. Cuando está re- gresando, alrededor de la placa suele existir un anillo de piel más pálida de lo habitual (anillo de Woronoff) (Tabla 5). • Raspado metódico de Brocq. Consiste en raspar con un objeto romo la superficie de la lesión. Ocurrirá lo siguiente, por este orden: 1. Inicialmente se desprenden escamas finas (signo de la bujía). 2. Se desprende una membrana fina (membrana de Duncan- Bulkley). 3. Aparecerá un punteado hemorrágico en la superficie (signo de Auspitz) debido a la rotura de los capilares de las papilas dérmicas. Formas clínicas • Psoriasis vulgar. Forma más frecuente. Se localiza en áreas extenso- ras (codos y rodillas) y cuero cabelludo (Figura 12). • Psoriasis en gotas. Típica de niños tras infección estreptocócica. • Psoriasis invertida. Afecta a pliegues. • Eritrodermia psoriásica. Forma grave que afecta a la totalidad de la superficie corporal y que requiere ingreso y seguimiento. • Psoriasis ungueal. Datos típicos: piqueteado o pitting ungueal, de- coloración en mancha de aceite y onicodistrofia con hiperqueratosis subungueal distal. • Psoriasis pustulosa. Cursa con una erupción de pústulas, bien de forma generalizada (más grave) y localizada. • Artropatía psoriásica. Es frecuente su asociación con onicopatía. LUGAR INFECCIÓN COMENTARIOS Anejos (estafilococos) · Foliculitis · Forúnculos · Ántrax · Hidrosadenitis · Superficial. Si “baño caliente”, pseudomonas · Si en cara, puede llegar a meninges. ¡No manipular! · Varios forúnculos unidos. No confundir con carbunco · Glándulas apocrinas: ingles y axilas. Muy recidivante Dermis (estreptococos) · Impétigo · Erisipela · Celulitis · Costras melicéricas. Niños. Cuidados glomerulonefritis · Placa eritematosa, brillante y dolorosa a la presión · Bordes peor definidos que en erisipela Tabla 4. Infecciones cutáneas más frecuentes
- 11. 8 PSORIASIS LIQUEN PLANO Epidermis Hiperqueratosis PARAqueratósica Hiperqueratosis ORTOqueratósica Microabscesos de Munro-Sabouraud (PMNI) Cuerpos de Civatte (queratinocitos apoptóticos) HIPOgranulosis HIPERgranulosis Acantosis Acantosis Unión dermoepidérmica Papilomatosis Papilas “en diente de sierra”. Degeneración vacuolar basal Dermis Infiltrados perivasculares, mononuclear Infiltrado “en banda”, mononuclear Tabla 5. Histología de la psoriasis y del liquen plano Tratamiento (Tabla 6) El tratamiento de la psoriasis viene sistematizado en la tabla adjunta. Cabe destacar dos aspectos que no están incluidos en ella: • Los corticoides sistémicos deben evitarse. Al ser suspendidos pueden producir un grave efecto rebote. TRATAMIENTO USOS EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES TÓPICO Psoriasis leves-moderadas (<25% superficie corporal) Emolientes (urea, glicerina) Hidratante Queratolitos (ácido salicílico) Eliminar el exceso de escamas Reductores (ditranol) Placas hiperqueratósicas Manchan piel y ropa, irritantes, erupciones acneiformes Corticoides Psoriasis estables en placas. Los más utilizados Taquifilaxia, absorción percutánea, posible rebrote al suspender, evitar tratamientos prolongados Análogos vitamina D (calcitriol, calcipotriol, tacaicitol) Psoriasis estables en placas Irritante en cara y pliegues, hipercalcemia SISTÉMICO Psoriasis moderadas-graves (>25%) PUVA Combinable con tópicos y retinoides (Re-PUVA) Envejecimiento cutáneo y carcinogénesis, eritrodermia y xerosis, inmunosupresión, hepatitis por psoralenos. No en niños, embarazo, insuficiencia hepática o renal, fotosensibilidad o precancerosis cutánea. Cataratas. Se acumula en el cristalino durante 24 h (gotas de sol) Retinoides (acetitrenol) Psoriasis graves pustulosas o eritrodérmicas. No suele emplearse en mujeres en edad fértil (véase efectos adversos) Sequedad cutánea (el más frecuente). Hipertrigliceridemia. Hipercolesterolemia. Elevación transaminasas. Alopecia difusa. Hiperostosis vertebral, calcificaciones ligamentosas. Teratogeneidad: ¡¡Evitar el embarazo hasta 2 años después del fin del tratamiento!! Evitar en niños, fallo hepático y renal Ciclosporina A Psoriasis graves, inflamatorias, resistentes a otros tratamientos. Acción muy rápida Efecto rebote. Nefrotoxicidad. HTA. Epitelomas y linfomas. Hipertricosis. Hiperplasia gingival. Hiperuricemia Metotrexato Psoriasis graves resistentes a otros tratamientos. Artropatía psoriásica Hepatotoxicidad. Mielodepresión. Teratogeneidad hasta 3 meses tras finalizar el tratamiento. Fotosensibilidad Tabla 6. Tratamiento de la psoriasis Figura 12. Psoriasis en placas
- 12. 9 El prurito es un síntoma necesario para el diagnóstico de dermatitis ató- pica. RECUERDA • Actualmente existe un nuevo grupo de fármacos conocidos como “biológicos”, que se han incorporado recientemente al arsenal tera- péutico. Se emplean cuando los fármacos clásicos han fracasado o están contraindicados (Infliximab, Etanercept, etc.). 7.3. Liquen ruber plano Consiste en la aparición de pápulas, planas, poligonales, rojo-violáceas muy pruriginosas. Muestran en superficie un reticulado blanquecino (es- trías de Wickham) (Figura 13). En un 70-80% de los casos hay afectación de mucosa oral y genital. Pueden degenerar en carcinoma epidermoide. El tratamiento consiste en corticoides (tópicos/orales) y antihistamínicos. 7.4. Pitiriasis rosada de Gilbert Causada por el herpesvirus humano tipo 7, afecta generalmente a pa- cientes jóvenes. Cursa con la aparición de una placa eritematosa, general- mente en el tronco (medallón heráldico). Una semana después, aparecen múltiples lesiones similares a ésta pero de menor tamaño. Cura sin dejar lesión residual. 8. Eccema. Dermatitis atópica 8.1. Dermatitis atópica Trastorno inflamatorio de la piel, de curso crónico y recidivante, que afec- ta al 12-15% de la población infantil. Se manifiesta por piel seca y prurito intenso. Las primeras manifestaciones clínicas suelen aparecer en la infancia y me- joran en la edad adulta. Pueden distinguirse tres fases: • Lactante. Comienza alrededor de los tres meses, predominando el eritema y las papulovesículas en el cuero cabelludo y en la cara (res- petando el triángulo nasogeniano). • Infantil. Lesiones secas, liquenificadas, en flexuras antebraquial y poplítea. • Adulto. Lesiones secas, subagudas crónicas en cara, cuello, flexuras y dorso de las manos. El tratamiento incluye medidas generales (baños con jabón de avena, emolientes), corticoides tópicos y orales, antihistamínicos orales e inmu- nomoduladores. 9. Urticaria y angioedema La urticaria se caracteriza por habones y prurito. La causa en la mayoría de los casos, es desconocida. Independientemente de la causa, se produce una liberación de histamina y otros mediadores que producen vasodilatación y aumento de la per- meabilidad vascular. Clínica La lesión fundamental es el habón. Se caracteriza por su evanescencia (duración menor a 24 horas). Si los habones duran más de 24 horas habría que descartar una urticaria-vasculitis. Tratamiento El tratamiento consiste en antihistamínicos orales, corticoides sistémicos y adrenalina. 10. Toxicodermias 10.1. Dermatosis reactivas Son cuadros clínicos de etiología no aclarada, considerados como patro- nes de reacción ante distintas agresiones (Tabla 7). Clínica • Eritema exudativo multiforme minor. Forma más frecuente. En la mayoría de los casos se cree que antecede una infección por virus herpes simple. Se manifiesta como una erupción simétrica y abrupta en zonas de extensión de manos, codos, rodillas y pies, de lesiones eritematoedematosas con forma de diana (denominada herpes iris de Bateman o lesión en escarapela) con centro violáceo o, a veces, ampolloso. • Eritema exudativo multiforme o síndrome de Stevens-Johnson. Frecuentemente tiene un periodo prodrómico de 2 semanas de fie- bre, tos, cefalea, artralgias, etc. Posteriormente, aparecen lesiones eritematoedematosas extensas, con tendencia a la formación de am- pollas y lesiones mucosas intensas (boca, conjuntiva, genitales). Los factores etiológicos más importantes son los fármacos. • Necrólisis epidérmica tóxica. Forma más grave. Aparece un rash mor- biliforme rápidamente confluente que abarca la práctica totalidad de la Figura 13. Liquen plano. Pápulas poligonales con estrías de Wickham
- 13. 1 0 Las enfermedades con signo de Nikolsky positivo son: NET, Sd. piel escalda- da estafilocócica (SSSS) y pénfigo. RECUERDA Después del tratamiento con isotretinoína se evitará el embarazo durante un mes. Con el acitretino (usado en la psoriasis) se evitará durante dos años, por ser ambos teratógenos. RECUERDA piel y pronto aparecen grandes ampollas fláccidas que dejan amplias áreas de piel desnuda (lo que conlleva complicaciones infecciosas). EN MENOR EN MAYOR NET Etiología más frecuente Idiopático. Herpes simple Fármacos Fármacos Curso Agudo autolimitado; recurrente Agudo autolimitado Agudo autolimitado Pródromos Ausentes Presentes Presentes Localización Acral Acral y cara Tronco y cara Afectación mucosa Ausente Prominente Prominente Síntomas constitucionales Ausentes Presentes Graves Afectación sistémica Ausente Ocasional Más frecuente Duración 1-3 semanas 2-4 semanas 3-6 semanas Tipo de lesión Lesiones en diana Lesiones en diana, ampollas Eritema diseminado, despegamiento epidérmico Mortalidad 0% 5-15% 5-50% Tabla 7. Diagnóstico diferencial de los eritemas multiformes 11. Acné 11.1. Acné Clínica La lesión inicial es el comedón, que puede ser cerrado (blanco) o abierto (negro). Los comedones evolucionan a lesiones inflamatorias: pápulas, pústulas, nódulos, quistes. Todas ellas pueden desarrollar cicatrices. Lo habitual en el acné es el polimorfismo (Tabla 8). Existen dos formas graves de acné: • Acné conglobata. Grandes nódulos, quistes y abscesos comunica- dos por fístulas, que dejan intensas cicatrices hipertróficas. • Acné fulminans. Similar al acné conglobata, pero con fiebre, males- tar general, leucocitosis y aumento de la VSG. Tratamiento • Leves. Suficiente con tratamiento tópico: peróxido de benzoilo, re- tinoides tópicos, ácido acelaico o antibióticos (clindamicina o eritro- micina). • Moderadas. Se emplea habitualmente tratamiento oral: antibióticos (doxiciclina y minociclina), antiandrógenos (acetato de ciproterona) y retinoides (isotretinoína). • Graves. Antibióticos, corticoides y retinoides orales. 11.2. Rosácea Enfermedad crónica de etiología desconocida que afecta a mujeres entre 30 y 50 años. Clínica Comienza por episodios de flushing faciales ante diversos estímulos (café, alcohol, comidas picantes, sol, calor, etc.), que va provocando la aparición de eritema persistente (cuperosis), telangiectasias y lesiones papulopus- tulosas sin presencia de comedones (Tabla 8). Con el tiempo pueden aparecer lesiones oftálmicas (blefaritis, conjuntivi- tis, iritis) e hiperplasia de tejidos blandos (rinofima, otofima, blefarofima), más típica de varones. ACNÉ ROSÁCEA Epidemiología Adolescentes y adultos jóvenes Mujeres de 30 a 50 años Etiología · Alteración de la queratizización del infundíbulo folicular · Alteración cuantitativa y cualitativa de la producción de sebo · Propionibacterium acnes · Empeora con estrés, anticonceptivos orales muy androgénicos, limpieza obsesiva de cara y manipulación · Labilidad vasomotora · Demodex folliculorum · ¿Enfermedades gastrointestinales (H. pylori)? · Predisposición genética Clínica · Polimorfismo: comedones (cerrados o abiertos), pápulas, pústulas, nódulos, quistes en orden de gravedad · Localización: cara, espalda, hombros y región centrotorácica · Formas clínicas graves de acné: - Acné conglobata: grandes nódulos, quistes y abscesos comunicados por fístulas, en tronco fundamentalmente y extremidades proximales que dejan intensas cicatrices hipertróficas. No presenta clínica sistémica - Acné fulminans: similar al acné conglobata, pero con clínica sistémica (fiebre, malestar general, leucocitosis, aumento de la VSG e incluso atralgias) · Flushing facial (café, alcohol, picantes, sol, calor...) · Eritema persistente (cuperosis) · Telangiectasias · Papulopústulas sin comedones · Lesiones oftálmicas (blefaritis, conjuntivitis, iritis) · Hiperplasia tejidos blandos (rinofina, otofina, blefarofima), más típica en varones Tabla 8. Acné y rosácea
- 14. 11 Lupuseritematosocutáneocrónico(discoide),liquenplano,tiñasinflamatorias. RECUERDA 12. Alopecias 12.1. Alopecias no cicatrizales Alopecia androgénica o calvicie común Tiene lugar por el efecto combinado de predisposición genética y el efec- to de los andrógenos sobre los folículos pilosos. Para su tratamiento se utiliza el minoxidil tópico y el finasteride. Alopecia areata Se caracteriza por la presencia de placas alopécicas asintomáticas, sin in- flamación de la piel. Afecta a adultos jóvenes y se cree que se debe a una combinación de factores autoinmunes, genéticos y psíquicos. Se asocia a procesos autoinmunes tiroideos y a vitíligo (enfermedad autoinmune caracterizada por alteración de la pigmentación cutánea). Su tratamiento consiste en corticoides tópicos o intralesionales. Efluvio telógeno Después de una situación estresante se produce el paso de muchos folículos de manera brusca a fase de telógeno, por lo que, tres meses después, co- mienza a caer el cabello en mayor cantidad. Recuperación espontánea. Efluvio anágeno Tóxicos (quimioterapia) que detienen el ciclo del pelo en fase de creci- miento o anagen, produciendo una caída brusca y difusa del pelo. 12.2. Alopecias cicatrizales (Tabla 9) ALOPECIAS CICATRIZALES ALOPECIAS NO CICATRIZALES · Liquen plano · Lupus cutáneo crónico · Esclerodermia · Dermatomiositis · Tiñas inflamatorias · Pseudopelada de Brocq · Mucinosis folicular · Alopecia areata · Psoriasis · Dermatitis seborreica · Sífilis secundaria · Tiñas no inflamatorias Tabla 9. Alopecias cicatrizales y no cicatrizales 13. Fotosensibilidad. Trastornos inducidos por la luz 13.1. Fotosensibilidad inducida por sustancias químicas Pueden ser fototóxicas (parecen una quemadura solar y pueden ocurrir tras la primera exposición al medicamento) o fotoalérgicas (la luz cambia la configuración del medicamento y la convierte en un antígeno). 13.2. Porfirias Son un grupo de enfermedades caracterizadas por defectos enzimáti- cos hereditarios o adquiridos de la vía metabólica del grupo hemo de la hemoglobina. El defecto da lugar a la acumulación de metabolitos intermedios (porfiri- nas) que determinan las manifestaciones clínicas. 13.2.1. Porfiria cutánea tarda Esta enfermedad se hereda de manera autonómica dominante o bien adquirida esporádicamente, relacionándose con factores hepatolesivos como el consumo de alcohol. Es debida al defecto de uroporfirinógeno descarboxilasa (a nivel hepático) que provoca un acúmulo de uroporfiri- nógeno III. Clínicamente, las manifestaciones comienzan en la adolescencia (formas hereditarias) o en la 3.ª-4.ª década de la vida (formas adquiridas). Comien- za con hiperfragilidad cutánea en el dorso de las manos (ampollas, ero- siones, quistes de milium) más hiperpigmentación facial e hipertricosis malar, relacionadas con una marcada fotosensibilidad (Figura 14). La afectación hepática es asintomática y se debe al depósito de por- firinas y hierro. El diagnóstico se confirma mediante la presencia de uroporfirina I y III en orina e isocoproporfirina en heces en cantidades elevadas. El tratamiento consiste en eliminar los desencadenantes (alcohol, estró- genos), flebotomías periódicas para reducir hierro y dejar hemoglobina en 10-11 g/dl o dar cloroquina oral en dosis bajas para aumentar la elimi- nación urinaria de porfirinas. Figura 14. Porfiria cutánea tardía
- 15. 1 2 Figura 15. Enfermedades ampollosas autoinmunitarias. Claves para el diagnóstico histológico Figura 17. Pénfigo ampolloso. Ampollas tensas. No hay signo de Nikolsky Figura 16. Pénfigo vulgar 14. Enfermedades ampollosas autoinmunes (Figura 15) erosiones en la mucosa oral son la forma principal de presentación en la mayoría de los pacientes. El signo de Nikolsky es positivo. 14.2. Penfigoide ampolloso de Lever Enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente. Enfermedad con am- pollas subepidérmicas que aparece en edades avanzadas, caracterizada por ampollas grandes e, histopatológicamente, por el depósito de IgG y C3 en la membrana basal. Clínica Aparición en gente mayor de lesiones ampollosas grandes y tensas sobre la piel sana, o bien, sobre lesiones eritematosas y habonosas (Figura 17). Hay prurito intenso. Afectación de la mucosa oral hasta en un 35% de los casos. Nikolsky negativo. 14.1. Pénfigos Grupo de enfermedades de piel y mucosas que se caracterizan por la pre- sencia de ampollas en piel y mucosas (Figura 16). El pénfigo vulgar es la forma más grave y frecuente, con una mortalidad del 25% a pesar del tratamiento. La alteración fundamental es la acantólisis provocada por la uniónde IgG a sus antígenos, lo que ocasiona destrucción de las uniones intercelulares. 14.3. Herpes gestationis o penfigoide gestacional Enfermedad ampollosa subepidérmica autoinmune de aparición en el em- barazo y postparto, como una erupción de lesiones vesiculosas prurigino- sas, producidas por la presencia de IgG dirigidas contra la membrana basal. Clínica Aparición entre el segundo y tercer trimestre de la gestación de una erupción papulovesiculosa muy pruriginosa, presentando desde lesiones habonosas, hasta ampollas grandes. Comienza en región periumbilical (Figura 18). Clínica Aparición de ampollas flácidas sobre piel aparentemente normal. Las le- siones evolucionan a la formación de erosiones dolorosas y costras. Las El pénfigo vulgar no produce prurito, a diferencia del penfigoide ampolloso, herpes gestationis y la dermatitis herpetiforme. RECUERDA El signo de Nikolsky es positivo en el pénfigo y negativo en el resto de enti- dades ampollosas autoinmunes. RECUERDA
- 16. 13 14.4. Dermatitis herpetiforme (enfermedad de Duhring-Brocq) Enfermedad benigna y crónica caracterizada por una erupción papulo- vesiculosa muy pruriginosa, localizada en áreas extensoras de manera simétrica, en pacientes con enteropatía sensible al gluten, generalmente asintomática. Clínica Suele comenzar entre la 2.ª y 4.ª década. Las lesiones son polimorfas, con pápulas, placas urticariformes y pequeñas vesiculosas excoriadas agru- padas con distribución, característicamente simétrica, en áreas de exten- sión sin afectación mucosa. El síntoma fundamental es el prurito. 14.5. Dermatosis con IgA lineal Enfermedad ampollosa, benigna y autolimitada, que se presenta en la infancia y se caracteriza por presentar una clínica intermedia entre penfi- goide ampolloso y dermatitis herpetiforme. 15. Paniculitis (Tabla 15) 15.1. Eritema nodoso Patrón de reacción de la piel que consiste en lesiones nodulares eritema- tosas que regresan espontáneamente, en la cara anterior de las piernas y que afecta, predominantemente, a mujeres jóvenes (Figura 19). Es la paniculitis más frecuente. Se piensa que es una respuesta inmunológica desencadenada por múl- tiples antígenos (infecciones, enfermedades sistémicas o fármacos). El diagnóstico debe confirmarse por estudio histológico, donde observa- mos una inflamación septal sin vasculitis. El tratamiento se basa en reposo y AINEs o yoduro potásico. 15.2. Vasculitis nodular. Eritema indurado de Bazin Enfermedad caracterizada por la presencia de nódulos eritematosos, in- doloros, localizados en cara posterior de las piernas, que suelen ulcerarse y dejan cicatriz atrófica. Evoluciona en brotes de forma crónica. Afecta a mujeres entre 30-50 años (Figura 20). El diagnóstico es anatomopatológico, demostrando una paniculitis lobu- lillar o mixta acompañada de vasculitis. El tratamiento consiste en reposo en cama y AINEs o yoduro potásico. NO VASCULITIS VASCULITIS Septo · Eritema no-do-so: - No = no vasculitis - Do = doloroso - So = septal · Esclerodermia y afines (mialgia-eosinofilia) · Necrobiosis lipoídica · PAN (que lo sePAN) · Tromboflebitis migratoria Lobulillo · Paniculitis de Weber-Christian (generalizada) · Pancreática (necrosis grasa) · Déficit de -1 antitripsina · LES · Infecciosa · Neonatal · Postesteroidea · Física · Histiocítica citofágica · Eritema indurado de B-a-zin: - B =“B”asculitis - a = adipocito - in = indolora (vasculitis nodular) Tabla 10. Clasificación de las paniculitis Figura 19. Eritema nudoso Figura 18. Herpes gestationis.Vesículas incipientes
- 17. 1 4 16. Manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas 16.1. Diabetes mellitus En esta enfermedad hay una mayor susceptibilidad a las infecciones cu- táneas. La manifestación cutánea más frecuente es la dermopatía diabética: placas marrones, irregulares y asintomáticas en las piernas. Son debidas a una microangiopatía subyacente (Figura 21). Necrobiosis lipoídica: suele aparecer en la cara anterolateral de las piernas. Son placas aplanadas, amarillentas, bien delimitadas, con telangiectasias superficiales (Figura 22). Su curso es independiente del control glucémico. Granuloma anular: lesiones anulares eritematosas en el dorso de las ma- nos, codos y rodillas. 16.2. Enfermedad inflamatoria intestinal Pioderma gangrenoso Enfermedad cutánea no infecciosa, caracterizada por la aparición de úl- ceras destructivas dolorosas de forma aislada, o bien asociada a colitis ulcerosa. Lo más característico es su evolución: las lesiones comienzan como pústulas, que evolucionan a nódulos dolorosos, que se acaban ul- cerando (Figura 23). Son muy dolorosas. Sigue un curso independiente de la afectación intestinal. 17. Tumores benignos y lesiones precancerosas 17.1. Tumores cutáneos benignos Queratosis seborreica Lesión muy frecuente que consiste en una proliferación epidérmica be- nigna que aparece con la edad, como parte del envejecimiento cutáneo. No precisa tratamiento pues no degenera. Son pápulas hiperqueratósi- cas, de superficie untuosa o aterciopelada al tacto (Figura 24). Figura 23. Pioderma gangrenoso Figura 21. Dermopatía diabética Figura 22. Necrobiosis lipoídica Figura 20.Vasculitis nodular
- 18. 15 17.2. Lesiones cutáneas precancerosas (Tabla 11) Potencialmente precancerosas • Queratosis actínica. Lesión precancerosa más frecuente. Su apari- ción se relaciona con la exposición solar (Figura 25). Tienen una larga evolución y un porcentaje elevado (20%). Evoluciona a carcinoma epidermoide. La semimucosa del labio inferior, es muy vulnerable al daño del sol y el tabaco, y desarrolla lesiones equivalentes a las que- ratosis actínicas, que se denominan queilitis actínicas. Son también precursoras de carcinoma epidermoide. • Xeroderma pigmentoso. Enfermedad hereditaria, autonómica rece- siva, en la que existe un déficit en la reparación de las lesiones del ADN inducidas por la luz ultravioleta. Existe afectación neurológica, ocular y cutánea. DERMATOSIS TUMOR AL QUE PREDISPONE COMENTARIOS Queratosis actínica Carcinoma epidermoide · Es la lesión precancerosa más frecuente · Relación con exposición solar crónica Queilitis actínica Carcinoma epidermoide · Es la forma labial de la queratosis actínica · Mayor poder de malignización y de diseminación Nevus sebáceo u organoide Carcinoma basocelular · Hoy cuestionado (realmente tricoblastomas) · Placa alopécica amarillenta en cuero cabelludo Síndrome de Gorlin Carcinoma basocelular · Carcinomas basocelulares múltiples en jóvenes Xeroderma pigmentoso Carcinoma basocelular, epidermoide y melanoma · Genético. Reparación defectuosa del ADN dañado · Implica anomalías oculares Tabla 11. Principales lesiones precancerosas 18. Cáncer de piel. Epiteliomas 18.1. Epitelioma basocelular Es el tumor maligno más frecuente. La exposición solar crónica constituye su principal factor etiológico. Clínica Pápula de aspecto blanquecino y brillo perlado, que crece de forma pro- gresiva y que puede llegar a ulcerarse en el centro. Suele presentar telan- giectasias en su superficie. Destruye por contigüidad y son excepcionales las metástasis a distancia. Suele localizarse sobre piel sana y nunca afecta a mucosas (Figura 26). • Nevus sebáceo organoide o de Jadassohn. Placa alopécica amari- llenta, lisa o aterciopelada, que aparece en el cuero cabelludo al na- cimiento, o en los primeros meses de vida. Puede crecer y degenerar en tumores benignos (siringocistoadenoma papilífero) y malignos (epitelioma basocelular). Su tratamiento es la extirpación. Obligadamente precancerosas Síndrome de los nevus basocelulares (síndrome de Gorlin). Trastorno po- limarformativo autonómico dominante, consistente en la aparición de múltiples carcinomas basocelulares a edades precoces y sin relación con la exposición solar. Figura 25. Queratosis actínica Figura 26. Carcinoma basocelular nodular. Brillo perlado con telangiectasias superficiales Figura 24. Queratosis seborreica. Obsérvese el borde delimitado, los tapones córneos y la superficie queratósica untuosa
- 19. 1 6 Tratamiento y pronóstico Puede tratarse con diversos métodos, aunque es de elección la cirugía. Otras alternativas incluyen crioterapia, imiquimod, electrocoagulación, interferon intralesional, terapia fotodinámica y radioterapia. El pronósti- co es excelente. 18.2. Carcinoma epidermoide (epitelioma espinocelular) Es el segundo tumor cutáneo en frecuencia. Puede aparecer tanto en piel como mucosas. Las metástasis son relativamente frecuentes. La exposi- ción solar es el principal factor etiológico. Generalmente, se origina sobre la piel dañada previamente (Figura 27). Clínica Cursa como placas eritematodescamativas de larga evolución, que con el tiempo adoptan formas pápulo-tumorales, con frecuencia ulceradas y sangrantes. Tratamiento De elección es la extirpación quirúrgica con márgenes de seguridad. 19.2. Formas clínico-patológicas (Figura 29) Léntigo maligno melanoma Está relacionado con la exposición solar crónica. Aparece en personas de edad avanzada y se localiza de manera característica en la cara. Es el melanoma más frecuente en ancianos. En la primera fase de crecimiento, la radial, se aprecia una mancha pardo negruzca discrómica, extensa y de bordes irregulares. Esta fase radial es larga (10 años o más), por eso esta forma clínica es la de mejor pronóstico. Esta fase se sigue de un cre- cimiento vertical en la que clínicamente se observan elevaciones de la lesión (fase invasora). Melanoma de extensión superficial Es la forma clínica más frecuente. Se relaciona con la exposición solar aguda e intermitente (quemaduras solares en la infancia). Es más fre- cuente en las piernas de las mujeres y en las espaldas de los hombres. Clínicamente, es característico que la lesión sufra cambios de coloración e intensos fenómenos de regresión. Melanoma nodular Es una variedad muy agresiva debido a que la única fase de crecimiento reconocible es la de crecimiento vertical (invasora). Debuta como un nó- dulo marrón oscuro o negro. Melanoma lentiginoso acral Suele implicar palmas, plantas, uñas y mucosas dermopapilares. Es la for- ma clínica más frecuente en sujetos de raza negra y la menos frecuente en los de raza blanca (por eso se duda que el sol tenga un papel en este tipo de melanoma). 19.3. Factores pronósticos en el melanoma El melanoma tiene gran tendencia a la invasión a distancia, tanto linfática como hemática, con desarrollo precoz de metástasis que suelen ser las causantes de la muerte. Las metástasis suelen localizarse, por este orden de frecuencia, en: piel cercana (satelitosis) > ganglios > pulmón > sistema nervioso central (principal causa de muerte). 19. Melanoma maligno 19.1. Epidemiología y etiología Es el tumor cutáneo más agresivo por su capacidad de metastatizar. Es más frecuente en mujeres. Lo más frecuente es que aparezca so- bre la piel, previamente sana. Sin embargo, existen proliferaciones melanocíticas con más capacidad de metastatizar (principalmente, nevus congénito gigante y nevus displásico). La exposición solar de forma aguda (quemadura solar en la infancia) es el principal factor etiológico. El melanoma se caracteriza por un crecimiento en dos fases: una primera en sentido transversal (fase radial) y otra en sentido vertical. Figura 28. Factores pronóstico en el melanoma Figura 27. Carcinoma epidermoide
- 20. 17 Profundidad de la invasión El factor pronóstico más importante es la profundidad o grado de inva- sión vertical del tumor, medida en milímetros (índice de Breslow). Este índice mide la profundidad en milímetros desde el estrato granuloso has- ta la célula melánica tumoral más profunda. Cuanto más alto sea el índice de Breslow, más profundidad de la invasión y peor pronóstico (Figura 28). Niveles de Clark. Menos utilizado actualmente que el índice de Breslow. Mide la profundidad del tumor según el nivel dermoepidérmico afectado: • I: no rebasa la membrana basal (intraepidérmico o in situ). • II: invade toda la dermis papilar. • III: invade toda la dermis papilar de forma masiva. • IV: invade dermis reticular. • V: afecta a tejido celular subcutáneo. Otros factores pronósticos • La presencia de satelitosis (invasión de piel cercana, marcador claro de afectación linfática). • Número de ganglios afectados. • Localización del tumor, que puede suponer un retraso en el diagno- sítico.Carpeta • Forma clínica: el melanoma nodular es la de peor pronóstico. 19.4. Tratamiento Extirpación quirúrgica precoz. Es la base del tratamiento. Inmunoterapia. Existen dos indicaciones para el uso de interferón alfa-2b: • Afectación tumoral del ganglio centinela. • Índice de Breslow > 4 mm. Radioterapia. Obtiene escasos resultados, por lo que se utiliza de forma paliativa. 20. Linfomas cutáneos 20.1. Micosis fungoide y síndrome de Sézary Los linfomas cutáneos son linfomas no Hodgkin de baja agresividad. • Linfomas cutáneos primarios: suelen ser de células T, como la micosis fungoide. • Linfomas extracutáneos con afectación secundaria en piel: suelen ser de células B. Micosis fungoide Se trata de un linfoma de células T de bajo grado de malignidad. Tiene tres fases: • Fase eccematosa o macular. Aparecen lesiones maculosas, de pre- dominio troncular y de muchos años de evolución. Son semejantes a un eccema crónico. Figura 29. Formas clínicas de melanoma maligno
- 21. 1 8 Los microabscesos de la micosis fungoide son por linfocitos y se llaman de Pautrier. Los microabscesos de la psoriasis son por neutrófilos y se llaman de Munro-Sabouraud. RECUERDA Figura 30. Micosis fungoide. Fase en placas • Fase de placas o infiltrativa. Aparecen placas infiltradas eri- tematosas. En la histología se aprecia un infiltrado compuesto por linfocitos T CD4 con núcleo cerebriforme, con acúmulo de linfocitos intraepidérmicos que se denominan microabscesos de Pautrier. (Figura 30) • Fase tumoral. Comienzan a aparecer tumoraciones eritematoede- matosas que pueden alcanzar un gran tamaño y que tienden a ul- cerarse. Síndrome de Sézary Podemos considerarlo la fase leucémica del linfoma cutáneo T. Se define por la tríada: eritrodermia, linfadenopatías y >1.000 células de Sézary por ml de sangre periférica. La célula de Sézary es un linfocito T atípico con núcleo cerebriforme. En estos pacientes el prurito es muy intenso. (Figura 31) 20.2. Tratamiento No existe un tratamiento curativo. Se reserva la quimioterapia para el sín- drome de Sézary y para cuando existe afectación extracutánea. Un nuevo retinoide, el bexaroteno, ha sido introducido de forma reciente para el tratamiento de la micosis fungoide. Bibliografía • An KP, Ratner D. Surgical management of cutaneous malignancies. Clin Dermatol 2001 May-Jun;19(3):305-20. • Anthony ML. Surgical treatment of nonmelanoma skin cancer. AORN J. 2000 Mar;71(3):552-4, 556-8, 560-4; quiz 565-70. • Barco D, Alomar A. Rosácea. Actas Dermosifiliogr. 2008 May;99(4):244-56. • Conejo-Mir J, Moreno J C, Camacho FM. Manual de Dermatología. Madrid Aula Médica. 2010. • Guía de Prevención y Tratamiento del Melanoma. Generalitat Valen- ciana, Conselleria de Sanitat. 2006. • Gupta AK, Cooper EA. Update in antifungal therapy of dermato- phytosis. Mycopathologia. 2008 Nov-Dec;166(5-6):353-67. • Kuijpers DI, Thissen MR, Neumann MH. Basal cell carcinoma: treatment options and prognosis, a scientific approach to a common malignancy. Am J Clin Dermatol 2002;3(4):247-59. • Puig L, Bordas X, Carrascosa JM, Daudén E, Ferrándiz C, Hernanz JM, López-Estebaranz JL, Moreno JC, Sánchez-Carazo JL, Vanaclocha F, Vázquez-Veiga H; Grupo Español de Psoriasis de la Academia Espa- ñola de Dermatología y Venereología. Consensus document on the evaluation and treatment of moderate-to-severe psoriasis. Spanish psoriasis group of the Spanish Academy of Dermatology and Vene- reology. Actas Dermosifiliogr 2009 May;100(4):277-86. • Reynolds PL, Strayer SM. Treatment of skin malignancies. J Fam Pract 2003 Jun;52(6):456-64. • Telfer NR, Colver GB, Bowers PW. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. British Association of Dermatologists. Br J Dermatol 1999 Sep;141(3):415-23. Figura 31. Eritrodermia por síndrome de Sézary
- 22. 19 KeyWords • La mácula es una lesión que no se puede palpar. La pápula sí. • La característica fundamental del habón es que desaparece en 24 h. • El nódulo se palpa mejor que se ve. Es típico de las paniculitis. • El signo de Darier es típico de las mastocitosis. • La patergia es propia de la enfermedad de Behçet. • El efecto secundario más importante de los corticoides tópicos es la atrofia cutánea. • No se deben usar de forma tópica los antihistamínicos. Su uso fundamental es la vía oral. • La dermatosis más frecuente en el paciente VIH es la candidiasis orofaríngea. • La dermatosis NO INFECCIOSA más frecuente es la dermatitis seborreica. • La leucoplasia oral vellosa es producida por el virus Epstein-Barr. • El tumor más frecuente en el VIH es el linfoma. Antiguamente fue el sarcoma de Kaposi. • La primoinfección por herpes simple extragenital suele ser asintomática, mientras que la primoinfección genital suele ser sintomática. • La causa más frecuente de úlcera genital, después de la traumática, es el herpes genital. • La presencia de vesículas agrupadas sobre base eritematosa sugiere infección herpética. • La enfermedad de transmisión sexual más frecuente es el condiloma acuminado (verruga genital). • La pitiriasis versicolor aparece en pieles grasas produciendo descamación y alteración del color de la piel. • La tiña corporis produce lesiones circinadas. • La onicomicosis por Candida produce perionixis (afectación proximal), mientras que las tiñas ungueales afectan a nivel distal. • Ante un pinchazo con rosal debes sospechar esporotricosis. • Las costras melicéricas son típicas del impétigo contagioso. • Las infecciones anexiales suelen estar producidas por S. aureus. • El erisipeloide es típico de carniceros o tras pinchazo con espina de pescado. • Asocia el antecedente de uso de tampones superabsorbentes al síndrome del shock tóxico estafilocó- cico. • La forma más frecuente de tuberculosis cutánea es el lupus vulgar, con la aparición de una placa amari- llenta con aspecto de“jalea de manzana”a la vitropresión. • La lepra es una enfermedad crónica producida por el Mycobacterium leprae. • Cuadro típico de leishmaniasis cutánea: niño con lesión úlcero-costrosa en la cara de evolución crónica. • La lesión más específica de la sarna es el surco acarino. Caso clínico típico: prurito nocturno + prurito en familiares + surco acarino + nódulos en axilas y genitales. • La dermatitis seborreica afecta al 3-4% de la población, aunque es mucho más frecuente en población VIH. • El hongo Pityrosporum ovale está implicado en la patogenia de la dermatitis seborreica. • La dermatitis seborreica produce eritema y escamas amarillentas en la región centrofacial. • La lesión típica de la psoriasis es una placa eritematosa, descamativa y bien delimitada. • Los corticoides tópicos pueden usarse en la psoriasis, pero los sistémicos no deben ser empleados. • La dermatitis atópica suele implicar varios estigmas cutáneos. El más importante es la piel seca. • El síntoma fundamental de la dermatitis atópica es el prurito. • El eccema de contacto alérgico es de origen inmunológico. El alérgeno más frecuente en mujeres es el níquel, y en hombres el cromo. • La urticaria se caracteriza por habones pruriginosos de menos de 24 horas de evolución y puede acom- pañarse de angioedema. • Cuando las lesiones duran más de 24 horas, está indicado realizar una biopsia en busca de una urticaria- vasculitis. • El edema angioneurótico familiar se debe a un déficit hereditario del inhibidor de C1 esterasa y se mani- fiesta por brotes de angioedema sin habones. • Las toxicodermias son reacciones cutáneas que aparecen tras la administración de un fármaco. Las for- mas más frecuentes son el exantema morbiliforme (máculas o pápulas simétricas y confluentes) y la urticaria.
- 23. 2 0 Conceptos clave • En el exantema fijo medicamentoso aparecen placas eritematoedematosas en las mismas localizaciones (cara, manos y genitales) cada vez que se toma el fármaco responsable. • Las lesiones en diana del eritema multiforme minor pueden desarrollar vesículas en el centro. El desencade- nante más importante es el virus herpes simple. • El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son formas graves de eritema multiforme secundarias a fármacos, que presentan clínica sistémica y afectación de mucosas importante. • Aunque la lesión elemental del acné es el comedón, la clínica del acné es polimorfa con presencia de come- dones, pápulas, pústulas, quistes y cicatrices. • Deben descartarse erupciones acneiformes secundarias cuando las lesiones son muy monomorfas y sin comedones. • La rosácea afecta a mujeres de edad media. Muestran pieles sensibles que reaccionan con una vasodilata- ción excesiva frente a diversos estímulos. • La clínica de la rosácea es de cuperosis, flushing, telangiectasias y papulopústulas faciales. Puede acompa- ñarse de afectación ocular y rinofima. • Las alopecias se dividen en cicatrizales (irreversibles) o no cicatrizales (reversibles), en función del aspecto de la piel alopécica. • Las alopecias no cicatrizales son: alopecia androgenética (la más frecuente), alopecia areata (asociada mu- chas veces a patología autoinmune tiroidea), efluvio telógeno (aparece después de situaciones estresantes) y efluvio anágeno (relacionado con quimioterapia). • Las alopecias cicatrizales más importantes son el liquen plano pilar y el lupus cutáneo crónico (discoide). • Las sustancias fotosensibilizantes pueden dar reacciones de tipo fototóxico (que son las más frecuentes y aparecen tras la primera exposición) o de tipo fotoalérgico (que requieren sensibilización previa). Las prime- ras dan una clínica de quemadura solar, mientras que las fotoalérgicas producen una clínica más parecida al eccema agudo, con extensión a zonas no fotoexpuestas. • Entre las dermatosis fotoagravadas debes recordar el lupus eritematoso, la enfermedad de Darier, la rosácea y la pelagra. • La erupción polimorfa lumínica es la fotodermatosis idiopática más frecuente. • Para el diagnóstico de estas enfermedades es necesario establecer una correlación de la clínica con los ha- llazgos histológicos y la inmunofluorescencia directa (IFD). • Localización de la ampolla: intraepidérmica en el pénfigo y subepidérmica en el resto. El pénfigo vulgar afecta a adultos de 40-50 años con lesiones mucosas y ampollas flácidas en la piel. • El pénfigo vulgar es la forma más grave y frecuente de pénfigo. La mayoría tienen afectación mucosa im- portante. • El penfigoide ampolloso afecta a adultos de 70-80 años. Las ampollas son tensas y aparecen sobre placas urticariformes pruriginosas. La afectación mucosa es infrecuente. Mejor pronóstico que el pénfigo. • La dermatitis herpetiforme se manifiesta con lesiones eccematosas y muy pruriginosas en codos, rodillas y glúteos. Asociada a enfermedad celíaca, generalmente, asintomática. • El eritema nodoso se manifiesta en mujeres jóvenes con episodios recurrentes de nódulos eritematosos dolorosos en zonas pretibiales que curan sin dejar cicatriz. • La histología del eritema nodoso es de paniculitis septal sin vasculitis. • La vasculitis nodular se presenta con nódulos en las piernas, aunque suelen afectar las pantorrillas. Las lesio- nes son más crónicas con tendencia a ulcerarse y dejar cicatriz. • La histología de la vasculitis nodular es de paniculitis lobulillar con vasculitis. • La dermopatía diabética es la manifestación cutánea más frecuente de la DM. • Aunque la necrobiosis lipoídica es más frecuente en diabéticos, su curso es independiente del control glu- cémico. Se manifiesta como nódulos-placas marrones amarillentas y atróficas que tienden a ulcerarse, en la cara anterolateral de las piernas. • Tanto el pioderma gangrenoso como el eritema nodoso pueden asociarse a EII. • El pioderma gangrenoso se presenta como una úlcera socavada de bordes sobreelevados violáceos que crece a pesar de tratamiento antibiótico. Es muy doloroso y puede implicar fiebre. Se trata de un diagnóstico de exclusión: descartar causas infecciosas y no infecciosas (vasculitis). • La queratosis actínica es la lesión precancerosa más frecuente y la fotoexposición crónica, el procarcinógeno más frecuente. Puede originar carcinoma escamoso. • Todas las lesiones crónicas de la piel pueden degenerar en carcinoma escamoso. El nevus sebáceo de Jadas- sohn es una alteración congénita que puede degenerar en carcinoma basocelular.
- 24. 21 • El síndrome de Gorlin se manifiesta como múltiples carcinomas basocelulares en pacientes jóvenes y con independencia de la exposición solar. • El xeroderma pigmentoso cursa con hipersensibilidad al sol, con aparición de fotoenvejecimiento pre- coz, alteraciones oculares y múltiples carcinomas (basocelulares y escamosos) y melanomas. • El epitelioma basocelular es la neoplasia más frecuente. Se produce en zonas fotoexpuestas y en pacien- tes por encima de los 40 años. • El epitelioma basocelular se presenta en forma de pápula perlada con telangiectasias superficiales, sobre una piel sana. Nunca da metástasis y no aparece en mucosas. • El carcinoma escamoso (epidermoide o espinocelular) es menos frecuente. Aparece sobre una piel da- ñada (queratosis actínica) o mucosa alterada (queilitis actínica del labio o eritroplasia de Queyrat en la mucosa genital). Puede dar metástasis. • El melanoma es el tumor cutáneo más agresivo por su capacidad de metastatizar. • Es más frecuente en mujeres jóvenes y suele aparecer sobre piel normal. • Se relaciona con fotoexposición aguda (quemadura solar en la infancia) y fototipos cutáneos claros. • El tipo más frecuente es el melanoma de extensión superficial. • El factor pronóstico más importante es el grado de invasión vertical (índice de Breslow). • Los linfomas cutáneos son mayoritariamente de células T. • El linfoma cutáneo más frecuente es la micosis fungoide. Tiene un curso indolente de varios años y se distinguen tres fases: eccematosa o macular, en placas y tumoral. • La histología de la fase en placas muestra los hallazgos diagnósticos: acúmulo intraepidérmico de linfo- citos CD4+ atípicos (núcleo cerebriforme) formando los microabscesos de Pautrier. • El síndrome de Sézary se caracteriza por la tríada: eritrodermia, poliadenopatías y >1.000 células de Sé- zary por ml en sangre periférica.