DES-APE-02.docx
- 1. AYUNTAMIENTO DE MÉRIDA DIRECCIÓN DE DESARROLLO SOCIAL SUBDIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DEPARTAMENTO APOYOS EDUCATIVOS ESTUDIO SOCIOECONÓMICO PARA ASIGNACIÓN DE BECA Folio: (Dejar vacío) Por favor, proporcione los siguientes datos: Nombre del tutor(a): I.- INTEGRANTES DE LA FAMILIA: Papá, mamá e hijos: ( ) Papá o mamá e hijos: ( ) Parientes cercanos y hermanos: ( ) Hermanos: ( ) II.- ESTADO CIVIL: Casado: ( ) Soltero: ( ) Viudo: ( ) Divorciado: ( ) Unión libre: ( ) Separado: ( ) Madre soltera: ( ) III.- DATOS ECONÓMICOS: INGRESO FAMILIAR Hasta $3,853 De $3,853 a $7,705 Más de $7,705 Padre o tutor: ( ) ( ) ( ) Madre o tutora: ( ) ( ) ( ) Otros familiares: ( ) ( ) ( ) Ingreso Familiar: ( ) ( ) ( ) ¿El beneficiario, en caso de ser mayor de edad, aparte de estudiar trabaja?: Si: ( ) No: ( ) *Marca tus respuestas con una X.
- 2. IV.- PERSONAS QUE DEPENDEN ECONÓMICAMENTE DEL JEFE(A) DE FAMILIA: 1: ( ) 2: ( ) 3: ( ) 4 o más: ( ) V.- DATOS DE LA VIVIENDA: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Pagándose ( ) UNIDAD HABITACIONAL: ( ) Fraccionamiento 1 recámara: ( ) 2 recámaras: ( ) 3 recámaras: ( ) *Si seleccionaste esta opción,pasa al apartado “VISERVICIOS PARTICULARES”. ( ) Colonia Características: Piezas con las que cuenta la casa: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) Más de 3 ( ) Techos: *Solo puedes marcar una opción. Huano o cartón: ( ) Lámina de zinc: ( ) Lámina de asbesto: ( ) Vigueta: ( ) Pisos: *Solo puedes marcar una opción. Tierra ( ) Cemento ( ) Mosaico ( ) Vitropiso ( )
- 3. Paredes: *Solo puedes marcar una opción. Cartón o barro: ( ) Lámina: ( ) Mampostería: ( ) Block con acabado: ( ) Sin acabado: ( ) Servicio sanitario: *Solo puedes marcar una opción. Privado: ( ) Tipo letrina: ( ) Fecalismo al aire libre: ( ) Acceso: *Solo puedes marcar una opción. Calle pavimentada: ( ) Terrecería: ( ) Brecha: ( ) Otros Si No Energía eléctrica ( ) ( ) Agua potable ( ) ( ) Agua de pozo ( ) ( ) VI.-SERVICIOS PARTICULARES: Servicios SI NO Computadora ( ) ( ) Equipo de sonido ( ) ( ) Aire acondicionado ( ) ( ) Refrigerador ( ) ( ) Teléfono ( ) ( ) Medio que utiliza para preparar sus alimentos: *Solo puedes marcar una opción. Estufa de gas: ( ) Parrilla eléctrica: ( ) Carbón o leña: ( )
- 4. Muebles: Si No Sala: ( ) ( ) Comedor: ( ) ( ) Medio de transporte que utiliza la familia: *Solo puedes marcar una opción. Servicio Urbano Colectivo: ( ) Bicicleta: ( ) Triciclo: ( ) Motocicleta: ( ) Automóvil: ( ) VII.-SERVICIOS MÉDICOS: *Solo puedes marcar una opción. IMSS o ISSSTE: ( ) Centro de salud comunitario: ( ) Particular: ( ) Seguro popular: ( ) Estado de Salud del niño: Bueno: ( ) Regular: ( ) Malo: ( ) Algún miembro de la familia padece de alguna discapacidad: No: ( ) Si tu respuesta es NO, continúa con: DATOS REQUERIDOS Si: ( ) Acude a rehabilitación: Si: ( ) No: ( )
- 5. *Escribe tu respuesta haciendo clic sobre el espacio gris. ¿Cuenta con algún otro programa social? *Escribe tu respuesta haciendo clic sobre el espacio gris. DATOS REQUERIDOS: Nombre de quien proporcionara la siguiente información: ¿Cuál es el parentesco con el estudiante?: ¿Cuál es la fecha de elaboración de este documento? Este documento no se debe firmar. El espacio de las firmas se mantendrá vacío, hasta que la solicitud sea aprobada. *Anota toda la información específica que no se contemple en este apartado. . . Solicitante Capturista Nombre y firma Nombre y firma