Diabetes gestacional
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La diabetes gestacional es un problema de salud pública creciente que afecta del 1 al 22% de los embarazos y complica del 8 al 12% de ellos. Se diagnostica mediante pruebas de glucemia que muestran niveles anormales durante el embarazo. Puede causar complicaciones maternas, fetales y neonatales si no se controla adecuadamente mediante dieta, ejercicio y posiblemente insulina. El tratamiento busca mantener los niveles de glucemia dentro de rangos seguros para mejorar los resultados maternos y
Diabetes gestacional
- 2. INTRODUCCIÓN
- 3. • Un grave problema de salud pública • Relación con otras enfermedades: diabesidad • La prevalencia ha aumentado • Un número creciente de embarazos complicados: siendo la número uno • Ya no respeta definiciones pasadas
- 5. • Afecta de 1-22% de los embarazos. • Prevalencia mundial de 1.4 a 14%. • En México la prevalencia es de 8.7 – 17.7% – Hospital Juárez de México 13% – Hospital de Perinatología (INPER) 8.4% – Instituto Mexicano del Seguro Social 17.7% • En México complica de 8 a 12% de los embarazos. González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez Espinoza F, Polo Soto SM, et al. Actualidades en Diabetes Gestacional. SANID MILIT MEX. 2014 Septiembre; 68(5).
- 7. • Edad >25 años • Historia familiar de diabetes mellitus • Historia de pérdida perinatal • Historia de producto macrosómico • Historia de Diabetes gestacional • Índice de masa corporal >25 kg/m² • Etnia (hispanos, africanos, nativos americanos, sur y este de Asia, ancestros de islas del Pacífico) • Deficiencia de vitamina D González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez Espinoza F, Polo Soto SM, et al. Actualidades en Diabetes Gestacional. SANID MILIT MEX. 2014 Septiembre; 68(5).
- 8. Clasificación durante el embarazo Pregestacional o manifiesta Gestacional 24 SDG CLASIFICACIONES
- 9. • En base a los procesos patogénicos
- 10. • Tiempo en que se presenta: – Mujer que se sabia diabética antes del embarazo: diabetes pregestacional o manifiesta – Mujer que se diagnostica durante el embarazo: gestacional
- 11. • Pregestacional: – Tipo 1 insulino-dependiente • Inicio juvenil • Mas tiempo de evolución • Mas riesgo de complicaciones • Cetoacidosis • Trastorno autoinmune • Deficit de insulina • Tx insulina • BCD White • Complicaciones: EFHR
- 13. – Tipo 2 insulino-resistente • Inicio en adultos • Menos tiempo de evolución • Menos tendencia a complicaciones medicas • Autoinmune mas hereditario • Mas común • Obesidad • Secreción prácticamente normal pero hay resistencia • Menor tendencia a la cetoacidosis • Tx dieta y/HO • B White
- 15. ETIOLOGÍA
- 16. • Autoinmune • Monogénico – Gen de la glucocinasa (MODY2) – Gen del factor nuclear 1α del hepatocito (MODY3) – Gen del factor promotor de la insulina (MODY4) – Polimorfismo del Gen TCF7L2 independiente de HLA-DQB1*0602 • Resistencia a la insulina – TNFα, lactógeno placentario, leptina, resistina Sánchez Turcios A, Hernández López E. Diabetes Mellitus Gestacional. Perspectivas actuales. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011; 49(5). Papadopoulou A, Lynch , Shaat , Hakansson , Ivarsson , Berntorp , et al. Gestational diabetes mellitus is associated with TCF7L2 gene polymorphisms independent of HLA-DQB!*0602 genotypes and islet cell autoantibodies. NIH-PA Author Manuscript. 2012 Septiembre.
- 17. El embarazo es un estado diabetogénico caracterizado por la disminución de en la sensibilización de las células para la insulina. FISIOPATOGENIA
- 18. Diabetes Gestacional Embarazo Hiperglucemia Hiperinsulinemia Resistencia periférica a la insulina
- 19. Diabetes Gestacional Progesterona Estrógenos Lactógeno placentario Cortisol
- 20. Diabetes Gestacional Lactógeno placentario Similar a GH Aumenta lipólisis Depósito de proteínas Resistencia insulina Reduce utilización de glucosa González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez Espinoza F, Polo Soto SM, et al. Actualidades en Diabetes Gestacional. SANID MILIT MEX. 2014 Septiembre; 68(5).
- 21. Diabetes Gestacional Hiperglucemia materna Hiperinsulinemia fetal IGF-I IGF-II Crecimiento somático
- 22. DIAGNÓSTICO
- 23. • El riesgo de efectos adversos maternos, fetales y neonatales aumentan continuamente en función de la glucemia materna a las semanas 24 a 28 • La ADA: Screening selectivo para DMG REV SANID MILIT MEX 2014; 68(5): 276-282
- 24. MENORES DE 25 AÑOS PESO NORMAL PESO NORMALSIN ANTESCEDENTE PERSONAL SIN ANTESCEDENTE FAMILIAR ETNIA/RAZA DE ALTA PREVALENCIA OBESIDAD MARCADA ANTESCEDENTE PERSONAL DE DM INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ANTESCEDENTE FAMILIAR 1° GRADO ALTO BAJO
- 25. CRITERIOS PARA DX: • ALTO: TEST lo antes posible (-) = re-hacerse en sem 24 a 28 • INTERMEDIO: TEST hasta sem 24 a 28 • BAJO: No realizar TEST
- 26. • Diagnóstico establecido: GA: ≥92 mg/ dl Glucemia 1 hora posprandial: ≥180 mg/dl Glucemia 2 horas posprandial ≥153 mg/dl
- 28. COMPLICACIONES
- 29. • Se dan cuando el control metabólico es inadecuado MATERNAS NEONATALES FETALES EMBRIONARIAS OBSTETRICAS
- 30. Complicaciones maternas • Hipoglucemia con neuroglucopenia • Deterioro de la función renal (nefropatía diabética) • Deterioro de la agudeza visual • Agravación de la neuropatía diabética • HAS, pre eclampsia • Cetoacidosis diabética • Cesárea
- 31. Complicaciones sobre el embrión • Aborto • Malformación congénita (2a5+) • Cardiopatías congénitas • Defectos del cierre del tubo neural
- 32. Complicaciones sobre el feto • Aumento del crecimiento fetal • Disminución del crecimiento fetal • Alteración de la madurez • Alteraciones en el metabolismo • Aumento de la mortalidad fetal intrautero
- 33. Complicaciones obstétricas • Aumento de abortos y partos • Hipertensión crónica • Poli hidramnios • Infecciones • Aumento en la incidencia de cesáreas
- 34. Complicaciones neonatales • Pramatures • Síndrome de distress respiratorio • Alteraciones metabólicas y hematológicas • Obesidad largo plazo
- 35. Ríos Martínez W, García Salazar M, Ruano Herrera L, Espinosa Velasco DJ, Zárate A, Hernández Valencia M. Complicaciones obstétricas de la diabetes gestacional: criterios de la IADPSG y HAPO. Perinatol Reprod Hum. 2014 Septiembre; 28(1).
- 36. TRATAMIENTO
- 37. Tratamiento Diabetes pregestacional • Planificación del embarazo • Manejo con insulina Momento sugerido para interrupción del embarazo en DMPG DMPG sin patología y buen control 38 semanas DMPG sin patología y mal control 36 semanas DMPG clases F-H (White) 34-36 semanas Ralph T C, Carvajal C JA. Manual de Obstetricia y Ginecología. Tercera ed. Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile; 2012.
- 38. Tratamiento Diabetes gestacional 1. Meta Terapéutica 2. Vigilancia y planificación 3. Tratamiento • Dieta • Ejercicio • Automonitoreo de glucosa • Insulina
- 39. 1. Meta terapéutica Tener una glucemia: Ayuno ≤ 95 mg/dl y < de 120 mg/dL Crecimiento fetal: 1. ≤ 80 mg/dL 2. 110 mg/dL 2 hrs postprandial Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009
- 40. • Dieta • Ejercicio • Farmacológico González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez Espinoza F, Polo Soto SM, et al. Actualidades en Diabetes Gestacional. SANID MILIT MEX. 2014 Septiembre; 68(5)
- 41. Dieta • Ingesta calórica de 2000 a 2200 Kcal por día • Calcular calórico de acuerdo al IMC – 35 Kcal/Kg en IMC <20 – 30 Kcal/kg en IMC de 20 a 26 – 25 Kcal/Kg en IMC 27 a 38 – 12 Kcal/Kg en IMC >39 • Composición calórica – Carbohidratos 40 – 50% – Proteínas 20% – Ácidos grasos insaturados 30 – 40% Jovanovic L. Role of diet and insulisn treatment of diabetes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2000; 43 (1): 46-55.
- 43. Ejercicio • Previene y limita morbilidad materna y fetal. • ACOG recomienda, en ausencia de contraindicaciones obstétricas, 30 minutos de ejercicio moderado al día, si es posible, todos los días. Gavard JA, Artal R. Effect of exercise on pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(2): 467-480.
- 44. Farmacológico • Hipoglucemiantes orales NO • Insulina Acción rápida (Lispro y Aspart) NPH
- 45. Insulina (manejo) 30 minutos antes del desayuno y la cena * DOSIS 0.3 – 1.5 UI/Kg/día * Pre-desayuno y Pre-cena 2/3 1/3 2/3 NPH 1/3 Acción rápida ½ de ambos tipos de insulina
- 47. Vigilancia 1. AUTOMONITOREO 2. Hemoglobina glucosilada 3. Pruebas de función renal 4. Evaluación de fondo de ojo 5. PSE desde semana 32 6. EKG 7. Pruebas de función hepática 8. US
- 48. MANEJO EN AMENAZA DE EMBARAZO PRETERMINO La aplicación de esteroides como esquema de la madurez pulmonar no está contraindicado en la mujer con diabetes y embarazada Se deberán ajustar los requerimientos de insulina Para la tocolisis se pueden utilizar varios medicamentos como los bloqueadores de canales de calcio, las prostaglandinas y antagonistas de oxitocina. Los betamiméticos están contraindicados.
- 49. VIGILANCIA INTRAPARTO Las mujeres embarazadas con diabetes que tienen un crecimiento normal del feto se les debe ofrecer parto programado después de la semana 38 mediante inductoconducción La diabetes no debe ser considerada una contraindicación para intentar un parto vaginal después de una cesárea previa Las pacientes con diagnóstico ultrasonográfico de macrosomia fetal se les debe informar los riesgos de un parto vaginal, así como los beneficios de la resolución del embarazo vía abdominal. La vía de elección del nacimiento se deberá basar en las condiciones obstétricas.
- 50. VIGILANCIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO • Durante el trabajo de parto, la glucosa sanguínea capilar debe ser monitoreada cada hora y mantenerse entre 80 y 120mg/dl. • En las mujeres con diabetes tipo 1 debe administrarse por vía intravenosa dextrosa y perfusión de insulina desde el inicio de trabajo de parto. • En las mujeres con diabetes cuyos niveles de glucosa en sangre no se mantiene entre 80 y 120 mg/dl, se recomienda la infusión de insulina y dextrosa intravenosa durante el trabajo de parto.
- 51. VIGILANCIA POSPARTO Se deberá reajustar dosis de insulina en las pacientes tipo 1 y en las tipo 2 que ya la requerían y suspenderla en las diabéticas gestacionales, que requirieron menos de 20 UI por día. Suspender los inhibidores de ECA, de angiotensina y las estatinas durante la lactancia En las diabéticas tipo 2 con tratamiento previo al embarazo con glibenclamida o metformina, si no lactan, podrán reiniciar su tratamiento en el puerperio inmediato Se debe dar consejería sobre el método anticonceptivo apropiado, del cambio del estilo de vida para ella y su hijo para prevenir diabetes tipo 2.
- 53. Vigilancia materno-fetal Primer contacto Realizar historia clínica completa y exámenes prenatales Optimizar control glucémico Si es pre gestacional solicitar hemoglobina glucosilada, pruebas de función renal y solicitar valoración oftalmológica (si la última fue hace más de un año), perfil tiroideo en pacientes con diabetes tipo 1 7-9 SDG Ultrasonido para determinar vitalidad y edad gestacional 11-14 SDG Ofrecer ultrasonido 11-14 SDG para identificar marcadores para cromosomopatías, así como solicitar marcadores bioquímicos (PAPP- A Y f βHGC si se cuenta con reactivo) 16-20 SDG Valoración oftalmológica, si la paciente tiene datos de retinopatía pre-existente Solicitar marcadores bioquímicos (AFP, uE3,inhibina A, hGC si se cuenta con el reactivo) Solicitar ultrasonido estructural a las semanas 18-22 con imagen de cuatro cámaras. 28 SDG Ultrasonido obstétrico Valoración oftalmológica, si la solicitada en el primer contacto fue normal en pacientes con diabetes preexistente 32 SDG Prueba sin estres Ultrasonido obstétrico Valorar casos: perfil biofísico y ultrasonido doppler 36 SDG Prueba sin estres Ultrasonido obstétrico Valorar casos: perfil biofísico y ultrasonido doppler Orientar a la paciente sobre: Tiempo y modo de nacimiento del bebé Analgesia y anestesia 38 -40 SDG Pruebas de bienestar fetal Inducción del trabajo de parto o cesárea según las condiciones obstétricas
- 54. Bibliografía • Ralph T C, Carvajal C JA. Manual de Obstetricia y Ginecología. Tercera ed. Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile; 2012. • Singh SK, Rastogi A. Gestational diabetes mellitus. Diabetes & Metabolic Syndrome. Clinical Research & Reviews 2008; 2: 227-34 • González Ruíz MN, Rodríguez Bandala C, Salcedo Vargas M, Martínez Lara E, Enríquez Espinoza F, Polo Soto SM, et al. Actualidades en Diabetes Gestacional. SANID MILIT MEX. 2014 Septiembre; 68(5). • Sánchez Turcios A, Hernández López E. Diabetes Mellitus Gestacional. Perspectivas actuales. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2011; 49(5). • Papadopoulou A, Lynch , Shaat , Hakansson , Ivarsson , Berntorp , et al. Gestational diabetes mellitus is associated with TCF7L2 gene polymorphisms independent of HLA-DQB!*0602 genotypes and islet cell autoantibodies. NIH-PA Author Manuscript. 2012 Septiembre. • Ríos Martínez W, García Salazar M, Ruano Herrera L, Espinosa Velasco DJ, Zárate A, Hernández Valencia M. Complicaciones obstétricas de la diabetes gestacional: criterios de la IADPSG y HAPO. Perinatol Reprod Hum. 2014 Septiembre; 28(1). • Jovanovic L. Role of diet and insulisn treatment of diabetes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2000; 43 (1): 46-55. • Gavard JA, Artal R. Effect of exercise on pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(2): 467-480. • Bonilla-Musoles F, Pellicer A. Obstetricia, Reproducción y Ginecología Básicas. 1ª ed. Buenos Aires. Madrid: Médica Panamericana; 2007 • Gavard JA, Artal R. Effect of exercise on pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol 2008; 51(2): 467-480. • Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes en el Embarazo, México: Secretaria de Salud; 2009. • American diabetes Association. Standards of medical care 2008. Diabetes Care 2008; 31 (S1)-SS4. Consultado junio 2009.