Diaps

Utilización óptima de terapia no
biológica en AR
Laura Torres, Rafael Tous, Luz Vega y David
Venegas

0 Si se detecta la AR temprano, la actividad puede ser controlada
por medio del tratamiento, controlando los efectos a largo plazo
de la enfermedad.

0 Si la actividad inflamatoria puede ser efectivamente controlada
durante esta ventana de oportunidad, la enfermedad es fácil de
tratar, a largo plazo, reduciendo al mínimo el daño articular
estructural y limitando el impacto adverso de la enfermedad
sobre la capacidad funcional y la calidad de vida

http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/51/suppl_4/iv3.long

Respuesta a 6 meses de tratamiento en la
AR temprana, el estudio CÁMARA 2
años, predijo los resultados después
de 5 años para DAS-28 y la
progresión radiográfica.

La figura muestra el curso de la actividad
de la enfermedad (evaluada por el
DAS-28; valores dados como media)
y la progresión radiográfica (evaluado
por Sharp-van der Heijde puntuación;
valores dado como mediana) de
acuerdo con la respuesta EULAR a
los 6 meses de tratamiento.
http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/51/suppl_4/iv3.lon
g

0Tratamiento debe ser encaminado a alcanzar un objetivo de la
remisión o actividad de la enfermedad bajo tan pronto como
sea posible en todos los pacientes, ya que mientras el objetivo
no ha sido alcanzado, el tratamiento debe ser ajustado por cada
1-3 meses con supervisión estricta.

0Se recomienda DAS 28, el índice de actividad de la enfermedad
simplificado (SDAI) o el índice de actividad clínica (CDAI).


0Se recomendó que el objetivo principal para el tratamiento de la
RA debe ser un estado de remisión clínica, definida como la
ausencia de signos y síntomas de la enfermedad inflamatoria
actividad significativa. Hasta que el objetivo se alcanza, el
tratamiento farmacológico debe ajustarse por lo menos cada 3
meses.

• http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/51/suppl_4/iv3.
long

TRATAMIENTO
Fase I


Fase II
0Cambio a un DMARD de síntesis diferente para la monoterapia, o para una
terapia de combinación DMARD sintético, con los glucocorticoides utilizados
además si es necesario, como en la fase I.

0Si no logra remision entre 3-6 meses, y en pacientes con factores de mal
pronóstico (por ejemplo, altos niveles de RF o ACPA, la actividad elevada de la
enfermedad, daño articular precoz), una intensificación de la terapia alternativa
es la adición de un fármaco biológico, en particular una antagonista del TNF.

0Si el objetivo de la remisión clínica (o actividad de la enfermedad baja) no se
alcanza dentro de 3-6 meses de iniciar el tratamiento con este tratamiento
biológico de primera, los pacientes deben entrar en la fase III de la terapia.

Ventajas metrotexate
• Bajo costo
• Inicio de acción rapido
• Disponible via oral y subcutanea
• Alta tasa de respuesta
• DISMINUYE PROGRESIÓN DE LESIONES
RADIOLOGICAS.

TABLA 1
Características de MTX y prednisona (o equivalente), lo que los convierte drogas de
anclaje para las estrategias de combinación de DMARD en la AR

0Efecto comprobado en muchas estrategias de combinación
0Costo relativamente bajo
0El retraso de la progresión radiográfica
0Asociación con reducción de la mortalidad en la AR
0El inicio rápido de acción en comparación con otros FARME
0La disponibilidad de una larga experiencia clínica
0Tasa favorable de la continuación con la terapia
0Alta proporción de respuesta
0Dependiente de la dosis la respuesta clínica
0Viabilidad de las medidas de dosis muchos más de una amplia gama
0La disponibilidad de otra aplicación sistémica (s), además de orales
• http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/51/suppl_4/iv3.long

Glucocorticoides en el manejo
de la AR

• Los medicamentos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad (DMARDs) en monoterapia o en combinaciones
+ Glucocorticoides han demostrado que produce beneficios
clínicos e inhibición de la progresión radiográfica que se
puede extender durante muchos años.

AR temprana

Adición de bajas
DMARD
dosis de:
GC (<7,5
mg/día)

Reducción de la
progresión
radiográfica
http://ard.bmj.com/content/69/6/1010.abstract

AR avanzada
Dosis de GC >15 mg/día mejora la actividad de la enfermedad.

http://ard.bmj.com/content/69/6/1010.abstract

TRATAMIENTO DE LA AR:
RECOMENDACIONES DE UN GRUPO DE
TRABAJO INTERNACIONAL
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PM
C3015099/?tool=pubmed

• 1. Daño, menos común y una mejor función física se han demostrado
de manera inequívoca que es una consecuencia de la implementación
temprana de la enfermedad, fármacos antirreumáticos modificadores
(FAME) en comparación con el inicio retardado.
• 2. En segundo lugar, la definición de las variables básicas y el
desarrollo conjunto de medidas compuestas para evaluar la AR ha
permitido evaluar actividad de la enfermedad con fiabilidad de la
medicación

En la AR, el daño articular y discapacidad física son los
principales resultados adversos asociados con la reducción
de la calidad de vida y una mortalidad prematura.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015099/?tool=pubmed

3. Los agentes biológicos, han permitido el
logro de resultados sin precedentes

4. Paciente estructurado al objetivo
de, por lo general bajo actividad de la
enfermedad (LDA), conduce a mejores
resultados que los medios tradicionales
de seguimiento. 2

Por último, la remisión de hoy es un objetivo alcanzable
en muchos pacientes en los ensayos clínicos y la práctica
clínica, y la rápida obtención de la remisión puede
detener el daño articular, independientemente del tipo de
DMARD, sintético o biológico

Principios generales
• A) El tratamiento de la artritis reumatoide debe basarse en una
decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo.
• (B) El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con
artritis reumatoide es maximizar la salud a largo plazo ,
relacionado con la calidad de vida a través del control de los
síntomas, la prevención del daño estructural, la normalización de
la función y la participación social.
• (C) La extinción de la inflamación es la forma más importante
para lograr estos objetivos.
• (D) El tratamiento se dirija mediante la medición de actividad de
la enfermedad por lo que ajustar el tratamiento significa
optimizar los resultados en la artritis reumatoide.

10 recomendaciones sobre el
tratamiento de la artritis reumatoide
según evidencia y la opinión de
expertos
• 1. El objetivo principal para el tratamiento de la artritis
reumatoide debe ser un estado de remisión clínica.
• 2. La remisión clínica se define como la ausencia de
signos y síntomas de la enfermedad inflamatoria .
• 3. Mientras la remisión debe ser un objetivo claro, con
base en la evidencia disponible baja actividad de la
enfermedad puede ser una alternativa terapéutica
aceptable, sobre todo en enfermedad de larga evolución.
• 4. Hasta que se cumpla el objetivo del tratamiento
deseado, la terapia farmacológica se debe ajustar al
menos cada 3 meses.

• 5. Los niveles de actividad de la enfermedad se debe hacer
mensualmente con pacientes con alta o moderada actividad
y con menor frecuencia (cada 3-6 meses) para pacientes con
niveles de actividad sostenida baja o la remision.
• 6. El uso de medidas validadas de compuestos de actividad
de la enfermedad, que incluyen evaluaciones conjuntas, es
necesario en la práctica clínica de rutina para guiar las
decisiones de tratamiento.
• 7. Los cambios estructurales y de deterioro funcional debe
tenerse en cuenta al tomar decisiones clínicas, además de
evaluar las medidas compuestas de actividad de la
enfermedad.

• 8. El objetivo de tratamiento deseado debe
mantenerse durante el curso restante de la
enfermedad.

• 9. La elección del compuesto de actividad de la
enfermedad y el nivel del valor puede ser
influenciada por la consideración de co-morbilidad,
factores del paciente y los riesgos relacionados con
las drogas.

• 10. El paciente tiene que estar debidamente
informado sobre el objetivo del tratamiento y la
estrategia planeada para alcanzar este objetivo bajo la
supervisión de un reumatólogo.

Percentage of
Category of Strength of Level of votes at last ballot
Item
evidence recommendation agreement (number of
ballots*)

1 III C 9.1 83 (1)
2 IV D 7.8 76 (8)
3 Ib A 8.6 77 (3)
4 Ib A 8.7 77 (6)
5 IV D 8.5 53 (3)
6 IV D 9.0 93.4 (5)
7 IV D 9.3 79.6 (9)
8 III C 9.7 92.6 (1)
9 IV D 9.5 74.5 (3)
10 IV D 9.3 90.6 (4)

Prueba, acuerdo y los votos para cada uno de las recomendaciones

Algoritmo para el tratamiento de la artritis
reumatoide (AR) para orientar sobre la base de las
recomendaciones presentadas en el cuadro 1 y se
discuten en mayor detalle en las notas explicativas.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3015099/?tool=pubmed

Optimo tratamiento de A. Reumatoidea
Criterios básicos del tratamiento:
• AR se trata temprano.
• Tratamiento DAMRD( Disease Modifying Anti-arthritic
Drugs) es especifico y efectivo.
• Preservar el daño óseo y su manifestación en RX.
• Remisión de la enfermedad o actividad baja de esta.
• Mejorar Calidad de vida(capacidad funcional y actividad).
• Mejorar Calidad de vida(capacidad funcional y actividad).
• http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/51/suppl_4
/iv3.long

Evolución del tratamiento
conceptos previos AR
• Anteriormente Limitación Del tratamiento a AINES,
actualmente existen Nuevos DMARD.

• Nuevos como Sulfasalazine (SSZ) Y metrotexate MTX

• Nuevos DAMRDS usados con mayor frecuencia y dosis mal
altas)

• Tratamiento adecuado ( elección y rapidez) son importantes
para la mejo respuesta.
/iv3.long

Liga europea contra el
reumatismo

• 3 fases de tratamiento.
• Fase 1: Primera línea DMARD con o sin
GLUCOCORITICOIDES.
• Fase 2: segunda línea DMARD con o sin
GLUCOCORTICOIDE o combinación de DMARD o si
el pronostico es pobre, primer línea del Biológico.
• Fase 3: Biológico alternativo.

Control estricto y
tratamiento indicado

• Tratamiento ajustado cada 1-3 meses.
• Evaluar la actividad de la enfermedad DASH 28
• planteamiento del objetivo de eliminar la inactividad de
la enfermedad.
• Ausencia de signos y sintomas de actividad sistemica
inflamatoria.

Descripción de Fases del
tratamiento
• Fase 1: inicio del tratamiento con DMARD.
• Tratamiento recomendado con MTX o si esta
contraindicada LEF – SSZ o soluciones salina de oro.
• Inicialmente recomendada la monoterapia.
• Posteriormente puede considerarse glucocorticoide.
• http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/51/su
ppl_4/iv3.long

Fase 2
• Nuevos DMARD o una combinación de terapia sintética con
GLUCOCORTICOIDES.

• Si la remisión no se logra dentro de 3-6 meses en pacientes con
FR alto y ANTICPA alto el paciente debería entrar a fase 3.

http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/51/suppl_4
/iv3.long

Fase 3
• Representa el fracaso o falta de eficacia y/o toxicidad en
la fase 2.
• Lo indicativo es cambiar el tratamiento biológico por uno
alternativo ( TNF) o en combinación con un DMARD
sintético.
• Si el objetivo no es alcanzado en 3-6 meses la terapia
puede ser cambiada.
ppl_4/iv3.long

Conclusiones
• Hacer un tratamiento temprano en pacientes con AR puede
reducir el daño estructural y funcional.
• Metrotexate y glucocorticoides son considerados importante en
cualquier etapa del tratamiento.
• Metrotexate reconocido como medicamento efectivo de rápida
acción , que demuestra efectos beneficiosos en progresión
radiológica y mortalidad de pacientes con AR.
• Combinación de MTX + PREDNINOSOLONA son
mandatorios en pacientes con AR puesto que mejoran la
discapacidad funcional y radiológica.
/iv3.long

Conclusiones
El metrotexate es de bajo costo, de buena efectividad, tiene alta
tasa de respuesta, tiene muchas formas de aplicación, la
viabilidad de dosis es amplia, esta asociado con reducción de la
mortalidad y lo mas importante es que retrasa la progresión
radiográfica, con lo cual evito la discapacidad en los pacientes.
Por tal motivo y por sus ventajas mencionadas anteriormente,
el metrotexate debe usarse como primera elección.
GC son eficaces en el alivio de los signos y síntomas y para la
inhibición de la progresión radiográfica , ya sea como
monoterapia o en combinación con la monoterapia con
DMARD sintético o terapia de combinación.

 Como su principal conclusión, el Comité de Expertos fue
casi unánime que la remisión debe ser el objetivo final
terapéutica en la AR . Sin embargo, el Comité de Expertos
consideró que, si bien es un paso importante y una meta
alternativa importante, alcanzando LDA , sólo pueden
pertenecer a pacientes con larga data RA cuya enfermedad
haya vuelto refractarios a la intervención terapéutica. En
contraste, en la AR temprana, LDA sólo debe ser un paso
intermedio en el camino a la remisión. .

Conclusión final
• El tratamiento con biológicos específicamente ( MTX+
GLUCOCORITICOIDES) es importante en el
tratamiento de la AR puesto que puede evitar el daño
estructural; así como también mejorar discapacidad
funcional y radiológico.

ppl_4/iv3.long

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