diureticos1.pdf
- 1. GRUPO A
- 3. TUBULO PROXIMAL: a) En el túbulo proximal se reabsorbe también entre el 60 y el 70% del potasio (K) filtrado y el 80% del bicarbonato(HCO3). b) En cuanto al agua y la sal - cloruro sódico, son reabsorbidos de forma más variable según las necesidades de regulación del volumen corporal. c) El sodio se reabsorbe tanto de forma pasiva como activamente a través de múltiples transportadores. d) El cloro es reabsorbido principalmente de forma pasiva en el último segmento (S3) del túbulo proximal, por gradiente químico y eléctrico.
- 6. • Se reabsorbe el 65% del líquido filtrado en el glomérulo. • Absorción de glucosa, aminoácidos y sustancias Orgánicas. • Secreción de sustancias orgánicas. • La bomba de Na-K ATPasa de la Membrana Basolateral favorece el gradiente de Na. • El H+ se secreta por contratransporte con Na y forma H2CO3. • Junto con el HCO3 - pasa agua al intersticio, esto hace que se concentre Cl- en la luz tubular difundiendo a favor de un gradiente de concentración. • Al final del TCP sale orina isotónica.
- 13. La permeabilidad del este conducto para el agua está controlada por la concentración de la ADH. Cuando la ADH es alta, el agua se reabsorbe ávidamente al intersticio medular, con lo que se reduce el volumen de la orina y se concentran la mayoría de los solutos de la orina. A diferencia del túbulo colector cortical, el conducto colector medular es permeable a la urea. Por tanto, parte de la urea tubular se reabsorbe y pasa al intersticio medular, ayudando a elevar la osmolalidad de esta región de los riñones y contribuyendo a la capacidad global de los riñones para formar una orina concentrada. El conducto colector medular es capaz de secretar iones hidrógeno contra un elevado gradiente de concentración, como ocurre también en el túbulo colector cortical. De ahí que el conducto colector medular tenga también un papel esencial en la regulación del equilibrio acidobásico.
- 22. Mecanismo de Acción de la Aldosterona
- 26. DIURÉTICOS • Son fármacos que aumentan el flujo de orina y la excreción de Na (Incluso la de Cl) Usados para Composición Volumen regular Líquidos Corporales
- 27. FRENO DIURÉTICO Mecanismos compensadores que equilibran la excreción de Na. Son: Activación del Sistema Simpático Aumento de la Expresión de los Transportadores Epiteliales Renales Cambios en el Péptido Natriurético Auricular Activación del Eje Renina – Angiotensina - Aldosterona Disminución de la Presión Arterial Hipertrofia de las Células Epiteliales Renales
- 28. Diuréticos Su objetivo es conseguir un balance negativo de agua Alteran la Hemodinámica Renal Los Diuréticos modifican la manipulación renal de: K, H, Ca, Mg Cl, HCO3, H2PO4 Ácido Úrico
- 29. CARACTERÍSTICAS DE UN DIURÉTICO IDEAL Poseer una acción Sostenida y no brusca Acción natriurética poderosa Producir una excreción Moderada de potasio Producir una excreción equilibrada de sodio y cloruro No producir hipotensión arterial excesiva Poca toxicidad y no provocar fenómenos Alérgicos Bajo costo
- 31. DIURETICOS DE MÁXIMA EFICACIA • Eliminan más del 15% del Na filtrado. – Furosemida/Bumetanida/Piretanida – Torasemida – Ácido etacrínico
- 32. DIURÉTICOS DE EFICACIA MEDIA • Eliminan 5-10% del Na filtrado. – TIAZIDAS E HIDROTIAZIDAS • HIDROCLOROTIAZIDA • ALTIZIDA • BENDROFLUMETIAZIDA • MEBUTIZIDA – DERIVADOS • CLORTALIDONA • CLOPAMIDA • INDAPAMIDA
- 33. • Eliminan menos del 5% del Na filtrado. - AHORRADORES DE K • ESPIRONOLACTONA Y CANREONATO (antagonistas de Aldosterona). • AMILORIDA Y TRIAMTERENO (independientes de Aldosterona). - INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA • ACETAZOLAMIDA • DICLORFENAMIDA - OSMÓTICOS • MANITOL • ISOSORBIDA DIURÉTICOS DE EFICACIA LIGERA
- 36. Es el grupo de mayor potencia diurética. Se les llama también: “Diuréticos de techo alto” Son Inhibidores reversibles del Simportador de Na+/K+/2Cl- en la Rama Ascendente Gruesa del Asa de Henle La inhibición se da en el lugar de unión del Cl.
- 39. CARACTERÍSTICAS FUROSEMIDA BUMETAMIDA TORASEMIDA PIRETANIDA ÁCIDO ETACRÍNICO BIODISPONIBILIDAD 60-70% 65-96% 80-90% 80-92% 90-100% t1/2 45-60 min 60-90 min 3-3.5 hs 60-90 min 30-60 min INICIO DE LA ACCIÓN DIURÉTICA VO: 20-60 min VIV: 5 min VO: 30-60 min VIV: 5 min VO: 60 min VIV: 10 min VO: 30-60 min VIV: 15 min VO: 30 min VIV: 5 min EFECTO MÁXIMO VO: 1-2 hs VIV: 30 min VO: 1-2 hs VIV: 15-30 min VO: 1-2 hs VIV: 60 min VO: 4 hs VIV: 30-45 min VO: 2 hs VIV. 15 – 30 min DURACIÓN DE LA ACCIÓN VO: 6-8 hs VIV: 2 hs VO: 3-4 hs VIV. 3.5-4 hs VO: 6-8 hs VIV: 6-8 hs VO: 6 hs VIV: 1.5-4 hs VO: 6-8 hs VIV: 2 hs EXCRECIÓN Renal y Biliar Renal y Biliar Renal Renal Renal y Biliar POTENCIA DIURÉTICA 1 40 2 7 1
- 40. • Inhiben el cotransporte Na+/K+/2Cl- de manera reversible. • Se inhibe la absorción de NaCl. • El acceso del Fármaco se produce por secreción tubular, llegando a concentraciones mayores que en el plasma. x RAMA ASCENDENTE GRUESA DE HENLE Estos diuréticos también inhibe la resorción de Ca y Mg. Estimulan la liberación de renina.
- 42. • SITIO DE ACCIÓN: Rama ascendente gruesa del Asa de Henle • Son muy eficaces. • EFECTOS RENALES: – Aumentan la excreción urinaria de Na+, Cl- y K+. – Inhiben la resorción (aumentan la excresión) de Ca+2 y Mg+2 en la porción ascendente del Asa de Henle. – Al inhibirse la reabsorción de NaCl, disminuye la osmolaridad de la médula y se absorbe menos agua. • EFECTOS EXTRARENALES: – Aumento de la capacitancia venosa general (Furosemida) y esto ocasiona una disminución de la Presión de llenado del Ventrículo Izquierdo. – Efecto antihipertensor leve. – Puede haber vasodilatación renal. – A nivel de oído interno puede ocurrir un aumento de las concentraciones de Na y K en la endolinfa y una depresiójn de los potenciales microfónico y neural cocleares.
- 43. FUROSEMIDA Y ÁCIDO ETACRÍNICO Inhiben ATPasa Na - K Bomba de Ca microsomal GLUCÓLISIS Respiración Mitocondrial Adenilatocicliasa (AC) Fosfodiesterasa (PDE) Hiponatremia Disminución del Líquido extracelular Exantemas Cutáneos Hipotensión Disminución de la Filtración Glomerular Parestesias Alteración de la Audición Vértigo Trastornos Gastrointestinales
- 44. Hipersensibilidad al Fármaco Anuria Deshidratación Hipopotasemia Hiponatremia Primer trimestre del embarazo y Lactancia - EDEMA PULMONAR - ASCITIS POR CIRROSIS HEPÁTICA - INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA CRÓNICA - HIPERCALCEMIA - HIPERTENSIÓN LIGERA - INTOXICACIÓN POR YODO O FLÚOR
- 45. Pueden ocurrir si se coproporcionan con: PROBENECID ANTICOAGULANTES GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS SULFONILUREAS CISPLASTINO AINES Menor respuesta diurética Aumento de actividad anticoagulante Aumento de arritmias inducidas por glucósidos digitálicos Hiperglucemia Incremento de riesgo de ototoxicidad inducida por diuréticos Respuesta diurética disminuida
- 46. Son compuestos sulfamídicos aromáticos derivados de las Benzotiadiazidas. Se conocen también como “Diuréticos de bajo techo”. Son Inhibidores reversibles del Simportador de Na+/Cl- en el Tubo Contorneado Distal.
- 49. CARACTERÍSTICAS CLOROTIAZIDA CLORTALIDONA HIDROCLOROTIAZIDA METOZALONA INDAPAMIDA BIODISPONIBILIDAD 10-20% 65% 60-80% 65% 95% t1/2(hs) 1.5 40-50 5-13 14 14-18 VÍA DE ADMINISTRACIÓN VO VO VO VO VO DURACIÓN DE LA ACCIÓN (hs) 6-12 24-72 6-12 12-24 36 EXCRECIÓN Renal Renal Renal Renal Renal POTENCIA DIURÉTICA 0.1 1 1 10 20
- 50. 50 • Bloquean el cotransportador Na+/Cl-. • El Fármaco llega al sitio de acción por secreción en el TCP. • No modifican la osmolaridad de la médula. • Tienen capacidad de (–) la AC por lo que el Na+ no se intercambia con H+ y llega mas Na+ al TCD: Se excreta K+. x PORCION FINAL DEL ASA DE HENLE ASCENDENTE Y PORCIÓN INICIAL DEL TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
- 52. • SITIO DE ACCIÓN: Porcion final del Asa de Henle Ascendente y porción inicial del Túbulo Contorneado Distal • Son moderadamente eficaces. • EFECTOS RENALES: – Excreción de Na+ y Cl-: se inhibe la resorción y se produce orina hiperosmolar. – Excreción de K+: la mayor cantidad de Na que llega al TCD estimula el intercambio Na+/K+ - Disminuyen la excreción de Ca y ac. úrico (en tratamientos prolongados). - Magnesemia leve - No alteran la capacidad de concentrar la orina - Inhiben consumo mitocondrial de oxígeno y captación renal de ácidos grasos. • EFECTOS EXTRARENALES: – Efecto antihipertensivo al disminuir el volumen sanguíneo. – Aumentan o inducen resistencia a la insulina. – Incrementan los niveles de LDL y TAG.
- 53. Hiponatremia Disminución del Volumen extracelular Artralgias Hipotensión Hipopotasemia Hiperuricemia Hipomagnesemia Leve Alcalosis Metabólica Aumento de LDL TIAZIDA + QUINIDINA Prolongación del Intervalo QT en un EKG Fibrilación Ventricular LETAL
- 54. Hipersensibilidad al Fármaco Anuria o severa oliguria Hipercalcemia Enfermedad hepática severa Terapia concurrente con Litio Severa depleción de sodio y fluidos Enfermedad de Addison - HIPERTENSIÓN ARTERIAL - EDEMA RELACIONADO CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA O CIRROSIS HEPÁTICA - DIABETES INSÌPIDA NEFRÓGENA - ACIDOSIS TUBULAR RENAL - PREVENCIÓN DE LA UROLITIASIS
- 56. Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por el TCD y la porción inicial del Túbulo Colector, reducen su intercambio con el K+ y, de estemodo, disminuyen su eliminación.
- 57. BLOQUEADORES DE CANALES DE Na AMILORIDA TRIAMTERENO ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA ESPIRONOLACTONA CANREONATO EPLERENONA
- 59. CARACTERÍSTICAS Amiloride Triamtereno Potencia 1 0.1 BD oral 15-25% 50% T1/2 21 hs 4.2 hs Eliminación renal met. activo E.A + frecuente N, V, D, cefalea N, V, calambres en MI, debilidad
- 60. • Realizan bloqueo reversible de los canales de Na+ epiteliales del TCD y Túbulo Colector. - Disminuye la resorción de Na+ (natriuretico) - Disminuye la secreción de K+ (anticaliurético) TUBULO CONTORNEADO DISTAL Y TUBULO COLECTOR
- 62. • SITIO DE ACCIÓN: Porcion final Túbulo Contorneado Distal y Túbulo Colector. • EFECTOS RENALES: – Disminución de la resorción de Na que ocasiona la formación de un potencial negativo intraluminal (necesario para la eliminación de K) y conduce como efecto neto una disminución de la excreción de K (Canales ROMK), H (ATPasa luminal de H), Ca y Mg. – Hiperpolarización de Membrana luminal de los túbulos respectivos. • EFECTOS EXTRARENALES: – Tendencia a hipercalcemia – Aumento de eliminación de ácido úrico.
- 63. Hiperpotasemia Disminución de tolerancia a la glucosa Naúseas Calambres en extremidades inferiores Cefalea Diarreas - HIPERTENSIÓN ARTERIAL (EN COMBINACIÓN CON OTROS DIURÉTICOS) - SÍNDROME DE LIDDLE - MEJORA DEPURACIÓN MUCOCILIAR
- 64. CARACTERÍSTICAS ESPIRONOLACTONA EPLERENONA BD oral 65% 48% T1/2 1.6 hs 5 hs Eliminación met. activo met. activo
- 65. Actúa a nivel del TCD compitiendo con la Aldosterona por los R citoplasmáticos. • Impiden que la aldosterona promueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la reabsorción de sodio. • Como sólo son activos si existe aldosterona, su eficacia diurética dependerá de la intensidad con que la aldosterona esté contribuyendo a la retención de sodio y de agua, y a la pérdida de potasio. TUBULO CONTORNEADO DISTAL Y TUBULO COLECTOR
- 66. • SITIO DE ACCIÓN: Porcion final Túbulo Contorneado Distal y Túbulo Colector. • EFECTOS RENALES: – Aumentan de forma moderada la excreción renal de Na, Cl y HCO3 – Disminuye la excreción renal de K y H. – Únicos diuréticos que no necesitan acceso a la luz tubular previa inducción de diuresis. • EFECTOS EXTRARENALES: – Aumento de LDL y TAG – Disminución de HDL.
- 67. Hiperpotasemia Acidosis Metabólica Cefalea Gastritis Hemorragia Gástrica Diarreas Somnolencia Letargo Confusión - HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO - EDEMA PERSISTENTE - CIRROSIS HEPÁTICA - SÍNDROME DE CONN
- 68. Hipersensibilidad al Fármaco Enfermedad de Addison Insuficiencia Renal Hiperpotasemia Hiponatremia Gestación, lactancia
- 69. Beta Bloqueadores y IECA: DESACTIVAN EL SRAA y aumentan la probabilidad de hiperpotasemia por espironolactona. AINES disminuyen su actividad diurética. La espironolactona incrementa la vida media de los digitálicos.
- 70. Son diuréticos poco potentes, por lo cual no son útiles en el tratamiento de hipertensión arterial, pero si utilizados por sus efectos en presión intraocular. Son Inhibidores reversibles de las Anhidrasas Carbónicas (AC): AC Tipo II: citoplasmática AC Tipo IV: membrana celular
- 71. USO SISTÉMICO ACETAZOLAMIDA METAZOLAMIDA DICLORFENAMIDA USO TÓPICO DORZOLAMIDA BRINZOLAMIDA
- 72. CARACTERÍSTICAS ACETAZOLAMIDA DICLORFENAMIDA METAZOLAMIDA BIODISPONIBILIDAD (VO) 100% 95% 100% t1/2 6-9 hs 10 Hs 14 hs EXCRECIÓN Renal Renal Met. activo POTENCIA DIURÉTICA 1 30 1-10
- 73. • Inhibe a la AC del TCP principalmente. • Provoca una mayor eliminación de Na+ y HCO3 - • La mayor eliminación de NaCl se absorbe en el ASA DE HENLE (eficacia ligera: 5%) • Se produce orina alcalina. x TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL
- 75. • SITIO DE ACCIÓN: Túbulo Contorneado Proximal • EFECTOS RENALES: – Aumento de la excreción de Na; consecuentemente por ósmosis se produce un aumento en la excreción de agua. – Al no haber una gradiente química que permita la reabsorción de K, aumenta su excreción. – Mayor excreción de HCO3 y disminución de la excreción de H. – El pH de la orina se vuelve más alcalino (pH cerca a 8) y se genera acidosis metabólica. – Hay también excreción de HPO4. – Disminución del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular. • EFECTOS EXTRARENALES: – En el ojo la inhibición de la AC ocasiona disminución de la presión intraocular. – Disminución de secreción de ácido gástrico y pancreático. – Elevación de las tensiones de oxígeno en los tejidos.
- 76. Depresión de la médula ósea Somnolencia Leucopenia Toxicidad cutánea Hipopotasemia Trastornos Oculares Lesiones renales Cristaluria Trastornos Gastrointestinales Hipersensibilidad al Fármaco Gestación (1er Trimestre) Insuficiencia hepática o renal grave Hipercloremia e Hipopotasemia
- 77. - EDEMA - GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO - GLAUCOMA SECUNDARIO - ALCALOSIS METABÓLICA - EPILEPSIA - ENFERMEDAD DE MONTAÑA Potencia acción de anticoagulantes o antidiabéticos orales.
- 78. Son compuestos que aumentan la osmolaridad plasmática y tubular, por lo cual retienen agua y e electrolitos en el espacio intravascular e intratubular, respectivamente, causando aumento de volemia y la diuresis.
- 79. CARACTERÍSTICAS MANITOL GLICERINA ISOSORBIDA BIODISPONIBILIDAD (VO) Insignificante -Activo por vía oral Activo por vía oral t1/2 0.25 – 1.7 hs 0.5 – 0.75 Hs 5 – 9.5 hs EXCRECIÓN Renal y Biliar Met. activo Renal El manitol se administra por Vía Endovenosa
- 80. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Filtran libremente por el glomérulo Son relativamente inertes Sufren poca reabsorción en los túbulos renales
- 81. - Inhiben la reabsorción de agua principalmente en los segmentos del nefrón que son libremente permeables a ésta: TCP y la rama descendente del Asa de Henle. - Se observan 2 efectos: Estos diuréticos son sustancias que en solución son marcadamente hipotónicas. Son filtrados por el glomérulo y no son reabsorbidas ni secretadas a nivel tubular. Al permanecer en los túbulos aumentan la presión osmótica la cual “jala “ agua hacia la luz tubular. Estos diuréticos también aumentan el flujo sanguíneo renal, lo que elimina Na CL y urea de la médula renal. Esto disminuye la tonicidad medular y reduce la reabsorción pasiva de agua a nivel de la rama descendente del Asa de Henle. EFECTO OSMÓTICO INTRATUBULAR EFECTO DE “LAVADO MEDULAR”
- 82. • SITIO DE ACCIÓN: Túbulo Contorneado Proximal y Rama descendente del Asa de Henle. • EFECTOS RENALES: - Aumenta el flujo sanguíneo de la médula renal. - Disminuye reabsorción de agua - Inhibe resorción de Mg. - Aumenta excreción urinaria de: Na, K, Ca, Cl, HCO3 y HPO4. - Aumenta presión hidrostática de capilares glomerulares a consecuencia de dilatación arteriolar aferente. • EFECTOS EXTRARENALES: – En el ojo hay un aumento del flujo de agua desde el ojo al plasma y se reduce la PIO. – Reduce la presión intracraneal elevada y presión del LCR. – Expansión del volumen circulante, disminuye el hematocrito, reduce la viscosidad sanguínea.
- 83. Hiponatremia Cefalea Náusea Vómito Rash cutáneo Visión borrosa Tromboflebitis Urticaria Disnea Hipersensibilidad al Fármaco Anuria con necrosis tubular aguda Edema pulmonar grave Nefropatía grave Hemorragia intracraneal activa
- 84. - SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO POR DIÁLISIS - GLAUCOMAS - EDEMA CEREBRAL - OLIGURIA Potencia nefrotoxicidad de ciclosporina Aumenta riesgo de toxicidad por digitálicos