DIVERTICULO DE ZENKER final presentacion.pptx
- 1. POSGRADO DE GASTROENTEROLOGIA CASO CLINICO ESOFAGO Cindy Quiñones Viviana Román Gabriela Basantes Evelyn Fuel
- 2. DATOS DE FILIACIÓN Masculino 72 años Nacido en Carchi residente en Quito Estado civil casado Jubilado, ocupación previa policía Religión católico Lateralidad diestra Tipo de sangre ORh + Transfusiones previas no refiere
- 3. Antecedentes Patológicos • HTA desde hace 5 años en tratamiento con amlodipino 5mg cada día APP • Herniorrafía inguinal derecha hace 8 años APQX • Madre con HTA APF
- 4. Hábitos Fisiológicos • Alimentación: 4 – 5 veces al día • Micción: 6 veces al día • Defecatorio: 1 vez al día Hábitos Tóxicos • Alcohol: no refiere • Tabaco: desde los 20 años hasta hace 3 años 1 cada día • Drogas: no refiere • Biomasa: no refiere • Herbolaria: no refiere
- 5. Motivo de consulta Rejurgitación postprandial inmediata
- 6. Enfermedad Actual • Paciente refiere que desde hace 2 años presenta rejurgitación postprandial sobre todo con solidos que se ha intensificado hace 6 meses incluyéndose sólido y líquidos en las tres comidas principales independientemente del tipo de alimentos ingeridos durante los 7 días de la semana, además regurgitación de saliva al levantarse, acompañándose de disfagia al inicio de la deglución a sólidos con sensación de comida localizada en región cervical, lo que ha condicionado menor ingesta alimentaria de sólidos, pérdida de peso de aproximadamente 8 kg en 6 meses y halitosis RAS • Tos irritativa esporádica seca, que en ocasiones se presenta unos minutos u horas posterior a la deglución de alimentos y que no ha causado problemas respiratorios o previas hospitalizaciones por procesos infecciosos • No sialorrea • No dolor torácico • No diaforesis nocturna
- 7. Examen Físico: Peso: 50 Talla: 1,62 IMC: 19.1(normal) • Paciente consciente hidratado afebril Glasgow 15 no focalidad neurológica • Cabeza: mucosas orales humeas conjuntivas anictéricas • Cuello no adenopatías, tiroides 0A, no ingurgitación yugular, no se palpan masas • Tórax simétrico expansibilidad conservada • Corazón: rítmico no soplos • Pulmones: murmullo vesicular conservado no ruidos sobreañadidos • Abdomen: suave depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda RHA presentes • Extremidades no edemas neurovascular distal conservado
- 8. ¿Problemas?
- 9. Lista de problemas Número Fecha Problema Activo / Pasivo 1 2022 Regurgitación postprandial a sólidos; posteriormente a sólidos y líquidos Activo 2 11/2024 Disfagia a sólidos al inicio de la deglución Activo 3 11/2024 Pérdida de peso Activo 4 11/2024 Halitosis Activo
- 10. Jerarquización de problemas Disfagia a sólidos al inicio de la deglución Rejurgitación postprandial Pérdida de peso Halitosis
- 12. Proceso neoplásico (estenosis esofágica) Reflujo gastroesofágico Disfagia Orofaríngea Problemas neurológicos Problemas musculares Problemas estructurales Problemas infecciosos – metabólicos
- 15. Esofagograma
- 22. Reporte Esofagograma • El estudio radiográfico y fluoroscópico evidenció un mecanismo deglutorio normal en sus tres primeras fases, de manera que la elevación de la lengua, del velo del paladar y el cierre epiglótico se mantienen conservados. • Se observa la presencia de un divertículo de Zenker muy grande, que mide: 6 x 2.2 cm en sus diámetros mayores, el cual recibe la mayor parte del contenido baritado, y el resto se va por la luz esofágica, este divertículo cambia de forma y tamaño de acuerdo a su llenado, pero es refluyente, de manera que su contenido se vacía en el área cricofaríngea y produce retorno del contenido baritado hacia la boca. • No se observó durante la exploración aspiración al tracto respiratorio. El resto del esófago observado tiene básicamente características normales. • CONCLUSIÓN: • Divertículo de Zenker de gran tamaño. • Reflujo desde el divertículo hacia la laringe y boca. • No aspiración.
- 24. Reporte • Esófago: A nivel del tercio superior presencia de saco ciego con restos de alimento. Se evidencia doble lumen, se avanza a través del esófago, mucosa de aspecto normal línea Z a 39 y cardias a 41 cm de la arcada dentaria superior • Estómago: distensibilidad conservada. Pliegues tróficos. Lago mucosa biliar. Mucosa de todo el órgano con aplanamiento de pliegues y visualización de vasos submucosos por transparencia, mucosa de cuerpo y fondo de aspecto nodular, mucosa de antro con placas blanquecinas sugestivas de metaplasia. Cardias en retro visión cerrado • Píloro: centrado y franqueable • Duodeno: bulbo no deformado, mucosa sin lesiones. D2 normal • Conclusión: • Divertículo de Zenker • Pangostrapatía Atrófica • Gastropatía nodular de cuerpo y fondo • Signos endoscópicos de metaplasia intestinal en antro • Reflujo biliar duodeno gástrico
- 25. BIOPSIA DE EDA Examen Microscópico • Mucosa gástrica de tipo fúndica y antral mostrando infiltrado inflamatorio crónico moderado a intenso con neutrófilos agrediendo el epitelio. • Se observa hiperplasia foveoar y agregados linfoides en lámina propia. • No se identifica atrofia o metaplasia en los cortes. • Helicobacter Pylori no fue identificado Conclusión • Gastritis crónica intensa, activa en mucosa de tipo fúndico y antral, no atrófica, no metaplásica, con hiperplasia foveolar y agregados linfoides en lamina propia • Helicobacter Pylori no identificado • Vienna: categoría 1
- 26. Diagnóstico Definitivo • Diverticulo de Zenker QUIRÚRGICO Miotomía cricofaringea ENDOSCÓPICO Septotomía Endoscópica
- 27. ¿ Qué son los Divertículos? ● Los divertículos son evaginaciones de la pared esofágica, como bolsas ciegas que sobresalen o protruyen a través de una zona debilitada de la misma.
- 28. Epidemiologia La edad de diagnóstico más frecuente es 60-70 años 3 veces Más frecuente en hombres que mujeres Es una patología infrecuente, con una prevalencia de 0,06-4% Se presenta más en países Europeos Divertículo de Zenker es el más frecuente de todos El 80% se presenta con trastornos motores: acalasia, espasmos difusos esofágicos
- 29. Clasificación
- 30. Clasificación de divertículos por la constitución de su pared. Los divertículos verdaderos: todas las capas de la pared intestinal Divertículos falsos se producen por una herniación de la mucosa y la submucosa a través de la pared muscular.
- 31. Clasificación de divertículos por su origen. Congénitos Adquiridos
- 32. Clasificación de divertículos por mecanismo de producción Divertículos por pulsión Divertículos por tracción|
- 33. Clasificación de Divertículos Esofágicos según su Localización 01 Divertículo de Zenker Divertículos Epibronquiales Divertículos Epifrénicos
- 35. Divertículo de Zenker Se caracteriza por ser una lesión localizada en la cara postero lateral en la unión de la faríngeo-esofágica, representada por una herniación de la mucosa esofágica a través de las fibras oblicuas del músculo constrictor inferior de la faringe y las fibras transversas del músculo cricofaríngeo “Triángulo de Killian”.
- 36. Fisiopatología Aumento de la pulsión o presión interna ejercida sobre la pared de la faringe durante la deglución. La presión aplicada crónicamente a las paredes de la hipofaringe Al crecer el divertículo comienza a llenarse de alimento y esto causa la sintomatología
- 37. Síntomas en los Pacientes Adelgazamiento Regurgitación Halitosis Disfagia Cambios en la Voz Aspiración
- 38. Diagnóstico Anamnesis detallada. El tránsito baritado es la herramienta diagnóstica más útil. Los divertículos pequeños pueden observarse solo de forma transitoria. El tránsito baritado en proyección lateral mediante videorradioscopía permite detectarlos Los grandes se suelen alinear con el eje del esófago. El contraste oral rellena preferentemente el divertículo y se vacía con lentitud. Por eso, los divertículos grandes resultan evidentes, incluso en imágenes tardías. Los divertículos de Zenker se localizan más a menudo en la parte lateral izquierda del cuello. Los divertículos de Zenker pueden descubrirse de forma incidental en un tránsito baritado o en una endoscopia alta
- 39. Diagnóstico Trago de bario esofágico Fluroscopía continua dinámica Esofagogastroduodenoscopía
- 40. Diagnóstico El trago de bario demuestra la presencia del divertículo que se desplaza hacia uno de los lados en el cuello, siendo el más frecuente el izquierdo. Estudios Baritados Esofagograma Clasificación según su tamaño: Pequeño: menor 2cm Mediano: 2 a 4 cm Grandes: mayor de 4cm
- 41. Los signos de alarma como el dolor local y la hemoptisis o hematemesis pueden indicar ulceración o carcinoma de células escamosas dentro del divertículo de Zenker, que tiene una incidencia de 0,4 % a 1,5 % Signos de alarma
- 43. Divertículo Epibronquiales Se conocen como divertículos medioesofágicos Se desarrollan en el tercio medio del esófago, fundamentalmente a nivel de la bifurcación traqueal Tracción secundaria a patología inflamatoria o neoplasia en la región Procesos de cicatrización Alteración de la motilidad Habitualmente son asintomáticos, solo el 25% de los pacientes presentan clínica
- 44. Divertículo Epibronquiales Diagnóstico Suele ser suficiente con tránsito baritado, aunque también se objetivan con otras pruebas radiológicas o endoscópicas Tratamiento Resección quirúrgica, pero solo cuando los divertículos eofágicos producen clínica Los síntomas que se pueden producir son: reflujo, pirosis, pérdida de peso, tos crónica o dolor torácico Fundamentalmente se localizan en el esófago medio, son potencialmente graves, ya que producen aspiración de contenido gástrico
- 46. Ocurren en los 10 cm distales del esófago como una manifestación del aumento de la presión intraluminal secundario a una obstrucción funcional o mecánica del esófago distal Divertículo Epifrénicos
- 47. Complicaciones Carcinoma epidermoide sobre un divertículo de Zenker, con una incidencia estimada del 0,4-1,5%. Un divertículo de Zenker ulcerado puede sangrar. La aspiración del contenido alimentario retenido puede originar una neumonía por aspiración. Los fármacos pueden quedar retenidos en los divertículos de Zenker y ocasionar úlceras y dolor, así como una disminución de la eficacia del medicamento
- 48. Difícil distinguirlo de un nódulo tiroideo grande La intubación traqueal o esofágica complicada Dificultarse la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Puede producirse una perforación.
- 49. Tratamiento Pacientes asintomáticos Intervenciones quirúrgicas abiertas o técnicas endoscópicas transorales con endoscopios rígidos o flexibles Cirugía abierta de los divertículos de Zenker se realiza normalmente a través de la parte izquierda del cuello en caso de divertículos grandes (>5 cm) que se extienden al tórax
- 50. Los divertículos grandes pueden resecarse, invertirse o suspenderse (diverticulopexia). La miotomía cricofaríngea se practica para tratar la hipertonía del músculo cricofaríngeo y representa el paso clave para el tratamiento de este trastorno; el músculo cricofaríngeo hipertónico debe dividirse para aliviar la obstrucción distal. Si se resecan los divertículos sin miotomía, aumenta el riesgo de fugas postoperatorias y también la frecuencia de recidivas Las complicaciones de la cirugía abierta incluyen fugas anastomóticas, mediastinitis, fístulas esofagocutáneas y parálisis de las cuerdas vocales por lesión del nervio laríngeo recurrente, que discurre por el surco traqueoesofágico
- 51. El tratamiento endoscópico se puede llevar a cabo mediante un endoscopio rígido o flexible, seccionando el tabique fibrótico entre el esófago y el divertículo Las técnicas endoscópicas son adecuadas para pacientes con divertículos de tamaño intermedio (2-5 cm). Los diverticuloscopios rígidos permiten una visualización óptima de la luz del esófago y del divertículo, así como del tabique que los separa Este tabique comprende la pared posterior del esófago y la anterior del divertículo e incluye el EES. Se realiza una incisión en las capas musculares de este tabique (y del EES) y se restablece una sola luz.
- 52. Miotomía cricofaríngea endoscópica flexible tradicional. A. El tabique separa el divertículo de Zenker (D) de la luz esofágica (E). Se coloca una sonda nasogástrica para delinear la verdadera luz esofágica. B, Después de la sección transversal del tabique que incluye el músculo cricofaríngeo, se colocan clips a través del endoscopio en el vértice del defecto
- 53. Miotomía endoscópica peroral estándar de Zenker (Z-POEM). A, La inyección submucosa se realiza a corta distancia proximal al tabique. B, Se realiza una incisión en la mucosa. C, Se ingresa al espacio submucoso. D, Se realiza tunelización submucosa hasta alcanzar el tabique. E, La disección submucosa se realiza a ambos lados del tabique muscular. F , Se utiliza un bisturí de escarabajo ciervo para seccionar el tabique. G, Miotomía de todo el cricofaríngeo y extendiéndose una corta distancia distalmente. H, Cierre de la mucosa mediante clips a través del endoscopio.
- 54. Miotomía endoscópica peroral estándar de Zenker (Z-POEM) versus Z-POEM modificado sobre el tabique. A, Z-POEM estándar con inyección submucosa ( círculo azul ) proximal al tabique para permitir la incisión en la mucosa ( línea punteada negra ) y la tunelización submucosa ( línea punteada azul ). Una vez que se expone el tabique, se realiza una disección en ambos lados, antes de realizar una miotomía ( flecha roja ) para seccionar el tabique, incluido el músculo cricofaríngeo. B, Z- POEM sobre el tabique con inyección submucosa ( círculo azul ) directamente sobre el tabique y la incisión en la mucosa ( línea punteada negra) a lo largo del eje del tabique. La disección submucosa se realiza a ambos lados del tabique ( asteriscos azules ) para exponerlo antes de la miotomía de espesor total ( flecha roja ). D, divertículo; E, luz esofágica.
- 55. Mucosotomía. A, Después de Z- POEM sobre el tabique, el colgajo mucoso se estabiliza con la colocación de un clip a través del endoscopio en cada extremo. B, El bisturí de ciervo volante se utiliza para seccionar el colgajo mucoso. C, Se incide el colgajo mucoso hasta la cara más inferior del divertículo. D, Todo el defecto de la mucosa se cierra con grapas a través del endoscopio. Z- POEM, miotomía endoscópica peroral de Zenker.20
- 56. Entre las complicaciones de los procedimientos endoscópicos destacan hemorragia, perforación y fugas, pero son infrecuentes si se utiliza una técnica asistida por grapadora Las técnicas realizadas con endoscopio flexible también tienen un papel en el tratamiento del divertículo de Zenker, ya que los diverticuloscopios rígidos no pueden emplearse en pacientes con una capacidad limitada para la extensión del cuello o para abrir la boca Las complicaciones de las técnicas de endoscopia flexible incluyen la disección por aire en el cuello o el mediastino, que son frecuentes, además de la perforación y la mediastinitis
- 57. Bibliografia • María, D., Durán-Monge, D. P., & Tamara Chinchilla- Araya, D. (s/f). REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: DIVERTÍCULO DE ZENKER REVIEW: ZENKER’S DIVERTICULUM. Cronicascientificas.com. Recuperado el 12 de noviembre de 2022, de https://www.cronicascientificas.com/images/ediciones/e dicion12/diverticulo-zenker.pdf
- 58. MUCHAS GRACIAS
Notas del editor
- #36: Se explica por un aumento de la pulsión o presión interna ejercida sobre la pared de la faringe durante la deglución. La presión aplicada crónicamente a las paredes de la hipofaringe causa herniación progresiva de la mucosa a través del triángulo de Killian Al crecer el divertículo comienza a llenarse de alimento y esto causa la sintomatología
- #40: Muchos autores clasifican al divertículo de Zenker por su tamaño, medido en la dirección craneocaudal: pequeño (hasta 2 cm), intermedio (2-4 cm) y grande (4-6 cm).