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- 1. El modelo DIR®/Floortime™: un abordaje relacional e interdisciplinar para las dificultades de relación y comunicación. DIR®/Floortime™ model: a relational and interdisciplinary approach for difficulties of relating and communicating. Vanessa Casals Hierro. Psicopedagoga. Psicomotricista. Centro MOA- Afecto en Movimiento, Las Palmas de Gran Canaria. Judith Abelenda. Terapeuta Ocupacional Pediátrica. Asociación Kulunka, Vitoria Gasteiz. Resumen: El modelo DIR, creado por Stanley Greenspan, es un novedoso marco teó- rico que sostiene los procesos de valoración e intervención con niños con necesida- des especiales en las áreas de relación y comunicación y/o Trastornos de Espectro Autista (TEA). Sus bases interdisciplinares se fundamentan en la importancia del perfil único de cada persona, que incluye el desarrollo de las capacidades emocionales funcionales. Ade- más, da un giro respecto a las tendencias existentes al considerar al “afecto” como di- rector del desarrollo infantil y al otorgar a las familias un rol protagonista. Su técnica principal es Floortime, una forma sistemática de jugar siguiendo el liderazgo natural del niño mientras se le desafía adecuadamente para subir por escalera del desa- rrollo emocional funcional. Palabras clave: Perfil individual, Modelo DIR, Floortime, afecto, Trastornos de Espectro Autista (TEA), familia, capacidades emocionales funcionales. Abstract: The DIR model, created by Stanley Greenspan, is a groundbreaking theoretical framework that supports the processes of assessment and intervention with children with special needs in the areas of relating and communicating, and ASD (autism spec- trum disorders). It´s interdisciplinary foundations are grounded on the importance of each person’s uni- que profile, which includes the development of the functional emotional capacities. Moreover, it turns around existing trends by considering “affect” as the orchestrator of children´s development and by giving families a leading role. It´s main technique is Floortime®, a systematic way of playing that follows the child’s natural lead while proposing appropriate challenges in order to facilitate his climbing the ladder of functional emotional development. Key Words: Individual profile, affect, DIR Model, Floortime, DSM, family, functional emo- tional capacities, ASD (Autism Spectrum Disorders). Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 44: 54-61.
- 2. El modelo DIR®/Floortime™: un abordaje relacional e interdisciplinar para las dificultades de relación y comunicación 55 1. Introducción El modelo DIR surge a partir de los planteamien- tos innovadores del psiquiatra infantil norteameri- cano Stanley Greenspan. Sus ideas giraban entor- no a la necesidad de llevar a cabo un cambio de paradigma y generar un marco de referencia para la valoración e intervención en niños con necesi- dades especiales, ante la situación existente: 1. El desarrollo evolutivo se estudia en áreas di- ferenciadas (cognitiva, motora fina y gruesa, lenguaje y socio-emocional) que en última instancia se consideran entrecruzadas. (1) 2. El papel protagonista del diagnóstico, basa- do en el DSM, a la hora de plantear un plan terapeútico. 3. La intervención está dirigida principalmente al desarrollo de habilidades cognitivas, de lenguaje y, sólo en caso de observarse difi- cultades, también de destrezas motoras. 2. Bases El modelo DIR se asienta sólidamente sobre las siguientes bases teóricas procedentes de diversos campos de estudio como son la me- dicina (psiquitaría, pediatría, neurología) psi- cología, pedagogía y sociología entre otras que sostienen tanto el proceso de valoración como el de intervención (en escuela, hogar y terapias): A. Perfil único La información que puede darnos la inclusión dentro de una categoría u otra de cualquier manual diagnóstico (DSM o CIE) puede ayudar a hacernos una idea sobre la presencia de sín- tomas, pero no informa de todos los procesos que hacen único a cada individuo y cuyo cono- cimiento son fundamentales para plantear un plan terapeútico ajustado. Componentes del perfil único incluyen el nivel de desarrollo de las capacidades emocionales funcionales, las dife- rencias individuales (regulación y procesamien- to sensorial, desarrollo del lenguaje funcional y aspectos biomédicos, etc.), y las relaciones familiares. En cada componente se valoran de- bilidades y fortalezas. (2) B. Actuación del afecto en el desarrollo infantil A diferencia de cómo pensaba Piaget, para quien lo cognitivo impulsaba el resto de áreas, el afec- to, o lo que se denomina área social-emocional, pasa a ser, para el Dr. Greenspan, el área de desarrollo principal por tener la capacidad de organizar e impulsar el resto de los ámbitos del desarrollo. (1) Debido al rol fundamental del afecto en la pro- moción del desarrollo infantil, conocer el estilo estilo de interacción de la familia y su parcitipa- ción en el plan de trabajo son elementos indis- pensables para la intervención. (2) C. Capacidades emocionales funcionales La integración de todas las áreas, orquestada por el afecto, va a permitir a la persona actuar de manera funcional en su entorno, es decir, in- teractuar con propósito con sus personas cerca- nas para transmitir sus necesidades, su afecto, deseos, ideas, emociones, pensamientos,etc. Todo este proceso viene descrito en las llama- das “capacidades emocionales funcionales” descritas por Greenspan, mencionadas más adelante. (3) D. Equipo interdisciplinar El marco teórico del Modelo DIR defiende la ne- cesidad de contar equipos interdisciplinares, lo que supone la colaboración de diversas y dife- rentes disciplinas tradicionales. Este intercam- bio de conocimientos permitirá una intervención más global y lo más ajustada posible a las nece- sidades de la cada niño/a y su familia. (2) E. Protagonismo familiar Desde este modelo se otorga a la familia el protago- nismo que merece pues son ellos quienes mejor co- nocenasushijosyquienesvanapoderllevaracabo una intervención intensiva a partir de las consignas acordadas con el equipo de profesionales. (4)
- 3. Vanessa Casals Hierro, Judith Abelenda 56 Atendiendo a las siglas del Modelo nos encon- tramos con la D, que hace alusión al desarrollo de las capacidades emocionales funcionales, la I que incluye todos aquellos aspectos que con- forman la individualidad de cada ser y la R, que abarca las relaciones y tipos de interacción que se tienen con las personas del entorno. El análi- sis de todos estos elementos permite tener una imagen de situación completa. 3.1. Desarrollo (CEF): Las capacidades emocionales funcionales (CEF a partir de ahora) descritas por el Dr. Greenspan es- tánformadaspordistintashabilidadesrelacionadas con la interacción, la comunicación y el pensamien- to.Todasellaspriorizanloselementossocioemocio- nales del desarrollo pero tienen, en una explicación más amplia, muy en cuenta el resto de áreas. (3) 1. Regulación e interés por el mundo Es la capacidad que adquieren los bebés de mantener un estado de alerta tal que les per- mita interaccionar, jugar, aprender y mostrar un interés tanto por los objetos como por las personas. Es decir, el niño va a poder gestio- nar la gran cantidad de estímulos que recibe de su entorno pudiendo seleccionar entre unos y otros. Además aparecerá la capaci- dad para establecer una atención conjunta (los dos miran al mismo objeto) con su cui- dador. Esta capacidad es crítica para la adap- tación exitosa al ambiente, la modulación de Fuente:TheFunctionalEmocionalAssesmentScale(FEAS)forInfancyandEarlyChildhood.GreenspanSI,DeGangiG,Wie- der S., 2001. Figura adaptada y reproducida con permiso del Interdisciplinary Council on Developmental Disorders (ICDD). 3. Elementos DIR Figura 1. Modelo DIR Diferencias Individuales Diferencias Relacionales y ambientales de cada familia y su cultura Experiencias emocionales tempranas e interacciones que influyen en la adquisición de las siguientes competencias funcionales del Desarrollo socio-emocional Pensamiento Lógico Regulación y atención Ideas simbólicas Comunicación compleja para la resolución de problemas Comunicación intencional Vinculación
- 4. El modelo DIR®/Floortime™: un abordaje relacional e interdisciplinar para las dificultades de relación y comunicación 57 los ciclos de sueño y vigilia, la habilidad de calmarse y la regulación de la atención. Se desarrolla mediante la corregulación con el adulto, que es a su vez precursora de la refe- renciación social y la comunicación no verbal. (2), (3), (4) 2. Vinculación, conexión (Engage) Gracias al desarrollo de la capacidad previa, el niño ya es capaz de establecer y disfrutar de relaciones cercanas, íntimas. Su capacidad de atencion ya se dirige hacia su cuidador y vice- versa (Atención mutua). Comienza a detectar y discriminar patrones en las voces, estados emo- cionales y expresiones faciales de sus cuidado- res. Esta conexión emocional naciente sienta las bases para futuros patrones de apego. (4) Esta habilidad es propia de las primeras eta- pas de la vida y va a estar muy influenciada, al igual que la anterior, por las diferencias indivi- duales del sujeto y por el estilo de interacción de sus cuidadores. 3. Comunicación simple de ida y vuelta Es la capacidad para comunicarse con propó- sito. El hecho de estar regulado y en relación son sus cuidadores va a permitir al niño co- municar sus deseos e intenciones mediante expresiones faciales y movimientos de su cuerpo. Constituye el primer sentido de la causalidad y la lógica y tiene un rol crítico en el desarrollo cognitivo. Esta capacidad inclu- ye la habilidad para abrir y cerrar círculos de comunicación intencionales, que constan de 3 partes: apertura, extensión y cierre. 4. Comunicación gestual compleja Es la capacidad del niño para comunicar más ampliamente (secuencias más comple- jas y largas de gestos y primeras palabras) sus necesidades y deseos y de resolver pro- blemas de forma conjunta. Además, el niño adquiere mayor habilidad para leer las se- ñales de los demás, pudiendo anticipar sus emociones. Comienza a negociar múltiples relaciones a la vez, que es la base de la ha- bilidad de participar en grupos, comenzando con la familia. La creciente habilidad de re- conocer patrones en todas las cosas permi- te comprender cómo funciona el mundo. (4) Todo ello permitirá una comunicación fluida en relación a una misma idea, temática o problema. 5. Ideas emocionales Es la capacidad de representar y expresar ideas, emociones y deseos a través del juego simbólico y del lenguaje. También se inicia la expresión de sus propias ideas emocionales a través del lenguaje, ahora en este etapa, más desarrollado. La habilidad de manipular ideas en su mente le permite resolver problemas mentalmente. 6. Pensamiento lógico Es la capacidad del niño/a para comunicar sus deseos, intenciones e ideas de forma lógica. Es la etapa en la que se construyen puentes lógicos (para qué, dónde, cómo, cuándo, por qué) entre ideas formándose la base del pen- samiento emocional (causalidad, coherencia, etc.) y la capacidad para diferenciar fantasía y realidad. La habilidad para relacionar sus pro- pios pensamientos, sentimientos y acciones es la base para generar habilidades sociales nuevas, como seguir reglas y participar en grupos y para generar niveles de pensamiento superiores. (4) 3.2. Individual La I de DIR se refiere a todos aquellos elementos (incluyendo el bagage genético y biológio, y condi- ciones ambientales) que hacen única a cada perso- na. En este modelo se consideran contribuciones determinantes para la relación y la comunicación a diferentes elementos tales como los diagnósticos médicos, el desarrollo de las habilidades de len- guaje y habla, procesamientos afectivo y sensorial, las capacidades visuoespaciales entre otros.
- 5. Vanessa Casals Hierro, Judith Abelenda 58 Tabla1.Diferenciasindividuales Aspectos biomédicos Rangodeemociones expresadas Desarrollo dellenguaje Diferenciasdeprocesamiento Procesamientoauditivo ylenguaje Procesamiento visioespacial Regulación yprocesamiento sensorial -Problemasneurológicos (epilepsia,parálisis cerebral,etc.). -Problemasgástricos (reflujo,intolerancias alimenticias). -Problemas dermatológicos (dermatitis,etc.). -Cualquierotracondición médicaquepueda interferirenlacapacidad delniñoainteractuar satisfactoriamentecon suentorno. -Intimidad, dependencia. -Asertividad,iniciativa, curiosidad. -Agresión,enfado, frustración,celos. -Placer,alegría, excitación. -Miedo. -Desarrollode lashabilidades decomprensión yexpresiónencada unadelas capacidades emocionales funcionales1-6. -Orientaciónalmundo desonidosydelenguaje. -Produccióndesonidos sincronizadosconlos delcuidador. -Intercambiorecíproco desonidos. -Usorecíprocodesonidos incluyendopalabras. -Combinaciónde palabrasenideas. -Intercambiodeideas. -Sentidoy conciencia delcuerpo. -Ubicación delcuerpo enelespacio. -Relacióndeobjetos consigomismo yotrosobjetos ypersonas. -Conservación delespacio. -Razonamiento visual-lógico. -Pensamiento representacional. Modulaciónsensorial. -Hiporespuesta. -Hiperrespuesta. -Búsqueda desensaciones. Discriminaciónsensorial. -Vestibular. -Propioceptiva. -Táctil. -Auditiva. -Visual. -Gusto/Olfato. Funcionesmotoras dependientesdel procesamientosensorial. -Praxis/Dispraxia. -Desarrollopostural.
- 6. El modelo DIR®/Floortime™: un abordaje relacional e interdisciplinar para las dificultades de relación y comunicación 59 Distintas condiciones médicas subyacentes pue- den predisponer al niño a diferentes tipos de ma- lestar y limitaciones motrices que condicionan las interacciones con el entorno y dificultar las relaciones. El desarrollo del lenguaje y del habla requiere del funcionamiento coordinado de diferentes partes del sistema nervioso y neuromuscular. Es necesario percibir sonidos y orientarse a ellos, interpretarlos, y ser capaz de realizar los movi- mientos y gestos necesariosa para responder. La aparición del lenguaje depende también de las emociones: motivos y deseos que dan sentido a la comunicación. En conjunto con las habilidades de procesamiento auditivo y de lenguaje, contri- buyen a la habilidad de orientarse al mundo de los sonidos, de formar una sincronía afectiva y vocal, de utilizar sonidos para establecer relacio- nes de dos vias, de compartir significados me- diante gestos y palabras, de combinar palabras para compartir experiencias de manera simbó- lica y finalmente, para establecer interacciones simbólicas con otros, en este orden. (5) A medida que crece el niño pequeño puede re- lacionar símbolos y acciones con emociones e intenciones y desarrolla un rango mayor de emociones. Gradualmente puede experimentar y expresar esas emociones, que van desde el pla- cer, curiosidad y dependencia a la rabia, celos y agresión de manera más diferenciada y estable. (4) Al hablar de procesamiento afectivo se hace alusión a la amplitud del rango emocional y al manejo que cada persona hace del mismo (tole- rancia a determinadas emociones, tendencia al enfado, evitación de emociones concretas). Las capacidades visoespacioales son integra- das al funcionamiento cognitivo y emocional para permitir al niño entender su experiencia del espacio y orientar su cuerpo en una varie- dad de situaciones. El proceso de desarrollo de estas capacidades se da de manera simultánea y secuencial. Incluyen la conciencia y el sentido del propio cuerpo y sus posibilidades de movi- miento, el reconocimiento de la relación de las distintas partes del cuerpo entre si y la ubicación del cuerpo como un todo en el espacio, la rela- ción de los objetos consigo mismo y entre otros objetos y personas, la convervación del espacio, el razonamiento visual lógico y el pensamiento representacional. El desarrollo de estas capaci- dades es esencial para el desarrollo emocional, cognitivo y para el aprendizaje. (5) El procesamiento sensorial y regulatorio se refie- re al manejo por parte del sistema nervioso de la información que le llega a través de los siete sentidos y es procesada e integrada para ser uti- lizada en acciones con propósito. Regulación o modulación se refiere a la habilidad de graduar la intensidad y la naturaleza de su respuesta a las sensaciones. Las diferencias de modulación se clasifican, de acuerdo con este modelo, en tres subtipos dependiendo del tipo de respues- ta a los estímulos y de la estrategia conductual usada por el niño para lidiar con ella. Algunos ni- ños respuesta exagerada a los estímulos senso- riales, y por consiguiente reaccionan de manera más intensa, más rápidamente y por más tiempo que otros niños, con respuestas conductuales que van del miedo y la evitación al negativismo y la obstinación. Otros son hipo-responsivos a las experiencias sensoriales y parecen en gene- ral tranquilos y pasivos, necesitando estímulos de gran intensidad y duración para orientarse a ellos y responder. Otro grupo de niños, identifi- cado en relación a su conducta respecto de las experiencias sensoriales, son activos y buscado- res de sensaciones, saltando, chocándo con ob- jetos, corriendo, tirando, empujando o colgando su cuerpo u objetos. Los problemas de discriminación sensorial se re- lacionan con la habilidad de descifrar las caracte- rísticas temporoespaciales de las sensaciones y ocurren en los sistemas vetibular/propioceptivo, táctil, auditivo, visual y tacti-gustativo. Las dificultades posturales y la dispraxia son dos tipos de problemas motrices de base sensorial. El primero se relaciona con dificultades para es- tabilizar su tronco durante actividades de movi- miento o durante posturas estáticas y la segunda con las planear, secuenciar y ejecutar movimien- tos novedosos. Se caracteriza por movimientos poco coordinados o torpes en las áreas de motri- cidad gruesa, fina y oral. (5) 3.3. Relaciones: estilos de interacción de adultos y niños Desde este apartado se busca el poder ayudar a las familias a adaptar sus propios estilos relacionales
- 7. Vanessa Casals Hierro, Judith Abelenda 60 y tendencias al perfil individual y estilo de cada niño/a, para potenciar su desarrollo. Para ello, inicialmente hay que identificar los estilos rela- cionales de los adultos, unos más favorecedores que otros (depresivo, sobre protección, sobre in- volucración, desapegado hostil o agresivo, etc.) y los de los niños (cauteloso, oposicionista, ais- lado, ensimismado, impulsivo, etc.). (6) 4. Intervención desde el modelo DIR- Floortime La metodología principal del Modelo DIR se deno- mina Floortime. Se trata de una técnica sistemáti- ca que, a través del juego espontáneo y mediante el planteamiento de desafíos adecuados, estimu- la el desarrollo las CEF. Destaca por el apoyo que ofrece a las familias para que sean ellas quienes establezcan interacciones lúdicas favorecedoras del desarrollo (regulación, vinculación, comunica- ción de emociones e ideas, etc.). (7) Los principios de Floortime descritos a continua- ción permitirán encuentros positivos, cargados de afecto, emoción y motivación que potencian aprendizajes sólidos gracias a la gran cantidad de conexiones neuronales que se originan: - Realizar varias sesiones diarias de al menos 20´ con dedicación plena. - Seguir el liderazgo del niño/a. - Construir sobre sus intereses. - Construir de abajo hacia arriba, de las capaci- dades iniciales a las posteriores. El principal objetivo que se persigue es el crear relaciones placenteras y conexión (engage), po- niendo el foco en la motivación intrínseca y en las emociones versus conducta. El rol de adulto será el de interactuar y favorecer y no el de entre- tener o enseñar. En lo relativo a las estrategias, podemos encon- trar unas comunes y otras específicas para po- tenciar el desarrollo de cada CEF. La empleo de unas y/u otras dependerá del perfil individual. A continuación se mencionan algunas de las estra- tegias más utilizadas: - Usar actividades altamente motivadoras. - Uso del afecto para captar la atención e inte- rés: expresiones faciales, gestos corporales, expresiones verbales. - Imitar, deshacer, obstruir de forma placentera el juego. - Ajustar el ritmo de la interacción al niño. - Presentar un problema para que el niño lo re- suelva, no enseñar la solución. - Empatizar con el tono emocional del niño. - Usar un patrón de respuesta rítmica y prede- cible, y luego introducir un cambio. - Unirse al juego perseverativo y hacerlo in- teractivo. - Tratartodoloqueelniñohacecomointencional. En cuanto al setting, se puede llevar a cabo en cualquier entorno (colegio, centros de terapia, parques, hogar, etc.), teniendo en cuenta las ne- cesidades y preferencias concretas de cada niño y siempre empezando en espacios que aporten mayor seguridad para ir progresando hacia otros más desafiantes. También existe una progresión en cuanto a las personas que van a hacer Floor- time. Siguiendo la línea en cuanto a los espacios, inicialmente es recomendable que empiecen a ju- gar los adultos más referentes, para evolucionar a juego con adultos menos conocidos, jugadores expertos (niño mayor sin dificultades) hasta llegar a los iguales. Además, un plan de intervención completo podrá incluir: actividades motoras, visoespacionales y sensoriales, actividades semi-estruturadas, tera- pias específicas, intervención médica y nutricio- nal, etc. Por tanto, nos encontramos ante un completo marco teórico que respalda el desarrollo infantil, tanto en situaciones de dificultad como en desa- rrollo típico y que aporta las bases para una inter- vención acorde a las necesidades de la infancia.
- 8. El modelo DIR®/Floortime™: un abordaje relacional e interdisciplinar para las dificultades de relación y comunicación 61 Bibliografía (1) Breinbauer C. Fortaleciendo el desarrollo de niños con necesidades especiales: Introduc- ción al Modelo DIR y la terapia Floortime o Juego Circular. Transiciones. Revista de la Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoa- nalítica de Niños y Adolescentes. No 11, 2006. (2) The Interdisciplinary Council on Developmen- tal and Learning Disorders. Clinical Practice Guidelines. Redefining the Standards of Care for Infants, Children, and Familias with Spe- cial Needs: Bethesda (MD) ICDL; 2000. (3) Greenspan SI, DeGangi G, Wieder S. The Functional Emotional Assessment Sca- le (FEAS) for Infancy and Early Childhood: Bethesda (MD) ICDL; 2001. (4) Greenspan SI, Wieder, S. Infant and Early Childhood Mental Health. A Comprehensi- ve Developmental Approach to Assessment and Intervention. Arlington (VA): American Psychiatric Publishing; 2006. (5) The Interdisciplinary Council on Develop- mental and Learning Disorders. ICDL-DMIC, Diagnostic Manual for Infancy and Early Childhood, Mental Health, Developmental, Regulatory-Sensory Processing, Language and Learning Disorder: Bethesda (MD) ICDL; 2005. (6) Greenspan SI, Thorndike Greenspan, N. Las primeras Emociones: Las Seis Etapas Princi- pales Del Desarrollo Emocional Durante Los Primeros Años De Vida. Buenos Aires: Paidós; 2000. (7) Greenspan SI, Wieder S. The Child with Spe- cial Needs. Cambridge (MA): Perseus Books; 1997. Contacto Vanessa Casals Hierro. Centro MOA- Afecto en Movimiento • C/ Pimentero, 31 Local • Las Palmas de Gran Canaria vane@afectoenmovimiento.com • Tel. 676 884 676 Judith Abelenda. Asociación Kulunka • Calle Castillo de Eskibel 4, Vitoria Gasteiz. judith@kulunka.org • Tel. 634 715 391 • Recibido: 8-9-2012. • Aceptado: 13-10-2012.