Ecografía de tobillo
- 1. Ecografía de tobillo y pieEcografía de tobillo y pie Anatomía y técnica de exploración ecográfica Dr. Luis Martín SussiniDr. Luis Martín Sussini Diagnóstico por ImágenesDiagnóstico por Imágenes Hospital Parmenio T. PiñeroHospital Parmenio T. Piñero Ciudad de Buenos AiresCiudad de Buenos Aires
- 2. IndicacionesIndicaciones Articulares:Articulares: Derrame articularDerrame articular SinovitisSinovitis Erosiones óseasErosiones óseas OsteofitosOsteofitos Cuerpos libres intra-articularesCuerpos libres intra-articulares Patología ligamentariaPatología ligamentaria Periarticulares:Periarticulares: TenosinovitisTenosinovitis Tendinitis / tendinosisTendinitis / tendinosis Desgarro , herida o rotura tendinosa (parcial o total)Desgarro , herida o rotura tendinosa (parcial o total) BursitisBursitis Luxación / subluxaciónLuxación / subluxación CalcificaciónCalcificación PostoperatorioPostoperatorio Cuerpos extrañosCuerpos extraños
- 3. AnatomíaAnatomía Elementos habituales en la exploración ecográfica del tobillo 1. Articulación tibio-peroneo-astragalina y sus ligamentos. 2. Superficies óseas del complejo tibio-peroneo- astragalino, calcáneo. 3. Tendones de músculos que se originan en la pierna y se insertan en el pie. 4. Tendón de Aquiles y bolsas peritendinosas.
- 4. AnatomíaAnatomía Radiografía de tobillo AP y L tibiatibiaperonéperoné peroné tibia calcáneo astrágaloastrágalo astrágalo calcáneo Maléolo externo Maléolo interno
- 5. ARTICULACIÓN TIBIOPERONEOARTICULACIÓN TIBIOPERONEO ASTRAGALINAASTRAGALINA Elementos que se exploranElementos que se exploran por ecografíapor ecografía
- 6. Ligamentos de la articulaciónLigamentos de la articulación tibio-peroneo-astragalinatibio-peroneo-astragalina MedialesMediales LateralesLaterales AnterioresAnteriores PosteriorPosterior
- 7. Ligamentos y tendones del tobilloLigamentos y tendones del tobillo
- 8. Ligamentos y tendones del tobilloLigamentos y tendones del tobillo
- 9. Ligamentos Laterales (externos)Ligamentos Laterales (externos) POSTERIORPOSTERIOR En el 70% de los esguinces de tobillo sólo está roto el ligamento peroneoastagalino anterior; en 20% también se rompe el ligamento peroneocalcaneo.
- 10. Ligamento peroneoastragalinoLigamento peroneoastragalino anterior (LPAA)anterior (LPAA)
- 11. Ligamento peroneoastragalinoLigamento peroneoastragalino anterior (LPAA)anterior (LPAA)
- 12. Ligamento peroneoastragalinoLigamento peroneoastragalino anterior (LPAA)anterior (LPAA) rotura parcialrotura parcial Lado contralateral normalLado contralateral normal
- 13. Ligamento peroneoastragalinoLigamento peroneoastragalino anterior (LPAA)anterior (LPAA) Lado contralateral normalLado contralateral normal Ruptured anterior talofibular ligament. Thick arrow denotes the site of rupture, at the talar attachment with surrounding hematoma. Thin arrows denote the more normal portion of the ligament at its fibular attachment.
- 18. Receso anteriorReceso anterior Normal hasta 3 mm de líquido
- 20. Ligamento deltoideoLigamento deltoideo (medial del tobillo; interno)(medial del tobillo; interno)
- 21. Ligamento deltoideoLigamento deltoideo (medial del tobillo)(medial del tobillo)
- 22. Ligamento deltoideo (medial del tobillo)Ligamento deltoideo (medial del tobillo)
- 23. Ecografía del ligamento normal Los ligamentos se visualizan como bandas homogéneas hiperecogénicas de un grosor de 2-3 mm, próximas a los contornos óseos y con una apariencia algo más irregular que los tendones, debido al mayor entrecruzamiento que existe entre sus fibras. La ecografía permite una valoración de aquellos ligamentos lesionados como consecuencia de traumatismos que provocan roturas parciales o completas. En el tobillo la ecografía es útil para el diagnóstico de las lesiones agudas del ligamento peroneo astragalino anterior y del peroneo calcáneo Una vez localizado el área de lesión, se puede observar dentro del ligamento un engrosamiento de predominio hipoecoico que interrumpe su patrón fibrilar. Cuando la rotura es completa se aprecia con claridad una imagen lineal anecoica que cruza totalmente el ligamento. En otros casos la interrupción del ligamento se produce de forma parcial permaneciendo intactas algunas de sus fibras.
- 24. ESGUINCE DE TOBILLOESGUINCE DE TOBILLO Grado I o leve. Distensión del ligamento afectado que provoca dolor e inflamación ligeros con mínima impotencia funcional. Grado II o moderado. Existe desgarro parcial del ligamento originando hematoma (no evidenciable externamente en un inicio), edema, dolor y dificultad para caminar. Grado III o grave. Rotura completa del ligamento con inestabilidad articular y que produce dolor intenso, edema e incapacidad para apoyar el pie. Se precisan 8 semanas o más para que los ligamentos cicatricen.
- 25. Tobillo AnteriorTobillo Anterior tendones extensores (dorsiflexores)tendones extensores (dorsiflexores)
- 27. Tobillo AnteriorTobillo Anterior Los tres tendones cruzan el tobillo se exploran practicando cortes longitudinales y transversales a nivel de la cara anterior del tobillo.
- 29. Tobillo AnteriorTobillo Anterior tendón del tibial anteriortendón del tibial anterior Receso anteriorReceso anterior Normal hasta 3 mm de líquido
- 30. Tobillo AnteriorTobillo Anterior tendones extensorestendones extensores •T tibial anteriorT tibial anterior •T extensor largo del HalluxT extensor largo del Hallux •T extensor común de los dedosT extensor común de los dedos
- 31. Tobillo AnteriorTobillo Anterior tendones extensorestendones extensores
- 32. Tobillo LateralTobillo Lateral Rotadores ext., abductores y dorsiflexoresRotadores ext., abductores y dorsiflexores
- 34. Tobillo LateralTobillo Lateral Tendones de músculos que cruzan la articulación del tobillo por fuera de delante a atrás: – Peroneo corto (peroneus brevis). – Peroneo largo (peroneus longus).
- 39. Tobillo MedialTobillo Medial rotador interno, aductores y flexoresrotador interno, aductores y flexores
- 40. Tobillo MedialTobillo Medial Tendones de músculos que cruzan la articulación del tobillo por dentro (tendones músculos del compartimiento medial de la pierna) de delante a atrás. – Tibial posterior (tibialis posticus). – Flexor largo de los dedos (flexor longus digitorum). – Flexor largo del dedo gordo (flexor pollicis longus).
- 41. Tobillo MedialTobillo Medial Tendón del tibial posteriorTendón del tibial posterior
- 44. Lesiones del Tendón tibial posteriorLesiones del Tendón tibial posterior Ruptura parcial
- 45. Lesiones del Tendón tibialLesiones del Tendón tibial posteriorposterior Tenosinivitis del tibial posterior
- 46. Tobillo PosteriorTobillo Posterior Tendón de AquilesTendón de Aquiles; carece de vaina; carece de vaina Bursas:Bursas: retocalcánea superficial (subcutánea)retocalcánea superficial (subcutánea) retocalcánea profunda (subtendinosa)retocalcánea profunda (subtendinosa) Triángulo adiposo de KagerTriángulo adiposo de Kager Plantar delgadoPlantar delgado (gracilis)(gracilis)
- 48. Tobillo PosteriorTobillo Posterior BOLSA RETROCALCANEA PROFUNDA
- 49. Tendón de Aquiles normal. Corte longitudinal
- 50. Tendón de Aquiles normal. Corte longitudinal Vista panorámica de toda la longitud el tendón
- 51. Tendón de Aquiles normal. Corte transversal
- 52. Tendón de Aquiles normal
- 53. Ecografía del tendón normal Se debe estudiar el tejido de los tendones que cruzan la articulación del tobillo mediante la realización de cortes longitudinales y transversos recorriendo la unión miotendinosa, el cuerpo tendinoso y la unión Osteotendinosa Los cortes longitudinales se realizan mediante la colocación de la sonda paralela al eje del tendón evitando de esta forma, el artefacto de la anisotropía. De este modo, se observa que los tendones están constituidos por haces de fibras colágenas paralelas, orientadas longitudinalmente y que se identifican en ecografía como líneas hiperecogénicas. Estas líneas aparecen flotando en un substrato conjuntivo de aspecto hipoecogénico, que está rodeado completamente por una envoltura hipercogénica visible como una línea regular que es el paratendón. En los tendones con vaina sinovial se puede apreciar una fina línea anecoica nunca mayor a 2 mm. Realizando cortes transversales, el tendón toma forma de punteado hiperecogénico sobre un fondo redondeado u ovalado más hipoecogénico que aparece rodeado por una lámina hiperecogénica regular.
- 55. Signos ecográficos de lesión tendinosaSignos ecográficos de lesión tendinosa Aumento de espesorAumento de espesor AdelgazamientoAdelgazamiento Disminución de la ecogenicidadDisminución de la ecogenicidad Contornos poco definidosContornos poco definidos Solución de continuidad (parcial o total)Solución de continuidad (parcial o total) HematomaHematoma CalcificaciónCalcificación
- 56. Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles Localización:Localización: No insersionalNo insersional (90%), entre 2 y 6 cm del(90%), entre 2 y 6 cm del calcáneo.calcáneo. InsersionalInsersional (10%), en los 2 cm proximales;(10%), en los 2 cm proximales; suele acompañarse de bursitis retrocalcáneasuele acompañarse de bursitis retrocalcánea Grado:Grado: LeveLeve = peritendinitis; engrosamiento de= peritendinitis; engrosamiento de peritendón, TCS y pielperitendón, TCS y piel ModeradaModerada = tendinosis; engrosamiento del= tendinosis; engrosamiento del tendón, disminución de la ecogenicidad;tendón, disminución de la ecogenicidad; pérdida de la concavidad anterior.pérdida de la concavidad anterior. GraveGrave = Rotura parcial o total; reemplazo= Rotura parcial o total; reemplazo de fibras, hematoma (hipoecoico), fibrosisde fibras, hematoma (hipoecoico), fibrosis (hiperecogénico)(hiperecogénico)
- 57. Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles En la imagen derecha, en un corte longitudinal sobre el tendón de Aquiles se aprecia una claro engrosamiento del tendón y un predominio hipoecoico respecto al contralateral. Tendinitis y paratendinitis del TA Imagen hipoecoica en parte posterior ; inflamación del paratendón (puntas de flecha)
- 58. Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles Chronic Achilles tendinosis using Doppler US vessels are seen to enter the tendon
- 59. Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles Rotura parcial
- 60. Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles
- 61. Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles
- 62. Tear in the mid portion of the Achilles tendon on ultrasound with extended field of view (a). Dynamic stress achieved by moving the toes up and down by about one centimetre shows the gap open and close confi rming that this is a full thickness tear (b)
- 63. Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles En este corte longitudinal sobre el tendón de Aquiles, se observa por debajo de él una imagen hipoecoica en forma de mariposa, que corresponde a una bursitis retrocalcánea (BR). bursitis retrocalcánea superficial
- 64. Lesiones del Tendón de AquilesLesiones del Tendón de Aquiles síndrome de Haglundsíndrome de Haglund En algunos pacientes se forma unEn algunos pacientes se forma un espolón en el borde posterosuperiorespolón en el borde posterosuperior del calcáneo que puede pinzar ladel calcáneo que puede pinzar la superficie anterior del TA. Estesuperficie anterior del TA. Este cuadro se denomina síndrome decuadro se denomina síndrome de Haglund.Haglund. La causa es la irritación de la parteLa causa es la irritación de la parte posterior del calcáneo y de lasposterior del calcáneo y de las estructuras que le rodean debido alestructuras que le rodean debido al uso de calzado rígido sin taco.uso de calzado rígido sin taco. TalalgiaTalalgia Con ecografía puede verse líquidoCon ecografía puede verse líquido en el triángulo graso de Kager yen el triángulo graso de Kager y bursitis retrocalcánea; puede haberbursitis retrocalcánea; puede haber engrosamiento local de la piel, TCSengrosamiento local de la piel, TCS y del TA cerca del bordey del TA cerca del borde posterosuperior del calcáneo.posterosuperior del calcáneo.
- 68. Plantar delgadoPlantar delgado rotura del TA con plantar delgado intactorotura del TA con plantar delgado intacto
- 69. Rotura del Aquiles con plantar delgado intactoRotura del Aquiles con plantar delgado intacto
- 70. EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIEEXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIE
- 71. EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIEEXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIE
- 72. EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIEEXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIE
- 73. EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIEEXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PIE
- 74. Fascitis plantar: Inflamación de la aponeurosisInflamación de la aponeurosis superficialsuperficial TalalgiaTalalgia Asociada a espolón calcáneoAsociada a espolón calcáneo Hipoecoica, engrosadaHipoecoica, engrosada (> 4 mm), líquido(> 4 mm), líquido En este corte longitudinal sobre la fascia plantar de ambos pies, se observa en la imagen derecha, un claro engrosamiento en relación a la fascia contralateral sana.
- 75. Neuroma de Morton Un neuroma es el engrosamiento del tejido de un nervio que puede desarrollarse en distintas partes del cuerpo. El neuroma mas común en el pie es el Neuroma de Morton, el cual aparece en la base del tercer y cuarto dedo. También denominado fibrosis perineural del nervio digital plantar es una causa relativamente frecuente de dolor intenso y parestesias en el antepie. Ante la sospecha de esta lesión, la ecografía puede facilitar su diagnóstico observándose una imagen hipoecoica de forma oval con un centro hiperecoico.
Notas del editor
- #32: Normal sonographic appearance of the anterior compartment tendons at the level of the anterior compartment. The tibialis anterior (Tib Ant), extensor hallucis longus (EHL), and extensor digitorum longus (EDL) tendons can all be seen in cross section as elliptical echogenic structures.
- #38: The tendons should be followed using a systematic approach in short axis from origin to insertion. These images represent short axis views of the peroneal tendons, (A) above the lateral sulcus, (B) at the lateral sulcus, (C) at the level of the calcaneofibular ligament, and, (D) at the peroneal tubercle (arrow) of the calcaneus. At each level, abnormal tendon morphology and tendon sheath fluid or thickening can be appreciated.
- #43: Axial view of the medial aspect of the ankle. TN = posterior tibial nerve; PTV = posterior tibial veins; PTA = posterior tibial artery; R = retinaculum;MM = medial malleolus; PTT = posterior tibial tendon; FDL = flexor digitorum longus tendon
- #44: Normal transverse (A) and longitudinal (B) ultrasound images of the medial aspect of the ankle. The posterior tibial tendon (PTT), as seen in cross section, is typically larger than the flexor digitorum longus (FDL) and flexor hallucis longus tendons.
- #46: Tenosinivitis del tibial posterior
- #61: For instance, the Achilles tendon can be torn at the myotendinous junction, in the parenchyma,or at the enthesis, though the common site of rupture is 4 to 6 cm from its insertion onto the calcaneum. This is an area of relative weakness because of the poor vascularization of the region (critical area)
- #67: The plantaris has a thin short muscle between the gastrocnemius and soleus muscles. The tendon is easier to identify distally at the medial border of the AT and followed proximally. In the presence of a complete AT rupture it is important to identify the plantaris correctly and not to mistake its fibers for residual intact fibers of the AT.